7/26/2019 4_Richiesta Autorizzazione Generale Radioam

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Il sottoscritto (cognome e nome)

Luogo e data di nascita _

Residenza e domicilio

cittadinanza recapito telefonico (indispensabile)

indirizzo e-mail

ai sensi dellart. 107, comma 9 e dellart. 112 del Decreto Legislativo 1 agosto 2003 n. 259 (Codice delle Comunicazioni elettroniche),

D I C H I A R A:

- di voler installare ed esercire una stazione di radioamatore;

- di voler espletare lattivit di comunicazione elettronica di cui sopra fino al 31 dicembre (massimo 10 anni);

- di possedere i prescritti requisiti (vale a dire di non aver riportato condanne per delitti non colposi a pena restrittiva superiore a due anni,

ovvero di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione, ovvero che intervenuta sentenza di riabilitazione);

- che la stazione radioelettrica ubicata in localit (se non coincidente con la residenza) _

e presenta le seguenti caratteristiche (tipo; numero di apparati; dati omologazione, approvazione, compatibilit e.m., ecc.):

_

_

E SI IMPEGNA:

- a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente dichiarazione;

- a rispettare ogni norma in materia di sicurezza, di protezione ambientale, di salute pubblica ed urbanistiche;- a versare il contributo annuo per lattivit di vigilanza e controllo da parte del Ministero dello Sviluppo Economico;

- ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dalla normativa in vigore (Decreto Legislativo n. 259/2003 sopra citato).

Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:

- lattestato di versamento contributo (!5,00) per verifiche e controlli relativo al primo anno dal quale decorre lautorizzazione

generale, eseguito sul C/C Postale n. 89867006 intestato a BANCA DITALIA TESORERIA DELLO STATO SEZIONE DI ROMA,causale: Contributo radioamatori e apparati radioelettrici debole potenza [indicare l'anno] Capo 18, Capitolo 2569 Art.6 Bilanciodello Stato;

- la copia della patente di operatore di stazione di radioamatore;

- il nominativo di stazione acquisito dal Ministero;

- la dichiarazione di consenso e di assunzione di responsabilit civile da parte di chi esercita la potest o tutela (nellipotesi di

dichiarazione resa da minorenne) redatta sul retro della presente.Luogo e data Firma (per esteso)

Spazio per il protocollo

Attesto che la sottoscrizione della presente istanza stataapposta in mia presenza dal richiedente, identificato con

documento:

emesso da_ il

Luogo Data

Il Dipendente che riceve la domanda

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ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA PER LESERCIZIO RADIOELETTRICO DA PARTE DI MINORE

(da compilare solo ove ricorrano le condizioni)

Il sottoscritto , in qualit di padre/madre/tutore

(cancellare le voci che non interessano) rilascia il consenso perch il minore

presenti la dichiarazione per linstallazione ed esercizio di

stazione di radioamatore, assumendo, fino al compimento della maggiore et del suddetto, ogni

responsabilit civile conseguente a detto esercizio.

A tal fine, a conoscenza di quanto prescritto dallart. 76 del D.P.R. n. 445/2000 sulla responsabilit penale

a cui pu andare incontro in caso di dichiarazione mendace, dichiara di esercitare la patria potest sul

citato minore.

Luogo e data Firma

N.B. In caso di inoltro della presente dichiarazione tramite terzi, allegare fotocopia del documento di

identit del firmatario.