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ACCADEMIA CHIRURGICA DURANTE SCACCHI

MANUALE DI DISSEZIONE ANATOMICA1° CORSO PRATICO DI DISSEZIONE ANATOMICA PER MEDICI E OSTEOPATI

A CURA DI:

CRISTINA GIOJA

FEDERICA MANCA

MARCO METTI

DIEGO PALTERA

Accademia Chirurgica Durante Scacchi – Manuale di Dissezione Anatomica

COLLO

Effettuare una incisura a forma di C.

L’incisura deve essere precisa ma non troppo profonda per non danneggiare la fascia superficialis. In questodistretto anatomico non c’è un grosso strato di tessuto adiposo, pertanto una incisura troppo profondadanneggerebbe fascia superficialis e platisma.

L’incisura craniale deve essere sottomandibolare per preservare l’integrità della faccia, quella caudale a 5cm di distanza dalla clavicola per osservare il platisma.

Afferrare delicatamente la cute con una pinza anatomica ed effettuare dei movimenti delicati con il bisturiper separarla dal tessuto connettivo sottocutaneo. Effettuare questa operazione con molta delicatezza eprecisione.

Lo strato cutaneo è costituito da 2 strati: uno più esterno, cellulare, più o meno ricco di adipe; uno piùinterno, lamellare, che costituisce la fascia superficialis.

Eseguendo questa operazione con precisione permetterà di mostrare la continuità anatomica della fasciasuperficialis, fascia che ricopre tutto il corpo senza soluzioni di continuo.

La fascia superficialis a questo livello si sdoppia e contiene il platisma oltre che i muscoli mimici a livello delvolto.

Effettuata questa operazione è possibile osservare il platisma. Si ricorda che decorre oltre la clavicola,pertanto seguire il suo decorso sottoclaveare.

Dissecare il platisma con una incisura a C, cranialmente sottomandibolare, caudalmente sopraclaverare espostarlo lateralmente.

Adeso alla porzione profonda del platisma, e anteriormente al m. sternocleidomastoideo troverete la venagiugulare esterna.

La fascia posteriore al platisma inglobato nella fascia superficialis è la fascia cervicale media.

Inferiormente la fascia cervicale media si continua retrosternalmente fino alla porzione anteriore delmediastino formando i legamenti sternopericardici.

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È possibile provare ad effettuare manipolazioni dello sterno per osservare la continuità anatomica dellafascia cervicale media.

In questo strato si osserva lo SCOM, e sottostante a questo il muscolo omoioideo. È possibile dissecare eisolare l’omoiodeo per osservare il rapporto con lo SCOM.

Dissecate lo SCOM e spostatelo lateralmente. È possibile osservare il più laterale dei muscoli sottoioidei, ilmuscolo omoioideo. Origina lateralmente al muscolo sternoioideo.

Il triangolo costituito da grande corno dell’osso ioide superiormente, omoioideo medialmente,sternocleidomastoideo lateralmente, viene denominato triangolo omoiodeo. In questo spazio contiene deltessuto cellulo-adiposo ed in sua corrispondenza avviene la biforcazione dell’arteria carotide comune.

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Dissecate l’omoioideo e spostatelo lateralmente.

Lateralmente alla trachea si osserva l’arteria carotide comune. Lateralmente alla carotide comune troveretela vena giugulare interna. Tra i due vasi è possibile osservare il nervo vago.

Questo pacchetto vascolo nervoso è ricoperto dalla guaina vascolare che ha continuità medialmente con laguaina viscerale (che circonda trachea ed esofago) e lateralmente con la fascia media. La guaina della venagiugulare interna, assieme a quella della vena brachiocefalica e della vena succlavia dello stesso lato, prendeaderenze con la faccia posteriore della clavicola. La guaina della carotide comune ha continuità con l’arcoaortico.

Per non rischiare di ledere le strutture vascolari e nervose per isolarle è consigliabile utilizzare delle forbicicurve a punta smussa adoperate come nel video introduttivo (si entra con la punta rivolta verso l’esterno esi allargano i tessuti)

Parallelamente alla carotide comune è possibile osservare l’ansa del Nervo Ipoglosso.

Seguendo cranialmente l’arteria carotide comune è possibile osservare la sua biforcazione in arteriacarotide interna ed arteria carotide esterna.

La guaina viscerale che circonda trachea ed esofago è in rapporto con la fascia cervicale mediaanteriormente, e posteriormente con la fascia cervicale profonda (che ricopre i muscoli prevertebrali), allaquale è unita lassamente. Tale lassità permette movimento e scorrimento al pacchetto viscerale.

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È possibile pertanto osservare la fascia profonda allontanando il pacchetto viscerale utilizzando deidivaricatori. È possibile osservare il nervo laringeo ed il muscolo costrittore inferiore della faringe.

Continuando la dissezione con lo strato di muscoli annessi alla fascia cervicale media troviamo i muscolisottoioidei. La fascia cervicale media inferiormente decorre posteriormente allo sterno, pertanto i muscolisottoioidei che prendono inserzione sullo sterno lo faranno sulla superficie posteriore del medesimo.Superficialmente troviamo il muscolo sternoioideo. Muscolo nastriforme, largo 20-25 mm.

Posteriormente allo sternoioideo troviamo lo sternotiroideo. Anch’esso nastriforme prende origine dallafaccia posteriore del manubrio sternale e dalla prima cartilagine costale, e si inserisce sui due tubercoli dellafaccia esterna della cartilagine tiroidea e su una corda legamentosa che riunisce i due tubercoli. Dovetermina lo sternotiroideo prende origine il tiroioideo, che andrà ad inserirsi sul margine inferiore del corpo edelle grandi corna dell’osso ioide.

Medialmente i muscoli di un lato sono separati da quelli del lato opposto da un interstizio denominato lineaalba sottoioidea nel quale fascia cervicale superficiale e media si fondono intimamente. Questo piano vieneattraversato dal chirurgo quando vuole aprire la trachea.

Posteriormente allo strato muscolare da caudale a craniale troveremo la trachea, la tiroide con leparatorioidi, la laringe, la membrana tiroidea e l’osso ioide.

La tiroide si trova sotto e sui lati della laringe tra le due regioni carotidee avvolta dalla guaina peritiroidea, latiroide sarà poi circondata da una capsula propria; in questo spazio (tra guaina peritiroidea e capsula

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propria) decorrono le vene tiroidee ed i rami delle arterie tiroidee prima di penetrare, nei setti fibrosi daiquali si distrubuiscono al tessuto ghiandolare. Le vene sono molto irregolari e possono distinguersi in 3gruppi: vene tiroidee superiori, medie e inferiori. Le prime 2 gettano nella giugulare interna, le inferiori onella giugulare interna o nel tronco brachiocefalico, soprattutto quello di sinistra.

La tiroide è tenuta in sede dall’involucro di connettivo fibroso fornite dalle formazioni aponeurotiche delcollo e dai legamenti mediano e laterali che la fissano alla cartilagine cricoidea e ai primi anelli della tracheaed ai margini inferiori della cartilagine tiroidea.

La tiroide si mantiene comunque mobile rispetto a trachea e laringe, così che un accrescimento ancheconsiderevole del proprio volume non basta a renderla immobile. Solo le aderenze molto estese con itessuti peritiroidei che si formano in corso di tiroidite diffusa o carcinoma tiroideo, fissano la ghiandola enello stesso tempo impediscono i movimenti della laringe. Tale fattore è importante per quanto riguarda ladiagnosi differenziale delle affezioni della regione sottoioidea.

Le paratiroidi superiori in genere si trovano tra apice e base di ogni lobo aderendo intimamente alla capsulapropria della tiroide; le paratiroidi inferiori hanno la possibile sede una zona relativamente estesa della basedei lobi o possono trovarsi anche distanti, in genere sono vicine all’arteria tiroidea inferiore (e quindi delnervo laringeo inferiore). Spesso sono circondate da un involucro di tessuto adiposo che le fa assomigliare alobuli di grasso.

Il tronco del simpatico è strettamente unito alla fascia prevertebrale, contenuto in uno sdoppiamento dellafascia stessa.

La fascia prevertebrale ricopre i muscoli prevertebrali, flessori e rotatori della testa.

Per riconoscere C6 è possibile palpare il processo trasverso, generalmente più prominente rispetto a quellodi C7, in quanto quest’ultimo è più piccolo perché non contiene l’arteria vertebrale.

Accedendo alla regione laterale è possibile arrivare agli scaleni.

Anteriormente al ventre del muscolo scaleno anteriore si trova il nervo frenico. Il nervo frenico tra originedal 4° paio cervicale e accessoriamente dal 3° e dal 5°.

Giunto all’estremità inferiore del muscolo scaleno anteriore il nervo ne circonda il margine mediale e passanel torace.

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Posteriormente allo scaleno anteriore è possibile isolare il plesso brachiale che occupa l’angolo posteroinferiore della loggia sopraclavicolare.

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ARTO SUPERIOREProcedere con un incisione mediana che va dal manubrio dello sterno fino al processo xifoideo perestenderla lateralmente lungo la clavicola fino all’acromion e da qui incisione mediana Acromion-

porzione Tenar-Ipotenar.Torace - SpallaLe strutture che andremo a mostrare in ordine saranno: Cute - fascia superficiale - Fascia Delto-Pettorale - Grande Pettorale - Deltoide - Piccolo PettoraleDopo incisione si procede con il sollevamento della cute evidenziando la fascia superficiale in areadelto-pettorale.

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La fascia pettorale; rimossa la fascia dal muscolo possiamo notare il solco deltopettorale che segna la separazione fra i muscoli gran pettorale e deltoide inoltre vi troviamo la vena cefalica.

Dissecare il gran pettorale dalla sua origini clavicolo-sternale per ribaltarlo in direzione della sua inserzione.Al di sotto possiamo identificare muscolo piccolo pettorale avvolto dalla fascia clavipettorale al disotto della quale possiamo visualizzare la vena succlavia. La fascia clavipettorale si attacca alla clavicola, dove ricopre il muscolo succlavio, discende e avvolge il muscolo piccolo pettorale e termina a livello dell’ascella a formare il legamento sospensore dell’ascella.

Scollare il bordo inferiore del piccolo pettorale dal tessuto connettivo che lo avvolge, (forbice e bisturi) e resecarlo dalla sua orgine in direzione della sua inserzione 3-4-5 costa.

Lungo la linea ascellare media al di sopra del muscolo dentato anteriore possiamo trovare il nervo toracico lungo.SPALLAIl Plesso Brachiale si suddivide in radici tronchi divisioni corde rami terminali

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Le corde sono nominate sulla base del rapporto che contraggono con l’arteria ascellare; Corda laterale situata lateralmente, corda mediale situata mediamente e corda posteriore situata posteriormente in profondità. La corda laterale emette due rami: Nervo pettorale (innervazione m.grande pettorale) e muscolocutaneo (bicipite brachiale, coracobrachiale e brachiale).La corda Mediale darà i seguenti rami: Nervo pettorale mediale, nervo cutaneo mediale del braccio, nervo muscolo-cutaneo dell’avambraccio. La corda posteriore dà i seguenti rami: nervo sottoscapolare sup/medio/inferiore; nervo ascellare eradiale.

Punti di repere anatomici:Corda Posteriore: Spostando lateralmente l’arteria ascellare, posteriormente a essa in profondità possiamo trovare la corda posteriore. Nervo Radiale: A livello del tricipite brachiale possiamo trovare sulla superficie mediale del braccio il nervo radiale; seguendolo a ritroso fino alla regione ascellare per giungere alla corda posteriore. Nervo Ascellare: Identificando l’arteria circonflessa posteriore possiamo identificare il nervo ascellare che vi decorre a fianco. seguendolo a ritroso giungeremo alla corda posteriore. Nervo Ulnare: Ricercare il nervo decorre lungo la superficie mediale del braccio dove non emette rami collaterali e incrocia posteriormente l’epicondilo mediale.Nervo Mediano: Decorre lungo la superficie mediale del braccio al di sotto dell’aponeurosi bicipitale.

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GOMITOProseguendo nella dissezione in direzione del gomito; l’arteria ascellare cambia il nome in arteria brachiale appena supera il margine inferiore del muscolo grande rotondo. E’ possibile identificare l’arteria brachiale profonda che decorre nella profondità del

muscolo tricipite brachiale insieme al nervo radiale.Ribaltare la cute del braccio medialmente e identificare ilcapo lungo e il capo breve del muscolo bicipite brachiale.“Possiamo esporre il capo breve del muscolo bicipitebrachiale alla sua origine nel processo coroideo dellascapola; il tendine del capo lungo del bicipite brachialegiace lateralmente al capo breve ed possibile esporlo alivello del tubercolo sopraglenoideo appena al di sopradella fossa glenoidea della scapola” Al di sotto del muscolo bicipite brachiale possiamoidentificare il muscolo Brachiale e possiamo identificare ilnervo muscolocutaneo che lo attraversa.

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Tra il muscolo brachiale e tricipite brachiale possiamo riconoscere il nervo cutaneo posteriore dell’avambraccio Dissecando e sollevando il margine inferiore del muscolo deltoide verso l’omero possiamo esporre la fascia e successivamente il muscolo tricipite brachiale capo laterale. A livello del solco interpostotra il capo mediale e il capo lungo del muscolo tricipite possiamo ritrovare il nervo radiale.

il capo lungo ha origine dal tubercolo infraglenoideo della scapola ed è situato medialmente prossimalmente al solco del nervo radiale.

Dissezione avambraccio porzione dorsale Muscoli Estensori.Proseguire con un'incisione verticale lungo tutto l'avambraccio fino al polso. Praticare un'incisione intorno al polso per ribaltare la cute medialmente per esporre la fascia antibrachiale e il retinacolo degli estensori.Esporre la fossa cubitale ribaltando la cute al di sopra dell’aponeurosi bicipitale.Individuiamo il sistema venoso, vena basilica; vena cefalica e individuare la vena cubitale mediananel punto in cui si connette con le due vene precedenti. Seguendo la vena cefalica possiamo individuare il nervo cutaneo laterale dell’avambraccio ovvero il nervo cutaneo del nervo muscolocutaneo che innerva la superficie laterale dell’avambraccio. Possiamo vedere il tendine del bicipite brachiale entrare nella fossa cubitale con la sua aponeurosi.A livello del tendine del muscolo bicipite separare il brachioradiale dal brachiale per individuare il nervo radiale nel punto in cui raggiunge l’avambraccio.Dissecare l’aponeurosi bicipitale e identificare l’arteria brachiale posta in profondità rispetto alle vene in fossa cubitale. Rimuovendo la fascia antibrachiale (fascia profonda) possiamo esporre tutti i muscoli estensori; “la fascia antibrachiale è fortemente adesa nella maggior parte dei casi ai muscoli del comparto estensore; per identificare i tendini sarà necessario esporre anche la faccia dorsale della mano”Identificando il retinacolo dei muscoli estensori; Effettuare un incisione per dissecare e ribaltare il retinacolo stesso. Identifichiamo il muscolo estensore delle dita; Sul versante ulnare identificare il muscolo estensore del mignolo che si mostra visibile muovendosi verso il V dito. “nella maggior parte degli individui questo ventre muscolare è fuso con il muscolo estensore delle dita”.Sul versante radiale è possibile individuare i tendini dei muscoli estensore lungo e breve del pollicee il muscolo abduttore lungo del pollice.Sollevando il muscolo estensore delle dita, in profondità, possiamo identificare il muscolo estensore dell’indice che decorre usualmente lungo il versante ulnare e si estende sino al II dito.Sollevando i muscoli estensore breve e lungo del pollice possiamo identificare al di sotto i muscoli estensori radiali del carpo breve e lungo.Sul versante ulnare del muscolo estensore delle dita possiamo individuare i muscoli estensore del mignolo ed estensore ulnare del carpo.

Sul versante radiale nella porzione prossimale identifichiamo e separiamo i muscoli brachioradiale,estensori radiali del carpo (lungo e breve), estensore delle dita.

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Ribaltare dissecando il muscolo brachioradiale identificando il nervo radiale. E’ possibile riconoscere la suddivisione dei rami superficiale e profondo del nervo radiale. il ramo superficiale decorre lungo il muscolo brachioradiale sino a raggiungere il dorso della mano; il ramo profondo attraversa il muscolo supinatore. Incidere attraverso le fibre dei muscoli estensore radiale breve del carpo ed estensore delle dita ed esporre il muscolo supinatore situato al di sotto di essi. Ribaltare il muscolo estensore delle dita allentandolo dal muscolo supinatore così da esporre al meglio quest’ultimo. Identificare il nervo radiale prima che entri nel muscolo supinatore e incidendolo nel punto di passaggio sarà possibile esporre il ramo profondo del nervo radiale. Incidendo a livello del margine posteriore dell’ulna, allungando il muscolo estensore ulnare del carpo possiamo scorgere l’emergenza dell’arteria interessa posteriore che decorre tra radio e ulna parallela al ramo profondo del nervo radiale.

FlessoriDopo aver completato la dissezione del compartimento estensore passiamo al comporto flessore;Recidere l’aponeurosi bicipitale; (se non fatto in precedenza) identificare arteria ulnare, nervo mediano.Sul versante radiale dell’avambraccio identificare il Muscolo Pronatore rotondo; individuare il muscolo flessore radiale del carpo che s’inserisce sul II metacarpo con alcune fibre che possono estendersi fino al terzo. Medialmente al muscolo flessore radiale del carpo possiamo individuare il muscolo flessore palmare lungo che si inserisce sull’aponeurosi palmare. sul versante ulnare dell’avambraccio possiamo identificare il muscolo flessore ulnare del carpo.Sollevare

Sezionare la fascia antibrachiale del compartimento dei muscoli flessori ed esporre i muscoli e relativi tendini dei Flessori ulnare e radiale del carpo. In profondità al muscolo palmare lungo possiamo notare il flessore superficiale delle dita e al di sotto arteria e nervo ulnare.Al di sotto del muscolo flessore superficiale delle dita possiamo identificare il flessore profondo delle dita. Al di sotto di quest’ultimo sulla porzione più distale radio-ulnare possiamo identificare il pronatore quadrato.

MANOrimuovendo la cute dalla superficie palmare della manopossiamo identificare il tendine del muscolo palmare lungo alivello dell’aponeurosi palmare. “la cute che riveste la superficie palmare è molto spessa esaldamente ancorata all’aponeurosi palmare”l’aponeurosi palmare è formata da fibre di tessuto connettivodenso. Fibre longitudinali si continuano sino alla base dellefalangi prossimali e sono in continuità con le guaine sinovialidelle dita. Dissecare il muscolo palmare lungo e l’aponeurosi; a questolivello sarà possibile osservare l’arcata palmare superficiale:terminazione del ramo superficiale dell’arteria ulnare. Seguendo il nervo mediano subito dopo aver attraversato iltunnel carpale possiamo notare che darà origine a diversidiramazioni;

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Il muscolo più superficiale dell’eminenza ipotenar è il m.Palmare breve. Muscolo sottile che dà origine all’aponeurosi palmare. Rimuovere l’eminenza ipotenar sul versante mediale del palmo ed indentificare i muscoli flessore eabduttore del mignolo.Rimuovere la fascia profonda all’altezza del versante ulnare per esporre il nervo ulnare e arteria omonima. Successivamente riscontriamo il retinacolo dei flessori, banda di tessuto connettivo denso. Al suo interno vi decorrono i tendini dei muscoli flessori superficiali e profondi delle dita, flessore lungo delpollice e nervo mediano. Utilizzando una forbice incidiamo etagliamo il retinacolo dei flessori esponendo il nervomediano e i tendini del muscolo flessore superficiale delledita. A livello del versante laterale della base della falangeprossimale del primo dito possiamo identificare il muscoloabduttore breve del pollice. Medialmente ad esso possiamoidentificare il flessore breve del pollice. Ritraendo il m.Abduttore breve del pollice possiamo individuare il muscoloapponente del pollice. Alla base tra il 1° e 2° dito possiamo identificare il muscoloadduttore del pollice.Sul dorso della mano possiamo identificare il tendine delmuscolo abduttore lungo del pollice ed estensori lungo ebreve del pollice. “i tendini di questi tre muscoli costituiscono ilimiti della tabacchiera anatomica”. Al suo interno vi è ilpassaggio dell’arteria radiale. Osservando un dito proseguire con la dissezione dei tendinidei muscoli flessori. incontriamo guaine sinoviali fibrosi che avvolgono i singolitendini in corrispondenza delle articolazioni interfalangee. Ripulendo ed esponenedo i tendini possiamo osservare iltendine del muscolo flessore superficiale delle dita cheprima di prendere contatto con la base della falange mediasi suddivide in due fasci attraverso il quale vi decorre iltendine dei muscolo flessore profondo delle dita che a suavolta raggiungerà la falange più distale ove prenderàinserzione. Ritornando sulla faccia palmare della mano, dissecando e ritraendo i tendini dei muscolo flessore superficiale delle dita esporre i quattro muscoli lombricali.

MUSCOLIcompartimento anteriore del braccio

- coracobrachiale- bicipite brachiale

- capo lungo- capo breve

- BrachialeCompartimento posteriore del braccio

- Tricipite brachiale- Capo lungo- Capo laterale - Capo mediale

- AnconeoCompartimento anteriore dell’avambraccio

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STRATO SUPERFICIALE- pronatore rotondo- flessore radiale del carpo- palmare lungo- flessore ulnare del carpo

STRATO INTERMEDIOflessore superficiale delle ditaStrato profondoFlessore profondo delle ditaflessore lungo del pollicepronatore quadratoCOMPATIMENTO POSTERIORE DELL’AVAMBRACCIOstrato superficialebrachioradialeestensore radiale lungo del carpoestensore radiale breve del carpoestensore delle ditaestensore del mignoloestensore ulnare ulnare del carpostrato profondosupinatoreabduttore lungo del polliceestensore lungo del polliceestensore breve del polliceestensore dell’indice

REGIONE INGUINALEPunti di repere: piega inguinale tra la spina iliaca anterosuperiore e tubercolo pubico. Effettuare un’incisione obliqua tra i due punti di repere, seguendo così l’andamento della piega inguinale che corrisponde profondamente al legamento inguinale. A metà dell’incisione obliqua, effettuare un’ulteriore incisione mediana lungo la coscia, fino a al ginocchio, come illustrato nell’immagine sottostante.

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Afferrare delicatamente la cute con una pinza anatomica ed effettuare dei movimenti delicati con il bisturi per separarla dal sottocute. Effettuare questa operazione con molta delicatezza e precisione. L’incisura obliqua separa due regioni: una inferiormente, la regione crurale o inguino-femorale, e una superiormente, detta regione inguino-addominale.DISSEZIONE DELLA REGIONE INGUINO-FEMORALE (sub-inguinale) e REGIONE ANTERIORE DELLA COSCIAPrima di iniziare la dissezione, è bene porre l’attenzione sulla conformazione esterna della regione inguino-femorale. Negli individui magri, è possibile osservare tre prominenze dovute ai muscoli sottostanti, i quali formano una N: il muscolo tensore della fascia lata, il muscolo adduttore lungo e il muscolo sartorio.La N divide la regione in due triangoli, uno laterale e uno mediale. Da tener ben presente durante la dissezione.Afferrare delicatamente la cute con una pinza anatomica ed effettuare dei movimenti delicati con il bisturi per separare la cute dal sottocute. Effettuare questa operazione con molta delicatezza e precisione. STRATI: cute>sottocute e fascia suerficialis>fascia inguinaleNoterete che la CUTE è piuttosto spessa nella parte laterale della coscia e si fa sottile e delicata nella parte mediale. Al di sotto della cute, si osservi il tessuto connettivo sottocutaneo costituito da una porzione cellulo-adiposa e una laminare. La porzione laminare costituisce la fascia superficiale, nella quale decorrono i vasi e nervi superficiali. INDIVIDUARE i vasi seguenti: L’arteria epigastrica inferiore superficiale, ramo dell’arteria femorale, contorna dal basso in alto il leg inguinale. Essa è sovente doppia o divisa in due rami. Arteria pudenda esterna, ramo dell’arteria femorale, che si porta con un decorso trasversale verso il pube e lo scroto (nella donna, verso le grandi labbra).Vene superficiali. Vene epigastriche superficiali e pudende esterne. Esse non seguono pedissequamente il decorso della rispettive arterie e si gettano nella vena femorale (dopo aver attraversato la fascia cribrosa), o nella vena grande safena. Vena grande safena, deputata a raccogliere sangue venoso su piano superficiale, occupa la parte infero-mediale della regione inguinale. Essa ascende dalla coscia verso l’apice del triangolo di scarpa, forma un arco, flettendosi lateralmente e addietro, perfora la fascia cribrosa e si apre nella parte antero-mediale della vena femorale. Notare sul margine laterale della fossa ovale (iato safeno), un fascio semilunare concavo medialmente, un semplice ispessimento della fascia che prende il nome di legamento falciforme (di Allan Burns).Rami perforanti del nervo femorale, del nervo genito-femorale e del nervo ileo-ipogastrico.FOTO FASCIA CRIBROSA E TUTTI I FORI CON LE VARIE STRUTTUREVASCOLO-NERVOSE

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FASCIA. Rimuovere bene il tessuto adiposo di modo da esporre la vena grande safena, ed estendere la dissezione medialmente e lateralmente. A livello dello iato safeno, troverete molti linfonodi, i quali sono classificati in superficiali e profondi in base alla loro posizione rispetto alla fascia profonda, detta fascia inguino-femorale (composta da due foglietti, superficiale e profondo, chiamati rispettivamente fascia cribrosa e ileo-pettinea). Essa si continua con le fasce vicine, glutea, perineale e femorale (fascia lata). Prima di incidere la fascia, individuare i rami cutanei anteriori e laterali che originano dal nevo femorale. PIANO MUSCOLARE. Rimuovendo la fascia cribrosa, si osserva il piano superficiale dei muscoli. Da laterale a mediale si troveranno i seguenti muscoli: il muscolo tensore della fascia lata che si stacca dalla spina iliaca anteriore- superiore e si porta verso il basso, verticalmente. Il muscolo sartorio, il quale anche lui dalla spina iliaca anteriore superiore continua verticalmente e medialmente con andamento obliquo. Infine, il muscolo adduttore lungo, mediale che ha origine dal corpo del pube. In questa regione, i tre muscoli appena descritti, costituiscono due triangoli, corrispondente alle N sopra descritta.Individuare il triangolo laterale, avente le seguenti caratteristiche: triangolo a base distale con apice corrispondente alla spina iliaca antero-superiore, lateramente limitato dal muscolo tensore dellafascia lata e medialmente dal muscolo sartorio. Individuare il triangolo mediale, più noto come triangolo di scarpa o femorale. Ha le seguenti caratteristiche:La base corrisponde alla piega inguinale ed è formato dal legamento inguinale;il suo margine laterale rappresentato dal muscolo sartorio;il suo margine mediale costituito dal muscolo adduttore lungo. Una volta esposto il piano superficiale ed isolato i muscoli di cui si compone, dissecare il piano muscolare profondo. Nel triangolo laterale, si potrà osservare il muscolo retto anteriore del femore e al di sotto il muscolo vasto laterale. Procedere la dissezione fino al loro tendine di inserzione sulla rotula. Per mettere bene in luce il quadricipite femorale, ed isolare i suoi fasci, è necessario resecare il muscolo sartorio e rifletterlo. Lateralmente, la fascia lata si irrobustisce fino a formare nella sua porzione distale il tratto tibiale.Nel triangolo di Scarpa, invece, è possibile notare due regioni: una laterale, detta lacuna muscolorum, la quale ospita il nervo femorale, adagiato sul muscolo ileo-psoas. Osservate come dopo 2 cm dalla sua emergenza si divide in piccoli rami nervosi.una mediale, detta la lacuna vasorum, la quale offre il passaggio ai vasi femorali (arteria lateralmente e vena medialmente) e ad alcuni linfatici, medialmente alla vena femorale, tra cui ricorderemo il linfonodo di Cloquet la cui flogosi può simulare un’ernia crurale.FOTO TRIANGOLO DI SCARPA-

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Spostando i vasi femorali, è possibile osservare due muscoli che costituiscono il pavimento del triangolo di Scarpa: il muscolo ileopsoas lateralmente e il muscolo pettineo medialmente. Il muscolo ileo psoas disceso dal bacino lateralmente all’eminenza ileo pettinea, si dirige verso il piccolo trocantere. Il muscolo pettineo si stacca dalla cresta iliaca e si inserisce sulla linea aspra del femore. - F O T O P A V I M E N T O M U S C O L A R E D E L T R I A N G O L O D I S C A R P A

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Continuare la dissezione della coscia, esponendo medialmente i muscoli adduttore lungo e gracile fino alla loroinserzione distale. Il muscolo gracile forma insieme al muscolo sartorio e al muscolo semitendinoso un tendine comune,detto Zampa d’oca.

Nella regione mediale, profondamente al muscolo adduttore lungo, rilevate l’arteria femorale profonda. Resecare, poi, ilmuscolo adduttore lungo ed esporre inferiormente ad esso, il muscolo adduttore breve superiormente e il grandemuscolo adduttore inferiormente.

Un ultima struttura da evidenziare è il canale adduttorio, delimitato dai muscoli adduttore lungo, grande adduttore evasto mediale. Ospita il passaggio dei vasi femorali e dei nervi safeno e vasto intermedio. Il canale ha inizio all’apicedel triangolo femorale e termina a livello dello iato adduttorio, orifizio delimitato dalle inserzioni tendinee del muscologrande adduttore su superficie posteriore del ginocchio. In questo modo i vasi raggiungono la parte posteriore delginocchio continuando come vasi poplitei.

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GINOCCHIO

Identificare l’inserzione del tendine del muscolo quadricipite femorale sulla rotula, il legamento patellare e le spesseespansioni fasciali dei retinacoli mediale e laterale del ginocchio, disposti sui lati dell’articolazione.

Tagliare con le forbici i retinacoli e il legamento patellare vicino all’inserzione sulla tuberosità tibiale. Proseguirel’incisione con il bisturi sui margini laterale e mediale. Ribaltare la rotula, distaccandola dalla borsa infrapatellare,prepatellare e corpo adiposo sottostanti.

Medialmente all’articolazione, riconoscere il legamente collaterale tibiale (spessa banda di connettivo tesadall’epicondilo mediale del femore al condilo mediale della tibia) e subito al di sotto, la zampa d’oca, tendine diinserzione comune del muscolo gracile, semintendinoso e sartorio.

Allo stesso modo, identificare il legamento collaterale fibulare, il quale sarà teso dal condilo laterale del femore allatesta della fibula. Rimuovere i due legamenti collaterali, rimuovere il corpo adiposo e la piega sinoviale infrapatellare,ed esporre in questo modo il legamento crociato anteriore e i menischi mediale e laterale. Flettere il ginocchio eresecare il legamento crociato anteriore per esporre quello posteriore. Si noti come con la flessione del ginocchiodetermini l’aumento di tensione del legamento crociato posteriore.

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RACHIDE

Effettuare una incisione longitudinale mediana dal rachide cervicale al rachide lombare. Eseguire una seconda incisioneorizzontale lombare.

Isolare delicatamente la fascia dalla cute.

Se il corpo è integro è possibile procedere alla dissezione della regione della nuca.

Iisolare il nervo grande occipitale (di Arnold)

La regione della nuca è attraversata dall’avanti a dietro dai rami posteriori degli otto nervi cervicali, rami misti che sidistribuiscono ai muscole della regione ad ai tegumenti che li ricoprono. Il primo ramo esce dal canale vertebrale tral’occipite e l’arco posteriore dell’atlante, medialmente all’arteria vertebrale e si distribuisce ai due muscoli retti e ai dueobliqui.

Il secondo ramo, noto con il nome di nervo grande occipitale, circonda dall’avanti a dietro e dal basso all’alto, ilmuscolo obliquo inferiore, perfora i muscoli semispinali della testa, splenio e trapezio, ai quali cede i rami, e viene adespandersi nella regione occipito-frontale. Il punto in cui il nervo grande occipitale perfora il muscolo semispinale dellatesta si trova 3 cm sotto la linea superiore della nuca (altezza di inion) e 15 mm lateralmente alla linea mediana. Inquesto punto in caso di nevralgia occipitale, si provoca con la pressione un vivo dolore.

Procedere alla dissezione dei primi 2 piani.

Regione della nuca

1° piano: trapezio

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2° piano: splenio, elevatore della scapola, romboide, dentato posteriore superiore. Sono ricoperti da tessuto connettivolasso.

3° piano: in senso medio-laterale: semispinale della testa, lunghissimo della testa, lunghissimo del collo

4° piano: due muscoli retti, due muscoli obliqui, trasverso spinale, interspinosi. Intertrasversari.

Regioni dorsoale e lomare

Le formazioni muscolari sono molto numerose, considerando che nell’insieme costituiscono una massa muscolare chericolma la doccia costovertebrale. Questa massa ha il massimo spessiore (in media 6 cm) verso la linea mediana, e lamaggior sottigliezza all’angolo delle coste.

Per aiutarsi è possibile intraruotare l’arto superiore.

Procedere delicatamente per non perforare le cavità toracica e addominale.

1° piano: Trapezio superiormente e gran dorsale inferiormente.

Osservati i muscoli trapezio e gran dorsale eseguire una incisione verticale lateralmente, vicino al loro punto diinsersione, per spostare entrambi medialmente.

2° piano: romboide e dentato posteriore inferiore. Il dentato posteriore superiore si trova sotto il romboide.

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Osservato questo piano procedere incidere la fascia che racchiude i muscoli spinodorsali lunghi.

Mediale il lunghissimo del dorso, laterale ileocostale, in profondità trasversospinale.

APERTURA RACHIDE: Afferrare martello e scalpello ed aprire l’arco vertebrale. Prestare molta attenzioneall’esecuzione di questa manovra in quanto il tessuto osseo lesionato diventa tagliente.

È possibile osservare i legamenti gialli, la dura madre, le radicole, il legamento longitudinale posteriore.

Incidere delicatamente la dura madre verticalmente. A secondo del distretto aperto è possibile osservare il midollospinale o la cauda equina.

Per distinguere il corpo vertebrale dal disco provare a incidere con il bisturi: il disco farà penetrare il bisturi, il corpovertebrale no.

Procedere con la chiusura del corpo per continuare con la dissezione della regione glutea.

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REGIONE GLUTEA

Piani costituitivi:

1- CUTE glabra e rosata, ben irrorata e ricca di ghiandole sebacee.

2- TESSUTO CONNETTIVO SOTTOCUTANEO ricco di tessuto adiposo, circoscritto da fasci fibrosi dalla cute allafascia. Nel suo insieme forma una specie di cuscinetto elastico che protegge le strutture interne soprattuttonella posizione assisa. Nello spessore del tessuto decorrono vasi e nervi superficiali.

3-FASCIA GLUTEA fissata in alto alla cresta iliaca e al muscolo tensore della fascia lata. Discende ricoprendoil medio gluteo e arrivata in corrispondenza del margine superiore del muscolo grande gluteo si divide in 3foglietti: il foglietto superficiale che riveste completamente il grande gluteo e si inserisce sul sacro e coccige,il foglietto medio che riveste la faccia profonda del grande gluteo. Al suo margine inferiore i due foglietti siuniscono nuovamente a costituire un fascio fibroso, benderella di Maissiat, meglio conosciuto come trattoileo-tibiale. L’ultimo è il foglietto profondo che riveste il muscolo medio gluteo e i muscoli profondidell’anca. A questo livello si assottiglia sempre più e risulta difficile isolarlo in dissezione.

Posizionare il cadavere in posizione prona ed effettuare un’incisione della cute e del sottocute che segua ilmargine della cresta iliaca fino alla spina iliaca posteriore superiore. Continuare l’incisione medialmentelungo la fessura interglutea e inferiormente lungo la piega gluteo-femorale, come mostrato nell’immagine.Si estenda l’incisione lungo la linea mediana della coscia fino alla regione poplitea.

Si proceda la dissezione per piani tissutali:

In primis, riflettere cute, sottocute della regione glutea. La quantità di tessuto adiposo in questa zona èmolto variabile, rimuovere delicatamente il tessuto adiposo. La CUTE è glabra e rosata, ben irrorata e riccadi ghiandole sebacee.

Il TESSUTO CONNETTIVO SOTTOCUTANEO ricco di tessuto adiposo, circoscritto da fasci fibrosi dalla cute allafascia. Nel suo insieme forma una specie di cuscinetto elastico che protegge le strutture interne soprattuttonella posizione assisa. Nello spessore del tessuto decorrono vasi e nervi superficiali.

Una volta rimosso il tessuto adiposo, si osservi il piano fasciale. La FASCIA GLUTEA è fissata in alto allacresta iliaca e al muscolo tensore della fascia lata. Discende ricoprendo il muscolo medio gluteo e il muscologrande gluteo per poi inserirsi sul sacro e coccige medialmente, mentre laterlmente forma un ispessimentofibroso e va a costtuire il tratto ileotibiale.

Rimuovere la fascia glutea, esponendo in questo modo i muscoli grande gluteo, più superiormente elateralmente il muscolo medio gluteo e il muscolo tensore della fascia lata. Isolare i muscoli appena citatiaiutandovi con delle forbici.

In più, è possibile notare una zona triangolare, medialmente e inferiormente al muscolo grande gluteo,costituita prevalentemente da tessuto adiposo: fossa ischiorettale.

! Rimuovendo la fascia glutea, è bene fare attenzione a non resecare il nervo femorale cutaneo posterioreche presenta la sua emergenza a livello del margine inferiore del muscolo grande gluteo.

Proseguendo la dissezione per piani, siamo nello strato sottofasciale. Quest’ultimo è diviso in due piani:uno superficiale dove incontreremo il muscolo grande e medio gluteo e uno profondo con il piccolo gluteo ei muscoli rotatori dell’anca.

Resecare il m grande gluteo, incidendo il suo bordo laterale, separandolo in questo modo dal trattoileotibiale. Riflettere il muscolo verso il sacro, aiutandosi con una pinza. Si ricordi che il muscolo grande

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gluteo è parzialmente adeso al legamento sacrotuberoso. Dissecare bene il tutto, di modo tale daevidenziare la borsa trocanterica ed eventualmente i vasi glutei superiori (consiglio: è facilmente reperibilela loro emergenza tra il margine inferiore del medio gluteo e quello superiore del muscolo piriforme).

Passando al piano profondo, troveremo al disotto del muscolo medio gluteo, il muscolo piccolo gluteo. Altrestrutture reperibili sono le seguenti: muscolo piriforme, nervi sciatico e cutaneo posteriore del femore e vasiglutei inferiori (consiglio: ricercare la loro emergenza tra margine inferiore del muscolo piriforme e marginesuperiore del muscolo gemello superiore). In questa zona troveremo molto tessuto connettivo, è benerimuoverlo con la forbice.

! Distinguere il nervo sciatico dal nervo cutaneo posteriore della coscia è semplice, poiché oltre al diversospessore, il nervo cutaneo posteriore della coscia è mediale rispetto al nervo ischiatico. A questo livello, ilnervo ischiatico può già essersi diviso nei due nervi, tibiale e peroneo comune.

Al di sotto delle strutture nervose e inferiormente al muscolo piriforme, troveremo in direzionecraniocaudale muscolo gemello superiore, lo si può riconoscere dal suo aspetto: esso appare come unpiccolo fascio appiattito che parte dalla faccia posteriore della spina ischiatica e termina sul marginesuperiore del tendine del muscolo otturatore intern; il muscolo otturatore interno (! Da ricordare chequest’ultimo decorre al di sotto del leg sacrotuberoso, è bene fare attenzione quando si disseca illegamento per lo stretto rapporto con il muscolo) origina dalla faccia interna della membrana otturatoria edal contorno del foro otturato, passa attraverso il piccolo forame ischiatico e va ad inserirsi sul grantrocantere; di seguito osserviamo il muscolo gemello inferiore, che va dalla tuberosità ischiatica al tendinedel muscolo otturatore interno; il muscolo otturatore esterno che origina dalla faccia esterna dellamembrana otturatoria e si inserisce sul gran trocantere; ed infine muscolo quadrato del femore che vadall’ischio all’estremità prossimale del femore.

Per una buona dissezione di questa regione è bene aiutarvi con le forbici per isolare i muscoli tra loro.

VERIFICA: Fra tutti i muscoli il più interessante è il muscolo piriforme che ha una gran importanza comepunto di repere per la chirurgia, poiché a livello del suo margine inferiore e spina ischiatica passano i vasi enervi glutei superiori e a livello del suo margine inferiore e spina ischiatica passano i vasi e nervi pudendiinterni, vasi glutei inferiori, nervi ischiatico e gluteo inferiore.

Superficialmente, il margine superiore del muscolo piriforme corrisponde a una linea, LINEA ILIO-TROCANTERICA SUPERIORE, tesa dalla spina iliaca postero superiore al grande trocantere. E il suo margineinferiore corrisponde ad una seconda linea, LINEA ILIO-TROCANTERICA INFERIORE, parallela alla precedentee situata 3 cm più in basso. E’ possibile verificare tutto questo, ribaltate la cute della regione glutea e conun pennarello tracciate le due linee. Verificate se esse coincidono con le strutture vascolari e nervose da voiprecedentemente dissecate.

Tra i muscoli, gemello inferiore e quadrato del femore, si può osservare l’emergenza del ramo dell’arteriacirconflessa mediale del femore (che origina dall’arteria femorale profonda) che si dirige verso la borsatrocanterica.

Individuare lateralmente i margini del muscolo tensoredella fascia lata (origine: porzione anteriore dellacresta iliaca) che si inserisce sulla fascia latacontinuando poi nel tratto ileotibiale. Sezionare poil’inserzione del muscolo medio gluteo. Al di sotto delquale, si osserva il muscolo piccolo gluteo.

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Infine, l’ultima struttura da riconoscere nella regione glutea è il CANALE PUDENDO o di Alcock, costituito davasi pudendi interni e nervo pudendo.

A 4 cm superiormente alla tuberosità ischiatica, il canale è costituito da tessuto connettivo (fascia lunata)che fissa le strutture alla fascia del muscolo otturatore interno in profondità e più in superficie al legsacrotuberoso.

Piano profondo regione glutea

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REGIONE POSTERIORE DELLA COSCIA

Partendo dalla tuberosità ischiatica, dissecare i vari muscoli, isolandoli tra loro: da laterale a medialemuscolo bicipite femorale, muscolo semitendinoso e muscolo semimembranoso. Il capo breve del bicipitefemorale si inserisce prossimalmente su labbro laterale della linea aspra del femore. Notare come questimuscoli distalmente si allontanano creando un triangolo, detto il triangolo femorale o superiore che insiemeal triangolo tibiale formeranno la losanga poplitea. Il muscolo bicipite femorale si inserirà sulla testafibulare, il muscolo semintendinoso su faccia mediale della tibia (la zampa d’oca), mentre il muscolosemimembranoso si inserirà sul condilo mediale della tibia.

Resecare il tendine di origine del muscolo bicipite femorale dalla tuberosità ischiatica e spostarelateralemente il muscolo di modo da esporre il nervo ischiatico.

! Ricorda: il nervo cutaneo posteriore del femore decorre superficialmente rispetto al muscolo bicipitefemorale, mentre più profondamente ad esso decorre il nervo ischiatico, adagiato sul muscolo grandeadduttore, e accompagnato da rami arteriosi perforanti che hanno origine dall’arteria femorale profonda.Nella fossa poplitea, assistiamo alla divisione del nervo ischiatico in nervo tibiale e peroneo comune.

FOSSA POPLITEA

Continuate l’incisione lungo tutto il cavo popliteo, individuate il decorso della vena piccola safena. In questaregione, troveremo vari strati: cute, sottocute, fascia superficialis e fascia profonda, chiamata fascia cruraledella gamba. Quest’ultima forma il tetto della fossa poplitea ed è solitamente attraversata dalla vena piccolasafena e nervo surale. Rimuovete la fascia crurale aiutandovi con delle forbici. Una volta rimossa è possibileindividuare la losanga poplitea, formata da due triangoli, uno superiore/femorale e uno inferiore/tibiale.

I l triangolo superiore è caratterizzatolateralmente, dal muscolo bicipite femorale emedialmente, dai muscoli semimembranoso esovrastante semitendinoso.

Il triangolo inferiore è costituito medialmentedal capo mediale del muscolo gastrocnemio elateralmente dal capo laterale del muscologastrocnemio e dal sottostante muscolo

plantare.

- Piano superficiale della fossa poplitea-

- Piano profondo della fossa poplitea-

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Nella cavità poplitea decorre il fascio vascolo-nervoso: identificate il nervo tibiale, l’arteria e la venapoplitee, e dei linfonodi profondi poplitei. Isolare bene le strutture tra loro, seguendone il decorso. (es.arteria poplitea si dividerà in arterie tibiale anteriore e posteriore; il nervo peroneo comune, lateralmentealla fossa poplitea si dividerà in nervi peroneo superficiale e profondo; ecc.) .

Aiutandovi con il farabeuf, spostate il fascio vascolo-nervoso e continuate dissecando il pavimento popliteo.Troverete: il muscolo popliteo con la fascia poplitea e il legamento popliteo obliquo (che riveste la superficieposteriore della capsula dell’articolazione del ginocchio).

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