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Awake surgery

for brain

tumors

PISANELLI MARCELLA

Sala Operatoria Neurochirugia

“Lancisi”

A.O. San Camillo-Forlanini

Roma

1°CONGRESSO NAZIONALE

AISO“l’Infermiere in Sala

Operatoria, tra Cultura, Tecnologia e

Pesaro, 17/18 Aprile 2015

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“ Chirurgia da sveglio “

“ Craniotomia da sveglio “

….un importantissimo passo avanti nella Neurochirurgia…

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Historical background

Una tecnica di altissima rilevanza a livello assistenziale e di ricerca….

viene

utilizzata in tanti Centri di Eccellenza Italiana.

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Historical background Anni 50’ …………..Montreal

….venne applicata alla chirurgia cerebrale la “Monitored anaesthesia care “ cioè la terapia

con anestesia monitorata per il trattamento chirurgico della epilessia…su pazienti con

patologie localizzate su lobi anteriori, temporali e frontali del cervello e accanto le

aree che controllano il linguaggio, la sfera motoria e la memoria…………

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Historical background

“ Monitored anaesthesia care “

Consentiva la “Cortical mapping” con la corretta localizzazione delle aree funzionali essenziali quali il

linguaggio, la memoria e la sfera motoria

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Indicazione chirurgica

Resezione tumori localizzati in prossimità delle aree eloquenti

Gliomi

Tumori intracerebrali dell’adulto.

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Awake Surgery Patient

Valutazione della storia del paziente

. . . ma in particolare . . .

Valutazione dell’abilità e

predisposizione psicologica

Presenza di fattori di rischio come obesità, malattie ostruttive del polmone

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Scopo Awake Brain Surgery

Controllo dell’alterazione delle funzioni vitali del paziente. In modo

da poter guidare il chirurgo nell’asportazione del tumore in aree

che se danneggiate possono compromettere l’uso della parola , del linguaggio, del movimento e

della comprensione

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Awake Surgery Patient- La decisione di sottoporre un paziente ad

awake surgery viene presa collegialmente dopo un attento consulto tra chirurgo e anestesista che si basa soprattutto sulla localizzazione e sui deficit neurologici associati alla patologia cerebrale.

- Deve essere eseguita anche la risonanza magnetica funzionale per individuare le aree del linguaggio e del movimento e le loro relazioni anatomiche con la patologie

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Awake Surgery PatientLa storia del paziente, la sua abilità e la sua

predisposizione psicologica sono necessarie per affrontare serenamente tale procedura.

Le sensazioni provate dal paziente sono molto intense e provocano spesso un notevole stress emotivo.

Il ruolo del neuropsicologo risulta vincente nel seguire il paziente prima, durante e dopo l’intervento formulando un profilo del paziente stesso.

L’equipe infermeristica di s.o. sarà notevolmente impegnata nell’assistere questi pazienti.

Il paziente quindi verrà informato dettagliatamente su tutte le fasi della procedura.E’ fondamentale che il paziente sia emotivamente

pronto ad affrontare l’intervento.

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Procedura chirurgica

Fase I

- Craniotomia

- Apertura della dura madre

-Mappaggio delle

Cortical areas

Fase II

- Stimolazione Corticale e sottocorticale

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Procedura chirurgica

prima fase:

Dopo la craniotomia e l’apertura della dura si esegue un mappaggio delle cortical areas (monitoraggio) essenziali per le funzioni del linguaggio e del movimento.

In questa fase viene chiesto al paziente di fornire i propri dati anagrafici, di contare, di guardare diapositive.

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Procedura chirurgica

seconda fase:In questa fase dell’intervento si pratica una stimolazione

corticale e sottocorticale attraverso l’uso di una light electrical shock, che momentaneamente e in modo controllato interrompe l’uso della parola e la possibilità di compiere movimenti.

Questa tecnica impone momenti in cui il paziente deve essere sveglio e collaborativo e altri momenti in cui deve essere sedato e sotto l’effetto dell’anestesia.

E’ reale sostenere che tale tecnica espone ai cosiddetti anaesthetic hazards, ed è possobile convertire in anestesia generale quando la situazione lo impone.

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Analgosedazione

Analgesia

Deep Mild sedation

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ProcedureNella prima fase dell’intervento è necessaria una

adeguata analgosedazione: combinazione fra analgesia ed una leggera o profonda sedazione (deepor mild sedation) a seconda del momento chirurgico.

Scopo della analgosedazione favorire:

• posizionamento e fissaggio della testa del paziente al presidio idoneo, supporto del letto operatorio;

•la fase di incisione della cute, di perforazione del cranio ed apertura chirurgica della dura .

È fondamentale che il paziente sia totalmente sveglio e pienamente collaborativo durante il mappaggio e la

resezione del tumore.

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Procedura Chirurgica e Anestesia

Procedura Chirurgica

Fissaggio della testa (head frame positioning)

Craniotomia

Mappaggio cerebrale

Resezione tumore

Anestesia

Sedazione

Profonda sedazione

Totalmente sveglio e pienamente collaborativo

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Effetti collaterali

Fasi procedurali

Posizionamento e fissaggio della testa

Craniotomia e corticotomia

Sedazione

Stimolazione corticale

Trazione della Dura Madre

Effetti collaterali

Ulcere da decubito correlate alla posizione

Instabilità emodinamica e distress emozionale con mancanza di collaborazione

Ipossiemia, iperventilazione, ipertensione endocranica

Crisi epilettiche

Nausea e vomito

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Nursing care in

Awake Brain SurgeryAccoglienza del paziente nel Blocco

Operatorio

Identificazione del paziente

Aspetti psicologici

Predisposizione del lay-out di sala operatoria

Preriscaldamento del paziente e

dell’ambiente confortevole

Preparazione dei tavoli operatori

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•

Posizionamento del paziente sul letto operatorio

Applicazioneprotezioni in gomma morbida o

lattice in gel antidecubito• Applicazione del monitoraggio

multi-parametrico• Applicazione supporti che

garantiscano accesso immediato al volto del paziente e

garantiscano la possibilità del paziente, Nasal airway

• monitor necessario allo scopo di

verificare e stimolare le reazioni neurologiche nelle aree di

interesse

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Assistenza anestesiologica

Analgoanalgesia

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Assistenza chirurgica

“ head-frame positioning “

Assistenza diretta alle possibili controindicazioni dell’anestesia:

Ipossemia,

Iperventilazione

Ipertensione endocranica

Nausea e/o vomito

Crisi epilettiche

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Note….

……è consigliabile posizionare il paziente semiseduto in modo che possa osservare

le immagini e gli oggetti durante il mappaggio cerebrale e per facilitare

l’accesso dal punto di vista respiratorio….Anche la temperatura della sala

operatoria deve essere gradevole e non

deve richiedere il riscaldamento attivo.

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Conclusioni….

…il decorso del paziente nel periodo post operatorio

prosegue nella T.I. ove in assenza di complicazioni verrà dimesso il 3°giorno dopo l’intervento.

Si assisterà ad un recupero clinico veloce del paziente che tornerà in tempi brevi alla sua vita

quotidiana.

Di conseguenza anche le spese sanitarie legate alla degenza post operatorie saranno ridotte.

Follow-up a 1,3,6 e 12 mesi dall’intervento

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Grazie

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