DOLORE DOLORE

ACUTO ACUTO EE CRONICO CRONICO

Art. 3 Codice deontologico dei medici:Art. 3 Codice deontologico dei medici:è un dovere del medico è un dovere del medico

““il sollievo della sofferenzail sollievo della sofferenza nel nel rispetto della libertà e della rispetto della libertà e della dignità dignità della persona umana al della persona umana al pari della pari della tutela della vita, della tutela della vita, della salute fisica salute fisica e psichica, e psichica, senza senza discriminazioni d’età, di sesso, di discriminazioni d’età, di sesso, di razza, di religione, di nazionalità, di razza, di religione, di nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace come in tempo di tempo di pace come in tempo di guerra, quali che siano le condizioni guerra, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali istituzionali o sociali nelle quali opera”opera”

ITER CLINICO ITER CLINICO DELL’ALGOLOGIADELL’ALGOLOGIA

FasiFasi

DiagnosiDecisione

terapeutica

Esecuzione della

terapia

Obiettivi clinici del Obiettivi clinici del trattamento antalgicotrattamento antalgico

Trattamento antalgico di emergenza

Attuato anche prima di diagnosi, concerne situazioni algologiche urgenti, con riguardo a dolore acuto o riacutizzazioni di dolori persistenti e cronici

Trattamento antalgico di elezione

Attuato dopo la diagnosi algologica, concerne dolore persistente e cronico

DOLOREDOLORE

Spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a danno tessutale reale o potenziale; quindi

Il dolore non è una semplice percezione ma un’emozione

Il dolore è ciò che il paziente dice che sia ed esiste ogni qual volta egli ne affermi l’esistenza

ANATOMIA E FISIOLOGIA ANATOMIA E FISIOLOGIA DEL SISTEMA ALGICODEL SISTEMA ALGICO

APPARATO NOCICETTIVO APPARATO NOCICETTIVO COSTITUITO DA:COSTITUITO DA:

•Nocicettori periferici

•Primo neurone

•DREZ (giunzione fra I e II neurone)

•Secondo neurone

•Terzo neurone

•Quarto neurone

NOCOCETTORI PERIFERICINOCOCETTORI PERIFERICI

1.Stimoli esogeni (meccanici, termini, chimici) o

2.Metaboliti endogeni prodotti da danno tessutale

eccitano porzione distale I neurone che funge da recettore, converte stimolo in attività elettrica che si propaga nella fibra

PRIMO NEURONEPRIMO NEURONE Collega i nocicettori ai neuroni centrali di midollo e tronco

encefalico

Costituito da fibre Ab (tattili e propriocettive) e da fibre nocicettive A (poco mielinizzate, conduzione saltatoria rapida) e C (amieliniche a lenta conduzione)

A conducono più velocemente di C e si può avere fenomeno di “doppio dolore”, d. avvertito in 2 percezioni distinte, “1° dolore” localizzato e “2° dolore”, mal localizzato, che supera la durata di stimolo

DREZ: DREZ: DORSAL ROOT ENTRY ZONE

Regione dove avviene la trasmissione sinaptica tra 1° e 2° neurone e la modulazione delle afferenze nocicettive SECONDO NEURONESECONDO NEURONE

Ha il corpo cellulare in sostanza grigia midollare e dà origine a fibre ascendenti al talamo distinte in lemniscali e extralemniscali TERZO NEURONETERZO NEURONE

Nel talamo, proietta sulla corteccia

QUARTO NEURONEQUARTO NEURONE

NellaNella cortecciacorteccia, con aree distinte, con aree distinte

SISTEMA SISTEMA

NOCICETTIVONOCICETTIVO

1°n.

2°n.

DREZ

3°n.

4°n.

LA PERCEZIONE DEL LA PERCEZIONE DEL DOLOREDOLORE

La percezione del dolore è uno dei sistemi di difesa sviluppati dagli esseri viventi per la sopravvivenza e per l’allontanamento degli stimoli pericolosi

È il risultato di una serie di eventi 1. la trasduzione 2. la trasmissione 3. la modulazione dello stimolo

doloroso

LA TRASDUZIONE DEGLI LA TRASDUZIONE DEGLI STIMOLI NEI NOCICETTIRISTIMOLI NEI NOCICETTIRI

• La trasduzione è la conversione effettuata dai recettori periferici

di stimoli chimici, meccanici e termici in attività elettrica per cambi ionici intra- extracellulari che producono il PA

• Si ha apertura dei canali del Na+

LA TRASMISSIONE DEGLI LA TRASMISSIONE DEGLI STIMOLI ATTRAVERSO LE STIMOLI ATTRAVERSO LE VIE NERVOSEVIE NERVOSE

Il PA si propaga unidirezionalmente in tratti adiacenti di assone per variazione di permeabilità al Na+

La trasmissione avviene attraverso il fascio spino-talamico

Il talamo è un sito importante di smistamento degli input nocicettivi

All’estremità si libera il NT (ACh, Na,..)

LA MODULAZIONE LA MODULAZIONE DEGLI STIMOLIDEGLI STIMOLI

Lo stimolo non arriva alla corteccia esattamente com’era partito

Durante il percorso è modulato in alcune strutture (sostanza grigia periacqueduttale…) da cui si partono vie discendenti che influenzano a livello spinale le vie ascendenti

I neurotrasmettitori coinvolti nella modulazione sono la 5HT, la NA, gli oppioidi endogeni

LA SENSAZIONE LA SENSAZIONE DOLOROSADOLOROSA

E’ il risultato di una serie di stimoli che coinvolgono aree recettive del SN

Ne risulta un’esperienza sgradevole che comprende

1. la presa d’atto dell’arrivo dell’input (dolore propriamente detto)

2. la componente affettivo-emozionale (sofferenza) correlata alla personalità e allo stato psicologico dell’individuo

Per questo la percezione del dolore è così variabile

Dolore

NocicettivoNon

nocicettivo

Superficiale Profondo

Cutaneo

Mucoso

Viscerale

Somatico

Dolore neuropatico

Dolore psicogeno

Dolore daipereccitabilità

Centrale

Periferico

Periferico-centrale

Centrale

Da tensione

muscolare

Allucinatorio

Da conversione

CONCLUSIONI IN BASE A CONCLUSIONI IN BASE A QUANTO DETTOQUANTO DETTO

Lo stimolo doloroso induce risposte modulate e variabili nel tempo per la plasticità funzionale delle strutture nervose interessate

Questa plasticità ha un comportamento diretto alla rimozione della causa algogena

Per un complesso di circostanze patologiche e imprevedibili la risposta può essere sopraffatta da eventi che tendono a mantenere l’infiammazione locale con tendenza a cronicizzazione e difficoltà di trattamento

Occorre distinguere subito il dolore nocicettivo da quello neuropatico, quello viscerale da quello somatico, per iniziare un trattamento corretto ed evitare che un sintomo si trasformi in malattia

DOLORE ACUTO:DOLORE ACUTO:d. nocicettivo breve, evidente rapporto d. nocicettivo breve, evidente rapporto causa/effetto (d. postoperatorio o causa/effetto (d. postoperatorio o traumatico, coliche viscerali), per traumatico, coliche viscerali), per attivazione recettori periferici. I sistemi attivazione recettori periferici. I sistemi riparativi guariscono lesione con scomparsa riparativi guariscono lesione con scomparsa di d. Risponde bene agli analgesicidi d. Risponde bene agli analgesici

DOLORE PERSISTENTE: DOLORE PERSISTENTE: d. dovuto a permanenza stimolo nocicettivo d. dovuto a permanenza stimolo nocicettivo (coxoartrosi, dolore neoplastico) Risponde (coxoartrosi, dolore neoplastico) Risponde bene agli analgesicibene agli analgesici

DOLORE CRONICO: DOLORE CRONICO: d. che persiste dopo che si è risolta la d. che persiste dopo che si è risolta la causa. Il trauma può superare la capacità di causa. Il trauma può superare la capacità di guarigione per esiti di trauma o per guarigione per esiti di trauma o per interessamento SNC. Non risponde bene interessamento SNC. Non risponde bene agli analgesiciagli analgesici

VIE DELLE COXVIE DELLE COX 

Farmaci ad azioneFarmaci ad azione centralecentrale

Oppiacei

Paracetamolo

Antidepressivi serotoninergici e noradrenergici

Anticonvulsivanti

Cannabinoidi

AnalgesiciAnalgesici PerifericiPeriferici

Inibitori COX-1 e COX-2

Oppiacei

(Cannabinoidi)

Oppioidi

Monoammine

FANS

Oppioidi

Aminoacidi

Paracetamolo

Cannabinoidi

Cannabinoidi

Le associazioni fra farmaci sono Le associazioni fra farmaci sono corrette e vantaggiose quando:corrette e vantaggiose quando:

- Sono tra farmaci con uguale - Sono tra farmaci con uguale effetto, ma con meccanismi di effetto, ma con meccanismi di azione differentiazione differenti

- Portano a minori effetti collaterali- Portano a minori effetti collaterali

Le associazioniLe associazioni

E’ una E’ una buonabuona associazione, perché associazione, perché permette di potenziare l’analgesia da permette di potenziare l’analgesia da oppiacei con i FANS che hanno un oppiacei con i FANS che hanno un altro meccanismo d’azione, altro meccanismo d’azione, diminuendo le dosi e abbassando gli diminuendo le dosi e abbassando gli effetti collaterali di tutti e dueeffetti collaterali di tutti e due

LL’associazione migliore ’associazione migliore èè con con paracetamoloparacetamolo

Codeina Codeina + + paracetamoloparacetamolo

Tramadolo Tramadolo ++ paracetamolo paracetamolo

Associazioni fra oppiacei e Associazioni fra oppiacei e FANSFANS

DOLORE ACUTO: DOLORE ACUTO: principi di trattamentoprincipi di trattamento

Ridurre l’insorgenza degli impulsiRidurre l’insorgenza degli impulsi

Ridurre la conduzione degli Ridurre la conduzione degli impulsi verso 2° neurone e impulsi verso 2° neurone e successivisuccessivi

Ridurre effetti scatenati sui Ridurre effetti scatenati sui neuroni spinali e sopraspinalineuroni spinali e sopraspinali

DOLORE ACUTODOLORE ACUTO

Post-operatorio, da trauma, viscerale (infarto, colica),

muscolare, da parto, da manovra diagnostica o terapeutica

Si utilizzano FANS ed oppiacei, secondo la gravità del dolore

Il tempo di somministrazione è breve e gli effetti collaterali generalmente trascurabili

Scala analgesici per il trattamento del dolore acuto

DOLORE PERSISTENTE DA CANCRODOLORE PERSISTENTE DA CANCRO

Si usa scala OMS in relazione all’aumentare del dolore:

A) FANS

B) Oppiacei deboli (agonisti parziali: ossicodone, buprenorfina, codeina, tramadolo)

C) Oppiacei forti (agonisti puri: morfina, metadone)

(A) può essere sempre mantenuto in associazione

Secondo le necessità farmaci adiuvanti per il controllo degli effetti collaterali, del dolore incidente e per la qualità di vita

E’ un trattamento limitato nel tempo

Cause di dolore in Cause di dolore in paziente oncologicopaziente oncologico

La neoplasia I trattamenti I fattori non legati al tumore (artrosi)

Il dolore da tumore può dipendere da: Estensione a tessuti molli Coinvolgimento viscerale e sierose Coivolgimento osseo Compressione nervi e midollo spinale Aumento pressione intracranica

Prevalenza del dolore da cancro Leucemia 5% Linfomi 20% Stomaco 65% Utero, laringe 70% Prostata, urinario 75% Vie biliari, cavo orale 80% Colon, retto, mammella 95% Ovaio, cervice, pancreas 100%

Prevalenza del dolore da cancro

Fase iniziale: 30-40% Fase terminale: 60-80%

Scala analgesica per il Scala analgesica per il trattamento del dolore trattamento del dolore oncologico OMS,1990oncologico OMS,1990

Oppioidi fortiNon oppioidi

adiuvanti

Oppioidi debolinon oppioidi

adiuvanti

Non oppioidi + adiuvanti

DOLORE

Dolore persisteo aumenta

1

3

2

Linee guida OMS

nel dolore somatico profondo: FANS di 1° scelta ma è quasi sempre necessario associare un oppioide

nel dolore viscerale: di 1° scelta l’oppioide (FANS 3° scelta)

nel dolore viscerale puro: solo oppioidi nel dolore neurogeno puro di 1° scelta gli

adiuvanti senza complementarità o contemporaneità ai

farmaci dei tre gradini

Linee guida OMS

La “scala” non è un percorso obbligato La “scala OMS” piuttosto va intesa come un

ventaglio di risposte possibili per situazioni cliniche diverse

E’ l’intensità (e il tipo) di dolore e non la sequenzialità dei gradini (né, tantomeno, la prognosi del Paziente) ad indicare con quale farmaco iniziare il trattamento

Va mantenuto il 2° gradino? Tutti concordano sul fatto di non indugiare

sul 2° gradino

Linee guida OMS

La “scala” OMS funziona Rimane il punto di riferimento per il

trattamento del dolore da cancro Utilizza farmaci economici, efficaci e

facilmente reperibili su scala mondiale Dati dell’OMS riportano che il 20% dei

Pazienti necessitano di terapie antalgiche complesse

Obiettivi delle Linee guida OMS

Aumento delle ore di sonno libere da dolore

Riduzione del dolore a riposo Riduzione del dolore in posizione

eretta o al movimento

Come si inizia la terapia con oppioidi Nella maggior parte delle situazioni è possibile una

titolazione lenta Morfina o Ossicodone a rilascio controllato (ogni 12

ore) (solo il 5% circa dei pz richiede morfina ogni 8 ore)

Fentanyl o Buprenorfina transdermico Prescrivere sempre anche un oppioide forte ad

azione pronta per il dolore episodico intenso il dosaggio dell’oppioide per le riacutizzazioni del

dolore è 1/6 della dose totale giornaliera se > 2 integrazioni/die deve essere incrementato il

dosaggio dell’oppioide ad azione lenta

Come si inizia la terapia con oppioidi Alta variabilità nella risposta individuale e

nelle dosi richieste Iniziare con dosaggi bassi (Pz “naive”,

anziani, …):½ cerotto di Durogesic da 25 mcg/h o Transtec da 35 mcg/hMorfina 10 mg x 2, …

valutare frequentemente (sempre al 2° giorno!) il dosaggio e la comparsa di eventuali effetti collaterali

Se il paziente non è in grado di assumere farmaci per os

Due alternative: la via sottocutanea, più semplice e

meno dolorosa della via IM

per via SC possono essere somministrati gli altri farmaci di cui il Paziente ha bisogno

la via transdermica (fentanyl o buprenorfina)

Indicazioni per la morfina i.v.

Paziente con CVC edema generalizzato malattie diffuse della pelle disturbi della coagulazione circolazione periferica scadente Nel dolore severo!

Immediato vantaggio Rapida valutazione

del fabbisogno di oppioide della responsività agli oppioidiSedazione?

Morfina

è l’oppioide più familiare, disponibile ed economico, per questo, non per provata superiorità, considerato sino ad oggi di prima scelta (The EAPC recommendations, BJC 2001),

bassa biodisponibilità (35-70%) rapido assorbimento per os con picco di

concentrazione plasmatica tra 20 e 90’ (media 48’)

metabolismo epatico, eliminazione renale disponibile sia nella formulazione a rilascio

controllato che ad azione rapida

Ossicodone

simile alla morfina in quanto ad analgesia ed effetti collaterali

migliore biodisponibilità (60-90%) la dose equianalgesica è la metà di quella

della morfina orale metabolismo epatico (50%) e renale (50%),

non ha metaboliti attivi disponibile sia in formulazione a rilascio

prolungato che ad azione rapida (in Italia in associazione al paracetamolo)

Metadone

oppioide sintetico agonista puro dei recettori mu e delta, antagonista dei recettori NMDA

ottimo assorbimento per OS ha dimostrato di controllare il dolore

non più responsivo a morfina, idromorfone e fentanyl

metabolismo epatico

Metadone

rispetto ad altri oppioidi il suo uso è più difficile:

marcate differenze interindividuali riguardo: emivita, potenza analgesica relativa, durata

di azione nella rotazione degli oppioidi è difficile determinare

la dose equianalgesica, particolarmente in Pazienti in trattamento con alte dosi di oppioidi

ne è sconsigliato l’uso da parte di non specialisti

Fentanyl transdermico

oppioide semisintetico alta lipofilia, basso peso molecolare per cui

è adatto alla somministrazione transdermica vi sono studi che dimostrano una minor

incidenza di stipsi inizio di azione lento: livelli ematici apprezzabili dopo 1-2 ore evidente effetto analgesico dopo 8-16 ore stady state a 72 ore caduta dei livelli ematici del 50% dopo 16

ore dalla rimozione del cerotto

Buprenorfina transdermica

Biodisponibilità elevata Facile passaggio BEE Agonista mu, antagonista kappa e delta Effetto tetto (a dosaggio 10 volti i dosaggi

terapeutici) Cinetica lenta:

Analgesia utile dopo 12-24 ore

Stady state dopo 72 ore

Emivita plasmatica 15-20

Cerotto a matrice: può essere tagliato!!

Costo giornaliero della terapia oppioide in euro

Morfina 60 mg 1.28 Ossicodone 30 mg 1.77 Durogesic 25 mcg/h 2.63 Metadone 15 mg 0.73 Buprenorfina 35 mcg/h 1.82

Fattori responsabili degli eventi avversi da oppioide Tipo di oppioide: non vi sono univoche dimostrazioni

che un oppioide dia meno effetti collaterali di un altro Via di somministrazione: vi è scarsa evidenza che

sia importante la via di somministrazione Paziente: Fattori genetici, età (fentanyl, morfina),

insufficienza renale, insufficienza epatica, … Interazioni farmacologiche (specie a carico del SNC) Dose di oppioide. Vi è una relazione dose-effetto:

evidente: sedazione, compromisione facoltà cognitive, mioclono, allucinazioni e depressione respiratoriascarsa: nausea e vomitomolto debole: stipsi

Interventi per gli eventi avversi da oppioide

Riduzione della dose di oppioide (effetti collaterali dose dipendenti) in alcuni casi permette di rendere accettabili gli effetti collaterali mantenendo una adeguata analgesia

2. Terapia sintomatica degli effetti collaterali, basata su dati aneddotici

3. Rotazione degli oppioidi; un Paziente che non risponde o non tollera un oppioide può rispondere soddisfacentemente ad un oppioide diverso

4. Cambiare via di somministrazione. Dati limitati indicano che con il passaggio da Morfina orale a Morfina SC si ha una riduzione di nausea e vomito, stipsi, sonnolenza e nausea

Terapia adiuvante del Terapia adiuvante del doloredolore

Gli AdiuvantiGli Adiuvanti Terapia adiuvanteTerapia adiuvante ha 3 utilità:ha 3 utilità:

1.1. aumentare efficacia terapia analgesicaaumentare efficacia terapia analgesica di di basebase2. ottimizzare risultati, potendo aumentare 2. ottimizzare risultati, potendo aumentare dosi con controllo e gestione effetti dosi con controllo e gestione effetti collateralicollaterali3. 3. trattare specifici doloritrattare specifici dolori non sensibili ad non sensibili ad analgesici con farmaci specifici (es. triciclici analgesici con farmaci specifici (es. triciclici e anticonvulsivanti per dolore neuropatico, e anticonvulsivanti per dolore neuropatico, cortisonici per quello da ipertensione cortisonici per quello da ipertensione endocranicaendocranicaNuove formulazioni e vie somministrazioneFarmaci per il controllo degli effetti collaterali della morfinaFarmaci psicoattiviFarmaci analgesici secondari

Effetti collaterali della Effetti collaterali della morfinamorfina

StipsiNausea e vomitoDepressione respiratoriaSedazione, disforiaAumento pressione intracranicaIpotensione ortostaticaDiminuzione diuresiDiminuzione libido, impotenza, amenorreaImmunosoppressionePrurito

FARMACI ADIUVANTI IMPIEGATI FARMACI ADIUVANTI IMPIEGATI INSIEME A QUELLI DELLA SCALA INSIEME A QUELLI DELLA SCALA ANALGESICA ANALGESICA

11. . Lassativi2. Antiemetici3. Antiulcera4. Ansiolitici, ipnoinducenti5. Antidepressivi6. Corticosteroidi7. Anticonvulsivanti8. Miorilassanti9. Psicostimolanti

Farmaci antiemetici: Antiserotoninergici (tropisetron,

granisetron) Antidopaminergici (fenotiazine,

butirrofenoni, benzamidi) Antimuscarinici Benzodiazepine (diazepam,

lorazepam) Piridossina Glucocorticoidi Cannabinoidi

Farmaci per il controllo degli effetti Farmaci per il controllo degli effetti collaterali della morfinacollaterali della morfina

Farmaci per il controllo degli effetti Farmaci per il controllo degli effetti collaterali della morfinacollaterali della morfina Farmaci procinetici

Procinetici di I generazione (metoclopramide, levosulpiride, domperidone)

Procinetici di II generazione (cisapride, renzapride, zacopride)

Procinetici di III generazione (derivati benzimidazolonici)

Motilidi (macrolidi)

Farmaci psicoattiviFarmaci psicoattivi

Benzodiazepine: ad assorbimento lento (oxazepam,

clonazepam); ad assorbimento rapido (diazepam); ad assorbimento intermedio

(clordiazepossido, lorazepam);Antidepressivi: triciclici (imipramina, amitriptilina); eterociclici (amoxapina, bupropione); inibitori selettivi della ricaptazione della

serotonina (fluoxetina) inibitori delle MAO (fenelzina,

tranilcipromina)

   

Stipsi

La stipsi ed il suo trattamento sono causa di dolore Frequente (40-70%), non soggetta a tolleranza Terapia con oppioidi: iniziare subito con lassativi Somministrare la terapia ogni giorno (e non al

bisogno) Non vi è evidenza di un lassativo di scelta L’associazione più usata in CP è senna + lattulosio Inutili le misure di ordine generale abitualmente

consigliate Possibile vantaggio cambiando via di

somministrazione (solo per via SC) o ruotando l’oppioide (Metadone, Buprenorfina e Fentanyl)

Oppioidi che causano minore stipsi

Il fentanyl transdermico sembra causare meno stipsi della morfina

La Buprenorfina transdermica sembra aver una minor incidenza di stipsi rispetto al Fentanyl transdermico (5,3% vs 27-29%)

Riduzione della dose di lassativi dopo passaggio dalla morfina orale al metadone

Nausea e vomito

frequenti (15-30%), tolleranza precoce vantaggio dal cambio della via di somministrazione

dal cambio di oppioide Trattamento: assenza studi controllati Trattamento farmacologico:

Procinetici (metoclopramide, alizapride)

Neurolettici (aloperidolo, clopromaziona )

Corticosteroidi

Antagonisti 5-HT3 (ondansetron, granisetron, …)

Sonnolenza

frequente (20-60%), tolleranza precoce misure preventive

iniziare con dosi basse (specie negli anziani)piccoli aumenti di dosaggio: 25-50%

considerare altre cause, in particolare ridurre o sospendere BDZ, FANS o altri farmaci attivi sul SNC

ridurre la dose di oppioide (ev. associando altri antidolorifici)

cambio di oppioide e/o della via di somministrazione idratazione

Delirio

Assenza di dati di incidenza Insorgenza anche tardiva: diagnosi

differenziale! Trattamento:

Aloperidolo 1- 5 mg

Sostituzione oppioide (autori vari)

Idratazione

Mioclono

Assenza di studi prospettici sul trattamento Farmaci consigliati:

Diazepam BaclofeneClonazepamAc ValproicoMidazolamDantrolene sodico

Vantaggio dalla rotazione dell’oppioide Cambio della via?

Prurito

Incidenza del 2-10% Assenza di studi prospettici Farmaci più usati sono gli antistaminici Dati contrastanti sull’utilità di ruotare

l’oppioide Cambio della via?

Farmaci essenziali per dolore Farmaci essenziali per dolore oncologico OMS, aggiornare oncologico OMS, aggiornare ogni 4-5 anniogni 4-5 anni

Classe Farmaci essenziali Farmaci alternativi

Non oppioidi Asa, paracetamolo, ibuprofene, indometacina

Diflunisal, naprossene, diclofenac, nimesulide,caolino magnesio-trisalicilato

Oppioidi per dolori lievi-moderati

Codeina Diidrocodeina, D-propossifene, ossicodone, buprenorfina, oppio

Oppioidi per dolori moderati-forti

morfina Idromorfone, ossicodone, levorfanolo, petidina, metadone,

Antagonisti degli oppioidi

naloxone

Antidepressivi amitriptilina imipramina

Ainticonvulsivanti carbamazepina Acido valproico

Corticosteroidi Prednisolone, desametazone

Prednisone, betametasone

IL DOLORE ONCOLOGICO: IL DOLORE ONCOLOGICO: RACCOMANDAZIONI DELL’OMSRACCOMANDAZIONI DELL’OMS

Usare approccio multidisciplinare Combinare terapie mediche,

comportamentali, fisiche Valutare regolarmente il controllo del dolore Determinare la causa e avviare trattamento Trattare con aggressività dolore da terapie Usare scala OMS per scegliere farmaco Utilizzare la via orale se possibile Non temere la dipendenza Usare i farmaci ad intervalli regolari La dose appropriata è quella analgesica Consentire al bambino di dormire la notte Trattare con aggressività gli effetti

collaterali

DOLORE PERSISTENTE BENIGNODOLORE PERSISTENTE BENIGNO

Articolare, neuropatico (post-herpetico, nevralgia trigemino), centrale, cefalea

Il trattamento è lungo, effetti collaterali importanti

Farmaci utilizzati sono FANS (COX-1 e COX-2), paracetamolo e in patologie particolari bloccanti del TNF, antidepressivi e anticonvulsivanti

Si sta facendo strada impiego di oppiacei anche nel dolore cronico benigno, soprattutto:

A)quando effetti collaterali farmaci sono inaccettabili (es. anziano, nefropatico)

B)quando dolore non risponde ad altri trattamenti

PARACETAMOLO, PARACETAMOLO, metabolita attivo di metabolita attivo di fenacetinafenacetina

Attivo solo su SNC, analgesico e antipiretico Teorie:(1) in tessuti infiammati ossidato e

inattivato (2) maggiore affinità per COX di SNC Privo effetti collaterali gi di FANS Epatotossico (necrosi) per intermedio reattivo

che non si coniuga a sufficienza con SH di glutatione (danno ossidativo e legame covalente a enzimi) (nausea, vomito, dolori add., dopo 2-3 gg aumento aminotrasferasi, bilirubina, tempo protrombina); antidoto N-acetilcisteina po o iv prima di 36 h. Lavanda gastrica

Metabolismo del paracetamolo

Analgesia con oppioidi, dati OMS

•L’Italia arriva a 125 somministrazioni medie giornaliere X milione di abitanti

•L’Italia è preceduta in questa classifica da Senegal, Zambia, India

•La Danimarca, nazione ai vertici mondiali per l’uso di oppioidi nel dolore, arriva a 4500 somministrazioni medie giornaliere X milione di abitanti

•60% dei medici ritiene che la prescrizione di oppioidi sia ancora troppo gravata da carichi burocratici

•30% tende a non prescrivere stupefacenti perché teme gli effetti collaterali

•10% è scoraggiato dalla scarsa compliance

•8% teme la dipendenza

•2% è condizionato da motivi religiosi

Sondaggio pubblicato dal Sole 24 Ore, nel febbraio del 2003

• Nell'impiego di farmaci oppioidi nella terapia del dolore cronico si evidenziano in Italia i primi importanti segnali di crescita.

•Nonostante continui ad occupare l'ultimo posto in Europa per spesa e consumo procapite (rispettivamente, € 0,74 e 69,12 mg), è il nostro Paese ad aver registrato il maggiore incremento nel 2008 rispetto all'anno precedente, con un +23,83% sulla spesa per singolo cittadino, contro un +6,76% della media europea

23 giugno 2009fonte Centro Studi Mundipharma, su rielaborazione dati IMS Midas 2008

Il dolore rappresenta uno scottante problema sanitario e sociale

2 studi epidemiologici recenti hanno dimostrato che il dolore cronico non oncologico interessa in Europa il 19% della popolazione (in Italia il 26%) mentre, per quanto riguarda i pazienti con tumore, la sintomatologia dolorosa si manifesta nel 56% dei casi, con un dato italiano che arriva però all'88% (il peggiore d'Europa).

Perché questo divario? Una spiegazione è la tipologia di farmaci impiegati per il controllo della sofferenza inutile: il ricorso ai FANS è molto elevato (in Italia circa il 68% delle prescrizioni per il dolore), mentre è contenuto l'utilizzo di oppioidi, specie forti. Ciò fa sì che il nostro Paese sia a tutt'oggi fanalino di coda per il consumo di questi

farmaci, ma capofila nell'uso di FANS

Se osserviamo i dati di mercato, però, si intravedono alcuni sviluppi, che

fanno ben sperare per un futuro adeguamento dell'Italia agli standard europei.

Analizzando l'andamento della spesa procapite, negli ultimi 2 anni, si assiste ad un generale incremento dei consumi.

Nel 2008, la media europea è stata € 3,92 a cittadino, con un massimo di € 7,83 in Germania e un minimo di € 0,74 in Italia

Nonostante ciò, l'Italia è il Paese dove, lo scorso anno, la spesa media a cittadino per l'utilizzo di farmaci oppioidi è cresciuta di più: +23,83%, contro un +6,76% della media europea.

Analizzando i consumi in mg/procapite nel 2008, la media europea si attesta a 204,58 mg, con un dato italiano di 69,12 mg, in aumento del +15,31% rispetto al 2007

Danimarca = Paese con il consumo più alto, 408,05 mg, Germania = 433,92 mg,

Spagna =317,41 mg

Inghilterra =275,87 mg L'Italia va al I posto, se si considera l'incremento % in consumo, espresso in mg/procapite, dal 2004 al 2008; in questi anni, la crescita nel nostro Paese è +151%

Sicuramente i valori di partenza erano molti bassi, ma questo dato è un segnale positivoL'ultimo sforzo da compiere è quello di una miglior adesione alle Linee Guida internazionali OMS che indicano le formulazioni orali come via di

somministrazione di I scelta

efficace di facile somministrazione maneggevole e con ridotti effetti

collaterali buon rapporto costo/beneficio

Caratteristiche di un analgesico ideale

Sottostima del dolore (dolore inespresso, ….) Incertezza diagnostica (tipo di dolore) Prescrizioni “al bisogno” Insufficiente ricorso all’associazione di farmaci Ricorso alla via IM quando possibile la via orale Insufficiente prevenzione e controllo degli effetti

collaterali Sottoutilizzo degli adiuvanti “Fatalismo” Pregiudizi e paura nell’uso di oppioidi

Fattori responsabili di un inadeguato controllo del dolore

La somministrazione di morfina si accompagna a: dipendenza psicologica e possibilità di abuso depressione respiratoria assuefazione sonnolenzaLa morfina: per via orale ha poca efficacia è l’ultima opzione peggiora la performance mentale non può essere somministrata con altri analgesici richiede una prescrizione complessa ...

Oppioidi forti: pregiudizi da sfatare

Dipendenza psicologica: in letteratura 4 casi su 12.000

Utilizzo voluttuario negli USA l’incremento dell’uso degli

oppioidi ha comportato una diminuzione percentuale dell’abuso degli stessi

Conseguenze dell’aumento del consumo di oppioidi forti

Peptidi oppioidi endogeni:Encefaline (proencefalina) (5 aa)

endorfine (proopiomelanocortina) (31 aa)

dinorfine (prodinorfina) (13-17 aa)Nuovi peptidi endogeni:

Orfanina FQ/nocicettina (nocistatina) (17 aa)

Endomorfina 1 (4 aa)Endomorfina 2 (4 aa)

Peptidi oppioidi sintetici:DAMGO

Deltorfina I (7 aa)Deltorfina II (7 aa)

Peptidi oppioidi Peptidi oppioidi endogeniendogeni

Non solo nel SNC in regioni deputate a:

-percezione dolore (lamine I e II midollo spinale, nucleo spinale trigemino, sostanza grigia periacqueduttale)- modulazione comportamento affettivo (amigdala, ippocampo, corteccia, locus coeruleus)- modulazione controllo motorio (nucleo caudato, globo pallido)- regolazione SNA (midollo allungato)- regolazione funzioni neuroendocrine (eminenza mediana), ma anche in

- midollare surrene, ghiandole esocrine stomaco e intestino

Oppioidi endogeni e esogeni interagiscono con specifici recettori localizzati in aree cerebrali e in midollo spinalePer analgesia importanti recettori sostanza grigia periacqueduttale e corna posteriori midollo spinale

Classi r.: e ;sottotipi forse derivati da unico gene (1, 2, 3; 1, 2, 3; 1,2)N-OFQ o Orl-1 non lega ligandi classici ma nocicettina e nocistatinaLa maggior parte di oppioidi usati in clinica è selettiva per R-, ma ad alte dosi si perde la selettività

Recettori degli oppioidiRecettori degli oppioidi

RRecettori accoppiati a proteina G regolatoria, con ampie omologie di sequenzaStimolazione recettore: - attività adenilato-ciclasi (r-, , ), AMPc, quindi modula sintesi trasmettitori ed espressione genica - correnti K+ recettore-mediate (r- e )- correnti Ca++ voltaggio-dipendenti (r-), quindi diminuisce liberazione presinaptica neurotrasmettitori per iperpolarizzazione membrana o diminuita disponibilità Ca++

Studi molecolari sui Studi molecolari sui recettori recettori

Meccanismi e siti di Meccanismi e siti di analgesia da oppioidianalgesia da oppioidi

trasmissione ascendente di informazione nocicettiva da corna dorsali di midollo spinale

circuiti di controllo di dolore discendenti da mesencefalo a corna dorsali di midollo spinale, rimuovendo inibizione GABAergica in neuroni di PAG che influenzano trasmissione spinale

La maggior parte di effetto analgesico è localizzata nel I neurone

Non identificato ruolo di R-N/OFQ, probabilmente dipende da preesistente stato di dolore (algesia/analgesia)

Proprietà Proprietà farmacologichefarmacologiche Effetto analgesico selettivo perché non alterate altre modalità sensoriali

Dolore cronico più sensibile di acuto intermittente

sensazione specifica

Dolore

reazione a sensazione (sofferenza)

Dolore può persistere ma sensazione sollievo

Se presente dolore analgesia, sonnolenza, euforia; se soggetto normale nausea, vomito, sonnolenza, apatia, diminuzione attività fisica

Dolore cronico non da cancroDolore cronico non da cancroScarsamente utilizzati in dolore artrosico-artritico e in dolore neuropatico, preferiti FANS

Dolore artrosico-artritico: in futuro oppioidi via topica, che dà ottima copertura analgesica, assenza effetti collaterali FANS

Dolore neuropatico: il tramadolo che blocca reuptake NA e 5HT e la carbamazepina

Cefalea: morfina controindicata per effetto vasodilatatore

Classificazione degli Classificazione degli oppioidioppioidi

Agonisti puri (forti per OMS)

Agonisti parziali (deboli per OMS)

Agonisti-antagonisti

Antagonisti

Morfina (4h)Metadone (8h)Tramadolo (6h)

Destropropossi-fene (8)Codeina (4h)Meperidina Fentanil, Alfentanil SulfentanilBuprenorfina

PentazocinaButorfanoloNalorfinaPentazocinaNalbufina

NaloxoneNaltrexone

LE VIE DI SOMMINISTRAZIONELE VIE DI SOMMINISTRAZIONE

Orale

Endovenosa continua (PCA) o in bolo: d. postoperatorio

Intramuscolare

Sottocutanea: continua o in bolo

Transdermica: per dolore prolungato, indifferente il sito

Sublinguale: maggiore biodisponibilità perché non c’è metabolismo di 1 passaggio

Rettale: se difficoltà di deglutizione

Epidurale continua (PCA) o in bolo: d.postoperatorio o durante il parto

Intraarticolare: dosi basse, non effetti avversi

Inalatoria: effetto variabile e inquinamento ambientale

Tolleranza e Tolleranza e dipendenzadipendenza

Molti effetti di oppioidi vanno incontro a tolleranza, per cui si richiede aumento dosi per ottenere effetti desiderati

Alla sospensione sindrome d’astinenza (importante solo se uso voluttuario) che condizione dipendenzaAnche la dipendenza (fisica e psicologica) si manifesta solo se uso voluttuario

Se oppiaceo usato per dolore scarse tolleranza e dipendenza

Rotazione degli oppioidiRotazione degli oppioidi Teoricamente tolleranza crociata Empiricamente si è visto che chi è tollerante a

morfina può rispondere a metadone o altri o. forti

Ciò dipenderebbe da variabili farmacodinamiche Rotazione degli oppioidi Non buona la tecnica di scalaggio dosi con

aumento del farmaco subentrante perché si è tolleranti al primo oppioide quindi conviene sospenderlo

Lo scalaggio del farmaco subentrante può aiutare a scegliere meglio la dose, ma è procedura lunga che espone il paziente al rischio di dolore

Esistono tabelle di conversione per stimare il dosaggio equivalente

Dosi equianalgesiche e Dosi equianalgesiche e durata d’azionedurata d’azione

Oppioide Dosi im/sc mg

equianalgesiche po mg

Durata d’azione h

Morfina 10 20-30 o 60 3-6

Codeina 200 2-3

Tramadolo 100 120 4-6

Buprenorfina 0,3 6-9

Meperidina 75 2-4

Metadone 10 20 4-8

Idromorfone 1,5 7,5 2-4

Ossicodone 15 30 2-4

fentanil 0,1 1-2 (im/sc

Dolore e febbreDolore e febbre

In dolore infiammatorio liberazione di IL1-8, TNF, bradichinina, che liberano PG che inducono iperalgesia per sensibilizzazione dei nocicettori a stimoli meccanici e chimici (abbassamento della soglia dei recettori polimodali di fibre C)

In febbre aumento di IL1 e TNF che stimolano sintesi PGE2 che induce aumento AMPc che stimola ipotalamo ad aumentare temperatura

1976: scoperta isoforma COX-2 (gene differente da COX-1)

COX-1: enzima costitutivo presente in tutti i tessuti, stomaco compreso; la sua concentrazione è stabile, con picchi di espressione in risposta (2-4 volte) ad una serie di stimolazioni.

COX-2: indotta in flogosi da citochine e mediatori infiammazione, ma espressa costitutivamente in alcuni distretti di rene e cervello

Meccanismo d’azione dei FANSMeccanismo d’azione dei FANS

•Aspirina acetila irreversibilmente serina 530 di COX 1, impedisce legame di acido arachidonico a sito attivo enzima•Aspirina acetila serina 516 di COX 2 che sintetizza acido idrossieicosatetraenoico, trasformato in epilipossina A, un potente antiinfiammatorio•Altri FANS inibiscono reversibilmente le COX competendo con acido arachidonico• Prevenzione iperproduzione patologica di PG (effetto terapeutico)• Riduzione formazione fisiologica prostanoidi (effetto collaterale)

L’acido arachidonico deve entrare all’interno della COX per dare origine ai mediatori dell’infiammazione

L’ASA blocca in modo irreversibile l’entrata dell’ac. arachidonico nella COX.Infatti la nuova configurazione della COX con il gruppo acetilico legato in modo covalente alla serina 530 blocca l’ingresso dell’ac.arachidonico

Caratteristiche di selettività per gli isomeri delle COX di alcuni FANS

Alta selettività cox-1

Media selettività cox-1

Selettività bilanciata

Media selettività cox-2

Alta selettività cox-2

FlubiprofeneKetoprofene

PiroxicamSulindac

ASAIbuprofeneIndometaci-naKetorolacNaprosseneTenoxicam

DiclofenacEtodolacMeloxicamNabumetoneNimesulide

CelecoxibRofecoxib

EFFETTI COLLATERALI DEI FANSEFFETTI COLLATERALI DEI FANS

Dispepsie o ulcere, spesso complicate da anemia

Prolungamento di tempo di sanguinamento (inibizione sintesi piastrinica di trombossano A2)

Prolungamento di gestazione (mancato effetto uterotropico di PG)

In utero chiusura precoce di dotto arterioso Diminuzione di flusso ematico renale e di

filtrazione glomerulare se insufficienza cardiaca congestizia o ipovolemia

Ritenzione idro-salina (riassorbimento Cl- e azione su ormone antidiuretico)

Intolleranza non immunologica

EFFETTI COLLATERALI DEI FANSEFFETTI COLLATERALI DEI FANS L’introduzione degli anti-COX2 ha creato

grandi attese per il miglior profilo di sicurezza GI e per l’efficacia paragonabile a quella dei FANS

Tuttavia la COX2 ha un ruolo importante di difesa della mucosa GI, soprattutto se è danneggiata o infiammata

La COX2 ha importanti ruoli renali e cardiovascolari e la sua inibizione può causare edema periferico e ipertensione e può promuovere la trombosi

E’ aumentata l’incidenza di infarto nei pazienti trattati con anti-COX2

Proposta: associarli con ASA per ridurre tali rischi, anche se aumenta la tossicità GI

Effetti collaterali dei FANS Effetti collaterali dei FANS non selettivi e dei selettivinon selettivi e dei selettivi

Effetti collaterali Inibitori non selettivi

Inibitori selettivi COX 2

Intolleranza e ulcere gastriche

Si No

Inibizione funzionalità piastrinica

Si No

Inibizione induzione del travaglio

Si Si

Alterazione funzionalità renale

Si Si

Reazioni d’ipersensibilità Si Non riportate

Meccanismo del danno GIMeccanismo del danno GI Effetto diretto di molecole acide

(aspirina) intrappolate in barriera lipidica...

Inibizione di isoenzima constitutivo COX (COX-1) per sintesi di PG

Flusso ematico mucosale Secrezione di bicarbonato e muco Turnover cellulare e riparazione Controllo di adesione e attivazione

neutrofila

Trattamento delle ulcere Trattamento delle ulcere da FANSda FANS

Sospendere il trattamento Misoprostolo, omeprazolo,

lansoprazolo sono egualmente efficaci nella guarigione delle ulcere durante l’uso dei FANS

H2-antagonisti sono meno efficaci degli inibitori della pompa protonica

Linee guida per uso dei Linee guida per uso dei FANSFANS•Dolore moderato prima degli oppioidi

•Anche in dolore di elevata intensità (sinergismo tra FANS e oppioidi) per meccanismi d’azione diversi

•Usati con successo in dolore somatico e viscerale

•Le linee guida proposte sono generalmente empiriche e dedotte dall’esperienza clinica

•Notevoli effetti collaterali ed effetto tetto

•Non vi sono studi controllati che giustificano l’impiego di lunga durata

Raramente i FANS possono sostiture gli

oppiacei (coliche, dolore post-operatorio),

gli oppiacei meno potenti potrebbero

sostititure i FANS (anti COX-1 e anti COX-2)

tutte le volte che gli effetti collaterali di

questi sono inaccettabili, come nell’anziano,

in pazienti con ulcera o danno renale,

poiché gli oppiacei sono da questo punto di

vista più sicuri

FANS vs. OppiaceiFANS vs. Oppiacei

PROSPETTIVEPROSPETTIVE

Il dolore ha un costo elevatissimo in termini di assistenza sanitaria ambulatoriale ed ospedaliera, farmaci, perdita di giornate di lavoro

In USA 40 milioni di visite, 4 milioni di giornate lavorative perse, 103 miliardi di dollari per farmaci e tale spesa è in aumento

Studi su inibitori dei canali ionici e del glutammato, neuropeptidi endogeni e fattori trofici, anticorpi monoclonali contro il TNF, terapia genica

IL DOLORE NEL IL DOLORE NEL BAMBINOBAMBINOSottostima dolore chirurgico provoca

alterazioni psicologiche in neonato, perché sistema neuroeccitatorio si sviluppa rapidamente e vie inibitorie lentamente

Neonati percepiscono dolore più intensamente di adulto

Dolore induce “cascata ormonale” che peggiora esito chirurgico

Sbagliati concetti: “i bambini non sentono dolore; lo tollerano bene; non usare oppiacei per dipendenza”

Difficile valutare entità dolore, si usano scale di valutazione

Dolore moderato: FANS, oppioidi deboli o anestetici locali

Dolore di media entità: oppioidi per via sistemica + FANS

Dolore severo: oppioidi + FANS + anestetici locali

Vie di somministrazione: via orale e rettale; via i.m. da evitare per imprevedibilità assorbimento; via infusionale solo se indispensabile, dopo aver anestetizzato la zona; via s.c. in ustioni o pazienti terminali in cui le vene non sono accessibili

FANS e paracetamolo

Per dolori acuti e cronici

Ibuprofene (10mg/kg/8h po),

diclofenac (1mg/kg/8h po),

ketorolac (0,5mg/kg/8h po),

paracetamolo (20-40mg/kg po poi 30mg/kg/8h)

Effetti collaterali come adulto, attenzione reazioni allergiche, in asmatico solo paracetamolo

Morfina: T/2 prolungato per immaturità epatica e renale fino a 2 mesi; effetti collaterali come adulto Codeina: potente antitosse, spesso con FANS, sviluppa tolleranza, molto raramente dipendenzaOssicodone e idrocodone: come codeinaMetadone: alta biodisponibilità orale, scarsa dipendenza, anche nello svezzamento da morfinaBuprenorfina: scarsa dipendenza, tolleranza molto lentamenteTramadolo: molto usato perché non deprime respirazione, tuttavia può causare convulsioni

Oppioidi

La terapia del dolore La terapia del dolore nell’anzianonell’anziano

In Italia 5 milioni di persone (60% anziani) soffrono di patologie dolorose

Assorbimento apparentemente invariato, può essere influenzato da masse tumorali, vomito, alterazioni mucose

Distribuzione ridotta f.idrofili, aumentata per lipofili, influenzata da versamenti pleurici o modificazioni circolatorie da compressione, normale legame proteine plasmatiche

Escrezione renale e metabolismo epatico ridotti In dolore cronico da neoplasia linee guida OMS:1. FANS2. Oppiacei deboli + FANS3. Opiacei forti + FANS4. T.adiuvante antidepressiva, ansiolitica, f. x

osteoporosi

Principi per la Principi per la somministrazione di somministrazione di analgesici nell’anzianoanalgesici nell’anziano

Anziani con età simile possono avere enormi differenze funzionali e di risposta ai f.

- Attenzione a buona compliance

- Per lo stato stazionario servono 4-5 emivite

Questo periodo di stretta osservazione per rischio di effetti collaterali, è più lungo per i f. a lungo T/2, perciò preferire quelli a breve T/2

Iniziare con ½-2/3 dose paziente giovane e con 1 solo farmaco per identificare eventuali effetti collaterali

Analgesici in gravidanzaAnalgesici in gravidanza Non ci sono prove che dosi terapeutiche di

salicilati provochino danni fetali, somministrati nel 3° trimestre possono provocare chiusura precoce del dotto arterioso

Se l’assunzione è molto prolungata si ha basso peso alla nascita, aumento di mortalità perinatale, anemie e emorragie pre e postparto, gestazione prolungata e complicanze durante il parto (soprattutto se la somministrazione avviene durante il 3° trimestre)

Caratteristiche del doloreCaratteristiche del dolore

Dolore nocicettivo da stimolazione terminazioni nervose (somatico o viscerale)

Dolore neuropatico da danni a nervi periferici, SNC, SNP (periferico, centrale e misto)

Dolore mediato dal simpatico da danno parziale a nervi ed efferenze simpatici

Dolore misto

Strategie di trattamentoStrategie di trattamento

La maggior parte dei dolori risponde bene a trattamento misto (oppioidi + FANS o corticosteroidi

I dolori neuropatici rispondono meglio se si aggiungono farmaci psicotropi

Se metastasi ossee dolorose fare radioterapia palliativa

Infiltrazioni di anestetici locali nelle trigger zone risolvono contratture riflesse senza alzare la dose

Oppioidi oraliOppioidi orali

Efficaci per dolore localizzato o generale

Effetto-tetto efficacia limitata solo da effetti collaterali

Numerosi farmaci disponibili Proprietà sedative e

ansiolitiche talvolta utili Possono essere

somministrati da paziente o familiari

Poco costosi (quasi tutti) Disponibili forme a rilascio

controllato

Effetti collaterali possono limitare l’efficacia clinica

Prescrizione regolamentata

Il loro uso è associato a timori

Oppioidi transdermici Oppioidi transdermici (fentanile)(fentanile)

Lunga durata d’azione (48-72h/cerotto)

Uso ambulatoriale di fentanil in pazienti che non tollerano la morfina

Facili da usare Somministrazione

continua di oppioide senza pompe o aghi

Possono essere somministrati dal paziente o da familiari

Effetti collaterali non prontamente reversibili

Difficile modificare rapidamente il dosaggio

Lenta comparsa di effetto

Richiedono farmaci complementari per riacutizzazione dolore

Costosi

Oppioidi rettaliOppioidi rettali

Buona alternativa a via orale

In pazienti che non tollerano morfina disponibili altri oppioidi

Possono essere somministrati dal paziente o dai familiari

Poco costosi

Non sono largamente usati dai pazienti o dai familiari

Gli effetti collaterali possono limitare l’efficacia

Lenta comparsa d’effetto

Controindicati con bassa conta piastrinica o scarsa formula leucocitaria (infezioni e emorragie

Oppioidi in infusione sc o Oppioidi in infusione sc o iviv

Effetto rapido Rapida titolazione

individuale di dose Possibilità utilizzo quasi

tutti gli oppioidi

Richiedono personale specializzato e pompa da infusione

Gestione costosa Indurimento e

irritazione in sede d’infusione

Rischio infezioni linea infusivaOppioidi per via epidurale, intratecale e Oppioidi per via epidurale, intratecale e

intracerebrale:intracerebrale: utili se dolore non risponde a misure non invasive, si possono aggiungere gli anestetici locali, ma richiedono perizia e strumentazioni particolare, danno facilmente tolleranza e cìè alto rischio infezioni