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Prof. Di Bari

CARDIOPATIA ISCHEMICA Definizione: E’ un insieme di quadri clinici caratterizzati dal fatto che il cuore non viene irrorato in misura adeguata alle sue necessità. L’irrorazione del miocardio è particolarmente delicata perché è un muscolo che non ha molte riserve (non può andare in debito d’ossigeno come il muscolo scheletrico), infatti appena va in debito d’ossigeno entra subito in sofferenza. I quadri clinici principali, con cui si manifesta la Cardiopatia Ischemica, sono:

1. Angina Pectoris 2. Infarto del Miocardio 3. Morte cardiaca improvvisa

Angina Pectoris (Angina = Dolore)

Definizione: E’ una manifestazione clinica di ischemia transitoria, reversibile, legata al fatto che il più delle volte abbiamo una coronaria che non porta sufficiente quantità di sangue (sempre però per un breve periodo). Il fatto che sia transitoria si spiega perché le esigenze del miocardio (in determinate circostanze) possono essere aumentate; molto spesso in seguito ad uno sforzo dove al cuore è richiesto uno sforzo maggiore. Infatti se questa persona ha un vaso (che irrora una certa porzione del cuore) che non è normale o presenta un certo restringimento, allora abbiamo un flusso ridotto rispetto alle aumentate esigenze ed ecco che insorge l’attacco anginoso. Il tipo di Angina che vi ho appena descritto rientra nell’Angina stabile. • Angina stabile = O Angina da sforzo che insorge quando il sintomo compare per un certo

livello di esercizio. • Angina Instabile = Quando la sintomatologia dolorosa compare senza sforzo (a riposo) e

quindi quando non abbiamo un aumento delle esigenze da parte del cuore. Quindi tutte le Angine a riposo sono, per definizione, instabili. Inoltre si può definire Angina instabile quella che compare con livelli di sforzo che si riducono (paziente che prima aveva l’attacco anginoso dopo una corsa e che adesso appare con sforzi minori); queste sono angine in cui la soglia si sta abbassando e per questo l’Angina si sta destabilizzando. Perché è importante riconoscere l’Angina instabile? Perché spesso la destabilizzazione è legata a un qualcosa che si è attivato a livello della placca (una placca che improvvisamente è diventata più attiva), come ad esempio l’ulcerazione della placca e che questo progressivo peggioramento può essere anche il preludio di un Infarto. Questa Angina instabile può essere per un improvviso peggioramento di un’Angina stabile o essere anche un’Angina de Novo.

• Angina Variante = E’ una forma di Angina instabile (spontanea a riposo), caratterizzata dal fatto che invece di avere la classica manifestazione elettro-cardiografica dell’angina

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(sottoslivellamento del tratto ST), qui abbiamo invece un sopraslivellamento del tratto ST. Quindi questa rappresenta una “variante” rispetto alla norma. Viene chiamata anche Angina di Prinzmetal, dove alla base abbiamo uno spasmo coronario (cioè coronaria sana o con una stenosi non critica), che improvvisamente può andare incontro ad una brusca e temporanea occlusione dato dallo spasmo della muscolatura liscia della coronaria (vasospasmo); è comunque una forma di Angina molto rara, ma può essere mortale perché è un’occlusione di un grosso vaso che porta ad una sofferenza di vaste aree del miocardio. Inoltre nella fase di recupero si associa spesso ad Aritmie Ventricolari, fino alla Fibrillazione Ventricolare.

Infarto Miocardico Acuto (IMA)

E’ il quadro clinico classico della Cardiopatia Ischemica ed è legato (nella maggior parte dei casi), all’occlusione di un vaso coronario. Occlusione che se coinvolge un vaso abbastanza grosso determina un sopraslivellamento del tratto ST e che prende il nome di STEMI; alcune volte invece il quadro non è quello del sopraslivellamento, ma del sottoslivellamento del tratto ST (con un occlusione non completa del vaso coronario, o con l’occlusione completa del vaso ma con la presenza di vasi collaterali).

Morte cardiaca improvvisa

In questo caso succede che una persona anche senza aver avuto segni e sintomi premonitori (cioè senza dolore), perde improvvisamente coscienza e se non viene subito rianimato muore. In questo caso l’Aritmia Ventricolare (che quasi invariabilmente è alla base della perdita di coscienza), è determinata spesso (anche se non esclusivamente) da una Cardiopatia Ischemica. In questo caso la persona muore, si va a fare l’autopsia e si trovano le Coronarie malate; mentre se la persona viene rianimata la si porta in ospedale e l’esame che si fa per vedere lo stato delle Coronarie è la Coronarografia. Non tutti i casi di morte improvvisa sono di origine cardiaca e non tutti i casi di morte improvvisa cardiaca sono di origine coronaria; infatti ci sono altre malattie che determinano la morte improvvisa cardiaca…. Infatti uno dei fattori di rischio è l’Ipertrofia del Ventricolo sx. Quando il Ventricolo sx è molto ipertrofico è particolarmente suscettibile alle Aritmie; per esempio nella Stenosi Aortica molto spesso il Ventricolo sx è ispessito e quindi possiamo incorrere in questi problemi. C’è un’altra, malattia che comporta un alto rischio di morte improvvisa, nella Cardio-mio-patia Ipertrofica abbiamo una patologia (su base genetica), caratterizzata da un’abnorme ispessimento del ventricolo sx. Anche l’Ipertensione arteriosa molto grave non controllata, determina ipertrofia del Ventricolo sx e quindi facilita la morte cardiaca improvvisa. Quindi quando all’esame vi si chiede: “Quadri clinici della Cardiopatia Ischemica”, sicuramente dovete citare queste 3 cose (Angina, Infarto e Morte cardiaca improvvisa). Ma è importante a queste 3 cose aggiungere altre 2 situazioni, in cui la Cardiopatia Ischemica rappresenta lo sfondo e in cui la manifestazione clinica non è ne quella dell’Angina, ne quello dell’Infarto, ne tanto meno quella della Morte cardiaca improvvisa; queste 2 situazioni sono rappresentate da: • Scompenso Cardiaco (su base di Cardiopatia ipocinetica dilatativa di tipo ischemico) • Aritmie (che non siano quelle della morte cardiaca improvvisa)

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Mi spiego meglio….. Le Coronarie malate (soprattutto quando la malattia delle Coronarie è diffusa e coinvolge più rami coronarici), possono determinare un danno lento e progressivo di varie zone del miocardio, ma senza determinare un vero e proprio infarto; in questo caso le manifestazioni della Cardiopatia Ischemica possono essere diverse, il paziente può non avere una chiara storia di Angina, può non avere avuto un Infarto, eppure si presenta con il quadro dello Scompenso Cardiaco. Il quadro dello Scompenso Cardiaco è : 1. Manifestazioni respiratorie:

• Dispnea (all’inizio da sforzo, poi a riposo e nelle fasi più tardive ortopnea…etc) • Edema polmonare • Tosse (equivalente della Dispnea)

2. Segni:

• Edemi (periferici, soprattutto declivi se cammina e se allettata nella zona sacrale) • Ritmo minzionale alterato (Oliguria, Nicturia) • Ritmo di galoppo • Rantolo o crepitii alla respirazione • Turgore delle vene Giugulari (soprattutto la dx -> perchè se l’arco dell’aorta è

dilatato può premere sulla giugulare e quindi rendere turgida la giugulare sx senza che ci sia una pressione aumentata. La dx invece, il rapporto con l’aorta non c’è l’ha e quindi un turgore della giugulare dx indica un aumento della pressione atriale dx e quindi probabile scompenso cardiaco).

All’esame strumentale vedremo che con l’Eco-Cardio-Gramma avremo una riduzione della cinetica (contrazione cardiaca) e un ventricolo sx dilatato (dilatazione che interessa tutto il ventricolo). Questo è un quadro che può essere causato da molti fattori diversi e c’è questo termine descrittivo che serve solo a dire qual è l’aspetto eco-cardiografico -> “Cardiopatia Ipocinetica Dilatativa”. La causa può essere: - Mio-cardite - Mio-cardio-patia - Cardiopatia Ischemica Un paziente che si presenta con un quadro si fatto invariabilmente andrà a fare una coronarografia per vedere se a o no le Coronarie malate. Quindi abbiamo visto che ci sono delle manifestazioni cliniche della Cardiopatia Ischemica che sono caratterizzate dal dolore (Angina, Infarto), mentre abbiamo manifestazioni della Cardiopatia Ischemica, in cui il dolore non c’è (Morte cardiaca improvvisa e lo Scompenso cardiaco da Cardiopatia ipocinetica dilatativa). Nella Cardiopatia Ischemica quando abbiamo il dolore, questo è molto suggestivo, ma quando invece non abbiamo dolore allora diventa più difficile fare diagnosi (Cardiopatia Ischemica silente); bisogna inoltre tener presente che nell’anziano è possibile (più facile che nel giovane) il dolore sia assente.

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Aritmie

Essendo assente tutto il resto (storia di Angina… quello che si è detto fino ad ora), è il quadro delle Aritmie. Noi vediamo un paziente che è sintomatico per palpitazioni, o anche totalmente asintomatico e che presenta delle Aritmie (anche qui vale il discorso che possono essere Tachi-Aritmie o Bradi-Aritmie)

• Tachi-Aritmie (molto sospette sono le Tachi-Aritmie Ventricolari, la cui causa Può essere la Cardiopatia ischemica).

Un ulteriore chiarimento… quando diciamo lo Scompenso Cardiaco conseguente alla Cardiopatia Ischemica, è come manifestazione d’esordio (ve l’ho detto prima); questa è una via attraverso cui la Cardiopatia Ischemica può portare a Scompenso Cardiaco. Con le Coronarie tutte diffusamente malate, con aree necrotiche diffuse… alla fine il Cuore si dilata e si contrae poco arrivando allo Scompenso Cardiaco. Quello che vi ho appena detto è 1 strada, ma non ci dimentichiamo che l’altra strada (e se vogliamo la “Via maestra”), attraverso cui la Cardiopatia Ischemica porta allo Scompenso Cardiaco è l’Infarto. Infanti se abbiamo un paziente che ha un occlusione coronaria a cui segue un infarto è un paziente che può evolvere in Scompenso Cardiaco; infatti se l’area infartuata è grande, oppure se ci sono stati infarti ripetuti, o anche se ci sono altri fattori in gioco come ad esempio l’Ipertensione allora la probabilità di evoluzione in Scompenso Cardiaco è alta. Dati epidemiologici: dicono che una frequenza età dipendente, cresce al crescere dell’età e rappresenta la principale causa di morte (stiamo parlando della Cardiopatia Ischemica); se noi facciamo un’analisi per esempio una statistica delle morti in tutto il mondo vediamo che la Cardiopatia Iaschemica rappresenta la prima causa di morte in assoluto. Anche se negli anni è diminuita la mortalità per Cardiopatia Iaschemica, ma questo dato è valido solo se lo soppesiamo questi dati in rapporto al progressivo invecchiamento della popolazione….. ad esempio se le due popolazioni che noi decidiamo di confrontare sono, l’Italia del 1970 e l’Italia del 2000 e vediamo che i dati a confronto che ci risultano sono pressoché assimilati (come se avessero la stessa età media), questo non è possibile perché in 30 anni il paese è invecchiato, allora vuol dire che nel 2000 la mortalità da Cardiopatia Ischemica è diminuita sensibilmente. Questo si spiega perché probabilmente convergono 2 fatti: 1. Da una parte si riesce a curare meglio i fattori di rischio che logicamente precedono la Cardiopatia

Ischemica. 2. Dall’altra parte si riducono anche i decessi di coloro che sono già ammalati di Cardiopatia Ischemica.

Quindi se vogliamo parlare con termini esatti possiamo dire che “E’diminuita l’INCIDENZA e si è ridotta la LETALITA’ della Cardiopatia Ischemica’”. Questi si sono concentrati tutti nelle fasce di età più avanzata; vale a dire che prima si moriva di Cardiopatia Ischemica anche a 50-60-70 anni, mentre adesso sono pazienti sempre più anziani.

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Dunque le arterie coronariche sono essenzialmente 2: 1. Arteria coronaria dx = Decorre lungo il solco atrio-ventricolare dx e raggiunge la faccia

posteriore del cuore dove si piega a dare un vaso terminale l’”Arteria discendente posteriore o interventricolare posteriore” e irrora la gran parte della faccia inferiore del cuore. Oltretutto la coronaria dx fornisce vasi al ventricolo dx (che non raramente viene colpito da infarto)

2. Arteria coronaria sx = Formata dal “Tronco comune”, che è un grosso vaso lungo pochi centimetri e che si biforca in 2 arterie…. una è l’“Arteria discendente interventricolare anteriore” (che irrora la gran parte del setto interventricolare) e l’altra è il “Vaso Circonflesso”, che decorre lungo il solco atrio-ventricolare della parte sx e irrora gran parte della parete laterale del ventricolo sx e una parte della parete posteriore.

Dunque, la gran parte delle manifestazioni della Cardiopatia Ischemica sono dovute al fatto che c’è Aterosclerosi coronaria. Vale a dire una formazione di placche che procedono; inizialmente abbiamo una semplice infiltrazione lipidica e poi via via (attraverso alcune fasi), fino a lesioni stenosanti a carico delle Coronarie. Ci sono anche altre cause che sono molto meno frequenti, che riguardano soprattutto forme giovanili (che non riguardano l’anziano). Qui sono riassunte le tappe della formazione delle placche ateromasiche:

1. Fase 1: All’inizio abbiamo soltanto un infiltrazione di lipidi, con una minima lesione

endoteliale (visibili a livello microscopico) 2. Fase 2: C’è un’abbondante deposizione di lipo-proteine a bassa densità (LDL), cioè quelle

che trasportano il famoso colesterolo cattivo. In questa fase la risposta della parete vasale all’infiltrazione lipidica è molto intensa per cui si ha proliferazione della muscolatura liscia (con produzione di collageno); per cui la placca comincia ad essere consistente e a protrudere nel lume del vaso.

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3. Fase 3 e 4: Abbiamo una placca più rilavata, ma soprattutto è più soggetta ad ulcerazioni e attivare così la trombosi. Se questa trombosi è completa allora siamo in piena fase 4 con occlusione del vaso.

4. Fase 5: Quando la trombosi si è fibrotizzata (e quindi non c’è nemmeno più il materiale trombotico ma c’è fibrosi).

Ecco quello che vi ho detto è giusto uno schema delle fasi che si susseguono nella formazione della placca ateromasica… qui vedete la parete normale (con l’Intima, la Media e l’Avventizia) e poi la prima fase con l’infiltrazione lipidica con minimo danno all’endotelio…. nella figura successiva potete vedere come invece la placca si sia sviluppata fino a protrudere nel lume, fino ad arrivare a questa figura dove abbiamo l’occlusione completa del vaso. Inoltre dalle immagini potete vedere queste (che sono immagini reali), dove qui abbiamo una “Stenosi sub-critica Eccentrica”. Poi alla figura successiva abbiamo una stenosi molto critica con depositi anche di Calcio… poi l’immagine dell’emorragia che segue la rottura della placca.

Importante = Ricordatevi tutti i fattori di rischio della Cardiopatia Ischemica, vi prego di andare a riguardarli tutti per l’esame.

Ad esempio se uno è iperteso, com’è che facciamo diagnosi? Con la rilevazione della pressione che rileva una Sistolica maggiore o uguale a 140 e una Diastolica maggiore o uguale a 90. Ma la diagnosi di ipertensione si fa con valori di 140 e 90, o anche con valori come 145 e 85? Certo anche con valori di 145-85 e questa si chiama “Ipertensione sistolica isolata”, che è la forma di Ipertensione Arteriosa più comune nell’anziano. Sappiamo inoltre che curare l’Ipertensione Arteriosa, previene problemi in età avanzata (anche nei casi di “Ipertensione sistolica isolata”), sia ben chiaro l’Ipertensione va curata sempre anche nell’anziano e bisogna avere un comportamento particolarmente attento, perché la cura non è che sia proprio facilissima da azzeccare nell’anziano. Questa difficoltà ad assegnare la cura nella persona anziana dipende dal fatto che esistono dei rischi (ad esempio l’ipotensione); inoltre c’è da dire che la dimostrazione che il trattamento è efficace nel prevenire gli eventi c’è però prendendo come target non i valori come 140-90 di cui si diceva prima, ma che si basano su valori di 160 di sistolica…. Le Linee Guida questo non lo dicono con sufficiente chiarezza, si limitano a dire che non c’è differenza nel trattamento dell’Ipertensione Arteriosa a prescindere dall’età ma poi la realtà dei fatti è che gli studi condotti fino ad ora hanno avuto come obiettivo (nell’anziano), quello di ridurre la pressione al di sotto dei 160 non 140. C’è quindi un certo margine di incertezza (fra 140 e 159) in cui non sappiamo bene se è vantaggiosa o no la terapia anti-ipertensiva (o magari è più rischioso o vantaggioso); naturalmente con valori al di sopra di 160 la terapia non si discute.

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Fumo di Sigaretta: Il fumo fra tutti è il maggiore fattore di rischio per le patologie cardiovascolari ed è anche il più rapido ad agire (ed è per questo motivo probabilmente perché fa male il fumo passivo); inoltre non si limita a favorire l’Aterosclerosi (perché logicamente per questo ci vogliono anni, ma soprattutto favorisce la coaugulazione, è aritmogeno ed aumenta la Pressione Arteriosa. Altro meccanismo del fumo è quello di ridurre la saturazione di O2 ed aumenta quella di CO2 (da una parte), mentre dall’altra parte aumenta il consumo di O2 del Miocardio perchè aumenta la frequenza cardiaca, aumenta la Pressione Arteriosa e c’è una generale ipossiemia dei tessuti che sollecita di più il cuore a lavorare. Una persona che ha già le Coronarie malate e in cui questi equilibri di O2 e CO2 sono delicati, riuscire ad eliminare il fattore di rischio del fumo capite che è cruciale. Quindi mette in gioco dei meccanismi che sono rapidi ad intervenire; infatti la coaugulazione può essere attivata nel giro di minuti o ore e le Aritmie nel giro di pochi minuti Allora qual è la buona notizia? La buona notizia è che la sospensione del fumo agisce allo stesso modo molto rapidamente (in senso favorevole) e questo anche in una persona anziana; inafatti è estremamente vantaggioso convincere una persona a smettere di fumare… perché? Perché i vantaggi si vedono in breve tempo. Non tanto per il tumore al polmone (questo è un discorso più complesso in cui subentra anche il calcolo degli anni pacchetto..etc…etc), mentre è diverso il discorso per quanto riguarda la Cardiopatia Ischemica, dove con la sospensione del fumo si nota (statistiche alla mano) in poco tempo la riduzione del rischio per questa patologia. Le manifestazioni cliniche della Cardiopatia Ischemica (già le abbiamo viste): 1. Dolore (Dolore toracico solitamente anteriore cosiddetto retrosternale profondo, spesso costrittivo, o trafittivo, o gravativo e che si irradia a varie sedi cioè agli arti superiori). Inoltre va chiesto al paziente se è un dolore profondo o è un dolore superficiale-muscolare. Il dolore si può irradiare verso il collo, alla mandibola e alle articolazioni scapolo-omerali. Alcune volte può essere un dolore epigastrico che deve far richiamare ad una zona del cuore che poggia sul diaframma, cioè l’apice cardiaco; spesso quando il problema è della porzione apicale del cuore è perché l’occlusione interessa la Coronaria dx. 2. Sudorazione algida 3. Vomito 4. Difficoltà a respirare (Dispnea) 5. Durata del dolore (In genere un dolore anginoso dura meno di 30 min. mentre se dura più di 30 min. è considerato Infarto). Da ricordarsi che nell’anziano non sempre il Dolore dell’infarto è presente e allora è importante fare attenzione anche ad altre manifestazioni, che sono ad esempio la Dispnea, o

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importante fare caso nel caso dell’anziano ad alterazioni del Sensorio (paziente che è confuso, che delira )… cioè la Confusione mentale Acuta (o Delirium): Delirium = Alterazione dello stato di coscienza, dell’attenzione … cioè della capacità da parte del paziente di prestare attenzione e un’alterazione dell’orientamento; il paziente non sa più dov’è, chi è e cosa sta facendo, ma che è potenzialmente reversibile ed è legata fondamentalmente ad una malattia organica … e in questo senso ricollegandoci al nostro discorso l’Infarto è proprio la patologia che può manifestarsi con questi disturbi dello stato di coscienza (soprattutto nell’anziano). Diagnosi Infarto: -ECG -Eco-Cardio-Gramma

-Enzimi (Troponina, CPK-mb etc etc) – dei movimenti enzimatici limitati alla sola troponina indicano un minimo danno cardiaco che segnano una situazione coronarica non ottimale.