GERIATRIA

Societa Italiana Geriatri Ospedalieri

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Alessandria 13-14-15 Settembre 2007

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L'UNITA GERIATRICA PER ACUTI (UGA)

Ferrari A.

Unita Operativa Complessa di Geriatria - Dipartimento Neuro-Motorio - Arcispedale S .Maria Nuova, Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia

Gia nel 1988 la Conferenza di Consenso sul-1'Assesment del Paziente Anziano identificavaalcuni element! caratterizzanti il lavoro in Geriatria,tra questi:• la Valutazione Multidimensionale definita come

una analisi multidisciplinare del paziente cheabbraccia numerosi domini (piu comunementefisico, mentale, sociale, economico e funzionale)allo scopo di indirizzare il piano di cura, le risor-se assistenziali e gli interventi, focalizzandoli suiproblemi del paziente e sulla prevenzione delladisabilita;

• il Targeting del paziente che influisce sui risultatidel lavoro specifico Geriatrico;

• la necessita di lavorare in rete con i servizi territo-riali allo scopo di monitorare e di riaggiustare ilpiano di cura (1-2).Questi elementi cardine applicati nella pratica

clinica, nel corso degli anni, in diversi trial effettua-ti nei confront! di un "usual care" hanno prodottoevidenze di riduzione di mortalita, prevenzione didisabilita, diminuzione dell'istituzionalizzazione,ed hanno determinato una migliore percezione disalute da parte dei pazienti e dei loro caregiversenza aggravio di costi (3-8).

Descrivero brevemente in che modo abbiamocercato di applicare alia nostra Unita Operativa perAcuti, nel contesto legislativo-organizzativodeU'Emilia-Romagna, questi elementi cardine.Dalla descrizione emergeranno anche alcune criti-cita che potranno essere prese a spunto per unadiscussione costruttiva.

Le Aziende sanitarie rappresentano 1'articola-zione territorial del Servizio Sanitario Regionale.Le Aziende Usl dell'Emilia-Romagna sono 11.

Cinque sono le Aziende Ospedaliere: 1'AziendaOspedaliera di Reggio Emilia e le Aziende Ospe-daliero-Universitarie di Bologna, Ferrara, Modena eParma. Sono parte del Servizio Sanitario Regionaleanche gli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna(I.R.C.C.S). (9)

La nostra Unita Operativa e inserita nel contestodi un'Azienda Ospedaliera Completamente Auto-noma (UArcispedale Santa Maria Nuova-AziendaOspedaliera di Reggio Emilia) i cui rapporti finan-ziari con 1'Azienda USL di competenza territorialesono regolati dal contratto di fornitura che vienenegoziato annualmente.

In questo contesto e inserita la nostra UnitaOperativa Complessa di Geriatria.

La Divisione Ospedaliera di Geriatria e stata isti-tuita a Reggio Emilia nel 1969. Ha sempre operatoin ospedale senza soluzioni di continuita ,dapprima

in alcune sedi decentrate e dal 1998 e pienamenteinserita nel corpo centrale dell'Azienda Ospedali-era. Attualmente dispone di 43 letti di degenzaordinaria tutti per acuti e di un letto di Day-Hospi-tal. L'attivita in degenza ordinaria e effettuata al99% per il Pronto Soccorso (L'ASMN e sede diD.E.A). Le attivita ambulatoriali possono essereaggregate in tre principali gruppi: vascolare (atti-vita strumentale di ultrasonografia e attivita ambu-latoriale di consulenza) osteometabolico-cadute(attivita strumentale di refertazione MOC - metodi-ca Dexa-vertebrale-femorale; ed attivita di consu-lenza) valutazione dell'autonomia prevalentementeai fini certificativi.

I principali indicatori sanitari riferiti alia degen-za ordinaria relativi al primo trimestre 2007 sonoelencati nella sottostante tabella.

La caratterizzazione in senso geriatrico dell'Uni-ta Operativa per acuti e avvenuta utilizzando iseguenti strumenti:

Valutazione multidimensionaleE stata elaborata una cartella medico-infermieri-

stica integrata che consente la presa in carico com-plessiva del paziente da parte dell'Equipe multi-prof essionale. Gli strumenti di valutazione utilizza-ti per 1'analisi dei singoli domini sono i seguenti:Indice di Braden; B.A.D.L (Katz Index); I.A.D.L(Lawton 1969); Indice di Conley (Conley 1999) adopera dell'equipe infermieristica. CDS; MiniMental State Examination; I.D.S; Apache II-APS;Glasgow Coma Scale (G.C.S) ad opera dell'equipemedica.

La cartella integrata contiene una scheda riassun-tiva finale nella quale vengono trascritti i principaliindicatori da trasferire su supporto informatico.

Targeting del pazienteGia da oltre 10 anni (1996) ci siamo dotati ,come

Azienda, di uno strumento condiviso: "Linee guidaper 1'accesso in ospedale". Questo protocollo e statoelaborate attraverso un lavoro di gruppo che havisto la partecipazione delle Unita Operative e della

ASMN - Geriatria - Degenza ordinaria - Indicatori sanitariPRIMO TRIMESTRE 2007

Durata Media Degenza gg.Occupazione Media Posti LettoIndice di RotazionePeso medio DRGTotale ricoveri da Pronto SoccorsoEta Media Pazienti Ricoverati da P.S. € UominiEta Media Pazienti Ricoverati da P.S. € Donne

11,21101,14%8,120,9029985,7387,63

Ferrari A. - L'unita geriatrica per acuti (UGA) 23

Direzione di Presidio. II protocollo e stato approva-to in una riunione generale di consenso ed infineformalizzato come procedura da un atto ufficialedella Direzione Sanitaria Aziendale.

La procedura indirizza i pazienti alle UnitaOperative con una logica orientata sulla patologiaelencando, per ogni situazione, 1'unita operativa diprima, di seconda e di terza scelta. Senza entraretroppo nel dettaglio delle patologie, a parita diposizionamento sul versante patologico, il criterioche guida la scelta per la Geriatria verso laMedicina Interna e un Cut-Off d'eta, che deve esse-re uguale o maggiore di 75 anni, ed un criterio piuelastico descrittivo: "polipatologia e rischio di per-dita dell'autonomia".

Continuita di cura e rapporti con la rete delservizi per la popolazione anzianaQuesto aspetto appare, nella nostra realta territo-riale ed organizzativa, il piu delicate in quantovede la presenza di due Aziende (Azienda USL diRE ed Azienda Ospedaliera ASMN) ben distinte,con bilanci completamente autonomi e con rappor-ti economici reciproci regolati da un contratto difornitura che si negozia annualmente; inoltre nellaRete dei Servizi per la Popolazione Anziana entra-no a pieno titolo e con risorse proprie le autonomielocali che, mentre intrattengono rapporti ben con-solidati e regolati da norme legislative con1'Azienda Usl, altrettanto non avviene, almenoautomaticamente, con le Aziende Ospedaliere.

Nel periodo 1999-2004, avevamo individuateuna buona soluzione organizzativa (10-11) realizza-ta attraverso la sottoscrizione di "accordi di pro-gramma" sulla base della legge regionale n. 5/94.Questo assetto organizzativo tuttavia si e rivelatonon piu compatibile con 1'impianto della leggeRegionale 23 Dicembre 2004 n. 29 "Norme general!sull'organizzazione ed il funzionamento delServizio Sanitario Regionale". (12)

Le novita introdotte dallo strumento legislativesopra riportato possono essere, arbitrariamente esinteticamente, riassunte nei seguenti principal!punti:• Ruolo centrale del Distretto nella pianificazione e

organizzazione dei percorsi di cura socio-sanitariintegrati.

• Individuazione nel Dipartimento delle curePrimarie quale titolare della organizzazione erealizzazione dei percorsi di cura socio sanitariintegrati in tutte le classi d'eta (infanzia, handi-cap adulto, anziani) con superamento, nell'eroga-zione dei servizi, di una logica orientata per clas-si d'eta.

• L'Interfaccia ufficiale attraverso cui 1'AziendaOspedaliera pub relazionarsi col Distretto, titola-

re dell'allocazione delle risorse e della responsa-bilita di controllo della qualita dei servizi socio-sanitari integrati compresa la rete dei servizi perla popolazione anziana, e il Comitato di Distretto.In questa sede vengono affrontati i bisogni sociosanitari globali della popolazione di riferimentoterritoriale.

• I Dipartimenti Interaziendali (coinvolgenti piuaziende) di norma sono limitati al Dipartimentodi Emergenza-Urgenza.

Queste novita legislative hanno di fatto supera-to la normativa introdotta dalla legge Regionale5/94 che dettava indirizzi organizzativi "dedicatiesclusivamente alia popolazione anziana".

Le problematiche che abbiamo dovuto affronta-re dopo 1'uscita della legge regionale 29/2004 pos-sono essere schematicamente riassunte nelleseguenti:• La necessita di individuare, a breve termine, una

interfaccia operativa che ci consentisse comun-que di continuare a rapportarci, nell'ambito dellacontinuita di cura, con quanto rimasto della retedei servizi per la popolazione anziana.

• La necessita di individuare, nel medio e lungotermine, una strategia che ci consentisse di ripor-tare 1'Azienda Ospedaliera ad avere un peso dirilievo nella programmazione e nella gestionedelle risorse territoriali prevalentemente dedicatealia popolazione anziana.

La prima problematica e stata risolta utilizzando1'interfaccia del Servizio Sociale Ospedaliero (com-posto da personale dipendente dell'Azienda AUSL)che a sua volta ha gli strumenti operativi per relazio-narsi con i Poli Sociali di riferimento territoriale(dipendenze delle autonomie locali) che gestisconole risorse social!. Lo strumento operative standardiz-zato di interfaccia tra le Unita Operative Ospedalieree il Servizio Sociale Ospedaliero e rappresentato dauna scheda di segnalazione informatizzata on lineda noi elaborata ed in use alle Unita Operative conletti fin dal 2001.

Sempre a proposito della problematica di cui alpunto ncl si sta lavorando alia realizzazione di duepercorsi di prodotto: uno in ambito ortogeriatricoed uno in ambito stroke. Questi percorsi si svilup-peranno dall'arrive in PS al rientro al domicilio evedranno declinati i vari passaggi di presa in cari-co di tutte le figure professional! (ospedaliere e ter-ritoriali) coinvolte nel processo di cura.

Per quanto concerne la problematica di cui alpunto 2, 1'obiettivo per il medio-lungo termine equello di sensibilizzare le Aziende circa 1'opportu-nita di istituire un "Programma Interaziendale An-ziani" che possa fungere da elemento unificante diindirizzo delle risorse afferenti ai diversi ambitiorganizzativi attivi in questo settore.

24 Geriatria 2007 Suppl. al vol. XIX; n. 4 Luglio/Agosto

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