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Appendicite AcutaAppendicite Acuta

Università degli studi di CagliariFacoltà di Medicina e Chirurgia

Chirurgia Generale A

Corso di Chirurgia GeneraleCorso di Chirurgia Generale

Anatomia Anatomia dell’Appendice ileo-cecaledell’Appendice ileo-cecale

L’appendice è un piccolo L’appendice è un piccolo viscere, di lunghezza viscere, di lunghezza

variabile da 3 a 22 cm, che si variabile da 3 a 22 cm, che si impianta sul cieco nel punto impianta sul cieco nel punto di confluenza delle tre tenie. di confluenza delle tre tenie. Questo punto è generalmente Questo punto è generalmente situato nella faccia mediale situato nella faccia mediale

del cieco 2-3 cm sotto la del cieco 2-3 cm sotto la valvola ileo-cecale.valvola ileo-cecale.


Variazione di posizione del ciecoVariazione di posizione del cieco• PelvicaPelvica• MesoceliacaMesoceliaca• SottoepaticaSottoepatica

Diverse localizzazioni dell’appendice in addome

Variazione di direzione dell’appendice a Variazione di direzione dell’appendice a base d’impianto normalebase d’impianto normale

• SottocecaleSottocecale• LaterocecaleLaterocecale• RetrocecaleRetrocecale• PelvicaPelvica• MesoceliacaMesoceliaca• RetroilealeRetroileale



• SottocecaleSottocecale• LaterocecaleLaterocecale• RetrocecaleRetrocecale• PelvicaPelvica• MesoceliacaMesoceliaca• SottoepaticaSottoepatica


IstologiaIstologia

La parete appendicolare è La parete appendicolare è costituita dall’esterno verso costituita dall’esterno verso

l’interno da una tonaca sierosa, da l’interno da una tonaca sierosa, da una tonaca muscolare (strato una tonaca muscolare (strato

longitudinale esterno e circolare longitudinale esterno e circolare interno) nella quale è situato il interno) nella quale è situato il plesso nervoso di Auerbach, da plesso nervoso di Auerbach, da una tonaca sottomucosa dove si una tonaca sottomucosa dove si localizza il plesso di Meissner, localizza il plesso di Meissner,

dalla dalla muscularis mucosaemuscularis mucosae e infine e infine dalla tonaca mucosadalla tonaca mucosa


IstologiaIstologia

A livello della mucosa A livello della mucosa appendicolare è presente una appendicolare è presente una

grande quantità di tessuto grande quantità di tessuto linfatico che in alcune aree linfatico che in alcune aree costituisce dei veri follicoli costituisce dei veri follicoli linfatici, molto abbondanti linfatici, molto abbondanti

nell’infanzia e nell’adolescenza, nell’infanzia e nell’adolescenza, ed in progressiva regressione ed in progressiva regressione

nell’età adultanell’età adulta

I follicoli linfatici sono sovente separati verso il lume appendicolare da un solo strato I follicoli linfatici sono sovente separati verso il lume appendicolare da un solo strato di cellule epiteliali con una disposizione simile a quella della tonsilla palatina: per di cellule epiteliali con una disposizione simile a quella della tonsilla palatina: per

questo motivo l’appendice è chiamata anche “questo motivo l’appendice è chiamata anche “tonsilla addominaletonsilla addominale””


VascolarizzazioneVascolarizzazione

L’appendice è provvista di un mesenteriolo che contiene i vasi appendicolariL’appendice è provvista di un mesenteriolo che contiene i vasi appendicolari

Arteria appendicolareArteria appendicolare

Ramo dell’arteria ileo-colica della mesenterica superiore, possiede una Ramo dell’arteria ileo-colica della mesenterica superiore, possiede una distribuzione a carattere terminaledistribuzione a carattere terminale

Vene appendicolariVene appendicolari

Sono tributarie della vena ileo-colica e quindi della mesenterica superiore Sono tributarie della vena ileo-colica e quindi della mesenterica superiore appartenente al sistema portaleappartenente al sistema portale

(possibilità di contaminazione batterica dall’appendice al fegato)(possibilità di contaminazione batterica dall’appendice al fegato)


Vasi linfaticiVasi linfatici

Drenano la linfa verso i linfonodi pericecaliDrenano la linfa verso i linfonodi pericecali

InnervazioneInnervazione

Nello spessore del mesenteriolo appendicolare sono contenute fibre nervose Nello spessore del mesenteriolo appendicolare sono contenute fibre nervose che provengono dal plesso solare attraverso il plesso mesenterico superiore: che provengono dal plesso solare attraverso il plesso mesenterico superiore: uno stimolo proveniente dall’appendice può essere quindi frequentemente uno stimolo proveniente dall’appendice può essere quindi frequentemente

causa di dolori irradiati alla regione epigastrica o originanti da questacausa di dolori irradiati alla regione epigastrica o originanti da questa

Appendicite AcutaAppendicite AcutaEpidemiologia

Rappresenta la più frequente causa di intervento chirurgico addominale urgente

Circa il 7% della popolazione occidentale va incontro, almeno Circa il 7% della popolazione occidentale va incontro, almeno una volta nella vita, ad un episodio di appendicite acutauna volta nella vita, ad un episodio di appendicite acuta

Circa il 10% dei ricoveri chirurgici avviene per appendicite acuta

Epidemiologia


L’incidenza della malattia è di circa 1/500-600 L’incidenza della malattia è di circa 1/500-600 abitantiabitanti

Più frequente tra i 5 e i 30 anni (in particolare tra i 12 e i 22)Più frequente tra i 5 e i 30 anni (in particolare tra i 12 e i 22)

II - III DECADE ( M/F = 1,3-1,6/1)II - III DECADE ( M/F = 1,3-1,6/1)Età > 60 ANNI ( M/F = 1/1)Età > 60 ANNI ( M/F = 1/1)

Appendicite AcutaAppendicite AcutaPatogenesi

IPERPLASIA FOLLICOLI LINF. (60%)COPROLITICORPI ESTRANEITUMORISTENOSI

IPERPLASIA FOLLICOLI LINF. (60%)COPROLITICORPI ESTRANEITUMORISTENOSI

VIRULENTAZIONE BATTERICAAUMENTO PRESSIONE ENDOLUMINALETROMBOSI VENOSA INTRAPARIETALE

VIRULENTAZIONE BATTERICAAUMENTO PRESSIONE ENDOLUMINALETROMBOSI VENOSA INTRAPARIETALE

OSTRUZIONEOSTRUZIONE

FLOGOSI FLOGOSI APPENDICOLARE APPENDICOLARE

DIFFUSIONE EXTRA-DIFFUSIONE EXTRA-APPENDICOLAREAPPENDICOLARE

Appendicite AcutaAppendicite AcutaPatogenesi

L’infezione è quasi sempre di origine endogena, cioè causata da germi che sono ospiti abituali

dell’intestino

• StreptococchiStreptococchi

• StafilococchiStafilococchi

• E. ColiE. Coli

• BacteroidesBacteroides

• Proteus VulgarisProteus Vulgaris

L’ ostruzione del lume appendicolare favorisce la moltiplicazione batterica, L’ ostruzione del lume appendicolare favorisce la moltiplicazione batterica, l’aumento della pressione endoluminale causa stasi e successivamente ischemia e l’aumento della pressione endoluminale causa stasi e successivamente ischemia e quindi la creazione di un terreno favorevole alla invasione parietale da parte dei quindi la creazione di un terreno favorevole alla invasione parietale da parte dei

germigermi

Del tutto eccezionale risulta l’infezione ematogena o da focolai settici in Del tutto eccezionale risulta l’infezione ematogena o da focolai settici in prossimità dell’appendiceprossimità dell’appendice

Appendicite AcutaAppendicite AcutaAnatomia Patologica

Si distinguono quattro forme di Si distinguono quattro forme di appendicite acuta, che appendicite acuta, che

costituiscono solitamente gli costituiscono solitamente gli stadi evolutivi ingravescenti stadi evolutivi ingravescenti

della malattia.della malattia.

• Catarrale 40%Catarrale 40%

• PurulentaPurulenta 40%40%

• FlemmonosaFlemmonosa

• GangrenosaGangrenosa

Non sempre l’evoluzione della flogosi appendicolare avviene per gradi e la gangrena può manifestarsi nelle prime fasi del processo infiammatorio

20%20%

L’evoluzione dell’appendicite è in relazione alle condizioni generali del L’evoluzione dell’appendicite è in relazione alle condizioni generali del paziente (età, patologie intercorrenti), ai germi in causa e ai presidi paziente (età, patologie intercorrenti), ai germi in causa e ai presidi

terapeutici eventualmente messi in attoterapeutici eventualmente messi in atto


Appendicite Appendicite CatarraleCatarrale

E’ caratterizzata da iperemia, edema, iperplasia linfatica ed E’ caratterizzata da iperemia, edema, iperplasia linfatica ed infiltrazione leucocitaria della mucosa e della sottomucosa con infiltrazione leucocitaria della mucosa e della sottomucosa con

essudato intraluminale siero leucocitario.essudato intraluminale siero leucocitario. Manca il coinvolgimento peritonealeManca il coinvolgimento peritoneale

Anatomia Patologica


Appendicite Appendicite PurulentaPurulenta

Si manifesta quando Si manifesta quando intervengono i germi della intervengono i germi della suppurazione. La mucosa, suppurazione. La mucosa, spiccatamente congesta, spiccatamente congesta,

presenta spesso ulcerazioni presenta spesso ulcerazioni che possono approfondarsi che possono approfondarsi

negli strati più profondinegli strati più profondi


Appendicite Appendicite FlemmonosaFlemmonosa

E’ presente una estesa E’ presente una estesa compromissione di tutti gli strati compromissione di tutti gli strati

del viscere, con formazione di del viscere, con formazione di piccoli ascessi nella parete e con piccoli ascessi nella parete e con abbondante essudato fibrinoso-abbondante essudato fibrinoso-

purulento sulla sierosa. La flogosi purulento sulla sierosa. La flogosi può coinvolgere anche il peritoneo può coinvolgere anche il peritoneo del cieco, dell’ultima ansa ileale e il del cieco, dell’ultima ansa ileale e il peritoneo parietale contiguo dando peritoneo parietale contiguo dando

origine ad una peritonite origine ad una peritonite circoscritta fibrinoso-purulenta circoscritta fibrinoso-purulenta

(piastrone appendicolare)(piastrone appendicolare)

Anatomia Patologica


Appendicite Appendicite GangrenosaGangrenosa

Evolve sistematicamente verso la Evolve sistematicamente verso la perforazione e la peritonite. La perforazione e la peritonite. La

necrosi può essere secondaria alla necrosi può essere secondaria alla trombosi vasale, o può essere trombosi vasale, o può essere legata al decubito sulla parete legata al decubito sulla parete

appendicolare di coproliti o corpi appendicolare di coproliti o corpi estraneiestranei

Appendicite AcutaAppendicite AcutaEvoluzione

Appendicite

Peritonite DiffusaPeritonite Diffusa Peritonite CircoscrittaPeritonite Circoscritta““piastrone”, ascessopiastrone”, ascesso

FistolizzazioneFistolizzazione

RegressioneRegressione““Restitutio ad integrum”Restitutio ad integrum”

RiacutizzazioniRiacutizzazioni

Appendicite AcutaAppendicite AcutaClinicaSintomatologiaSintomatologia

In genere è caratteristica e la malattia si presenta con un quadro che consente una facile diagnosi

Talvolta i sintomi sono meno netti o sono atipici in relazione a vari fattori (sede dell’appendice, età del soggetto, malattie intercorrenti o stati di

immunodepressione)

Sintomi inizialiSintomi iniziali Sintomi avanzatiSintomi avanzati

• AnoressiaAnoressia

• Nausea, VomitoNausea, Vomito

• Dolore epigastrico o Dolore epigastrico o periombelicaleperiombelicale

• Febbre (38-38,5 °C)Febbre (38-38,5 °C)

• Dolore in fossa iliaca destraDolore in fossa iliaca destra

• Alterazione dell’alvo (stipsi)Alterazione dell’alvo (stipsi)


Evoluzione tipica :

I Fase

II Fase

Sono presenti nausea e vomito, la sintomatologia dolorosa Sono presenti nausea e vomito, la sintomatologia dolorosa è localizzata in epi-mesogastrio (innervazione è localizzata in epi-mesogastrio (innervazione

dell’appendice)dell’appendice)

La sintomatologia dolorosa diventa continua e si localizza La sintomatologia dolorosa diventa continua e si localizza in fossa iliaca destra (interessamento del peritoneo in fossa iliaca destra (interessamento del peritoneo

parietale contiguo all’appendice)parietale contiguo all’appendice)

Il periodo intervallare che intercorre tra le due fasi è variabile in rapporto all’età del paziente, alle sue condizioni generali e al tipo di appendicite


Altri quadri clinici

Appendicite PelvicaAppendicite Pelvica Irritazione peritoneo del cavo di DouglasIrritazione peritoneo del cavo di Douglas SINTOMI URINARI ( DISURIA..)SINTOMI URINARI ( DISURIA..)SINTOMI RETTALI ( TENESMO )SINTOMI RETTALI ( TENESMO )

Appendicite RetrocecaleAppendicite Retrocecale DOLORE LOMBARE (Segni di "psoite")DOLORE LOMBARE (Segni di "psoite") D.D. colica renaleD.D. colica renale

Appendicite MesoceliacaAppendicite Mesoceliaca Ileo paraliticoIleo paralitico

Appendicite SottoepaticaAppendicite Sottoepatica Dolore Ipocondrio DestroDolore Ipocondrio Destro D.D. D.D. colecistite acutacolecistite acuta

Appendicite AcutaAppendicite AcutaClinicaEsame ObiettivoEsame Obiettivo

IspezioneIspezione

Ipomobilità della parete addominale, flessione antalgica degli arti inferiori Ipomobilità della parete addominale, flessione antalgica degli arti inferiori (fasi avanzate). Accentuazione della sintomatologia dolorosa iliaca invitando il (fasi avanzate). Accentuazione della sintomatologia dolorosa iliaca invitando il

paziente a tossire paziente a tossire

PalpazionePalpazione

Iperestesia cutanea. Dolorabilità in fossa iliaca destra. In fase più avanzata Iperestesia cutanea. Dolorabilità in fossa iliaca destra. In fase più avanzata contrattura muscolare di difesa dapprima localizzata in fossa iliaca destra, contrattura muscolare di difesa dapprima localizzata in fossa iliaca destra,

quindi più diffusaquindi più diffusa

Iperestesia cutanea, dolorabilità e contrattura di difesa costituiscono la

Triade di Dieulafoy

Clinica



Esame ObiettivoEsame Obiettivo

Ricerca dei “punti dolorosi”

1) Punto di MacBurney1) Punto di MacBurney

2) Punto di Morris2) Punto di Morris

3) Punto di Lanz3) Punto di Lanz


Clinica

Appendicite AcutaAppendicite AcutaEsame ObiettivoEsame Obiettivo

Segno di Blumberg

(Dolore di rimbalzo) Dolore che si risveglia o si accentua quando si sollevano (Dolore di rimbalzo) Dolore che si risveglia o si accentua quando si sollevano le mani dall’addome del paziente.le mani dall’addome del paziente.

Segno di Rovsing

Comparsa o accentuazione del dolore in fossa iliaca destra con la palpazione Comparsa o accentuazione del dolore in fossa iliaca destra con la palpazione profonda della fossa iliaca sinistraprofonda della fossa iliaca sinistra

Appendicite AcutaAppendicite AcutaEsame ObiettivoEsame Obiettivo


Segno dello psoas

Dolore alla flessione forzata della coscia sul bacinoDolore alla flessione forzata della coscia sul bacino

Segno dell’otturatorio

Dolore alla rotazione forzata della Dolore alla rotazione forzata della coscia sul bacinocoscia sul bacino

Clinica

ClinicaEsame ObiettivoEsame Obiettivo


AuscultazioneAuscultazione

Esplorazione RettaleEsplorazione Rettale

Dolorabilità del Douglas Dolorabilità del Douglas Presenza nello stesso di una raccolta fluttuantePresenza nello stesso di una raccolta fluttuante

Nelle fasi molto avanzate si rileva l’assenza di rumori peristalticiNelle fasi molto avanzate si rileva l’assenza di rumori peristaltici

PercussionePercussione

Talora riscontro di ipertimpanismo Talora riscontro di ipertimpanismo

Appendicite AcutaAppendicite AcutaClinica

• Difficoltà Diagnosi ( anamnesi, E.O.)

• Corteo Sintomatologico “Aspecifico”

• Diarrea ( dopo la comparsa del dolore )

• Difficoltà Diagnosi ( anamnesi, E.O.)

• Corteo Sintomatologico “Aspecifico”

• Diarrea ( dopo la comparsa del dolore )

Nel bambino

RISCHIO DI PERFORAZIONE:RISCHIO DI PERFORAZIONE:

Età < 6 anni = 65-70%Età < 6 anni = 65-70%Età > 6 Età > 6

anni = 25%anni = 25%

Clinica


Nell’anziano

• PaucisintomaticaPaucisintomatica

(tardiva lateralizzazione del dolore!)(tardiva lateralizzazione del dolore!)

• Flogosi subacuta

• Mortalità 10 volte maggiore

-atrofia dei follicoli linfatici-atrofia dei follicoli linfatici-compromissione -compromissione

vascolarizzazionevascolarizzazione

• Rischio perforazione 55% vs 3%

• PaucisintomaticaPaucisintomatica

(tardiva lateralizzazione del dolore!)(tardiva lateralizzazione del dolore!)

• Flogosi subacuta

• Mortalità 10 volte maggiore

-atrofia dei follicoli linfatici-atrofia dei follicoli linfatici-compromissione -compromissione

vascolarizzazionevascolarizzazione

• Rischio perforazione 55% vs 3%

Appendicite AcutaAppendicite AcutaDiagnosi

• Clinica• Laboratorio• Rx Addome• Ecografia • Tc• Scintigrafia con leucociti marcati

Diagnosi


LaboratorioLaboratorio

Documenta una precoce leucocitosi, spesso superiore ai Documenta una precoce leucocitosi, spesso superiore ai 10.000 G.B. con spiccata neutrofilia10.000 G.B. con spiccata neutrofilia

Rx addomeRx addome

In fase avanzata rivela anse intestinali un po’ distese da gas, (tipicamente In fase avanzata rivela anse intestinali un po’ distese da gas, (tipicamente un’ansa ileale “ansa sentinella”); significativo, se presente è il rilievo di un’ansa ileale “ansa sentinella”); significativo, se presente è il rilievo di

coproliti appendicolari. coproliti appendicolari. Solo tardivamente compaiono livelli idroaerei e talora un pneumoperitoneoSolo tardivamente compaiono livelli idroaerei e talora un pneumoperitoneo

Diagnosi


EcografiaEcografia

Può evidenziare un aumentato volume dell’appendice e una Può evidenziare un aumentato volume dell’appendice e una eventuale raccolta peritoneale. eventuale raccolta peritoneale.

Utile per la diagnosi differenziale con la colecistiteUtile per la diagnosi differenziale con la colecistite

TcTc

Scintigrafia con leucociti marcatiScintigrafia con leucociti marcati


Differenziale

• Salpingite• Salpingite con ascesso tubo – ovarico • Aborto• Gravidanza ectopica• Rottura di cisti ovarica• Endometriosi

Affezioni Affezioni ginecologicheginecologiche

Affezioni gastriche Affezioni gastriche o intestinalio intestinali

•Gastroenterite•Diverticolo di Meckel•Morbo di Crohn•Invaginazione•Perforazione viscerale (gastrica, ileale, cecale)


Differenziale

• Calcolosi nefro-ureterale• Pielite acuta

Affezioni urinarieAffezioni urinarie

BambiniBambini•Gastroenterite•Adenomesenterite•Leucosi linfatica acuta

ESCLUDERE PATOLOGIE "MEDICHE"ESCLUDERE PATOLOGIE "MEDICHE"ALCUNE ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE RICHIEDONO ALCUNE ALTERNATIVE DIAGNOSTICHE RICHIEDONO

COMUNQUE L'INTERVENTO CHIRUGICOCOMUNQUE L'INTERVENTO CHIRUGICO

Terapia


Medica

Chirurgica

• Equilibrio idro-elettrolitico• Antibioticoterapia

• Appendicectomia “Open”• Appendicectomia Laparoscopica ( tasso di conversione ~ 3 %)

Appendicite AcutaAppendicite AcutaTerapiaChirurgicaChirurgica

Appendicectomia Laparotomica

Incisione secondo Incisione secondo MacBurneyMacBurney


Appendicectomia Laparotomica


Appendicectomia


Appendicectomia

MORTALITA' < 0,5 %MORTALITA' < 0,5 %

MORBILITA' 5-10 %MORBILITA' 5-10 % ASCESSO-FLEMMONE PARETEASCESSO-FLEMMONE PARETE ASCESSO PERITONEALEASCESSO PERITONEALE OCCLUSIONE INTESTINALEOCCLUSIONE INTESTINALE FISTOLA STERCORACEAFISTOLA STERCORACEA PILEFLEBITEPILEFLEBITE


Appendicectomia Laparoscopica

•Diagnosi nei casi dubbi (pazienti nelle quali si riscontrano patologie Diagnosi nei casi dubbi (pazienti nelle quali si riscontrano patologie

ginecologiche che possono essere trattate adeguatamente)ginecologiche che possono essere trattate adeguatamente)

•Ridotto stress chirurgico e periodo post-operatorio Ridotto stress chirurgico e periodo post-operatorio

•Intervento piu’ semplice nei pazienti obesi. Intervento piu’ semplice nei pazienti obesi.

•Ridotte complicanze post-operatorie (occlusioni, infezioni della ferita, Ridotte complicanze post-operatorie (occlusioni, infezioni della ferita,

complicanze legate all’immobilità) complicanze legate all’immobilità)

•Più rapido recupero e ritorno alle normali attivita’Più rapido recupero e ritorno alle normali attivita’

Vantaggi


TerapiaChirurgicaChirurgica


Appendicite AcutaAppendicite AcutaChirurgicaChirurgica Terapia



Posizione dei trocarsPosizione dei trocars

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