25/28 Maggio 2005 - Montecatini Terme LE PATOLOGIE FUNZIONALI COLO-ANO-RETTALI Incontinenza fecale...

25/28 Maggio 2005 - Montecatini Terme

LE PATOLOGIE FUNZIONALI COLO-ANO-RETTALI

Incontinenza fecalequando utilizzare le nuove tecniche e risultati

Alessandra Masin Clinica Chirurgica II

Università degli Studi di Padova

SELEZIONE DEI PAZIENTI

Età e Condizioni generali del paziente

Gravità dell’incontinenza

Tipo di incontinenza

Influenza su QOL-index

Patologie associate


Limitato difetto dello Sfintere Anale Esterno SAE intatto, ma debole Limitato difetto dello Sfintere Anale Interno SAI intatto, ma debole Grave lesione sfinterica


IF postchirurgica IF post correzione di prolasso rettale IF neurologica IF malformativa

LIMITATO DIFETTO DELLO SAE SAE INTATTO, MA DEBOLE

Terapia medica/BFB

Overlapping


Effetto diretto/riflesso su SAI

Modulazione attività rettale

Effetto diretto/riflesso su SAE

SNM

NEUROMODULAZIONE SACRALE test Implant F.U.

(mos) %

successo Variazione score

Malouf, 1999 5 16 100 16 a 2 (CGS)

Michot, 2000 9 6 3-6 83.3 4.8 a 0.3 (episodi di urge)

Ganio, 2000 27 5 18 100 94.4 a 11.6 (AMS)

Rosen, 2001 20 16 100 6 (3-15) a 2 (0-5) episodi/3sett

GINS, 2001 52 18 15.5 100 14.6 a 4 (CGS)

Kenefic,2002 15 24 73 11 (2-30) a 0 (0-4) episodi/sett

Matzel, 2003 16 32.5 81 17 a 5 (CGS)

Jarret, 2004 59 46 12 95 7.5 (1-78) a 1 (0-39) episodi/sett

Rasmussen, 2004 45 37 6 86 (5esp) 16 (9-20) a 6 (0-20) (CGS)

Uludag, 2004 75 50 12 96 7.5 a 0.67 episodi/sett

Matzel, 2005 37 34 23.9 100 16,4 a 2 episodi/sett, riduzione di “staining” ed uso di panni, miglioramento QoL e scale SF-36


0

5

10

15

20

INCONTINENZA FECALE

NEUROPATIA: Idiopatica 40 pz.

Iatrogena 9 pz.

ALT. SFINTERICA: Iatrogena 17 pz.

Malformativa 2 pz.

p < 0.0001

RESEZ. RETTALE: 11 pz.

PROL. RETTALE: 2 pz.

88 pazienti

punti

basale ultimo follow up

73 F, età media 52 anni (range 23-73) 15 M, età media 58 anni (range 30-81)

Follow up medio 15,5 mesi Espianti 6/88

MANOMETRIA

0

20

40

60

80

100

120

Pr. Basale Pr. Max Vol

Base Follow up

p = n.s.p = n.s.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Sens. Soglia Sens. Urgency

Base Follow up

p = n.s.p = n.s.

mm

Hg

ml

INCONTINENZA FECALE

0

20

40

60

80

100

120

140

Basale 3 6 12 24

mesi

PMB/PMC:pressione massima basale ed in contrazione; SI/SC sensibilità iniziale e completa

mmHg

0

20

40

60

80

100

120

140

Basale 3 6 12 24

INCONTINENZA FECALE

ml

PMC

PMB

SC

SI

Q o L

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Sfera Fisica Sfera Psichica Sfera Sociale

Base Follow up

p < 0.0001

0

20

40

60

80

100

PF RP BP GH VT SF RE MH

Base Follow up

p =

0.0

08

pu

nti

pu

nti

SF-36

p < 0.0001 p < 0.0001

p =

0.0

08

p =

n.s

.

p =

0.0

38

p =

0.0

16

p =

0.0

08

p =

0.0

02

p =

0.0

06

INCONTINENZA FECALE

LIMITATO DIFETTO DELLO SAI SAI INTATTO, MA DEBOLE

Terapia medica/stiptizzanti

SNM


Iniezione di “agenti volumizzanti”

SECCA

SECCA®

L’applicazione della radiofrequenza induce modifiche del

collagene della sottomucosa del canale anale.

Il rimodellamento tessutale si completa dopo 12 mesi.

Possibili meccanismi di azione:

riduzione della compliance tessutale (migliora la funzione di barriera)

riduzione della compliance rettale (migliora la sensibilità alla distensione)

miglioramento del “Sampling reflex”


Author Follow up nPre-op. scoremean

Post-op. scoremean

Responder

Takahashi 24 mos 10 13.8 7.3 80 %

Efron 6 mos 50 14.6 11.1 70 %

Herold 1 12 mos 10 16.6 11.6 40 %

Herold 2 6 mos 10 12.5 10.3 70 %

Padova 6 mos 15 13.1 9.3 33%

SECCA®


0

5

10

15

20

Pre-op. 3 mos 6 mos 12 mos

Continence Grading System

0 – 3: p=0.001; 0 – 6: p=0.02; 0 – 12: p=0.05

SECCA®


0

4

8

12

16

20

12 13

Pre-op 3 mos 6 mos

INTENTION TO TREAT (11/13 PTS)

buon risultato e fallimento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Clin. Chir II, Padova

0

1

2

3

4

Pre-op 3 mos 6 mos 12 mos

Lifestyle Coping Depression Embarassement

FI QUALITY OF LIFE INDEX

*

*

§

§

* : p<0.03; § : p=0.01

SECCA®


0

50

100

150

200

250

MRP MSP IT CT MTV

Pre-op Post-op

* : p<0.03; § : p=0.04

MANOMETRIA ANO-RETTALE

*

§



COAPTITE TM : sostanza sintetica identica all’idrossiapatite di calcio, formata daparticelle di dimensioni variabili tra 75 a 125 micron sospese in un gel di carbossimetilcellulosa di sodio.

BIOPLASTIQUE TM : una sospensione di polidimetilsiloxano in un carrierdi gel idrofilico di povidone.

Si tratta di materiali biocompatibili che si distribuiscono e poi persistono nel sito di iniezione, senza rischi di migrazione e di

estrusione.

AGENTI VOLUMIZZANTI

L’iniezione si effettua in più punti dello spazio intersfinterico

in anestesia locale previa profilassi antibiotica.

DURASPHERE TM : contenitore sferico in silicone nel cui interno si trova un gel idrofilico di povidone. Iniezione sottomucosa.


MECCANISMI DI AZIONE

Aumento del volume degli sfinteri Riempimento di eventuali difetti degli sfinteriCreazione di un effetto barriera ed indirettamente di un aumento della sensibilità con un più stretto contatto tra il materiale fecale e la mucosa

AGENTI VOLUMIZZANTI

RISULTATI

Sei pazienti (4M, 2F), età media 53 anni, FU 18 mesi

FISS pre 14 (11-20) post 8 (6-15)Miglioramento di PF e SF nel SF36

MRP da 46 (20-79) a 75 (57-96) cmH20MSP da 98 (63-268) a 142 (57-300) cmH20

Kenefick, Gut 2002

18 pazienti (9M, 9F), età media 60 anni, FU 28.5 mesi

Migliora lo score a 12 mesiMiglioramento di tutte le scale di QoL

Non variazioni manometriche, soloMTV a 12 mesi migliora

Davis, Aliment Pharmacol Ther 2003

Graciloplastica dinamica

Sfintere artificialeActicon

Colostomia/PEC


GRAVE LESIONE SFINTERICA

Terapia medica/stiptizzanti

Autore N. F.U. mos

Espianti Revisioni Infezioni Score

Wong,1996 12 58 3 7/6 3 -

Vaizey, 1998 6 10 1 1 2 19.5 – 4.5 (CCS)

Christiansen, 1999 17 60 7 6/5 3 5.0 – 2.5 (W)

Dodi, 2000 8 10.5 2 2 2 95.0 – 48 (AMS)

O’Brien, 2000 13 n.d. 3 4 3 18.7 – 2.1 (CCS)

Altomare, 2001 28 19 5 7 5 98.5 – 5. 5 (AMS)

Devesa, 2002 53 26.5 10 16/14 11/10 17 – 4 (CCS)

Lehur, 2002 16 25 4 2 n.d. 105 – 23 (AMS)

Ortiz, 2002 22 28 7 6 2 18 – 4 (CCS)

Wong, 2002 112 12 34 73/51 43/38 106 – 48 (AMS)

Michot, 2003 25 34.1 5 8/6 3 -


SFINTERE ARTIFICIALEACTICON

Mundy, Br. J.Surg., 2004


SFINTERE ARTIFICIALE ACTICON

ALTRI EVENTI

Dolore cronico: 8/14 studi 4 - 17%

Stipsi da blocco all’uscita: 7/14 studi 6 - 83%

Area 1Area 2

Area 3Area 4

Area 5Area 6

0

500

1000

1500

cuff opencuff close

Variazione dei valori manometrici con cuffia chiusa ed aperta


* : p<0.001

* * * * * *

Mundy, Br. J.Surg., 2004


GRACILOPLASTICA DINAMICA

Autore N. Morbidità Rischio di revisione

Rimozione IPG

Continenza %

Altomare 1997 9 14 1.0 33% 50

Baeten 2000 123 189 > 0.86 >2% 63

Cavina 1998 31 7 0.74 19% 85

Geerdes 1997 20 7 >0.25 - 53

Mander 1999 64 87 n.c. >42% 69

Rosen 1998 28 15 0.32 18% -

Rullier 2000 15 16 1.07 >13% 58

Violi 1999 13 7 0.38 20% -

Williams 1991 20 n.c. n.c. - 60

Rongen 2003 200 138 - 10% 72

Wexner 2001 115 T

n.c. - - 62

Matzel 2001 121 T

211 0.42 5% n.c


ALTRI EVENTI

Durata impianto: 7.8 anni in media

Stipsi da blocco all’uscita: 16 - 32%

Area 1 Area 2 Area 3 Area 4 Area 5 Area 6

0

500

1000

1500

switch-off

switch-on

Variazione dei valori con stimolatore acceso e spento


GRACILOPLASTICA DINAMICA


CONCLUSIONI

Le opzioni terapeutiche sono molteplici, ma nessuna garantisce il completo recupero della continenza

Alcune metodiche sono gravate da elevata morbidità

Alcune metodiche sono sperimentali o con breve follow-up

I risultati sono migliorabili con l’accurata selezione

25/28 Maggio 2005 - Montecatini Terme LE PATOLOGIE FUNZIONALI COLO-ANO-RETTALI Incontinenza fecale...

Documents

Transcript of 25/28 Maggio 2005 - Montecatini Terme LE PATOLOGIE FUNZIONALI COLO-ANO-RETTALI Incontinenza fecale...