Adenocarcinoma De Esofago Y Endoscopia
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ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO Y ADENOCARCINOMA DE ESOFAGO Y ENDOSCOPIAENDOSCOPIA
Dr. Juan M. Martín Guerrero.Hospital Dr. Juan M. Martín Guerrero.Hospital de la Merced. Osuna.de la Merced. Osuna.
Aumento de incidencia de Aumento de incidencia de adenocarcinoma de Esófagoadenocarcinoma de Esófago
Pohl H et al. J Natl Cancer Inst 2005Pohl H et al. J Natl Cancer Inst 2005
0
5
10
15
20
25
30
35
1975 1980 1985 1990 1995 2000
Adenocarcinoma
Carcinomaepidermoide
Otros
EtiologíaEtiología
Erge: E de BArretErge: E de BArret Relacion con la obesidadRelacion con la obesidad No relacion con H pyloriNo relacion con H pylori
EtipatogeniaEtipatogenia
ChOPIN/IPOD ; Biomarkers ?
AspECT; BOSS Genetic?
79-84 a
75-80 a
70-74 a
68-72 a
59-63 a
Edad presentacion MI
Edad media Adenocarcinoma
Edad media de muerte del 92% 5yr
Expectativa de vida con una Bronconeumonia o 2 ev. vaculares
Expectariva de vida de poblacion general
Estrategias para prevencion del Estrategias para prevencion del cancercancer
Screening ?Screening ? Seguimiento + intervencion ( no es coste efectivo)Seguimiento + intervencion ( no es coste efectivo) Diagnostico sintomatico precoz ( ninguno)Diagnostico sintomatico precoz ( ninguno) Modificacion del estilo de vida ( obesidad y dieta- no esta Modificacion del estilo de vida ( obesidad y dieta- no esta
probado)probado) Identificacion de susceptibilidad familiar Identificacion de susceptibilidad familiar Intervencion ambiental ( tabaco, obesidad )Intervencion ambiental ( tabaco, obesidad ) Quimioprevencion ( mas coste efectivo)Quimioprevencion ( mas coste efectivo)
Tratamiento endoscopico radicalTratamiento endoscopico radical
¿ A que pacientes?¿ A que pacientes?
Riesgo de progresión en pacientes con E Riesgo de progresión en pacientes con E Barrett según grado de displasiaBarrett según grado de displasia
Ausencia de displasia: 0,5-0,6%Ausencia de displasia: 0,5-0,6% LGD 0,6-0,7%LGD 0,6-0,7% HGD 5-6%HGD 5-6%
Yousef et al. Am J Epid 2008
Sharma et al. Gastroenterology 2006
Rastogi et al. Gastriintest Endosc 2008
Tinción con LugolTinción con Lugol
Imagen con metapasia columnar endoscopica y Imagen con metapasia columnar endoscopica y metaplasia intestinal de APmetaplasia intestinal de AP
Narrow Band Imaging ( NBI)Narrow Band Imaging ( NBI)
NBINBI
Microscopia ConfocalMicroscopia Confocal
Adjusted odds ratios from case–control studies examining the association between overweight (body mass index ≥25 kg/m2) and adenocarcinoma of the esophagus (top) and
the association between obesity (body mass index >30 kg/m2) and esophageal adenocarcinoma (bottom).
Hampel H et al. Ann Intern Med 2005;143:199-211
QuimioprevenciónQuimioprevención
NitratosNitratos CalcioantagonistasCalcioantagonistas AINEs/5 ASA, ( COXIB), PPIAINEs/5 ASA, ( COXIB), PPI estatinas estatinas Aspirina, Estudio ASPECT ( N=2500 Aspirina, Estudio ASPECT ( N=2500
patients)patients)
Esomeprazol 80 mg + 300 mg or less AAS
n:725
Esomeprazol 20 mg + 300 mg or less AAS
n:725
Esomeprazol 80 mg n:725
Esomeprazol 20 mg n:725 End Points:
•Red 35% Inc cancer
•Red. 15% Muertes
Jankowsky and Moayyhedi, J Inst Natl Cancer 2004
Importancia de la endoscopia en el Importancia de la endoscopia en el EB y Adenocarcinoma de esofagoEB y Adenocarcinoma de esofago
Deteccion precozDeteccion precoz Mejora del estadiajeMejora del estadiaje Mejora en el tratamientoMejora en el tratamiento
Tratamiento endoscopico
• EMR: Resección mucosa endoscópica
• Tratamientos ablativos
•Terapia Fotodinámica
• Radiofrecuencia
• Crioablación
Tratamiento endoscopico: EMR
Tratamiento endoscopico: EMR
Tratamiento endoscopico: EMRTratamiento endoscopico: EMR
Tratamiento endoscopico: EMRTratamiento endoscopico: EMR
ENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTIONENDOSCOPIC MUCOSAL RESECTION
Modern Pathology (2006) 19, 475–480.
0
0 5,6
18
53,1 56
0
10
20
30
40
50
60
M1 M2 M3 SM1 SM2/3
% LY
Histopathological criteria for additionaltreatment after endoscopic mucosal resection
for esophageal cancer: analysis of 464surgically resected cases
Do Pathologists Do Better with EMR Do Pathologists Do Better with EMR specimen?specimen?
KC- Amterdam Groups, DDW 2009KC- Amterdam Groups, DDW 2009
0,57
0,22
0,35
0,51
0,33
0,43
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
NonDysplastic
LGD HGB
Biopsy
EMR
• 251 EMR, 269 Biopsy specimens
•4 pathologists
•Interobserver agreement tested
Kappa values
EMR for HGDEMR for HGD
97
14
31 37
0
20
40
60
80
100
120
Complete Localremission
UpstagedPathology
DownstagedPathologyons
Stenosis
• 49 patients with HGD (33)/IMC(16)
• CBE_EMR
Patients (%)
Chennat et al. Am J Gastroenterol 2009
• 2,1 resections/ patients
• Follow up: 22,9 months
All treated
endoscopically
EMR for BE CancerEMR for BE Cancer
99
11 11
98
0
20
40
60
80
100
120
Complete Localremission
Complications Recurrent Lesions Survival 5 yr
• 100 patients with cancer
• Low risk
• Types I, IIa, IIb, IIc
• Lesion <= 2 cm, Mucosal
• Grades G1, G2
Patients (%)
P< 0,001
EII et al. Gastrointest Endosc 2007
• 1,47 resections/ patients
• Follow up: 3 years
Minor Bleeding
No perforation
All treated
endoscopically
Terapia fotodinamica : 5 años de Terapia fotodinamica : 5 años de seguimientoseguimiento
28
13
29
15
0
5
10
15
20
25
30
35
Observation PDT
2 Years
5 Years
• 208 HGD patients
• PDT (138), Observation (70)Progression to cancer
Patients (%)
P=0.02Overholt B et al. Gastrointest Endosc 2007
*
*
RadiofrecuenciaRadiofrecuencia
RadiofrecuenciaRadiofrecuencia
23 192
81 7790
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
LGD Erradicat HGD Erradicat IM erradicat
SHAM
RFA
• 128 patients with BE and dysplasia LGD/HGD
• Mean BE length 5 cm; 12 month follow up
Patients (%)
P< 0,001
Shaheen et al. NEJM 2009
N: 64 N: 27N: 63
*
* *
CrioterapiaCrioterapia
CrioablaciónCrioablación
Dispositivo de baja presión que usa nitogeno liquido a Dispositivo de baja presión que usa nitogeno liquido a – 196ºC.– 196ºC.
Se libera con un cateter multicapaSe libera con un cateter multicapa Ablación completa de EB: 9/11(78%)Ablación completa de EB: 9/11(78%) Ablacion completa de HGD 90%, cancer precoz 75%Ablacion completa de HGD 90%, cancer precoz 75%
Johnston MH et al. Gastrointest Endosc 2005
Dumot JA et al. Gastrointest Endosc 2009
¿Se debería dejar la vigilancia?. El ¿Se debería dejar la vigilancia?. El seguimiento es claveseguimiento es clave
35
6 8
0
5
10
15
20
25
30
35
40
BE LGD HGD/Cancer
• Database of 365 PDT patientes
•135 patients with 6,8 yrs of follow up
•65 complete erradication of BE
Recurence rates after 4 yrs
Patients (%)
Panjeh et al. DDW 2009
Terapia fotodinamica : 4 años de Terapia fotodinamica : 4 años de seguimientoseguimiento
44
16 4 3114
23
05
101520253035404550
Pre PDT Post PDT
HGDEarly CALGDIM
• PDT (365), 135 patients; follow up 4 yr
• 65 patietns EB free, Histology in distal 2 cm
Patients (%)
Panjehpour M et al. Gastrointest Endosc 2007
*
*
Tratamiento endoscopico ablativoTratamiento endoscopico ablativo
20
250
0
50
100
150
200
250
300
HGD Non-dysplastic
Number of patients
Wani S et al. Am J Gastroenterol 2009
Number needed to treat ( NNT)
Review of Published literature- 65 articles
More than 2000 patients have undergone ablation
Non-dysplastic:1457;LGD: 239; HGD: 611
¿ Por que no tratamiento endoscopico a todos ¿ Por que no tratamiento endoscopico a todos los pacientes con E Barett?los pacientes con E Barett?
EB se asocia con displasia y adenocarcinoma de EB se asocia con displasia y adenocarcinoma de esofagoesofago
Seguimiento: ¿ realmente funciona?Seguimiento: ¿ realmente funciona? Manejo proactivo a nuestros pacientesManejo proactivo a nuestros pacientes No Barrett; No cancerNo Barrett; No cancer
¿ Por que no tratamiento endoscopico a todos ¿ Por que no tratamiento endoscopico a todos los pacientes con E Barett?los pacientes con E Barett?
EB es comun ( 2-3 millones de adultos en USA ) EB es comun ( 2-3 millones de adultos en USA ) pero el adenocarcinoma de esofago es poco pero el adenocarcinoma de esofago es poco frecuente ( 10000-20000 casos/anuales)frecuente ( 10000-20000 casos/anuales)
El riesgo de cancer en pacientes sin displasia e El riesgo de cancer en pacientes sin displasia e incluso LGD es extremadamente bajoincluso LGD es extremadamente bajo
¿ El riesgo de desarrollo de cancer se elimina tras ¿ El riesgo de desarrollo de cancer se elimina tras el tratamiento radical y se puede dejar el el tratamiento radical y se puede dejar el seguimiento?seguimiento?
Todas las modalidades tiene complicacionesTodas las modalidades tiene complicaciones
Retos del tratamiento endoscopicoRetos del tratamiento endoscopico
Todas la metaplasia intestinales no pueden ser eliminadas ( 70-80%)Todas la metaplasia intestinales no pueden ser eliminadas ( 70-80%) Estenosis, sangrado perforaciónEstenosis, sangrado perforación No se produce ablación uniformeNo se produce ablación uniforme Persistencia de metaplasia intestinal subescamosaPersistencia de metaplasia intestinal subescamosa Persistencia de anomalias genéticasPersistencia de anomalias genéticas
ConclusionesConclusiones
El tratamiento endoscopico deberia limitarse a pacientes con displasia de alto El tratamiento endoscopico deberia limitarse a pacientes con displasia de alto grado o con adenocarcinoma intramucosogrado o con adenocarcinoma intramucoso
Hay que tener en consideracion factores propios del paciente como la edad, Hay que tener en consideracion factores propios del paciente como la edad, comorbilidades, extensión del cancer, multiples procedimientos y factores de comorbilidades, extensión del cancer, multiples procedimientos y factores de la tecnica, experiencia localla tecnica, experiencia local