L’imperfetto nella medicina è che non si può prender su di sé quel dolore che tocca agli altri

Adrienne von Speyr

Fresche di stampa

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Trapianto di microbiota fecale in ambito pediatricoHourigan SK, Oliva-Hemker M. Fecal microbiota transplantation in children: a brief review. Pediatr Res 2016; doi: 10.1038/pr.2016.48.

La presente review pubblicata sulla rivista “Pediatric Research” analizza gli studi pubblicati in letteratura sull’efficacia del Trapianto di Microbiota Fe-cale (TMF) in ambito pediatrico. Nonostante la mancanza di studi rando-mizzati controllati e la scarsità di case-report, l’utilizzo di TMF sembra promettente in pazienti che presentano un’infezione ricorrente da Clostri-dium Difficile. Ancora dibattuta invece l’efficacia di TMF in bambini affet-ti da Malattia Infiammatoria Cronica Intestinale. Ulteriori studi, metodo-logicamente rigorosi e con ampia numerosità di pazienti, saranno però necessari per definire l’efficacia e la sicurezza di tale trattamento.

Genetica del sistema immunitario e rischio di SIDSFerrante L, Rognum TO, Vege Å, Nygård S, Opdal SH. Altered gene expression and possible immunodeficiency in cases of sudden infant death syndrome. Pediatr Res 2016; doi: 10.1038/pr.2016.45.

Questo studio norvegese ha valutato l’espressione genica in 15 pazienti deceduti per Sudden Infant Death Syndrome (SIDS), confrontando l’analisi dell’mRNA nel tessuto cere-brale, cardiaco ed epatico rispetto ad un gruppo di control-lo. Gli autori dimostrano che 17 geni presentano un’espres-sione alterata nei pazienti deceduti per SIDS rispetto ai controlli: di questi geni i più interessanti si rivelano essere tre geni coinvolti nella regolazione del sistema immunita-rio. Questo studio aggiunge quindi evidenze all’ipotesi che una risposta immunitaria alterata possa essere alla base di questa rara ma temuta sindrome.

Corticosteroidi: terapia non priva di rischiAljebab F, Choonara I, Conroy S. Systematic review of the toxicity of short-course oral corticosteroids in children. Arch Dis Child 2016;101(4):365-70 doi:10.1136/archdischild-2015-309522.

Pubblicata una revisione della letteratura sugli effetti avversi secondari all’utilizzo di cicli brevi (<14 giorni) di terapia steroidea nei bambini di età compresa tra i 28 giorni e i 18 anni. L’analisi coinvolge 38 studi (di cui 22 trial randomizzati controllati) e dimostra che gli effetti avversi più comuni sono il vomito (5,4% dei casi analizzati), le alterazioni del comportamento (4,7%) e i disturbi del sonno (4,3%). La complicanza più temibile resta comunque l’infezione, che si riscontra nell’1% dei pazienti analizzati con un caso di decesso per infezione da Varicella Zoster. Altri effetti avversi risultano essere l’aumento dei valori di pressione arteriosa, l’aumento del peso corporeo e la soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Il presente studio, nono-stante i limiti legati alla non suddivisione dei pazienti per classi di età né per quantità di corticosteroide assunto né per eventuali comorbilità, è importan-te per ricordarci la necessità di una prescrizione ben motivata di tali farmaci.

Diarrea in lattanti immunocompetenti: mai dimenticare il Cytomegalovirus!Sue PK, Salazar-Austin NM, McDonald OG, Rishi A, Cornish TC, Arav-Boger R. Cytomegalovirus Enterocolitis in Immunocompetent Young Children: A Report of Two Cases and Review of the Literature. Pediatr Infect Dis J 2016;35(5):573-6.

Nel mese di maggio il “Pediatric Infectious Disease Journal” propone un report di due casi clinici associato ad un’interessante revisione della lettera-tura riguardante clinica, modalità di trasmissione e outcome dell’enterocoli-te invasiva da Cytomegalovirus (CMV) in pazienti pediatrici immunocompe-tenti. Gli autori evidenziano che dei 23 casi analizzati (76% maschi, mediana dell’età di presentazione 2 mesi) l’allattamento al seno mater-no – presente nei 72% dei casi – sembra essere la principale modalità di trasmissione dell’infezione. Ci ricordano gli au-tori che l’enterocolite da CMV è un’entità clinica sottodiagno-sticata, a cui pensare di fronte ad una diarrea intrattabile, anche nella popolazione pediatrica immunocompetente.

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Partita la Cancer Moonshot InitiativeUn’impresa paragonata allo sbarco sulla Luna, ma che ha come obiettivo la sconfitta del cancro. È il vicepresidente degli USA Joe Biden (che Barak Obama ha nominato “comandante della missione”) a lanciarla all’ASCO, il meeting dell’American Society of Clinical Oncology: “Occorre rendere pubbliche certe ricerche, invitare le industrie a collaborare fra loro nello sviluppo di nuovi farmaci, abbattere le barriere fra le diverse discipline accademiche”. http://www.cancermoonshots.org/

Nuovo approccio terapeutico per la piastrinopeniaTarantino MD, Bussel JB, Blanchette VS, Despotovic J, Bennett C, Raj A, Williams B, Beam D, Morales J, Rose MJ, Carpenter N, Nie K, Eisen M. Romiplostim in children with immune thrombocytopenia: a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet 2016; doi: 10.1016/S0140-6736(16)00279-8.

Il presente studio di fase III controllato e randomizzato è sta-to condotto tra gennaio 2012 e settembre 2014 in 27 Centri in USA, Canada ed Australia ed ha analizzato in doppio cieco pazienti tra 1 e 17 anni affetti da trombocitopenia autoimmu-ne della durata maggiore di 6 mesi e non responsiva ai tratta-menti di prima linea. Il trial conclude dimostrando che la somministrazione di romiplostin, proteina che stimola la pro-duzione di piastrine agendo come agonista del recettore per la trombopoietina (TPO), induce un aumento statisticamente significativo della concentrazione piastrinica (>50.000/mm3 per più di 4 settimane) rispetto al placebo somministrato al gruppo di controllo. Non si sono verificati eventi avversi se-veri (in particolare non eventi tromboembolici), sebbene sia-no stati registrati più frequentemente nel gruppo sperimenta-le eventi come cefalea, epistassi, contusioni. L’analisi, svolta in un periodo totale di 24 settimane, necessita però di ulteriori studi sull’efficacia e la sicurezza più a lungo termine del far-maco nonché sulle indicazioni in pratica clinica quotidiana.

Cefalea ed emicrania: efficacia di farmaci e agopuntura Richer L, Billinghurst L, Linsdell MA, Russell K, Vandermeer B, Crumley ET, Durec T, Klassen TP, Hartling L. Drugs for the acute treatment of migraine in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD005220.

Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Fei Y, Mehring M, Shin BC, Vickers A, White AR. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database Syst Rev 2016;4:CD007587.

Il primo articolo sul tema, tratto dal database Cochra-ne, riguarda il trattamento dell’attacco acuto di emicra-nia nei bambini (<12 anni) e negli adolescenti (12-17 an-ni). L’analisi ha riguardato 27 trial controllati rando-mizzati che hanno coinvolto in tutto 9158 bambini ed adolescenti. I principali ri-sultati sono stati l’identifica-zione della maggiore effica-cia di ibuprofene e triptani – ma non di paracetamolo – rispetto a placebo. È da se-gnalare però che gli studi condotti su ibuprofene han-no coinvolto 162 pazienti e sono stati caratterizzati da un basso livello di evidenza. Il secondo articolo, sempre tratto dal database Cochrane, ri-guarda l’analisi della letteratura relativamente all’utilizzo dell’agopuntura nella prevenzione della cefalea muscolo-tensiva in pazienti adulti e pediatrici. Gli autori hanno ana-lizzato 12 trial, complessivamente 2349 partecipanti sotto-posti ad agopuntura, dimostrando che questa procedura è efficace nel trattamento della cefalea tensiva cronica o con frequenti riacutizzazioni. La Cochrane ha però evidenziato numerosi limiti degli studi pubblicati su tale argomento, tra i quali è da segnalare che solo in 2 dei 12 trial il tratta-mento con agopuntura è stato confrontato con il tratta-mento di routine per l’attacco acuto di cefalea e che nessun trial è sta-to condotto in cieco.

Ancora dubbi su quando avviare lo svezzamentoPerkin MR, Logan K, Tseng A, Raji B, Ayis S, Peacock J, Brough H, Marrs T, Radulovic S, Craven J, Flohr C, Lack G for EAT Study Team. Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. NEJM 2016;374(18):1733-43.

Wong GW. Preventing Food Allergy in Infancy-Early Consumption or Avoidance. NEJM 2016;374(18):1783-4.

Il prestigioso “New England Journal of Medicine” propone un interessante trial randomizzato controllato condotto da membri dell’EAT Study Team in Gran Bretagna su 1303 lattanti di 3 mesi alimentati con allattamento materno esclusivo al momento dell’arruolamento e successivamente randomizzati in due gruppi: il primo sottoposto ad introduzione precoce dei sei principali cibi allergenici (latte vaccino, uovo cotto, arachide, sesamo, pesce bianco, grano)

e il secondo sottoposto ad introduzione degli stessi alimenti a partire dai 6 mesi di vita. Gli autori dimostrano, tramite analisi “secondo intention-to-treat”, che non vi è una differenza statisticamente significativa nello sviluppo di allergia alimentare né ad 1 anno né a 3 anni tra i due gruppi di pazienti. Gli stessi dati sottoposti ad analisi per-protocol, nonostante

i limiti della stessa, mostrano invece risultati differenti: la prevalenza dell’allergia alimentare, infatti, risulta significativamente minore nel

gruppo sottoposto ad introduzione precoce degli allergeni alimentari ri-spetto a quello con introduzione degli stessi dopo i 6 mesi di vita. Gli auto-

ri infine dimostrano come il consumo di arachidi in quantità pari o maggiore ai 2 g a settimana sia associata ad una riduzione statistica-

mente significativa di sviluppo di allergia ad 1 e 3 anni di vita. Tale argomento, notevolmente dibattuto, necessita pertanto

di ulteriori studi con particolare attenzione alla quantità di allergene introdotto.

Al commento dei risultati la rivista dedica un edi-toriale che merita di essere letto.

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Se non ci fosse il fumo… non ci sarebbe il tumoreIl carcinoma polmonare è responsabile ogni anno di 1.300.000 decessi a livello mondiale. È il fumo di sigaretta il principale fattore di rischio: ben l’80-85% dei pazienti è (o è stato) un fumatore. Questo significa che con l’abbandono della sigaretta il carcinoma polmonare diverrebbe una patologia rara. A preoccupare sono i baby fumatori: ben il 13% inizia a fumare prima dei 15 anni, ed il 46% prima dei 17 anni. Il dato è emerso durante “The Bridge”, convegno che ha riunito a Milano i maggiori esperti di Oncologia polmonare italiani ed europei.

La Società Italiana di Ginecologia e Oste-tricia (SIGO), la Società Italiana di Neona-tologia (SIN) e la Società Italiana di Pedia-tria (SIP) recepiscono le “Linee guida per la prevenzione delle malattie atopiche”. Il documento redatto dalla World Allergy Organization (WAO) in collaborazione con il Dipartimento di Epidemiologia Clinica e Biostatistica della McMaster University suggerisce di: ^ usare i probiotici nelle donne in gra-

vidanza i cui figli sono ad alto rischio di allergie, perché, considerati tutti gli out-come critici, vi è un netto beneficio deri-vante principalmente dalla prevenzione dell’eczema; ^ usare i probiotici nelle donne che al-

lattano al seno lattanti ad alto rischio di sviluppare allergie, perché, considerati tutti gli outcome critici, vi è un netto be-neficio derivante principalmente dalla prevenzione dell’eczema; ^ usare i probiotici nei lattanti ad alto

rischio di sviluppare allergie, perché, considerati tutti gli outcome critici, vi è un netto beneficio derivante principal-mente dalla prevenzione dell’eczema.

Le linee guida stabiliscono: ^ di valutare le prove di efficacia attual-

mente disponibili sugli effetti preventivi dei probiotici sulle malattie allergiche nei lattanti (in particolar modo l’eczema/der-matite atopica). L’eczema nei bambini a rischio si può prevenire con la sommini-strazione alle future mamme di specifici ceppi di probiotici, proseguendo poi du-rante l’allattamento e lo svezzamento dei neonati, e somministrando tali ceppi an-che al neonato, durante tutto il primo anno di vita; ^ in base agli studi effettuati che l’as-

sunzione da parte della madre durante la gravidanza e la fase di allattamento di Lactobacillus rhamnosus GG può ridurre anche fino al 50% l’incidenza di dermati-ti ed eczemi atopici nei neonati ad alto rischio di allergie durante i primi due an-ni di vita. La letteratura scientifica evi-denzia, inoltre, che alcuni ceppi probioti-ci sono in grado di alleviare i sintomi da rinite allergica e di ridurre significativa-mente la durata e l’impatto della infezio-ni respiratorie nel primo anno di vita; ^ di considerare l’uso di probiotici in tre

categorie di persone: donne in gravidan-za ad alto rischio di allergie nei loro figli

Probiotici e prevenzione delle malattie atopiche

(riduzione del 9% del rischio di eczema o allergie atopiche nel neonato); donne che allattano bambini ad alto rischio di svi-luppare allergie (-15% di eczema); bambi-ni ad alto rischio di sviluppare allergie (-5% di eczema); ^ la supplementazione con batteri pro-

biotici è fortemente raccomandata nei lattanti nutriti con latte formulato o in polvere. Ciò favorirebbe, infatti, la natu-rale produzione di immunoglobuline

concorrendo al rinforzo delle attività del-la mucosa intestinale e alla maturazione delle funzioni immunitarie; ^ che le raccomandazioni espresse dalla

WAO valgono per la malattia allergica nel suo complesso (anche se formulate, so-prattutto sulla efficacia dei probiotici nella prevenzione dell’eczema). È tuttavia op-portuno precisare che nella scelta di un probiotico il tipo di patologia, le condizio-ni cliniche del paziente e la specificità del

Quantità di grasso corporeo a due mesi di età significativamente più elevate nei bambini nati da donne che hanno sofferto di diabete gesta-zionale: lo dimostra uno studio pubblicato dalla rivista specializzata “Diabetes Care”. I ricercatori britannici dell’Imperial College of Lon-don coordinati da Karen M. Logan hanno misurato mediante risonan-za magnetica (MRI) il grasso corporeo di 86 neonati. Alla nascita non vi erano differenze significative tra i bambini nati da donne con una gravidanza senza problemi e quelle che avevano sofferto di diabete ge-stazionale, ma a due mesi i neonati di queste ultime presentavano in media il 16% di grasso corporeo in più.

Diabete gestazionale: quale impatto sul neonato?

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Addio dieta mediterranea!Solo 2 italiani su 10 consumano il giusto quantitativo di frutta, solo 3 su 10 consumano il giusto quantitativo di verdura, solo 2 su 10 assumono correttamente latticini, 3 su 10 non mangiano il giusto quantitativo di uova, solo 1 su 3 mangia pesce, solo 1 su 2 mangia i quantitativi raccomandati di frutta a guscio e quasi 1 su 2 (46%) beve meno di 1,5 litri di acqua al giorno. Dati GfK Eurisko per Curare la Salute.

ceppo rappresentano fattori determinanti per approdare a risultati significativi; ^ che l’allergia alimentare costituisce

un altro importante problema sanitario per i bambini dei Paesi occidentali.

Attualmente l’unico trattamento valido per l’allergia alimentare è l’esclusione dell’antigene specifico dalla dieta. Ma è sempre più chiaro che lo sviluppo del mi-crobiota intestinale esercita una profonda influenza sulla maturazione del sistema immunitario e sull’acquisizione della tol-leranza. Crescenti evidenze suggeriscono che alcune alterazioni della composizione del microbiota intestinale nei neonati sia-no implicate nella patogenesi dell’allergia alimentare e svelano nuove strategie per prevenire e trattare le allergie alimentari utilizzando batteri probiotici. Il Lactoba-cillus rhamnosus GG (LGG) è il probiotico più studiato in questo campo: la sommi-nistrazione di LGG nelle prime settimane di vita ha un ruolo nella prevenzione del-le allergie alimentari. Evidenze prelimi-nari indicano che questo ceppo accelera l’acquisizione della tolleranza orale nei neonati allergici al latte vaccino e solo ora si iniziano a capire i meccanismi sfrutta-ti dal probiotico e dai sui metaboliti per modulare la sensibilizzazione agli aller-geni alimentari. Una più approfondita definizione di questi meccanismi sta aprendo la strada a nuove immunoterapie per i bambini affetti da allergie alimenta-ri al fine di contrastare efficacemente la gravità della malattia.

“È il primo studio che dimostra che il diabete gestazionale induce cam-biamenti così marcati e precoci nei bambini nonostante alla nascita non ci siano differenze nei valori con i neonati da mamme senza diabete gestazionale”, spiega la Logan. “Si tratta di dati importanti, perché il diabete gestazionale sta diventando sempre più comune: in Gran Bre-tagna colpisce il 20% delle gestanti e negli USA addirittura il 10%. I bambini nati da queste madri corrono un rischio significativamente più elevato di sviluppare diabete quando sono adulti e quindi è vitale capi-re esattamente quali effetti ha il diabete gestazionale sul feto. Questo studio suggerisce che in qualche modo scateni cambiamenti molto pre-coci nel feto, ma il meccanismo con cui fa aumentare il grasso corporeo nei neonati è ignoto per ora”.

^ Logan KM, Emsley RJ, Jeffries S, Andrzejewska I, Hyde MJ, Gale C, Chap-pell K, Mandalia S, Santhakumaran S, Parkinson JRC, Mills L, Modi N. Deve-lopment of Early Adiposity in Infants of Mothers With Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2016;dc160030 http://dx.doi.org/10.2337/dc16-0030.

Telefono Azzurro, Società Italiana di Pe-diatria (SIP), Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP) e Associazione Ospedali Pediatrici Italiani (AOPI), in collaborazio-ne con la Fondazione Menarini, hanno lanciato il primo progetto al mondo per la creazione di una rete antiabuso di 15.000 pediatri e medici di base “sentinella”. Due le fasi: la prima, il “ train the trainers” per la formazione di mille pediatri che, attra-verso 23 corsi intensivi in tutte le Regioni, saranno “allenati” a riconoscere i segnali di difficoltà inespressi dell’infanzia e di-venteranno così vere “sentinelle” del disa-gio dei minori. I tredici ospedali pediatri-

Ecco la rete anti-abuso dei pediatri

ci più importanti del Paese saranno coin-volti come sede dei corsi di formazione ma anche, nella seconda fase, come punti di riferimento dei pediatri del territorio e centri dove poter affrontare l’emergenza e la fase di recupero successiva all’interven-to per proteggere i bambini dalle violenze. Un progetto unico nel suo genere, che rappresenta un esempio per tutti gli altri Paesi e punto di partenza di un program-ma internazionale promosso dall’Interna-tional Center for Missing and Exploited Children (ICMEC), che porterà l’Italia al centro di un grande interesse nella lotta contro l’abuso sui minori. “Purtroppo il pediatra è al centro di un sistema inadeguato ad affrontare e ricono-scere i segnali dell’abuso. Critica è anche la mancanza di insegnamenti specifici sia a livello di corso di laurea che di scuola di specializzazione. Forte si avverte dunque la necessità di un sistema organizzato in maniera continua e permanente, in grado di coadiuvare lo specialista che nella pra-tica quotidiana sospetti o riconosca un abuso”, commentano Pietro Ferrara e Lu-igi Nigri, responsabili del progetto rispet-tivamente per SIP e FIMP. “Per questo rite-niamo motivo di orgoglio professionale e di maggiore utilità sociale l’attivazione di una rete di supporto tra pediatri, che col-leghi la realtà ospedaliera alla Pediatria locale, coinvolgendo le diverse figure pro-fessionali e, se necessario, Forze dell’Ordi-ne, Magistratura, Servizi Sociali e Comu-nità di accoglienza, in un’azione comune e in una cornice nazionale condivise”.

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