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Aderenza alla terapia e qualit delle cure nelle IBD Aurora Bortoli UO Gastroenterologia AO G.Salvini Ospedale di Rho

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Malattia di Crohn e Colite Ulcerosa esordio: precoce malattie croniche: si protraggono per tutta la vita decorso: esacerbazione/remissione (decorso talora complesso) richiedono: notevole quantit di cure e frequente utilizzo dei Servizi Sanitari

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IBD: le cure Terapia Visite di controllo Esami diagnostici e di controllo

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definizioni quanto il paziente segue le raccomandazioni concordate con il medico relazione paziente/medico in cui si sceglie insieme il trattamento accettabile da entrambi persistenza aderenza al trattamento per tutto il tempo della durata della terapia compliance quanto il paziente segue tutte le raccomandazioni senza una sua partecipazione alla decisione Frieri IG-IBD 2011 concordanza aderenza Trattamento medico

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Aderenza alla terapia

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5 dimensioni della aderenza Fattori socio- economici Fattori correlati alla terapia Fattori correlati a specifiche condizioni Sist.Sanitario/ Team medico Fattori correlati al paziente

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In America: dimensione del problema 100% 76%* 88% 47%* Tx prescrittaTx continuataTx assuntaTx acquistata -12% -29% * 22% dei pazienti americani assumono meno farmaci rispetto a quelli prescritti American Heart Association: Statistics you need to know. http://216.185.102.50/CAP/pro/prof_statistics2.html. Accessed July 27, 2002.http://216.185.102.50/CAP/pro/prof_statistics2.html

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Robinson A, 2002 In Europa: dimensione del problema non-compliance (indicata dai pazienti) FRANCIA13 % ITALIA26 % UK33 % GERMANIA46 % Frieri IG-IBD 2011

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Show IS 2002 dimensione del problema come misurare Controllando i blister Interrogando la famiglia Verificando le prescrizioni dal farmacista Dosaggio dei metaboliti Questionari problema sottostimato Frieri IG-IBD 2011 Sikka R, et al. 2005; WHO: Adherence to long-term therapies: evidence for action. 2003.

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Durante i trials controllati (7095%) Kane S, 2006, Beardon, 1993 dimensione del problema compliance Studi di comunit (28-57%) (15% non comprato il farmaco) Frieri IG-IBD 2011

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Percentuale di pazienti con colite ulcerosa non-aderenti alle terapie Bernal et al 2006

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Percentuale di pazienti non-aderenti alla terapia con mesalazina Nei trials clinici: < 20% Nella pratica clinica: 40-60%

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I fattori pi importanti che influenzano laderenza alla terapia

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a rischio predittori non-aderenza Kane, Shale, Bernal, Cerveny, DInc maschi, single, colite sinistra, 4 o pi farmaci Parziale nuova diagnosi malattia di breve durata giovane et assunzione plurima terapia topicadurata della terapia stato di remissione approccio del medico condizione lavorativa effetti collaterali Completa depressione situazioni Frieri IG-IBD 2011

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Probabilit di mantenere uno stato di remissione Kane S, 2003 non aderenza: conseguenze cliniche aderenti (89%) non aderenti (39%) 100 0 Frieri IG-IBD 2011

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Correlazione fra rischio di riacutizzazioni e aderenza alla terapia Kane et al 2003 non aderenti alla terapia hanno un rischio 5 volte maggiore di recidiva rispetto agli aderenti alla terapia Mesalazina 6 m 12% recidiva (tutti non aderenti) 12 m 68% dei pazienti recidivati erano non aderenti

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Come migliorare laderenza alla terapia con mesalazina nei pazienti con colite ulcerosa? Il punto di vista dei pazienti Low et al, WJG 2010

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Il modo in cui il medico prescrive un farmaco parte stessa dellazione farmacologica Nellassumere un farmaco c un segno simbolico della presenza del medico che lha prescritto Se la prescrizione avviene in modo anonimo, come risultato di un contatto superficiale, burocratico, disinteressato e senza coinvolgimento, compromesso sia lassunzione che leffetto stesso del farmaco Frieri IG-IBD 2011 Rapporto medico-paziente

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Informazione comprendere la malattia sapere cosa aspettarsi dal trattamento sapere perch sia importante laderenza alla terapia (Colom et al.,2005) Dialogo aspettative delineamento dellobiettivo per tutti gli interventi di cura Aderenza alla terapia: risultato della consapevolezza di un percorso condiviso

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La QoL unimportante finalit delle cure e della assistenza medica leffetto funzionale sul paziente di una malattia e del suo trattamento, cos come sono percepiti dal paziente stesso In malattie croniche come le IBD quindi preferibile parlare di Qualit della Vita correlata alla Salute il valore assegnato alla durata della vita, tenuto conto dellinfluenza delle limitazioni, dei cambiamenti delle capacit funzionali, delle percezioni soggettive, degli impedimenti alle opportunit sociali che pu determinare la malattia (intesa come lesioni e come trattamento) Schipper et al. (1990). Guidelines and caveats for quality of life measurement in clinical practice and research. Oncology (Williston Park) 1990 May;4(5):51-7

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Qualit della Vita correlata alla salute Variabili che influenzano la QoL nelle IBD Attivit della malattia Stato psicologico Qualit dellassistenza Strategie di approccio ai problemi Supporto sociale

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Qualit della Vita correlata alla salute Qualit dellassistenza Strategie di approccio ai problemi esperienza soggettiva di circostanze oggettive

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Linfluenza della Qualit della Cura sulla QoL stata indagata dallEuropean Collaborative Study Group on IBD (EC-IBD) con uno studio condotto fra il 1996 e il 2000 La valutazione della Qualit della Cure (QoC) stata effettuata tenendo conto sia della qualit del servizio erogato, che della percezione da parte del paziente Per studiare il parere del paziente stato creato un apposito questionario, il QUOTE-IBD Quality of care Through the patients eyes Qualit delle Cure e Qualit della Vita nelle IBD

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Guidelines for the management of Inflammatory Bowel Disease in adults MJ Carter et al on behalf of the IBD Section of the BSG, Gut 2004 Aspettative dei pazienti con IBD essere valutati come individui, non definiti dalla patologia rispetto per i diversi modi in cui viene scelto di vivere con la malattia rispetto delle conoscenze/competenza sviluppate sulla propria condizione atteggiamento di simpatia, compassione e interesse riconoscimento dei limiti locali per diagnosi/terapia e accesso facilitato, per casi complessi, a Centri diversi da quello locale

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Guidelines for the management of Inflammatory Bowel Disease in adults MJ Carter et al on behalf of the IBD Section of the BSG, Gut 2004 Necessari standard di cure misurabili Accesso rapido per pazienti con sintomi da IBD Accesso rapido per pazienti con recidiva di IBD Tempo e spazio adeguato per informazioni, discussione, consigli, educazione riguardo alla malattia Supporto amministrativo/clinico per differenti modelli di cure (ospedaliere, integrazione con MMG, cure gestite dal paziente) Team multidisciplinare per il trattamento e per il training di specialisti per la cura delle IBD

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Guidelines for the management of Inflammatory Bowel Disease in adults MJ Carter et al on behalf of the IBD Section of the BSG, Gut 2004 Durante ricovero ospedaliero Informazioni sufficienti per fare una razionale e personale scelta riguardo alle opzioni terapeutiche Integrazione tra trattamento medico e chirurgico Facilit ad accesso a servizi di supporto, includendo dietologo, psicologo, assistente sociale Dimissione con piano di terapia e controlli programmati

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Guidelines for the management of Inflammatory Bowel Disease in adults MJ Carter et al on behalf of the IBD Section of the BSG, Gut 2004 Aspettative paziente ambulatoriale continuit delle cure (ricovero e post-dimissione) unico medico ad ogni visita programmazione di follow-up accesso telefonico diretto attenzione a problemi fisici, emozionali e QoL attenzione a problemi lavorativi e sociali

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IBD patients need health quality of care: ECCO Consensus M Elkjaer, G Moser, W Reinisch, D Durovicova, M Lukas, B Vucelic, V Wewer, JF Colombel, M Shuhaibar, C OMorain, P Politi, S Odes, T Bernklev, T Oresland, I Nikulina, E Belousova, I Van Der Eijk, P Munkholm on behalf of the ECCO J Crohns Colitis 2008

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ECCO Statement A Quality of Health Care depends on level of disease information available to the patient with IBD. The provision of patient-centred information is strongly recommended. [EL 1b, RG B] La mancanza di informazioni aumenta preoccupazioni ed ansia. Ricerca di informazioni da altre fonti. Ruolo delle Associazioni di pazienti.

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ECCO Statement B IBD-related information influences Quality of Health Care through increasing Health Related Quality of Life, compliance and adherence [EL 1b, RG A] Scarsa aderenza/compliance: correlazione con informazione

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ECCO Statement F Quality of Health Care implies patients involvement, technical safety and Quality of medical standard to insure best practice in IBD. Benchmarking should be used to assess this [EL 2c, RG B] Importanti i 14 criteri della Best Practice

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ECCO Statement C Quality of Health Care in IBD is different in Primary Care in Europe and should be standardized [EL 2a, RG C] Informare e coinvolgere il MMG nella fase di diagnosi e sorveglianza

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Promotore dello studio: IG-IBD Italian Group for Inflammatory Bowel Disease Con legida della A.M.I.C.I. Coordinatore Scientifico: Aurora Bortoli (Rho). Advisory Board: Anna Kohn (Roma), Paolo Bodini/Patrizia Politi (Cremona), Michele Comberlato (Bolzano), Marco Daperno (Torino) Comitato per questionari: Fabiana Castiglione (Napoli), Daniela Valpiani (Forli), Giovanni Fornaciari (Reggio Emilia) Sponsor (per Medidata srl): Chiesi Farmaceutici A.M.I.C.I.

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SOLUTION Obiettivi dello Studio fase trasversale Obiettivo Primario il punto di vista del paziente sulla qualit delle cure erogate Obiettivi Secondari lopinione del medico sulla qualit delle cure erogate e confronto con lopinione del paziente le principali caratteristiche strutturali ed assistenziali dei centri coinvolti per valutare laderenza agli indicatori di best practice i percorsi diagnostico-terapeutici del paziente nei 12 mesi precedenti la visita basale

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valutazione prospettica (aprile 2010 febbraio 2011) i n 35 Centri aderenti a IG-IBD dati raccolti in pazienti (>18 aa) affetti da colite ulcerosa o malattia dei Crohn, seguiti da almeno un anno nel Centro: caratteristiche demografiche e cliniche tipo di trattamento consumo di risorse (ospedalizzazione, visite, esami) durante i 12 mesi precedenti STUDIO SOLUTION

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La percezione del paziente sulla Qualit delle Cure stata valutata utilizzando il questionario QUOTE-IBD e la percezione dei medici stata valutata utilizzando il questionario QUOTE-IBD per il medico Sono state valutate le seguenti dimensioni: 1. accessibilit 2. costi 3. continuit delle cure 4. cortesia 5. informazioni 6. competenza del medico 7. comfort 8. autonomia del paziente * van der Eijk et al. Am J Gastroenterol 2001 SOLUTION: valutazione della QoC

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Il questionario QUOTE-IBD esplora tre dimensioni : 1.Importance peso dato dal paziente a vari aspetti delle cure 2.Performance esperienza personale riguardo alle cure ricevute 3.Quality impact effetto combinato della importanza e della performance Il punteggio varia da 0 (pessimo) a 10 (ottimo) Un punteggio inferiore a 9.0 indica che quellaspetto delle cure potrebbe essere migliorato STUDIO SOLUTION

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Quote IBD

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Pazienti intervistati: 1014 992 (97.8%) totalmente valutabili STUDIO SOLUTION: risultati Nord 63.81% Centro 15.22% Sud 20.97% % Pazienti con IBD CDUC N. (%)483 (49)509 (51) Maschi 53%57% Et (mediana) anni41.746.5 Remissione *325 (67%) 351 (70%) *UC: mediana Lichtiger score 2, IQR 1-4 *CD: mediana Harvey Bradshaw index 3, IQR 1-5 2/3 dei pazienti (68%) seguiti in Ospedali non universitari 1/3 dei pazienti seguiti in Ospedali universitari

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N=1; N=3; N=10; N=16 N=85 N=145 N=223 2.1% ; 3.3% 17.6% 30.0% 46.2% 0.6% 0.2% TRATTO GI SUP. + COLON TRATTO GI SUP. COLON PICCOLO INTESTINO + COLON Colite Ulcerosa n. 509 estensione Malattia di Crohn n.483 localizzazione STUDIO SOLUTION: risultati TRATTO GI SUP. + PICCOLO INTESTINO TRATTO GI SUP. + PICCOLO INTESTINO + COLON N=70 N=200 N=239 13.8% 47.0% 39.3% COLITE SINISTRA PANCOLITE PROCTOSIGMOIDITE

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Trattamento 12.0% 3.5% 7.7% 24.0% 26.7% 25.4% 36.4% 29.5% 32.9% 57.3% 85.5% 71.8% Malattia di Crohn Colite Ulcerosa IBD Totali 5-ASA Immunosoppressori Steroidi Antibiotici STUDIO SOLUTION: risultati

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Trattamento: anti TNF- Malattia di Crohn 179 (37%) colite ulcerosa 86 (17%) IBD Totali 265 (28%) Infliximab Adalimumab 16% 21.7% 1.2% 18% 9.4% 19% STUDIO SOLUTION: risultati

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Esami di laboratorio e diagnostica strumentale Il 96% dei pazienti ha effettuato esami di laboratorio negli ultimi 12 mesi Il 69% dei pazienti ha effettuato negli ultimi 12 mesi esami diagnostici

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valutazione dei pazienti Colite Ulcerosa Attivit Malattia di Crohn Attivit RemissioneAttivaRemissioneAttiva QoC 9.409.369.459.36 Competenza9.549.629.639.48 Cortesia9.629.609.739.56 Accessibilit9.379.409.559.45 Informazione9.249.099.459.40 Continuit delle cure 8.318.388.488.40 Comfort9.619.589.629.45 Autonomia9.629.699.839.75 Costi9.889.559.169.59 Percezione della QoC in relazione al tipo di malattia e allo stato della malattia STUDIO SOLUTION: il punto di vista del paziente

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Percezione delle cure da parte del medico: confronto tra medici considerando gli anni di esperienza con IBD *67 di 72 (93%) medici gastroenterologi, 4 (5.6%) internisti e 1 (1.4%) chirurgo. Media pazienti visitati/mese: 53 La dimensione comfort stata esclusa. STUDIO SOLUTION: il punto di vista del medico valutazione del medico: esperienza con IBD >< 12 aa medici < 12 anni medici > 12 anni p Medici n.72* 33 39 MeanSDMeanSD QoC 8.581.29.381.06 0.003 Competenza8.002.089.011.81 0.01 Cortesia8.123.249.142.37 0.0005 Accessibilit9.021.529.371.40 0.1 Informazione9.361.89.492.03 0.4 Continuit delle cure8.581.439.031.23 0.06 Autonomia8.972.5610.001.79 0.01 Costi8.033.238.463.19 0.3

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Percezione della QoC: confronto tra il punto di vista del paziente e il punto di vista del medico Medici Pazienti P MeanSDMeanSD QoC 9.021.19.400.8 0.001 Competenza8.551.89.571.1