Gustavo de Felice

un rapporto di fiducia faticosamen-te raggiunto, semplicemente perchéquella piccolissima vitina che do-veva tenere solidali moncone e im-pianto si è inspiegabilmente allen-tata, la corona protesica ormai tra-

Sistema conometrico O a vite?Ciascuno di questi sistemioffre indubbi vantaggi,ma anche qualche svantaggio.Solo il continuo sviluppodi nuovi materiali e la ricercadi soluzioni capaci di adattarsialle particolari condizionidel cavo orale condurrannoa prestazioni migliori

PROTESI

A PROPOSITO DI CONNESSIONEIMPIANTO- MONCONE

Solitamente una vite«che si svita non è un

_ problema, però potreb-be diventarlo, dipende da cosa si svi-ta»,pare abbia detto uno degli astro-nauti della stazione spaziale MIR.Vorrei sottolineare, già nell'introdu-zione, quanto la parte protesica suimpianti sia più irta di imprevisti ri-spetto alla parte chirurgica, ciò èevidente se si confrontano gli insuc-cessi appartenenti all'una o all'altracomponente.La connessione impianto-monconeè, per chi abitualmente si occupa diprotesi su impianti, un problema si-curamente sentito, ma anche per chiaffronta questo tipo di problematicaprotesica solo saltuariamente, laquestione può assumere aspetti dav-vero sconfortanti.In commercio esistono diverse solu-zioni proposte per questo tipo diproblema, per cui una vecchia sag-gezza suggerisce che quando di so-luzioni ve ne sono tante, vuol direche nessuna è certa.Immaginate come può deteriorarsi

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,ballante ha spezzato la vite e ora citroviamo a dover spiegare che l'im-pianto con un pezzo di vite inca-strata all'interno non è più utilizza-bile, e le ipotesi sono: o la sua sosti-tuzione, oppure manovre sicura-mente indaginosissime, certamentediscutibili e dal risultato incerto,senza parlare poi delle implicazionidi carattere economico, la perdita ditempo che sfido chiunque a poterquantificare a priori, la perditad'immagine e, non ultimi, gli atteg-giamenti seccati da parte dei pa-zienti che non necessariamentedebbono avere conoscenze tecni-che tali da capire che certi inciden-ti capitano, odontoiatra a prescinde-re (figura 1).E ancora, non è detto che un simi-le imprevisto possa capitare solo auna corona singola su impianto;questa è certamente l'eventualitàpiù frequente, ma è possibile checiò accada anche a un ponte, quin-di tutte le conseguenze appena de-scritte andrebbero relativamente ri- -guardate.

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2 Le viti dovrebbero avere sempre uno stelo disponialla deformazione elastica

1 Impianto, con connessione a vite, fratturato dopo unperiodo di allentamento della vite del moncone

Dopo tale premessa, gli ovvi quesitisono:O perché una vite di connessioneimpianto-moncone si svita?O quando questo accade, quali equanti sono i fattori che concorro-no alla tenuta della vite o al suo al-lentamento?O t\auspicabile un p1iglioramentodel sistema di connessione che uti-lizza la vite, o è preferibile una con-nessione conometrica?O la connessione cono metrica chesoluzioni offre per trattare i conifratturati all'interno degli impianti?O oppure, esiste una connessione af-fidabile sempre e comunque?

una generosa porzione di stelo -filettato.Un altro fattore che contribuisce -la tenuta impianto-moncone è :~castro tra i due pezzi, di solitogonale, certamente non dete ~nante ai fini della tenuta se qusia interno o esterno all'impi --sicuramente importante, però. "tolleranza tra 1'esagono maschi _la femmina; un' eccessiva tolle -permetterebbe microrotazioni -moncone con tutti gli effetti i -=~-siderati sulla vite.Ovviamente, il controllo delle m:=-ranze è uno dei fattori che cobuiscono alla predicibilità sull'ere;tuale svitamento.Industrialmente è possibile r :

durre componentistica micromec-canica, come è quella degli .:«:

pianti, mantenendo un livello ~tolleranza intorno al cente imo,tolleranza accettabile per que to -s,po di lavoro.Tolleranze inferiori comporterebero un aumento tale dei co ci.causa dell' enorme scarto di produ-

considerare minima o comunquetrascurabile la frizione lungo le pa-reti del foro, altrimenti sarebberodifficilissimi: l'inserimento della vi-te, la sua fuoriuscita, e la sua rota-zione per l'avvitamento; rimane lafrizione che la testa della vite ha conla sua battuta sul moncone, più l'at-trito dei filetti tra loro.Tale frizione sarà data dalla forzaelastica generata dalla deformazio-ne dello stelo della vite sottoposto atrazione dal serraggio della vite stes-sa; ne consegue che una vite total-mente filettata avrà uno « stelo» di-sponibile a trazione prossimo a zero,per cui si avranno serraggi di tipoestremamente rigido, e pertantonon capaci di sopportare sollecita-zioni a causa della mancanza dideformazione elastica. Questa è unaeventualità molto frequente in di-versi tipi di impianti (figura 2).Un bell'esempio di viti sottoposte asvitamento sono i bulloni di serrag-gio delle testate di motori, in gene-re; ebbene questi bulloni sono sem-pre adeguatamente lunghi e con

CONNESSIONEMEDIANTE VITEProcedendo con ordine: perché unavite si svita?La possibilità che ha una vite di ri-manere serrata è data dalla frizioneche questa riesce ad avere rispettoalla sede, dovendo necessariamente

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3 Gli impianti vengono troppo spesso inseriti con pocaattenzione riguardo al carico richiesto

zione, da rendere i manufatti poco«sociali».Altro fattore, purtroppo meno pre- 'dicibile di altri, è l'elevato numerodi microtraumi legati alla funzionedell'apparato dentale che possonosvilupparsi in ogni direzione, conl'ovvio effetto leva che una coro-na, per quanto piccola possa essere,certamente ha nei confronti di unavite.A tutto quanto già menzionato, c'èda aggiungere la dimensione del-l'impianto e tutto quanto a essoconnesso, con particolare riferimen-to ai diametri delle componenti ingIOCO.

Le variabili che determinano il suc-cesso di un lavoro sono diverse enon sempre perfettamente valutatenella routine ambulatoriale; se inol-tre si prendono in considerazioneponti con più di due impianti, sap-piamo quanto sia difficile avere lacertezza che il ponte possa avere un

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4 Insufficienteprecisione dell'esagono di incastro, stelodisponibile a deformazione insufficiente, carichi non be-ne valutati, diametri sottodimensionati hanno provoca-to:parziale suitamento di una vite,frattura dell'altra vi-te dentro l'impianto, frattura dell'esagono cJi incastrodella vite svitata: una tragedfa!

[I

5 Incastro esagonale nella connessione mediante vite

appoggio passivo, e questo può tra-dursi nella possibilità di carico di la-voro diverso per i diversi monconie relative viti.Un'accurata diagnosi e un attentopiano di trattamento, nonché il con-trollo dei carichi delle guide, la.pas-sività della struttura e quant'altro,

sono argomenti che in questa sedenon sfiorerò nemmeno, per brevità,ma soprattutto perché ritengo chesiano aspetti molto più che scontatiper chi vuole affrontare con razio-nalità questo problema.Volendo riassumere, oltre a quantoappena menzionato, nella connes-

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6 Sistema commercialczzato dallaRectodent, con un grano filettatoche blocca la vite

sione impianto-monco ne sono de-terminanti:O la lunghezza dello stelo della vite;O la frizione che la testa della viteriesce a determinare sul monco ne,più la frizione dei filetti; .O la cop ia di serraggio (meglio l'u-so di chiavi dinarnometriche);O i diametri delle componenti ingIOCO;

O il corretto dimensionamento im-pianto-corona (figura 3);O l'angolo del moncone (maggioreè l'angolo più c'è possibilità di ef-fetto chiave);O la tolleranza tra gli esagoni (figu-re 4 e 5).Una soluzione interessante, a taleproposito, è quella ideata e utilizza-ta dal laboratorio Rectodent di Ro-ma; il moncone, come è chiaramen-te visibile in figura 6, alloggia oltrealla vite di serraggio un grano filet-tato, per cui il problema dello svita-mento (cito testualmente dalla rela-zione tecnica della Rectodent) «può

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C,ONO

,"FE..11)1J N 11 ~

7 Il principio del cono Morse si ba-sa sull'incastro che si crea tra i dueconi opportunamente preparati

essere superato prevedendo di im-pedire alla vite l'indesiderato svita-mento di cui sopra, tramite un gra-no filettato coassiale alla stessa vite..il quale interagisce con la vite co-me un accoppiamento dado-con-trodado».La soluzione, purtroppo, ha il limitedi non poter essere utilizzata permonconi angolati, a causa dell'im-possibilità fisica di creare un' ade-guata filettatura per il «grano» al disopra della testa della vite.E, in secondo luogo, sarebbe auspi-cabile trovare soluzioni che preve-dano meno pezzi, specie se moltopiccoli, in quanto tra sangue e salivanon è sempre agevole avvitare mi-nuterie.Questo per quanto riguarda l'ac-coppiamento mediante vite.Attualmente non sono presenti sulmercato altri sistemi di accoppia-mento sostanzialmente alternativi aquello a vite se non quello cono-metrico.

CONNESSIONE MEDIANTEACCOPPIAMENTO CONICO, Che cos'è l'accoppiamento. con si-stema conometrico?È un sistema che prevede l'incastrotra un cono femmina e uno maschiograzie all'attrito che si crea tra i duepezzI.Questo in linea generale.ma osser-vando con ordine, i fattori checoncorrono all'accoppiamento so-no:O la superficie d'attrito;O la finitura superficiale delle partida accoppiare;O l'angolo del cono, angoli di conopiccoli di 1,8°-2° daranno attriti equindi tenute del sistema elevati conforze richieste per l'attivazione mi-nime, mano a mano che l'angoloaumenta le caratteristiche di tenutadiminuiscono;O la deformazione elastica che hcono femmina subisce, creando co--sì un effetto morsa sul pezzo intro--dotto.Diverse ditte che costruiscono im-pianti utilizzano questo sistema ( -gura 7).L'accoppiamento conometrico ch=dal nome dell'inventore è definiranche come cono Morse, è moicconosciuto in meccanica; un ele -to numero di accoppiamenti, specieriguardanti l'industria meccanivengono effettuati con questo sisre-ma, dai mandrini da tornio all --coppiamento volano-albero mo-re delle autovetture; non più ~~quindi, tornando al nostro ~mento, non più cementi dall'in _-to futuro, l'accoppiamento conico ==

senz'altro un accoppiamento ""-dissirno nel suo insieme per l' =.dabilità che offre, a condizione c~

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ne di un cono femmina all'interndel corpo di un impianto, già la _misurazione per il controllo co -tuisce una seria difficoltà; microsco-pici errori sulla profondità si tradn-cono in erronee valutazioni del <fu-metro, tanto che si è costretti ,.costruzione di «tamponi» su mische attivati all'interno del pezzo .•..controllano la dimensione.La connessione di questo sistema è

basata sulla precisione dei pezzi; al-la tolleranza dell'uno va aggiunquella dell' altro e a tutto que [vanno aggiunte le variabili di c .sopra.Appare evidente a questo punto chi'solo un'attenta progettazione degliimpianti e la loro corretta manifat-tura possono dare garanzie di suc-cesso,e quindi è quanto mai impor-tante per il protesista doversi accul-turare su problemi apparentementedi sola pertinenza industriale: è il so-lo modo per districarsi nelle sceltedi un impianto anziché di un altro.in questo enorme panorama di scel-ta che appare in ogni rivista.

D il carico sia in asse con il cono;D all'accoppiamento non venganorichieste prestazioni in torsione masolo in trazione e compressione;D i coni non subiscano alterazionigeometriche;D la forza di attivazione sia adegua-ta;D non siano presenti sostanze inter-poste tra i due coni;D siano rispettate le tolleranze di-conicità nei due componenti.È evidente che la situazione nel ca-vo orale è meno gestibile che inun' officina!Ed è evidente anche dal fatto chein implantologia il sistema conico èlungi dal non avere problemi.I casi di frattura del cono-rnonconeo dell'impianto non sono rari.Provate un po' a dover togliere unmoncone fratturato e ben attivatonel cono femmina (figura 8)!Procedendo con ordine in relazio-ne ai punti appena citati:D anche con un meno-impianto, sipuò avere la certezza che il carico siasempre in asse?D avendo i denti piani inclinati, chipuò dire che non si avranno maitorsioni?D considerate le forze in gioco, e ledimensioni dei coni, fermo il pri-mo punto, i coni sono indeforrna-bili?D nel momento dell'attivazione,questa come viene controllata?D li certezza che nulla si interponetra i coni (saliva,sangue o altro) c'èsempre?D rispettare le tolleranze, sempre,può voler dire monconi «dedicati»?Questo, prendendo in esame un im-pianto, trasferendo il discorso a unponte, le incertezze si moltiplicano,c'è l'estrema difficoltà nella perfetta

8 Incastro conico con monco ne frat-turato

distribuzione dei carichi, la possibi-lità che un cono lavori in trazione eun altro in compressione, quindi at-tivazione martellante dell'uno e di-sattivazione dell'altro, il tutto condi-to da componenti laterali e di tor-sione che in molti casi possono es-sere preponderanti, naturalmente lacomplessità aumenta con l'aumen-tare del numero dei pilastri.Il titanio è un materiale di difficilelavorabilità, infatti tende a «grippa-re» facilmente, questo si traduce inun notevole stress da parte degliutensili sottoposti alla sua lavorazio-ne, ciò vuol dire controllo e sostitu-zione frequente di questi se si vo-gliono ottenere buoni livelli qualita-tivi, con riferimento alle tolleranze,che comunque sappiamo non poteressere al di sotto del centesimo, pe-na l'aumento dei costi.Nel titanio qualsiasi lavorazione in-terna costituisce maggiori difficoltàrispetto a quelle esterne.E per quanto riguarda la lavorazio-

CONCLUSIONICredo che un'attendibile ipotesi ri-solutiva possa essere una connessio-ne che metta insieme in qualchemodo i due sistemi, fermo restandoche sia il conometrico sia quello avite offrono ognuno dei vantaggi, eprobabilmente andrebbero megliostudiati nell'ambito delle prestazio-ni richieste nel cavo orale; pensoinoltre che molto debba essere an-cora fatto dal punto di vista del di-mensionamento globale impianto-rnoncone-corona: questo è unaspetto a mio avviso un po' troppo

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trascurato da molti produttori diimpianti e da moltissimi medici, tut-to in ragione di un principio disemplificazione dei componenti.La fisica c'è da sempre, e non è leiche deve semplificarsi per nostrocomodo! Personalmente mi occu-po di chirurgia implantare dal 1988e provvedo personalmente anche al-la parte protesica; ho cambiato inquesti anni diversi tipi di impianti,facendomi guidare nelle scelte dalcriterio di capire il perché di certiinconvenienti e come arrivare allaloro soluzione; ho cercato di arric-chire la mia esperienza con un dia-logo continuo con esperti del set-tore e della produzione. Desiderocogliere l'occasione per ringraziarel'ing. Pietrabissa del Politecnico diMilano per la cortesia dimostratamie per l'autorevolezza delle sue indi-cazioni' un grazie anche alla sig.raLucia Pepice Pascale.

PAROLE CHIAVEconnessione a vite, connessioneconometrica, connessione impianto-moncone, cono Morse, coppia di serraggio

SUMMARYRegarding Implant Abutment ConnectionThe connection abutment-implant either usingscrew method or con icmethod, are not free ofrisks, as one who deals with these prosthesisimplants knows. The two analyzed methodsleave us with doubts. Research should carryout putting together the advantegs of bothmethods, conic and screw, trying to avoid de-teas. I think we should insist on a global di-mension crown-abutment-implant. Furthermore, it's important to emphasize how thestudy or the weight should be necessary in thefirst surgical phase for a correct valuation ofthe dimension or implant and abutment.

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In redazione da marzo 1998

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