Paolo Cadrobbi Dir. Gen. A.R.P.A.V. Presidente Sezione Triveneta Malattie Infettive e Tropicali Dir. Medico Unità Operativa

Mal. Infettive e Tropicali Az. Ospedaliera Padova

Padova, 20Padova, 20--21 Settembre 200221 Settembre 2002Emergenze sanitarie per eventi accidentali ed ostiliEmergenze sanitarie per eventi accidentali ed ostili

Francesco MeneghettiDirettore Unità OperativaMal. Infettive e Tropicali Az. Ospedaliera Padova

Giovanni Carretta

Alessandro MenegozzoDirigente Medico A.R.P.A.V

Se definiamo come emergenza un problema la cui soluzione richieda necessariamente tempestività e priorità di intervento con azioni efficaci per limitare il danno, le emergenze infettive, come quelle da sostanze radioattive, sono emblematiche per l’invisibilità dell’agente patogeno e per la latenza tra esposizione ed esordio.Queste due caratteristiche rendono particolarmente subdole tali emergenze che pertanto sono spesso accompagnate da panico e conseguente disgregazione socioeconomica con danni indiretti talora maggiori di quelli diretti.

Se ci limitassimo a considerare le emergenze solo sulla base del n° di vittime in assenza di interventi adeguati, dovremmo considerare come emergenze prioritarie la fame e la scarsa disponibilità di acqua potabile nei paesi in via di sviluppo; oppure l’abuso di alcol el’abitudine al fumo, l’alimentazione scorretta, gli incidenti stradali ed i suicidi nei paesi più sviluppati.Ci accorgiamo allora che nel concetto di emergenza vi è anche una componente emotiva legata al tipo di pericolo che per essere tale deve costituire una minaccia per la “Persona qualsiasi” e non essere assimilato tra i pericoli considerati come “Ineluttabili” dallacollettività. In questo planisfero del ’95 vediamo la distribuzione geografica delle epidemie di malattie infettive, come si vede i paesi più sviluppati, che possono permettersi di dedicare risorse alla preparazione di unarisposta alle emergenze infettive, sono pressoché indenni se non fosse per le salmonellosi, le meningiti, la sindrome polmonare da Hantavirus (USA) e la Criptosporidiosi (UK).

MASSICCIA MOBILITÀ DI PERSONE E COSE NEL MONDO

5

Tuttavia la intensa e massiccia mobilità delle persone e delle merci tale da permettere controlli microbiologici solo parziali ed occasionali, fa si che le patologie infettive che fino ad oggi hanno interessato altri paesi possano costituire altrettante emergenze infettive anche fuori delle aree endemiche.A ciò si aggiunge la possibilità che alcuni agenti infettivi possano essere deliberatamente rilasciati come atto ostile bellico, terroristico o ricattatorio.

Guerra biologica: storia

- 14° secolo, Kaffa: I Tartari catapultarono cadaveri di vittime della peste nelle città assediate, provocando una epidemia e la capitolazione della città.

- 18° secolo, Fort Pitt, North America:Effetti letterecci forniti ai Nativi Americani eprovenienti da un Ospedale con ricoverati pervaiolo determinò una epidemia tra le tribù dellaValle del fiume Ohio.

In era pre-microbiologica gli agenti infettivi furono usati come armi: gli Assiri intingevano le punte delle loro frecce nei liquami cadaverici per provocare ferite infette al nemico; i tartari catapultavano cadaveri di vittime della peste nelle città assediate; gli inglesi fornirono coperte infettate da malati di vaiolo alle tribù indigene provocando un’epidemia in tutta la valle dell’Ohio.

Guerra biologica: storia

- 1932-1945, Manchuria:Medici militari Giapponesi infettarono10.000 prigionieri con agenti biologici(B.antracis, N.meningitidis, Y.Pestis, V.cholerae) e attaccarono 11 città Cinesicon contaminazione di cibo e acqua,mediante diffusione di agenti da aerei.

Con l’aumentare della conoscenza degli agenti biologici, alcuni di questi vennero usati come vere e proprie armi da guerra.I giapponesi misero a punto queste armi, in particolare B. antracis, N. menigitidis, Y. Pestis, V. cholerae, sui prigionieri cinesi per poi usarle contro la popolazione civile delle loro città sul cibo, acqua e mediante disseminazione aerea con i primi velivoli.

Guerra biologica: storia

- 1984, The Dalles, Oregon:Alcuni membri di una comunità religiosa contaminano deliberatamente gli alimenti in bar e ristoranti con Salmonellatyphimurium, nel tentativo di influenzare unimminente risultato elettorale;

Sono stati infettati 751 individui.

La facile reperibilità a basso costo di alcuni agenti biologici li rende accessibili anche a gruppi che possono utilizzarli per fini non propriamente bellici, che vanno dal terrorismo al ricatto e perfino come strategia elettorale come avvenne nel ’94 nell’Oregon a Dalles, dove vi furono 751 casi di salmonellosi per contaminazione del cibo di una decina di bar e ristoranti, con lo scopo di influenzare i risultati elettoralesecondo i desideri di una setta religiosa.

Uso di armi biologiche e chimiche

2001AntraceWashington1998Antrace Las Vegas1995SarinTokio1991RicinaMinnesota

1991Antrace, Aflatossina, Botulino, Clostridi

Iraq ( solo prep.)

1984SalmonellaOregon1979AntraceSwerdlosk1978RicinaLondra

1970Micotossina T2Laos

1937-1945Antrace, PesteGiappone1942TularemiaStalingrado

1915-18MorvaFrancia

Negli ultimi 100 anni il ricorso a questo tipo di armi ha avuto una cadenza crescente.Salvo a Tokio nella cui metropolitana venne usata un’arma chimica, il Sarin, in tutti gli altri casi qui elencati vennero usati agenti biologici o le loro tossine.Nella prima guerra mondiale i tedeschi inviarono ai francesi cavalli e bovini contaminati con l’agente della morva ( Burkolderia mallei ).A Stalingrado i sovietici riuscirono a fermare l’avanzata dei tedeschi con l’agente della tularemia anche se non riuscirono a controllare l’epidemia che si diffuse anche tra le popolazioni del Volga.Dopo il Giappone, già citato nella precedente diapositiva, nel Laos venne usata la micotossina T2 mediante dispersione con elicotteri sotto forma di “Piogge gialle”.A Londra una spia bulgara venne uccisa con una punta di ombrello resa acuminata e contaminata con ricina.A Swerdlosk si trattò di un incidente di laboratorio dove si preparava dell’antrace per fini bellici.A Dalles venne contaminata con salmonelle il cibo di 10 ristoranti con centinaia di casi ( vedi diapositiva seguente ).Nell’Iraq le armi biologiche non vennero usate ma vennero trovati arsenali biologici capaci di armare razzi Scud a media gittata con questo tipo di armi.Nel Minnesota i componenti di un gruppo di destra vennero convinti a comprare ricina da usare contro le autorità locali.Infine a Las Vegas nel ’98 e a Washington nel 2001 vi furono vittime per disseminazione deliberata di spore dell’Antrace.

Cosa favorisce la guerra biologica?• Potenziale distruttivo elevato, bassi costi e facile

reperibilità;• Si tratta di materiali prodotti clandestinamente con

maggiore facilità rispetto alle armi chimiche e nucleari;• La tecnologia per la dispersione degli agenti biologici sta

diventando maggiormente sofisticata • Il periodo di incubazione è generalmente lungo. • L’urbanizzazione di massa e la globalizzazione

favoriscono il rischio di attacchi di massa.• La diaspora di scienziati sovietici ha permesso la

disponibilità di conoscenze scientifiche altamente specializzate.

Bioterrorismo: perché adesso?

• Gli ordigni nucleari sono difficili da reperire e da gestire, le armi chimiche sono più semplici da ottenere ma non hanno la stessa capacità di uccidere delle armi nucleari…

• Gli agenti biologici hanno entrambe le “qualità”…

• Impatto: effetto diretto (mortalità, morbilità), effetto indiretto (contagio interumano), impatto ambientale, impatto sociale, politico, economico.

RICONOSCERE LA CATEGORIA ( A )17

VARIOLA MAJOR

FILO VIRUS( EBOLA, MARBURG )

ARENA VIRUS( LASSA E JUNIN )

ALFA VIRUS ( ENCEFALO-MIELITE DEL VENEZUELA ED EQUINA )

BACILLUS ANTRACIS

YERSINIA PESTIS

CLOSTRIDIUM BOTULINUM

FRANCISELLA TULARENSIS

TOSSINA BOTU-LINICA

FACILE DISSEMINAZIONEE /O CONTAGIO INTERUMANO

ALTA LETALITÀ E POTENZIALE DI ELEVATO IMPATTO NELLA SALUTE PUBBLICA

PANICO E DISGREGAZIONE SOCIALE

RICHIEDE AZIONI DI SALUTE PUBBLICA ECCEZIONALI

A

VIRUSBATTERITOSSINECARATTERISTICHECATE GORIA

Per ridurre sia gli effetti diretti che indiretti delle emergenze da rilascio deliberato di agenti infettivi è essenziale la preparazione della risposta.Tale risposta deve, innanzitutto, essere proporzionata alla gravità dell’emergenza. Per questo motivo gli agenti biologici utilizzabili a questo scopo sono stati suddivisi dalla WHO in tre categorie a decrescente pericolosità.La categoria A riunisce gli agenti ad alta letalità e che si prestano ad una disseminazione di massa e che quindi possono richiedere azioni eccezionali di salute pubblica per limitare il danno, gestire l’emergenza nel modo più razionale ed utilizzare al meglio le risorse disponibili.

RICONOSCERE LA CATEGORIA ( B )19

COXIELLA BURNETII (FEBBRE Q)

BRUCELLA SP.( BRUCELLOSI )

BURKHOLDERIA MALLEI ( MORVA )

SALMONELLA SP.

SHIGELLA EESCHERICHIA COLI

DEL CEPPO O157-H7

VIBRIO CHOLERA

CRYPTOSPORIDIUM PARVUM

RICINA

EPSILON TOSSINA DA CLOSTRIDIUM PERFRINGENS

ENTERO TOSSINA B DA STAPHYLO-COCCUS AUREUS (S.E.B.)

DISSEMINAZIONEMODERATAMENTE FACILE

MORBILITÀ E LETALITÀMODERATA

RICHIEDONO SOLO AUMENTATA SORVEGLIANZA E CAPACITÀDIAGNOSTICA

B

BATTERITOSSINECARATTERISTICHECATEGORIA

La categoria B è formata da agenti moderatamente pericolosi e che richiedono solo un’aumentata sorveglianza e capacità diagnostica, raggiungibili con un adeguato sforzo per la formazione degli operatori interessati detti “First responders”.

21 RICONOSCERE LA CATEGORIA ( C )

NIPAH VIRUS

HANTA VIRUS

VIRUS FEBBRI EMORRAGICHE DA PUNTURA DI

INSETTO

VIRUS ENCEFALITI DA

PUNTURA DI INSETTO

VIRUSFEBBRE GIALLA

CEPPI DI MYCOBACT. TUBER-COLOSISFARMACO RESISTENTI

NESSUNA

PATOGENI CHE POSSONO ESSERE INGEGNERIZZATI PER : DISPONIBILITÀ, FACILE PRODUZIONE E DISSEMINAZIONE, PER ELEVATA MORBILITÀ E MORTALITÀPOTENZIALI , FORTE IMPATTO SULLA SALUTE PUBBLICA

C

VIRUSBATTERITOSSINECARATTERISTICHECATE

GORIA

Infine la categoria C è formata da patogeni che, per le loro caratteristiche, sono suscettibili di essere ingegnerizzati sia per quanto attiene alle modalità di contagio che al decorso clinico e la risposta ai farmaci.

Passiamo ora in rassegna i più noti agenti patogeni biologici per una valutazione del rischio sulla base della loro utilizzabilità come armi biologiche.

Valutazione del Rischio:a) Batteri

• Inalazione di spore di antrace: richiede una notevole complessità di produzione, gestione e disseminazione.

• Peste: possibile ma poco probabile; difficile da disseminare e da acquistare.

• Tularemia: possibile, ma di difficile stabilizzazione; bassa letalità

• Q fever: poco probabile come agente; bassa letalità.

Per quanto riguarda i batteri gli agenti etiologici della peste e della tularemia sono di difficile utilizzo, il primo per la reperibilità e la disseminazione, il secondo per la stabilizzazione dopo il rilascio nell’ambiente.La febbre Q è scarsamente letale perciò restano le spore di antrace che, pur richiedendo un certo livello di tecnologia per la produzione e la disseminazione aerea, possono essere rilasciate attraverso oggetti di uso comune.

Valutazione del Rischio:

b) Virus• Virus emorragici: agenti instabili, con notevoli

problemi di sicurezza, di difficile acquisizione• Vaiolo: agente altamente contagioso, dotato di

alta letalità; difficile da reperire.

Per quanto riguarda i virus, quelli delle febbri emorragiche per fortuna sono instabili nell’ambiente. Il maggior pericolo, perciò, è dato dal vaiolo il cui agente etiologico non è facile da reperire dato che la malattia è stata debellata a livello mondiale; esistono, inoltre, colture di cellule infettate dal virus solo in pochi laboratori nel mondo per la preparazione dei vaccini nel caso ce ne fosse ancora bisogno.

Valutazione del Rischio:

c) Tossine• Ricino: Non è utilizzabile come agente per

attacchi di massa.• Botulino (A-G): Difficile da vaporizzare; non

considerato un agente per attacchi di massa.• Enterotossina B Stafilococco: Bassa letalità;

come le altre tossine non ha trasmissione interumana.

La ricina e la tossina botulinica non sono adatte per attacchi di massa, la SEB ( Enterotossina B dello Stafilococco ) è solo temporaneamente invalidante, pertanto si presta solo per un utilizzo bellico o associata con altri patogeni o con armi convenzionali.Tutte le altre sono difficili da reperire, inoltre ricordiamo che per le tossine non ci può essere contagio interumano e che si comportano più come un’arma chimica sebbene con dosi efficaci molto più basse.

TEMPESTIVA DIAGNOSI DIFFERENZIALE29

RARO

NEGATIVA

BRUCIORE LACRIMAZ.

VOCE RAUCA

TOSSE E STARNUTI

NO

NO

VESCICHE

ORE

LIQUIDI VESCI-CANTI

GIORNI O MESI

GIORNI O MESIRAROGIORNIMINUTIDECESSO

NEGATIVANEGATIVAPARZIALENEGATIVAPOSITIVAATROPINA

NONOARROSSA MENTOMIDRIASIMIOSIOCULARI

VOMITO DIARREA

NAUSEA VOMITO

TALORA SCIALO-

RREADIARREA

DIARREA VOMITO

SCIALORREA DOLORE ADD.

GASTROINTESTINALI

E FAUCI

DISPNEANOTOSSE DISPNEANODISPNEARESPIRA

TORI

FEBBRENOTACHI CARDIANOBRADI CARDIACARDIOVA

SCOLARI

CEFALEA ASTENIAASTENIAMIALGIA

CEFALEAPARALISISPASMI CONVUL SIONINERVOSI

VESCICHE PUSTOLEVESCICHENONONECROSICUTANEI

>2 GIORNI>2 GIORNIOREOREMINUTILATENZA

VIRUS E BATTERI

RADIA -ZIONI

TOSSINA STAFILO B

( SEB )

TOSSINA BOTU LINO

GAS NERVINI

SINTOMI PRECOCI

Riducendo il numero dei possibili patogeni a quelli ad elevato rischio di utilizzo, diventa anche più agevole una tempestiva diagnosi differenziale che va posta anche con i patogeni chimici e radioattivi.Una tabella come questa potrebbe utilmente essere diffusa tra gli operatori sanitari in posizione chiave.

31 IDENTIFICARE IL VETTORE

ARIAARIATOSSICI POLMONARIANCHE AEREOSOL

MICROINCAPSULATOACQUA ALIMENTITOSSINE

ARMI BINARIE E AEREOSOL MICROINCAPSULATI

ACQUA, ALIMENTI, OGGETTI ANIMALI

VETTORI, UOMOBATTERI

ANCHE AEREOSOL MICROINCAPSULATI

ANIMALI VETTORI, UOMO, ACQUA, ALIMENTI,

OGGETTIVIRUS

ANCHE AEREOSOL MICROINCAPSULATOANIMALI VETTORIRICKETTSIE

AEREOSOL MICROINCAPSULATOARIA, SPORE FUNGINECLAMIDIE

ARIAARIATOSSICI VOLATILIALIMENTIARIA, ACQUA, METALLI PESANTIALIMENTIARIA, ACQUA, TOSSICI ENZIMATICI

DISPOSITIVI. BELLICINONERVINIPIOGGENOVESCICANTI

INTENZIONALEACCIDENTALEAGENTE

Ricostruendo l’esposizione dei primi casi e sulla base delle caratteristiche dell’esordio, è possibile individuare precocemente anche il vettore di diffusione del patogeno sia in caso di rilascio accidentale che intenzionale.Si tratta di una fase essenziale per la limitazione del danno nella misura in cui si riesce ad evitare l’esposizione di altre persone mediante il confinamento dell’area contaminata e con la successiva decontaminazione ambientale.Nel caso che il vettore sia l’acqua potabile o gli alimenti, la tempestività con cui si raggiunge la popolazione con l’informazione adeguata diventa fondamentale.Ricordiamo, però, che le normali vie di comunicazione possono essere intenzionalmente interrotte per cui bisogna prevedere mezzi alternativi di comunicazione di massa egualmente efficaci.

5--+----++++DENGUE

8+-+-++-++++FEBBRE GIALLA

8-++-+-+++++FEBBRE E. MARBURG

9-+++++-++++FEBBRE LASSA

10+-+++++++++VAIOLO*

7-++-++-+++-FEBBRE EMOR. JUNIN

8-+++-+-++++SINDROME POLM. DA HANTAVIRUS

10+++-+++++++FEBBRE E. EBOLA

7-++-+--++++ENCEFAL. EQUINA

9-+++++-++++F.E. CONGO CRIMEA

OR

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33

VIRUS

Il rischio di utilizzo dei diversi agenti biologici può essere razionalmente valutato con un sistema a punteggio suggerito nelBlue Book delle Forze Armate USA.I fattori da valutare con un Vero/Falso sono : adattabilità ad un ordigno per la disseminazione, diffusibilità e permanenza nell’ambiente, dose o carica efficace, morbosità e letalità, contagio interumano, molteplicità delle vie di entrata (considerando come peggiore l’inalazione), difficoltà della diagnosi e di poter fornire un’adeguata profilassi o terapia, facilità con cui e possibile produrre l’agente in quantità adeguata.Tra i virus, quelli con punteggio più alto sono quelli del vaiolo e dell’ebola. Quelli asteriscati sono già stati usati in attentati che utilizzavano armi biologiche.

6,5++/-++++---+-COCCIDIOIDES I.

8,5++/-+++--++++BRUCELLA

7,5-+/-+-++-++++RICKETTSIA R.

6--+--+-++++COXIELLA B.

7++++-+-+-+-HISTOPLASMA C.

9+-+-+++++++PESTE

8+-+-++-++++TULAREMIA*

7,5-+/-++-+-++++CLAMIDIA P.

10++++++-++++MORVA*

9+-++++-++++ANTRACE*

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CLAMIDIE RICKETTSIE

FUNGHI

35

Tra i Batteri primeggiano l’antrace, l’agente della morva e della peste.Tra le clamidie la Clamidia psittaci (Malattia respiratoria ed encefalite), tra le rickettsie quella della febbre maculosa delle Montagne Rocciose, tra i funghi l’agente dell’istoplasmosi sistemica e respiratoria.

9++++++-++-+MICOTOSSINA T2*9++++++-++-+TETANICA8+++-++-++-+

� TOSSINA CLOST. *

8++++-+-++-+STAPH. ENTER. B*8-+++++-++-+SAXITOSSINA9++++++-++-+RICINA*5--+-++-++--DIPHTERIATOSSINA6-++-++-++--CIGUATOSSINA8+-++++-++-+BOTULINICA6-++-++-++--BATRACOTOSSINA7+++-++-+--+AFLATOSSINA*9++++++-++-+SHIGATOSSINA

OR

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TOSSINE

37

Ed infine tra le tossine la Sigatossina (colite emorragica), la ricina (disidratazione, aritmia, convulsioni ed emolisi), il thricocene o micotossina T2 (irritazione cutanea e oculare, letale in pochi minuti se in dose sufficiente) e la tetanotossina (pericolosa per i suoi effetti sui muscoli respiratori).

Guerra biologica: Impatto[rilascio di 50 kg di agente con un aereo per 2 km in linea d’aria

su un centro abitato di 500.000 abitanti– Christopher et al., JAMA 278;1997:412]

95,000>20Antrace

30,000>20Tularemia

150>20Febbre Q

50010Brucellosi

19,0005Tifo

9,5001Encefalite da puntura di zecca4001Febbre della valle del Rift

Numero decessi

km raggiunti col vento

Agente

Secondo Christopher (JAMA ’97) il numero di decessi in caso di rilascio di 50 Kg di patogeno su una striscia di 2 Km densamente abitata, è il modo migliore per misurare il possibile impatto.Con questo tipo di valutazione l’antrace, la tularemia, il tifo e l’encefalite da puntura di zecche, sarebbero quelle più temibili.

EFFECTS OF A NUCLEAR WEAPONS RELEASE

EFFECTS OF A BIOLOGICAL WEAPONS

RELEASE

Confrontando l’effetto di un ordigno nucleare di 10 Kilotoni o della distruzione di una centrale nucleare, con quello dovuto al rilascio di 10 Kg di spore di antrace si osserva che il numero di vittime è analogo.

Caratteristiche degli Agenti biologici

Moder. alta

7-16 giorni4-21 giorni1-10

organismiFebbri Virali Emorragiche

Moderata>2 settimane

3-5giorni ( 2-10giorni )

10-50 organismiTularemia

Molto bassa

2-14 giorni10-40 giorni1-10

organismiFebbre Q

alta1-6 giorni2-3 giorni100-500 organismiPeste

Moder. alta

4 settimane

12 giorni(7-17 giorni)

1-10 organismiVaiolo

alta3-5 giorni1-6 giorni8,000-50,000 sporeAntrace

MortalitàDurataIncubazioneDose InfettivaMalattia

Considerando che la via inalatoria è quella con maggiori effetti di massa e, visto che per effetto della diffusione nell’atmosfera l’agente patogeno si diluisce, diventa critica la carica batterica capace di provocare la malattia (Dose Infettiva). Altri fattori critici sono la latenza, la durata della malattia e la mortalità. I virus delle febbri emorragiche hanno la dose infettiva più bassa ma hanno una bassa persistenza nell’ambiente. Esistono tuttavia tecnologie avanzate che permettono di ottenere aereosols microincapsulati.

Riconoscimento di una epidemiaCriteri Epidemiologici

• Rapido aumento dell’incidenza (es: PCP ed HIV);

• Aumento insolito degli accessi al PS per febbre, sintomatologia respiratoria, disturbi gastrointestinali;

• Cluster di Pazienti che provengono da una determinata area;

• Patologie insolite e dovute a patogeni utilizzabili a fini terroristici

Riconoscere un’emergenza infettiva non sempre è possibile sulla base dei sintomi d’esordio; talora essi sono aspecifici o mimano malattie consuete dalle quali devono essere differenziate (es. esordio flu-like).In questi casi si può fare affidamento sugli operatori sanitari first responders solo per una corretta raccolta dei dati anamnestici espositivi.Diventa allora necessario predisporre un servizio epidemiologico centralizzato cui afferiscano tali informazioni che permettono di riconoscere i clusters su base prevalentemente epidemiologica.

Esaminiamo ora le caratteristiche più utili da conoscere per la gestione delle emergenze da Antrace, Vaiolo, Peste e Filovirus.

ANTRACEEpidemiologia

(Bacillus Antracis, Gram positivo, sporigeno)• Reservoir: erbivori (pecore e capre)• Trasmissione: contatto, ingestione, inalazione di spore

Clinica• Incubazione di 1-7 gg;• Manifestazioni cutanee, respiratorie, gastrointestinali• Le spore possono germinare anche 60 giorni dopo

l’inalazione, con LD50 nell’uomo di 2.500-55.000.• La forma a più elevata letalità è la polmonare con

linfoadenite e mediastinite. (difficile la diagnosi precoce).

ANTRACEA Sverdlovsk, nell’ex URSS, nel 1979 vi fu un rilascio

accidentale di spore di antrace nell’aria da un laboratorio militare..

Un modello reale di quello che potrebbe verificarsi in caso di rilascio deliberato di spore di antrace, ci è dato da un rilascio accidentale verificatosi a Sverdlovsk nel ’79 da un laboratorio militare.Vi furono 78 decessi che iniziarono a verificarsi 2 giorni successivi al rilascio e terminarono 43 giorni dopo.Tutti i casi si verificarono in una striscia di pochi Km dove il vento riuscì a trasportare le spore in quantità sufficiente.La causa dei decessi fu riconosciuta solo anni dopo.

ANTRACE• Sintomatologia clinica aspecifica, similinfluenzale,

con evoluzione fulminante ed elevata mortalità.• Esordio (1-4 gg) con malessere, affaticamento,

mialgia, tosse non produttiva, febbre;• Successivamente (24 ore) dispnea ad insorgenza

acuta, cianosi, emorragia mediastinica, sbandamento mediastinico, meningismo, shock settico.

La difficoltà maggiore è quindi il riconoscimento tempestivo dell’emergenza per l’aspecificità dei sintomi iniziali con un improvviso viraggio verso la fase fulminante con shock settico, meningismo e sindrome mediastinica dovuta alle grandi dimensioni dei linfonodi regionali.

Antrace polmonare

Inglesby: JAMA, 281;1999:1735-1745

Le frecce indicano i linfonodi resi evidenti per le aumentate dimensioni.

Antrace: lesioni cutaneeForearm lesion, day 7 Neck eschar, day 15

Inglesby T, et al. JAMA;281:1735

Queste sono invece le classiche lesioni della forma cutanea con l’evoluzione da pustola (7° giorno) ad escara (15° giorno).

ANTRACE

Il vaccino:• Non disponibile attualmente, va somministrato va

somministrato solo a soggetti ad alto rischio di esposizione, pre-esposizione (militari, allevatori)

• Prodotto in USA, Georgia, Russia, Inghilterra.• Gli antigeni utilizzati sono sono l’antigene

protettivo (PA), il fattore letale (LF), il fattore generante edema (EF).

• Efficacia protettiva dell’84%; (0,5 ml s.c a 0-4 settimane; 6-12-18 mesi)

ANTRACEProfilassi post-esposizione (os; 45-60 gg)

• Ciprofloxacina 500 mg X 2, levofloxacina 500 mg; ofloxacina 400 mg X 2.

Terapia (e.v; 60 gg):• Ciprofloxacina, ofloxacina e.v. 400 mg X 2;

levofloxacina 500 mg / die; • In associazione, nella forma polmonare e settica,

utilizzare anche uno dei seguenti: rifampicina, vancomicina, penicillina (non usare da sola per i ceppi produttori di betalattamasi), ampicillina, imipenem, clindamicina.

ANTRACEIn assenza di una esposizione accertata (documentata da un

laboratorio o in un contesto a rischio elevato) non vi è indicazione ad iniziare la profilassi antibiotica

• Le forme vegetative dei batteri sopravvivono meno di 24 ore in acqua; le spore per mesi su pelli di animali contaminati e per anni al suolo.

Disinfezione (spore):

• Acido paracetico al 3% per 10 minuti a 4° (terreno)• Formaldeide 4% per 45 minuti• Glutaraldeide 2% per 2 ore• Cloro 2400 ppm per 30 minuti

La persistenza nell’ambiente è molto diversificata per le forma vegetative e le spore soprattutto nel suolo.Quando possibile è indicata la distruzione per incenerimento degli oggetti contaminati, altrimenti le superfici vanno trattate con i disinfettanti e le modalità indicate.

VAIOLOStoria “recente”

• 1796: Jenner utilizza il virus vaccino per la immunizzazione

• 1967: campagna di eradicazione globale dell’WHO• 1980: il WHO suggerisce la sospensione della

vaccinazione• Si tratta di un virus a DNA, a trasmissione aerogena il cui

unico ospite è l’uomo.• Sopravvive mesi a temperatura ambiente e per anni a -20°.

Disinfezione (virus vaccino):• Calore: 60° per 10 minuti• Etanolo 80% per 3 ore• Glutaraldeide 2% per 90 minuti

VAIOLO• Dopo un periodo di incubazione di circa 12 giorni

(7-17) inizia la sintomatologia;• Prodromi aspecifici, con febbre e mialgie.

Successivamente rush cutaneo al volto ed alle estremità (comprese le superfici palmo plantari), in contrasto con il prevalente interessamento centripeto (tronco) della varicella e delle modalità di comparsa (inizio sincronizzato per il vaiolo).

• La contagiosità inizia con la comparsa del rush ed è massima al 7°-10° giorno dall’inizio dell’esantema.

Termografica di un Paziente con vaiolo

Henderson: JAMA 281;1999:2127-2137

Andamento della temperatura corporea in relazione al rush cutaneo, alla comparsa delle lesioni ed alla contagiosità

Vaiolo

Da queste immagini si apprezza la comparsa delle escare ad ondate sincrone successive.

Henderson - JAMA -281;1999:2127

VAIOLO

• Nel sospetto diagnostico la coltura del virus dalle lesioni va effettuata da individui immunizzati.

• In laboratorio vanno adottate misure precauzionali di 4° livello di bioprotezione.

• Il vaccino va praticato da solo entro 4 giorni dalla possibile esposizione o in associazione alle immunoglobuline dopo il 4°giorno (scorte limitate anche negli USA).

• Da considerare il possibile ruolo terapeutico del Cidofovir.

Vaccinazione: effetti collaterali

• E’ verosimile che nel prossimo futuro, in previsione di un attacco bioterroristico con vaiolo, il personale sanitario

ed altre categorie siano sottoposte a vaccinazione.

• Gli effetti collaterali potrebbero rappresentare un problema sanitario maggiore.

Complicazioni della vaccinazioneU.S., 1968 CDC

Henderson D, et al. JAMA 281;1999:2127-2137

Secondo i dati del CDC nel 1968 su più di 5 milioni e mezzo di vaccinazioni primarie, si sono avuti 16 casi di encefalite con 4 decessi,5 casi di malattia vaccinica progressiva con 2 decessi, 58 casi di eczema vaccinico, 131 casi di malattia vaccinica generalizzata, 142 casi di infezioni accidentali e 66 complicazioni di altro tipo (totale 418 complicazioni).La vaccinazione secondaria su più di 8 milioni e mezzo di soggetti ha provocato 6 casi di malattia vaccinica progressiva con 2 decessi ed altre complicazioni in numero più basso rispetto alla vaccinazione primaria.

Vaiolo: siamo pronti?• E’ probabile un riconoscimento precoce di un attacco

bioterroristico?• Sono state stabilite e diffuse linee preferenziali di

comunicazione?• Siamo forniti di sufficienti dosi di vaccino e di farmaci

specifici?• Vi sono nelle strutture deputate adeguate risorse per

controllare l’infezione?

La risposta a tutte le precedenti domande è NO

PESTE• Agente: Yersinia pestis, il cui ospite naturale è il roditore e

le sue pulci• La trasmissione avviene per contatto diretto con animali

contagiati o con le loro pulci.• La forma polmonare determina la trasmissione aerogena.

Verde chiaro: paesi interessati da epidemie di peste tra il 1970 e il 1997.

Verde scuro:probabili foci di diffusione dai serbatoi (roditori e loro pulci).

Peste: clinica• Il Periodo di incubazione è di 1-4 giorni per la polmonite e

di 1-7 giorni per la forma setticemica o per quella bubbonica.

• Le manifestazioni sono di tipo setticemico, polmonare, anche se si osserva talora l’interessamento meningeo e quello cutaneo.

• Comparsa improvvisa di iperpiressia, dolore toracico, emottisi, dispnea; frequente la sintomatologia gastrointestinale.

• Evoluzione fulminante gravata da elevata mortalità.

Peste: clinica• La forma polmonare determina un quadro clinico

dominato da tachipnea, dispnea, cianosi, con evidenza radiologica di addensamento polmonare.

• Le lesioni cutanee purpuree e la necrosi digitale si osservano solamente nelle forme avanzate di malattia.

• Il sospetto epidemiologico deve nascere se descritti più casi di grave polmonite o di sepsi ad evoluzione fulminante.

• Diagnosi con colorazione Gram dell’escreato (bacilli gramnegativi)!

• Profilassi: post-esposizione con doxiciclina, ciprofloxacina, cotrimoxazolo.

• Terapia: Streptomicina, cloramfenicolo, ciprofloxacina.

PESTE bubbonica

Ecco come si può manifestare il bubbone della linfoadenite pestosa.

Filovirus

Vediamo qui la distribuzione geografica delle epidemie di Marburg ed Ebola nel continente africano.L’Ebola ha provocato epidemie nello Zimbabwe, Kenia ed Uganda; Marburg in tutti gli altri paesi colorati in viola ed in Kenia.Un quarto della superficie del continente africano è interessata.

FilovirusAgenti associati a trasmissione interumana:

• Febbre di Congo-Crimea mortalità 20-50%• Ebola mortalità 50-90%• Marburg mortalità 20-25%• Febbre di Lassa mortalità 1-15%• Junin ( Argentina ) mortalità 15-30%• Machupo ( Bolivia ) mortalità 15-30 %

• Isolamento: 4° livello di bioprotezione.

Filovirus

• Nessuna profilassi post-esposizione; in fase di ricerca i vaccini

• Impiego sperimentale della ribavirina per la febbre di Lassa e Congo Crimea

• Fondamentali le norme di isolamento (stanze a pressione negativa, linee di decontaminazione, procedure di sicurezza in laboratorio)

Filovirus

• Nel 1967 furono importati a Marburg (Germania) alcuni esemplari di scimmie verdi dall’Uganda per la preparazione di vaccini.

• 25 persone tra il personale del Laboratorio (sperimentazione di nuovi vaccini) furono infettate da un filovirus con manifestazioni emorragiche (5 contagi interumani; 7 decessi), che fu denominato virus Marburg.

Negli ultimi 12 mesi, nel mondo, sono morte:

• 2500 persone: nelle fauci di un coccodrillo• 1250 persone: per puntura di ape o vespa• 250 persone: per l’attacco di un elefante• 150 persone: per trauma cranico da noce di

cocco• 6 persone: per attacco bioterroristico

(antrace polmonare).

Airone, Settembre 2002Airone, Settembre 2002

Per dimensionare la minaccia da bioterrorismo rispetto ad altre cause di morte nel mondo può giovare questa tabella proposta da Airone.Nel 2002 nel mondo sono morte solo 6 persone.Forse dovremmo preparare la risposta all’attacco delle api se dovessimo agire su base razionale anziché sulla spinta emotiva generata dalla non accettazione del rischio dovuto alla minaccia terroristica.