Aspetti pratici dell’emogasanalisi Francesco Ragusa Tecnico di Emodialisi Qualificato Esperto Collaboratore Tecnico Servizio di Emodialisi A.O. san Paolo - Milano

ITINERANTE 2013

Le alterazioni elettrolitiche nel paziente in emodialisi

26 febbraio 2013 - Ospedale san Paolo – Milano

La definizione di emogasanalisi come semplice “analisi dei gas nel sangue arterioso, venoso o capillare” risulta ormai superata rispetto alla tecnologia che il mercato dei diagnostici offre e che ha portato l’allargamento del pannello degli iniziali analiti dell’emogasanalisi:

pH, PaCO2 e PaO2. Attualmente, il referto emogasanalitico include una serie di parametri, utilizzati al letto del paziente per gli approfondimenti diagnostici e per il monitoraggio, variabili da strumento a strumento e in parte scelti dall’operatore nella fase di personalizzazione dell’apparecchio. Essi sono misurati direttamente tramite elettrodi specifici oppure ricavati per calcolo.

Gi emogasanalizzatori moderni sono

progettati per utilizzare quantità molto

ridotte di campione, fornire i risultati in

tempi brevi e provvedere in automatico,

alle operazioni di lavaggio, calibrazione e

di controllo qualità

L’emogasanalisi consente di individuare l’insufficienza respiratoria e/o lo squilibrio metabolico singoli o associati. Risulta di particolare importanza nelle diagnosi e nel monitoraggio dei parametri dei pazienti che richiedono interventi terapeutici rapidi.

L'attuale tecnologia dell'emogasanalisi ha notevolmente allargato il pannello degli analiti rispetto all'originale rendendo lo strumento un "piccolo laboratorio"

I valori misurati dall’apparecchiatura sono: pH, pO2, pCO2

Na, K, Ca, Cl Hb, Lac

Utilizzando opportunamente alcuni di questi valori e applicando specifiche formule la macchina calcola lo stato acido-base e lo stato di ossigenazione del paziente Sono apparecchiature modulari generalmente presenti presso il Laboratorio Centrale delle A.O. e in molti altri Servizi della stessa A.O. (Dialisi e CAL, Blocco Operatorio, Pronto Soccorso, Pneumologia, Rianimazione) con personalizzazioni dedicate. La dislocazione delle apparecchiature prende il nome di: attività analitica decentrata

Valori misurati

Valori calcolati

L’analisi dei gas ematici, del pH e la determinazione dello stato acido-base, ha un effetto molto più immediato sulla cura del paziente di qualsiasi esame di Laboratorio al punto che per il paziente, potrebbe essere peggio avere un risultato errato che non averne affatto. Proprio per questo, il prelievo ed il trattamento scrupoloso dei campioni sono essenziali per ottenere accuratezza nelle analisi e garantire qualità nella cura del paziente.

Il processo del test comprende tre fasi

Fase pre-analitica Fase analitica Fase post-analitica

FASE PRE-ANALITICA

•Procedura prima del prelievo •Prelievo •Trasporto e conservazione del campione fino al momento dell’analisi •Procedura prima di introdurre il campione nello strumento Si evince che la fase pre-analitica contribuisce in maggior misura ad influenzare le misure sul sangue e quindi rappresenta il punto debole del processo. Una corretta fase pre-analitica elimina una buona percentuale dei problemi

Se possibile, informare il paziente della procedura e, in caso di prelievo con siringa, avvisarlo che potrebbe essere doloroso • Un malato ben informato,di solito, è meno apprensivo e più collaborante • Un’eventuale iperventilazione del malato dovuta all’ansia influenza il pH ed i gas ematici

Errori pre-analitici potenziali

• Bolle d’aria nella siringa (influenza sui valori dei gas ematici) • Campioni sedimentati (valori non veritieri di Hb e problemi sulla fluidifica dello strumento) • Emolisi (influenza sui valori di potassio) • Conservazione errata (fuori dai vasi le cellule continuano a metabolizzare: questo provoca variazioni del pH, dei metaboliti e dei valori dei gas ematici che diffondono anche attraverso le pareti della siringa • Campione conservato a temperatura ambiente per più di 10’ • Campione conservato per più di 30’ in acqua e ghiaccio • Influenza della soluzione fisiologica per diluizione • Interferenza dell’eparina con il calcio ione (CVC) • Campioni con sangue misto (valori arteriosi non reali)

FASE ANALITICA: Il campione viene analizzato

FASE POST-ANALITICA In quest’ultima fase, sono proprio la gestione pre-analitica del campione e la refertazione personalizzata che facilitano il medico nell’interpretazione dei dati necessari per il successivo trattamento del malato. Per ogni campione paziente è necessario porre le medesime attenzioni

PREFAZIONE SULLE NORME COMPORTAMENTALI O BUONE REGOLE DA RISPETTARE

Quando si maneggiano campioni biologici utilizzare sempre guanti e proteggere se possibile gli occhi Prestare sempre la massima attenzione perché un infortunio a rischio biologico può compromettere la vostra vita futura.

Questo non per intimidire o generare panico, bensì per invitare a vigilare costantemente

sulla propria incolumità.

Utilizzo sempre i presidi di protezione Guanti, Occhiali, Visiera

La maggior parte dei campioni di sangue

sono raccolti in provetta chiusa e senza

ago per cui i rischi di infortunio a rischio

biologico saranno ridotti per l’operatore

(Tecnico di laboratorio) che lo analizzerà

Nel caso di emogas analisi, il sangue è raccolto in siringhe che potrebbero avere ancora l’ago innestato per cui la manualità

richiesta all’operatore che lo analizzerà (?) è maggiore e i rischi aumenteranno in

modo considerevole

Il campione di sangue da analizzare dovrebbe essere mantenuto in acqua e ghiaccio e in posizione orizzontale per favorire, quando sedimentato, la successiva miscelazione

Prima di iniziare il processo occorre eseguire una verifica della funzionalità dell’emogasanalizzatore Schema di assicurazione di qualità al fine di garantire che tutte le misurazioni siano adeguatamente controllate Disponibilità, da parte dello strumento, dei parametri da misurare

Disponibilità dei parametri da misurare

Gli emogasanalizzatori presenti presso i

Servizi della A.O. san Paolo sono configurati

per bloccare automaticamente l’analisi di

quei parametri per i quali, in calibrazione o

durante l’esecuzione dei controlli di qualità,

sono stati rilevati valori oltre i range di

tolleranza prestabiliti

Solo il buon fine di una nuova calibrazione o di un nuovo controllo di qualità permetterà nuovamente di avere a disposizione per l’analisi, il parametro che aveva il valore fuori tolleranza. Va da sé che precedentemente si saranno dovute compiere le operazioni correttive necessarie per ristabilire tutte le funzionalità operative dell’emogasanalizzatore.

Disponibilità dei parametri da misurare

Manualità operative per

effettuare l’analisi di un

campione per emogas

Indosso i presidi di protezione Faccio fuoriuscire la siringa in modo sicuro

Diamo per scontata l’assenza di aria nella siringa. Se così non fosse, la elimino e lo segnalo

Pulisco il tappo da eventuali residui di sangue per evitare gli inconvenienti causati

dall’effetto centrifuga durante la miscelazione

Miscelo delicatamente il campione, che intanto potrebbe aver sedimentato, per renderlo omogeneo

Tolgo il tappo Pulisco il raccordo,in questo caso luer, della siringa

Innesto la siringa e avvio l’analisi

Quando l’apparecchio lo segnala, tolgo la siringa e pulisco l’innesto siringa dello strumento

Elimino l’aria creatasi nella siringa, la chiudo col suo tappo e non la butto

Identifico il campione scrivendo quanto necessario

Ottenuto il referto, se tutto OK, smaltisco la siringa negli appositi contenitori.

NO

ASSOLUTAMENTE NO

Attenzione al contenitore

sporco

ATTENZIONE AGLI AGHI!

Siringa con ago non incappucciato!

Siringa con ago infilzato male nel gommino!

Con gli emogasanalizzatori è possibile analizzare anche il “liquido di dialisi” (non è possibile, invece, analizzare urine).

Negli emogasanalizzatori ubicati presso il Servizio di Emodialisi della A.O. san Paolo e presso i CAL afferenti, abbiamo creato la modalità di analisi del “liquido di dialisi”, alla quale abbiamo applicato, al valore misurato del sodio, un fattore di correzione (offset) di +3 punti, per ottenere la quota di sodio totale presente nel liquido di dialisi.

Per quanto riguarda i valori calcolati dei bicarbonati presenti nel liquido di dialisi, è necessario eseguire il prelievo in modo anaerobico e così conservarlo fino al momento dell’analisi, che deve avvenire il più rapidamente possibile per non influire negativamente sul valore calcolato dalla macchina.