Piano di potenziamento e riorganizzazione

delle Rete di Assistenza del Territorio

di ATS Bergamo

(DGR XI/3525/2020)

Rev. 0 del 17/09/20

Rev. 1 del 21/09/2020

Rev. 2 del 25/09/2020

INDICE

1. Il tavolo di “Coordinamento per la Rete Territoriale” (CRT): funzioni, partecipanti, modalità di lavoro e coordinamento. 2. Il bisogno di salute e di presa in carico alla luce dell’emergenza Covid-19 sul territorio di

Bergamo 3. Rete della prevenzione

3.1.Rete vaccinazioni 3.2.Punti di offerta dei test molecolari 3.3 Sorveglianza epidemiologica e misure di controllo 3.4 Organizzazione ed effettuazione di interventi di screening carotaggi 3.5 Monitoraggio epidemiologico - Alert covid-19: proposta di indicatori di monitoraggio epidemiologico

4. Rete ossigeno terapia e farmaci 5. La rete delle cure primarie

5.1.Potenziamento e organizzazione territoriale della medicina di base 5.2.Il potenziamento e supporto della funzionalità delle USCA 5.3.L’infermiere di famiglia e di comunità 5.4. Linee di indirizzo per la gestione delle risorse professionali e strumentali a disposizione del territorio

6. La rete sociosanitaria 6.1.Il coordinamento e il rafforzamento delle reti 6.2.Supporo terapeutico e assistenziale a livello domiciliare 6.3.La rete dell’unità di offerta extraospedaliere 6.4 Telemedicina e Teleconsulto 6.5 Progetto DAMA (Disabled Advanced Medical Assitanance): percorsi privilegiati per persone con grave e gravissima disabilità per accesso alle cure ospedaliere 6.6 Marginalità sociale

7. Offerta di strutture per l’isolamento 7.1 Il potenziamento dell’offerta delle strutture dell’isolamento

8. La comunicazione

CAP 1 - IL TAVOLO DI “COORDINAMENTO PER LA RETE TERRITORIALE” (CRT): FUNZIONI, PARTECIPANTI, MODALITÀ DI LAVORO E COORDINAMENTO

La particolare drammaticità dell’emergenza Covid-19 sul territorio Bergamasco ha spinto la ATS a generare risposte emergenziali ai bisogni dei cittadini cercando di attuare in primo luogo il proprio ruolo di “Governo” e di “attivatore” di processi collaborativi tra i soggetti della rete d’offerta di servizi sanitari, socio-sanitari e sociali. La prima consapevolezza emersa già all’inizio della epidemia riguardava la necessità di “fare rete” tra attori pubblici e privati per fornire risposte urgenti ai bisogni individuati sul territorio. In Particolare le lezioni apprese dall’emergenza sono state:

I Lezione: l’emergenza si fronteggia solo se si integra la rete di tutti gli attori coinvolti, pubblici e privati

II Lezione: è necessario attuare Piani e Protocolli condivisi (per dare risposte rapide ed adeguate) che vanno preparati nelle fasi di normalità e condivisi tra attori.

III Lezione: oltre agli attori istituzionali del Welfare, i protagonisti della risposta all’emergenza sono i Cittadini che vanno coinvolti attivamente in processi di Empowerment attraverso la Comunicazione la formazione/informazione, addestramento. E’ fondamentale attivare una governance della Comunicazione attraverso l’ingaggio dei soggetti territoriali che raggiungono capillarmente e in modo differenziato tutte le componenti della cittadinanza.

IV Lezione: per integrare nei processi reali la presa in carico globale dei bisogni è fondamentale una Governance chiara che individui i punti di raccordo, i ruoli e le responsabilità tra Enti che devono collaborare (ATS, ASST, UdO Sociosan, Comuni, MMG, IP, MCA, USCA, Presst, POT…) senza dimenticare di coinvolgere i soggetti territoriali che a vario titolo concorrono alla continuità assistenziale sul territorio (reti di volontariato, Associazioni terzo settore, farmacie, erogatori sanitari privati, sanità integrativa…)

1.1 Le risposte in emergenza: attivazione di un nuovo Modello di Governance

Le risposte in emergenza organizzate dalla nostra ATS nel periodo emergenziale Covid (ante DGR 3525/20) sono state: l’attivazione di un nuovo Modello di Governance e l’istituzione di nuovi organismi di coordinamento.

Con Delibera del Direttore Generale n. 256 del 6 aprile 2020 viene formalmente istituita L’Unità di GOverno delle REti TErritoriali Covid (UGoReTeC) con l’obiettivo di governare le reti emergenziali istituite nel periodo della emergenza, prevedendo la responsabilizzazione ed il coinvolgimento attivo dei diversi attori del territorio.

Sotto il governo centrale di ATS Bergamo, UGORETEC ha realizzato un’attività di orientamento e coordinamento dell’operato dei vari soggetti territoriali, che altrimenti non avrebbero avuto una visione integrata dell’emergenza né la possibilità di agire in modo coordinato e secondo un orientamento strategico unitario.

I soggetti coinvolti

Il modello di governance ha previsto il coinvolgimento di tutti i soggetti che interagiscono ai diversi livelli nell’emergenza Covid, relativamente alle reti territoriali che sono state attivate sia su indicazione di Regione Lombardia che sul bisogno territoriale espresso.

Hanno partecipato ad UGORETEC:

- Direzione Strategica di ATS Bergamo

- Consiglio di rappresentanza dei Sindaci di Bergamo - Ordine dei Medici della Provincia di Bergamo (fino al consolidamento del sistema) - Ordine delle Professioni Infermieristiche della provincia di Bergamo - Ordine dei Farmacisti della provincia di Bergamo - Federfarma Bergamo - Coop MMG IML - Coop OSA - Coonfcooperative Bergamo - Ordine dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica e delle Professioni Sanitarie Tecniche, della

Riabilitazione e della Prevenzione - ordine degli assistenti sociali - Croce Rossa Italiana Bergamo - un rappresentante per le 3 associazioni RSA del territorio (coinvolte nella fase di evoluzione del

modello) - un rappresentante per le Direzioni Sociosanitarie delle 3 ASST del territorio (coinvolte nella

fase di evoluzione del modello)

Le reti dell’emergenza Covid 19 attivate sul territorio

Le reti dell’emergenza attivate sul territorio le distinguiamo in reti nate sulla spinta delle indicazioni regionali e reti costruite su bisogni espressi dal territorio.

Reti nate su indicazione regionale:

- Rete Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA) - Rete ADI - Covid

Reti nate su necessità espressa dal territoriale:

- Rete unità territoriale per l’emergenza sociale (UTES) - Rete pronto intervento territoriale Distretti ATS - Rete ossigeno

- Rete Covid Hotel - Rete Sistema Gestionali.

Le reti di espressione territoriale si sono dimostrate fondamentali per la gestione dell’emergenza.

1.2 I Meccanismi di coordinamento e l’evoluzione del sistema

I rappresentanti delle reti dell’emergenza si sono confrontati in conference call, con periodicità settimanale, su aspetti relativi alle attività sviluppate dalle reti, gli esiti dei lavori, le criticità emergenti, i progetti innovativi ed il riorientamento delle reti nel rispetto dell’evoluzione emergenziale.

L’evoluzione dell’emergenza ha determinato anche la recente evoluzione di UGORETEC verso la costituzione di un’Alleanza per il Governo delle Reti Territoriali (AGORETE), che ha innovato il modello avviando un lavoro mirato a:

- il consolidamento e la messa a sistema della medicina territoriale (rafforzamento delle reti USCA, ADI COVID, reti di sorveglianza)

- il Consolidamento e la messa a sistema delle reti attivate su necessità territoriali, con particolare riferimento alla rete Covid Hotel ed alla rete ossigeno (diventata modello di riferimento a livello regionale)

- il coinvolgimento di ulteriori soggetti finalizzato all’avvio e consolidamento del necessario raccordo con la rete ospedaliera e la rete delle UdO residenziali, semiresidenziali e domiciliari

- integrazione con portatori di interesse del cittadino e con le loro associazioni di riferimento (strutturazioni canali di comunicazione con il cittadino)

Il tavolo di lavoro AGORETE esprime e condivide inoltre la necessità di realizzazione di un piano di Emergenza condiviso che, nel caso di una eventuale ondata Covid-19 nel prossimo periodo autunnale, fornisca gli elementi (procedure, I.O., etc) per l’avvio, la realizzazione ed il coordinamento delle attività nonché dei soggetti, coinvolti a vario livello, nella gestione del’emergenza. Si sono definite quindi le tematiche da valorizzare o consolidare all’interno del piano di emergenza, procedendo ad un’analisi dettagliata dell’attività delle reti di emergenza implementate nel periodo Covid-19.

1.3 Da AGoReTe all’adozione del piano di potenziamento e riorganizzazione delle reti di assistenza territoriale (DGR 3525 del 05/08/20)

Le soluzioni organizzative e di coordinamento adottate, nonchè le attività ed iniziative implementate nel periodo emergenziale Covid-19 e consolidate ad oggi nel territorio provinciale, trovano riscontro nei contenuti della recente DGR 3525/20, che prevede, come punto cardine, l’istituzione di un tavolo di Coordinamento per la Rete del Territorio (CRT), attivato e governato da ATS. Scopo del tavolo è quello di garantire la pianificazione, i processi ed i sistemi di controllo in situazioni di emergenza epidemica/pandemica.

Tra le funzioni del CRT citiamo:

- attivazione/implementazione dell’assistenza domiciliare, per pazienti in isolamento anche ospiti presso strutture assimilabili al domicilio (alberghiere, ecc.)

- incremento e indirizzo delle azioni di monitoraggio, terapeutiche e assistenziali a livello domiciliare non solo dei soggetti contagiati, ma anche di tutte le persone fragili

- rafforzamento dei servizi infermieristici, con l’introduzione dell’infermiere di comunità - potenziamento della funzionalità delle USCA (medici specialisti ambulatoriali) - sviluppo della valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e l'integrazione con i

servizi sociali e sociosanitari territoriali - attivazione delle degenze di bassa intensità assistenziale ad assistenza infermieristica - implementazione di modalità di fruizione di alcuni servizi territoriali alternative all’acceso

diretto (scelta e revoca, attività consultoriali, commissioni medico-legali, ecc.) tramite sistemi a distanza

È altresì previsto che partecipino ai lavori del CRT i rappresentati delle diverse componenti, anche professionali, dell’offerta sanitaria e socio-sanitaria pubblica e privata accreditata, le rappresentanti della Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta, i Comuni e i Piani di Zona (la partecipazione potrà essere estesa ad ulteriori componenti anche in via permanente in base ad eventuali specifiche problematiche). Per le specifiche competenze la DGR prevede un raccordo tra CRT e Prefettura.

Con atto deliberativo n. 705 del 18/09/2020 ATS Bergamo ha istituito formalmente il CRT prevedendo la partecipazione dei soggetti di seguito individuati:

Tipologia soggetto Soggetti individuati

ATS ATS Bergamo:

Direzione Strategica

Direttori dei Dipartimenti per le specifiche competenze

ASST ASST PG 23

ASST BG EST

ASST BG OVEST

Componente Sanitaria Privata accreditata

ARIS: Dr. Martinelli (Clinica Palazzolo)

AIOP: Dr. Rusconi (Habilita) e Quarenghi (Clinica Quarenghi)

Componente Sociosanitaria Privata Accreditata

UdO sociosanitarie: Dr. Manzoni (Istituto Palazzolo)

MMG 1 Referenti del Comitato Aziendale: Dr.ssa Pedrini e Dr. Tassinari

2 Coordinatori AFT

PDF 2 Referenti del Comitato Aziendale: Dr. Salim e Dr. Finazzi

Componenti professionali Ordine dei Medici: Dr. Marinoni

Ordine Professioni Infermieristiche: Dr. Solitro

Ordine AS: Dr.ssa Silvani

Ordine Professioni Sanitarie: Dr. Catania

Ordine Farmacisti: Dr. De Amici

Ordine Psicologi: Dr.ssa Parolin

Comuni/Piani di Zona Presidente del CdRS: Dr.ssa Messina

Presidenti Distretto:

- BG: Dr. Brioschi

- BG EST: Dr. Cortesi

- BG Ovest: Dr. Imeri

Altri soggetti Federfarma: Dr. Petrosillo

Confcooperative: Dr. Guerini

CSV: Dr. Bianchi

Cittadinanzattiva: Dr.ssa Dell’Arciprete

Ufficio scolastico provinciale: Dr.ssa Graziani

I meccanismi di funzionamento del CRT prevedono due differenti livelli di coordinamento:

- Primo livello: incontri in plenaria con cadenza da definire - Secondo livello: gruppi di confronto e di lavoro tematici che produrranno i preelaborati per il

gruppo di coordinamento di primo livello.

Il primo livello prevede la partecipazione di tutti i soggetti inclusi nel CRT ed ha principalmente le funzioni di:

- condividere le linee di indirizzo per lo sviluppo delle funzioni del CRT descritte in DGR, rivolte al potenziamento della rete di assistenza del territorio e che saranno sviluppate dai tavoli tematici, nel rispetto delle competenze

- aggiornamento e confronto sullo stato di avanzamento lavori dei tavoli tematici - individuazione e confronto sulle problematiche emergenti nel territorio nelle aree sanitaria,

sociosanitaria e sociale e definizione di interventi specifici - declinare a livello territoriale le indicazioni regionali future sul tema del potenziamento della

rete del territorio

Il secondo livello è rappresentato dai tavoli di lavoro tematici che coinvolgono i soggetti rispetto alla pertinenza delle specifiche funzioni.

I tavoli di lavoro tematici saranno attivati su specifici criteri: - funzioni del CRT - setting di cura - bisogni espressi dal territorio

Nuovi tavoli potranno essere attivati quindi rispetto all’evoluzione epidemiologica del territorio.

In avvio saranno attivati i tavoli di lavoro tematici di seguito descritti:

- la rete delle cure primarie: potenziamento e coordinamento con la rete dei servizi del territorio a partire dai CdRT

- il Coordinamento e il rafforzamento delle reti Sociosanitarie - il Coordinamento dei Servizi Domiciliari Sanitari, Sociosanitari e Sociali - la Telemedicina e il Teleconsulto polispecialistico per le UdO Sociosanitarie - la rete dell’offerta delle strutture per l’isolamento - l’area infantile e dell’adolescenza: il percorso di accompagnamento e la presa in carico del

disagio - la comunicazione: la costruzione di percorsi condivisi ed integrati

Il piano di potenziamento della rete del territorio sarà aggiornato in relazione allo sviluppo dei progetti descritti nel documento, alle mutate esigenze e all’andamento epidemiologico del territorio.

CAP. 2 - IL BISOGNO DI SALUTE E DI PRESA IN CARICO ALLA LUCE DELL'ESPERIENZA COVID-19 SUL TERRITORIO DI BERGAMO

Le valutazioni degli effetti dell’emergenza sanitaria da COVID-19 hanno messo in luce alcuni punti chiave, in particolare relativamente agli esiti negativi (potenzialità di essere contagiati, probabilità di avere complicanze rilevanti, probabilità di ricovero in terapia intensiva, rischio di decesso, etc.), ormai sostanzialmente condivisi da tutti gli esperti:

1. i soggetti fragili per anzianità o per patologie complesse/croniche/concomitanti o coloro che soffrono di condizioni disagiate nel dominio socioeconomico (solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali, etc.) sono a maggior rischio di un esito grave della malattia, se contagiati 2. i pazienti che soffrono di patologie croniche sono a rischio aumentato di esiti negativi gravi, anche se non contagiati, per l'impatto che COVID-19 ha avuto a livello organizzativo sanitario, territoriale e specialistico, per i percorsi di diagnosi, presa in carico e follow up, quali ritardi/annullamenti di procedure diagnostiche, terapie domiciliari, terapie in setting ospedaliero, visite di controllo, etc. 3. i pazienti con diagnosi di patologie non tracciate all'interno del percorso BDA-PIC (ad esempio, Psichiatria, Neuropsichiatria Infantile, , colpiti in modo indiretto rispetto ai propri percorsi diagnostici, terapeutici ed assistenziali, per i ritardi/annullamenti di procedure diagnostiche, terapie domiciliari, terapie in setting ospedaliero, visite di controllo, etc. 4. gli ospiti di setting assistenziali socio-sanitari (in particolare RSA e RSD), dove persone con disabilità, con gravi patologie neurologiche e/o anziane vivono a stretto contatto tra loro e con il personale che li assiste (gli operatori sanitari sono tra le categorie più esposte all’infezione) sono a maggior rischio di un esito grave della malattia. Queste strutture, così come altre comunità semichiuse, sono anche a maggior rischio di microfocolai epidemici.

I primi due temi saranno sviluppati nei paragrafi che seguono attraverso specifiche analisi. Il tema relativo alla possibilità che, per alcune tipizzazioni patologiche, vi sia stato un deficit di presa in carico di tipo indiretto (psichiatria, NPI, riabilitazione, etc.) sarà approfondito successivamente. Il tema del setting assistenziale socio-sanitario non sarà sviluppato in questa sezione.

2.1 La fragilità integrata

Da quanto sintetizzato in premessa, emerge il focus sui temi fragilità, cronicità, polipatologia, disabilità. Il concetto di “fragilità” identifica prevalentemente i soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie possono essere complicati da problemi di tipo socio economico (solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali). Tale condizione, caratterizzata da maggior suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea incapacità o ritardo di reazione al cambiamento, come si è visto in corso di epidemia da COVID-19, è potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura mirate attraverso un modello di gestione integrata attraverso l'implementazione di reti di supporto, particolarmente efficaci in un setting territoriale. Il paziente anziano, poli-patologico, cronico, con una caratterizzazione di particolare complessità e fragilità, determina anche un impatto rilevante sui consumi del sistema sanitario.

Il punto di partenza di un percorso di presa in carico di questo cluster di pazienti è l’utilizzo della BDA (Banca Dati Assistiti), in particolare nel progetto PIC-RL, che ha messo l’accento esplicitamente sulla parte sanitaria e territoriale della presa in carico del paziente cronico, entrando solo preliminarmente nel merito degli aspetti più tipicamente socio-sanitari (o addirittura sociali) del tema.

A titolo sperimentale, ATS di Bergamo ha prodotto un modello operativo di integrazione tra dati clinici, socio-sanitari e socio-assistenziali, costruendo una stratificazione epidemiologica della popolazione cronica in provincia di Bergamo, integrando a livello individuale indicatori di fragilità

clinica e fragilità sociale, con il fine di migliorare i percorsi di presa in carico dei pazienti cronici, attraverso Piani di Assistenza Individualizzati (PAI), mirati alla tipologia del bisogno ed integrati tra le diverse tipologie di erogatori (ospedale, medicina di famiglia, infermieri di comunità, servizi sociali comunali e di ambito).

Sintesi della metodologia sperimentale e dei dati principali

Nella Provincia di Bergamo, a fine 2019, la popolazione dei pazienti cronici, identificata tramite la BDA- PIC (Banca Dati Assistiti per la Presa in Carico della Cronicità), è stimata essere pari a 347.678 assistiti. Il 3,6% (n. 12.688) presenta elevata fragilità clinica; 126.778 assistiti (36,5%) presentano cronicità polipatologica (fino a 3 patologie); 208.212 (59,9%) presentano una cronicità iniziale (monopatologica). Dal punto di vista clinico vero e proprio, si è strutturato un modello che, sulla base della condizione epidemiologica che emerge dalle informazioni contenute nella BDA PIC di Regione Lombardia e nella BDA generale di ATS Bergamo, attribuisce score crescenti a fronte della presenza e quantificazione di polipatologie (categorizzate in 1; 2/3; 4 o più) e della dimensione quantitativa dei consumi sanitari (ricoveri, farmaci, specialistica ambulatoriale), categorizzate attraverso una classificazione in quartili. Infine, si sono selezionate le casistiche relative ad una serie di condizioni patologiche specifiche che, per la loro complessità, vanno ben oltre la dimensione puramente clinica, determinando un impatto a livello sociale e famigliare, oltre che della qualità di vita del singolo paziente, estremamente rilevante: Malattia di Parkinson, Demenze, Insufficienza Renale Cronica e Dialisi, Distrofia Muscolare, Sclerosi Multipla, Sclerosi Laterale Amiotrofica, Stato Vegetativo Persistente, Disturbi dello Spettro Autistico, Disturbi del Comportamento Alimentare (Anoressia Nervosa, Bulimia, etc).

Per quanto concerne il dimensionamento della fragilità socio-assistenziale, ci si è basati sulle informazioni relative alle attività di natura socio-assistenziale rendicontate dai Comuni della Provincia di Bergamo all'interno del software gestionale denominato "Health Portal", coordinato dall'UO Ufficio Sindaci di ATS Bergamo. Questa area informativa, definita "Cartella Sociale", permette di quantificare la presenza di necessità di supporto 'sociale' sul territorio. Le nostre analisi hanno evidenziato la presenza di 36.146 soggetti (3,2% della popolazione complessiva della provincia di Bergamo) classificabili come 'socialmente fragili'. 19.528 di questi (53% sul totale dei fragili sociali) presentano anche uno status di fragilità clinica.

L'incrocio delle due tipologie di fragilità ha permesso di tracciare 16.268 persone (pari all'1,5% della popolazione complessiva) che presentano livelli di fragilità sia cliniche che sociali particolarmente elevate. Questo rappresenta un target d’elezione rispetto al tema dell’individuazione di strati di popolazione da individuarsi quali oggetto di una presa in carico realmente integrata.

Distribuzione territoriale del target d'elezione

La tabella che segue mostra la distribuzione dei 16.268 soggetti per ambito di residenza.

Ambito Frequenza %

01-Bergamo 2.210 13,6

02-Dalmine 1.836 11,3

03-Seriate 1.489 9,2

04-Grumello 640 3,9

05-Valle Cavallina 1.363 8,4

06-Monte Bronzone - Basso Sebino 611 3,8

07-Alto Sebino 647 4,0

08-Valle Seriana 2.161 13,3

09-Valle Seriana Superiore e Valle di Scalve

877 5,4

10-Valle Brembana 643 4,0

11-Valle Imagna e Villa d'Almè 580 3,6

12-Isola Bergamasca 1.279 7,9

13-Treviglio 970 6,0

14-Romano di Lombardia 962 5,9

Totale 16.268 100,0

La distribuzione dei soggetti su base comunale è illustrata dalla mappa che segue.

Figura 1 distribuzione popolazione iperfragili su base comunale

2.2 Consumo di specialistica ambulatoriale generale e per patologie croniche

La gestione delle malattie croniche, costantemente in aumento quantitativo, rappresenta una delle principali sfide dei sistemi sanitari, sia in termini di qualità della cura che di impatto sulle persone e sulla comunità.

Ciò implica ripensare le caratteristiche dell’assistenza primaria, finalizzandone gli aspetti generalisti (includendo promozione della salute, prevenzione delle malattie, diagnosi, cura e riabilitazione) verso la gestione continuativa del paziente, anche come persona inserita in un preciso contesto di famiglia e comunità.

Al contempo, l’offerta dei servizi sanitari e socio sanitari si è modificata, con un diminuzione consistente del numero di posti letto ospedalieri e una crescita, non sempre uniforme e costante, dei servizi territoriali. Lo sviluppo di una medicina di ‘prossimità’ in grado di intervenire prima dell’evento acuto, nella prevenzione e nell’individuazione precoce di soggetti a rischio, costituisce un gold standard inderogabile se si vuole optare per un nuovo paradigma di salute.

Progressivamente aumenta, negli ultimi anni, la proporzione di soggetti con patologie croniche e bisogni assistenziali complessi. Le malattie croniche in Lombardia incidono per più del 70% sulla spesa sanitaria globale e riguardano circa 3,5 milioni di pazienti, pari al 30% della popolazione.

La Banca Dati Assistiti-PIC è lo strumento utilizzato per identificare i pazienti cronici, classificarli sulla base della severità clinica e del rischio di aggravamento, e orientare l’erogazione dei servizi in base alle effettive necessità assistenziali delle specifiche categorie di pazienti. Il governo della cronicità richiede non solo appropriatezza e sviluppo di PDTA, già da anni avviato in RL, ma anche una forte integrazione nella rete dei servizi, per superare la frammentarietà di un sistema ancora centrato sulla rete d’offerta più che sui bisogni assistenziali del malato.

Serve una sostanziale evoluzione dell’azione manageriale di governo dei processi erogativi, che vada orientata non solo a buoni risultati di gestione, ma anche a garantire il coordinamento della presa in carico e del percorso di cura attraverso connessioni e interdipendenze organizzative tra i vari livelli di erogazione.

Nella Provincia di Bergamo, al 31/12/2019, la popolazione dei pazienti cronici, identificati tramite la BDA-PIC (Banca Dati Assistiti per la Presa in Carico della Cronicità), è stimata essere pari a 352.861 assistiti. La distribuzione dei 3 livelli principali di cronicità, in provincia di Bergamo, è dettagliata nella tabella successiva.

Livelli di cronicità Totale DOMINIO

N N % domanda bisogni pertinenza prevalente

LIVELLO 01-Elevata fragilità clinica

11.709 3,3

fragilità clinica e/o funzionale con bisogni prevalenti di tipo ospedaliero,residenziale, assistenziale a domicilio

integrazione percorsi ospedale / domicilio / riab / socio san (ADI, RSA, RSA aperta)

struttura di erogazione (ASST, struttura privata, RSA)

02-Cronicità polipatologica (fino a 3 patologie)

127.256 36,1

cronicità polipatologica con prevalenti bisogni extra ospedalieri ad alta richiesta di accessi ambulatoriali integrati / frequent users

coordinamento e promozione del percorso di terapia (prevalentemente farmacologica) e gestione proattiva del follow up (più visite ed esami all'anno)

struttura di erogazione (ASST, struttura privata)

03-Cronicità iniziale (monopatologica)

213.896 60,6

cronicità in fase iniziale prevalentemente monopatologica a richiesta medio bassa di accessi ambulatoriali integrati / frequent users

avere garantiti percorsi ambulatoriali riservati / di favore ed un a controllo e promozione dell'aderenza terapeutica

territorio (mmg proattivo)

Totale 352.861 100,0

Le tabelle precedenti evidenziano come la prevalenza puntuale di cronicità in provincia di Bergamo riguardi il 31,3% della popolazione generale.

2.2.1 Analisi della differenza di prestazioni ambulatoriali 2019-2020 (1° semestre)

I risultati principali derivanti dall'analisi sono presentati di seguito e si soffermano in particolare sul delta di prestazioni ambulatoriali ricevute nel periodo di confronto 1° semestre 2020 – 1° semestre 2019, ed è sviluppata attraverso tre tipologie di valutazioni:

prestazioni complessive (totali e per branche specialistiche) singolo ente erogatore (anche con dettaglio per macro-livelli complessità derivanti dalla

stratificazione per presa in carico -livelli 1/2/3 pic) patologia principale in bda-pic due esempi di possibili approfondimenti su patologie rilevanti: ipertensione arteriosa; diabete

mellito tipo II.

Le prestazioni considerate sono state tracciate con questi parametri: produzione delle strutture afferenti il territorio della provincia di Bergamo; a carico del SSN; non riguardanti la branca specialistica del laboratorio; non riguardanti le prestazioni richieste da accesso in PS. La popolazione assistita è stata

stratificata in base alla eligibilità alla Presa In Carico (PIC) dei soggetti cronici secondo l’algoritmo di Regione Lombardia per gli anni 2019 e 2020.

2.2.2 Risultati principali

Prestazioni complessive

Tabella 1. Distribuzione del volume di prestazioni complessive per mese di erogazione nei periodi a confronto

Mese N. prestazioni 2019 N. prestazioni 2020 Differenza assoluta Differenza percentuale

Gennaio 348.212 311.241 -36.971 -11%

Febbraio 305.287 263.108 -42.179 -14%

Marzo 315.336 98.045 -217.291 -69%

Aprile 287.888 60.093 -227.795 -79%

Maggio 326.944 121.134 -205.810 -63%

Giugno 278.729 169.871 -108.858 -39%

Totale 1.862.396 1.023.492 -838.904 -45%

Figura 2. Distribuzione del volume di prestazioni per mese di erogazione nei periodi a confronto

Prestazioni per Branche Specialistiche (BS)

Le branche specialistiche che, complessivamente, rappresentano l’80% della differenza totale di circa 840mila prestazioni, sono riportate in grassetto nella tabella 2 che segue e sono:

08-RADIOLOGIA DIAGNOSTICA, 12-RIABILITAZIONE, 26-ALTRE PRESTAZIONI,

02-CARDIOLOGIA, 16-OCULISTICA, 06-DERMOSIFILOPATIA,

17-ODONTOSTOMATOLOGIA, 19-ORTOPEDIA, 21-OTORINOLARINGOIATRIA.

Tabella 2. Descrizione per branca specialistica (BS) dei seguenti elementi: numero di prestazioni al primo semestre 2019 (A), numero di prestazioni al primo semestre 2020 (B), differenza assoluta di produzione nei periodi a confronto (C), differenza percentuale di produzione dei due periodi a confronto (D), distribuzione percentuale della differenza di produzione della BS sul totale (E), valore delle prestazioni al primo semestre 2019 (F), valore delle prestazioni al primo semestre 2020 (G), differenza assoluta di valore nei periodi a confronto (H), differenza percentuale del valore dei due periodi a confronto (I)

La tabella è ordinata per valori decrescenti della quota di ogni BS sul totale della differenza di produzione 2020-2019 (colonna

E)

N. prest

2019

N. prest

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

N.prest.

Differenza

Perc.

2020-

2019

%

Dist diff %

sulla

diff totale

Valore prest

€

2019

Valore prest

€

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

€

Differenza

Perc

2020-2019

%

A B C D E F G H I

08-DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: RADIOLOGIA DIAGNOSTICA 384.460 221.739 -162.721

-42%

19% 25.314.272 €

15.793.942 €

-9.520.33

0 € -38%

12-MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE RECUPERO E RIABILITAZIONE FUNZIONALE DEI MOTULESI E NEUROLESI 225.352 90.942 -134.410

-60%

16% 4.558.345 €

1.947.178 €

-2.611.16

7 € -57%

26-ALTRE PRESTAZIONI 266.943 134.538 -132.405

-50%

16% 14.849.412 €

6.873.215 €

-7.976.19

7 € -54%

02-CARDIOLOGIA 165.828 91.631 -74.197

-45% 9% 5.269.035 €

2.908.268 €

-2.360.76

7 € -45%

16-OCULISTICA 100.156 50.509 -49.647

-50% 6% 10.374.371 €

5.157.626 €

-5.216.74

5 € -50%

06-DERMOSIFILOPATIA 75.875 39.278 -36.597

-48% 4% 951.493 € 507.741 €

-443.752 € -47%

17-ODONTOSTOMATOLOGIA CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE 51.321 20.647 -30.674

-60% 4% 1.348.170 € 489.456 €

-858.714 € -64%

19-ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 57.867 28.133 -29.734

-51% 4% 5.540.182 €

2.507.591 €

-3.032.59

1 € -55%

21-OTORINOLARINGOIATRIA 47.369 21.567 -25.802

-54% 3% 809.734 € 368.506 €

-441.228 € -54%

ALTRE BRANCHE SPECIALISTICHE (dato non presentato)

Totale GLOBALE (comprese altre BS) 1.862.396

1.023.492 -838.904

-45%

100%

108.636.786 €

67.736.730 €

-40.900.0

56 € -38%

Colonna D=C/A*100; Colonna E=C di branca specialistica/C totale*100; Colonna I=H/F*100

Prestazioni per singolo ente erogatore Tabella 3. Descrizione per struttura erogatrice dei seguenti elementi: numero di prestazioni al primo semestre 2019 (A), quota percentuale di produzione sul totale (B), differenza assoluta di produzione nei periodi a confronto (C), differenza percentuale di produzione nei periodi a confronto (D), numero di prestazioni potenzialmente erogabili (E) e profilo di cronicità (F,G,H,I) dei destinatari delle prestazioni tra primo semestre 2019 e 2020.

La tabella è ordinata per valori decrescenti della differenza 2020- 2019 (colonna C)

Prestazioni ambulatoriali Livello di complessità di soggetti eligibili a Presa In carico dei Cronici (PIC)

N. prest

2019

N. prest

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

N.prest.

Differenza

%

2020-2019

N.prest. richiedibili

alla struttura

Liv.1

Elevata fragilità

Liv.2

Cronicità polipatologica

Liv.3

Cronicità in fase iniziale

Nessuna cronicità

A B C D E F G H I

ASST BG OVEST 29.339 12.644 -16.695 -57% 9.500 -886 -6.391 -5.537 -3.881

IOB 22.344 11.927 -10.417 -47% 4.857 -560 -3.762 -2.894 -3.201

ASST HPG23 26.844 16.598 -10.246 -38% 3.911 -536 -2.858 -2.241 -4.611

ASST BG EST 17.453 8.210 -9.243 -53% 4.895 -550 -3.750 -2.696 -2.247

HUMANITAS 16.242 8.889 -7.353 -45% 3.329 -549 -3.180 -2.155 -1.469

CASA DI CURA S FRANCESCO 9.829 3.793 -6.036 -61% 3.707 -513 -2.734 -1.879 -910

CASA DI CURA BEATO PALAZZOLO 7.193 4.058 -3.135 -44% 1.366 -163 -1.166 -1.109 -697

ISTITUTO CLINICO QUARENGHI SRL 6.537 4.098 -2.439 -37% 910 -69 -722 -915 -733

POLIAMBULATORIO CENTRO DON ORIONE 2.997 1.291 -1.706 -57% 971 -105 -701 -593 -307

NEPHROCARE 8.006 6.328 -1.678 -21% 352 0 -15 -68 -1.595

HABILITA 5.700 4.140 -1.560 -27% 427 -44 -691 -556 -269

HABILITA ISTITUTO CLINICO OSPEDALE DI SARNICO 4.338 2.973 -1.365 -31% 430 -78 -434 -506 -347

FERB 3.145 1.997 -1.148 -37% 419 -60 -485 -386 -217

AVALON SRL 1.998 1.440 -558 -28% 156 -48 -302 -74 -134

CENTRO DI RADIOLOGIA E FISIOTERAPIA SRL 2.118 1.770 -348 -16% 57 13 -65 -206 -90

ATHAENA POLIAMBULATORIO 505 366 -139 -28% 38 -8 -22 -65 -44

STUDIO MEDICO ASSOCIATO DEI DOTT. M. GIRALDI E G. ALIOTO 722 620 -102 -14% 14 0 -68 -20 -14

BERGAMOSPORTSTUDI - BSS 518 489 -29 -6% 2 0 -9 -20

Totale complessivo 165.828 91.631 -74.197 -45% 35.340 -4.156 -27.346 -

21.909 -20.786

Colonna E: D*C. Numero di prestazioni ottenute dalla quota percentuale della differenza erogata(D) applicata alla differenza assoluta di prestazioni 2019-2020 (C); Colonne F,G,H,I: differenza di prestazioni 1° semestre 2020 – 1° semestre 2019 (colonna D) distribuita per livello di complessità della Banca Dati di Presa In Carico dei cronici (PIC). Soggetti non presenti in PIC sono classificati con “Nessuna cronicità”.

Le tabelle che seguono mostrano, per le singole patologie identificate come patologia principale nell'ambito della BDA PIC al 31/12/2019, i delta dei valori assoluti di prestazioni erogate ed il relativo valore economico, nel primo semestre 2019 vs il primo semestre 2020.

Patologia Principale in BDA

Tabella 4. Descrizione per patologia principale BDA dei seguenti elementi: numero di prestazioni al primo semestre 2019 (A), numero di prestazioni al primo semestre 2020 (B), differenza assoluta di produzione nei periodi a confronto (C), differenza percentuale di produzione dei due periodi a confronto (D), distribuzione percentuale della differenza di produzione della BS sul totale (E), valore delle prestazioni al primo semestre 2019 (F), valore delle prestazioni al primo semestre 2020 (G), differenza assoluta di valore nei periodi a confronto (H), differenza percentuale del valore dei due periodi a confronto (I)

Patologia Principale in BDA

La tabella è ordinata per valori decrescenti della quota di ogni patologia principale sul totale della differenza di produzione 2020-2019

(colonna E)

N. prest

2019

N. prest

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

N.prest.

Differenza

Perc.

2020-2019

%

Dist diff %

sulla diff

totale

Valore prest

€

2019

Valore prest

€

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

€

Differenza

Perc

2020-2019

%

A B C D E F G H I

IPERTENSIONE ARTERIOSA 112.041 59.628 -52.413 -47% 10%

5.574.007 € 3.234.462 €

-2.339.54

6 € -42%

NEOPLASIA ATTIVA 67.550 28.727 -38.823 -57% 8% 8.120.499

€ 3.040.210 €

-5.080.29

0 € -63%

DIABETE MELLITO TIPO 2 54.227 28.662 -25.565 -47% 5%

2.220.257 € 1.342.315 €

-877.942

€ -40%

MIOCARDIOPATIA ARITMICA 45.361 22.078 -23.283 -51% 5%

1.640.719 € 898.228 €

-742.491

€ -45%

CARDIOPATIA ISCHEMICA 41.331 20.414 -20.917 -51% 4%

1.908.413 € 1.054.593 €

-853.820

€ -45%

IPERCOLESTEROLEMIE FAMILIARI E NON 35.737 18.676 -17.061 -48% 3%

1.815.548 € 1.034.582 €

-780.966

€ -43%

SCOMPENSO CARDIACO 27.769 13.790 -13.979 -50% 3% 942.472 € 526.277 €

-416.195

€ -44%

VASCULOPATIA CEREBRALE 19.368 7.918 -11.450 -59% 2% 915.343 € 394.277 €

-521.065

€ -57%

MIOCARDIOPATIA NON ARITMICA 21.369 10.305 -11.064 -52% 2% 932.115 € 517.017 €

-415.098

€ -45%

EPATITE CRONICA 21.344 11.034 -10.310 -48% 2% 965.195 € 543.716 €

-421.479

€ -44%

VASCULOPATIA ARTERIOSA 20.137 10.430 -9.707 -48% 2% 902.781 € 531.291 € -

371.491 -41%

Patologia Principale in BDA

La tabella è ordinata per valori decrescenti della quota di ogni patologia principale sul totale della differenza di produzione 2020-2019

(colonna E)

N. prest

2019

N. prest

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

N.prest.

Differenza

Perc.

2020-2019

%

Dist diff %

sulla diff

totale

Valore prest

€

2019

Valore prest

€

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

€

Differenza

Perc

2020-2019

%

A B C D E F G H I

€

NEOPLASIA FOLLOW-UP 22.769 13.576 -9.193 -40% 2% 1.076.675

€ 784.299 €

-292.376

€ -27%

IPOTIROIDISMO 18.353 9.388 -8.965 -49% 2% 815.989 € 430.746 €

-385.243

€ -47%

ASMA 16.914 8.423 -8.491 -50% 2% 618.419 € 356.396 €

-262.024

€ -42%

Totale 1.103.295 603.230 -500.065 -45% 100% 63.696.64

7 € 39.293.517 €

-24.400.0

00 € -38%

Colonna D=C/A*100; Colonna E=C di patologia principale/C totale*100; Colonna I=H/F*100

Possibili approfondimenti per patologia specifica

- Ipertensione Arteriosa

Tabella 1. Descrizione per tipo di prestazione dei seguenti elementi: numero (A,B), valore economico (E,F), rispettive differenze assoluta e percentuale (C,D,G,H) delle prestazioni del primo semestre 2019 e 2020; profilo di cronicità (I,L,M,N) dei destinatari delle prestazioni del primo semestre 2019 e 2020.

Tipo di prestazione

Numero prestazioni ambulatoriali Valore prestazioni ambulatoriali Livello di complessità di soggetti eligibili a Presa In

carico dei Cronici (PIC)

N. prest

2019

N. prest

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

N.prest.

Differenza

%

2020-2019

Valore prest

€

2019

Valore prest

€

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

€

Differenza

%

2020-2019

Liv.1

Elevata fragilità

Liv.2

Cronicità polipatologica

Liv.3

Cronicità in fase iniziale

Totale livelli

A B C D E F G H I L M N

Prestazioni strumentali/Altre 83.353 44.072 -39.281 -47% 5.007.100 2.926.065 -2.081.034 -42% -37 -10.148 -29.096 -

39.281

Prima Visita 11.512 6.435 -5.077 -44% 259.583 145.220 -114.363 -44% 0 -1.025 -4.052 -5.077

Visita di controllo 17.176 9.121 -8.055 -47% 307.325 163.176 -144.149 -47% -9 -2.688 -5.358 -8.055

Totale 112.041 59.628 -52.413 -47% 5.574.007 3.234.462 -2.339.545 -42% -46 -13.861 -38.506 -

52.413

Colonna D: C/A*100; Colonna H: G/E*100; Colonne I,L,M,N: differenza di prestazioni 1° semestre 2020 – 1° semestre 2019 (colonna C) distribuita per livello di complessità della Banca Dati di Presa In Carico dei Cronici (PIC).

- Diabete mellito di tipo 2

Tabella 1. Descrizione per tipo di prestazione dei seguenti elementi: numero (A,B), valore economico (E,F), rispettive differenze assoluta e percentuale (C,D,G,H) delle prestazioni del primo semestre

2019 e 2020; profilo di cronicità (I,L,M,N) dei destinatari delle prestazioni del primo semestre 2019 e 2020.

Tipo di prestazione

Numero prestazioni ambulatoriali Valore prestazioni ambulatoriali Livello di complessità di soggetti eligibili a Presa In

carico dei Cronici (PIC)

N. prest

2019

N. prest

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

N.prest.

Differenza

%

2020-2019

Valore prest

€

2019

Valore prest

€

2020

Differenza

assoluta

2020-2019

€

Differenza

%

2020-2019

Liv.1

Elevata fragilità

Liv.2

Cronicità polipatologica

Liv.3

Cronicità in fase iniziale

Totale livelli

A B C D E F G H I L M N

Prestazioni strumentali/Altre 34.205 18.183 -16.022 -47% 1.840.600 1.142.946 -697.654 -38% -290 -11.887 -3.845 -

16.022

Prima Visita 4.594 2.578 -2.016 -44% 103.568 58.013 -45.555 -44% -48 -1.469 -499 -2.016

Visita di controllo 15.428 7.901 -7.527 -49% 276.090 141.356 -134.733 -49% -121 -5.479 -1.927 -7.527

Totale 54.227 28.662 -25.565 -47% 2.220.257 1.342.315 -877.942 -40% -459 -18.835 -6.271 -

25.565

Colonna D: C/A*100; Colonna H: G/E*100; Colonne I,L,M,N: differenza di prestazioni 1° semestre 2020 – 1° semestre 2019 (colonna C) distribuita per livello di complessità della Banca Dati di Presa In Carico dei Cronici (PIC).

CAP. 3 – LA RETE DELLA PREVENZIONE

3.1 RETE VACCINAZIONI

3.1.1 Premessa In premessa si richiamano gli obiettivi della campagna antinfluenzale 2020/21 come da Circolare del Ministero della Salute:

· pazienti anziani over 65 (copertura almeno 75%).

· soggetti a rischio per patologia under 65. Lo scorso anno sono stati vaccinati complessivamente meno di 10.000 utenti.

· minori a rischio. Il loro numero è relativamente basso, e quindi con la vaccinazione sono generalmente raggiunti tutti quelli che aderiscono.

· operatori sanitari e socio-sanitari. Lo scorso anno risultano vaccinati meno di mille operatori: la vaccinazione di questi operatori è prioritaria come obiettivo, stante le relative implicazioni di sanità pubblica, e quindi il numero di vaccinati dovrebbe essere aumentato attraverso azioni di promozione da parte delle direzioni delle diverse strutture.

La circolare ministeriale prevede anche la possibilità di offerta ai soggetti 60-64 anni (che risultano essere 68.548) e ai bambini 6 mesi - 6 anni (in numero di 64.000).

3.1.2. Popolazione target

- 65 e + anni. ATS attraverso l’accordo con i MMG, assicura la esecuzione della vaccinazione.

L’ultima rilevazione Demo Istat indica una popolazione di 234.053 soggetti: considerando una previsione del 65% di copertura, si stima un fabbisogno di 152.150 dosi.

Lo scorso anno sono state rendicontate e registrate in modalità informatizzata complessivamente n. 147.539 dosi di vaccino, di cui n. 136.074 dosi di vaccino ai >65 anni (copertura vaccinale 58,1%) e 11.465 dosi per gli utenti <65 anni; probabilmente non tutte le dosi eseguite a questi ultimi sono state correttamente registrate. I MMG hanno complessivamente eseguito n. 132.715 dosi di vaccino ai >65 anni e 1.587 dosi per gli utenti <65 anni; le restanti dosi sono state erogate dai PRESST direttamente o indirettamente

Mappa 1: Popolazione over 64: distribuzione% per comune

- 2 anni - 5 anni NON appartenenti a categorie a rischio (sulla base della disponibilità di vaccini): ATS attraverso l’accordo con i PLS, assicura la esecuzione della vaccinazione il numero totale di bambini in Demo Istat corrisponde a 64.000; se fosse adottata la vaccinazione a tutti è ipotizzabile una adesione del 40%, corrispondente a 25.000 dosi.

-

Mappa 2: Popolazione 2-5 anni distribuzione % per comune

2.8 - 7.1 (48)

2.5 - 2.8 (49)2.2 - 2.5 (48)1.9 - 2.2 (49)0 - 1.9 (48)

- Categorie a rischio < 65 anni

Per tutte le seguenti categorie è invece prevista l’esecuzione diretta della vaccinazione attraverso i PRESST delle ASST, oppure indiretta attraverso le direzioni sanitarie delle strutture sanitarie e sociosanitarie:

· Gravide/puerpere. Risultano essere circa 8.500: lo scorso anno sono state vaccinate meno di mille donne in gravidanza; è ipotizzabile un incremento fino a 2.000.

· Operatori sanitari. Lo scorso anno risultano vaccinati meno di mille operatori: la vaccinazione dovrebbe essere aumentata considerevolmente, attraverso azioni di promozione da parte delle direzioni delle diverse strutture, in modo da portare il numero di vaccinati almeno a 2.000.

· Pazienti Ricoverati durante la stagione influenzale: come tutti gli anni precedenti, i pazienti ricoverati vengono vaccinati dal personale delle strutture sanitarie.

. Ospiti RSA e altre strutture socio-sanitarie: si confermano le circa 5.000 dosi di vaccino per degenti e personale delle RSA, RSD, e altre strutture socio sanitarie, come per gli anni precedenti, rappresentando il numero la quasi totalità dei presenti.

Categorie a rischio oncologici, diabetici, immunodepressi, under 18, altro: lo scorso anno sono stati somministrati 9.019 vaccini; per quest’anno, considerate le difficoltà operative e organizzative, ma anche la maggiore richiesta, si ipotizza un numero di dosi corrispondente a 11.000.

Per i pazienti fragili che non hanno come riferimento l’ospedale o sono allettati al domicilio di riferimento rimane il MMG.

Per ogni categoria a rischio ogni ASST dovrà identificare un luogo di riferimento per la vaccinazione ad esempio:

- consultori per le gravide

- ambulatori per visite ostetriche/di controllo per gravide intercettabili in ospedale

- centro diabetico per i pazienti diabetici

- ambulatorio di riferimento oncologico per pazienti oncologici

- alla dimissione per i pazienti ricoverati

- ambulatori HIV per pazienti con HIV

- bambini fragili presso le pediatrie/centri vaccinali

- operatori sanitari medicine del lavoro (ambulatoriale e/o on-site)

Mappa 3: Popolazione Under 65 con pregresse problematiche cliniche - n. assoluti distribuzione per Comune

3.1.3 Ripartizione e distribuzione delle dosi vaccinali disponibili

Vaccini a disposizione:

• Fluad Tetravalente (Sequirus) - vaccino quadrivalente inattivato con adiuvante indicato per gli over 65 anni

• Fluad Trivalente (Sequirus) - vaccino trivalente inattivato con adiuvante indicato per gli over 65 anni

• Vaxigrip (Sanofi) - vaccino quadrivalente inattivato indicato dai 6 mesi • Flucelvax Tetra (Sequirus) - vaccino quadrivalente inattivato prodotto su colt indicato dai 9

anni di età • Efluelda (Sanofi) - vaccino quadrivalente inattivato ad alte dosi indicato per gli over 65 anni • Fluenz Tetra (Astrazeneca) - vaccino vivo attenuato indicato per i bambini dai 2 ai 18 anni

Pazienti fragili/a rischio - ASST

Indicativamente dalla seconda/terza settimana di ottobre si inizierà la vaccinazione delle categorie fragili la cui vaccinazione è a carico delle ASST, è importante che per ogni categoria ci sia un luogo di riferimento per la vaccinazione ad esempio:

- consultori per le gravide

- ambulatori per visite ostetriche/di controllo per gravide intercettabili in ospedale

- centro diabetico per i pazienti in carico

- ambulatorio di riferimento oncologico per pazienti oncologici in carico

- alla dimissione per i pazienti ricoverati

- ambulatori per pazienti con HIV

- centri per la sclerosi multipla per pazienti in carico

- bambini fragili presso le pediatrie/centri vaccinali

Le categorie dei fragili/a rischio a cui offrire la vaccinazione sono quelle indicate dalla circolare ministeriale.

Entro la prima settimana di novembre deve concludersi la vaccinazione dei fragili.

Viste possibili carenze di vaccino extra SSN è importante iniziare a settembre/ottobre ad avvisare ed arruolare i pazienti fragili da vaccinare.

Il vaccino dedicato a questo gruppo è il vaccino quadrivalente inattivato (Vaxigrip - Sanofi). Il vaccino è acquistato dalle ASST. Ove necessario sarà possibile/opportuno erogare anche il vaccino pneumoccico 13 valente

Le ATS supportano l’organizzazione della distribuzione del vaccino alle comunità chiuse di fragili, che erogano autonomamente la vaccinazione.

Le ATS coinvolgono per questa attività anche strutture private accreditate.

RSA – pazienti over 65

Da inizio novembre sarà possibile iniziare a distribuire il vaccino alle RSA per gli ospiti over 65 anni

Le ATS identificano le RSA e le quote di vaccino per ogni RSA; le ASST distribuiscono il vaccino alle RSA.

Il vaccino dedicato a questo gruppo è il vaccino quadrivalente inattivato ad alte dosi (Efluelda - Sanofi)

Il vaccino per le RSA è acquistato dalle ASST.

Operatori Sanitari ASST/ATS

Indicativamente dalla seconda settimana di novembre si inizierà la vaccinazione degli operatori sanitari. La vaccinazione è a carico delle ASST/ATS. Il vaccino dedicato a questo gruppo è il vaccino quadrivalente inattivato prodotto su colture cellulari (Flucelvax - Sequirus).

In merito agli operatori sanitari del privato accreditato al momento non è prevista la fornitura di vaccino da parte del SSN ma le aziende devono provvedere autonomamente.

Over 65 – MMG con supporto ATS/ASST

Indicativamente dalla prima/seconda settimana di novembre si inizierà la vaccinazione degli over 65 anni. Questa categoria rappresenta il numero maggiore di individui da vaccinare. La vaccinazione degli over 65 anni è principalmente a carico dei MMG. Le ATS coordinano l’offerta e la prenotazione nei diversi setting di vaccinazione disponibili. Entro la prima settimana di dicembre deve concludersi la vaccinazione degli over 65.

Ove non c’è rischio di assembramento gli MMG potranno vaccinare nei loro ambulatori. La ATS - con il supporto delle ASST del territorio - identifica gli spazi diversi dagli ambulatori dei MMG per la vaccinazione degli over 65 anni denominati Centri per la Vaccinazione Antinfluenzale CVA.

I CVA sono spazi di supporto alla vaccinazione degli over 65 anni con la presenza di personale di ASST e di ATS (es. personale USCA) ed la contemporanea presenza dei MMG. I CVA sono gestiti dalle ASST in coordinamento con le ATS. Per i requisiti dei CVA, compresa l’acquisizione del consenso, di riferimento la DGR 1587/2005 e ssmm. Ove necessario le ATS possono coinvolgere per questa attività anche strutture private accreditate.

Le ATS, raccordandosi con i MMG, identificano i pazienti da inviare ai CVA. Ove il MMG vaccina presso un CVA rimane responsabile della gestione dei vaccini a lui assegnati (ad esclusione di accordi specifici locali).

Le ATS raccolgono i fabbisogni di vaccini da dedicare agli over 65 per ogni MMG e provvedono a cariare tali fabbisogni sul portale della DPC (distribuzione in farmacia DGR 2011/2019). Per ogni MMG il fabbisogno verrà diviso automaticamente in due tranches di consegna (due piani terapeutici) di pari entità.

I vaccini dedicati a questo gruppo sono i vaccini con adiuvante, ed eventualmente altro vaccino quadrivalente inattivato (compreso il vaccino ad alte dosi o prodotto su colture cellulari) .

Il vaccino è acquistato da ATS Bergamo e distribuito tramite DPC ai MMG: in DPC i medici potranno ordinare due tipologie di vaccino:

- codice sacco “over 65 anni” (Fluad Tetravalente, Trivalente, Efluelda)

- codice “adulto e fragili” (Vaxigrip Sanofi, Flucelvax Tetra Sequirus)

- vaccino pneumococcico 13 valente per 65 anni

Verrà fornito prioritariamente il vaccino “over 65 anni”, solo per casi particolari (che le ATS valuteranno) o in caso di esaurimento del vaccino per gli “over 65 anni”, verranno attivati quantitativi per “adulto e fragili”

Ove erogato da personale ASST il vaccino è acquistato dalle ASST.

L’offerta per gli over 60-64 anni sarà valutata (anche a campagna in corso) in seguito all’esaurimento dell’offerta per gli over 65 anni, in relazione alle dosi di vaccino a disposizione.

Bambini sani dai 2 ai 5 anni

Per i bambini dai 2 ai 5 anni poiché frequentano collettività quali le scuole dell’infanzia, ovvero sono affidati al welfare familiare, e vista la difficoltà ad attivare misure di distanziamento sociale proprio in relazione all’età, è offerta la vaccinazione con vaccino vivo attenuato in formulazione spray. Tale vaccino risulta il più efficace tra i vaccini antinfluenzali e la modalità di somministrazione tramite spray nasale la più semplice per i bambini.

Indicativamente dalla seconda/terza settimana di novembre si inizierà la vaccinazione dei bambini 2-5 anni. Le ATS raccolgono i fabbisogni di vaccini da dedicare ai bambini per ogni PDF e provvedono a cariare tali fabbisogni sul portale della DPC. Si ricorda che ogni bambino non vaccinato in precedenza necessita di due vaccinazioni

Il vaccino è acquistato da ATS Bergamo e distribuito tramite DPC ai PDF.

L’ampliamento dell’offerta alle classi di età superiori sarà valutata in seguito alla definizione puntuale del fabbisogno vaccinale ed eventualmente a campagna in corso in relazione alle dosi di vaccino a disposizione.

Le dosi di vaccino antinfluenzale per Regione Lombardia sono 2.390.000 di cui 500.000 dosi di vaccino spray pediatrico (che copre però solo 250.000 teste vista doppia somministrazione).

Pertanto le dosi per Bergamo sono 239.000 dosi totali, di cui 50.000 vaccino spray pediatrico, quindi le teste che possono essere vaccinate sono 214.000.

Le dosi riservate ai MMG/PLS sono: 152.000 per over 65 e 50.000 dosi spray per 25.000 bambini 2-6 anni (totale 177.000 teste che possono essere vaccinate da MMG/PLS)

Le dosi riservate alle ASST della provincia BG sono 37.000 in totale per 37.000 teste così suddivise:

- 20.000 dosi di Vaxigrip tetravalente (categorie a rischio da sei mesi a 99 anni) disponibili entro 20 ottobre

- 7.000 dosi di Efluelda tetravalente ad alto dosaggio (RSA) disponibili entro 01 novembre

- 10.000 dosi di Flucelvax per gli operatori sanitari disponibile entro 15 novembre

Le suddette dosi potrebbero essere così suddivise sulla base dello storico e delle disponibilità:

ASST PG23: 8.000 dosi per categorie a rischio, 4.000 dosi per operatori sanitari (totale 12.000 dosi) + 2.330 dosi per RSA

ASST EST: 6.000 dosi per categorie a rischio, 3.000 dosi per operatori sanitari, (totale 9.000 dosi) + 2.330 dosi per RSA

ASST Ovest: 6.000 dosi per categorie a rischio, 3.000 dosi per operatori sanitari, (totale 9.000 dosi) + 2.330 dosi per RSA

3.1.4 Modalità di ritiro delle dosi in farmacia

L’assegnazione delle dosi vaccinali al singolo MMG avverrà attraverso l’inserimento in WEBDPC (piattaforma di erogazione delle farmacie del territorio) di un Piano Ritiri stabilito sulla base del target di popolazione teorico (numero di pazienti over 64 e assistiti appartenenti a categorie a rischio) e inserito dagli Operatori ATS.

Il Piano Ritiri sarà organizzato in almeno due tranche di ritiro, al fine di evitare che alcuni MMG ritirino in un’unica soluzione tutto il quantitativo assegnato sulla base del target teorico e lascino altri MMG senza adeguato approvvigionamento di dosi vaccinali.

Sarà responsabilità del MMG garantire il rispetto della catena del freddo dal momento del ritiro in farmacia fino al momento della somministrazione presso il Centro vaccinale.

3.1.5 Individuazione e organizzazione dei Centri per la Vaccinazione Antinfluenzale.

Al fine di garantire il rispetto del distanziamento sociale e della normativa anti-Covid19, per la campagna vaccinale 2020/21 si è reso necessario individuare in maniera diffusa sul territorio provinciale Centri per la Vaccinazione Antinfluenzale CVA esterni agli ambulatori MMG

Visto che secondo le indicazioni di DGWelfare, gli MMG saranno comunque liberi di vaccinare nei loro ambulatori ove non c’è rischio di assembramento, si è proceduto in fase preliminare alla ricognizione, tramite questionario on-line, dei MMG che preferiscono effettuare le vaccinazioni in locali esterni a quelli del proprio ambulatorio.

Su un totale di 658 MMG hanno risposto al questionario on-line n. 620, di cui 263 (43%) hanno espresso la volontà di vaccinare in sede esterna al proprio ambulatorio.

I Comuni indicati dai MMG sono indicati in tabella in ordine decrescente per numero di postazioni vaccinali minime richieste. Il numero di postazioni vaccinali è stato stimato, considerando un massimo di 900 soggetti da vaccinare per postazione in 18 giorni

Infatti, considerando in media 10 min per vaccinazione, il carico ore medio per postazione è di 150 ore per 900 soggetti. Considerando 8 ore di apertura per 6 giorni a settimana, ci vogliono 18,75 giorni per vaccinare 900 persone.

Considerando che in media ogni MMG dovrà vaccinare circa 300 pazienti, si stima che è necessaria una postazione vaccinale esterna ogni 3 MMG che ne hanno fatto richiesta, ovvero ogni 900 soggetti target over 64.

Mappa 1: Distribuzione della popolazione over-64 relativa a 263 MMG che chiedono postazione esterna/per comune di vaccinazione

MMG coinvolti Comune Pop. Over 64

1 MORNICO AL SERIO 106

1 COMUN NUOVO 146

1 CORTENOVA 193

1 GAZZANIGA 210

1 ENDINE GAIANO 211

1 CASTIONE DELLA PRESOLANA 223

1 MADONE 236

1 RONCOBELLO 259

1 CASTELLI CALEPIO 263

1 TRESCORE BALNEARIO 267

1 CALCINATE 275

MMG coinvolti Comune Pop. Over 64

1 LURANO 275

1 RANICA 280

1 ARCENE 285

1 ADRARA SAN MARTINO 291

1 BARZANA 295

1 SOTTO IL MONTE GIOVANNI XXIII 300

1 MONTELLO 302

1 VILLA D'ALME' 331

1 FILAGO 332

1 CAPRINO BERGAMASCO 340

1 PEDRENGO 345

1 PRESEZZO 346

1 BEDULITA 351

1 CARVICO 352

1 SARNICO 354

1 BAGNATICA 356

1 VERDELLO 356

1 GRASSOBBIO 365

1 CALVENZANO 368

1 CREDARO 383

1 ALMENNO SAN SALVATORE 388

1 BERBENNO 390

1 CAROBBIO DEGLI ANGELI 393

1 PREDORE 401

1 PUMENENGO 402

1 TALEGGIO 406

1 BONATE SOPRA 407

1 LALLIO 413

1 SAN PAOLO D'ARGON 414

1 PALAZZAGO 417

1 CASAZZA 439

1 PONTE SAN PIETRO 439

1 ROGNO 443

1 ALME' 449

1 PIAZZA BREMBANA 450

1 BRACCA 459

MMG coinvolti Comune Pop. Over 64

1 CANONICA D'ADDA 464

1 BORGO DI TERZO 482

1 BRUSAPORTO 493

1 SERINA 518

2 BOLTIERE 523

1 CLUSONE 523

2 BOLGARE 537

2 ALMENNO SAN BARTOLOMEO 559

2 MOZZO 584

2 SANT'OMOBONO TERME 614

2 VAL BREMBILLA 615

1 PIANICO 627

2 BONATE SOTTO 659

2 BRIGNANO GERA D'ADDA 668

2 TREVIOLO 668

2 SPIRANO 680

2 FONTANELLA 700

2 GRUMELLO DEL MONTE 709

2 GORLAGO 711

2 ANTEGNATE 712

2 SEDRINA 713

2 CALUSCO D'ADDA 714

2 TELGATE 714

2 MAPELLO 726

2 STEZZANO 743

2 CARAVAGGIO 748

2 LEVATE 751

2 VERDELLINO 754

2 SAN GIOVANNI BIANCO 756

2 VILLA D'OGNA 774

2 CAPRIATE SAN GERVASIO 779

2 COLOGNO AL SERIO 879

2 OSIO SOPRA 885

3 BOTTANUCO 964

3 NEMBRO 974

3 MOZZANICA 1.042

MMG coinvolti Comune Pop. Over 64

3 AZZANO SAN PAOLO 1.096

3 BREMBATE 1.105

3 FARA GERA D'ADDA 1.120

3 SAN PELLEGRINO TERME 1.182

>3 VILLA DI SERIO 1.260

>3 CHIUDUNO 1.263

>3 BREMBATE DI SOPRA 1.278

>3 ZOGNO 1.280

>3 GANDINO 1.296

>3 SORISOLE 1.302

>3 CISANO BERGAMASCO 1.348

>3 ALBANO SANT'ALESSANDRO 1.366

>3 MARTINENGO 1.419

>3 TORRE BOLDONE 1.453

>3 ZANICA 1.515

>3 LEFFE 1.638

>3 CURNO 1.694

>3 ALBINO 1.805

>3 SCANZOROSCIATE 1.840

>3 ALZANO LOMBARDO 1.944

>3 OSIO SOTTO 2.103

>3 TREVIGLIO 2.253

>3 ROMANO DI LOMBARDIA 2.652

>3 SERIATE 3.335

>3 DALMINE 3.432

>3 BERGAMO 12.045

Totale 94.692

3.1.6. Modulo di prenotazione on-line dei punti vaccinali

Verrà realizzato un modulo di prenotazione on-line per la campagna vaccinale che prevederà la possibilità per i MMG di prenotare luogo, data e orario della vaccinazione presso ciascun centro vaccinale, nei limiti degli orari di apertura previsti dai Comuni.

Prenotazione vaccini da parte del MMG

Il medico di medicina generale (MMG) accederà attraverso la propria pagina con una modalità

simile a quelle attualmente attiva per prenotare i tamponi.

Come prima cosa il medico dovrà identificare la propria postazione vaccinale, questo gli darà modo

di definire i giorni e gli orari per i quali si recherà per eseguire le vaccinazioni.

Questo permetterà di assicurare la gestione delle postazioni vaccinali in modo che ci sia il numero

consentito di MMG per postazioni di vaccino (nella maggior parte uno alla volta).

Implementazioni sistema Covid19 – Prenotazione vaccini online

Il sistema permetterà di gestire le prenotazioni, consentendone la modifica entro una certa data da

stabilire con la ATS.

Il sistema sarà in grado di mostrare a ciascuno MMG le prenotazioni effettuate.

Avrà inoltre a disposizione la possibilità di prenotare le vaccinazioni per i propri assistititi.

Potrà richiamare il proprio assistito accedendo attraverso il NAR (CF, Nome, Cognome)

Una volta selezionato l'assistito a cui si vuole prenotare il vaccino e la postazione vaccinale

associata al MMG che sta effettuando la prenotazione, verrà proposto un calendario con la

possibilità di selezionare uno slot libero (orario e data).

Ulteriori funzionalità del modulo

Il modulo prenotazione vaccini prevede:

• la possibilità di gestire i calendari associati agli MMG e ai punti somministrazione vaccino:

o giorni aperti e chiusi

o orari di prenotazione

o associazione punto-MMG

• la possibilità di cancellazione e riprenotazione vaccino da parte del medico o del cittadino

che ha realizzato la prenotazione

• la possibilità di invio sms o mail di avvenuta prenotazione con i riferimenti di data, ora e

luogo di realizzazione vaccino e remainder via sms o mail 24/48 ore prima

dell'appuntamento (per l’invio SMS sono previsti costi per ogni SMS inviato come da offerta)

• report giornaliero per singolo MMG delle prenotazioni da realizzare il giorno successivo

(data, ora, luogo e dati assistito)

• report per ATS BG comprensivo di tutte le prenotazioni realizzate

3.1.7 Cronoprogramma campagna vaccinale

> Entro il 15/21 settembre

• Identificazione finale e verifica dei requisiti minimi dei Centri per la Vaccinazione Antinfluenzale sul territorio, comprensiva per ogni sito di orari di apertura e numero di postazioni allestibili (trasmissione a INVISIBLE FARMA della mappa definitiva centri vaccinali)

> Entro il 21/30 settembre

• Operatività del sistema di prenotazione on-line ATS: attivazione della compilazione informatizzata delle agende MMG per ogni singolo centro vaccinale individuato

• Acquisizione disponibilità di personale di supporto (infermieri, assistenti sanitari, amministrativi) da ASST, strutture private accreditate, Croce rossa etc.

• Ripartizione delle dosi vaccinali per singolo medico (Piano ricezione dosi in farmacia)

> Entro il 7 ottobre

• Trasmissione ai Sindaci del calendario vaccinale completo: report riassuntivo per singolo centro vaccinale.

• Trasmissione ai MMG del calendario vaccinale completo: report riassuntivo per singolo MMG

• Caricamento delle dosi vaccinali per singolo medico nella piattaforma WEBDPC delle farmacie

> Entro il 15 ottobre

• Effettuazione di tre maxi-call telematiche (ciascuna per le tre aree distrettuali Bergamo, Est, Ovest) con MMG, Sindaci, personale ASST/ATS, finalizzate all’organizzazione capillare Centri per la Vaccinazione Antinfluenzale.

• Informazione ai MMG/PLS riguardante le modalità di ritiro delle dosi in farmacia e il mantenimento della catena del freddo.

• Operatività del ritiro dosi in farmacia

> 20 ottobre inizio campagna vaccinale 2020/21

In caso di arrivo posticipato dosi vaccinali (es. 01/11/2020), da considerare l’apertura del sistema di prenotazione on-line direttamente al cittadino a partire dal 07/10/2020

3.2 PUNTI DI OFFERTA DEI TEST MOLECOLARI

3.2.1 Premessa

La rapida diffusione dell'epidemia di COVID-19 ha causato la crescente necessità di disporre di test diagnostici per il rilevamento del virus responsabile della sindrome respiratoria, per evitarne l’ulteriore diffusione attraverso il contenimento dei soggetti positivi. Gli approcci al momento più vantaggiosi e attendibili sono basati sulla ricerca dell’RNA virale nelle secrezioni respiratorie.

I test molecolari sono oggi eseguiti in diversi Laboratori sia pubblici che privati accreditati, inseriti nella Rete Regionale per la ricerca dell’RNA SARS-Cov-2 attivati già nella fase iniziale dell’insorgenza della pandemia dall’Unità di Crisi secondo modalità d’urgenza. Con l’inizio del superamento della fase emergenziale le procedure di attivazione sono state ricondotte in capo alle ATS.

L’elenco dei laboratori autorizzati alla processazione tamponi è stato progressivamente aggiornato in relazione all’inserimento di laboratori aggiuntivi.

Per l’ATS di Bergamo, risultano ad oggi inseriti nella rete i Laboratori afferenti ai seguenti Enti: ASST di Bergamo EST ASST di Bergamo OVEST ASST Papa Giovanni XXIII Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri Humanitas Cliniche Gavazzeni

Nulla osta alla possibilità che il sistema provinciale si avvalga di SMeL inseriti nella rete regionale con sede extraprovinciale: sia strutture di ricovero che SMeL territoriali possono avvalersi in service, per la processazione dei tamponi, anche di laboratori al di fuori della regione, ma inseriti nell’elenco delle strutture autorizzate dal Ministero della Salute per l’effettuazione del test molecolare.

In allegato1) viene riportato l’elenco aggiornato dei laboratori autorizzati in Regione Lombardia e inseriti nella rete COVID.

In allegato 2) l’elenco aggiornato al 14/09/2020 dei laboratori che possono effettuare la diagnosi molecolare su campioni clinici respiratori (secondo protocolli specifici di Real Time PCR per SARS-CoV-2 indicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità), a livello nazionale.

Coniugare le esigenze dell’attuale quadro epidemico con i possibili scenari evolutivi, che potrebbero determinare una recrudescenza dell’emergenza sanitaria per aumento dei casi di COVID-19, comporta la necessità di assicurare, anche a fronte di un aumento significativo della domanda, di un’offerta di test molecolari adeguata in termini di volumi, di dislocazione territoriale e di tempistiche di risposta, mediante concertazione con le strutture erogatrici del territorio in relazione agli azzonamenti già definiti a livello regionale.

3.2.2 Strategie di intervento: attività e tempistiche di potenziamento

Stima del fabbisogno sulla popolazione generale e scolastica

Al fine di poter valutare eventuali ulteriori strategie di intervento, ove l’offerta di prestazioni di test molecolare risulti non adeguata rispetto al fabbisogno, si prevede di pianificare un percorso di monitoraggio epidemiologico basato sull’analisi dei dati storici dell’andamento del consumo di test molecolare prendendo in considerazione il periodo epidemico. È stata pertanto richiesta la

collaborazione del Servizio Epidemiologico Aziendale, che ha fornito i dati a supporto della pianificazione del fabbisogno di tamponi per ricerca RNA virale nella fase autunnale 2020 in provincia di Bergamo.

Gli elementi considerati sono i seguenti:

• Attività di esecuzione ed elaborazione di tamponi svolta in provincia di Bergamo dall’inizio dell’epidemia ad oggi (capacità di offerta reale messa in campo nella fase più acuta dell’epidemia): media settimanale 2.000 tamponi (attuale processazione media, compreso service extra provincia (dato stimato sulle ultime 2 settimane): 3.300 tamponi). Nell’analisi non è presente la quantificazione del personale coinvolto nell’esecuzione dei tamponi, né la stima del personale necessario al raggiungimento del fabbisogno previsto

• Incidenza influenzale degli anni precedenti, come presumibile elemento aggiuntivo alla richiesta di esecuzione ed analisi dei tamponi (dato stimato sulla base del dato nazionale Influnet): circa 17.000 (cfr figura 1 e figura 2 successive)

• Esecuzione di tamponi su UdO socio-sanitarie (RSA, RSD, etc.): circa 25.000 in totale tra ospiti e personale addetto

• Popolazione scolastica e contatti indotti da eventuali positività di studenti: circa 4.500.

Dato – Periodo di riferimento Media settimanale

(worst scenario; stime approssimate)

Fabbisogno giornaliero

(stime approssimate)

Tamponi feb-giu 2020* 2.000 285

Casi di Influenza 2017-2018** 17.000 2.500

Popolazione scolare e eventuale indotto di contatti (su 7 mesi)***

4.900 700

Tamponi su UdO socio-sanitarie 2.700 360

Fabbisogno di esecuzione ed elaborazione dei tamponi 26.000 circa 4.000 (Intervallo di Confidenza della stima 3.000-5.000)

*Picco giornaliero di 3.600 tamponi in un periodo in cui la media mobile settimanale risulta pari a 2.000-2.100 tamponi al giorno **14 casi ogni 1.000 abitanti a livello nazionale (InfluNet 2017-2018) ***stima basata su un'ipotesi di 30 contatti medi per ogni studente positivo

Il fabbisogno settimanale di circa 26.000 tamponi (da eseguire e processare) si traduce in una capacità giornaliera che varia da 3.000 a 5.000 tamponi a seconda dell’attività concordata con i laboratori (5 o 6 giorni settimanali) ed in base all'andamento dell'epidemia in termini di contagiosità ed incidenza. In generale, queste stime portano ad auspicare un'attivazione tempestiva ed ampia del maggior numero di laboratori processanti.

Figura 3. Numero di tamponi giornalieri effettuati in provincia di Bergamo dal 21 Febbraio al 14 giugno con media mobile a 7 giorni

Il momento di maggiore attività di esecuzione di tamponi è stato registrato il 20 maggio con 3.600 tamponi processati nell’intorno di due giorni rispetto a questa data. La media mobile per la settimana contenente il picco appena citato indica 2.000-2.100 tamponi processati ogni giorno. Si ricorda che la distribuzione giornaliera, con incrementi importanti in prossimità dell’inizio della Fase 2, ha risentito della disponibilità dei tamponi e della possibilità di refertazione da parte dei laboratori autorizzati.

Figura 4. Incidenza totale per stagione influenzale (figura a sinistra) e per singole fasce di età nella stagione 2017-2018 (figura a destra)

Come evidente dalla Figura 2 (sinistra) la stagione 2017-2018 rappresenta la massima condizione di incidenza influenzale a partire dalla stagione 2004-2005.

Utilizzando il picco di incidenza media della stagione 2017-2018 (14 casi ogni 1.000 abitanti) e riproporzionando questi dati sulla popolazione della provincia di Bergamo, la stima massima ottenibile dai dati risulta pari a 16.000 casi in una settimana, escludendo dal conteggio il fabbisogno dovuto al comparto scolastico, che potrebbe far lievitare notevolmente la domanda di

tamponi (vedi sopra per una stima). La campagna antiinfluenzale prevista a partire dal mese di ottobre potrebbe comportare un contenimento dell’incidenza della patologia.

A questi tamponi, si aggiungono i tamponi previsti dalla Direzione Sociosanitaria di ATS Bergamo, sulla base delle necessità espresse dalle UdO sociosanitarie, quantificati con 25.000 circa, quindi pari a 360 tamponi giornalieri per una durata della campagna di monitoraggio di 70 giorni circa.

Per quanto concerne la popolazione scolastica, si è elaborata una stima che, sulla base dell'incidenza media di positivi riscontrata durante l'epidemia nelle classi di età 6-19, pari a 3,3 per 100, nonché su un'ipotesi di contatti indotti da porre in sorveglianza attiva e con necessità di essere sottoposti a tampone pari a circa 30 per ogni eventuale studente positivo, induce a ritenere ragionevole, al momento, la necessità di circa 700 tamponi/die per tale popolazione.

Coinvolgimento erogatori

Si è provveduto all’acquisizione di informazioni dalle ASST e dagli EEPA i cui laboratori siano inseriti nella rete regionale COVID in ordine ai seguenti aspetti:

a. capacità massima giornaliera di esecuzione e processazione tamponi

b. dislocazione territoriale degli ambulatori presso cui si svolgerà l’erogazione del servizio

c. gestione della processazione (diretta e/o in service)

d. modalità di restituzione all’utenza dell’esito (es. Fascicolo Sanitario Elettronico, altro)

e. tempistiche dell’intero processo dalla prenotazione alla restituzione dell’ esito all’utente.

Si riportano di seguito gli esiti della ricognizione:

AAST PG23 ASST BG EST ASST BG OVEST HUMANITAS GAVAZZENI IST MARIO

NEGRI tot.

Capacità massima giornaliera

comprensiva dei ricoveri (eccetto Ist Mario Negri)

800 772 350 250 100 2.272

gestione diretta 800 72 350 circa 125 0

gestione in service 0 700 (Centro

Polidiagnostico AMES Group Napoli)

0 circa 125 (Humanitas Rozzano e Humanitas Gradenigo - TO)

100

Dislocazione geografia

drive through

PO Alzano PO Treviglio Humanitas Medical Care in

Almè (BG) ricevono prevalentemente da ATS e RSA

PO Gazzaniga PO Romano Humanitas Medical Care in

Trezzo sull'Adda (MI)

PO Lovere PreSST Ponte San

Pietro Humanitas Gavazzeni in

Bergamo

PO Piario PreST Dalmine

Humanitas Castelli in Bergamo

PO Seriate Drive-in Treviglio

POT Calcinate

Tempistiche

prenotazione-esecuzione

n.d. n.d.

utenza interna 24 h utenza esterna 72 h

24 h --

esecuzione-restituzione

36 h

12/24 h in gestione diretta

24/36 h in gestione service

24/48 h 24-48 h dalla ricezione del

campione

Modalità di restituzione

FSE se residenti in Lombardia

FSE se residenti in Lombardia

all'ATS se non residenti in Lombardia

FSE + eventuale stampa

FSE online

consegna diretta referto FSE alle strutture

Un punto nodale da risolvere sarà quello relativo alle tempistiche tra prenotazione e esecuzione del tampone.

Queste 5 strutture sono in grado di garantire, direttamente e/o in service, n. 2272 determinazioni/die (comprensivi dei tamponi eseguiti sui pazienti ricoverati o da ricoverare).

L’attuale capacità erogativa complessiva, pari a circa 2.600 tamponi/die, è legata al coinvolgimento di strutture private accreditate non inserite nella rete COVID, che provvedono all’esecuzione del prelievo microbiologico. La prestazione viene effettuata in service (mediante invio del campione in SMeL autorizzato all’esecuzione dell’esame). La rendicontazione della prestazione è a carico della struttura che esegue il prelievo.

Tra le strategie di intervento, a fronte di un incremento della domanda, oltre ad un implementazione del coinvolgimento degli EEPA si prevede:

• Coinvolgimento diretto di SMeL extraprovincia inseriti nella rete COVID, anche attraverso l’utilizzo dei punti erogativi distribuiti sul territorio. In particolare, gli Enti Bianalisi SPA e Synlab Italia Srl, risultano titolari di una capillare rete di punti/attività di prelievo. I tamponi verranno processati dagli stessi Enti in quanto autorizzati all’effettuazione delle indagini di cui trattasi.

• La messa in esercizio presso il POT di Calcinate afferente all’ASST di Bergamo EST, di una nuova sezione di Microbiologia, consentirà di aumentare la capacità operativa del laboratorio Aziendale. Sono in corso le procedure per l’autorizzazione all’esercizio dello SMeL che, a pieno regime, grazie ad una apparecchiatura in grado di eseguire in automazione robotica procedure analitiche per la ricerca del genoma virale di Sars-Cov-2,

potrebbe essere in grado di processare sino a circa 2400 tamponi/die, compatibilmente con

le risorse che potranno essere reperite.

• Agli EEPA è stata richiesta la medesima ricognizione già effettuata sugli SMeL afferenti alla rete in merito alla capacità produttiva e alle modalità e tempistiche di esecuzione dei test. Si resta in attesa dei relativi esiti per quantificare con maggior accuratezza l’offerta complessiva del sistema provinciale.

Coordinamento del percorso di prenotazione tamponi in ambito extraospedaliero

Nel momento in cui il sistema informatico (sMAINF) sarà a regime, la prenotazione di tamponi sarà effettuata direttamente dal prescrittore (MMG/PLS, medici competenti, medici RSA, medici USCA). Indispensabile di conseguenza la verifica dell’effettiva messa a disposizione da parte degli erogatori di specifiche agende dedicate.

Ove la richiesta prevedesse l’esecuzione di test al domicilio, dovranno essere definite le modalità di coinvolgimento delle figure professionali individuate per l’esecuzione del prelievo, tenendo in considerazione che allo stato attuale sono in corso nelle ASST le procedure per la selezione degli infermieri di famiglia e comunità (IdFC).

Attraverso specifiche interlocuzioni con le ASST/EEPA, in relazione alle segnalazioni dei MMG/PLS/MCA, verranno, se del caso, aggiornate dal Dipartimento di Cure Primarie le modalità di attivazione delle USCA e dell’ADI/ADI COVID prioritariamente per pazienti già in assistenza domiciliare, inoltre sarà necessaria la quantificazione da parte delle ASST della disponibilità all’esecuzione dei test da parte degli infermieri di famiglia/comunità.

Si resta in attesa della declinazione degli elementi caratterizzanti la specificità dell’IdFC sebbene già siano state definite nella DGR 3525/2020 le possibili funzioni nell’attuale condizione di emergenza epidemica:

• il monitoraggio delle persone in isolamento domiciliare (compresa eventuale esecuzione del tampone a domicilio) e dei pazienti fragili in accordo con i MMG/PLS

• l’integrazione con i MMG/PLS e con gli Enti Erogatori ADI e ADI-COVID

• il monitoraggio del percorso diagnostico in particolare le tempistiche degli step interfacciandosi con i servizi diagnostici della ASST-Presst

• l’educazione alle famiglie in merito ai comportamenti per l’isolamento

Un ruolo fondamentale in tal senso potrà essere svolto dal PreSST, considerando l’attività svolta nell’ambito della rete territoriale in termini di presa in carico della cronicità, in stretta connessione con le cure primarie, e assicurando, attraverso sia la gestione diretta che integrata con altre istituzioni o gestori del territorio, risposte ai bisogni di natura sanitaria, sociosanitaria, e sociale.

Nel PreSST l’Idfc potrebbe svolgere attività in coordinamento con MMG, ADI, ADI Covid, USCA secondo le indicazioni e le competenze che verranno affidate da ATS nell’ambito del CRT.

Nuovi test antigenici rapidi

L'eventuale prossima disponibilità di test antigenici rapidi potrebbe essere di notevole aiuto per affrontare l'epidemia. Qualora vi fosse tale disponibilità potrà essere valutato anche un coinvolgimento dei MMG/PDF come erogatori.

3.3 SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA E MISURE DI CONTROLLO

3.3.1 Premessa

La sorveglianza sanitaria rappresenta uno strumento di osservazione di indubbia valenza e necessità al fine di monitorare l’andamento dell’attuale fase dell’epidemia per offrire supporto decisionale per le risposte di Sanità Pubblica da parte delle Autorità Sanitarie e mantenere informati i cittadini sull’impatto e sull’evoluzione della stessa.

L’epidemia da COVID-19 in Italia non è ancora conclusa e la situazione epidemiologica è estremamente fluida e richiama ad un atteggiamento di massima prudenza.

Nella provincia di Bergamo, nel corso della prima fase, si è assistito ad una importante e grave impennata dell’ondata pandemica. L’adozione a livello nazionale di drastiche misure di contenimento e controllo dei contagi ha permesso di arrivare ad un successivo periodo più lungo, caratterizzato da una progressiva e lenta diminuzione del numero dei casi fino ad una stabilizzazione delle nuove infezioni giornaliere, senza che sia stato registrato un sovraccarico dei servizi assistenziali.

Nella fase due in presenza di trasmissione autoctona a livelli piuttosto bassi, ma con recrudescenza dei casi collegati al rientro dalle vacanze, l’attività di sorveglianza dovrà essere indirizzata sia a monitorare l’andamento dei contagi locali sia al contenimento di focolai innescati da casi importati, per ridurre il rischio di una trasmissione comunitaria sostenuta.

La presenza inoltre di alcune incognite e, per il momento, l’assenza di uno specifico vaccino, rende difficoltoso prevedere il reale scenario che potrà verificarsi in autunno. Queste constatazioni devono indurre da una parte ad un atteggiamento cautelativo e dall’altra ad un potenziamento dei servizi sanitari territoriali, in modo da poter garantire le funzioni proprie della sorveglianza sanitaria quali: l’accertamento diagnostico, l’isolamento, il contact tracing, la quarantena.

In autunno infatti è prevista la riapertura delle scuole, con un prevedibile aumento della circolazione di malattie infettive comunitarie, l’inizio della stagione influenzale e delle sindromi parainfluenzali, che renderà più complesse le procedure di identificazione dei casi di COVID-19. L’andamento dell’epidemia sarà anche fortemente condizionato dal livello di accettazione e dell’applicazione da parte della popolazione delle misure di contenimento del contagio, sia di tipo igienico-sanitarie che comportamentali.

Infine le strategie di contenimento dell’epidemia si basano sulle attuali conoscenze scientifiche disponibili e pertanto il sistema dovrà essere in grado di adeguarsi in relazione alle nuove conoscenze ed evidenze scientifiche.

3.3.2 Piano operativo

Come da indicazioni nazionali e regionali il coordinamento dell’attività di gestione della sorveglianza dei casi e dei contatti è affidata al Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria (DIPS) dell’ATS.

3.3.3 Attività previste

a) Aggiornamento continuo per il personale sanitario destinato all’attività di sorveglianza, finalizzato ad incrementare la sensibilità e l’efficienza nell’intercettare i nuovi casi ed i cluster nella popolazione.

Considerato l’evolversi dell’epidemia da COVID-19 in relazione alle diverse fasi, è fondamentale aggiornare e rafforzare le conoscenze degli operatori sanitari coinvolti (operatori di ATS e ASST, medici competenti, MMG e PDF), dedicati alla sorveglianza/contact tracing, sulle nuove azioni/indicazioni da attuare, definite nei documenti ministeriali e regionali.

Gli strumenti utili sono:

1) Istruzione operativa DIPS “Attività di sorveglianza dei casi sospetti o confermati COVID-19

e tracciamento contatti”

2) Formazione sul campo, a cura della UOS Prevenzione e Sorveglianza Malattie Infettive,.

b) Garantire l’attività di contact tracing e sorveglianza sanitaria con estensione degli orari d’ufficio in relazione alle necessità e potenziamento delle assistenti sanitarie in guardia igienistica permanente ( GIP)

c) Garantire un sistema di sorveglianza epidemiologica attraverso la raccolta dei dati per descrivere l’andamento dell’epidemia con l’individuazione precoce di segnali di rischio di incremento della diffusione della malattia, in collaborazione con il Servizio Epidemiologico Aziendale ( SEA)

La raccolta accurata dei dati relativi alla attività di sorveglianza sanitaria attuata, la loro validazione ed analisi, rappresentano informazioni fondamentali per monitorare e comprendere l’andamento epidemiologico dell’epidemia da SARS-COV-2, sia a livello locale che nazionale.

Vengono garantiti:

1) supervisione dei dati raccolti con le inchieste, da parte dell’UOS Prevenzione e Sorveglianza Malattie Infettive

2) trasmissione a regione a cadenza settimanale degli indicatori individuati dal Ministero della Salute per monitorare l’andamento di casi e focolai nel territorio di competenza, ,

3) condivisione dei dati raccolti con il Servizio Epidemiologico Aziendale (SEA) dell’ATS, che consentono l’elaborazione e produzione settimanale di un documento, denominato “Cruscotto”, per la rilevazione di prevalenza, incremento % dei casi positivi per ambiti territoriali e andamento del rapporto positivi su tamponi diagnostici eseguiti.

d) Dotazione di sistemi informatici di supporto, ad integrazione di quelli regionali, al fine di raccogliere informazioni rapide e complete relative all’attività di sorveglianza sanitaria, a beneficio degli operatori e dei decisori di strategie di prevenzione

In Regione Lombardia è attivo il sistema informatico MAINF per la segnalazione di tutte le malattie infettive diffusive, a cui, a seguito dell’emergenza COVID-19, è stato affiancato il nuovo supporto informatico sMAINF, ad uso dei medici, per la segnalazione e gestione dei casi sospetti e dei contatti; l’accesso avviene attraverso carta SISS.

L’ATS, su indicazione di Regione Lombardia, ha invitato tutti i medici che operano sul proprio territorio (quali medici competenti, medici delle strutture sociosanitarie, ecc…), non ancora in possesso delle credenziali di accesso a MAINF all’attivazione delle stesse.

L’ATS si è inoltre dotata di un software gestionale denominato “ATS Bergamo - Emergenza

Coronavirus”, che consente il governo dell’attività e dei dati sulla sorveglianza sia rispetto all’area sanitaria che sociosanitaria. Il sistema consente di: registrazione i casi e correlarli ai contatti stretti, gestire la sorveglianza, realizzare i provvedimenti,di avvio e fine quarantena/isolamento, inviare i provvedimenti via mail, fissare appuntamenti per i tamponi su agende virtuali condivise con le ASST, oltre che creare i reports destinati a regione e alla prefettura. Il sistema consente alle strutture sociosanitarie ed ai MMG/PDF di richiedere la prenotazione di tamponi per i casi ed i contatti di caso.

Nel sistema vengono importati i flussi: tamponi, solo positivi e test sierologici. Questo consente di aggiornare lo stato dei pazienti (casi e contatti) a sistema.

Al gestionale ad oggi accedono circa 80 operatori del DIPS più altre operatori afferenti a diverse articolazioni aziendali. Il sistema consente l’estrazione di report di varia natura finalizzati al monitoraggio dell’attività di sorveglianza e dell’evoluzione dell’epidemia.

e) Potenziamento e ridistribuzione del personale a supporto delle attività di sorveglianza sanitaria, quali accertamento diagnostico, isolamento, contact tracing, monitoraggio dei quarantenati, in funzione dei diversi scenari dell’epidemia

La sorveglianza sanitaria ha come obiettivo principale il contenimento della diffusione dell’infezione. In presenza di un aumento di casi in un breve periodo di tempo, la sua attuazione, nelle fasi e nella tempistica prevista, può risultare difficoltosa.

Nella fase 1 dell’epidemia è stato necessario coinvolgere, sia nell’attività di sorveglianza attiva che di contact tracing, tecnici della prevenzione e personale amministrativo in considerazione dell’elevato numero di segnalazioni giornaliere, senza contare personale sanitario volontario esterno.

Sulle indicazioni del Decreto del Ministero della Salute del 30/04/2020 e della DGR n. 3114 del 07/05/2020 Regione Lombardia ha assegnato ad ATS e ad ASST risorse aggiuntive da destinare all’attività di: indagine epidemiologica, tracciamento dei contatti, monitoraggio dei quarantenati, esecuzione dei tamponi, ed il tempestivo inserimento dei dati nei sistemi informativi.

La DGR 3325/20 definisce i criteri per il reclutamento del personale da destinare alle attività di cui sopra. Sono state complessivamente assegnante al territorio della provincia di Bergamo 116 risorse, di cui 11 assegnate ad ATS BG e le restanti alle ASST.

Sono state avviate le procedure per il reclutamento del nuovo personale.

Nel suo ruolo di coordinamento dell’attività di gestione della sorveglianza dei casi e dei contatti ATS BG sta procedendo a definire le linee guida da condividere con gli operatori coinvolti al fine di stabilire modalità di lavoro uniformi e coordinate, regole di assegnazione competenze e di funzionamento.

f) Predisposizione di linee guida da parte dal Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria e Dipartimento di Cure Primarie, da condividere con le ASST e gli operatori sanitari del territorio coinvolti nell’attività di sorveglianza sanitaria e nel contact tracing.

Le figure sanitarie coinvolte nell’attività di cui sopra ricoprono un ruolo strategico in ambito di sanità pubblica nella comunità, in stretta collaborazione con i DIPS delle ATS, sono chiamati a svolgere ruoli di sorveglianza e di prevenzione attiva.

Obiettivo delle linee guida è quello di garantire modalità operative uniformi e condivise finalizzate all’individuazione precoce e alla limitazione del contagio. Il protocollo consente di mettere in rete le figure coinvolte, di modo che si realizzi un’attività omogenea e integrata anche rispetto alla trasmissione di informazioni.

Le linee guida forniscono indicazioni per:

- promozione di corretti comportamenti per limitare il contagio pandemico da COVID;

- promozione della vaccinazione antinfluenzale

- precoce segnalazione di casi sospetti,

- tracciabilità dei contatti di casi e loro isolamento precauzionale con finalità diagnostiche e terapeutiche precoci;

- monitoraggio clinico di tutti i casi e contatti stretti individuati, anche con sistemi a distanza (tele monitoraggio – per il quale si rimanda ai capitoli 5.4 e 6.4 del piano);

- individuazione di condizioni sociali ed abitative a rischio, che non permettono il corretto isolamento

g) L’esecuzione dei test molecolari rappresenta il punto cardine per la conferma dei casi. Vengono presidiate tutte le fasi necessarie per garantire un loro corretto impiego: fabbisogno, tempistiche di esecuzione, strutture erogatrici, azzonamento territoriale. Si rimanda alla sezione 3.2 del piano.

h) Disponibilità di spazi abitativi idonei ed eventuali supporti in ambito sociale per l’isolamento dei casi accertati e loro contatti stretti, da attuarsi con la collaborazione dei medici di medicina generale, le Unità Territoriali per la gestione delle Emergenze Sociali (UTES), coordinate dal Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci e da ATS Bergamo, tramite l’Ufficio Sindaci

Il personale che esegue l’inchiesta epidemiologica si accerta della disponibilità di spazi abitativi adeguati e dei bisogni di assistenza sociale durante il periodo di isolamento, segnalando le necessità rilevate ai Servizi sociali del Comune di Residenza.

Il medico curante è tenuto a raccogliere i bisogni sociali e/o abitativi, se non già conosciuti, delle persone in sorveglianza, da segnalare ai servizi sociali dei Comuni di residenza.

Si rimanda al cap. 7 del piano per i dettagli sul tema.

i) Effettuazione di interventi di screening/carotaggi. Si rimanda alla sezione 3.4 del documento

l) Sorveglianza sanitaria rivolta agli operatori sanitari e sociosanitari.

Produzione di linee guida/protocolli da condividere a livello provinciale con le strutture sanitarie e socio-sanitarie territoriali, al fine di garantire una adeguata prevenzione dell’esposizione ai rischi biologici da parte degli operatori sanitari.

Sono direttamente coinvolti in questa attività anche i medici competenti ed i Servizi di Prevenzione e Protezione delle strutture sopra indicate.

m) Gestione di casi e focolai di COVID-19 nelle scuole e nei servizi educativi dell’infanzia

Per le scuole è stato condiviso tra ATS ( Direzione Sanitaria) e l’ Ufficio scolastico Provinciale di un “ Documento di indirizzo a supporto degli istituti scolastici della provincia di Bergamo per l’avvio

dell’anno scolastico 2020/2021”, diffuso alle scuole pubbliche e paritarie , con indicazioni operative relative al monitoraggio e gestione dei casi sospetti COVID, a carico sia degli alunni che degli operatori scolastici

È stata istituita la rete dei referenti del sistema scolastico e di quello sanitario, con lo scopo di garantire l’attività di monitoraggio e di allerta precoce, per consentire una rapida individuazione di situazioni locali, per le quali è necessario la messa in atto di misure di contenimento e di sorveglianza

Le figure individuate sono:

1. per la scuola: il Dirigente Scolastico, il Referente ( e suo sostituto) COVID di ciacsuna scuola, il Medico Competente, ove nominato, il Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione

2. per ATS: il personale sanitario degli Uffici di Sanità Pubblica del DIPS, territorialmente competenti, con compiti di gestione dei casi ed il contact tracing

3. il PDF/MMG dell’assistito.

È stato predisposto un indirizzo di posta elettronica specifico per comunicazioni urgenti: covid_scuola@ats-bg.it

Per i servizi educativi per l’infanzia è stato condiviso tra ATS ( Direzione Socio-Sanitaria) ed il sistema dei Servizi Educativi di un “Documento di indirizzo a supporto della riapertura dell’esercizio

2020/2021 sei servizi educativi della prima infanzia in provincia di Bergamo”, con particolare riferimento agli Asili Nido, in un’ottica di collaborazione a sinergia tra servizi ed enti deputati a validare e accompagnare la riapertura sei servizi prima infanzia, gli enti gestori e le famiglie.

Le figure individuate sono:

1. per ATS: operatori del Dipartimento di Igiene e Prevenzione sanitaria (DIPS), operatori afferenti alla UOC Vigilanza del Dipartimento per la Programmazione per l’integrazione delle prestazioni Sociosanitarie (DPAAPSS), al Dipartimento della Programmazione per l’integrazione delle Prestazioni Sociosanitarie con quelle Sociali ( DPIPSS) e all’Ufficio Sindaci

2. referenti degli Uffici di piano degli Ambiti territoriali

3. per l’Ente Gestore: il Legale Rappresentante, il Medico Competente, il responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione ed il Referente per il COVID di ciacsuna UdO/Ente Gestore ( o suo sostituto)

4. il PDF/MMG

È stato predisposto un indirizzo di posta elettronica per comunicazioni urgenti:

nidi.covidfree@ats-bg.it

Gli obiettivi dei documenti citati sono: perseguire le necessarie condizioni di sicurezza e di salute, garantire procedure di monitoraggio e di allerta precoce finalizzate alla rapida individuazione di situazioni locali per le quali è necessaria la messa in atto di misura di contenimento e di sorveglianza

n) Ruolo del medico competente nella gestione dell’epidemia COVID-19 attraverso la segnalazione di casi sospetti e nell’individuazione di settori lavorativi ad elevato rischio

La sorveglianza sanitaria dei lavoratori viene garantita attraverso i medici competenti, con il coordinamento della UOC Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (PSAL) del DIPS.

I medici competenti sono stati coinvolti nella definizione di specifiche istruzioni operative per garantire la corretta segnalazione dei casi e dei contatti, la collaborazione con ATS nell'attività di contact tracing.

Al fine di dare continuità agli interventi di controllo e assistenza per le aziende finora attuati ed in corso e confermando la rete di collaborazioni territoriali già sviluppate il piano di attività in ambienti di lavoro per il periodo autunnale si articola nelle seguenti azioni:

- proseguire le attività di vigilanza e controllo in aziende di diversi settori produttivi, dando priorità a quei settori indicati come più critici in base alle evidenze epidemiologiche, per monitorare la corretta applicazione delle misure anti-contagio poste in essere dalle aziende.

- Formare ulteriore personale in modo da poter ampliare l’azione finora condotta solo dal “nucleo covid” e garantire la verifica dell’applicazione dei protocolli anticontagio nelle aziende e nei cantieri ove accedono per qualsiasi motivo (indagini infortuni, amianto, esposti, PMP ecc…).

- Proseguire le azioni intraprese nel settore agricolo in relazione alla gestione dei lavoratori stagionali, in accordo con le associazioni di categoria (Confagricoltura, Coldiretti, CONFAI

Bergamo e CONFCOOPERATIVE) garantendo l’effettuazione del tampone in assunzione ai lavoratori.

- Promuovere in accordo e collaborazione con i medici competenti, le associazioni datoriali e sindacali, l'effettuazione di interventi di screening/carotaggi . Si rimanda alla sezione specifica 3.4 del documento

- Assistere aziende e medici competenti nella gestione di casi sospetti favorendone la tempestiva segnalazione.

- Definire in collaborazione con le associazioni di categoria i contenuti minimi per la redazione dei protocolli indicati all’art.6 comma 6 del DPCM del 7 agosto ed i criteri per la valutazione e l’approvazione di tali protocolli per garantire trasferte all’estero in sicurezza.

Le azioni previste saranno condivise con le associazioni datoriali, sindacali, Enti ed Istituzioni nell'ambito del comitato provinciale ex art.7.

3.4 ORGANIZZAZIONE ED EFFETTUAZIONE DI INTERVENTI DI SCREENING CAROTAGGI

3.4.1. Premessa

I punti da sviluppare e potenziare nell'ambito dei luoghi di lavoro partono da queste considerazioni:

1. Vista la situazione epidemica particolarmente critica in provincia di Bergamo, il mondo produttivo bergamasco (rappresentanze datoriali e sindacali) è stato direttamente coinvolto già dal mese di aprile in un progetto di prevenzione che ha portato alla definizione di un protocollo integrativo territoriale che ha meglio delineato le regole e le misure di prevenzione, già definite a livello nazionale nel protocollo del 14 marzo successivamente integrato nella edizione del 24 aprile, da adottare nei luoghi di lavoro. Il livello di attenzione rispetto alla prevenzione della diffusione del contagio è stato mediamente elevato ed ha portato a buoni livelli di applicazione all'interno delle aziende. Ad oggi non sono state evidenziate particolari problematiche nelle aziende del territorio. I pochi casi riscontrati in azienda (misurazione della temperatura in ingresso e riscontro di positività al tampone in percorsi di screening extra SSR) sono stati prontamente segnalati ad ATS e gestiti in collaborazione con le direzioni aziendali e i medici competenti.

2. I medici competenti sono stati coinvolti nella definizione di specifiche istruzioni operative per garantire la corretta segnalazione dei casi e dei contatti, la collaborazione con ATS nell'attività di contact tracing e l'avvio di percorsi di screening extra SSR nelle aziende e recentemente per l'effettuazione degli screening (ricerca RNA) per i lavoratori stagionali assunti in agricoltura per la raccolta/vendemmia. I Medici Competenti operanti in provincia sono stati inoltre sollecitati a richiedere le credenziali per procedere alla segnalazione dei casi mediante la piattaforma sMAINF.

3. I controlli finora effettuati nelle aziende per la verifica dell'applicazione del protocollo nazionale del 24 aprile, mostrano una adeguata applicazione delle principali misure di prevenzione anche nelle aziende che sono state oggetto di segnalazione da parte di lavoratori e/o sindacati.

4. la maggior parte delle segnalazioni che attualmente pervengono sia da lavoratori che da datori di lavoro, riportano come problema ricorrente, il timore di contagio a seguito di rientro dall'estero di lavoratori stranieri, occupati stabilmente in aziende bergamasche e che tornano dopo un periodo di ferie passato nel paese di origine (UE o extra UE).

5. Altre problematiche spesso oggetto di segnalazione riguardano alcuni settori produttivi (poli logistici) ove lavoratori di imprese/cooperative/società diverse si trovano ad operare in uno stesso

luogo con notevoli difficoltà nel coordinamento e nel monitorare il rispetto dei protocolli anti-contagio.

6. Situazioni meritevoli di attenzione e già oggetto di vigilanza e controllo riguardano inoltre contesti produttivi dove le modalità operative e la situazione microclimatica necessaria a garantire la produzione (mantenimento della catena del freddo), potrebbero creare una situazione favorente la diffusione di un eventuale contagio.

3.4.2 Screening mediante tampone nasofaringeo ai lavoratori: settori produttivi specifici individuati

Per quanto sopra espresso, al fine di dare continuità agli interventi attuati ed in corso e confermando la rete di collaborazioni territoriali già sviluppate si ritiene opportuno indirizzare il piano di attività per il periodo autunnale nelle seguenti azioni:

• proseguire le attività di vigilanza e controllo in aziende di diversi settori produttivi per monitorare la corretta applicazione delle misure anti-contagio poste in essere dalle aziende.

• proseguire le azioni intraprese nel settore agricolo in relazione alla gestione dei lavoratori stagionali, in accordo con le associazioni di categoria (Confagricoltura, Coldiretti, CONFAI Bergamo e CONFCOOPERATIVE)

• promuovere in accordo e collaborazione con le associazioni datoriali e sindacali e con i medici competenti operanti nel territorio bergamasco, l'effettuazione di interventi di screening/carotaggi nelle aziende afferenti al settore della logistica/trasporti e delle aziende di produzione alimenti con particolare attenzione alla lavorazione carni e quarta gamma ove si concentra anche una buona quota di lavoratori stranieri, garantendo per questi anche l'effettuazione del tampone in caso di rientro in Italia al termine del previsto periodo di quarantena, ove previsto.

• promuovere l'offerta della vaccinazione anti-influenzale da parte delle aziende ai propri lavoratori tramite il medico competente, definendo modalità di approvvigionamento facilitate per le aziende.

Le azioni previste saranno condivise con le associazioni datoriali, sindacali Enti ed Istituzioni nell'ambito del comitato Provinciale ex art.7

Per consentire il riavvio dei Servizi in condizioni di sicurezza e di prevenzione dal contagio, l'ATS di Bergamo ha definito con il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci, AVIS e Fondazione della Comunità Bergamasca ONLUS un accordo operativo, approvato con delibera n°633 del 06/08/2020, per la pianifcazione/organizzazione dell'esecuzione di test molecolari per la ricerca del Sars-Cov 2 a categorie di persone impegnate sul territorio in attività a favore di soggetti fragili, prevalentemente soggetti che prestano la loro opera a titolo gratuito (volontari)

3.4.3 Valutazione su base geografica a seguito di georeferenziazione di casi di cluster in coerenza con DGR3323 del 30/06/2020

In adempimento a quanto indicato nella citata DGR nella quale si recita che ogni ATS attiva

settimanalmente approfondimenti epidemiologici individuando l’ambito territoriale che ha avuto il

maggior numero di casi positivi nella settimana precedente, identificate le zone dove risiedono i casi

positivi offre alle aree limitrofe ( ad esempio le sezioni di censimento) sia il test sierologico sia il test

tampone ampliando l’offerta ai contatti opportunistici identificati dalle inchieste epidemiologiche, in collaborazione con il Servizio Epidemiologico Aziendale verrà garantito il monitoraggio giornaliero e settimanale dei casi positivi al fine dell’individuazione di cluster su base comunale e di Ambito territoriale: rilevazione e monitoraggio dei casi incidenti su base comunale, calcolati quotidianamente e negli ultimi 7 giorni; rilevazione della variazione settimanale dell’incidenza per Comune e Ambito.

Sulla base dei dati emersi dal monitoraggio potrà essere predisposto un piano di approfondimento che verrà comunicato alla Direzione Generale Welfare per condivisione/approvazione comprensivo dei costi.

3.4.4 Tamponi nasofaringei al rientro dall’estero

Per i cittadini di rientro da nazioni per le quali è previsto l’obbligo di quarantena all’arrivo in Italia , poiché per gli stessi è prevista sorveglianza sanitaria, in occasione del primo contatto telefonico verrà fissato appuntamento per tampone attraverso il gestionale in uso presso l’Agenzia.

3.5 - MONITORAGGIO EPIDEMIOLOGICO - ALERT COVID-19 PROPOSTA DI INDICATORI DI MONITORAGGIO EPIDEMIOLOGICO

3.5.1 Premessa

Il Ministro della Salute ha emanato un Decreto in data 30 Aprile 2020 in merito alla “Adozione dei criteri relativi alle attività di monitoraggio del rischio sanitario di cui all’allegato 10 del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 26 aprile 2020”.

Si tratta di indicatori che, a livello nazionale e regionale, hanno permesso di classificare il rischio di ripresa dell’epidemia a partire dalle stime di trasmissione del virus e di tenuta del servizio sanitario all’inizio della fase 2, ossia dal 4 maggio.

A seguito delle comunicazioni ministeriali, Regione Lombardia fornisce indirizzi per l’organizzazione delle attività sanitarie in relazione all’andamento dell’epidemia da Covid 19 e declina in 7 indicatori specifici l’attività di monitoraggio per il setting ospedaliero (DGR n.XI/3115 del 07/05/2020 e con il successivo Decreto DG Welfare n.9583 del 06/08/2020).

Il Servizio Epidemiologico Aziendale della ATS di Bergamo ha attivato e affinato nel tempo una serie di indicatori che hanno permesso di monitorare l’andamento epidemico e le connesse attività sanitarie nella provincia. Tali indicatori vengono presentati nel seguito e dispongono di una valutazione storica (febbraio-agosto 2020) che fornisce i riferimenti standard per possibili segnali di ripresa della fase acuta.

Nella lista di indicatori utilizzati e proposti come strumento di monitoraggio vengono integrati i 7 indicatori specifici per l’attività ospedaliera suggeriti da Regione Lombardia e denominati Red Flag 1-7. L’effettiva implementazione di questi specifici indicatori nel cruscotto proposto dipenderà dalla pronta disponibilità di dati per il loro calcolo, come indicato nel commento che accompagna gli indicatori.

3.5.2 Indicatori a) Nuove segnalazioni (fonte dati: CyberArk)

i) nuove segnalazioni per comune/ambito/distretto ii) nuove segnalazioni con tampone positivo per comune/ambito/distretto

b) Incidenza e prevalenza casi positivi (DIPS, CyberArk) i) numero giornaliero/cumulativo dei nuovi positivi per comune/ambito/distretto (da DIPS) ii) numero cumulativo di soggetti positivi per 100.000 abitanti per comune/ambito/distretto

(come attuale cruscotto) iii) variazione settimanale dell’incidenza per comune/ambito/distretto (come attuale cruscotto)

c) Numero giornaliero/cumulativo dei tamponi (diagnostici e di controllo) eseguiti (come attuale cruscotto, da CyberArk) i) Rapporto giornaliero/cumulativo dei nuovi positivi/tamponi diagnostici eseguiti (come

attuale cruscotto, da CyberArk)

ii) numero giornalieri/cumulativi soggetti positivi negativizzati (da CyberArk).

b) Attività ospedaliera (DIPS, SDO "Leggere" da Portale dedicato di Regione Lombardia, CyberArk)

i) numero giornaliero/cumulativo dei nuovi positivi ricoverati in reparti COVID e in TI ii) numero giornaliero/cumulativo dei nuovi positivi ricoverati dimessi (al domicilio, in

strutture sanitarie e socio-sanitarie, in Covid-Hotel) iii) Red flag1. Percentuale di tamponi positivi fra i pazienti ricoverati da PS nell’ultima

settimana e giudicati non sospetti per COVID19 (in attesa di specifiche ulteriori da DG Welfare)

iv) Red flag2. Numero di pazienti giunti in PS con quadro clinico sospetto per COVID19 nell’ultima settimana (da EUOL? in attesa di specifiche ulteriori da DG Welfare)

v) Red flag 3. Percentuale di pazienti degenti in reparti non-COVID che si sono positivizzati nell’ultima settimana (da SDO LEGGERE? in attesa di specifiche ulteriori da DG Welfare)

vi) Red flag 4. Percentuale di operatori sanitari che si sono infettati nell’ultima settimana sul totale degli operatori sanitari in servizio (in attesa di specifiche ulteriori da DG Welfare)

vii) Red flag 5. Tempo medio di permanenza in PS dei pazienti ricoverati nell’ultima settimana (da SDO LEGGERE? in attesa di specifiche ulteriori da DG Welfare)

viii) Red flag 6. Percentuale di pazienti COVID19 degenti in TI sul totale dei pazienti in TI nell’ultima settimana (da SDO LEGGERE)

ix) Red flag 7. Percentuale di nuovi ricoveri di pazienti COVID19 in terapia intensiva sul totale dei nuovi ricoveri nei reparti COVID19, nell’ultima settimana (da SDO LEGGERE)

c) Attività in altri setting (PIPSS, ADI Covid, Ossigenoterapia Domiciliare, event. altro da individuare)

i) numero giornaliero/cumulativo di soggetti entrati in ADI Covid (da fonti PIPSS, ADICOVID)

ii) numero giornaliero/cumulativo di soggetti entrati in ossigenoterapia domiciliare (da fonte Servizio Farmaceutico, DCP)

iii) numero giornaliero/cumulativo casi USCA (da DCP) iv) numero giornaliero/cumulativo visite USCA (da DCP) v) numero giornaliero/cumulativo casi UTES (da Ufficio Sindaci) vi) numero accessi giornalieri/cumulativi in COVID Hotel (da DCP)

d) Mortalità (NAR quotidiano, CyberArk, altro da recuperare)

i) Numero giornaliero/cumulativo di decessi di caso positivo accertato ii) Numero giornaliero/cumulativo di decessi di caso positivo accertato per setting di decesso iii) Numero giornaliero/cumulativo di decessi per qualsiasi causa

e) Indicatori di impatto sul SSN (NAR)

i) Eccesso di mortalità per tutte le cause su atteso (dati settimanali e cumulativi per anno, genere ed età)

f) Sorveglianza attiva (Invisible Farm, DIPS)

i) Numero giornaliero/cumulativo di contatti dei casi in sorveglianza attiva (stima della forza del contagio)

ii) Numero giornaliero di indagini epidemiologiche

iii) Numero di casi isolati entro 24h dall’accertamento su numero di casi confermati (capacità di isolare i casi)

iv) Numero totale di contatti stretti rintracciati v) Numero totale di contatti stretti definiti per i casi incidenti a partire da una certa data vi) Numero e proporzione di contatti stretti rintracciati vii) Numero e proporzione di contatti stretti rintracciati con accertamento virologico (tampone) viii) Numero e proporzione di contatti risultati positivi ix) Numero dei casi per luogo di presumibile contagio (domicilio, lavoro, residenza sanitaria,

ospedale, etc) (ricerca attiva focolai).

CAP. 4 - RETE OSSIGENOTERAPIA E FARMACI

4.1 Prima sezione – ossigenoterapia

4.1.1 Introduzione

A seguito dell’emergenza derivata dalla pandemia di Covid-19, si è verificato un incremento improvviso ed esponenziale di richiesta di ossigenoterapia domiciliare.

Organizzare una pronta risposta all’emergenza ha richiesto lo sforzo congiunto di ATS, delle Aziende Fornitrici di Ossigeno, dell’Arma dei Carabinieri, della Protezione Civile e dei farmacisti presenti sul territorio.

Per far fronte all’emergenza, inizialmente le ATS hanno sviluppato differenti sistemi organizzativi nei vari territori. In seguito, Regione Lombardia ha uniformato il sistema di distribuzione dell’ossigeno domiciliare, promuovendo una procedura unica regionale

Si ritiene necessario esporre i risultati raggiunti e le evidenze osservate nel corso del periodo pandemico, al fine di organizzare il sistema per una pronta risposta in caso di recrudescenza dell’epidemia. Il lavoro è stato sviluppato sulla base del “Piano Regionale Emergenza Autunno”, coordinato dall’ATS Bergamo e redatto raccogliendo i contributi degli operatori che hanno agito nel corso dell’emergenza, tenendo conto delle esigenze del territorio regionale.

4.1.2 Analisi di contesto

Obiettivo della presente analisi è quello di analizzare la fornitura di presidi per l'erogazione di ossigenoterapia a livello territoriale generata dall’epidemia Covid-19 nel periodo febbraio – aprile 2020 al fine di fornire elementi utili a stimare la possibile domanda in caso di recrudescenza dell’epidemia nell’autunno prossimo.

L’analisi prende in considerazione sia le bombole di ossigeno gassoso che i contenitori di ossigeno liquido.

Nel periodo osservato – febbraio/aprile2020 - 4.731 soggetti hanno beneficiato di ossigenoterapia domiciliare, per un corrispettivo totale di 9.689 consegne; ciò equivale ad una media di 2,0 consegne a soggetto (minimo 1, massimo 18) e ad una media giornaliera di consegne pari a 111 (minimo 1, massimo 569).

La quantità di consegne e di soggetti utilizzatori si è incrementata, in linea con l’andamento dell’epidemia, raggiungendo l’apice tra il 20 e il 28 marzo.

Si può ipotizzare, come questo sforzo logistico-organizzativo della rete degli stake-holders (ATS, Farmacie, Produttori, Comuni, MMG, etc.), che ha portato all'importante aumento delle forniture, abbia sicuramente impattato in modo positivo sul carico assistenziale che pesava nel periodo di apice della curva epidemica su tutti i PS della provincia di Bergamo. E' ragionevole inoltre presumere, anche se l'analisi specifica di tale aspetto è ancora in corso, che tale risultato si sia verificato anche come contenimento dei ricoveri.

Dal confronto tra la provincia di Bergamo e quella di Brescia, che ha avuto una situazione sovrapponibile, è evidente che in provincia di Bergamo si è avuta un’attività di ossigenoterapia domiciliare superiore. Infatti, i contenitori di ossigeno liquido consegnati nella provincia di Brescia, sono stati 1.271 nel periodo marzo-maggio, mentre a Bergamo nello stesso periodo sono state effettuate oltre 5.000 consegne.

4.1.3 Dettaglio delle attività svolte da ATS Bergamo nel corso dell’emergenza

Nel periodo emergenziale, allo scopo di rendere disponibile per i pazienti l’ossigeno terapeutico sono state implementate le seguenti azioni:

1. Dal 13/03/2020 è stata consentita la prescrizione di ossigeno criogenico anche ai Medici di Assistenza Primaria e Medici di Continuità Assistenziale, per il solo periodo dell’emergenza, per la distribuzione a domicilio del paziente, dopo attivazione da parte della farmacia attingendo al canale della farmaceutica convenzionata. ATS Bergamo ha preso contatto con tutti i fornitori reperiti sul territorio nazionale, chiedendo disponibilità a immettere ossigeno sia gassoso che criogenico in Bergamo e provincia, fornendo i contatti alle farmacie.

2. Le stesse Aziende produttrici, stante la difficoltà logistica a distribuire ciascuno su tutto il territorio della provincia, hanno proposto una suddivisione in zone, trasmessa dall’ATS di Bergamo alle farmacie.

3. Sono state sensibilizzate le farmacie del territorio al fine di garantire un pronto recupero dei vuoti dell’ossigeno gassoso per un rapido reintegro delle scorte, necessarie per tamponare il periodo di latenza per l’attivazione dell’ossigeno criogenico; il recupero è stato effettuato anche con la collaborazione del Comando dei Carabinieri.

4. E’ stato previsto un sistema di stoccaggio di bombole gassose presso i magazzini UTES presenti sul territorio provinciale e nel magazzino della Protezione Civile, per permettere alle farmacie di attivare la consegna di ossigeno gassoso, nelle more dell’arrivo del liquido, anche in situazioni in cui erano sprovviste. Al momento, questa attività è sospesa ma è riattivabile.

5. In seguito, Regione Lombardia ha adottato una procedura, in cui sostanzialmente estendeva su tutto il territorio regionale la strategia di territorializzazione individuata in provincia di Bergamo. ARIA ha stabilito un accordo con le Aziende distributrici di ossigeno, che garantiscono la distribuzione su tutto il territorio Regionale, che è stato suddiviso in maniera sovrapponibile a quella già individuata per i pazienti cronici. A partire dal 28 aprile, ATS Bergamo ha adottato la procedura di Regione Lombardia esclusivamente per i nuovi pazienti. Nella provincia di Bergamo la distribuzione viene effettuata dalla Azienda Vitalaire Italia Spa. La prescrizione avviene mediante specifico modulo e l’attivazione per il tramite delle farmacie (Distribuzione per conto a titolo gratuito – Delibera 286/2020) che la invia ad un indirizzo mail dedicato. Al contempo ATS Bergamo ha mantenuto, per i pazienti già in terapia, il canale della farmaceutica convenzionata, tutt’ora in essere.

L’accordo Aria e l’accordo tra ATS Bergamo e Federfarma Bergamo scadranno rispettivamente il 20/10/2020 e 31/10/2020. È stato proposto a Regione Lombardia di stipulare per una convenzione con le farmacie per la distribuzione per conto dell’ossigeno criogenico attraverso le farmacie pubbliche e private del territorio. Il canale di prescrizione ideale individuato è la ricetta dematerializzata. Al momento Regione Lombardia ha dato mandato ad ARIA per un rinnovo dell’Accordo Quadro con le Aziende distributrici sino al 31/12/2020.

6. E’ stata avviata la sperimentazione di un metodo alternativo di distribuzione domiciliare di ossigeno liquido, mediante autocisterna mobile e riempimento dei contenitori direttamente a domicilio del paziente. Tale metodo dovrebbe ridurre i tempi logistici e potrebbe sopperire per circa il 10% delle necessità.

7. È stata stipulata una convenzione con Federfarma, per la consegna di concentratori dietro prescrizione medica, poi tariffati attraverso il canale della farmaceutica convenzionata. La convenzione è scaduta il 20 maggio 2020, non prorogata. Eventualmente Federfarma ha dato disponibilità per l’attivazione di una nuova convenzione.

8. Sono stati consegnati 50 concentratori e circa 500 caschi C-Pap alle RSA e alle USCA, acquisiti mediante i fondi delle donazioni.

9. E’ stato istituito, in collaborazione con Federfarma, un sistema di monitoraggio continuo dell’ossigeno gassoso presso le farmacie del territorio.

10. A partire da maggio 2020, il Servizio Farmaceutico Territoriale dell’ATS Bergamo ha coordinato un tavolo regionale che ha affrontato la tematica dell’ossigenoterapia domiciliare per i pazienti Covid, in preparazione ad una eventuale nuova emergenza. I risultati del tavolo di lavoro sono stati sintetizzati nel documento “Piano regionale emergenza ossigeno”.

4.1.4 Criticità e proposte future

Come evidenziato, in fase emergenziale si è osservata una carenza di recipienti per l’ossigeno. A tal proposito si auspica un significativo, seppur di non facile realizzazione, potenziamento del numero di recipienti da parte degli Home Care provider, da destinare alla terapia domiciliare.

Gli Home Care Provider hanno ipotizzato che il numero di recipienti straordinari che è stato messo a disposizione durante la gestione dell’emergenza passata, possa essere circa lo stesso valore che il settore potrà mettere a disposizione per un’eventuale recrudescenza della pandemia; ma tale numero va comunque sempre considerato valido a livello Nazionale e non può essere sufficiente. Per questi motivi hanno proposto che un ragionevole piano di prevenzione debba puntare all’identificazione di strutture ospedaliere di ricovero (Degenze di sorveglianza o “Hub”) adeguati per una fornitura centralizzata di ossigeno, impiegando il limitato buffer del parco recipienti solo localmente e solo per il transitorio necessario alle procedure di attivazione delle Degenze di Sorveglianza.

L’ingresso dei pazienti nelle Degenze di Sorveglianza deve essere oggetto di una più ampia valutazione, in quanto è strettamente collegata all’applicazione delle DGR XI/3264 del 16/06/2020 “Piano di riordino della rete ospedaliera: attuazione dell’art. 2 del d.l. 34/2020”, XI/3525 del 05/08/2020 “Adozione del piano di potenziamento e riorganizzazione della rete di assistenza, in attuazione dell’art. 1 DL 35, convertito con modificazioni dalla legge 17 luglio 2020 n. 77” e XI/3020 del 30/03/2020 “Ulteriori disposizioni per la gestione dell’emergenza sanitaria da Covid-19. Istituzione servizi di degenza per sorveglianza pazienti Covid-19 paucisintomatici”.

Tuttavia, si ritiene limitante e ad alto rischio prevedere come unica strategia l’installazione degli “hub”, senza individuare anche un percorso domiciliare chiaro ed immediatamente attivabile. Si considera quindi fondamentale prevedere la dotazione di una riserva di emergenza a livello territoriale.

Si suggerisce l’acquisto diretto di concentratori di ossigeno e di caschi C-Pap, al fine di costituire una riserva di emergenza, almeno per coprire il fabbisogno di RSA prive di impianto centralizzato e le USCA. Tale proposta è stata avanzata anche a livello regionale. I concentratori, che garantiscono erogazioni fino a 7-10 lt/min, consentono di gestire i pazienti a domicilio, soprattutto quelli che si suppone possano avere bisogno di terapia a lungo termine. In questa ottica, Federfarma Lombardia ha proposto di coinvolgere le farmacie del territorio nel noleggio in regime convenzionato dei concentratori di ossigeno ai pazienti, come già avvenuto nel periodo di massima emergenza.

I concentratori non sono proposti come un’alternativa all’erogazione di ossigenoterapia domiciliare mediante gli altri sistemi, ma come strumento aggiuntivo, allo scopo di rafforzare la capacità del territorio di far fronte ad eventuali incrementi di richiesta.

Inoltre, il coinvolgimento delle ASST è indispensabile per definire il piano emergenziale: è necessario discutere di un potenziamento dei servizi centralizzati attraverso strategie che possono passare da creazioni di Hub e ospedali da campo o investimenti per l’acquisto di contenitori di ossigeno liquido.

Esiste, tra l’altro, la possibilità di dotare, sia le strutture già esistenti che eventuali ospedali da campo, di impianti di autoproduzione autonoma di ossigeno medicale al 95%.

È stata inoltre proposta la individuazione di un sistema sentinella, in modo da generare un’allerta, tramite segnalazione da parte delle farmacie o dei medici del territorio, in caso di carenza.

4.1.5 Sistema di raccolta rapido vuoti e di consegna in emergenza

Una delle criticità osservate nel corso dell’emergenza è stata la carenza dei contenitori (unità base e bombole) per la consegna dell’ossigeno. È stato pertanto necessario mettere in atto dei sistemi per il pronto recupero dei vuoti, al fine di ottimizzare il processo distributivo.

È stata implementata una segnalazione all’ATS quotidiana delle giacenza di ossigeno in farmacia, preziosa per il monitoraggio della situazione nel territorio e il coordinamento delle risorse a livello centrale, al momento dismessa ma facilmente riattivabile.

Federfarma Lombardia propone la realizzazione di una piattaforma che consenta alle farmacie di caricare scaricare la disponibilità di bombole di ossigeno o al fine di consentire un immediato riscontro della disponibilità sui territori.

Presso la provincia di Bergamo, l’intervento dell’Arma e della Protezione Civile ha fornito soluzioni concrete, che hanno consentito di recapitare e ritirare l’ossigeno dalle abitazioni degli ammalati. Tali apporti, implementati dalle attività delle UTES (Unità Territoriale per l'Emergenza Sociale, create in collaborazione con i Comuni e il Servizio Civile), sono ripetibili in ogni momento e costituiscono un punto fermo del contrasto all’emergenza. Tale attività è rappresentata nel diagramma sotto riportato.

Facendo pervenire agli Enti sopra indicati l’elenco dei pazienti che usufruiscono dell’ossigeno a casa e dei tempi stimati per la terapia si può altresì, pianificare il ritiro dei vuoti, evitando che i recipienti permangano presso i domicili oltre il tempo necessario.

Infine si ritiene necessario valutare la possibilità di dotare le bombole di uno strumento atto a monitorare le spedizioni e tracciare gli spostamenti fisici di oggetti (chip), in modo da poter accedere ai tracciamenti di ogni singola bombola/contenitore.

Gli Home Care Provider hanno dotato i loro contenitori di ossigeno criogenico di sistemi di tracciabilità esclusivamente a scopo logistico. Tali sistemi però non garantiscono la geolocalizzazione mediante GPS; la tracciatura dei contenitori avviene attraverso il caricamento manuale a sistema delle consegne, pertanto eventuali spostamenti autonomi, dovuti all’attività dei pazienti, non verrebbero tracciati. Solo l’utilizzo della tecnologia GPS potrebbe

garantire il raggiungimento dello scopo.

Gli Home Care Provider hanno avanzato delle perplessità in merito all’idea di dotare tutti i contenitori e le bombole di sistema di tracciabilità. Hanno, infatti, osservato che ciò richiederebbe un notevole investimento economico, sarebbe di difficile realizzazione tecnica a causa del numero elevato di contenitori da tracciare e potrebbe avere delle ricadute sull’applicazione della normativa sulla privacy.

4.1.6 Conclusioni

In conclusione, dall’esito dei lavori del tavolo tecnico sull’ossigeno, è emersa la necessità di provvedere ai seguenti adempimenti, tutti fondamentali al fine di poter garantire l’ossigenoterapia ai pazienti, in caso di nuova pandemia.

1. Prevedere una gara/accordo con gli Home Care Provider la fine di poter permettere l’erogazione di ossigenoterapia domiciliare, seguendo procedure uniformi sul territorio regionale. Tale accordo dovrebbe prevedere la prescrizione attraverso ricetta DEM e la di distribuzione per il tramite delle farmacie del territorio, attraverso un accordo DPC.

2. Predisporre, una convenzione con le farmacie di comunità per la fornitura di concentratori ai pazienti e valutare l’acquisizione diretta a livello regionale, mediante gara Aria, di concentratori e caschi C-Pap per la costituzione di una riserva di emergenza.

3. Individuare almeno una struttura di ricovero (Degenze di sorveglianza) per ciascuna provincia, da dedicare ai pazienti Covid in ossigenoterapia. E’, infatti, stato dichiarato in maniera chiara e decisa da parte di tutti gli Home Care Provider, anche per il tramite della loro Associazione (Assogastecnici), che l’attuale dotazione di bombole e contenitori, permetterebbe di coprire solo in minima parte le necessità di ossigeno in caso di trattamento domiciliare dei pazienti. L’individuazione di centri di cura andrebbe inserito all’interno di un discorso più ampio che individui le migliori modalità (territoriale od ospedaliera) di trattamento del paziente Covid. Si suggerisce pertanto di predisporre tavolo di lavoro con Asst / Aziende produttrici di ossigeno e Dipartimenti per la Programmazione, Accreditamento, Acquisto delle prestazioni Sanitarie e Sociosanitarie (Paaps) delle ATS.

4. Istituire tavoli di lavoro locali in accordo con le forze dell’Ordine, al fine di definire al meglio i sistemi per prevenire abusi.

4.1.7 Cronoprogramma

Dal 15/09/2020: Avvio del tavolo di lavoro con ASST/ Aziende fornitrici di ossigeno ospedaliero / Paaps;

Entro il 31/10/2020: Definire accordo quadro/gara con Home Care Provider e convenzione con Associazioni di categoria delle farmacie per distribuzione ossigeno liquido in DPC;

Entro il 01/11/2020: Stabilire una convenzione con le farmacie per la fornitura di concentratori;

Entro il 15/11/2020: Attivare riserva di emergenza regionale di concentratori e caschi C-Pap;

4.2 Seconda sezione – Carenza farmaci e dispositivi e terapie farmacologiche COVID- 19

Come indicato nella DGR n. XI/2672 del 16/12/2019 negli ultimi anni episodi di carenza e indisponibilità di medicinali si sono moltiplicati. Si tratta di una problematica che impatta sul cittadino e che non garantisce allo stesso l’accesso alle cure, deve quindi essere monitorata dal territorio regionale sia intra-ospedaliero (consumo in ospedale) che extra-ospedaliero (ricetta di farmaci). Questo fenomeno ha rappresentato un’importante criticità durante l’emergenza Covid-19. E’ importante,

pertanto, monitorare con attenzione sia il fenomeno della carenza che dell’indisponibilità ed avere un sistema che vigili le necessità del territorio, segnalando tempestivamente questa criticità.

4.2.1 Carenza

La normativa nazionale (art. 34, comma 6, del D.Lgs. n. 219/2006 e s.m.i.) ha individuato disposizioni aggiornate a carico delle ditte in materia di comunicazione dell‘interruzione, temporanea o definitiva, della commercializzazione di un medicinale nel territorio nazionale.

Nel caso di carenza certificata da AIFA spetta alle ASST l’acquisto, l’importazione e l’erogazione dei farmaci disponibili. Il costo sarà a carico del SSR e non del cittadino, e potrà essere rendicontato in file F (tipologia 6).

4.2.2 Indisponibilità

La problematica delle “indisponibilità”, a differenza di quella riguardante le “carenze”, è generata da distorsioni del mercato spesso collegate alle dinamiche del circuito distributivo, come ad esempio il paralleltrade, o, nel caso dell’emergenza Covid, l’epidemia ha prodotto picchi di domanda di alcuni farmaci tali da rendere pressoché impossibile un uso razionale delle risorse terapeutiche disponibili.

Nel caso in cui un farmaco non sia presente nella lista dei carenti pubblicata da AIFA e non reperibile sul territorio, deve essere segnalato dai farmacisti, ai sensi dell’art. 105, c. 3bis del D.Lgs. 219/06, attraverso la compilazione e trasmissione di una scheda a Federfarma, la quale, a sua volta, invia con cadenza mensile un file riassuntivo delle segnalazioni ricevute a DG Welfare.

4.2.3 Mancate forniture ospedaliere

In periodo COVID si è riscontrata anche la casistica di farmaci le cui forniture, non sono state garantite nelle quantità e nei tempi indicati nei contratti di fornitura delle ASST/Centrali di acquisto regionali. Questa fattispecie è stata particolarmente rilevante per quei farmaci ospedalieri che non possono essere sostituiti.

E’ stata comunque sempre garantita la continuità terapeutica ai pazienti in dimissione, chiedendo ai reparti di “confezionare” i farmaci carenti in modo da ottimizzarne l’utilizzo, in particolare di lopinavir/ritonavir e idrossiclorochina (finché sono stati utilizzati).

4.2.4 Situazione territoriale

Nel picco della crisi pandemica, iniziato intorno a metà marzo, l’improvviso aumento delle richieste di farmaci normalmente a bassa diffusione, come alcuni antivirali (peraltro all’epoca ancora non valutati rispetto alla terapia COVID), ha generato un contraccolpo sulla rete distributiva che ha toccato anche il territorio, dove la reperibilità di alcuni prodotti ha incontrato difficoltà improvvise.

Si ritiene strategica la collaborazione dei professionisti sanitari sul territorio (medici e farmacisti) che per primi hanno la possibilità di osservare uno stato di carenza.

In caso di farmaco carente, ossia presente nella lista pubblicata da AIFA, si possono verificare due situazioni:

- se AIFA rilascia l’autorizzazione all’importazione all’Azienda titolare dell’AIC del farmaco temporaneamente carente, tramite determina ad hoc, il SFT dell’ASST Papa Giovanni XXIII può procedere con un ordine diretto alla ditta autorizzata. Il paziente dovrà presentarsi con una

prescrizione del medico curante su ricetta bianca, con l’indicazione del farmaco richiesto e della posologia;

- in caso contrario il curante dovrà compilare il modello allegato alla Nota Ministeriale 3261-P-23/03/2017, inviarlo via mail a sft.segreteria@asst-pg23.it, indicando i dati anagrafici del paziente e i relativi contatti. La Segreteria del SFT processerà la richiesta procedendo con la richiesta di disponibilità del farmaco all’estero, tramite richiesta diretta agli intermediari di importazione e con la successiva richiesta di nulla osta all’AIFA. Alla ricezione del farmaco in magazzino del SFT, il paziente verrà contattato per il ritiro.

In caso di emergenza, AIFA ha autorizzato rapidamente l’importazione di grandi quantitativi dei prodotti richiesti dai protocolli, come riportato al primo punto.

La seconda situazione, invece, potrebbe richiedere anche più di 20 giorni lavorativi. E’ quindi fondamentale che il curante valuti, in base ai tempi di carenza indicati sul sito di AIFA, la possibilità di scegliere un farmaco con equivalenza terapeutica o di avviare tale procedura.

In caso di farmaco indisponibile, i farmacisti che operano nelle farmacie aperte al pubblico possono attivare, tramite i contatti messi a disposizione dai titolari AIC per le richieste in emergenza, la procedura di fornitura diretta, secondo quanto previsto dal art. 105-comma 4 del Decreto Legislativo 24 aprile 2006, n. 219, che prevede che il titolare AIC “è obbligato a fornire entro le quarantotto ore, su richiesta delle farmacie, anche ospedaliere, o dei punti vendita di medicinali previsti dall'articolo 5 del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248, un medicinale che non è reperibile nella rete di distribuzione regionale”.

4.2.5 Proposte per la gestione dell’emergenza

In caso di una seconda ondata pandemica da COVID-19, i medicinali che potrebbero essere oggetto di criticità distributiva sono i seguenti:

• AZITROMICINA • PARACETAMOLO • PARACETAMOLO IN ASSOCIAZIONE • DESAMETASONE • EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE

Tra i DM invece:

• SATURIMETRI • GORGOGLIATORI • CANNULE NASALI • MASCHERE PER OSSIGENO • TERMOMETRI

Questo elenco di farmaci Covid e dispositivi verrà condiviso con tutti i farmacisti titolari/direttori delle farmacie della provincia di Bergamo e con i Responsabili Sanitari delle RSA/RSD che si impegneranno a detenere in farmacia e nelle loro Strutture una quantità minima di questi farmaci e dispositivi medici, quantità che verrà definita da ciascuno sulla base dei differenti consumi che si sono registrati tra marzo e maggio. Tale elenco di farmaci e dispositivi sarà soggetto a continue revisioni, in base alle segnalazioni che perverrano dal territorio, dalle RSA/RSD e sulla base degli aggiornamenti delle evidenze scientifiche rese disponibili da AIFA.

A livello operativo, a seguito di riscontro da parte del farmacista territoriale di indisponibilità da almeno due distributori intermedi o da parte dei medici territoriali di una mancata fornitura segnalata da un cittadino, deve essere attivato il sistema sentinella.

La segnalazione da parte di medico o farmacista potrà avvenire attraverso una mail dedicata o su una piattaforma informatica di rapida allerta.

A seguito di segnalazione ATS di Bergamo si attiverà a livello locale:

1) la predisposizione di una mappatura delle disponibilità di quel farmaco/DM in tutte le farmacie del territorio tramite Federfarma Bergamo con la possibile implementazione di un programma informatico, previa verifica dei costi e della relativa copertura, che segnala in automatico la presenza dei prodotti concordati e l’ubicazione della farmacia.

La mappatura delle disponibilità di farmaci potrebbe permettere al farmacista di dare corrette indicazioni al cittadino circa il reperimento del medicinale in altre farmacie della provincia. I medicinali acquistati dalla farmacia, utilizzando il codice univoco che identifica la farmacia stessa devono infatti essere conservati unicamente nei magazzini annessi alla stessa e possono essere venduti solo al pubblico e non ad altro distributore o farmacia.

2) la richiesta di disponibilità di quel farmaco/DM ai grossisti presenti sul territorio bergamasco, mettendo in atto tutte le azioni possibili per l’approviggionamento del prodotto mancante alle farmacie presenti sul territorio di sua competenza, anche grazie alla collaborazione dei Carabinieri e Forze dell'Ordine per eventuali operazioni di “confisca” su territori/aree meno colpiti dall’emergenza.

3) la rapida segnalazione a Regione Lombardia e ad AIFA di un eventuale stato di carenza riscontrato a livello locale.

4.2.6 Linee guida e protocolli terapeutici covid-19

Nell’ambito dell’emergenza COVID-19, AIFA e la Commissione Tecnico-Scientifica (CTS) hanno definito indirizzi terapeutici per un uso controllato e sicuro dei farmaci utilizzati. Inoltre in considerazione di quanto disposto dal D.L. 17 marzo 2020 n.18 all’Art. 17 (comma 5) relativo a “Disposizioni urgenti in materia di sperimentazione dei medicinali per l'emergenza epidemiologica da COVID”, AIFA ha adottato procedure straordinarie e semplificate per la presentazione e l’approvazione delle sperimentazioni e per la definizione delle modalità di adesione agli studi e di acquisizione dei dati.

Da marzo 2020 ad oggi AIFA ha autorizzato diversi studi clinici per valutare l’efficacia e la sicurezza nella terapia per il COVID 19 di:

• Remdesivir è il primo medicinale per COVID-19 per cui è stata raccomandata l'AIC nell’UE per il trattamento del COVID-19 negli adulti e negli adolescenti a partire da 12 anni di età affetti da polmonite e che necessitano di ossigeno supplementare.

• Tocilizumab (inibitore dell’interleuchina IL-6). Lo studio randomizzato italiano sul tocilizumab si è concluso e non ha mostrato alcun beneficio nei pazienti trattati.

• Emapalumab, un anticorpo monoclonale antiinterferone gamma (anti-IFNγ).

• Anakinra, un antagonista del recettore per la interleuchina-1(IL-1).

• Sarilumab, un antagonista del recettore per la interleuchina-6 (IL-6), autorizzato in Italia per il trattamento dell’artrite reumatoide.

• Clorochina e Idrossiclorochina. L’uso di questi medicinali, che si è rapidamente diffuso nel periodo dell’emergenza, al momento è stato sospeso al di fuori degli studi clinici in corso a causa degli effetti avversi osservati.

• Azitromicina (antibiotico della famiglia dei macrolidi).

• Lopinavir/Ritonavir e Darunavir/Cobicistat, medicinali antivirali in associazione.

• Colchicina, vecchio farmaco utilizzato nei disturbi su base auto-infiammatoria e nella gotta.

• Eparine a basso peso molecolare, medicinali ad azione antitrombotica.

• Baricitinib, un inibitore delle Janus-kinasi 1 e 2 (JAK1 e -2) autorizzato in Italia per il trattamento dell’artrite reumatoide.

• Reparixin, farmaco non ancora autorizzato, che, in modelli animali e test in vitro, ha dimostrato la capacità di contrastare la chemiotassi indotta dal CXCL8 e quindi l’infiltrazione tissutale da parte di cellule leucocitarie.

• Selinexor, inibitore selettivo dell’esportazione nucleare (SINE).

• Tocilizumab sottocute, Sarilumab sottocute, Siltuximab endovena, Canakinumab sottocute, Baricitinib e Metilprednisolone endovena

• Favirapivir, medicinali antivirale.

• Pamrevlumab, anticorpo monoclonale.

• Mavrilimumab, un anticorpo monoclonale diretto contro la subunità alfa del recettore per il fattore stimolante le colonie granulocitarie-macrofagiche (GM-CSF) non ancora autorizzato, ma in corso di studio per il trattamento dell’artrite reumatoide.

• Defibrotide, un farmaco con attività antitrombotica autorizzato in Europa per il trattamento della malattia veno-occlusiva (VOD) epatica severa, nota anche come sindrome da ostruzione dei sinusoidi (SOS) nel trapianto di cellule staminali emopoietiche (TCSE).

• Tofacitinib, un inibitore delle Janus-kinasi, già autorizzato in Europa per il trattamento dell’artrite reumatoide e della colite ulcerosa.

• Acalabrutinib attualmente approvato per il trattamento della leucemia linfocitica cronica (CLL) e del linfoma linfocitico a piccole cellule (SLL) dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense in collaborazione con l’Australian Therapeutic Goods Administration (organismo di regolamentazione per i prodotti terapeutici in Australia) e Health Canada (dipartimento governativo canadese della Sanità).

• Ivermectina, farmaco antielmintico.

• Interferone-beta, interferone utilizzato per il trattamento della sclerosi multipla.

• ABX464, molecola antinfiammatoria.

L’Agenzia Italiana del Farmaco ha inoltre autorizzato il programma di uso terapeutico compassionevole dei medicinali:

• Ruxolitinib (inibitore selettivo delle Janus Associated Kinases (JAKs JAK1 e JAK2) approvato in Italia per il trattamento della mielofibrosi e della policitemia vera.

• Canakinumab (anticorpo monoclonale umano antiinterleuchina 1 beta).

• Remdesivir.

• Solnatide.

• Ribavirina per soluzione inalatoria.

Infine sono stati recentemente pubblicati i risultati preliminari del trial clinico randomizzato Recovery, finalizzato a valutare l'efficacia di potenziali trattamenti per COVID-19, incluso il desametasone (corticosteroide) a basso dosaggio.

Paracetamolo e ossigeno sono invece terapie di supporto ai sintomi.

4.2.7 Proposta crono-programma

Entro il 15/09/2020: Comunicazione a RSA, RSD e farmacie per la detenzione di una scorta di sicurezza di farmaci e dispositivi medici probabilmente oggetto di criticità distributiva.

Dal 15/09/2020: Avvio del tavolo di lavoro con ASST/ Cliniche private accreditate in merito alle carenze di farmaci.

Entro 15/10/2020: Attivazione di un sistema di mappatura delle disponibilità di quel farmaco/DM in tutte le farmacie del territorio bergamasco, previa verifica dei costi da parte di Federfarma Bergamo, operativo a seguito di segnalazione da parte di medico o farmacista di eventuali indisponibilità.

Entro il 15/12/2020: Evento formativo sulle carenze farmaci rivolto a Farmacisti territoriali, Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta.

In caso di recrudescenza dell’emergenza: Attivazione di una newsletter dedicata interamente al Covid-19 per la tempestiva divulgazione di nuove linee guida e terapie rivolta a Medici di Medicina Generale, Pediatri di Libera Scelta, Farmacisti territoriali, Case di Cura Private accreditate, RSA e RSD e ASST da diffondere tramite mail o attraverso sito ATS da implementare.

4.3 Terza sezione - Accesso a farmaci e dispositivi in condizioni di emergenza epidemiologica

4.3.1 Analisi del contesto

Sono state necessarie azioni di governo per garantire l’accesso alle terapie per i pazienti, sia Covid che cronici. L’accesso al farmaco e ai DM poteva essere reso difficoltoso sia da situazioni legate alla prescrizione (es. specialistica) sia per problematiche connesse agli aspetti distributivi (es. chiusure di farmacie e mobilità limitata della popolazione).

Nello specifico nel periodo di emergenza Covid-19:

- L'accesso alle strutture per poter effettuare la visita per la prescrizione del piano terapeutico è stato in larga misura rimandato. Per avere una stima delle dimensioni del problema, si consideri che annualmente arrivano al Servizio Farmaceutico 36.000-38.000 Piani AIFA (cartacei- web-based), per una media di oltre 3.000 piani mensili.

Inoltre si devono considerare anche i pazienti che hanno necessità di visite ambulatoriali per il monitoraggio della propria patologia che necessitano di farmaco la cui prescrizione non è soggetta a piano terapeutico ma a ricetta limitativa;

- L'accesso alle terapie farmacologiche distribuite direttamente dagli ospedali quali ad esempio terapie per HIV, HCV, terapie per sclerosi multipla, artrite reumatoide, terapie oncologiche orali, è stato difficoltoso e/o sconsigliato in particolare per quelle categorie di persone più soggette a rischio infettivo per la loro condizione patologica;

- Sono inoltre giunte, al Servizio Farmaceutico Territoriale, comunicazioni da parte delle farmacie aperte al pubblico in ordine a temporanee difficoltà organizzative (principalmente per motivi di organico sottodimensionato per assenze da malattia) con richiesta di chiusura ovvero di riduzione, più o meno marcata, dell’orario settimanale di apertura al pubblico (eccezionalmente anche al di sotto delle 40 ore minime settimanali stabilite per legge).

Il fenomeno è stato parzialmente bilanciato dal rafforzamento del servizio da parte di altre farmacie, sia su base volontaria che su sollecitazione di ATS.

Ogni situazione è stata presa in carico dal Servizio Farmaceutico e gestita sinergicamente con i direttori/titolari di farmacia, i sindaci dei comuni interessati, le associazioni di categoria.

Al 4 aprile 2020, su 321 farmacie presenti sul territorio provinciale, si registrava la seguente situazione:

- chiusure temporanee di 6 farmacie e 2 dispensari;

- riduzione dell’orario settimanale per 37 farmacie;

- maggiori aperture per 8 farmacie.

Un quinto circa delle farmacie si è avvalso della possibilità di effettuare il servizio a battenti chiusi, operando in condizioni di maggiore sicurezza, come previsto da disposizioni di Regione Lombardia (nota prot. I0026393 del 10/03/2020).

- Per quanto riguarda l’assistenza protesica la problematica ha riguardato la consegna al domicilio del paziente degli ausili del magazzino.

In caso dovesse ripresentarsi un aumento di casi Covid-19, potrebbero emergere nuovamente le criticità già evidenziate.

4.3.2 Attività prestata nel periodo emergenziale Covid 19

Nel periodo emergenziale sono state adottate le seguenti iniziative:

1) Per il rinnovo dei piani terapeutici si riportano gli ultimi aggiornamenti:

a- Regione Lombardia, facendo seguito alle disposizioni pubblicate sul sito AIFA del 29/05/2020, ha confermato la proroga della validità dei piani terapeutici AIFA (cartacei e web-based) fino al 31/08/2020, estendendola anche ai Piani delle malattie rare; inoltre con nota prot. G1.2020.0030080 del 31/08/2020 “Proroga dei termini dei piani terapeutici AIFA in tema di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19 in attuazione alle disposizioni di cui al DL 83 del 30 luglio 2020” la Regione ha disposto che “in situazioni dove ancora non risulta possibile seguire i percorsi di ordinario monitoraggio delle terapie soggette a piano terapeutico AIFA (web-based o cartaceo), la validità dei piani terapeutici può essere ulteriormente prorogata entro e non oltre il 31 ottobre”.

b- Regione Lombardia con nota del 10/04/2020 G1.2020.0016551 ha prorogato di 90 giorni i piani regionali della cannabis con scadenza nei mesi di febbraio, marzo, aprile e maggio.

c- Regione Lombardia con Nota Regionale Prot. n. G1.2020.0027041 del 21.07.2020 ha prorogato per ulteriori 90 giorni i Piani Terapeutici in scadenza nel periodo settembre-novembre 2020, presenti in Assistant@RL o in altri sistemi gestisti localmente (non solo dematerializzati anche cartacei) relativi a: Incontinenza; Stomie; Alimentazione speciale (anche Nutrizione Artificiale); Laringectomizzati; Prevenzione e trattamento delle lesioni cutanee; Patologie respiratorie e altri prodotti correlati (ossigenoterapia e ventiloterapia meccanica domiciliare); Ausili per il

controllo della glicemia, sensori, microinfusori e relativo materiale di consumo per pazienti con diabete; Procedura Semplificata su COLLAUDI relativi ai dispositivi di Assistenza Protesica

d- Regione con nota G1.2020.0029171 del 11/08/2020 per garantire a tutti i pazienti emofilici la continuità di cura con i medicinali a loro prescritti dai centri come identificati dalle precedenti note rispetto al 29 luglio, ha disposto che gli stessi Piani terapeutici/Registri AIFA in fase di scadenza nel periodo agosto-settembre siano prorogati di ulteriori 60 giorni.

e- AIFA, ha introdotto dal 18 giugno per 120 giorni, la nota 97, che permette anche ai MAP e agli specialisti (altri da quelli già precedentemente autorizzati), la prescrizione dei nuovi anticoagulanti orali per l’indicazione FANV, limitando la necessità di visite specialistiche per il rinnovo dei piani terapeutici di queste molecole.

2) E’ avvenuta la dematerializzazione della prescrizione di alcune classi di medicinali che prima dovevano essere prescritti su ricetta cartacea RUR, permettendo al cittadino di non recarsi in ambulatorio:

- ossigeno - sostanze stupefacenti e psicotrope usati nella terapia del dolore TDL (tranne la cannabis ed il metadone che devono essere prescritti su RUR) - farmaci assoggettati a ricetta limitativa e privi dell’obbligo della compilazione del Piano Terapeutico - farmaci sottoposti a piani terapeutico - medicinali inclusi nel PHT sia dispensati in DPC che in doppia via.

3) Per il ritiro dei farmaci presso le strutture:

a- le terapie sono state ritirate ad opera dei volontari della C.R.I e dei comuni e consegnate al paziente;

b- consegna delle terapie a casa da parte delle aziende farmaceutiche stesse che hanno offerto questo servizio;

c- Regione Lombardia ha permesso nel periodo dell’emergenza, sulla base della valutazione di ogni singola struttura ospedaliera, per terapie orali o di uso domiciliare (File F), la consegna di un numero di confezioni che coprono un periodo superiore ai due mesi al fine di limitare il numero di accessi.

4) Riguardo all’accesso al farmaco:

- La situazione è stata monitorata costantemente con l’obiettivo di contenere fattori amplificatori di criticità (si pensi all’approvvigionamento dell’ossigeno) e si è mantenuta in dinamico equilibrio, grazie anche all’impegno e all’abnegazione dei farmacisti in prima linea sul territorio;

- E’ stata resa informata la Prefettura di Bergamo (nota ATS prot. n. U0032504 dello 07/04/2020);

- E’ stata verificata la presenza di attività di consegna farmaci a domicilio, in particolare nelle situazioni maggiormente critiche (es. chiusura di farmacie sede unica);

- E’ stata inviata richiesta alla DG Welfare di Regione Lombardia (prot. ATS U.0028326 del 18/03/2020) di possibilità di adottare misure straordinarie per garantire la continuità del servizio farmaceutico in provincia di Bergamo, tra cui la possibilità di autorizzare, in deroga a quanto disposto dall’art. 90 della L. 33/2009, come modificata dalla L. 6/2017, solamente per il periodo dell’emergenza, l’apertura delle farmacie in un orario inferiore a quello minimo stabilito in quaranta ore settimanali, al fine di evitare la chiusura di ulteriori sedi farmaceutiche.

- Nel rispetto delle tempistiche previste dalla normativa in materia, l’ATS di Bergamo con deliberazione n. 391 del 27/05/2020 ha adottato il nuovo calendario annuale dei turni di servizio

diurno, notturno e festivo e delle ferie delle farmacie, validi dallo 01/06/2020 al 31/05/2021. Da nostra stima, nel calendario di recente adozione, la media settimanale di apertura delle farmacie si attesta intorno alle 50 ore, in linea con l’anno precedente. Nel mese di maggio si è andati progressivamente verso un allineamento al calendario adottato da parte di quelle realtà che avevano segnalato difficoltà, fermo restando il permanere di situazioni particolari come, ad esempio, quella relativa alla farmacia sede n. 2 di Orio al Serio ubicata nella sede dell’Aeroporto “Caravaggio”, che tuttora, per la riduzione dell’attività aeroportuale, è autorizzata, con programmazione settimanale, ad effettuare orario ridotto.

4.3.3 Punti di forza - attività consolidate

1- Attività costante di informazione e aggiornamento da parte del Servizio Farmaceutico Territoriale agli operatori interessati;

2- L’assistenza farmaceutica sul territorio provinciale si è inoltre rafforzata con l’apertura di due nuove sedi (Nembro e Brembate) portando il numero totale di farmacie a 323 e si prevede l’apertura di ulteriori 2 farmacie nei mesi di agosto e settembre;

3- Si è inoltre rafforzato il rapporto con il territorio in un maggiore coinvolgimento nella governance dell’assistenza farmaceutica offerta dalle farmacie aperte al pubblico in quanto in questo particolare periodo ATS si è resa disponibile ad accogliere, in via eccezionale, nel corso del calendario approvato con deliberazione n. 391 del 27/05/2020, richieste motivate di variazioni, quali ad esempio chiusure straordinarie o di cambi turno con la farmacia più vicina, comunicate ai sensi della normativa vigente, e con evidenza dell’invio ai Sindaci i quali dovranno fornire il loro nulla osta.

4.3.4 Criticità/punti di debolezza

Il posticipare la scadenza dei Piani ha portato alla sovrapposizione dei pazienti che devono effettuare controllo specialistico, in quanto si sommano i pazienti per cui è stata prorogata la validità del piano a quelli che hanno il piano in scadenza in questi mesi.

Si considerino anche i pazienti che hanno necessità di visite ambulatoriali per il monitoraggio della propria patologia che necessitano di farmaco la cui prescrizione non è soggetta a piano terapeutico ma a ricetta limitativa specialistica.

Inoltre la normale attività ambulatoriale di visita non è ancora a regime, si ritiene indispensabile che l’attività ambulatoriale riprenda regolarmente e ritorni a regime. A tal scopo c’è stato un raccordo del Servizio Farmaceutico Territoriale con il PAAPS per illustrare le criticità riscontrate nell’accesso alle prestazioni ambulatoriale dal punto di vista farmaceutico affinchè tale informativa potesse essere di aiuto per il “Piano integrato interaziendale per i tempi d'attesa” coordinato dal PAAPS. Infatti in base ad una specifica nota Regionale (entro il 31 luglio), doveva essere adottato da parte della ATS un piano per una riorganizzazione delle attività ambulatoriali che a livello territoriale sappia rispondere alle necessità degli assistiti facilitandone i percorsi con il coinvolgimento di erogatori e prescrittori.

La chiusura delle farmacie ha rappresentato una criticità soprattutto in caso di farmacia, sede unica, posta in zone montane. In questi casi, i sindaci dei comuni interessati, aiutati dalle associazioni di categoria si sono attivati per rafforzare la consegna a domicilio di farmaci.

4.3.5 Attività da integrare - potenziare - modificare

1- La limitazione dell’accesso alle strutture sanitarie durante lo stato di emergenza ha avuto un impatto anche sulla prescrizione delle terapie, in quanto si è presentata la criticità del rinnovo dei Piani terapeutici e della prescrizione di terapie soggette a ricetta limitativa specialistica.

Dal punto di vista amministrativo, Regione Lombardia in coerenza con le disposizioni AIFA, ha dato la possibilità di prorogare la validità dei Piani terapeutici (ultimo termine: 31 agosto 2020), fatte salve ovviamente situazioni specifiche di necessità di modifica delle prescrizioni determinate da variazioni del quadro clinico del paziente.

Ulteriormente, con nota prot. G1.2020.0030080 del 31/08/2020 “Proroga dei termini dei piani terapeutici AIFA in tema di contenimento e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19 in attuazione alle disposizioni di cui al DL 83 del 30 luglio 2020” la Regione Lombardia ha disposto che “in situazioni dove ancora non risulta possibile seguire i percorsi di ordinario monitoraggio delle terapie soggette a piano terapeutico AIFA (web-based o cartaceo), la validità dei piani terapeutici può essere ulteriormente prorogata entro e non oltre il 31 ottobre”.

Nella stessa nota viene precisato che “Nello spazio temporale le ATS devono farsi parte con le strutture sanitarie ospedaliere e ambulatoriali insistenti sul territorio per sviluppare azioni organizzative per riportare il rinnovo del PT alle normali procedure.”

Una possibile soluzione per quanto attiene il rinnovo dei piani terapeutici, potrebbe essere rappresentata dal ricorso al teleconsulto MMG/specialista, prevedendo la trasmissione per via telematica del piano al MMG e/o al paziente.

La prescrizione inoltre di farmaci soggetti a ricetta limitativa specialistica con ricetta DEM, permetterebbe il ritiro del farmaco direttamente nella farmacia del territorio evitando al paziente la necessità di recarsi presso la struttura ospedaliera quando non strettamente necessario.

2- Mantenimento, anche dopo il periodo emergenziale, della prescrizione della ricetta dematerializzata anche per farmaci per i quali c'era obbligo di compilazione ricetta RUR.

3- Conferma da parte della Regione, in caso di emergenza, della possibilità, da parte delle strutture, della consegna di un quantitativo di confezioni per terapie orali o di uso domiciliare (File F) che copra un periodo superiore a due mesi, al fine di limitare il numero di accessi e dilazionarli nel tempo.

4- Prevedere in collaborazione dell’Ordine dei Farmacisti una raccolta di nominativi di farmacisti disponibili a fornire il loro aiuto in caso di nuova emergenza per garantire, in deroga alla Legge Regionale, l’apertura, anche con un orario ridotto, nei Comuni dei paesi situati in alta montagna.

5- Rafforzare la prescrizione da parte dei medici dei PreSST degli ausili di prima necessità quali letti antidecubito con sponde, materassi antidecubito, comoda e carrozzina pieghevole standard.

4.3.6 Documentazione a supporto

1- Il 4 giugno 2020 è stato convertito in legge il Decreto Liquidità che introduce, per la durata dell'emergenza e sulla base di accordi regionali, la possibilità di distribuire in Dpc (Distribuzione per Conto, mediante le farmacie del territorio) alcuni farmaci attualmente distribuiti direttamente dalle strutture ospedaliere

2- Il 16 luglio 2020 è stato convertito in legge il Decreto Rilancio che introduce, dal 1° ottobre 2020 la possibilità per le Regioni di affidare alle farmacie in regime di DPC la dispensazione di una serie di farmaci attualmente distribuiti in regime di “diretta”: sia quelli erogati dalle Strutture Pubbliche per i pazienti in assistenza domiciliare, residenziale e semi-residenziale; sia quelli per i pazienti dimessi dall’ospedale per garantire il primo ciclo di terapia.

3- Il contributo delle tre ASST a questa tematica ha riportato all’attuazione di soluzioni quali:

- utilizzo della consegna a domicilio delle terapie da parte delle Aziende;

- aumento della copertura terapeutica al fine di ridurre gli accessi;

- ritiro delle terapie da parte dei volontari dei Comuni.

Per quanto riguarda l’attività del SFT dell’ASST Papa Giovanni XXIII per la gestione di pazienti domiciliari in carico per patologie croniche, l’attività di Front office è stata regolare, sono state adottate misure per ridurre il numero di accessi dei pazienti quali, laddove possibile, incremento copertura fabbisogno (da 1 a 2-3 mesi); ricorso a consegne attraverso i PRESST di residenza; invito al paziente di rivolgersi ad associazioni di volontariato attivate dai singoli comuni.

Tra le proposte per superare l’eventuale emergenza c’è:

- la conferma di una consegna di un quantitativo di terapia per una copertura superiore a due mesi; - la programmazione degli accessi.

4.3.7 Conclusioni e cronoprogramma

In aggiornamento: inserimento sul sito della ATS delle comunicazioni relative a aperture/chiusure straordinarie o modifiche orari delle farmacie e dispensari farmaceutici per emergenza Covid-19.

Entro il 30/09/2020: raccordo con il PAAPS per un monitoraggio dell’acceso ambulatoriale alla luce del “Piano integrato interaziendale per i tempi d'attesa” e di quanto indicato nella nota prot. G1.2020.0030080 del 31/08/2020 che riporta la necessità di sviluppare azioni organizzative.

CAP 5 – LA RETE DELLE CURE PRIMARIE

5.1 Potenziamento e organizzazione territoriale della medicina di base

5.1 Premessa L’obiettivo dell’azione di governance da parte di ATS nel settore delle cure primarie è quello di favorire una maggiore integrazione della rete dei Medici con le reti sociosanitaria, sociale e sanitaria del territorio.

La DGR 3478 del 05/08/20 che istituisce il Referente Medico di Cure Primarie per ogni Centro di Riferimento Territoriale (CdRT) consente di facilitare l’integrazione fra le reti in maniera concreta e capillare su tutto il territorio della ATS.

Per individuare modalità di lavoro dei CdRT e fra questi e le reti esistenti (distretti ATS, ASST, comuni, ambiti) il primo passo è la definizione dei medici afferenti a ciascun CdRT e la nomina del loro coordinatore.

La costituzione dei CdRT non modifica gli attuali livelli organizzativi dei singoli medici ma rappresenta un’anticipazione della costituzione delle Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT). Il coordinatore dei CdRT avrà funzione di :

• curare l’attuazione, nella realtà locale, di quanto definito dagli accordi nazionali e integrativi regionali

• favorire la diffusione di linee guida e di protocolli,

• collaborare con il Direttore del Dipartimento di Cure Primarie e/o con le competenti unità operative del Dipartimento nell’organizzazione del servizio di Continuità Assistenziale e dell’attività delle USCA.

• partecipare ad incontri periodici con le strutture di ATS anche al fine di monitorare in modo continuo il grado di diffusione ed il contenimento del contagio e la condivisione o il miglioramento, ovvero l’adattamento alla realtà locale, dei protocolli adottati

• Dovranno essere sviluppati ulteriori livelli di relazione tra le cure Primarie e la medicna specialistica al fine di integrare quanto diffuso a livello reginale sul contrato del Covid 19.

5.2 Modalità Organizzative

Il piano di potenziamento del territorio di ATS Bergamo prevede di delineare processi di integrazione tra i CdRT e i servizi/figure presenti sul territorio, in relazione agli scenari epidemiologici (ASST, ADI/ADI Covid, Farmacie, Gestori privati dell’area sanitaria e sociosanitaria, Comuni).

Rispetto alle caratteristiche e funzioni, nei tavoli di lavoro tematici che saranno attivati, sarà presa in considerazione la proposte pervenuta dai tirocinanti del corso MMG di Bergamo, sul tema Nucleo Funzionale di Assistenza Primaria - NuFAP, nucleo flessibile in grado di adattarsi al contesto territoriale di riferimento, rispettando gli standard e la qualità del servizio da erogare al cittadino e di dare risposte, sia in ambito emergenziale-epidemico, sia in situazione di progressivo ritorno alla normalità.

5.3 Gli obiettivi di integrazione

Al fine di avviare un processo di integrazione con i servizi e le risorse del territorio è fondamentale che:

tutti i medici dei CdRT conoscano le reti e le opportunità esistenti sul territorio

siano condivisi tra gli attori visioni, strategie, possibili sinergie e delineati i processi di funzionamento

il percorso di integrazione costruito sia monitorato a livello locale con indicatori specifici di processo

ogni territorio, sulla base degli esiti della valutazione di cui sopra riprogrammi a fine anno il lavoro per l’anno successivo.

Al fine di favorire lo sviluppo dei CdRT, ATS intende:

1. facilitare la nomina del coordinatore attraverso la realizzazione di call sui 34 centri di riferimento territoriali previsti sul territorio di ATS

2. organizzare una fase di accompagnamento e lavoro con i coordinatori nominati per sviluppare le attività di integrazione anche sulla base delle indicazioni regionali

3. delineare in seno al CdRT i processi di funzionamento e di integrazione tra le risorse del territorio in relazione agli scenari epidemici

4. valutare il lavoro svolto all’interno del CdRT in termini di integrazione con la rete nonché proporre e programmare interventi futuri in accordo con i medici del CdRT stesso

5.4 Tempistiche

Per quanto riguarda il punto 1 (facilitare la nomina dei Referenti per ogni CdRT) ATS ha organizzato a partire dal 15 settembre delle call suddivise per territorio con tutti i medici di ciascun CdRT al fine di illustrare i vantaggi ed i ruolo del coordinatore e favorirne l’elezione con meccanismi condivisi e trasparenti. Il coordinatore verrà nomi nato entro la fine del mese di settembre.

Le call saranno gestite dai responsabili di distretto ATS di concerto con i medici referenti territoriali del DCP e del DIPS (che sarà coinvolto in una fase successiva, stante il momento di gestione delle problematiche COVID19)

Per il punto 2 in attesa di precise indicazioni regionali, il gruppo di lavoro ATS incontrerà i CdRT nominati per valutare le criticità e le opportunità dei singoli territori e definire con loro un piano di lavoro e le strategie di miglioramento, valutazione/monitoraggio

Per il punto 3. L’esito dei lavori di cui al punto precedente sarà oggetto di confronto e definizione nel tavolo tematico previsto nel CdRT,

Punto 4. Gli esiti del monitoraggio sull’attività del CdRT saranno valutati dopo un anno dalla sua costituzione, sulla base di indicatori definiti e condivisi tra ATS ed i coordinatori dei CdRT stessi.L’attività di riprogrammazione sarà definita sulla base dei risultati ottenuti e dalle indicazioni regionali di sviluppo.

5.2 - POTENZIAMENTO E SUPPORTO DELLA FUNZIONALITÀ DELLE USCA

5.2.1 Premessa

Le Unità Speciali di Continuità Assistenziale attivate sul territorio bergamasco sono:

• USCA Area Bergamo e Hinterland, con sede a Bergamo,

• USCA Valle Brembana, con sede a Zogno,

• USCA Valle Seriana, con sede ad Albino,

• USCA Area Dalmine, con sede a Dalmine,

• USCA Area Est Provincia, con sede a Grumello del Monte,

• USCA Area Bassa Bergamasca, con sede a Treviglio;

La composizione numerica del personale impiegato è variata nel tempo in funzione del numero di richieste registrate; per la maggior parte della durata dell’epidemia, ogni postazione USCA era costituita da 2 medici per ogni turno (12 medici contemporaneamente in servizio) e i turni avevano una durata di 12 ore; nella fase attuale, considerata la riduzione delle richieste di intervento, le risorse umane sono state ridotte e in ogni postazione, sempre attiva 7 giorni su 7, opera un solo medico in turni di 6 ore (dalle ore 9.00 alle 15.00).

Le richieste di visite/prestazioni giunte alle postazioni USCA sono sempre state monitorate, con l’obiettivo di rispondere prontamente ad eventuali necessità di potenziamento, condizione che tuttavia non si è mai riscontrata.

Il numero complessivo di interventi effettuati al 01/09/2020 è di 2664; l’andamento degli interventi è descritto nel grafico seguente:

Grafico n.1: numero quotidiano degli interventi rendicontati dalle USCA dall’attivazione del sistema di rendicontazione fino al 1 settembre 2020

5.2.2 Riduzione e modifica dell’attività delle USCA nel corso del tempo Superata la fase più critica dell’epidemia, il Servizio ha visto ridursi l’attività specifica per cui era stato istituito (attività domiciliare per pazienti Covid-19 confermati o sospetti) e si è adattato a rispondere a esigenze nuove e diverse:

- Esecuzione di tamponi a domicilio - Esecuzione di tamponi a livello ambulatoriale - Supporto all’esecuzione di tamponi in modalità “drive throught” - Attivazione e consegna a domicilio di dispositivi per il telemonitoraggio

- Attivazione di Servizi di Continuità Assistenziale Diurna per emergenze di sostituzione di Medici di Assistenza Primaria cessati per i quali non è possibile reperire un incarico provvisorio

Dal 1 di giugno al 1 settembre 2020 la composizione delle prestazioni effettuate dalle USCA è quella che risulta dalla tabella seguente:

N. % N. tamponi a domicilio eseguiti 606 34,2 N. visite domiciliari per pazienti Covid 290 16,4 N. tamponi eseguiti a livello ambulatoriale o in modalità “Drive

throught” 404 22,8

N. di pazienti a cui sono stati attivati e consegnati dispositivi per il telemonitoraggio

13 0,7

N. di visite mediche ambulatoriali 294 16,6 N. consulenze telefoniche 164 9,3 Totale 1771 100,0

Va sottolineato che la maggior parte di queste funzioni sono di competenza non medica e potrebbero essere svolte da personale infermieristico o da assistenti sanitari, riservando il personale medico, già carente, ad attività più specifiche di cure primarie.

La preintesa sull’Accordo Integrativo Regionale MMG 2020, approvata con la DGR 3478 del 5/08/2020 prevede anche la possibile partecipazione dei medici USCA alla prossima Campagna Vaccinale antinfluenzale. Potrebbe pertanto aggiungersi questa ulteriore attività ai servizi già offerti dal personale delle USCA.

5.2.3 Finalità e target

Le USCA (Unità Speciali di Continuità Assistenziale previste dal DL 9 marzo 20202 n.16) sono un servizio nato con l’obiettivo di garantire l’attività domiciliare rivolta a pazienti Covid-19 gestiti a domicilio. La data di costituzione del servizio nel territorio della nostra Agenzia è il giovedì 19 marzo 2020.

Negli obiettivi del piano di potenziamento dei servizi territoriali le USCA si affiancano agli altri componenti della rete territoriale, integrandosi con tutti gli altri attori: Medici di Assistenza Primaria e Pediatri di Famiglia e Servizio di Continuità Assistenziale in primis, Comuni e reti da essi attivate per il supporto alla gestione dell’emergenza Covid-19, Rete sociale, Rete delle strutture Socio-sanitarie, fino alle nuove figure previste (Infermiere di famiglia, Assistenti Sociali territoriali).

5.2.4 Modalità organizzative

Lo sviluppo dell’attività delle USCA, procede attraverso il potenziamento dell’organico di medici, l’aumento del numero di postazioni e soprattutto attraverso lo sviluppo di forme di integrazione con le altre figure della rete territoriale.

La DGR n. XI/3377 del 14 luglio 2020 recante ad oggetto “Determinazioni in ordine al reclutamento di personale per i servizi sanitari territoriali” dà mandato alle ATS di avviare le procedure per il reclutamento delle risorse previste:

- bando per assistenti sociali (in attesa di pubblicazione)

- bando per medici USCA (che si intende pubblicare dopo il 22 settembre, data prevista per i test di ingresso dei medici alle scuole di Specializzazione) aperto anche ai medici specialisti

ambulatoriali convenzionati interni, fermo restando la priorità di contenimento delle liste d’attesa delle visite ambulatoriali.

Andrà inoltre incoraggiato l’inserimento nel profilo di attività dell’infermiere di famiglia, del ruolo di collaborazione con le USCA per le attività infermieristiche.

Per quanto riguarda il potenziamento in termini numerici dei medici e/o delle postazioni USCA, essendo l’attività delle USCA estremamente variabile nel tempo quanto a volumi di attività, si prevede di predisporre l’infrastruttura necessaria per l’apertura e la gestione di 12 sedi USCA nel territorio della Provincia (accordi per le sedi, sviluppo della parte logistica per la consegna di presidi, DPI e tamponi, dotazione di software, procedure per l’attivazione immediata in caso di necessità, autovetture) attivandone tuttavia il numero via via necessario per rispondere adeguatamente alle richieste, che saranno costantemente monitorate.

Così come per il numero di sedi attive, è opportuno prevedere la modifica, in funzione della domanda, del numero di medici e personale non medico in servizio per ogni postazione e l’adeguamento dell’orario di lavoro, come finora sperimentato con buoni risultati.

5.2.5 Formazione

Sarà previsto un momento formativo iniziale per i nuovi medici USCA acquisiti con il nuovo bando/manifestazione di interessi e il monitoraggio dei bisogni formativi nel corso dello sviluppo delle attività del servizio.

5.2.6 Sistemi informativi

In previsione di una stabilizzazione del servizio risulta decisivo dotarsi di un gestionale che consenta di ottenere in modo semplice, rapido, economico e sicuro le informazioni necessarie per la gestione del servizio.

Inoltre, in funzione della prevista crescente attività di sostituzione di Medici di Assistenza Primaria (attività di Continuità Assistenziale Diurna) è importante dotare il servizio di un software di gestione pazienti (cartella informatizzata) pari a quelli comunemente in uso negli ambulatori di medicina generale, per consentire un più agevole svolgimento di tale attività, dalla registrazione degli interventi effettuati, all’emissione e tracciamento delle prescrizioni dematerializzate di farmaci, accertamenti e prestazioni di specialistica ambulatoriale, all’attività certificativa.

5.2.7 Il coordinamento con le risorse strumentali e professionali del territorio

Telemonitoraggio

La gestione delle chiamate della Centrale operativa del progetto regionale di telemonitoraggio su piattaforma ARIA, nei periodi di assenza del MAP (giorni festivi e prefestivi), va garantita con il personale USCA quando si riferisce a pazienti Covid-19 o sospetti, mentre può essere gestita dai MCA quando si riferisce a pazienti fragili non sospetti per Covid-19.

Analogamente la gestione degli alert generati dai dispositivi per il monitoraggio di parametri specifici, connessi alla piattaforma regionale di telemonitoraggio, nei giorni festivi e prefestivi, va garantita da medici USCA o di CA a seconda che si tratti di pazienti sospetti Covid-19 o meno.

Inoltre, al momento, anche l’attivazione dei dispositivi e la consegna degli stessi al domicilio del paziente viene garantita, sul territorio provinciale, dai medici delle USCA.

Andranno pertanto assicurati ai nuovi medici USCA:

- la richiesta ad ARIA e la consegna ai medici delle credenziali per l’accesso alla piattaforma TLM

- la formazione all’utilizzo della piattaforma - la formazione all’attivazione dei dispositivi - la logistica per lo stoccaggio dei dispositivi - il recupero dei dispositivi una volta terminato il periodo di tele monitoraggio

E’ stato infine attivato un progetto di collaborazione con le farmacie del territorio per la riconsegna dei kit da parte degli utenti, una volta concluso il periodo di telemonitoraggio. Il progetto attualmente è su base volontaria e gratuita ma garantisce già una buona copertura territoriale. Le farmacie hanno manifestato la disponibilità al coinvolgimento anche in fase di attivazione dei kit di device per il telemonitoraggio, attività maggiormente impegnativa e qualificante. Per questo eventuale sviluppo è ragionevole prevedere il superamento dell’adesione gratuita e una modalità di rimborso da concordare e possibilmente da inserire nelle convenzioni con le farmacie.

Infermieri di famiglia/comunità

Alcune funzioni svolte dalle USCA nel periodo dell’emergenza o previste per il futuro sono attività tipicamente infermieristiche o che possono comunque essere svolte da personale infermieristico, in particolare:

- Esecuzione di tamponi a domicilio - Esecuzione di tamponi a livello ambulatoriale - Supporto all’esecuzione di tamponi in modalità “drive throught” - Attivazione e consegna a domicilio di dispositivi per il tele monitoraggio - Attività vaccinale

Nell’ottica di sviluppo della figura dell’IFeC si prevede un’ampia integrazione con le USCA così da rendere il servizio più completo e professionalmente competente.

Assistenti sociali

L’art. 1, comma 7 del DL 19 maggio 2020, n. 34 “Misure urgenti in materia di salute, sostegno al lavoro e all’economia, nonché di politiche sociali connesse all’emergenza epidemiologica da Covid-19” convertito in legge 17 luglio 2020 n. 77 che consente alle aziende ed enti del Servizio Sanitario Nazionale il conferimento di incarichi di lavoro autonomo a professionisti del profilo di assistente sociale, ai fini della valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti e dell’integrazione con i servizi sociali e socio sanitari territoriali, a supporto delle Unità Speciali di Continuità Assistenziale (USCA).

Tale possibilità trova giustificazione nel fatto che durante l’attività domiciliare delle USCA (così come durante l’attività ambulatoriale e domiciliare dei MAP) possono rendersi evidenti situazioni e problematiche come, a puro titolo di esempio:

- persone sole e prive di supporto sociale, con difficoltà a gestire l’isolamento domiciliare - situazioni abitative in cui risulta pressoché impossibile gestire un isolamento (o quarantena)

domiciliare efficace - bisogni informativi/educativi a cui è necessario fornire una risposta per garantire un isolamento

(o quarantena) efficace - situazioni di fragilità/ non autonomia che richiedono interventi sociali/ di monitoraggio/

tecnologici

L’Assistente sociale collabora inoltre in modo trasversale con USCA, DCP, Distretti e Ufficio Sindaci per lo svolgimento delle seguenti funzioni:

• valutazione multidimensionale dei bisogni dei pazienti ed integrazione con i servizi sociali e sociosanitari

• supporto alle attività delle USCA • collaborazione per la definizione dell’Anagrafe delle Fragilità1 • raccordo ed interazione con attività degli Ambiti distrettuali\Comuni\UTES2

• raccordo e collaborazione con i referenti dei Distretti sulle attività di integrazione tra sociale e sociosanitario

Risulta pertanto utile la possibilità di attivare professionisti in grado di effettuare una valutazione multidimensionale dei bisogni e di segnalare ai Comuni, agli Ambiti o agli altri attori della Rete territoriale competenti, le situazioni che necessitano dell’attivazione di servizi specifici.

Una proposta ragionevole potrebbe esprimersi nella disponibilità di un Assistente sociale per ciascuna delle 6 postazioni USCA. Anche in questo caso l’attività potrebbe svolgersi “a chiamata” con attivazione da parte del medico USCA o da parte del MAP. In alternativa, se le risorse lo consentono, può essere prevista un’attività sistematica su tutte le persone poste in isolamento, mediante un primo contatto telefonico (di screening) ed eventuali successivi contatti o accessi a domicilio, ove ritenuto necessario e in accordo con i servizi sociali territoriali.

Specialisti, dotazioni strumentali diagnostiche, pediatri

La DGR 3525 del 5/08/2020 prevede che venga consentito anche ai medici specialisti ambulatoriali convenzionati interni di far parte delle USCA, fermo restando la priorità di contenimento delle liste d’attesa delle visite ambulatoriali. I futuri bandi per il reclutamento di medici per le USCA dovranno pertanto consentirne la partecipazione.

Le visite rivolte a pazienti Covid-19 sospetti o accertati sono state effettuate:

• nel 74% a pazienti senza dispnea • nel 21% a pazienti con dispnea lieve • nel 4% a pazienti con dispnea moderata • solo nell’1% dei casi a pazienti con dispnea grave (25 persone).

La situazione clinica dei pazienti era stabile nel 50% dei casi, in lento peggioramento nel 14% dei casi e in peggioramento rapido nel 4% dei casi. L’invio in Ospedale è stato deciso nel 6% dei casi, in ¾ dei quali l’invio è avvenuto mediante chiamata al 112.

Per la decisione circa la possibilità di gestire i pazienti a domicilio rispetto alla necessità di inviare in ospedale, sono risultate determinanti, nella maggior parte dei casi, la valutazione clinica e la misurazione della saturazione di ossigeno.

1 Il progetto Anagrafe della fragilità, proposto da Ambiti distrettuali, ATS Bergamo e Fondazione della Comunità Bergamasca e approvato con Delibera

ATS n.590 del 2020, prende avvio dalla necessità di identificare le persone ad elevata vulnerabilità, con maggior suscettibilità ad eventi avversi come

Covid-19 e relative complicanze, e si propone di mettere i servizi nella condizione di attivare il più rapidamente possibile eventuali interventi a sostegno

delle persone più fragili.

2 Le UTES sono delle realtà sovra comunali nate nella provincia di Bergamo (Delibera ATS n. 248/2020) per supportare i servizi sociali comunali nella

gestione dell’attuale situazione di emergenza, garantendo un sostegno e un aiuto concreto ai Comuni, in previsione del potenziale ingente flusso di

pazienti dimessi dagli ospedali con necessità di assistenza al proprio domicilio o presso Servizi del territorio. L’attività delle stesse è finanziata con risorse

pubbliche e private raccolte grazie all’impegno della Fondazione della Comunità Bergamasca, tra cui il Fondo corrente della Conferenza dei Sindaci.

Possono essere di supporto alla rete delle USCA per la loro attività di presa in carico e gestione dei bisogni sociali delle persone Covid-19 dimesse dagli

ospedali e gestione di un servizio domiciliare sociale di supporto per la persona e la sua famiglia, in particolare per le situazioni di estrema fragilità

(assistenza domiciliare, consegna pasti, spesa e farmaci a domicilio, acquisto di generi alimentari per le persone in difficoltà economica, trasporto

sociale…);

In un numero molto limitato di casi avrebbe fatto la differenza poter disporre di esami strumentali (Rx o Ecografia del torace) o della consulenza di uno specialista pneumologo/infettivologo.

E’ stata riconosciuta invece come utile la disponibilità di consulenza o intervento da parte di Pediatri di Libera scelta per la gestione dei casi di sospetto Covid-19 in soggetti in età pediatrica.

Disponibilità di metodi rapidi per la ricerca di Sars-Cov2 Una svolta per lo sviluppo del servizio e per il controllo di una eventuale ripresa epidemica sarebbe la disponibilità di metodi “rapidi” (tamponi rapidi o test di ricerca del virus nella saliva) in grado di fornire l’esito in pochi minuti. Questa dotazione, se messa a disposizione di MAP, MCA e USCA, rappresenterebbe un enorme vantaggio in termini di sanità pubblica e di risparmio economico.

Fattori materiali: auto aziendali

5.2.8 Tempistiche

Settembre: • Bando per assistenti sociali • Bando nuovi medici USCA • Ricerca delle sedi per attivare nuove postazioni

Ottobre • Formazione medici e altro eventuale personale USCA • Attivazione di progetti specifici sul telemonitoraggio (gestione di chiamate delle Centrale e

degli alert della piattaforma nei giorni festivi e prefestivi) per i medici di CA, in collaborazione con le USCA e i MMG

• Definizione delle modalità di intervento degli Assistenti Sociali • Definizione delle modalità di comunicazione e scambio di informazioni con i diversi attori

della Rete territoriale Novembre

• Definizione delle modalità di raccordo con l’infermiere di famiglia • Acquisizione delle risorse materiali necessarie al potenziamento (software, veicoli, event.

strumentazione)

5.2.9 Monitoraggio Verrà assicurato un monitoraggio continuo dei processi attraverso la raccolta e l’analisi dei dati di attività e attraverso momenti di verifica periodici, che saranno definiti nell’ambito del tavolo tematico in seno al CRT.

5.2.10 Criticità Le criticità relative allo sviluppo delle USCA come nodo della rete territoriale riguardano la ridotta disponibilità di medici, che rischia di non permettere un’estensione del servizio secondo le massime potenzialità, l’elevato turnover dei medici nel servizio (legato alla scarsa stabilità del ruolo) che richiede un importante investimento in formazione e aggiornamento. Fattore critico decisivo resta lo sviluppo di modalità di comunicazione e trasmissione delle informazioni tra i vari nodi della rete territoriale per permettere una reale integrazione.

5.3. L’INFERMIERE DI FAMIGLIA E DI COMUNITÀ

5.3.1 Introduzione

Le previsioni sulla pandemia da Coronavirus (COVID-19) prospettano la necessità di monitoraggio e contenimento dei contagi e della malattia nei prossimi mesi attraverso azioni mirate di potenziamento dei servizi territoriali finalizzate ad incrementare sensibilità ed efficienza nell’intercettare i nuovi casi e i cluster. E’ pertanto necessario mettere prontamente in atto interventi di controllo e promuovere l’attivazione/implementazione di modelli assistenziali innovativi per la gestione dei casi e l’organica integrazione dei diversi soggetti ATS, ASST, Comuni e Piani Zona.

In questo senso la DGR 3525/2020 e le più recenti indicazioni regionali correlate, forniscono precise indicazioni sulla caratterizzazione della nuova figura dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC) introdotta dalla DGR 3377 del 14/07/2020 e ne delineano il ruolo chiave quale soggetto professionale responsabile della gestione dei processi infermieristici in ambito comunitario.

L’attuale scenario di sviluppo ed evoluzione del sistema sociosanitario e l’esperienza dell’emergenza Covid-19, determinano la necessità di introdurre un modello assistenziale infermieristico orientato alla famiglia e alla comunità capace di garantire:

- l’analisi della domanda di salute dei cittadini e la rilevazione dei bisogni; - una riposta tempestiva, in collaborazione con tutti i servizi sanitari, sociosanitari e sociali, ai

bisogni della popolazione; - la prossimità territoriale e l’integrazione tra i servizi della rete territoriale; - la continuità delle cure nel passaggio tra i diversi setting assistenziali; - la sorveglianza domiciliare e la presa in carico dell’individuo e della famiglia; - la protezione dei singoli e della collettività.

L’assistenza sanitaria territoriale diventa luogo elettivo per attività di prevenzione e promozione della salute, percorsi di presa in carico della cronicità/fragilità e della personalizzazione dell’assistenza, in stretta correlazione con il Patto per la Salute 2019-2021, il Piano Nazionale Cronicità e il Piano Nazionale della Prevenzione. Ciò comporta la valutazione proattiva dei bisogni dei cittadini e la presa in carico lungo tutto il percorso assistenziale, basandosi sui principi sanciti dall’Anticipatory Health Care.

ll ridisegno strutturale ed organizzativo della rete dei servizi sanitari impone l’inserimento di una nuova figura professionale, l’Infermiere di Famiglia e di Comunità (IFeC).

L’IFeC rappresenta la figura innovativa che integra con un ruolo nuovo, preventivo, proattivo e collaborativo, il contributo di tutti gli attori dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali, collaborando con i Medici di Medicina Generale (MMG), i Pediatri di Libera Scelta (PLS) e le agenzie del territorio.

Le funzioni dell'infermiere di famiglia/comunità sono una naturale evoluzione di funzioni professionali già svolte in ambito territoriale; l'innovazione si evidenzia nel metodo proattivo e nell’estensione dell’assistenza dal singolo alla famiglia e alla comunità3.

5.3.2 Ruolo, funzioni e formazione dell’IFeC.

L’infermiere di famiglia e di Comunità è il professionista in possesso di specifico titolo di master universitario di primo livello, competente nella promozione della salute, nella prevenzione e nella

3 1 Progetto Attivazione dell’Infermiere di Famiglia e di Comunità, SIDMI _ Società Italiana per la Direzione e il Management delle

Professioni Infermieristiche, Regione Lombardia, Luglio 2020

gestione partecipativa di processi di salute individuali, famigliari e della comunità (Position Paper UPO-AIFEC-UNITO, 2019).

L’intervento dell’infermiere di famiglia e di Comunità si esprime a livello:

- individuale e famigliare attraverso interventi diretti e indiretti che hanno la persona e la famiglia come destinatari;

- di gruppo attraverso interventi che si rivolgono a gruppi di persone, organizzati in funzione di specifici bisogni di salute;

- comunitario attraverso azioni rivolte alla comunità.

Collocazione e setting di cura

L’ IFeC afferisce attraverso il proprio coordinatore gestionale alla DPSS che afferisce alla Direzione Sociosanitaria delle ASST (DGR 3525/20). Le ASST sono tenute a mettere a disposizione gli IFeC per le necessità di assistenza territoriale indicate da ATS e condivise nell’ambito in seno al CRT.

Trova collocazione privilegiata nei PreSST della ASST, anche come luogo di raccordo, di riferimento e di dialogo con gli Stakeholders coinvolti nella presa in carico multidimensionale e multidisciplinare (MMG, PLS, Comuni, USAC, PreSST,…), anche nel rispetto delle necessità rilevate/definite in seno al CRT.

Al fine di rispondere in modo più capillare ai bisogni presenti nel territorio si ritiene possibile ipotizzare anche una collocazione “di rete” e geografica degli IdFC, per cui sarebbe auspicabile creare luoghi di erogazione delle prestazioni infermieristiche con le seguenti caratteristiche:

- prossimità al paziente, ambito Comunale o sovracomunale (per i Comuni di piccole dimensioni) mantenendo comunque una “vicinanza” al paziente in modo da non richiedere onerosi spostamenti. In questo caso si potrebbe costruire un’utile cooperazione istituzionale con gli Enti Comunali che potrebbero mettere a disposizione idonei spazi attrezzati per creare “ambulatori infermieristici”;

- la collaborazione con i MMG/PLS potrebbe avvenire attraverso la costruzione di strumenti informatici condivisi di presa in carico e gestione del paziente (già in parte esistenti ed operanti);

- prestazioni al domicilio qualora gli Assistiti non potessero raggiungere gli ambulatori infermieristici;

- nel caso di Comuni molto piccoli e di difficile raggiungibilità, la sede dell’ambulatorio infermieristico potrebbe eventualmente anche coincidere con l’ambulatorio del MMG/PLS assegnato con il quale costruire accordi di condivisione degli spazi.

- l’inserimento nei POT. L’IFeC nella sua attività deve saper tessere rapporti con tutti i professionisti della rete sanitaria, socio sanitaria, socio assistenziale,delle amministrazioni locali e delle associazioni di volontariato. È rilevante che crei rapporti stabili all’interno del territorio in cui è collocato, sia con la popolazione che con i professionisti sanitari e non con cui si relaziona.

I setting di cura con le relative attività specifiche di intervento sono:

Setting domiciliare:

- valutazione del bisogno (anche multidimensionale in compresenza di altri attori), - pianificazione, attuazione e valutazione degli interventi infermieristici anche attraverso lo

sviluppo della funzione di case mangement;

- valutazione dell’adesione al piano di cura ed assistenza e degli obiettivi; - individuazione precoce dei fattori di rischio che possono causare eventuali ricoveri; - interventi educativi rivolti ad assistiti e caregiver; - facilitazione dei raccordi con altri servizi del territorio; - follow-up domiciliare; - eccezionale erogazione di prestazioni infermieristiche non riconducibili ad altri servizi per i

pazienti non deambulabili e trasportabili; - interventi educativi, di prevenzione e diagnostici in caso di epidemie.

Setting ambulatoriale:

- valutazione del bisogno (anche multidimensionale in compresenza di altri attori), pianificazione, attuazione e valutazione degli interventi infermieristici;

- accesso libero per attività di accoglienza dell’utente per counselling, valutazione, orientamento nella rete dei servizi;

- erogazione eccezionale di prestazioni infermieristiche non riconducibili ad altri servizi/ambulatori rivolte ad utenti ambulabili e trasportabili (es. medicazioni, terapia intramuscolare periodica, gestione accesso venoso), con possibilità di attivare consulenze infermieristiche specialistiche (per wound care, gestione stomie, accessi venosi, ...);

- interventi di educazione terapeutica e/o addestramento ai singoli e ai gruppi di assistiti al fine di propuovere il self care.

Setting di comunità:

- lettura e analisi del contesto comunitario; - presenza a livello scolastico in collaborazione con le figure di riferimento secondo protocolli

condivisi con ATS; - lavoro di rete per promuovere l’integrazione tra i diversi interlocutori del territorio; - Interventi a gruppi omogenei di persone (scuole, centri anziani, associazioni, luoghi di lavoro,

case famiglia, ...) per promuovere stili di vita sani, per favorire l’adesione a campagne di screening e di vaccinazioni, per favorire la nascita di gruppi di auto mutuo aiuto;

- incontri a tema dopo aver indagato i bisogni della popolazione di riferimento; - visite nelle realtà assistenziali di comunità (es: degenze di comunità, servizi residenziali e

semiresidenziali, case famiglia, ...) e/o in caso di ricovero ospedaliero per mantenere i rapporti con gli assistiti e favorire la continuità assistenziale e l’integrazione professionale.

Contributo nell’emergenza COVID-19

Relativamente all’emergenza COVID-19 l’IFeC ne contribuisce alla gestione, in quanto sarà presente sul territorio in modo capillare, conoscendo i soggetti cronici/fragili ed avendo una relazione privilegiata con le famiglie e le comunità. In tale situazione svolge le seguenti attività:

- il monitoraggio delle persone in isolamento domiciliare (compresa l’ esecuzione del tampone e della sierologia a domicilio) in collaborazione ed in coordinazione con i propri servizi e quelli di ATS (DIPS e USCA) deputati alla Sorveglianza Sanitaria COVID-19 e dei pazienti fragili in accordo con i MMG/PLS;

- contribuisce ad intercettare precocemente i casi sospetti Covid-19 all’interno della comunità di afferenza e successivamente comunicandolo al MMG/PLS;

- facilita i percorsi diagnostici necessari correlati al Covid-19 (es. esami ematici, RX torace di controllo, ecc.) nel rispetto dei percorsi dedicati, interfacciandosi con i servizi diagnostici della ASST di afferenza. Predilige il domicilio quando possibile;

- in collaborazione con i servizi sanitari, sociosanitari e sociali, effettua il monitoraggio telefonico o diretto, anche con l’ausilio del telemonitoraggio e della teleassistenza delle persone in isolamento domiciliare, al fine di intercettare l’aggravamento delle condizioni cliniche (nel caso informa il MMG/PLS e collabora nell’attivazione dei necessari servizi) e di rilevare bisogni sanitari/assistenziali/sociale anche non necessariamente legati al Covid-19.

- realizza educazione alle famiglie in merito ai comportamenti da tenere durante l’isolamento domiciliare anche in collaborazione, ad esmpio, con le UTES;

- realizza educazione alle comunità in merito ai comportamenti da tenere al fine della prevenzione del contagio. 5.3.3 Modello organizzativo gestionale nuclei infermieristici territoriali di intervento

Si ipotizza di creare nuclei territoriali di Infermieri di Famiglia e di Comunità con una disponibilità lavorativa definita successivamente nello specifico progetto.

Ogni articolazione dovrà comunque prevedere di garantire una fascia oraria dalle ore 8.00 alle ore 20.00 da lunedì a sabato.

I nuclei verranno attivati per le attività di:

- coordinamento tra tutti i soggetti appartenenti ai servizi sanitari, sociosanitari e sociali (MMG/PLS ospedale, …);

- monitoraggio degli Assistiti in isolamento domiciliare; - esecuzione di tamponi ed altre diagnostiche a domicilio; - monitoraggio dei parametri degli Assistiti in telemonitoraggio.

Al fine di un’ottimizzazione dell’unità d’offerta i nuclei lavoreranno in coordinamento con tutti i soggetti appartenenti ai servizi sanitari, sociosanitari e sociali, secondo le indicazioni e le funzioni che verranno affidate da ATS nell’ambito del CRT.

La scelta dei nuclei territoriali è vantaggiosa per una prossimità dell’intervento, una riduzione degli spostamenti, una maggior conoscenza del territorio in tutte le sue componenti sia sanitarie che sociosanitarie, inclusi gli MMG/PLS con cui i nuclei potranno instaurare un legame diretto ed immediato.

Per garantire un flusso informativo e di monitoraggio coordinato si prevede che l’accesso al Servizio di IdFC avvenga attraverso la definizione di un sistema di attivazione, anche per interventi tempestivi, che sarà condivisa con i servizi ATS e gli altri professionisti coinvolti.

Sono previsti diversi canali per l’invio delle segnalazioni per la presa in carico da parte dell’IFeC:

• attivazione da parte dei diversi professionisti operanti nella rete territoriale sempre informando e raccordandosi con il MMG/PLS in qualità di Referente Clinico degli Assistiti;

• attivazione in fase di dimissione dai reparti ospedalieri, dalle degenze di comunità sempre informando e raccordandosi con il MMG/PLS in qualità di Referente Clinico degli Assistiti;

• richieste e/o libero accesso su iniziativa diretta dell’utente e/o della famiglia.

All’ingresso verrà compilata una apposita scheda che verrà poi condivisa con tutti i nodi della rete territoriale o ospedaliera interessati.

5.3.4 Aree di intervento di IFeC nei presidi territoriali.

Tenuto conto che, a seguito della pandemia, si è registrato un aumento “situazioni di rischio” per le persone fragili gli IFeC potranno essere direttamente coinvolti nella valutazione (esecuzione di

tamponi e eventuali prelievi) e prevenzione della SARS-COV-2 tramite l’educazione igienica e sanitaria rivolta a individui e alla popolazione, nonché nel monitoraggio delle condizioni di salute, della corretta gestione delle terapie di soggetti fragili o polipatologici.

E’ importante che tra gli obiettivi dell’IFeC sia prevista la risposta ai bisogni delle persone fragili, bisogni sempre più poliedrici e complessi, nel loro territorio di residenza e questo comporta un significativo “lavoro di rete e in rete” con gli stakeholder del territorio (collegamento con reti territoriali, centri Servizi, ambulatori MMG…)

Questo comporterebbe una massiccia riduzione degli accessi negli ambulatori ospedalieri, una sensibile riduzione degli accessi nei PS, un accompagnamento nei rientri dai ricoveri ospedalieri garantendo una continuità tra ospedale e territorio.

Al di là delle necessità emerse durante la pandemia, l’introduzione del servizio dell’IFeC offre l’opportunità di coprire aree di bisogno attualmente non completamente soddisfatte dai servizi attualmente riconosciuti. Pertanto si ritiene fondamentale che tale figura non si sostituisca né si sovrapponga a ruoli, attività e servizi esistenti.

5.4 - LINEE DI INDIRIZZO PER LA GESTIONE DELLE RISORSE PROFESSIONALI E STRUMENTALI A DISPOSIZIONE DEL TERRITORIO:

Di seguito le risorse professionali e gli strumenti a disposizione del territorio per assicurare l’attività di cura dei soggetti COVID-19 e dei pazienti cronici/fragili, da attivarsi sulla base della valutazione del quadro clinico e dei bisogni assistenziali, rispetto ai quali è necessario definire meccanismi di funzionamento, coordinamento ed integrazione. All’interno del CRT e nei tavoli specifici saranno definire le regole specifiche di funzionamento.

5.4.1 USCA

La funzionalità e le caratteristiche delle USCA sono descritte al paragrafo specifico (paragrafo 5.2) Attività in corso: entro la fine del mese di settembre sarà pubblicato il bando per l’aggiornamento degli elenchi dei medici disponibili.

5.4.2 Infermiere di famiglia e di comunità: governance in raccordo tra ASST e Cure Primarie

Si rimanda alla sezione specifica del piano (5.3)

5.4.3 Ostetriche territoriali

L’emergenza da Covid-19 ha reso evidente la necessità di mantenere un’adeguata assistenza sanitaria sul territorio ai cittadini e in particolare alle donne gravide e puerpere .

L’ostetrica è il professionista che ha un approccio globale ai bisogni di salute delle donne durante la gravidanza, il puerperio, l’allattamento, le cure al neonato-bambino e ha una formazione specifica sulla salute delle donne in tutte le fasi della vita.

Le ostetriche del territorio operano all’interno dei servizi sociosanitari pubblici e privati,con una precoce presa in carico delle donne durante la gravidanza e un ritorno ai servizi dopo il parto.

Attività in corso

Al fine di creare continuità tra l’ospedale e il territorio, il Comitato Percorso Nascita Locale, in capo ad ATS Bergamo, ha istituito un gruppo di lavoro dedicato che sta rivedendo il protocollo di invio ospedale territorio.

Il gruppo di lavoro coinvolge le ostetriche dei Punti Nascita e dei Consultori pubblici e privati che, insieme a medici e ad altre figure professionali, stanno stendendo indicazioni per facilitare la presa in carico della gravida/puerpera da parte delle ostetriche del territorio in sinergia con MAP e PDF.

Le indicazioni che saranno prodotte dal gruppo, entro la fine dell’anno, terranno in considerazione i servizi esistenti a sostegno delle madri e l’attività di sorveglianza sanitaria gravide-puerpere covid positive, attivato dal Dipartimento di prevenzione di ATS Bergamo in collaborazione con i Punti Nascita delle ASST della provincia di Bergamo.

5.4.4 Psicologo: definizione di un percorso per la diagnosi ed il follow-up psicologico dei pazienti post covid in coordinamento con MAP e USCA

Dal punto di vista degli effetti psicologici, per il periodo autunno-inverno 2020/2021 si possono attendere i previsti effetti a lungo termine che sarebbero aggravati da un’eventuale “Seconda ondata di Covid. Tra questi: stati d’ansia, angoscia, vissuti di insicurezza, impotenza, rabbia, attacchi di panico. Il progetto intende garantire una corretta gestione delle implicazioni psicologiche e dei bisogni delle persone conseguenti alla pandemia di COVID-19, anche a supporto dei MMG/PLS e delle USCA.

Obiettivo

Sperimentare, attraverso la collaborazione dei MAP e delle USCA, un modello di diagnosi precoce e di riferimento dei pazienti ad un trattamento psicologico relativo ai problemi di salute mentale per i pazienti che hanno subito le conseguenze della pandemia COVID (post covid o pazienti che hanno avuto perdite di congiunti o effetti da lockdown ecc).

Metodo

Istituzione di un gruppo di lavoro specifico per la definizione e la valutazione della sperimentazione. Al termine della stessa il gruppo verificherà se il percorso è efficace, fattibile e standardizzabile su tutto il territorio. Il gruppo definirà anche le modalità ed i tempi di implementazione del programma.

Il gruppo sarà composto da: personale del PIPPS e del DIPS per ATS, 3 psicologi referenti delle ASST, personale DCP per le cure primarie e due rappresentati dei medici.

Attività previste:

1. Identificazione dello strumento diagnostico validato per lo screening dei problemi di salute mentale nell’ambito delle cure primarie

2. definizione delle modalità di applicazione nello studio del medico

3. identificazione dei parametri “cut off point” per l’invio allo psicologo

4. definizione degli indicatori di valutazione dell’efficacia e fattibilità del progetto

5. identificazione di un territorio (un comune) per la sperimentazione

6. coinvolgimento dei medici del comune e degli psicologi della struttura di riferimento (terzo mese)

7. realizzazione della sperimentazione (dal terzo al nono mese)

8. valutazione della sperimentazione (dal decimo al dodicesimo mese)

9. definizione del piano di implementazione (tredicesimo mese)

10. coinvolgimento di tutti i medici e di tutte le strutture (dal quattordicesimo mese per una durata definita sul punto 9)

I Tempi

I punti da 1 a 5, di cui al precedente paragrafo, saranno sviluppati entro due mesi dall’avvio dei lavori.

5.4.5 ADI/ADI Covid

ADI Covid nasce nell’ambito degli interventi in fase pandemica emergenziale (DGR 2986 del 23/3/20) al fine di garantire l’effettuazione del test molecolare con prelievo a domicilio nonché il monitoraggio della saturazione di ossigeno al fine di regolamentare l’accesso ospedaliero in un momento di grave sovraccarico della rete della Emergenza Urgenza e della assistenza ospedaliera (carico sui reparti intensivi e semintensivi).

Stante quanto sopra, in analogia con ADI ordinaria, ADI COVID confluisce nel sistema ordinario.

Il medico di assistenza primaria ed i pediatri coordinano gli interventi di ADI COVID e USCA nonché le attività di tele monitoraggio per evitare doppioni negli interventi domiciliari, sia riguardo all’esecuzione dei tamponi che per il monitoraggio e la regolamentazione dell’accesso ospedaliero.Per le funzioni specifiche si rimanda alla sezione sulla Rete di Assitenza Sociosanitario

5.4.6 Consulenza specialistica al territorio (anche a distanza teleconsulto, telemedicina) e UCP-DOM

Obiettivo

In accordo con la DGR 3528, introdurre strumenti e percorsi organizzati di telemedicina per supportare i medici di medicina generale e le UdO al fine di facilitare i pazienti e consentire una riduzione delle ospedalizzazioni, degli accessi ambulatoriali e degli esami diagnostici. L’utilità della telemedicina è legata anche alla potenziale limitazione dell’ l’esposizione dei soggetti fragili a situazioni a rischio contagio COVID e/o altri virus respiratori.

Target

Pazienti, Medici di medicina generale, Unità di offerta sociosanitarie residenziali

Modalità operative

ATS Bergamo ha già presentato alle ASST una proposta di attivazione di progetti di telemedicina secondo le modalità dettate dalla DGR 3528/2020

In particolare l’attenzione è posta su:

• teleconsulto relativo alla malattie infettive e urgenze infettivologiche; in materia di cure palliative nonché e fornire un supporto su decisioni e piani terapeutici in quadri clinici correlabili ad infezione da COVID-19 al fine di prevenire ricoveri inappropriati.

• televisita per patologie rilevanti quali ad esempio cardiologia, pneumologia, neurologia, ematologia;

• telediagnostica e radiologia “domiciliare” in UdO.

Per la rete sociosanitaria si rimanda per competenza al Cap. 6.

È in atto la definizione di un progetto specifico tramite la disponibilità di un erogatore sanitario accreditato privato che prevede l’attivazione di una sperimentazione su piccola scala di sistemi di televisita congiunta (per patologie rilevanti, ponendo priorità alle zone disagiate) attraverso il coinvolgimento di un gruppo ristretto di MMG e di 2/3 UdO. La sperimentazione definirà la valenza e la fattibilità, individuando eventuali risoluzioni a problemi tecnologici e organizzativi- e verificando anche la replicabilità del progetto sull’intera provincia.

5.4.7 Telemonitoraggio e telesorveglianza progetto MIRATO finanziato con Bando Covid 19 di Regione Lombardia

Nell’emergenza Covid uno degli elementi fondamentali per affrontare in maniera appropriata i problemi clinici e dei pazienti, è la collaborazione tra ospedale e territorio, con integrati sistemi di comunicazione ed il monitoraggio dei pazienti con appropriati strumenti tecnologici, che includono la telemedicina, sono fondamentali per assicurare la continuità delle cure e la sostenibilità del sistema sanitario riducendo anche significativamente il rischio di contagio per gli operatori sanitari.

Il Progetto MIRATO coinvolge, tra gli altri, ASST BG EST e l’Università degli Studi di Bergamo. Il progetto vuole sperimentare i servizi di telesorveglianza sanitaria e un programma di telemonitoraggio per i pazienti dimessi dopo un periodo di ospedalizzazione per COVID-19 causata dal nuovo coronavirus SARS-CoV-2 e delle loro comorbilità se presenti.

Per la telesorveglianza sanitaria dei pazienti saranno utilizzate la pulsiossimetria che permetta la trasmissione del dato su applicativo (tramite App) elettrocardiografi portatile Videoconferenze e/o televisite al paziente ove necessario. I dati saranno condivisi tra personale sanitario (MMG, specialisti, infermieri) e paziente attraverso il Fascicolo Sanitario Elettronico regionale.

Il numero di pazienti che ognuno dei tre Centri potrà presumibilmente arruolare: IRCSS Istituti Clinici Maugeri – 300 pazienti, ASST Bergamo Est – 120 pazienti, IRCCS Auxologico – 180 pazienti.

5.4.8 Progettualità telemonitoraggio covid-19 situazione e sviluppi

La DGR 2986 del 23/03/2020 ha previsto l’attivazione del Servizio di telemonitoraggio per pazienti Covid-19 gestito attraverso un’apposita piattaforma Regionale e una Centrale Operativa di supporto.

Il ruolo del telemonitoraggio è stato ribadito con la delibera regionale 3114 del 7/05/2020 che lo menziona come possibile modalità per effettuare la sorveglianza e il monitoraggio di casi e dei contatti da parte del Medico di Assistenza Primaria.

Piattaforme attive

Attualmente, nel territorio di ATS Bergamo, risultano attive 3 piattaforme:

• Piattaforma Regionale ARIA: con 43 medici che hanno aderito alla telesorveglianza e dotati di credenziali

• Piattaforma MedInRete (cui aderiscono le Cooperative InSalute e Medi.co): con 33 medici che hanno aderito alla telesorveglianza

• Piattaforma DaVinci Salute (cui aderisce la Cooperativa IML): con 106 medici che hanno aderito alla telesorveglianza

Destinatari del servizio

Il telemonitoraggio è rivolto alle seguenti categorie di pazienti:

1. Pazienti Covid dimessi dall’ospedale 2. Pazienti Covid in quarantena 3. Pazienti sospetti Covid in isolamento domiciliare 4. Pazienti ad alto rischio di vita in caso di Covid per le condizioni di salute (malattie croniche,

immunodepressione, ecc.).

Funzionamento del monitoraggio in sintesi

• Gli operatori della centrale operativa effettuano il monitoraggio telefonico attivo secondo il programma stabilito dal MAP e inseriscono nella piattaforma gli esiti del monitoraggio

Se sono stati previsti dispositivi di monitoraggio:

• I dispositivi vengono consegnati al domicilio del paziente con le istruzioni per l’utilizzo dei device e l’effettuazione delle misurazioni

• Il paziente effettua le misurazioni secondo il programma definito dal medico • I parametri registrati dai dispositivi vengono caricati automaticamente sulla piattaforma di

TLM e resi disponibili al medico • La piattaforma genera automaticamente dei messaggi di allerta in caso di superamento di soglie

prestabilite da parte dei parametri misurati

Stima del numero di candidati al telemonitoraggio - Scenari

Nella tabella di seguito sono riportati diversi scenari in funzione dell’andamento della curva epidemica (n. di nuovi casi per settimana).

Le stime sui numeri di utenti in TLM previsti per settimana e previsti complessivamente nel periodo dal 20 maggio al 21 dicembre 2020 sono fornite valutando in una quota del 20% i nuovi casi candidabili al TLM (rispetto al totale dei nuovi casi) e stimando in un rapporto di 1/1 i relativi contatti fragili candidati al tele monitoraggio (1 contatto fragile per ogni caso).

La stima che sembra in questo momento più realistica si colloca attorno all’ipotesi di 50 nuovi casi alla settimana.

Ipotesi n. nuovi casi COVID a settimana 800 400 100 50 10

n. nuovi casi COVID a settimana candidati al telemonitoraggio (stima 20%) 160 80 20 10 2

n. contatti fragili * (stima 1 contatto fragile/1 caso) 160 80 20 10 2

n. utenti in TLM contemporaneamente previsti per settimana 960 480 120 60 12

proiezione pazienti arruolati dal 20 maggio al 31/12/2020 30720 15360 3840 1920 384

Azioni previste per la promozione del tele monitoraggio

Di seguito si riportano le azioni previste per la promozione del tele monitoraggio con modalità e tempistiche previste.

AZIONE MODALITA’ CRONOLOGIA

1. Comunicazioni a tutti i medici riguardo all’opportunità del TLM

Comunicazione via email

(12 maggio; 5 giugno; inizio luglio)

2. Invito a considerare la possibilità del TLM ai Medici che hanno segnalato in sMAINF

Email inviata ogni settimana ai medici che hanno segnalato casi in sMainf

Dal 8 giugno

3. Invito considerare la possibilità del TLM ai Medici che hanno Pazienti in ossigeno terapia domiciliare

Email inviata ai medici che, secondo i report periodici del SFT, hanno pazienti in ossigeno terapia

Dal 8 giugno

4. Suggerimento del TLM da parte dei medici USCA che intercettano pazienti Covid

Inserimento nella scheda Relazione Intervento trasmessa dai medici USCA ai medici segnalanti, del consiglio del monitoraggio telefonico/TLM ove opportuno

Dal 10 giugno

5. Articoli/Comunicati stampa Produzione di articoli e comunicati stampa in collaborazione con l’Uff. Stampa e Comunicazione Istituzionale

Maggio (uscito)

Giugno (uscito)

Agosto

6. Promozione dell’App Regionale e dell’App “Immuni” (promossa dal Ministero della Salute) con indicazione specifica alla richiesta di possibilità di monitoraggio/TLM

In particolare nella promozione dell’App Immuni sottolineare che, nel caso l’App notifichi a un paziente fragile di essere il contatto di un caso di Covid-19, è possibile per il paziente chiedere al proprio medico di essere posto in monitoraggio/TLM

Giugno – Luglio - Agosto

7. Proposta diretta durante la gestione delle chiamate ordinarie da parte dei MAP al DCP

Promozione diretta del tele monitoraggio durante le telefonate e i contatti con i medici

Già in atto; graduale coinvolgimento di tutto il personale del DCP con indicazioni specifiche sulle modalità di adesione

8. Segnalazione ai MAP dei nomi dei pazienti appartenenti al gruppo 1 PIC (elevata fragilità) come possibili candidati al TLM, con proposta loro di valutare l’oppotunità del telemonitoraggio (da subito per testare il sistema e poi in previsione con l’inizio della stagione influenzale)

Invio di email in cui si segnalano i pazienti come possibili candidati al TLM (da arruolare subito per testare il sistema e poi in previsione con l’inizio della stagione influenzale)

Entro fine luglio

9. Formazione dei medici sull’uso della piattaforma in collaborazione con ARIA/Accura a gruppi di 20 ogni volta che vengono raggiunte 20 nuove adesioni

Formazione a distanza in videoconferenza in collaborazione con ARIA/Accura a gruppi di circa 20 medici ogni volta che vengono raggiunte almeno 20 nuove adesioni (secondo le disponibilità di ARIA)

1 sessione a maggio

e 1 a giugno già realizzate; in previsione una terza sessione a giugno e poi in base alle adesioni

10. Incontri esplicativi/di confronto, su base volontaria, per medici già aderenti alla piattaforma Regionale

Appuntamenti per videoconferenze brevi con medici già dotati di credenziali

Almeno 3 incontri di confronto/esplicativi entro dicembre

11. Identificazione di pazienti segnalati in sMaInf e valutazione di possibilità di comunicazioni specifiche rivolte al paziente

Valutazione di opportunità percorribili di comunicazione mirata ai pazienti segnalati (anche mediante collaborazione con il DIPS che deve prendere contatto con gli stessi per gli obblighi previsti)

Realizzazione entro fine luglio se individuazione di modalità praticabili

12. Predisposizione di volantini/materiale informativo sul telemonitoraggio da distribuire presso le farmacie

Predisposizione e stampa di materiale informativo.

Diffusione presso le farmacie

Entro fine luglio

AZIONE INDICATORE DI PROCESSO VALORE INDICATORE

1. Comunicazioni a tutti i medici riguardo all’opportunità del TLM

Traccia delle mail di comunicazione ai medici Invio del 100% delle comunicazioni previste

2. Invito a considerare la possibilità del TLM ai Medici che hanno segnalato in sMAINF

Presenza delle comunicazioni ai medici che hanno segnalato in sMaInf

Invio della comunicazione a più dell’80% dei medici che hanno segnalato in sMaInf e che non sono aderenti al TLM

(almeno 1 comunicazione per medico)

3. Invito considerare la possibilità del TLM ai Medici che hanno Pazienti in ossigeno terapia domiciliare

Presenza delle comunicazioni ai medici che hanno pazienti in ossigenoterapia domiciliare

Invio della comunicazione a più del 90% dei medici con pazienti segnalati dal SFT e non già in TLM

4. Suggerimento del TLM da parte dei medici USCA che intercettano pazienti Covid

Predisposizione del campo specifico nell’applicativo del referto

Comunicazione ai medici USCA riguardo alla segnalazione

100% dei Medici USCA attivi hanno ricevuto la comunicazione

5. Articoli/Comunicati stampa Predisposizione di articoli o comunicati stampa a Settembre Ottobre

Almeno il 75% delle pubblicazioni previste (3/4)

6. Promozione dell’App Regionale e dell’App “Immuni” con indicazione specifica alla richiesta di possibilità di monitoraggio/TLM

Predisposizione di materiale informativo. Definizione di un target di diffusione (n. di farmacie da coivolgere)

Coinvolgimento di almeno l’80% delle farmacie identificate

7. Proposta diretta durante la gestione delle chiamate ordinarie da parte dei MAP al DCP

Identificazione degli operatori con maggiori contatti con i medici

Presenza della comunicazione al personale medico e sanitario del DCP e agli operatori con maggiori contatti con i medici

Comunicazione al 100% delle persone identificate

8. Segnalazione ai MAP dei nomi dei pazienti appartenenti al gruppo 1 PIC (elevata fragilità) come possibili candidati al TLM, con proposta loro di valutare l’oppotunità del telemonitoraggio (da subito per testare il sistema e poi in previsione con l’inizio della stagione influenzale)

Presenza dell’elenco dei pazienti con data di estrazione

Invio della comunicazione ai medici

Comunicazione ad almeno l’80% dei medici con pazienti fragili presi in carico

9. Formazione dei medici sull’uso della piattaforma in collaborazione con ARIA/Accura a gruppi di 20 ogni volta che vengono raggiunte 20 nuove adesioni

Organizzazione di sessioni formative in collaborazione con ARIA/Accura

Traccia della comunicazione di invito alla formazione

Possibilità formativa offerta ad almeno l’80% dei medici aderenti alla Piattaforma Regionale ARIA

10. Incontri esplicativi/di confronto, su base volontaria, per medici già aderenti alla piattaforma Regionale

Organizzazione di sessioni di confronto Organizzazione di almeno 3 incontri esplicativi/di confronto

11. Identificazione di pazienti segnalati in sMaInf e valutazione di possibilità di comunicazioni specifiche rivolte al paziente

Identificazione di modalità di comunicazione in accordo con l’Uff. Stampa e Comunicazione

Realizzazione delle modalità di comunicazione ritenute opportune ad almeno 70% dei soggetti segnalati

12. predisposizione di volantini sul telemonitoraggio da distribuire presso le farmacie

Predisposizione di materiale informativo. Definizione di un target di diffusione (n. di farmacie da coivolgere) Da considerare l’integrazione con l’azione 6.

Coinvolgimento di almeno l’80% delle farmacie identificate

CAP 6 – LA RETE SOCIOSANITARIA

6.1 IL COORDINAMENTO E IL RAFFORZAMENTO DELLE RETI

Coordinamento per l’integrazione

La pandemia ha evidenziato sempre più per le diverse organizzazioni operanti nel Sistema Sanitario, Sociosanitario e Sociale, la necessità di far evolvere ed innovare prassi, convenzioni, comportamenti e, unitamente, la capacità di imparare a “fare rete” in un nuovo paradigma organizzativo di interdipendenze tra i diversi attori del sistema stesso. La tenuta e mantenimento delle reti si è dimostrata il “punto forte” e l’elemento cruciale che ha permesso di affrontare la tempesta epidemica. Rete con la quale, in una nuova prospettiva di riposizionamento del sistema in relazione alle esigenze delle persone e del territorio, si è cercato di condividere il più possibile le scelte, non solo organizzative, che via via si rendevano necessarie. Nella fase due la rete deve essere assolutamente rafforzata e integrata. Per questo motivo oltre alla rete interaziendale sociosanitaria all’interno del progetto Agorete che ha visto presenti rappresentati delle unità di offerta, degli ordini professionali, delle ASST, sono state completati i tavoli di coordinamento per tipologia di Unità di Offerta, finalizzati all’individuazione e condivisione di priorità programmatorie, tecnico-organizzative e di nuovi modelli di servizio sostenibili in relazione all’emergenza e ai bisogni del territorio. In una logica di network esteso si stanno attuando incontri plenari mensili, tra la Direzione Sociosanitaria e le strutture sociosanitarie, finalizzati a una reciproca conoscenza e a una “responsabilizzazione diffusa”. Nella definizione di sistemi di partecipazione riteniamo importante articolare e coordinare livelli sia tecnici e specifici per tipologia di UdO, sia livelli di carattere più generale e strategico in cui valorizzare il ruolo delle organizzazioni di rappresentanza.

6.2 SUPPORTO TERAPEUTICO E ASSISTENZIALE A LIVELLO DOMICILIARE

6.2.1 Rete dei servizi domiciliari sanitari, sociosanitari e sociali

Le cure domiciliari rappresentano il setting privilegiato per la cura e l’assistenza orientata al mantenimento del miglior livello di qualità di vita possibile.

Nella fase emergenziale contribuisce a limitare i contatti sociali in ambito ospedaliero, tutelando la persona da eventuali rischi di contagio e ad alleggerire l’afflusso alle strutture di emergenza ed ospedaliere, concorrendo all’appropriata erogazione dei servizi.

Le misure domiciliari assicurano l’erogazione di interventi professionali in grado di garantire sia il necessario supporto, salvaguardando le condizioni di salute, che il monitoraggio continuo dei bisogni.

Finalità

• Creare e, conseguentemente, garantire il coordinamento dei Servizi Domiciliari Sanitari, Sociosanitari e Sociali (ADI – Cure Palliative – Misure – SAD/UTES – Infermiere di Famiglia - ...);

• riconoscere e prevenire tempestivamente l’insorgenza di nuovi casi, attraverso lo sviluppo di strumenti specifici;

• garantire la presa in carico dei soggetti assistibili a domicilio anche attraverso particolari modalità di attivazione (ad es. attivazione ADI e Cure palliative Domiciliari da parte del PS/DEA/OBI, …);

• garantire il supporto agli Enti Erogatori nella Fase 2, con particolare attenzione alla declinazione pratica delle indicazioni Nazionali e Regionali che vengono periodicamente emanate e/o aggiornate;

• assicurare la continuità dell’erogazione, limitando il rischio di contagio, anche prevedendo la possibilità di svolgimento dell’attività da remoto;

• favorire la presa in carico di nuovi utenti per fornire interventi di sostegno al caregiver, limitando il rischio di contagio.

Target

• Persone che possono essere adeguatamente assistite a domicilio;

Modalità operative

• Costituzione del Tavolo di Coordinamento degli Enti e delle Istituzioni di riferimento per i Servizi Domiciliari Sanitari, Sociosanitari e Sociali, come luogo di confronto e di scambio di informazioni per la condivisione e/o stesura di strumenti, a garanzia dell’uniformità di erogazione dei servizi;

• predisposizione di procedure e linee guida utili per l’attivazione di collaborazioni tra nodi della rete (MMG/PLS, Servizi Sociali Comunali, Enti Gestori di Misure, SerD, Volontariato, …) anche attraverso condivisioni interdipartimentali (in particolare con DIPS e DCP);

• predisposizione di specifiche indicazioni/linee di indirizzo a livello provinciale per la gestione degli interventi domiciliari da remoto;

• analisi, a cura del tavolo di Coordinamento degli Enti e delle Istituzioni di riferimento per i Servizi Domiciliari Sanitari, sociosanitari e Sociali, dei dati delle attività rendicontate e dei dati epidemiologici relativi alla fragilità.

Tempistiche

• Entro metà ottobre 2020: costituzione del Tavolo di Coordinamento degli Enti e delle Istituzioni di riferimento per i Servizi Domiciliari Sanitari, Sociosanitari e Sociali;

• entro fine ottobre 2020: avvio dei lavori.

Monitoraggio

• Elaborazione report dell’attività in itinere.

6.6.2 Attivazione di cure domiciliari da pronto soccorso

Finalità

• Evitare il congestionamento delle unità di degenza a causa dei ricoveri provenienti da PS/DEA/OBI per quadri clinici trattabili a domicilio, inclusa la casistica riconducibile a COVID-19;

• evitare il ricorso continuo al PS per problematiche adeguatamente gestibili al domicilio;

• favorire, ove possibile, il decentramento delle cure nel setting domiciliare, tutelando i pazienti fragili da istituzionalizzazione, ricoveri incongrui e/od ospedalizzazioni prolungate;

• assicurare la continuità assistenziale attraverso la presa in carico integrata anche da parte dei PS e DEA (e OBI);

• valorizzare e rendere più agevole il processo di presa in carico delle cure domiciliari per gli utenti che si presentano in PS.

Target

• Persone che, conclusa la valutazione/prestazione in PS/OBI/DEA:

- si trovano in una situazione di stabilità, sono dimissibili e presentano necessità di cure erogabili al domicilio (comprese le cure palliative);

- con presenza di rete familiare formale e/o informale di supporto;

Modalita’ operative

Sviluppo di un progetto con ASST, Strutture dotate di PS/DEA/OBI, erogatori di ADI e UCP-Dom e MMG/PLS, che definisca ruoli e crono-programma delle seguenti azioni:

- ripresa della PO “Dimissioni protette da OBI-PS” con il gruppo di miglioramento PS;

- stesura definitiva con revisione in funzione dell’emergenza COVID 19;

- diffusione della procedura;

- promozione dell'addestramento degli operatori dedicati e coinvolti nei servizi di competenza, dei diversi stakeholders;

- rivalutazione dell’efficacia.

Tempistica

• Entro fine novembre 2020: declinazione del progetto e avvio del percorso;

• entro metà febbraio2021: rivalutazione dell’efficacia.

Monitoraggio

• Elaborazione report dell’attività in itinere.

6.2.3 Attivazione di consulenze specialistiche in cure palliative

Finalità

• identificazione precoce e tempestiva del bisogno di Cure Palliative anche per assicurare il controllo dei sintomi difficili ed eventuali interventi di sedazione palliativa;

• fornire supporto su decisioni e piani terapeutici in quadri clinici correlabili ad infezione da covid19 (accertata o sospetta), anche in assenza di tampone positivo;

• prevenire ricoveri inappropriati;

• promuovere anche forme di consulenza telefonica, televisita e teleconsulto.

Target

• Persone che possono essere assistite al domicilio oppure afferenti a strutture sanitarie e/o sociosanitarie;

• USCA;

• MMG/PLS;

Modalità Operative

• Individuazione di una procedura che declini le modalità operative e successiva condivisione con la Rete Locale Cure Palliative, per la condivisione e l’implementazione delle stesse;

• individuazione delle modalità di rendicontazione più adeguate;

Tempistica

• Entro metà ottobre 2020: declinazione della procedura e sua trasmissione alla Rete Locale Cure Palliative, per la condivisione;

• entro fine ottobre 2020: adozione della procedura e della relativa documentazione a supporto.

Monitoraggio

• Elaborazione report dell’attività in itinere;

• monitoraggio mensile dell’attività svolta;

6.2.4 Area psichiatria e neuropsichiatria

Finalità Sviluppare modelli innovativi di assistenza, una presa in carico più orientata al setting domiciliare, una progressiva ricerca di nuovo luoghi di cura, incrementali o alternativi a quelli già in essere, tenendo nella dovuta considerazione il mantenimento e l’adeguamento dei presidi di assistenza territoriale già presenti o previsti (integrazione del personale di CPS e UONPIA, maggiore apertura giornaliera dei CPS, day-hospital e night-hospital per ridurre il ricorso all’SPDC ospedaliero).

Target Tutte le Unità d’Offerta dell’Area Psichiatria e Neuropsichiatria degli enti erogatori accreditati.

Modalità operative 1. Identificazione delle attività di supporto terapeutico assistenziale a livello domiciliare di

persone che afferiscono all’area della salute mentale e della neuropsichiatria; 2. Identificazione delle attività e dei progetti con alta probabilità di risultato con le risorse

disponibili (Inserimenti etero familiari assistiti, progetti territoriali domiciliari, Trattamenti Individuali Terapeutici di Territorio Integrati, Da Casa al Centro, Supporti mirati, Centri Diurni Residenzialità Leggera, Housing sociale);

3. Identificazione all’interno del sistema delle regole delle aree di intervento per l’attuazione della progressiva riduzione della residenzialità a vantaggio dell’attività territoriale, tenuto conto dell’obiettivo di spostamento dell’asse delle cure e delle risorse dalla residenzialità al territorio;

4. Verifica della sostenibilità di finanziamenti di progetti attraverso una quota del valore di assegnazione sulla spesa a contratto anche per l’erogazione di prestazioni domiciliari sperimentali.

Tempistiche • Settembre 2020: conclusione fasi 1 e 2 delle modalità operative • Ottobre – Novembre 2020: conclusione fasi 3 e 4 delle modalità operative • Dicembre 2020: condivisione progetti territoriali domiciliari

Monitoraggio • Rendicontazione percorsi domiciliari attivati (numero pazienti adulti e minorenni) • Analisi costi/benefici degli interventi di potenziamento domiciliare. • Individuazione delle aree critiche (raccordo territorio – servizi sociosanitari e sanitari

6.2.5 Servizi Semiresidenziali: CDI e CDD

Premessa

I servizi semiresidenziali a favore di persone fragili (disabili e/o anziane) costituiscono risorse in grado di supportare il carico assistenziale a cura dei familiari/caregiver e ritardare l’inserimento in strutture residenziali consentendo all’assistito il permanere all’interno del contesto familiare di vita il più a lungo possibile.

Nell’attuale fase di emergenza sanitaria, qualora si rendesse necessaria, o venisse disposta la sospensione delle attività presso le UdO semiresidenziali (CDI e CDD), dovrà essere garantita la continuità degli interventi. A tal fine ATS supporterà gli Enti Erogatori rispetto all’applicazione delle indicazioni Nazionali e Regionali che vengono periodicamente emanate e/o aggiornate.

Tali interventi permetteranno di garantire agli utenti il sostegno necessario a preservare il benessere emotivo e affettivo e di supportare le famiglie in una condizione di eccezionale straordinarietà.

Finalità

• Garantire la continuità della presa in carico prevedendo la possibilità di interventi da remoto per il monitoraggio dei bisogni;

• Favorire percorsi di educazione sanitaria a favore di utenti/familiari/caregiver per evitare l’insorgenza di nuovi casi;

• Favorire l’individuazione di segnali dell’insorgenza di situazioni di rischio attraverso o sviluppo di strumenti per il tempestivo riconoscimento di nuovi casi (es. Scheda di Monitoraggio Sintomi);

• Prevedere l’organizzazione di eventuali interventi a domicilio per le situazioni di solitudine/isolamento/particolarmente complesse nella gestione familiare, con la stretta osservanza di tutte le procedure previste per la riduzione del rischio di contagio;

Target

Enti gestori CDI e CDD

Modalità operative

• Predisposizione di un progetto che declini le modalità per una presa in carico degli utenti a distanza (mediante videochiamate, telefono, Whatsapp, ,…);

• Predisposizione di un progetto per l’attivazione di interventi a domicilio, nel rispetto delle indicazioni ministeriali, regionali, ATS, per la sicurezza di utenti e operatori (procedura, rapporti ISS,…);

• Accompagnamento utenti in carico verso altri servizi della rete per interventi/assistenza specifica;

• predisposizione di procedure/linee guida utili per l’attivazione di collaborazioni tra nodi della rete (MMG/PLS, Servizi Sociali Comunali, Enti Gestori di Misure, SerD, Volontariato, …);

• Convocazione periodica GdL Enti per monitoraggio attività, individuazione eventuali criticità, condivisione ipotesi di lavoro

Tempistica

• Entro la fine del mese di ottobre 2020 definizione dei progetti relativi agli interventi domiciliari e/o a distanza.

Monitoraggio

• Reportistica relativa alle progettualità avviate con cadenza trimestrale eventualmente rivedibile in funzione della pandemia;

6.3 - LA RETE DELLE UNITÀ DI OFFERTA EXTRAOSPEDALIERE

6.3.1 Ampliamento dell’offerta di posti di cure subacute

ATS ha effettuato una ricognizione dei posti letto di subacuti attualmente presenti nel territorio, rilevando che rispetto ad una dotazione complessiva di 132 posti, ne sono attualmente attivi solo 89 in relazione alle misure messe in atto per la riorganizzazione delle aree di degenza secondo le linee di indirizzo previste dalla DGR 3115/2020 e per garantire il necessario distanziamento nelle camere.

In ogni caso, tali tipologie di degenze utti i PL di cure sub-acute che durante il periodo emergenziale erano state utilizzate per l’assistenza a pazienti COVID positivi, perdendo quindi la loro specificità, stanno progressivamente riprendendo la loro naturale funzionalità.

Finalità

Rimodulare l’offerta di posti di cure subacute attraverso la riattivazione di posti attualmente non operativi e la riconversione di posti di riabilitazione generale geriatrica o di mantenimento e/o di altre unità accreditate.

Target

Strutture afferenti alle ASST Bergamasche e a erogatori privati accreditati.

Modalità operative

Si prevede l’attivazione di un tavolo di lavoro con le ASST e le strutture di ricovero e cura al fine di:

• individuare strategie operative per Riattivare i posti letto attualmente non operativi attivi

• verificare la percorribilità di riconversione di posti di riabilitazione e/o di altre unità accreditate

Tempistica Entro il mese di settembre mappatura dell’offerta. Entro la metà del mese di ottobre avvio dei tavoli di lavoro. Entro la metà del mese di novembre 2020 declinazione di una proposta operativa. Monitoraggio Report dell’attività svolta

6.3.2 Attività di analisi dei piani organizzativi gestionali e supporto nella definizione di percorsi di prevenzione

Finalità Assistenza e supporto delle UdO nella gestione delle Fase 2. Target Tutte le UdO Sociosanitarie e socioassistenziali Modalità operative

Tutte le azioni relative alla attività di vigilanza si svolgeranno coerentemente alle indicazioni regionali e dell’Agenzia dei Controlli. Si riportano le principali attività che sono in corso e che continueranno nel corso del 2020:

- Predisposizione di un cronoprogramma per gli audit anche presso le UDO al fine di verificare i piani organizzativi gestionali per l’emergenza covid-19 (POG);

- Pianificazione e attuazione di verifiche dei POG in collaborazione con il Dipartimento di Igiene e Prevenzione Sanitaria (DIPS);

- Audit con i gestori di UdO selezionate in base a complessità e criticità riscontrate nella lettura dei POG e sulla base di specifici indicatori di rischio, tra cui: presenza di focolai all’interno della struttura, segnalazioni da parte di cittadini o istituzioni, analisi delle criticità nel periodo di emergenza sanitaria (marzo-maggio), assenza di personale per sintomatologia covid-correlata;

- Supporto ai gestori, in stretto raccordo con il DIPS, in merito alle strategie riorganizzative utili ad effettuare un efficace isolamento attraverso la predisposizione di aree e percorsi dedicati;

- Sopralluoghi di vigilanza mirati con redazione reportistica dedicata, sulla base delle criticità che saranno evidenziate dagli Audit e sulla base di particolari situazioni (es. segnalazioni di focolai);

- Predisposizione e diffusione di un vademecum periodicamente aggiornato sulla normativa e le procedure da adottare in corso di emergenza;

Tempistica Già in corso (settembre-dicembre 2020)

Monitoraggio - Autovalutazione di aderenza al crono-programma; - Redazione report sulle attività;

6.3.3 Sorveglianza dei casi Covid e della mortalità nelle UdO

Finalità

Sorveglianza dell’evoluzione dell’epidemia COVID 19 con particolare riguardo a ospiti ed operatori delle UdO Sociosanitarie residenziali e semiresidenziali e della mortalità.

Target

Tutte le unità di offerta residenziali e semiresidenziali

Modalità Operative

Compilazione di schede di rilevazione che permettono di raccogliere le informazioni utili, per singola UDO interessata, al fine di effettuare:

• monitoraggio delle presenze operatori ed ospiti delle UdO Sociosanitarie;

• monitoraggio malattia operatori;

• monitoraggio tamponi positivi relativi ad ospiti ed operatori;

• monitoraggio dei decessi;

• sorveglianza sindromica con stratificazione degli ospiti in testati positivi, sintomatici ed asintomatici;

• redazione reportistica.

Tempistiche

Entro metà ottobre 2020 presentazione di una nuova scheda di rilevazione. In relazione all’andamento dell’epidemia le tempistiche di rilevazione potranno variare.

Monitoraggio

• Produzione di report sull’andamento della sorveglianza in relazione all’andamento dell’epidemiologia

• Monitoraggio periodico dell’aderenza delle UdO

6.3.4 Approvvigionamento di dispositivi di protezione individuale

Finalità

Istituzione da parte di ATS di una eventuale rete di stoccaggio e distribuzione supplementare di DPI messi a disposizione da protezione civile nazionale nelle more del DL del 19 maggio 2020 n. 34 (che equipara le Strutture sociosanitarie ai presidi ospedalieri ai fini della “fornitura di dispositivi di protezione individuale e di ogni altro dispositivo a strumento utile alla gestione e al contenimento dell’emergenza epidemiologica da COVID-19)

Target

Udo Sociosanitarie residenziali, domiciliari e CDD.

Modalità operative

• Verifica del mandato regionale alla gestione dei DPI

• Individuazione dei fabbisogni di approvvigionamento e le modalità di acquisizione da parte delle Unità di Offerta

• Distribuzione dei DPI disponibili con equa ripartizione tenendo in considerazione numero di operatori, caratteristiche e numero di pazienti/prestazioni e storico 2019 dell’attività delle UdO.

Per quanto concerne la fase 2 “nella definizione delle priorità per i DPI bisogna tenere conto degli elementi riportati di seguito:

- nell’ambito di un uso razionale delle risorse nell’attuale contesto COVID-19, è raccomandato a livello internazionale che i dispositivi mascherine chirurgiche e respiratori facciali FFP2/3 devono essere resi disponibili con priorità per l’utilizzo in ambito sanitario e sociosanitario rispetto all’uso in comunità da parte della popolazione generale;

- La scelta dell’uso dei respiratori a livello locale nei percorsi COVID-19 e nell’assistenza ai casi sospetti, probabili, confermati di COVID-19 sia in ambito ospedaliero sia in ambito territoriale deve essere guidata da un valutazione del rischio per SARS-CoV-2 tenendo in considerazione anche la situazione epidemiologica locale, le caratteristiche degli ambienti di lavoro (es. superfici, cubatura, ricambi d’aria), i tempi e il numero di esposizioni a rischio, la presenza di condizioni di maggiore suscettibilità degli operatori coinvolti in assistenza sanitaria e l’attuazione in ambito locale dei ]programmi di prevenzione e controllo delle infezioni, in particolare l’aderenza al principio di precauzione […]”4.

Tempistica

In relazione agli invii da parte delle Protezione Civile

Monitoraggio .

- Redazione reportistica della distribuzione svolta - Monitoraggio giacenza - Monitoraggio carenze segnalate dalle UdO

6.4 TELEMEDICINA E TELECONSULTO

6.4.1 Teleconsulto per malattie infettive ed urgenze infettivologiche

“Il Teleconsulto è un’indicazione di diagnosi e/o di scelta di una terapia senza la presenza fisica del

paziente. Si tratta di un’attività di consulenza a distanza fra medici che permette a un medico di

chiedere il consiglio di uno o più medici, in ragione di specifica formazione e competenza, sulla base

di informazioni mediche legate alla presa in carico del paziente”.5

Finalità Identificazione di un pool di specialisti infettivologi per: • fornire supporto su decisioni e piani terapeutici in quadri clinici correlabili ad infezione da

COVID-19 (accertata o sospetta), anche in assenza di tampone positivo, considerando che la clinica indirizza già molto sulla natura della malattia da cvovid19;

• valutazione specialistica di indicazione all’ospedalizzazione, evitando ricoveri inappropriati o anche tardivi;

• fornire indicazione relative alla fase 2, post critica, per prevenire la ripresa dell’epidemia; • organizzare percorsi formativi con i medici delle strutture

Target Medici delle strutture sociosanitarie, con particolare attenzione a RSA, RSD e Cure Intermedie.

Modalità operative Individuazione di un gruppo ristretto di lavoro, con erogatori sanitari pubblici o privati accreditati, che, a seguito dell’identificazione di un pool di specialisti disponibili, declinerà le modalità attuative del progetto individuando:

• le linee di attività; • le giornate e gli orari di erogazione del servizio; • gli strumenti a supporto: numero telefonico dedicato, e-mail dedicata ed eventuali strumenti di

videochiamata Successivamente la progettazione verrà formalizzata con un accordo/convenzione.

Tempistica

Entro metà ottobre 2020 Formulazione di una proposta organizzativa da condividere con i rappresentati delle strutture prima dell’avvio del progetto

Monitoraggio:

Il progetto prevede un monitoraggio mensile in itinere, anche attraverso la compilazione, e l’invio ad ATS, di un report trimestrale di riepilogo.

5 Ministero della Salute “Telemedicina, linee di indirizzo azionali”- approvate dalla Conferenza Stato Regioni nella seduta

dal 20 febbraio 2014 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2129_allegato.pdf

6.4.2 Telemedicina per patologie rilevanti

“Nell'ambito dell'attuazione dei servizi di sanità in rete, assume grande rilevanza la definizione di

modalità tecnico-organizzative finalizzate a consentire l'integrazione socio-sanitaria ed a sostenere

forme innovative di domiciliarità.

I servizi di telemedicina possono rappresentare, in questo senso, una parte integrante del ridisegno

strutturale ed organizzativo della rete di assistenza del Paese.”. 6

La Telemedicina può costituire un completamento o consentire approfondimenti utili al processo di diagnosi e cura. Si tratta di servizi che hanno come obiettivo quello di muovere le informazioni diagnostiche anziché il paziente, finalizzati ad operare scelte terapeutiche ed a valutare l’andamento prognostico riguardante pazienti

Finalità

Identificazione di percorsi per garantire l’erogazione di prestazioni di specialistica ambulatoriale nei confronti di pazienti selezionati evitando, laddove possibile, il trasferimento dei pazienti.

Target

Ospiti di strutture sociosanitarie residenziali.

Modalità operative

Rispetto alle patologie più rilevanti in funzione del target il servizio potrebbe riguardare le seguenti branche: cardiologia, pneumologia, neurologia, ematologia.

In particolare, per Cardiologia e Pneumologia potrebbero essere individuati canali preferenziali per refertazione di esami diagnostici effettuati presso le UdO (es. ECG e Spirometria).

Individuazione di un gruppo ristretto di lavoro, con erogatori sanitari pubblici o privati accreditati, che, a seguito dell’identificazione di un pool di specialisti disponibili, declinerà le modalità attuative del progetto individuando:

• le linee di attività;

• le giornate e gli orari di erogazione del servizio

• gli strumenti a supporto: numero telefonico dedicato, e-mail dedicata, strumenti di videochiamata per la refertazione di esami diagnostici in relazione alla singola specialità.

Successivamente la progettazione verrà formalizzata con un accordo/convenzione.

Tempistica

Entro fine ottobre 2020: Formulazione di una proposta organizzativa da condividere con i rappresentati delle strutture prima dell’avvio del progetto.

Monitoraggio

Il progetto prevede un monitoraggio mensile in itinere, anche attraverso la compilazione, e l’invio ad ATS, di un report trimestrale di riepilogo.

6Ministero della Salute http://www.salute.gov.it/

http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=2515&area=eHealth&menu=vuoto

6.4.2 Telediagnostica e servizio di radiologia “domiciliare”

L’evoluzione della telemedicina in particolare della teleradiologia consente l’esecuzione di esami sul territorio extra ospedaliero e l’acquisizione da parte di tecnici di radiologia di immagini digitali che possono essere trasmesse via web a un medico radiologo per la refertazione.

Durante la fase 1 dell’epidemia COVID-19 ATS Bergamo ha implementato un progetto nel quale sono state eseguite n. 604 radiografie polmonari a pazienti con sintomatologia ascrivibile al COVID.

Finalità

Ri-Attivazione del servizio di radiologia domiciliare diretta (R DR)7 con esami diagnostici refertati, in teleradiologia, dallo specialista.

Target

Ospiti delle strutture residenziali sociosanitarie.

Modalità operative

Formalizzazione di un accordo/convenzione che, oltre a definire le modalità d’uso dell’apparecchiatura RX di ATS individui gli aspetti organizzativi del servizio e in specifico:

• le tipologie di RX richiedibili;

• le giornate e gli orari di erogazione del servizio;

• gli strumenti a supporto: numero telefonico dedicato, e-mail dedicata .

Tempistica

Entro fine ottobre 2020: Formulazione di una proposta organizzativa da condividere con i rappresentati delle strutture sociosanitarie prima dell’avvio del progetto

Monitoraggio

Il progetto prevede un monitoraggio mensile in itinere, anche attraverso la compilazione, e l’invio ad ATS, di un report trimestrale di riepilogo.

6.5 PROGETTO DAMA (DISABLED ADVANCED MEDICAL ASSISTANCE) PROGETTO DAMA (DISABLED ADVANCED MEDICAL ASSISTANCE): PERCORSI PRIVILEGIATI PER PERSONE CON GRAVE E GRAVISSIMA DISABILITÀ PER ACCESSO ALLE CURE OSPEDALIERE

Finalità

Definizione uno studio di fattibilità per l’attivazione di percorsi privilegiati per persone con grave e gravissima disabilità intellettiva, comunicativa e motoria per la fruizione di prestazioni specialistiche ambulatoriali, anche attraverso telemedicina, da proporre a tutte le strutture sanitarie pubbliche.

Limitazione dell’esposizione di soggetti fragili a situazioni a rischio contagio COVID-19

Target

Persone con disabilità grave e gravissima disabilità intellettiva, comunicativa, e motoria, residenti al domicilio o ospiti e/o utenti di Unità di offerta sanitarie, sociosanitarie e sociali.

Modalità operative 7 La Radiologia con tecnologia “DR” (Digital Radiography) é un innovativo sistema che permette l’acquisizione dell’immagine radiologica direttamente in digitale.

Individuazione di un gruppo di lavoro, coordinato da ATS con gli stakeholder coinvolti che, anche partendo dall’analisi dell’esperienza attualmente in corso presso ASST Bergamo Ovest e declinerà le modalità operative dello studio di fattibilità individuando:

• le branche; • i percorsi (visita ambulatoriale dedicata, telemedicina…); • gli strumenti a supporto.

Successivamente la progettazione verrà presentata e condivisa con le Direzioni delle strutture erogatrici sanitarie pubbliche e private per adesione al progetto e successivi atti implementativi

Tempistica

Entro ottobre 2020 Individuazione del gruppo di lavoro

Entro novembre 2020 Declinazione studio di fattibilità

Entro metà dicembre 2020 Presentazione studio di fattibilità alle Direzione degli enti erogatori sanitari pubblici e privati

Monitoraggio

Report mensile di relativo allo stato di avanzamento del progetto

6.6 MARGINALITÀ SOCIALE

Obiettivo

Introdurre azioni di raccordo e coordinamento con i soggetti istituzionali, del Terzo Settore e del Volontariato che gestiscono interventi di bassa soglia per la tutela della salute delle persone in condizione di marginalità sociale

Target

Soggetti principalmente adulti in situazioni di grave marginalità e fragilità sociale, tendenzialmente senza fissa dimora, che vivono per strada o sono ospitate in strutture temporanee o in servizi residenziali, per cui si propongono interventi di "bassa soglia"

Modalità operative

ATS di Bergamo in raccordo con Tavolo Salute del progetto PON-TE, dell'Ambito distrettuale di Bergamo, si raccorda con le seguenti strutture\servizi che agiscono in quest'area - Nuovo Albergo Popolare, Dormitorio Galgario, Casa Il Mantello Torre Boldone, Dormitorio Palazzolo, Dormitorio Servizio Esodo Sorisole, Unità di Strada Servizio Esodo, Unità di Strada Cooperativa di Bessimo, Unità di Strada Terre di Mezze - per concordare azioni preventive di salvaguardia della salute a favore delle persone in condizioni di marginalità.

Azioni e strumenti

Accordo di collaborazione tra ATS, Ambiti Territoriali, Fondazione Opera Bonomelli, Associazione Diakonia, Opera Patronato San Vincenzo, Cooperativa di Bessimo, Cooperativa Contatto, Cooperativa Ruah, Cooperativa Il Pugno Aperto, CRI (Croce Rossa Italiana).

Tempistica

Entro Ottobre 2020 costruzione e sottoscrizione dell'Accordo con il Tavolo con la definizione dei ruoli e delle modalità operative

CAP 7 - OFFERTA DI STRUTTURE PER L’ISOLAMENTO

7.1 IL POTENZIAMENTO DELL’OFFERTA DELLE STRUTTURE PER L’ISOLAMENTO

Nella recente fase pandemica si è reso necessario prevedere la possibilità di collocare in strutture alternative, individuate sul territorio, soggetti Covid positivi dimessi da strutture ospedaliere o intercettati da MMG e UTES, laddove il proprio domicilio non risultasse avere condizioni adeguate per l’effettuazione di un corretto isolamento.

Nella fase di massima diffusione dell’epidemia, con circa 8.200 persone Covid+ accertate, si è arrivati ad avere 4 strutture dedicate per un totale di circa 450 posti occupati.

Proprio a partire dall’esperienza realizzata nei mesi scorsi, nel predisporre il piano di intervento per l’autunno, si ritiene opportuno individuare e attivare strutture di tipo alberghiero e residenziale attrezzate per garantire l’isolamento di persone Covid+ che non hanno la possibilità di effettuare l’isolamento al proprio domicilio.

A tal fine, secondo quanto previsto dalla DGR 3525/2020, ATS Bergamo ha predisposto due manifestazioni di interesse per l’individuazione di altrettante tipologie di strutture:

1. Strutture alberghiere o similari destinate a soggetti asintomatici/paucisintomatici autonomi che non hanno condizioni abitative idonee o vivono in comunità̀, nelle quali è necessario un presidio di sorveglianza sanitaria di base, che non comporta la presenza continuativa medica o infermieristica;

2. Strutture residenziali che permettano di assistere pazienti dimessi dall’ospedale o che comunque non possano effettuare l’isolamento domiciliare in condizioni di sicurezza.

Una volta individuate le strutture ATS trasmetterà il progetto alla DG Welfare per la sua validazione.

7.1.1 Strutture alberghiere

Per quanto riguarda le Strutture Alberghiere si ipotizza l’attivazione di strutture alberghiere o similari in relazione all’andamento della pandemia. Le strutture individuate saranno prioritariamente quelle che, per ragioni logistiche, di urgenza e di gestione, sono immediatamente disponibili e che naturalmente risulteranno idonee rispetto alle esigenze indicate e ai requisiti richiesti nelle manifestazioni di interesse.

Target

Soggetti autosufficienti, non allettati, in grado di utilizzare autonomamente i servizi igienici, che non necessitano di cure mediche che non siano l'assunzione di farmaci in via autonoma, asintomatici o paucisintomatici, sia dimessi dagli ospedali, sia posti in quarantena in quanto contatti stretti di casi positivi, sia perché rientranti da paesi esteri, che non possono trascorrere il periodo di isolamento domiciliare presso il loro abituale domicilio per inidoneità dello stesso o per altre motivazioni "di criticità sociale".

Modalità operative

L’accesso alla struttura, i requisiti strutturali, i requisiti gestionali/organizzativi, i requisiti generali e specifici, nonché gli ulteriori Servizi, sono stati declinati nella specifica manifestazione d’interesse.

Monitoraggio

Gli ingressi, i servizi offerti agli ospiti della struttura, le dimissioni per ciascuna struttura attivata verranno gestite tramite lo specifico Applicativo gestionale attivato da ATS Bergamo e già sperimentato nel suo utilizzo durante la precedente fase emergenziale.

7.1.2. Servizi di Degenza per la Sorveglianza

Per quanto riguarda i Servizi di Degenza per la sorveglianza si dovranno individuare strutture (pubbliche e\o private) che, così come già previsto dalla DGR XI/3020 del 30/03/2020 (Degenze di sorveglianza COVID). La sorveglianza dovrà essere garantita da professionisti sanitari e/o delle professioni sanitarie e le strutture individuate dovranno essere dotate di adeguati presidi sanitari. Si ritiene opportuno che per la loro individuazione siano coinvolte le 3 ASST del territorio.

Target

Pazienti autosufficienti o parzialmente autosufficienti che richiedono quarantena fiduciaria e bassi bisogni clinico assistenziali (tra cui, in taluni casi, la somministrazione di O2).

Modalità operative

L’accesso alla struttura, i requisiti strutturali, i requisiti gestionali/organizzativi, i requisiti generali e specifici, nonché gli ulteriori Servizi, sono stati declinati nella specifica manifestazione d’interesse.

Monitoraggio

Gli ingressi, i servizi offerti agli ospiti della struttura, le dimissioni per ciascuna struttura attivata verranno gestite tramite lo specifico Applicativo gestionale attivato da ATS Bergamo e già sperimentato nel suo utilizzo durante la precedente fase emergenziale.

CAP 8 - LA COMUNICAZIONE

8.1 Premessa

Per gestire al meglio una situazione di emergenza è fondamentale, tra le tante questioni da affrontare, non trascurare il tema della comunicazione.

L’inadeguato presidio della comunicazione, tanto a livello informativo che operativo, può avere effetti negativi sugli esiti delle numerose azioni realizzate per fronteggiare una qualsiasi situazione critica.

Tale esigenza appare ancora più necessaria in un contesto dove, in caso di emergenza, si può assistere ad una sovrapposizione di notizie – a volte non sempre coincidenti tra loro - fornite dai vari soggetti, se non direttamente dal web, chiamati a gestire la fase emergenziale.

ATS Bergamo intende dare organicità e coerenza alla gestione delle comunicazioni, da e verso l’agenzia di tutela della salute, al fine di garantire una “catena di comando” chiara e univoca, per rappresentare un riferimento chiaro e operativo per tutti gli stakeholders del territorio, oltre che per l’intera comunità e mettere a disposizione indicazioni corrette per interpretare il reale scenario di rischio e l’adozione di corretti comportamenti “sicuri”.

La corretta informazione rappresenta, nei momenti di emergenza, un momento fondamentale di governance delle dinamiche organizzative e di intervento, per orientare e supportare tutti i soggetti coinvolti.

8.2 Scopo Il processo di comunicazione dell’Agenzia e stato ridisegnato con l’obiettivo di gestire in modo efficace, tempestivo e organizzato le informazioni, in ingresso ed in uscita da ATS Bergamo, nonché a livello interaziendale, in tutti i casi di emergenza, ovvero in ogni momento di “scostamento dalle normali condizioni operative, tale da determinare situazioni di possibile danno”.

Più specificatamente si fa riferimento a situazioni di particolare rilevanza e criticità, che coinvolgono intere collettività e/o comunità, per dimensione e diffusione della problematica (es. emergenze ambientali, pandemie, focolai e situazioni sanitarie complesse, ecc), chiamando in causa più soggetti a fronteggiare la medesima situazione.

8.3 Aree di applicazione e responsabilità

La gestione delle attività di comunicazione interne ad ATS, nelle fasi di emergenza, è coadiuvata dalle seguenti funzioni aziendali:

- DIREZIONE STRATEGICA – per la conduzione operativa delle attività di afferenza alle singole direzioni

- UFFICIO STAMPA – per la conduzione di tutti i rapporti con l’esterno (comunicati stampa, sito internet, rapporti con i media, flussi informativi con regione Lombardia ed enti di riferimento)

- HUB COMUNICAZIONE – per la gestione delle comunicazioni, quale riferimento dei punti informativi di front office e della rete di pronto intervento territoriale. E’ una funzione aziendale che viene attivata dalla DG a seguito della deliberazione dello stato di emergenza, composta dagli operatori dell’ufficio comunicazione/urp ed eventuali supporti aggiuntivi, a seconda della tipologia di emergenza (call center, personale Ats, volontari esterni).

8.4 Modalità Operative

In caso di emergenza le comunicazioni verranno gestite attraverso il flusso sotto indicato

Pag. 0 a 103

Il processo prevede che, nel rispetto delle competenze, su specifiche indicazioni normative o messaggi da restituire alle articolazioni aziendali e all’esterno (stakeholders, cittadini) siano elaborati documenti e messaggi di sintesi, che consentano di:

- Riassumere in modo schematico e chiaro le informazioni pervenute - Utilizzare schemi e tabelle per evidenziare i passaggi principali - Individuazione delle norme/news/cambiamenti introdotti e quelle non più vigenti - Definire eventuali scadenze e tempistiche da rispettare, debiti informativi, ecc - Individuare i destinatari principali della comunicazione - Definire la azioni e le attività che competono ad ATS - Evidenziare eventuali aspetti da approfondire da parte di soggetti esterni (es. Regione)

Il documento elaborato potrà essere destinato, secondo pertinenza a:

a) Stakeholders di riferimento (es. i MMG, Confindustria, ecc)

b) Direzioni di ATS, direzione dipartimenti, articolazioni organizzative coinvolte

c) Hub Comunicazione di ATS Bergamo (hubcomunicazione@ats-bg.it)

L’ Hub Comunicazione, è una unità funzionale che viene attivata in emergenza ed assolve alle seguenti funzioni:

- interfaccia con tutti i punti di front office (urp, call center se attivato, centralino, portineria, ecc) e della rete di pronto intervento territoriale

- punto di arrivo e di distribuzione delle comunicazioni e/o aggiornamenti e news per il costante aggiornamento dei punti di contatto con l’esterno (front office), delle associazioni di riferimento per il cittadino (federconsumatori, cittadinanzattiva, ecc) e del volontariato (csv). A tal fine è importante che tutti i soggetti, anche esterni (es. ASST, strutture private accreditate, ecc.), facciano riferimento anche all’Hub nell’invio delle comunicazioni di interesse collettivo durante l’emergenza.

- interlocutore con la cittadinanza per ogni situazione complessa o particolare, che richieda il coinvolgimento di più strutture aziendali per una risposta adeguata al cittadino (es. supporto psicologico): l’hub prende in carico la segnalazione e attiva i soggetti necessari per la risoluzione della criticità segnalata.

8.5 Comunicazione con gli stakeholders

Relativamente alle comunicazioni con i soggetti esterni ad ATS, in un’ottica di gestione strutturata e efficace dei flussi informativi, sono in fase di valutazione, rispetto alla sostenibilità, le azioni riportate sotto:

a) Assistenza Primaria (DCP)

Rielaborare le comunicazioni da inviare ai MAP con documenti più fruibili (snelli, comprensibili) per evitare un flusso incessante e incontrollato di comunicazioni illeggibili, chiarendo le procedure superate/sostituite (prevista nella presente procedura da parte del Dcp) Individuato all’interno del DCP di un numero dedicato, adeguatamente pubblicizzato, con specifiche ed ampie fasce orarie ed 1 operatore in collegamento con i servizi aziendali di ATS Garantire il flusso informativo anche a sostituti e incaricati (non sempre possono accedere

Pag. 1 a 103

con siss), sia da Ats che dal titolare sostituito Inviare a @corsommg (segreteria dle csfmg) le mail inviate ai titolari per garantire l’inoltro ai tirocinanti, visto che svolgono numerose sostituzioni, Ca, Usca Implementare la bacheca a disposizione dei MAP, cui accedere con credenziali: aggiornamento della mailing list, invio delle comunicazioni, possibilità per i map di inviare faq e quesiti (se non presente in una sezione dedicata del sito Ats). Attivare notifica in arrivo a tutti i map (comprese Usca, Ca, incaricati, sostituti) quando si caricano messaggi in bacheca

b) Comunicazione esterna

Realizzazione/implementazione di un portale ATS – sito web - informativo (responsive) in grado di offrire, attraverso un sistema di faq, le informazioni più frequentemente richieste e/o più utili. Possibilità di invio di news e aggiornamenti a mailing list dedicate, sezioni dedicate a specifici target (mmg, farmacisti, cittadino, azienda, ecc.) Ufficio Comunicazione e Sia hanno avviato un lavoro di realizzazione di un nuovo portale, interrotto a febbraio 2020 a causa dell’emergenza Covid Realizzazione di un risponditore telefonico automatico di ATS per indirizzare direttamente l’utente allo specialista/ufficio che presidia il tema ricercato. Necessità di un risponditore di 2° livello e impedire code dell’utenza Il Sia ha avviato un’attività di realizzazione di tale strumento Realizzare adeguata campagna di informazione per incentivare e diffondere l’utilizzo del fascicolo sanitario elettronico (fse), unitamente a Asst e strutture private accreditate Utilizzo di altri canali informativi per raggiungere la popolazione: hanno dato disponibilità le farmacie, professioni sanitarie, federconsumatori, csv, cittadinanza attiva. In atto ricognizione dei canali informativi disponibili sul territorio Realizzazione Call Center in Ats, inserito nel Dips, in collegamento con altri front office aziendali (portineria, centralino, ecc)