ACCOGLIENZA SOCIO – SANITARIADEI BAMBINI ADOTTATI ALL’ESTERO

I Centri di Riferimento :un nodo di scambio tra pre- e post-adozione

Giovanni VisciFrancavilla al Mare – Sabato 29 maggio 2010

Sala delle Tele del Museo Michetti

Storia e richiami antropologici

Per comprendere la storia della legislazione sull’adozione è necessario riflettere sul modo in cui una società intende la filiazione.

In Oceania l’individuo è genitore per sua natura, ma diventa padre per scelta; in Africa il bambino appartiene alla famiglia allargata, alla comunità sociale.

In Francia, il rifiuto della filiazione è impensabile; il legame genetico è più forte di quello sociale.

I grandi miti dell’umanità comprendono bambini adottati: Mosè, Paride, Edipo, tra questi.

Nella Roma antica il padre può abbandonare o vendere i suoi figli, ma un uomo senza discendenza può adottare il figlio che non ha avuto e succedergli ed ereditare.

Le Monde online del 4 maggio 2010

Patricia Mowbray

“Io sono nata due volte. Una prima volta nel mese di agosto del 1956 in Inghilterra da una donna danese e da un uomo nigeriano, e una seconda volta nel febbraio 1959 per raggiungere la mia famiglia adottiva ai piedi del quartiere di Montmarte. Per me l’adozione rappresenta una seconda nascita, uno shock salutare che si può trasformare in un atout per interpretare nel modo migliore e per apprezzare la varietà del mondo che ci circonda.

Il dramma di Haiti del 12 gennaio, con il suo corredo di bambini morti, orfani e abbandonati, ha rinnovato le ricorrenti polemiche intorno a questa presa in carico particolare rappresentata dall’adozione internazionale.”

….. non è tutto rose e fiori ! …..

The Russian Foreign Ministry announced on Thursday that it would

suspend all adoptions of Russian children by Americans after an

adoptive mother in Tennessee sent her 7-year-old son back to

Moscow alone last week.

The New York Times, 15 aprile 2010 (edizione online)

The New York Times 27/04/2010 edizione online

“International adoption – a market in babies ?”Michele Goodwin

The New York Times on line

del 12/04/2010

COMUNICATO STAMPA del 05.01.2010

Adozioni Internazionali, Giovanardi : “L’Italia si conferma leader”

“Con 3964 minori adottati nel periodo 1 gennaio – 31 dicembre 2009, l’Italia si

conferma leader mondiale nelle adozioni internazionali, seconda soltanto agli

USA che, però, nel 2009 hanno avuto una flessione nel numero delle adozioni

pari al 27%. Il risultato italiano, 3964 minori a fronte dei 3975 del 2008,

conferma una sostanziale stabilità nel numero di adozioni conclude dall’Italia,

malgrado le criticità dovute alle trasformazioni interne in corso nei Paesi

Vietnam, Nepal, e Cambogia. Mentre si collabora con le autorità di tali Paesi

per sostenerli nel superamento delle criticità organizzative interne, la

Commissione per le Adozioni Internazionali ha sviluppato una intensa attività

internazionale che ha portato all’entrata in vigore, il 27.11.2009, dell’accordo

bilaterale con la Federazione Russa, all’ingresso dei primi minori dalla Cina e

alla positiva conclusione del Forum Panafricano svoltosi in Burkina Faso dal 6 al

9 dicembre 2009. Un altro dato significativo registrato nel 2009 riguarda un

riequilibrio dei dati riguardanti le singole Regioni con una riduzione di circa il 4

% dei minori adottati in Lombardia ed un aumento analogo nelle Regioni

meridionali.”

Roma, 5 gennaio 2010 sen Carlo Giovanardi.

I numeri dell’adozione internazionale …

L’adozione internazionale è oggi ampiamente la più diffusa.Questa adozione testimonia la progressione del numero degli adottati, del limitato numero di bambini “indigeni” candidati ad essere adottati, dalla facilitazione dei viaggi all’estero.

Dal 2004 i numeri dell’adozione internazionale sono in diminuzione in tutti i Paesi, ad eccezione dell’ Italia.

Coppie che hanno richiesto l’autorizzazione all’ingresso in Italia di minori stranieri dal 2001 al 31 dicembre 2009:

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

_____________________________________________________________________________

Abruzzo 31 31 37 37 25 29 49 62 68 374

Italia 1.570 1.900 2.313 2.812 2.286 2.634 2.684 3.165 3.082 22.665

Paesi di provenienza al 2008

• Ucraina 640 (16,1%)

• Federazione Russa 466 (11,7%)

• Colombia 434 (10,9%)

• Brasile 371 (9,3%)

• Etiopia 338 (8,5%)

• Vietnam 313 (7,9%)

• Polonia 241 (6,1%)

• Cambogia 188 (4,7%)

• India 142 (3,6%) = 78,7 %

I nostri assistiti dal 2005

• dalla Federazione Russa n. 14• dalla Ucraina n. 13• dal Vietnam n. 12• dalla Colombia n. 8• dal Venezuela n. 6• dalle Filippine n. 5

Totali n. 58

(= 24,78 % degli adottati in Abruzzo)

Consultazione pre – adozione

Il Pediatra :

- deve illuminare i genitori senza sostituirsi alla loro scelta e di astenersi se il bambino è adatto o meno ad essere adottato;- deve incoraggiare la ricerca e la consultazione di tutte le fonti di informazione;- deve fornire informazioni sulle patologie specifiche o endemiche presenti in alcuni Paesi (la Sindrome Feto-Alcolica, l’Epatite B in Asia e in Africa, le conseguenze di malnutrizione grave, l’ospedalizzazione protratta, il maltrattamento) e dei loro possibili esiti;- deve informare la coppia adottante sulle sfide particolari che si accompagnano all’adozione di ragazzi grandi e con problematiche particolari;- deve anche sapere – e informare – sulla terminologia utilizzata nelle cartelle cliniche dei paesi di origine, soprattutto dai Paesi dello Est (oligofrenia, encefalopatia perinatale, corde al cuore, ecc.).

sopratutto,

“… accogliere un bambino in adozione vuol dire scegliere di occuparsi in quanto genitori di un bambino sofferente per la sua storia molto particolare…”

“… se conosciamo la storia precoce del bambino ed il livello di confusione ambientale che deve aver reso necessariamente più complicati i primi stadi del suo sviluppo emotivo, saremo in condizione di poter capire in anticipo fino a che punto ai genitori adottivi sarà chiesto di curare i loro bambini… … piuttosto che di accudirli…” (Winnicott)

Consultazione pre – adozione

Alcuni consigli :

a.l’entusiasmo della coppia adottante al primo contatto con il bambino e i dubbi e le preoccupazioni sulle informazioni preliminari loro fornite (microcefalia, emangiomi, oligofrenia, ecc.);

b.le indicazioni sul modo corretto di valutare il bambino in funzione dell’età e delle condizioni di vita, acquisendo dati oggettivi;

c.l’invito a documentare con documenti visivi e sonori l’osservazione compiuta e a valutarla con il pediatra (anche tramite internet);

d. la sollecitazione a ponderare la scelta che la coppia si accinge a compiere.;

e. la consapevole valutazione delle problematiche psicologiche che potranno evidenziarsi nel corso dell’adolescenza…

In sintesi…

I problemi essenziali intorno a cui ruota l’adozione (e quindi anche quella internazionale) sono :

- l’età del bambino al momento dell’adozione;

- le esperienze pregresse (del figlio, ma anche dei genitori);

- le motivazioni della coppia;

- l’eventuale presenza di altri figli, adottivi o naturali;

- problemi delle origini (genitori, etnia, cultura).

La consulenza all’arrivo del bambino in Italia

a. acquisire la documentazione clinica consegnata alla coppia e interpretata alla luce delle proprie conoscenze geografiche, culturali, epidemiologiche, ecc.(n.b.: l’aleatorietà della data di nascita !)

b. conoscere, se possibile, la storia materna (alcoolismo, tossicomania, multiparità, gravidanza in adolescenza, rifiuto della gravidanza, ecc.);

c. le valutazioni cliniche, strumentali, laboratoristiche ed infettivologiche.

L’indagine nutrizionale…

a. Lo stato nutrizionale, i valori antropometrici “corretti” , lo stato dei denti, la qualità dei capelli, la presenza di edemi, l’aspetto dell’addome, il BMI

(n.b. le curve ponderali OMS sono sovrastimate fra 0 e 6 mesi, ma nettamente

sottostimate tra 6 e 24 mesi)

b. Anemia : deficit marziali, parassitosi, talassemia, deficit in folati, intossicazioni da piombo, drepanocitosi;

c. Rachitismo : è classico. Valutazione clinica e laboratoristica (calcio, fosfatasi alcalina, 25OHD3 ) (n.b. : la somministrazione di vitamina d);

d. La tiroide : dosare il TSH e non solo ai bambini provenienti dalla Ucraina al di sotto dei tre anni di età;

e.Alimentazione : l’alimentazione deve essere diversificata e i genitori adottivi vanno rassicurati sulla quantità dei cibi assunta all’inizio….. con il tempo si stabilizza…. sorvegliare piuttosto i genitori …. !

n.b. l’intolleranza al lattosio nelle popolazioni asiatiche e africane !

Valutazioni staturo – ponderali e ritardi di crescita ….

I ritardi di crescita sono molto frequenti all’ingresso in Italia tra il 20 ed il 40%.

Il recupero è talvolta spettacolare !

Il controllo periodico regolare nei primi 2 – 3 anni dopo l’arrivo per cogliere i primi segni di una pubertà precoce, di una iperfagia, di una anoressia, di un ritardo di crescita persistente, della mancanza di una accelerazione staturale attesa.

Lebrethon MC et al. J. Neuroendocrinol 2007; 19: 181-8

Le infezioni da ricercare …

-La tubercolosi. La maggior parte dei bambini sono originari di Paesi endemici per la tbc. Praticare una intradermoreazione sec. Mantoux il cui risultato va messo in relazione con una pregressa vaccinazione (n.b.: la cicatrice sul deltoide o sulla regione superiore della coscia).

- la Epatite A. Praticare la sierologia in presenza di sintomatologia e consigliare ai conviventi di vaccinarsi.;

- la Epatite B. Praticare la sierologia e consigliare la vaccinazione aiconviventi

- l’Epatite C e Delta (da ricercare se l’AgHBs è positivo)

- La Sifilide

- La sieropositività per l’HIV

- Le parassitosi digestive (Entamoeba Coli, Entamoeba histolytica, Giardia duodenalis, Hymenolepsis nana, Amebiasi, Toxocara,Cisticercosi, ecc.)

Interpretazione dell’intradermoreazione alla tubercolina (0,1 ml) e

comportamenti da adottare________________________________________________________________________

Presenza di una cicatrice Assenza di cicatrici; stato vaccinale

vaccinale sconosciuto

_________________________________________________________________

Indurimento inferiore a 10 mm Indurimento inferiore a 5 mm

assenza di tbc attiva in assenza di assenza di tubercolosi attiva in assenza di

immunodepressione immunodepressione

Indurimento superiore a 15 mm o superio Indurimento compreso tra 5 e 10 mm :

re a 10 mm e flittenulare o sintomatologia dosare il quantiferon e specifico

evocatrice o indurimento aumentato almeno

di 10 mm in rapporto ad una IDR pregressa:

bilancio di tbc (rx torace, cultura BK, Puntura

lombare secondo l’età). Trattare una tbc

latente.

Indurimento compreso tra 10 e 14 mm: dosa Indurimento superiore a 10 mm: prima-

re il quantiferon e specifico infezione o tbc attiva

Bambino di più di 2 aa.: trattare se c’è un Fare il bilancio della tbc e trattare

forte rischio, oppure quantiferon e successivo

controllo dopo 3 mesi

Bambino di meno di 2 anni:

trattamento profilattico

Christophe Delacourt

Le parassitosi digestive : comportamenti suggeriti

In presenza di ballottamento addominale, di feci fetide, mal digerite, mollio liquide è consentito adottare una terapia di prova con metronidazoloper 7 gg se l’esame delle feci resta negativo. Non è affatto raroriscontrare una rapida accelerazione ponderale dopo il trattamento.Del resto, è razionale prescrivere all’arrivo un trattamento sistematico ditipo antielmintico (flubendazolo).E’ frequente dover ripetere gli esami delle feci nei primi mesi nellaconsiderazione che i laboratori sono spesso in difficoltà nel diagnosticareinfestazioni rare.Se i disturbi permangono dopo questi diversi cicli terapeutici, mentre èpresente una ipereosinofilia e gli esami delle feci non sono risolutivi,occorre prendere in esame un ciclo di terapia con sospensione dialbendazolo (200 mg per un bambino più piccolo di 2 anni e 400 mgoltre tale età per 3 giorni).In ogni caso non devono essere dimenticate le anguillosi frequenti neiPaesi dell’Asia del sudest e ad Haiti (fare una sierologia sulle fecifresche).

Raccomandazioni per la presa in carico del saturnismo

Piombemia Raccomandazioni da adottare__________________________________________________________________________________________________

Inferiore a 100 μg/l Assenza di intossicazione. Eventuale controllo della Piombe

mia ogni anno fino a 6 anni nei gruppi a rischio

Da 100 a 249 μg/l Controllare la Piombemia ogni 3 e 6 mesi.Denuncia obbligatoria

da 250 a 449 μg/l Controllare la Piombemia ogni 3 e 6 mesi.Inviare il bambino ad una struttura competente nel valutarel’intossicazione e di prendere in esame l’indicazione ad unaterapia chelante.Denuncia obbligatoria.

Superiore o uguale Inviare con urgenza il bambino ad una struttura competentea 450 μg/l nel valutare l’intossicazione e di trattarla.

Denuncia obbligatoria.

Bretin P, Garnier R., Chatelot J, Lecoffre C, Delou M, Cheymol J et al. Bull Epidemiol Hebd 2008; 44: 421-4

Altre indagini …

1.Esami oftalmologici, ORL e dentari

2.Saturnismo e raccomandazioni;

3.Le sindromi malformative

4.Le vaccinazioni

5.Aspetti psico – affettivi e relazionali

Welch M. Holding time. How to eliminate conflict, temper tantrums and sibling rivalry andraise happy, loving, successful children. London: prenticr Hall and IBD; 1989Ouellette FR. Belleau H. L’intégration familiale et sociale des enfants adoptés àl’étranger. Recension des écrits. Montreal: INRS Culture et Societé, Université du Quebec,1999

Il nostro Protocollo di indagine ricalca quello del GLNBI 2007

- l’Anamnesi e la valutazione della documentazione sanitaria disponibile e l’esame obiettivo vengono effettuati al primo incontro, anche al fine di integrare le indagini previste dallo stesso Protocollo;

- Indagini di laboratorio : es. emocromocitometrico completo, glicemia, azotemia, creatininemia, fosfatasi alcalina, elettrolitemia, transaminasemia protidogramma, VES, PCR, sierologia per virus epatitici, HIV, sifilide, TSH, esame parassitologico delle feci (3 campioni);

- Intradermoreazione sec. Mantoux;

- In relazione al Paese di origine anticori anticisticerco e toxocara;

- Ulteriori indagini in relazione alla valutazione preliminare, comprendenti anche le indagini specialistiche ed il colloquio psicologico. Es. specialistici secondo i calendari utilizzati in Italia;

- Valutazione del programma vaccinale e vaccinazione / rivaccinazione dalla prima dose secondo il calendario in uso in Italia.

L’indagine viene svolta in regime di day hospital, in adesione alle indica-

zioni della L.R.A. n. 20/2006, anche per poter procedere ad indagini

Ulteriori.

Calendario vaccinale incerto : condotta da tenere

m0

Esavalente bb. < 2 aa

Tetravalente bb > 2 aa

M1

Ac anti-HBs

Ac antitetanici

Ac anti-Hbs > 100 Ac anti-Hbs < 100

Ac antitetano < 1 Ac antitetano < 1

Riprendere le vaccinazioni

secondo il Calendario ital. bb. da 0 a 2 aa. bb. da 2 a 6 aa. bb. > 6 aa.

m1 esavalente + antipneu m1 tetravalente m1 tetra + MMR

m2 esavalente + HepB m2 tetravalente + HepB m2 HepB + MMR

m3 esavalente + HepB + m3 tetravalente + HepB m3 tetra + HepB

antipneumococco

MMR a 12 e 24 mesi MMR a 12 e 24 mesi

Cilleruelo MJ – Vaccine, 2008; 26:5784-90

m0Esavalente bb. < 2 aa.

Tetravalente bb > 2 aa.

m1Ac anti – HbsAc antitetano

Ac anti-HBs < 100Ac antitetano > 1

Ac anti-HBs < 100Ac antitetano < 1

Riprendere il ciclo vaccinalesecondo il calendario in uso

m1 esavalente + antipneumocm2 esavalente + HepBm8 esavalente + HepB + antipn

+ MMR a 12 e 24 mesi

m1 tetravalentem2 tetravalente + HepBM8 tetravalente + HepB

+ MMR a 12 e 24 mesi

m1 tetrav + MMRm2 HepB + MMRm8 tetra + HepB

La Sindrome Feto – Alcoolica : sintomatologia clinica

Sintomi fisici (possono essere assenti Comportamenti (possono essere pre-in caso di SFA parziale) senti nelle SFA parziali, anche con un

QI normale)___________________________________________________________________________

Ritardo staturo-ponderale e microcefalia Irritabilità del lattante;Limitata tolleranza ai cambiamenti.

Segni caratteristici : Ipermotricità, disturbi dell’attenzione, della- Fessure palpebrali strette concentrazione (confusione con iperattività)- Piano medio della faccia piatto Impulsività- Filtro allungato, labbro superiore sottile. Disturbi della socializzazione

Resistenza al dolore.Segni frequenti associati : Difficoltà alla anticipazione- Epicanto Difficoltà di memorizzazione- Naso incassato e corto; sella nasale piatto Difficoltà di astrazione- Micrognatia; retrognatia (matematiche)- Orecchie di basso impianto- Fronte stretta e bombata, palato alto e arcato

Lejeune C. Syndrome d’alcoolisation foetale. Med Hyg (Geneve), 2001; 147

La presa in carico del bambino e della famiglia dopo l’inserimento

La scelta adottiva si configura come una gravidanza affettiva lunga e particolare, come un concepimento, al pari della gravidanza biologica (concepire significa etimologicamente accogliere, ricevere dentro di se).

L’arrivo del bambino fa mutare completamente lo scenario psicologico e relazionale della coppia. Il tempo dell’attesa è compiuto. Ora il bambino c’è: in carne ed ossa e con i suoi bisogni emotivi e relazionali, con la sua storia di deprivazione fisica e affettiva, spesso travagliata e complessa, con il suo patrimonio culturale e con la sua identità etnica specifica.

La presa in carico del bambino e della famiglia dopo l’inserimento/2

Nella costruzione della relazione adottiva è necessaria la capacità di riconoscere le emozioni, non negarle o misconoscerle; se bambino e genitori arrivano all’incontro ognuno con la propria storia, è anche vero che per raccontarsi delle storie ci vuole :

- Un tempo per ascoltarle;

- Uno spazio in cui stare in relazione reciproca aperta e disponibile;

- Un linguaggio per comprendere e condividere affinché ci sia piena comunicazione;

- Una disposizione emotiva interna, pronta a ricevere comunicazione di eventi anche spiacevoli, senza allontanarsi e/o interrompere il contatto;

- Costruire una relazione nella verità… soprattutto in relazione alle origini

(William Faulkner : “Il passato non né morto … non è nemmeno passato !”

Post-adozione : le “aree” di attenzione per il pediatra

• le fasi dello sviluppo della relazione genitore-figlio adottivo in relazione al ciclo vitale della famiglia e ai suoi nuovi compiti;

• le risonanze emotive del bambino con il nuovo ambiente di riferimento;

• modalità per costruire un ponte tra il passato e il presente;

• la necessità di creare una relazione fondata sulla verità;

• i rapporti tra i fratelli;

• aspetti educativi della vita quotidiana;

• l’integrazione sociale e nella famiglia allargata;

• i problemi più frequenti (l’inserimento non sempre facile con il mondo della scuola).

Post-adozione : le “aree” di attenzione per il pediatra/ 2

• Anche per i genitori adottivi possono osservarsi problematiche del tipo :

- depressione simile a quella post-partum;

- problemi per un’opposizione del bambino reale a quello sognato;

- nuove angosce per l’infertilità;

- vissuti di ingratitudine nei confronti del bambino se si interessa dei genitori biologici;

- paura di perdere il figlio acquisito;

- frustrazioni per aspettative irrealistiche sul versante cognitivo/sociale;

- rigidità, anche legate all’invecchiamento.

Conclusioni

“Saper accogliere e valorizzare la diversità è infatti un requisito indispensabile che deve contraddistinguere i genitori adottivi. L’adozione è una forma di genitorialità di enorme valore, assolutamente pari alla genitorialità biologica, ma diversa. E’ dunque necessario che i genitori sappiano cogliere e valorizzare questa differenza, riuscendo a vederne non solo gli aspetti di fatica, ma anche quelli di arricchimento e di crescita.”

Marco Chistolini, La storia di Arianna. L’Adozione Internazionale, 2003.

Grazie per l’attenzione !