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Il Progetto della Gestione del Rischio (NORC)

I dati del Dipartimento Materno Infantile

dell’Azienda USL di Ferrara

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Dipartimento Materno Infantile Az Usl Ferrara

E’ così costituito:

• U.O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale del Delta

• U.O. Ostetricia e Ginecologia e DH Pediatrico Ospedale di Cento

• U.O. Pediatria Ospedale del Delta

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Inizio raccolta dati

Ospedale del Delta

2004Ospedale di Cento

2008

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Dipartimento Materno Infantile Az Usl Ferrara

Totale di schede inviate al 31Dicembre 2010

137

15/02/11 5

A livello regionale: TOT. 372

1

36

34

52

18

108

40

1

21

8

1

36

34

1

60

AUSL PIACENZA

AUSL PARMA

AUSL REGGIO E

AUSL MODENA

AUSL BOLOGNA

AUSL IMOLA

AUSL FERRARA

AUSL RAVENNA

AUSL FORLI'

AUSL CESENA

AUSL RIMINI

AOSP PARMA

AOSP REGGIO E

AOSP MODENA

AOSP BOLOGNA

AOSP FERRARA

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Chi segnala

• MEDICO

• INFERMIERE

• OSTETRICA

• IGNOTO

41

49

34

14

15/02/11 7

Schede ostetrico ginecologiche

0

12

49

14

32

19

26

05

1015

2025

303540

4550

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Az. USL Fe

15/02/11 8

Tipo di evento

ritardo; 46,7

ines/inad; 33,5

omiss.; 8,7altro; 10,9

ritardo

ines/inad

omiss.

altro

15/02/11 9

RITARDO

procedura diagnostica

11%

procedura chirurgica

69%

proc. terapeutica7%

inesattezza - inadeguatezza

8%

somm farmaci5%

15/02/11 10

Inesattezza/ Inadeguatezza

prep/prescr/somm farmaci

15%

procedura terapeutica7%inad uso

apparecchiatura2%

prest.assist.36%

inesatt. lato -sede9%

valut. rischio ostetrico20%

procedura diagnostica4%

procedura chirurgica7%

15/02/11 11

omissione

procedura terapeutica42%

prestazione assistenziale

50%

procedura diagnostica8%

15/02/11 12

altro

caduta40%

somm. Sangue33%

altro27%

15/02/11 13

Macrocategoria causa dell’evento

12 (7,1%)20 (3,2%)altro

109 (65,2%)307 (50,1%)Errori umani

43 (25,7%)232 (37,9%)Errori organizzativi

3 (2,7%)53 (9,6%)Tecnologia e ambiente

aziendaleregionale

15/02/11 14

Livelli di gravità

0 20 40 60 80 100 120 140

livello 1

livello 3

livello 5

livello 7

dip. Mat. Inf. 125 5 4 1 2 0 0 0

livello 1

livello 2

livello 3

livello 4

livello 5

livello 6

livello 7

livello 8

15/02/11 15

A livello regionale

criticità più frequenti

proc chir31%

prest ass25%

altro18%

proc terap13%

gestione farmaco13%

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A livello regionale

le 5 cause più frequenti

protocolli e procedure28%

passaggio informazioni

21%

ruled based azioni21%

costr. installaz. materiali11%

priorità gestione interna8%

ruled based verifica

11%

15/02/11 17

A livello regionale

fattori contribuenti

sistema47%

personale47%

paziente6%

15/02/11 18

A livello regionale

fattori riducenti

individuazione precoce35%

buona pianificazione4%

buona assistenza17%

fortuna36%

altro8%

15/02/11 19

A livello regionale

Ulteriori azioni necessarie

No 57,5% Si 42,5%

15/02/11 20

A livello regionale

prestazioni aggiuntive

31,6

6,3

2,5

5,7

7

1,9

3,8

5,1

6,3

18,4

4,4

7

indagini laboratorio

indagini radiologiche

ECG

consulenza specialistica

reintervento chirurgico

medicazioni

ricovero ordinario

trasferimento in TI

trasferimento in altra UO

altro

visita medica

TC urgente

15/02/11 21

Si 221,2%

A livello regionale

Incremento costi

NO 443,5%

15/02/11 22

A livello regionale

• ACCORGIMENTI INTRAPRESI:

• SI 37,93%• NO 23,9%

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Ausl FerraraAusl Ferrara

MODULO DIPARTIMENTALE PEDIATRIA

Autore: Cps infermiere Maccanti Paolo

ANALISI DEI DATI ANNO 2010

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IL TOTALE DELLE SEGNALAZIONI

NEL 2010

11

L’INCIDENT REPORTING

IL PERSONALE CHE HA UTILIZZATO LA SEGNALAZIONE

VOLONTARIA

MEDICI

INFERMIERI

N. 4 MEDICI CHE HANNO SEGNALATO

N. 7 INFERMIERI CHE HANNO SEGNALATO

15/02/11

18%

37%27%

18%

RITARDO ALTRI FATTORI

INESATTEZZAOMISSIONE

ANALISI DELLE SCHEDE PER MACROEVENTI tot. segnalazioni 11

18%

37%27%

18%

RITARDO

INESATTEZZA/INADEGUATEZZAOMISSIONE

ALTRI FATTORI

15/02/11

100%

PROCEDURA TERAPEUTICA

MACROEVENTO: RITARDO tot. segnalazioni 2

15/02/11

MACROEVENTO: INESATTEZZA/INADEGUATEZZA

tot. segnalazioni 4

50%

25%

25%

DI PRESTAZ. ASSISTENZIALE DI PRESCRIZ. FARMACO

DI CONSERVAZIONEFARMACO

15/02/11

34%

33%

33%

DI SOMMINISTR. FARMACO DI PRESTAZ. ASSISTENZIALE

DI PRESCRIZIONE TERAPEUTICA

MACROEVENTO: OMISSIONE tot. segnalazioni 3

15/02/11

MACROEVENTO: ALTRI FATTORItot. segnalazioni 2

100%

DI PRESTAZ. ASSISTENZIALE

15/02/11

CAUSE DELL’EVENTO

0%

36%

18%

46%

ALTRI FATTORI

AMBIENTE E TECNOLOGIA

ERRORIUMANI

ERRORI ORGANIZZATIVI

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DISTRIBUZIONE LIVELLO DEGLI EVENTI

2 2

6

10 0 0 0

0123456

Liv

ello

1

Liv

ello

2

Liv

ello

3

Liv

ello

4

Liv

ello

5

Liv

ello

6

Liv

ello

7

Liv

ello

8

EVENTO POTENZIALE EVENTO EFFETTIVONESSUN ESITO

EVENTO EFFETTIVOESITO MINORE

numero di

segnalazioni

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ANALISI REPORT URP

CADUTE ACCIDENTALI

DALL’ANALISI DEI REPORT URP ANNO 2010 NON RISULTANO RECLAMI, NE’ ALTRI

RILIEVI RICONDUCIBILI AD ASPETTI INERENTI LA SICUREZZA DEI PAZIENTI

NELL’ANNO 2010 SI E’ VERIFICATA N. 1 CADUTA ACCIDENTALE NON RICONDUCIBILE A CARENZE ORGANIZZATIVE, NE’ A PROBLEMATICHECONNESSE ALL’UTILIZZO DI ATTREZZATURE, MA ALL’INSTABILITA’

POSTURALE DOVUTA ALL’ETA’ DEI PICCOLI PAZIENTI.

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AZIONI DI MIGLIORAMENTO per le criticità dell’anno 2010

Per gli eventi di ESITO MINORE livello 4 e NESSUN ESITO livello 3:

CREAZIONE DI UNA SCHEDA DI CONTROLLO DELLE PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE (DOSE/PESO) CHE IL MEDICO DI TURNO IN REPARTO FIRMA QUOTIDIANAMENTE.

15/02/11

OBIETTIVO PER L’ANNO 2011

STIMOLARE LA SEGNALAZIONE DEI QUASI EVENTI, che passano spesso inosservati, ma sono molto importanti!!! (per agire con azioni di miglioramento prima che si verifichi l’evento)

AUMENTARE IL NUMERO DELLE SCHEDE DI I.R. DA 11 (anno 2010) a 20 per l’anno 2011.

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Vi ringrazio per l’attenzione