Allegato 1 – Parte A RELAZIONE TECNICA

articolo 6 comma 2 lettera a)

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INTESTATARIO/COINTESTATARIO/LEGALE RAPPRESENTANTE:

(Nome) (Cognome)

Residente/con sede via/piazza n°

Comune Cap Prov

Per i lavori di:

Tipologia intervento in copertura

Nuova costruzione Manutenzione straordinaria, restauro e risanamento conservativo, ristrutturazione edilizia mediante interventi strutturali

Variante strutturale

Nel Fabbricato posto in via/piazza n°

Comune Cap Prov

Destinazione attuale dell’immobile: Pubblico Privato Agricolo

Civile Produttivo

Obbligo di nomina del Coordinatore alla Sicurezza in fase di Progettazione / Esecuzione Si No

Nominativo del CSP /CSE

per le previsioni di cui all’art. 6 c. 1 e c. 3 e 4

Altro (facoltativo)1

1 Interventi non strutturali in copertura per i quali ci si avvale della facoltà di predisporre l’Elaborato Tecnico di Copertura (ETC) ai sensi dell’articolo 5 comma 7 in sostituzione dell’Allegato 2 – Buone Pratiche: manutenzione ordinaria o straordinaria, installazione di impianti solari termici o impianti per la produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili, anche qualora previsti nell’ambito di interventi di restauro, risanamento conservativo e ristrutturazione edilizia

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1 - DESCRIZIONE DELLA COPERTURA

L’area oggetto dell’intervento di progettazione riguarda:

Totalmente la copertura dell’immobile

Parzialmente la copertura dell’immobile (evidenziare chiaramente negli elaborati grafici la porzione dove non si interviene)

Tipologia della copertura

Piana Curva Inclinata Shed Altro

Calpestabilità della copertura

Totalmente calpestabile

Parzialmente calpestabile: presenza di superfici non calpestabili (quali finestre a tetto, lucernari, pannelli solari e simili)

Totalmente NON calpestabile: (es. lastre in fibro-cemento, in vetroresina etc.) Pendenze presenti in copertura

Orizzontale/Sub-Orizzontale 0% < P <= 15% Inclinata 15% < P <= 50% Fortemente inclinata P > 50%

Struttura della copertura:

Latero-cemento Lignea Metallica Altro Presenza in copertura di:

Linee elettriche non protette a distanza non regolamentare (art. 117 e All. IX Dlgs. 81/08) Impianti tecnologici sulla copertura (pannelli fotovoltaici, pannelli solari, impianti di condizionamento e simili)

Dislivelli tra falde contigue

Tipologia superfici non calpestabili Altro

Descrizione sintetica della copertura: (articolazione, altezze di gronda e di colmo, etc.)

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2 - DESCRIZIONE DEL PERCORSO PER L’ACCESSOALLA COPERTURA

Interno

Esterno

PERCORSO PERMANENTE

Presenza di illuminazione: Naturale Artificiale

Calpestabilità del percorso per l’accesso:

Totalmente calpestabile Parzialmente calpestabile Totalmente non calpestabile

Presenza di ostacoli fissi: Si No

Scala fissa Scala retrattile Corridoi (Largh. min 60 cm, h. min 1.80)

Passerelle protette Scala portatile in dotazione Altro

Descrizione sintetica

PERCORSO PROVVISORIO

Motivazioni in base alle quali non sono realizzabili percorsi di tipo permanente:

Tipo di percorso provvisorio proposto in sostituzione:

Descrizione e dimensioni degli spazi eventualmente utilizzati per ospitare le soluzioni prescelte:

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3 - DESCRIZIONE DELL’ ACCESSO ALLA COPERTURA

Interno

Apertura verticale quantità n° dimensioni m. x

quantità n° dimensioni m. x

dimensioni minime: apertura minima libera di passaggio 0,70 m – altezza minima 1,20 m

Apertura orizzontale o inclinata quantità n° dimensioni m. x

x quantità n° dimensioni m.

dimensioni minime: apertura minima libera di passaggio 0,70 m e comunque di superficie non inferiore a 0,5 m2

Esterno Dispositivi di ancoraggio puntuali Scala con gabbia Parapetti Linee di ancoraggio Passerelle protette Altro

Motivazioni in base alle quali non sono realizzabili accessi interni:

ACCESSO PERMANENTE

Descrizione sintetica

ACCESSO PROVVISORIO

Motivazioni in base alle quali non sono realizzabili accessi di tipo permanente:

Tipo di accesso provvisorio proposto in sostituzione:

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4 - TRANSITO ED ESECUZIONE DEI LAVORI SULLE COPERTURE ELEMENTI PROTETTIVI PERMANENTI Linee di ancoraggio flessibili Passerelle protette/impalcati Linee di ancoraggio rigide orizzontali Scalino posapiede Linee di ancoraggio rigide verticali/inclinate Piani di camminamento Dispositivi di ancoraggio puntuali Lavori sui bordi eseguibili dal basso Ganci di sicurezza da tetto Altro

Parapetti Reti anticaduta ELEMENTI PROTETTIVI NON PERMANENTI Linee di ancoraggio flessibili Reti di sicurezza Dispositivi di ancoraggio Parapetti provvisori

Motivazioni in base alle quali non sono realizzabili elementi di tipo permanente:

Tipo di soluzioni provvisorie previste in sostituzione:

Altro

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5 - DPI necessari Imbracatura Assorbitori di energia Dispositivo anticaduta retrattile Dispositivo anticaduta di tipo guidatoAltro

Cordini (Lmax 2m) Doppio Cordino (Lmax 2m) Connettori (moschettoni) Kit di emergenza per recupero personeAltro

6 - Valutazioni Misure preventive e protettive contro la caduta dall’alto:

Arresto caduta: minimo spazio libero di caduta in sicurezza necessario a consentire una caduta senza che il lavoratore urti contro il suolo o altri ostacoli.

Trattenuta: caduta impossibile per la presenza di sistemi e procedure che impediscono, correttamente utilizzati, il raggiungimento di aree a rischio.

Valutazione misure di emergenza per il recupero in caso di caduta:

Accessibilità del sito da parte di pubblico intervento (mezzi di soccorso)

7 - Tavole esplicative preliminari In cui risultano indicate:

1. L’area di intervento;2. L’ubicazione e le caratteristiche dimensionali dei percorsi e degli accessi;3. Misure di sicurezza e sistemi di arresto di caduta;4. Le aree della copertura non calpestabili;5. Le aree libere in grado di ospitare le soluzioni provvisorie prescelte.

ATTESTAZIONE DI CONFORMITA’

Il sottoscritto (Nome) (Cognome)

attesta la conformità del progetto ai criteri generali di progettazione di cui all’art. 7.

Data Il progettista (firma)

……………………………………………………………………………………

Altro

6. La presenza di eventuali linee aeree o impianti tecnologici.

Allegato 1 - Parte CDICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ (f )

articolo 6 comma 2 lettera d)

Il sottoscritto

Legale rappresentante della Ditta

Con sede in via/piazza n°

Comune Cap Provincia

Iscritto alla C.C.I.A.A di n°

n°via/piazza

Comune Cap Provincia

Dichiara che sono stati correttamente installati secondo quanto previsto da:

a) Istruzioni fornite dal fabbricante

b) Elaborato grafico redatto da

c) Relazione di calcolo redatta da e relativa alfissaggio1 alla struttura di supporto secondo le modalità indicate dal progettista (es. numero dibulloni, materiali corretti, corretto posizionamento etc.).

d) Verifiche funzionali previste dal fabbricante e/o dal progettista

Data di messa in esercizio del sistema L’installatore(timbro e firma)

/ /

ATTENZIONE: Sarà cura del mantenere le attrezzature installate in buono stato al fine

del mantenimento nel tempo delle necessarie caratteristiche di solidità e resistenza.

1 - Inserire documentazione fotografica dei particolari del fissaggio al supporto, qualora il fissaggio non risultasse più visibile dopo aver completato l'installazione

Dispositivi Installati

Norma Tecnica Quantità Modello Fabbricante N° utilizzatori

contemporanei

Cadenza manutenzione

periodica2

2 - L’installatore declina ogni responsabilità per il mancato rispetto delle cadenze delle manutenzioni programmate indicate.

Allegato 1 – Parte D REGISTRO DI ISPEZIONE E MANUTENZIONE

articolo 6 comma 2 lettera f)

UBICAZIONE

VIA/PIAZZA N°

COMUNE CAP PROV

TABELLA RIASSUNTIVA DEGLI INTERVENTI REALIZZATI1

DATA DISPOSITIVO CAUSALE:(USO/PERIODICA

/STRAORDINARIA)

ESITO DIFETTI NOTATI, RIPARAZIONI

EFFETTUATE E

ALTRE INFORMAZIONI

PERTINENTI

FIRMA E TIMBRO DEL SOGGETTO

INCARICATO

1 - Si rimanda, per i dettagli degli interventi indicati, alle eventuali singole schede/verbali conservate a cura del .

Allegato 2 BUONE PRATICHE

ANAGRAFICA INTESTATARIO/COINTESTATARIO/LEGALE RAPPRES ANTE

(Nome) (Cognome)

Residente/con sede via/piazza n°

Comune Cap Prov

ANAGRAFICA OPERA

Nel Fabbricato posto in via/piazza n°

Comune Cap Prov

Di seguito si riportano alcune indicazioni operative, non esaustive, ritenute necessarie per la preventiva valutazione delle misure idonee all’esecuzione in sicurezza dei lavori in copertura.

1. Individuazione della tipologia dell’intervento richiesto (breve descrizione):a) Manutenzione ordinaria in copertura2:

Lavori di

b) Manutenzione straordinaria non strutturale3:

Lavori di

c) Installazione di nuovi impianti4:

Lavori di

)

2. Valutazione della effettiva necessità di salire in copertura:I lavori previsti al punto 1 sono eseguibili totalmente dal basso senza accedere direttamente

alla copertura (ad esempio utilizzando apprestamenti o attrezzature specifiche).

E’ necessario accedere in copertura.

DESCRIZIONE DELLA COPERTURA

Tipologia della copertura

Piana Curva Inclinata Shed Altro

Calpestabilità della copertura

Totalmente calpestabile

Parzialmente calpestabile: presenza di superfici non calpestabili (quali finestre a tetto, lucernari, pannelli solari e simili)

Totalmente NON calpestabile: (es. lastre in fibro-cemento, in vetroresina etc.)

Pendenze presenti in coperturaOrizzontale/Sub-Orizzontale 0% < P<= 15%

Inclinata 15% < P<= 50%

Fortemente inclinata P > 50%

Struttura della copertura:

Latero-cemento Lignea Metallica Altro

3. Verifica del possesso delle conoscenze, competenze e idoneità necessarie per lo svolgimentodelle lavorazioni in esame nel rispetto della normativa vigente in materia;

4. Pianificazione accurata del lavoro da svolgere in quota misure diprevenzione e protezione preesistenti o da adottarsi lungo il percorso, l’accesso e il transito incopertura mediante:-

tempo trascorso lavorando in condizioni di rischio.

DESCRIZIONE DEL PERCORSO E DELL’ACCESSO ALLA COPERTURA

Percorso Interno Esterno

Presenza di superfici non calpestabili

Presenza di sufficiente illuminazione

Scala fissa Scala retrattile Corridoi (Largh. min 60 m, h. min 1.80 )

Passerelle protette Scala portatile in dotazione Altro

Opera provvisionale (trabattello, ponteggio etc.)

Interferenze presenti (presenza di impianti, particolari contesti ambientali o altre attività):

posizionato in

Accesso (da individuarsi prioritariamente da uno spazio interno comune)

Interno Apertura orizzontale o inclinata localizzata in:

Apertura verticale localizzata in:

Esterno Localizzato in (indicazioni relative al fronte dell’edificio individuato in funzione delle interferenze preesistenti, della quota di accesso etc.):

DESCRIZIONE DEL TRANSITO ED ESECUZIONE DEI LAVORI SULLA COPERTURATransito ed esecuzione dei lavori sulla copertura

Descrizione e localizzazione

Elementi protettivi permanenti

Linee di ancoraggio

Ganci di sicurezza da tetto

Dispositivi di ancoraggio puntuali

Reti anticaduta

Reti di sicurezza

Parapetti

DPI

Altro (descrizione)

DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALIDispositivi di protezione individuali necessari

Imbracatura Cordini (Lmax. 2m)

Assorbitori di energia Doppio cordino (Lmax. 2m)

Dispositivo anticaduta retrattile Connettori (moschettoni)

Dispositivo anticaduta di tipo guidato Kit di emergenza per recupero persone

Altro Altro

5. Divieto di assunzione di bevande alcoliche o sostanze psicotrope o stupefacenti per gli addetti allelavorazioni in quota;

6. Divieto di salita in copertura in presenza di pioggia, ghiaccio, neve, vento, alle prime ore delmattino nella stagione fredda e nelle ore centrali del giorno nella stagione calda in quanto lapresenza di ghiaccio, umidità, muschio, vento o calore eccessivo aumentaconsiderevolmente il rischio di caduta di persone o materiale;

8. Controllo del materiale e delle attrezzature che si portano in quota e attuazione delle seguentiprecauzioni:

non gettare il materiale dall’alto: per la rimozione del materiale di risulta utilizzare gli scivoli e/oapparecchi di sollevamento oppure trasportare manualmente il materiale al suolo;corretto stoccaggio del materiale;idonea delimitazione delle aree sottostanti o adiacenti alle zone di lavorazione in copertura;

9. Informare sempre il proprietario o del primo accesso in quota nonché di quelli successivi;

10. Prevedere la presenza-assistenza contemporanea di un collaboratore quando si lavora in quota ocomunque dotarsi di sistemi per la segnalazione dell’emergenza in relazione al contesto in cui siopera.

(Cognome Nome) (Firma)

L’esecutore dell’intervento

(Cognome Nome /Denominazione) (Firma)

Data