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Notiziario marzo 200720

Linee guida in GastroenterologiaProposta Organizzativa per la Gastroenterologia nell’ambito del P.R.S.per il triennio 2006-2008

Michele Dicillo (AIGO), Gianfranco Fregola (SIED), Carmine Panella (SIGE)

IPresidenti Pugliesi del-le tre Società Scien-tifiche che rappresen-tano gli SpecialistiOspedalieri ed Univer-sitari della Gastroen-

terologia ed Endoscopia Digestiva(AIGO, SIED e SIGE), hanno ela-borato alcune indicazioni riguardouna migliore distribuzione dellaGastroenterologia in Puglia,che tenga conto del nuovo ruoloche nell’ambito della riorganizza-zione sanitaria regionale assume-ranno gli istituendi Distretti Sa-nitari.

Premessa

La Gastroenterologia è ladisciplina che affronta le proble-matiche dell’apparato digerentenella sua totalità sotto i moltepli-ci aspetti dello studio, dellaricerca, dell’insegnamento, dellaprevenzione, dell’assistenza edella riabilitazione. Questi com-piti vengono assolti con il sup-porto fondamentale delle cono-scenze professionali specialisti-che e delle metodiche diagnosti-che e terapeutiche dell’Endo-scopia Digestiva, nonché delletecniche strumentali di indagine fisio-patologia ed ultrasonografica, checompletano la disciplina. Sulla base diqueste considerazioni, il Ministero dellaSalute sta considerando la possibilità diriconoscere la Gastroenterologia comeuna Disciplina a complessità di curamedio-alta.

Le tre Società Scientifiche ritengonoopportuno sottolineare alcuni punti fon-damentali:

● in Italia, la domanda di ricovero per lemalattie dell’apparato digerente ed epa-tobiliopancreatico di tipo medico rap-presenta il 60% di tutti i ricoveri, masolo l’8% trova risposta nelle UnitàOperative (U.O.) di Gastroenterologiacon gravi conseguenze in termini diinappropriatezza (ricoveri, prestazioni,tecnologie, strutture, ecc..), inefficienza(degenza media elevata) ed incapacitàdi riconoscere e affrontare la complessi-tà (peso inferiore a 0,5 – 1). Ciò non

avviene ad esempio nellaCardiologia, che, pur avendo ungrado di complessità simile,riesce invece a gestire quasi il50% dei ricoveri di pazienti affet-ti da patologie cardiologiche ditipo medico per 3 motivi fonda-mentali: 1- la presenza di serviziambulatoriali territoriali, 2- ilmaggior numero di posti-letto,3- il coinvolgimento culturaledegli operatori e dei pazienti, dacui discende la necessità che lecardiopatie, essendo di pertinen-za specialistica, vanno trattatenelle U.O. di Cardiologia;● in Italia, le UU. OO. di Ga-stroenterologia – rispetto allealtre Unità Operati-ve che gesti-scono pazienti con patologiegastroenterologiche – hanno unamaggiore efficienza (degenzamedia più bassa), una capacitàdi affrontare ricoveri ad elevatacomplessità (peso medio >1,5nel 22% dei ricoveri), la possibi-lità di endoscopia operativa, lapossibilità di effettuare DayHospital ed attività ambulatoria-le specialistica, caratteristichequeste che possono consentireuna riduzione delle giornate di

degenza, un aumento dei benefici per ilpaziente e per i familiari, nonché unaumento dell’appropriatezza di tali rico-veri con conseguente riduzione deicosti;● la Gastroenterologia è coinvolta attiva-mente non solo negli aspetti di diagnosie cura, ma anche in quelli legati allaprevenzione primaria e secondaria.Infatti, si sta organizzando e diffonden-do sempre di più in questi anni loscreening del cancro del colon-

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retto, il terzo grande screening italianooncologico, che coinvolge fondamental-mente le UU.OO.CC. di Gastroentero-logia ed i Servizi di EndoscopiaDigestiva;

Situazione della Regione PugliaIn Puglia, attualmente, l’assistenza aipazienti con patologie gastroenterologi-che si eroga quasi esclusivamente inambiente ospedaliero in generale, ed inparticolare si avvale della presenza diUU.OO.CC. di Gastroenterologia, alcunecon posti letti attivi (4 nella prov diFoggia, compresa Manfredonia, 1 nellaBAT, 4 nella prov. di Bari, 2 nella prov diLecce), altre senza posti letto attivi mapreviste nel precedente PSR (2 in quel-la di Bari, 1 in quella di Taranto) ed infi-ne UU.OO.CC. previste, ma nonancora istituite (1 a Brindisi).

Pertanto, su un totale di circa 360 postiletto, ne risultano attivi 270, con laseguente distribuzione:- nella Prov di FG: 10 posti let-

to/100.000 abitanti;- nella Prov di BARI (comprensiva di

Andria, Barletta e Trani):9 p.l./100.000 abitanti;

- nella Prov di Lecce: 4 p.l./100.000abitanti;

- nelle prov di TA e BR: 0 p.l./100.000abitanti.

Inoltre nella Regione è presente un di-screto numero (25-30) di Ambulatori diEndoscopia Digestiva (o di I livello), allo-cati nei vari Presidi Ospedalieri ed affe-renti a UU.OO. di Medicina o Chirurgia.

Si assiste pertanto ad un inopportunoed esagerato ricorso alle prestazionidiagnostico-strumentali negli ambulato-ri ospedalieri e ad una ospedalizzazione,spesso senza adeguata indicazione esenza il rispetto dei dettami contenutinelle “linee guida” riguardanti le variepatologie, elaborate dalle società scien-tifiche nazionali ed internazionali.

Questa gestione dei pazienti è causatasia dalla “spartizione” della patologiagastroenterologica fra figure professio-nali di estrazione non specialistica(MMG, Internista, Infettivologo, Chirur-go, etc) sia da una “anarchia” dellestrutture ambulatoriali (endoscopicheed ecografiche) presenti in quasi tutti ipresidi ospedalieri. Queste infatti sono gestite senza alcuncoordinamento, senza un preciso riferi-

mento ad una struttura competente(UU.OO. complessa di Gastroentero-logia) e spesso da personale mediconon specialista in gastroenterologia.

Proposta di Organizzazione Ter-ritorialeAl fine di utilizzare al meglio le risorse eper garantire una più elevata qualitàdell’assistenza all’utenza, si ritiene cheil nuovo PSR debba mettere il cittadinoal centro del sistema, interessandosi deisoggetti sani (prevenzione delle princi-pali patologie neoplastiche e non), degliammalati acuti, sia in emergenza che inelezione, degli ammalati cronici e termi-nali. Il raggiungimento di tali obiettivi èpossibile, senza sostanziale aggravio dispesa, attraverso una riorganizzazionedel sistema Ospedale-Territorio cheveda nell’U.O.C di Gastroenterologia(o di II livello) il riferimento del territo-rio come elemento centrale di coordina-mento, con il quale devono interagiretutte le istituende strutture specialisti-che ambulatoriali del Distretto nonchégli ambulatori di Endoscopia Digestiva diI livello esistenti nei presidi ospedalieri,al fine di assicurare continuità nel pas-saggio del paziente tra le diverse unitàoperative e/o tra i diversi ambiti assi-stenziali.Ciò al fine di poter garantire il tratta-mento migliore e la sede di fruizione piùadeguata, in modo da selezionare queicasi che dovrebbero, per gravità e/ocomplessità della patologia, afferire inospedale, in regime di ricovero, in D.H.o ordinario.Nell’ambito del Distretto devono quindiessere istituiti Ambulatori di Ga-stroenterologia, gestiti da specialisti,con il compito di fornire la prima rispo-sta alle esigenze dei cittadini affetti dadisturbi o patologie che il MMG ritengadi pertinenza gastroenterologica.Tali ambulatori devono essere in gradodi assicurare una corretta applicazionedi protocolli diagnostici e linee guidadelle Società Scientifiche, concordate econdivise con le altre strutture diGastroenterologia (di I e II livello) delterritorio, nonché assicurare una dia-gnostica di base non invasiva e di limi-tato peso economico (esame ecografico,breath test, valutazione parametri nu-trizionali). Queste strutture territoriali potrebberopiù facilmente e responsabilmente eser-citare il giusto filtro, individuando il sog-getto da sottoporre ad accertamenti

ambulatoriali più semplici (in ospedalidi I livello) oppure ad accertamenti piùcomplessi in ambulatori di U.O.C. diGastroenterologia o, per la severitàdella patologia, da meglio studiare inregime di ricovero nelle stesse U.O.Inoltre gli ambulatori dovrebbero assi-curare l’assistenza per pazienti cronici eterminali, sia nel loro domicilio che nelleRSA, anche attraverso un coordinamen-to con l’U.O.C. di Gastroenterologia diriferimento, fornendo un’assistenzacontinuativa a pazienti con patologiecroniche invalidanti o patologie acute invia di risoluzione, per le quali il ricoverotradizionale o la continuazione oltre ilimiti del ricovero risulterebbe inappro-priato. Si avrebbe così una vera integrazionetra l’ospedale ed il distretto, che con-sentirebbe di raggiungere il miglior out-come del paziente. In tal maniera il cit-tadino utente seguirebbe un appropria-to percorso diagnostico all’interno dellastessa struttura sanitaria (da un puntodi vista funzionale o di coordinamento)e potrebbe perfino ritrovare, in alcunefasi del proprio iter ambulatoriale-ospe-daliero, lo stesso medico che lo ha perprimo visitato, rendendo reale l’idea dicontinuità assistenziale. In questo iter gli ambulatori di endosco-pia digestiva di I livello, presenti neipresidi ospedalieri, gestiti da personalequalificato e con le risorse necessarie,devono assicurare le prestazione endo-scopiche di routine e/o con un grado dicomplessità lieve-moderato (EGDS dia-gnostiche, Colonscopie anche nell’ambi-to dello screening del CCR, metodicheoperative fruibili in ambito ambulatoria-le e che non necessitano di ricovero, ades. polipectomie semplici), inviando suc-cessivamente alla U.O.C. di Gastroente-rologia di riferimento quei pazienti cheabbisognano di esami endoscopici piùinvasivi o a più elevata complessità:polipectomie difficili, ERCP, capsula,posizionamento di stent, etc.

Proposta di Organizzazione dellaRete Ospedaliera La Gastroenterologia interessa patolo-gie a larga diffusione nel nostro Paese,con conseguenze importanti sul pianosociale ed economico. Come già detto, i ricoveri ospedalierivengono eseguiti non solo nelle U. O. diGastroenterologia ma anche in altre U.O.È dimostrato che allorché l’intero per-corso di diagnosi – terapia - riabilitazio-

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ne si svolge all’interno delle U.O. diGastroenterologia, ne deriva una mag-giore efficienza ed appropriatezza glo-bale del ricovero.A tal fine sarebbe utile prevedere la pre-senza di almeno una U.O. di II livelloper ognuna delle attuali ASL, ciascunacon almeno 15 posti letto ordinari, 2p.l. di DH e 2 p.l. di terapia subin-tensiva, oltre alle storiche realtà gastroen-terologiche Universitarie e Ospedaliere equelle presenti nell’ambito degli IRCCSed Enti Ecclesiastici. Per poter affrontare al meglio alcune frale patologie più severe, tale disciplinadeve poter avere un rapporto organico,di continua collaborazione e scambio,con specialità quali la Chirurgia genera-le, la Radiologia e l’Anestesia. Bisogna sottolineare la necessità asso-luta di localizzare le U.O. complesse diGastroenterologia in presidi ospedalieriche abbiano tutte o la maggiore partedelle specialità su citate.Inoltre è essenziale cercare di riequili-brare la distribuzione regionale di p.l. diGastroenterologia a favore di quelleProvince che attualmente ne sono deltutto prive.Per poter assicurare il miglior outcomeai pazienti, soprattutto a quelli severie/o acuti, si suggerisce di creare, nel-l’ambito di almeno un presidio ospeda-liero per ogni ASL, un Dipartimento diMalattie Digestive, costituito da:- la U.O. di Gastroenterologia conaggregati un ambulatorio di nutrizioneclinica, un ambulatorio di ecografia dia-gnostica ed interventistica, un ambula-torio di fisiopatologia digestiva ed unaunità di Endoscopia Digestiva con perso-nale dedicato e qualificato, anche per farfronte ad un’attività endoscopica d’ur-genza che rappresenta circa il 6% del-l’intera attività endoscopica di routine.Tale U.O.S. deve essere in grado di ese-guire tutte le metodiche interventistichedi endoscopia, sia in regime di routineche di urgenza (Endoscopia di II livello). - la U.O. di Chirurgia Generale.- radiologi, anatomo-patologi edanestesisti dedicati.Un Dipartimento così organizzato per-metterebbe la gestione ottimale deipazienti con patologie severe in emer-genza (pazienti sanguinanti attraversola presenza di una “Bleeding Unit”,pazienti in coma epatico o con epatitefulminante, pazienti con pancreatiteacuta biliare severa, con gravi insuffi-cienze intestinali, con IBD severe) non-

ché in elezione (attraverso le variemetodiche diagnostiche disponibili,quali l’ecografia, l’endoscopia, la TC oRMN, l’angiografia, etc)Si auspica che con la riorganizzazionedella Rete Ospedaliera venga ancheriorganizzata la Rete dell’EmergenzaSanitaria, in collaborazione e coordina-mento con il 118 ed, in particolare, ven-gano identificate nelle Endoscopie delleU.O.C, le Strutture in grado di assicura-re omogeneamente su tutto il territorioregionale l’Endoscopia d’Urgenza, indi-spensabile per affrontare e risolvereproblemi acuti, attraverso l’istituzione diuna reperibilità 24/24 ore ed un percor-so in grado di gestire il paziente dal suodomicilio alla struttura idonea più vici-na, nel giro di poche ore.

Nell’ambito di tale progetto di riorganiz-zazione, una parte importante dell’attivi-tà verrà svolta dagli ambulatori su citati(aggregati alle U.O.C. di Gastroente-rologia) e soprattutto dai ricoveri in DHche vanno attivati in tutte le sedi epotenziati li dove funzionano poco.Infatti attraverso tale strumento sipotrebbero gestire un numero importan-te di pazienti che hanno bisogno di esamispecialistici o metodiche invasive magestibili nell’ambito del DH (polipectomieendoscopiche, biopsie epatiche, etc).I vantaggi attesi da una simile organiz-zazione sono:

- offerta omogenea su tutto il territorioregionale delle prestazioni professionalidi elevato livello;- facilitazione del percorso diagnostico-terapeutico con ottimizzazione dellerisorse; - riduzione degli esami ambulatorialiinappropriati; - riduzione delle liste di attesa;- istituzione di accessi urgenti alla dia-gnostica ambulatoriale;- riduzione dei ricoveri ordinari;- riduzione dei ricoveri impropri;- aumento dei ricoveri in DH.

Livelli Essenziali di Assistenza(LEA)Le Società Scientifiche Pugliesi si impe-gnano a stimolare la collaborazionedelle strutture e dei professionisti neiconfronti della Programmazione Regionalee dell’applicazione dei LEA attraversoun’analisi critica della domanda e del-l’offerta (strutture, posti letto, attivitàambulatoriale, rete integrata di funzio-

ni, ecc..) per partecipare a migliorare iLEA stessi attraverso la razionalizzazio-ne e l’appropriatezza, con l’identificazio-ne di standard minimi di qualità di strut-ture, attività e risultati.A tale riguardo, il Piano Regionale diPrevenzione 2005-2007, cosi come alivello nazionale, prevede un progetto di“Screening del Carcinoma delColon-Retto” articolato in due sotto-progetti, uno a specificità regionale(colonscopia a tutti i parenti di 1° gradodi pazienti affetti da carcinoma delcolon-retto) e l’altro – pilota – che inte-ressa unicamente la Provincia di Bari(sangue occulto fecale ed eventualecolonscopia a tutti i soggetti di età com-presa tra 50 e 70 anni). Per svolgeretale screening, è necessario coinvolgerele strutture endoscopiche di I e II livel-lo già esistenti. Si ritiene opportuno richiedere di esten-dere il sottoprogetto pilota anche allealtre Province, essendo ormai dimostra-to da studi internazionali l’utilità di talescreening. L’esecuzione di questo sottoprogettonelle altre Province si gioverà della rior-ganizzazione della rete ospedaliera, construtture di I livello ed almeno unastruttura di II livello per ogni ASL, comeenunciato in precedenza.

Ricerca e FormazioneIl miglioramento dello stato di salutedella popolazione è in gran parte corre-lato ai risultati della Ricerca che hamesso a punto nuovi procedimenti dia-gnostico-terapeutici.

È tuttavia opportuno che, a livelloregionale, la ricerca venga finalizzataalla risoluzione dei bisogni di salute dipiù frequente riscontro. Questo pre-suppone lo studio delle malattie ga-stroenterologiche di maggiore rile-vanza epidemiologica (malattie onco-logiche, malattie infiammatorie croni-che intestinali, epatopatie croniche epancreatopatie croniche), anche tra-mite l’istituzione di Registri di Ma-lattia.Si auspica che dai risultati di tali studiepidemiologici prendano avvio adegua-ti programmi di prevenzione, di dia-gnosi precoce e di terapia. Il coinvolgimento di tutto il personalesanitario a questi nuovi programmi eprocedimenti diagnostico-terapeutici,potrà compiersi unicamente tramiteprocessi di formazione che dovrannoessere attuati nelle istituzioni universi-

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tarie, ospedaliere ed IRCCS di eccel-lenza della Regione.A tal fine sarebbe necessario il ricono-scimento di almeno 1-2 strutturegastroenterologiche a cui affidare:- pazienti con malattie particolarmentecomplesse o rare o che necessitano diprofessionalità e/o tecniche diagnosti-che non presenti in tutti gli ospedali(trapianto di fegato ed intestino, graviinsufficienze intestinali, epatiti fulmi-nanti mortali, oppure particolari metodi-che diagnostiche;- il coordinamento di ricerche sul terri-torio regionale aventi come finalità ilmiglioramento del percorso diagnosticoterapeutico- la formazione e l’aggiornamento delpersonale ospedaliero e territoriale ditutta la Regione Puglia.

Revisione del Tariffario dellePrestazioni in GastroenterologiaUna esigenza condivisa da tutte leU.O.C. ed i Centri di Gastroenterologiadistribuiti sul territorio regionale èquella di ottenere al più presto l’effet-tiva valorizzazione delle prestazionispecialistiche di gastroenterologiaattraverso l’abbattimento dell’ attualenotevole differenza esistente tra ilreale costo delle prestazioni (endosco-pia diagnostica ed operativa, ecografiadiagnostica ed operativa e fisiopatolo-gia digestiva) e la quota rimborsatadalla Regione Puglia, in linea con quan-to accade su tutto il rimanenteTerritorio Nazionale. Ad esempio, per ogni EGDS eseguita(costo rimborsato dal SSN = 53 €)l’U.O. è in perdita di 43 €, mentre perogni colonscopia (rimborso SSN = 58€) la perdita arriva a 90 €. Pertanto lo squilibro fra costi reali e rim-borso aumenta progressivamente conl’aumentare della complessità delle pre-stazioni, soprattutto di quelle operative. Al fine di uniformare i rimborsi a livellonazionale e regionale il GLAT (Gruppodi Lavoro a Termine) della SIEDNazionale ha prodotto uno studio sullarevisione del tariffario delle prestazioniin gastroenterologia.

Congiuntamente a tale problematicaoccorre sottolineare che per le patologiegastroenterologiche e soprattutto perquelle epatobiliari, grazie agli interventidi endoscopia operativa, si è avuta nelcorso degli anni una modifica sostanzia-le dell’approccio diagnostico e terapeu-

tico, con una significativa ricaduta sul-l’impiego delle risorse.

Ad esempio, interventi di endoscopiaoperativa sulle vie biliari altamentecomplessi vengono remunerati inmaniera assolutamente insufficienterispetto ai costi sostenuti e possonogenerare in regime di ricovero ordinarioin ambiente gastroenterologico un DRG(208) ad alto rischio di inappropriatez-za, mentre se la stessa patologia vienetrattata in ambiente chirurgico, generaun DRG (194) appropriato e con unaremunerazione maggiore.

Allo stesso modo bisognerebbe rivederele tariffe regionali dei ricoveri in DH, cheattualmente non sono remunerativi espingono le U.O. e le Direzioni Generalia ridurre le prestazioni in tale regime,spesso in perdita gestionale.Tutte queste discrasie impongono alleSocietà Scientifiche di richiedere il giu-sto riconoscimento per la Gastroente-rologia come una Disciplina a intensi-tà di cura medio-alta.

ConclusioniI Presidenti delle Sezioni Pugliesi delle 3Società Scientifiche (AIGO-SIED-SIGE)

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si augurano con questa proposta, diessere riusciti a contribuire attivamentealle funzioni di programmazione e diapplicazione degli obiettivi del nuovoPiano Sanitario Regionale, ridisegnandonel modo più esaustivo possibile l’attivi-tà e le strutture della Gastroenterologiain Puglia.Si esprime quindi la volontà di assume-re una responsabilità verso i cittadini, leistituzioni ed i professionisti per miglio-rare la qualità dei servizi e garantireelevati standard di assistenza, attraver-so la promozione del Territorio qualeprimaria sede di assistenza e di governodei nuovi percorsi socio-sanitari, svilup-pando la capacità di bilanciare la qualitàed i costi.

Le caratteristiche e dotazioni del-l’U.O.S. di Endoscopia:- sala di aspetto 1- sale Endoscopiche a norma (di cui 1con schermatura per Rx) 2- sala di decompressione anestesiologi-ca 1- sistema di Video-Endoscopia ( video,fonte, ecc) 2- video-gastroscopi (+ accessori) 5- video-colonscopi (+ accessori) 5- video-duodenoscopi laterali (+ acces-sori) 2- video-eco-endoscopio diagnostico (asonda rotante) 1- video-eco-endoscopio operativo (set-toriale) 1- videocapsula endoscopica 1- letti per endoscopia (di cui almenouno compatibile per RX) 2- APC + elettrobisturi 2- lavaendoscopi 2- consolle per anestesia e rianimazione 1- defibrillatore 1- amplificatore di brillanza 1

9. SintesiLe tre Società Scientifiche (sezione-Puglia) AIGO, SIED e SIGE, al fine diconseguire gli obiettivi di salute e l’otti-male funzionamento dei Servizi Sanitarinell’ambito delle patologie gastroentero-logiche ed epatobiliopancreatiche di tipomedico, tenuto conto dell’esistente ed inrelazione alla ridefinizione dei DistrettiSanitari, prospettano ai competentiOrgani Regionali, i seguenti obiettivi:● creazione di ambulatori di Gastroente-rologia nell’ambito dei Distretti;● integrazione tra gli ambulatori specia-listici del Distretto e la Rete OspedalieraRegionale;

● coinvolgimento del personale del ter-ritorio e di quello delle Unità di Ga-stroenterologia nell’OspedalizzazioneDomiciliare o nell’Ospedale di Comu-nità;● riconoscimento e promozione dell’attivi-tà riabilitativa, anche a livello domiciliare,nei confronti degli “invalidi digestivi”;● riduzione dei ricoveri ordinari a favoredi un incremento dell’attività di D H eambulatoriale da parte di tali UU.OO.complesse; ● potenziamento delle strutture ambula-toriali endoscopiche di I livello, allocatenei Presidi Ospedalieri;● omogenea distribuzione dei posti-lettosull’intero territorio regionale, anchemediante l’attivazione delle UU.OO. pre-viste e non ancora istituite;● preferenziale organizzazione diparti-mentale nei Presidi Ospedalieri principa-li (“Dipartimenti di Malattie dell’Ap-parato Digerente”); ● nell’ambito della Rete dell’Emergenzapotenziare le U.O.C. di Gastroenterolo-gia ed Endoscopia per garantire su tuttoil territorio regionale un’assistenza spe-cialistica d’urgenza, 24 ore su 24(Bleeding Units, Unità di Terapia Sub-intensiva ecc.);● riconoscimento come sede ottimale diricovero dei pazienti affetti da malattiedell’apparato digerente di tipo medico leU.O.C. di Gastroenterologia, piuttostoche le U.O. di specialità affini, quali laMedicina Generale, la Chirurgia, laGeriatria, ecc. (incremento di appro-priatezza ed efficienza, riduzione delleliste di attesa e dei costi); ● identificazione di Centri di alta specia-lizzazione aventi il compito di promozio-ne e di coordinamento delle attività diricerca a livello regionale;● miglioramento dei LEA attraverso un’a-nalisi critica della domanda e dell’offer-ta ( strutture, posti letto, attività ambu-latoriale, rete integrata di funzioni,ecc.);● controllo, monitoraggio e verifica deirisultati della Programmazione e dell'e-ventuale riprogettazione dell'offerta,attraverso l'identificazione e l'utilizzo diindicatori di qualità e di esito (outco-me);● istituzione dei Registri di Malattia;● progettazione e svolgimento di specifi-ci programmi di prevenzione, di diagno-si precoce e di terapia;● elaborazione e svolgimento di corsi diformazione per tutto il personale sani-tario.

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