2 sorelle A.Ro. R., 40 anni – A.Ri. R., 35 anni Anam. Fam.: padre deceduto per K del colon, madre...

2 sorelleA.Ro. R., 40 anni – A.Ri. R., 35 anni

• Anam. Fam.: padre deceduto per K del colon, madre vivente, cardiopatica, due fratelli viventi ipertesi più anziani, uno colecistectomizzato per litiasi della colecisti. Entrambe non hanno figli.

• Attività lavorativa: A. Ro. impiegata, molto seduta, al computer; A.Ri. è una commessa: molte ore al giorno in piedi.


• Anam. Fisiol. (A.Ro.R.): nata a termine, parto eutocico, menarca a 12 anni; normale sviluppo psico-fisico, diuresi regolare, via dinamica, buona mangiatrice, non abusa di alcolici

• Anam. Fisiol. (A. Ri.R.): nata a termine, con parto cesareo, normale sviluppo psico-fisico, diuresi regolare, mangiatrice nella norma, solo saltuari alcolici; abusa di caffè; attività fisica solo saltuariamente.


• Anam Pat. Rem. : riferiscono che da molti anni presentano occasionalmente un alvo irregolare (prevalentemente nelle ore diurne), dolenzia o dolore addominale, quasi sempre attenuato dall’evacuazione; periodi di stipsi; meteorismo e gonfiore addominale; quando non stanno bene, i sintomi sembrano peggiorare specie in occasione dei pasti, ma hanno notato che in condizioni di benessere non correlano alcun cibo con la sintomatologia lamentata.


• Esami effettuati (negli anni).: - clisma opaco a doppio contrasto (molti anni fa) e più di recente pancolonscopia: nel complesso negativi; Eco addome: negativa - profilo c + altri esami di routine, esame delle feci, coprocultura, parassitologico: nulla - RAST profilo alimenti, prick test, IgE totali, Ab antitransglutaminasi: negativi, quindi si escludono morbo celiaco e allergia alimentare


• “ Da più parti ci hanno fatto diagnosi di colite, ma nessuna terapia nel tempo ha migliorato la nostra qualità di vita. Ci è stato detto di mangiare leggero, in bianco (di fatto “lo facciamo da anni”), ma pure da questo non abbiamo avuto alcun reale significativo giovamento”


TERAPIE PRATICATE• Antispastici (otilonio bromuro+diazepan,

pipetanato etobromuro, floroglucinolo• Olio di menta piperita• Sulpiride• Antidiarroici (loperamide cloridrato)• Carbone vegetale e altri assorbenti• Fermenti lattici, probiotici


• Anam Pat. Rec. (A.Ro.R.): di recente la situazione è peggiorata , il dolore ingravescente in fossa iliaca sn è attenuato (in parte) dalla evacuazione (scariche diarroiche), alvo alterno con stipsi alternata alla diarrea, lamenta molto fastidiose eruttazioni, peggioramento del meteorismo con marcata flatulenza, presenza di muco nelle feci, non sanguinamento rettale, sangue occulto negativo


• Anam Pat. Rec. (A.Ro.R.): non calo ponderale, né perdita dell’appetito; di recente episodio di febbricola per 2-3 giorni (37.2-37,4° C) scomparsa senza alcuna specifica terapia (esami: modesta leucocitosi, lieve VES - IK 20; PCR nella norma). Fatica a fare att. fisica.

• “ il mio medico vuol convincermi a ripetere la pancolonscopia ….. io invece vorrei solo una nuova, valida terapia per la mia colite”


• Anam Pat. Rec. (A. Ri.R.): viene solo per accompagnare la sorella, ma pure lei di recente è peggiorata a suo parere a causa dei continui spostamenti della sede di lavoro. Sta male se assume latticini freschi (ma non il caffè macchiato) e le sembra di non digerire più la frutta (accentuazione della sintomatologia dispeptica); spesso dolori addominali seguiti da alvo diarroico; dopo l’evacuazione sta meglio!


• Effettivamente la storia di entrambe, e soprattutto quella della sorella più anziana, fa pensare ad un quadro di:

“Sindrome del Colon Irritabile” (dolore che ⇓ con l’evacuazione, alvo

alterno, muco) ma è però opportuno per entrambe un approfondimento mirato delle indagini diagnostiche.

Sindrome dell’Intestino Irritabile (S.I.I. o I.B.S.)

• Colpisce fra il 10 e il 20% della nostra popolazione, rapporto donna:uomo = 4:1

• Grande eterogeneità del quadro clinico

• Impatto sulla qualità della vita

• Possibili disturbi dell’umore

• Purtroppo assenza di una efficace terapia standard

S.I.I.: i criteri diagnostici (Roma II)

Per almeno tre mesi (non necessariamente consecutivi) nei precedenti 12 mesi

• Fastidio addominale o dolore + almeno due dei seguenti segni:

* o scomparsa con la defecazione * cambiamenti nella frequenza delle evacuazioni *cambiamenti nella consistenza delle feci

S.I.I.: i criteri diagnostici

Alterazioni dell’evacuazione:

• Non regolarità dell’alvo

• Modifiche nella consistenza ( o )• Defecazione difficoltosa, impellente,

sensazione di evacuazione incompleta

• Mixorrea


Piano diagnostico proposto:• Biochimica: esami di routine, TSH, CEA,

Ca 19-9, sangue occulto fecale, amilasi, che sono tutti risultati nel range della norma (come prevedibile)

• Strumentale: Pancolonscopia ⇒ per il momento sospesa per entrambe;

Breath test (glucosio, fruttosio, lattosio)

BREATH TEST(indagine non invasiva e ben tollerata)

• L’ecosistema intestinale, a livello colico, metabolizza i carboidrati non assorbiti con produzione di IDROGENO, che viene assorbito e poi eliminato per via polmonare in una concentrazione che è proporzionale alla produzione: quindi si valuta nell’aria espirata la concentrazione di H2.


• In condizioni fisiologiche i carboidrati più facilmente digeribili (disaccaridi, amidi del riso) sono completamente assorbiti a livello del tenue prossimale e quindi non sono disponibili per la fermentazione nell’ileo distale e nel colon

• La produzione di gas è il risultato della fermentazione batterica dei carboidrati non del tutto digeriti o meno digeribili, che quindi non sono stati assimilati nel tenue prossimale


• Qualora la crescita batterica a livello del tenue sia in eccesso, la concentrazione della microflora intestinale aumenta, permettendo la fermentazione sia degli amidi facilmente digeribili oltre che di quelli difficilmente digeribili (con ⇨ comparsa di sintomi)

A.Ro. R., 40 anni

RISULTATI dei BREATH TEST

• Lattosio: normale tolleranza, no sintomi

• Fruttosio: normale tolleranza, no sintomi

• Glucosio: positivo ( + dolori, diarrea)

Sindrome da contaminazione del tenue (SIBO – small intestinal bacterial

overgrowth)

S.I.I. e S.I.B.O.

• Recenti studi condotti anche nel nostro paese, confermano l’associazione epidemiologica tra il colon irritabile e l’overcrescita batterica dell’intestino tenue, dovuta ad un eccessivo numero di batteri nella parte prossimale del tenue (>100000 CFU/ml)

A.Ro.R.: CONSIGLI TERAPEUTICI

• Rifaximina (Normix) cpr. da 200 mg.: 2 cpr ogni 8 ore per 7-10 giorni.

• Simbiotico (Zirfos “bifidobatteri + FOS”) 1-2 bustine al mattino a digiuno ( consigliati cicli di minimo un mese, tre volte all’anno)

• Alimentazione ricca in fibre con 4-5 porzioni giornaliere di frutta e/o di verdura; acqua o altri liquidi (tisane, ecc.) almeno 1.5-2 l/die

A.Ro.R. - 40 anni

SITUAZIONE CLINICA ATTUALE (dopo circa 6 mesi dagli accertamenti)

• Dopo due cicli con Rifaximina, la situazione è marcatamente migliorata, la sintomatologia è praticamente assente, non dolori addominali (E.O. neg), meteorismo molto , non più episodi diarroici, alvo tendenzialmente stitico.

• Segue le indicazioni farmacologiche (di recente ha ripetuto il ciclo di simbiotico) e igienico alimentari proposte, con metodicità.

A.Ri. R., 35 anni

RISULTATI dei BREATH TEST

• Lattosio: positivo (eruttazione, nausea)

• Fruttosio: positivo (diarrea)

• Glucosio: negativo

“Segni clinici e laboratoristici di Intolleranza al lattosio e al fruttosio”

INTOLLERANZA ALIMENTARE

• Fenomeno che spesso viene confuso con un quadro di S.I.I.; effettivamente spesso, ma non obbligatoriamente, le due situazioni vengono trovate associate.

• E’ un fenomeno non riferibile ad un meccanismo immunologico, sempre riproducibile, non legato a fattori psicologici.

•

ALLERGIE ALIMENTARIriproducibilireazione immunologicaINTOLLERANZE ALIMENTARIriproducibilinon reazione immunologicanon fattori psicologiciAVVERSIONE ALIMENTAREnon riproducibilereazione psicologica

INTOLLERANZA ALIMENTARE (1)

• Da alterazione della digestione o dello assorbimento: da deficit enzimatico (lattasi) o da incompleto assorbimento (amidi), da altri meccanismi (sorbitolo)

• Da liberazione di amine vasoattive presenti nel cibo: istamina (crostacei, sardine, fragole, pomodori), tiramina (birra, vino, formaggi fermentati, lievito), feniletilamina (cioccolato), serotonina (banane), .......


• Per la presenza di sostanze tossiche naturali: proteasi nei legumi, ossalati negli spinaci e nel rabarbaro, muscarina nei funghi, aflotossine nei cereali, o aggiunte durante la lavorazione

• Per effetto farmaco simile indesiderato: caffeina, (caffè, tè, cola) teobromina (tè, cioccolato), metilxantine


• Per fenomeni reattivi da additivi alimentari: coloranti (eritrosina, giallo tartrazina, cioè l’E 102), conservanti (benzoati, solfiti E220-E227), condimenti e rinforzanti il sapore (per esempio il glutammato), gli antiossidanti (sodio nitrito)

• Per eccessivo introito: prugne secche cotte, cipolle

• Per maldigestione di alcuni nutrienti: per l’azione della flora batterica intestinale

INTOLLERANZA ALIMENTARE metodiche diagnostiche

• Dria Test: sfrutta il principio (noto alla Kinesiologia) della caduta della forza muscolare dopo ingestione di una sostanza non tollerata. Intervento di mediatori umorali istamino-simili o di neuro-trasmettitori

• VEGA Test: sfrutta l’elettroagopunturaMetodiche non validate a sufficienza

A.Ri.R.: CONSIGLI TERAPEUTICI

• Eliminazione dei latticini freschi. • Uso di prodotti delattasizzati (esempio latte Zymil) o

farmaco mirato (enzima per os)• Uso di frutta solo a piccole dosi, con ricerca mirata della

tollerabilità individuale• Utilizzo mirato di alcune fibre (verdura, cereali); acqua

o altri liquidi (tisane, ecc.) circa 1.5-2 l/die

A. Ri. R. – 35 anni

SITUAZIONE CLINICA ATTUALE (dopo circa 6 mesi dagli accertamenti)

• Non ha più fatto visite di controllo, non segue alcuna terapia, ma sembra che segua le indicazioni igienico alimentari ricevute.

• (notizie raccolte dalla sorella) Sintomatologia migliorata, non dispepsia, non più dolori, stipsi marcata specie in un primo tempo, che poi è migliorata con la graduale introduzione di fibre (non solubili ⇒ cereali integrali: corn flakes, riso, pasta).

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