29° CONGRESSO NAZIONALE A.N.I.N

16 -17 Aprile 2010

Abano Terme (PD)

La Formazione, l’Organizzazione e la Prassi Professionale

LA RETE DELLE CURE DOMICIALIRI NEL TRATTAMENTO DEL

PAZIENTE CON S.L.A. :

INTERVENTI E COMPETENZE DEI NODI INTEGRATI

Silvano Troiani Dipartimento di Scienze Neurologiche

A. Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti “ di Ancona

SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

Disordini neurodegenerativi fatali che interessa

progressivamente sia il 1 che il 2 motoneurone di moto.

Epidemiologia

Eziologia

SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA

QUADRO CLINICO

•Spasticità Crampi Scialorrea Disartria Disfagia

• Ansia Depressione Insonnia

• Disturbi Respiratori Tosse Ipersecrezione

• Stipsi Dolore

• Sindromi pseudobulbari (pianto e/o riso spastico labilitàemotiva

ESAMI STRUMENTALI

DECORSO

TRATTAMENTO

COMUNICAZIONE

AL SOGGETTO MALATO (ALLA FAMIGLIA)

AL CENTRO DI RIFERIMENTO DELLE MALATTIE RARE

(ED ALLE STRUTTURE TERRITORIALI)

AL MEDICO DI MEDICINA GENERALE

ALLE STRUTTURE DEPUTATE ALLA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE

COMUNICAZIONE

Esplicitare la D. in materia completa senza escludere speranze

Consegnare materiale informativo

e referenze sulle associazioni di sostegno

Verificare le informazioni che debbono essere date ai membri della famiglia

MODELLO DI GESTIONE : PRINCIPI FONDAMENTALI

EFFICACIA - SICUREZZA

UMANIZZAZIONE E SOSTEGNO PSICOLOGICO

CONSENSO

APPROPRIATEZZA (condivisione di un percorso Assistenziale e riduzione dei ricoveri impropri)

SOSTENIBILITA’ economica

CARATTERISTICHE DEL DESTINATARIO

CARATTERISTICHE SYS ORGANIZZATIVO

CARATTERISTICHE INTERVENTO

RISORSE DI PERSONALE

OSPEDALE

Neurologo

Neuroradiologo (accesso)

Med. Laboratorio (accesso)

Fisiatra

Infermiere

Logopedista

Psicologo

Pneumologo

Gastroenterologo o Nutrizionista

Fisioterapista

Assistente sociale

Volontari

TERRITORIO

Generalista

Fisiatra

Infermiere

Logopedista

Volontario Associazioni laiche

Fisioterapista

Medico addetto alle cure palliative (domiciliari)

Assistente sociale

CARE / CASE MANAGER

GLI OBIETTIVI DELL’ ASSISTENZA (attività e fasi in dettaglio)

LA RESPONSABILITA’ (sul processo in generale, sulle attivitàassistenziali e sulle singole fasi)

I METODI (programmare pianificare rilevare)

I COMPORTAMENTI (soddisfare, collaborare, integrare)

PROGETTI ASSISTENZIALI AD ALTO IMPEGNO

PRESA IN CARICO FONDATA SULLA VERIFICA DI CRITERI DI ELEGGIBILITA’ predefiniti e uniformi EFFICACIA -SICUREZZA

GESTIONE ESAURIENTE E COORDINATA INTERVENTI

VALUTARE REALMENTE INTERVENTI ATTUATI/EROGATI

FASI SVILUPPO DELLA MALATTIA

Fase di cure PRIMARIE B. livello intensività Ass. Variabile L. C.

Fase di cure INTERMEDIE (SUB.I.) M. livello intensività A. C.A.

Fase di cure SECONDARIE (intensività) processi A. livello di intensività e A. C. A.

RETE DEI SERVIZI PER LE CURE DOMICILIARI SANITARIE E SOCIALI

Sono destinate a soggetti in condizioni di fragilità

individuale e familiare, cioè persone che per motivi

vari si trovano nelle condizioni di non poter svolgere

autonomamente, in modo parziale o totale, le normali

attività di vita quotidiana e che sono fisicamente

impossibilitate a recarsi presso strutture e servizi socio

sanitari territoriali.

RETE DEI SERVIZI PER LE CURE DOMICILIARI SANITARIE E SOCIALI

Sono attivabili per utenti che:

Presentino un margine di recupero funzionale

dopo un evento indice (post acuzie)

Presentino condizioni di cronicità

Necessitano di cure palliative

ContinuitContinuitàà assistenzialeassistenziale

Cure primarieCure primarie

Dimissione protetta Dimissione protetta pianificata concordatapianificata concordata

MultidisciplinarietMultidisciplinarietàà

Partecipazione socialePartecipazione sociale

IntensivitIntensivitàà EstensivitEstensivitàà

QualitQualitàà della vitadella vita

ASSISTENZA TERRITORIALEASSISTENZA TERRITORIALE

Punti di forza delle “reti curanti”territoriale

Rete delle cure domiciliari integrata con MMG Rete delle cure domiciliari integrata con MMG

Rete delle cure residenziali integrata con MMG Rete delle cure residenziali integrata con MMG

Collaborazione con il privato convenzionato Collaborazione con il privato convenzionato accreditatoaccreditato

Coinvolgimento delle associazioni di volontariato Coinvolgimento delle associazioni di volontariato

ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA I componenti dell’architettura

MMG

SERVIZI SOCIALI

MULTIDISCIPLINARIETA’

ADI

Erogazione assistenza socio-sanitaria

Inte

graz

ione

Inf Coor SADMEDICOCOOR

UVD

DISTRETTO SANITARIO

Caratteristiche peculiare dell’ADI èla complessitàassistenziale del paziente che richiede integrazione di tipo integrazione di tipo sanitario e sanitario e sociosanitariosociosanitario

Essenziale rimane per questo tipo di assistenza la FAMIGLIA

A. Soc

TIPOLOGIE STRUTTURE TIPOLOGIE STRUTTURE RESIDENZIALI RESIDENZIALI

1 – INTENSITA’ DELLE CURE RICHIESTE

Rispetto a questo parametro si distinguono :

– strutture residenziali per cure intensive– strutture residenziali per cure estensive

2 – FUNZIONE ASSISTENZIALERispetto a questo parametro si distinguono :

– strutture residenziali per Assistenza nella post-acuzie

– strutture residenziali per Assistenza di recupero/mantenimento

Prevalentemente Ass. Sanitaria3 – TIPOLGIE PRESTAZIONI

Prevalentemente Ass. Sociale

IL SISTEMA RESIDENZIALEIL SISTEMA RESIDENZIALE

Caratteristiche della RETE residenziale:

1. Continuità assistenziale2. Disponibilità di strutture diverse in funzione dei bisogni3. Inserimento del territorio nei servizi polifunzionali di

Distretto4. Coinvolgimento dei Medici di Medicina Generale

Strutture residenziali a gestione direttaStrutture residenziali a gestione direttaRSA

Country HospitalHospiceStrutture residenziali a convenzioneStrutture residenziali a convenzioneRSANuclei di Assistenza Residenziale ( NAR )

IL COUNTRY HOSPITAL o OSPEDALE DI COMUNITA’IL COUNTRY HOSPITAL o OSPEDALE DI COMUNITAIL COUNTRY HOSPITAL o OSPEDALE DI COMUNITA’’

Strutture destinate a persone che non possono vedere risolti i propri problemi in ambito domiciliare. Strutture destinate a persone che non possono vedere risolti i propri problemi in ambito domiciliare.

Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, che rappresenta una valida alternativa all’Assistenza Domiciliare Integrata per pazienti non assistibili a domicilio

Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, che rappresenta una valida alternativa all’Assistenza Domiciliare Integrata per pazienti non assistibili a domicilio

“Sperimentazione Country Hospital”, Art.12 – comma 2 – lett. b – del D. Lgs. 502/92, d’intesa con l’Agenzia Regionale Sanitaria della Regione Marche.

L’HOSPICELL’’HOSPICEHOSPICE

l’Hospice è una struttura residenziale riservata a pazienti con malattie progressive in fase avanzata/terminale, a rapida evoluzione e a prognosi infausta, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile né appropriata.

l’Hospice è una struttura residenziale riservata a pazienti con malattie progressive in fase avanzata/terminale, a rapida evoluzione e a prognosi infausta, per i quali ogni terapia finalizzata alla guarigione o alla stabilizzazione della patologia non è possibile né appropriata.

Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, Gli interventi sanitari erogati sono ad alta intensità assistenziale, a limitata tecnologia e, dove possibile, a scarsa invasività.

Si tratta in sostanza di una struttura residenziale con posti letto gestiti dai Medici di Medicina Generale, Gli interventi sanitari erogati sono ad alta intensità assistenziale, a limitata tecnologia e, dove possibile, a scarsa invasività.

Decreto Ministero della Sanità 28 settembre 1999

I NUCLEI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE ( N.A.R. )I NUCLEI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE ( N.A.R. )I NUCLEI DI ASSISTENZA RESIDENZIALE ( N.A.R. )

Strutture destinate a persone che si trovano in una condizione di non autosufficienza stabilizzata, richiedono interventi sanitari non rilevanti e quindi a basso impegno assistenziale.

Strutture destinate a persone che si trovano in una condizione di non autosufficienza stabilizzata, richiedono interventi sanitari non rilevanti e quindi a basso impegno assistenziale.

Si tratta in sostanza di strutture assistenziali residenziali a parziale valenza sanitaria, di primo livello territoriale, che afferiscono all’area dell’”estensività” per quanto concerne l’intensità delle cure richieste, con funzione assistenziale di mantenimento e/o di lieve recupero dello stato funzionale degli ospiti.

Si tratta in sostanza di strutture assistenziali residenziali a parziale valenza sanitaria, di primo livello territoriale, che afferiscono all’area dell’”estensività” per quanto concerne l’intensità delle cure richieste, con funzione assistenziale di mantenimento e/o di lieve recupero dello stato funzionale degli ospiti.

I Nuclei di Assistenza Residenziale sono definite Legge Regionale 20 ottobre 1998, n.34 (Piano Sanitario regionale 1998/2000)

PERCORSI ASSISTENZIALI TERRITORIALI

DOMICILIARE RIABILITATIVA INTENSIVA HOSPICE RSA

Cabina di Regia - M.M.G. Case manager

- Dirigente del Distretto

-Neurologo referente

ATTORI PRINCIPALI – Team medico scientifico specialistico multidisciplinare

- FKT motoria respiratoria

- Infermiere Care/case Manager

- Logopedista, psicologo A.S., O.S.S. caregiver volontario

ELENCO PRINCIPALI PRESTAZIONI

a) Educazione con caregiver attività di N. gestione T.F., utilizzo presidi ausili posture

b) Prevenzione L.D.D.

c) Broncoaspirazioni

d) Colloqui familiari /caregiver, medico e altri professionisti

e) Visita di cordoglio- supporto a lutto

f) Rendicondazione attività svolte

g) Stesura P. A.

h) Gestione T.F.

i) Gestione Pompe infusionali

j) Gestione PEG e catetere V.C.

k) Gestione alvo

l) Gestione drenaggi

m) Posizionamento/sostituzione SNG (gestione)

n) Valutazione disfagia

o) Medicazioni

ELENCO PRINCIPALI PRESTAZIONI

a) Elaborazione , stesura P.A.

b) Attuazione di misure profilattiche a pazienti con ridotta compliance

c) Posizionamento/sostituzione SNG (gestione)

d) Valutazione disfagia

e) Medicazioni

f) Gestione trachestomia, broncoaspirazione

g) Confronti con l’equipe

h) Ecc.

ELENCO PRINCIPALI PRESTAZIONI

“Operatore Socio Sanitario”

Igiene Personale

Bagno assistito

Posizionamento e mobilizzazione

Supporto a prestazioni infermieristiche

Igiene Personale

Bagno assistito

Posizionamento e mobilizzazione

Supporto a prestazioni infermieristiche