1

Un paradigma non sempre così scontato: la sorveglianza clinica del post-infarto

CooperativaEtruria Medica

Piero AngoriMMG Castiglion F.no

Roberto Nasorri

MMG Cortona

2

GISSI I – II (1991- 1993))

GISSI PREV.(1999)

EUROASPIRE (1995-96)

EUROASPIRE II (1999-2000)

3

GISSI PREVENZIONE

• Studio multicentrico aperto nel quale sono stati arruolati 11324 pazienti con infarto cardiaco recente (< o = a 3 mesi) che, oltre ai trattamenti di base, ed oltre a seguire una dieta corretta, sono stati randomizzati in quattro gruppi di trattamento:

– n-3 PUFA da soli (1 g/die)– Vit. E da sola (300 mg/die)– n-3 PUFA combinati con Vit. E– Nessuna aggiunta alla terapia di base

• I Pazienti sono stati poi seguiti per 3-5 anni.• I risultati hanno dimostrato che solo il gruppo trattato con

supplemento di n-3 PUFA ha visto ridurre l’end point combinato di morte, IMA non fatale e Stroke non fatale, morte improvvisa

• In conclusione da 5 a 7 vite potrebbero essere salvate ogni 1000 pazienti con pregresso infarto miocardico trattati con n-3 PUFA alla dose di 1 g/die.

Lancet 1999;354;447-55

4

FARMACI EFFICACI IN PREVENZIONE SECONDARIA:

ANTIAGGREGANTI

5

Da:LaRosa J C et al – For the Treating the New Targets (TNT) Investigators Intensive Lipid LoweringWith Atorvastatin in Patients with Stable Coronary Disease – N Engl J of Med 2005; 352

FARMACI EFFICACI IN PREVENZIONE SECONDARIA:

STATINE

6

Classe di raccomandazione

Livello di evidenza

ACE-inibitori nei pz con IMA recente o pregresso, indipendentemente dalla FE I A

Beta-bloccanti nei pz con IMA recente indipendentemente dalla FE I A

Beta-bloccanti nei pz con IMA pregresso e FE ridotta

I B

ACE-inibitori nei pz con coronaropatia accertata, indipendentemente dalla storia di IMA

I B

ALTRI INTERVENTI EFFICACI

Controllo dell’ipertensione arteriosa, della dislipidemia e, in generale, dei fattori di rischio

I A

ALTRI FARMACI EFFICACI

7

ALLORA, TUTTO SOMMATO, E’ SEMPLICE …IN PREVENZIONE SECONDARIA,…PER DIFENDERE IL CUORE ….

• Niente fumo• Attività fisica• Dimagrire• Ridurre lo stress• Più frutta e

verdura• Magari un

bicchiere di “rosso”

• Antiaggreganti• Una statina• Un ACE-inibitore• Un Beta-bloccante• n-3 PUFA• Pressione e

diabete sotto controllo

TUTTO SCONTATO… O NO ???

8

• Pazienti con malattia coronarica diagnosticata, o altre maggiori manifestazioni di malattia aterosclerotica sono stati fatti segno di due sondaggi tendenti ad evidenziare i fattori di rischio ancora presenti ed i farmaci preventivi in uso 6 mesi dopo la diagnosi.

• Tali sondaggi sono stati effettuati negli anni 1995-

1996 (EUROASPIRE I) su 3569 Pazienti e negli anni 1999-2000 (EUROASPIRE II) su 3379 Pazienti

Repubblica Ceca, Finlandia, Francia, Germania, Ungheria, Italia, Paesi Bassi, Slovenia e Spagna

Nove paesi europei:

EUROASPIRE I e IIEUROASPIRE I e II

9

Comparazione dell’uso preventivo di farmaci Comparazione dell’uso preventivo di farmaci nei Pazienti arruolati negli EUROASPIREnei Pazienti arruolati negli EUROASPIRE

Uso preventivo EUROASPIRE IEUROASPIRE I EUROASPIRE IIEUROASPIRE II

Aspirina/antiaggregantiAspirina/antiaggreganti

Beta bloccantiBeta bloccanti

ACE inhibitoriACE inhibitori

AntidislipidemiciAntidislipidemici

AnticoagulantiAnticoagulanti

81%81%

54%54%

30%30%

32%32%

7%7%

84%84%

66%66%

43%43%

63%63%

8%8%

Lancet, 357:995-1001, 2001

10

Comparazione dei fattori di rischio fra Comparazione dei fattori di rischio fra EUROASPIRE I e IIEUROASPIRE I e II

Colesterolo >210 mg/dl 58.8%

Fattori di

rischio

Fumo 20.8%

Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa (>140 mm Hg sistolica (>140 mm Hg sistolica o >90 mm Hg diastolica)o >90 mm Hg diastolica)

EUROASPIRE IEUROASPIRE I

19.4%19.4%

32.8%32.8%ObesitàObesità 25.3%25.3%

55.4%55.4%

86.2%86.2%

53.9%53.9%

EUROASPIRE IIEUROASPIRE II

Lancet, 357:995-1001, 2001Lancet, 357:995-1001, 2001

11

• USA• Europa (Est ed Ovest)• Canada• Australia – Nuova Zelanda• Medio oriente• Messico – America Latina• Africa

12

13

14

• Current secondary prevention practice is far from optimal.

• Recent studies showed that secondary prevention measures are not adequately implemented and consequently there is a large potential for improvement as many CHD patients are not achieving the recommended lifestyle and risk factor goals.

Rationale

Da :Prevenzione delle recidive nei soggetti che già hanno avuto accidenti cardiovascolariP. GiannuzziFondazione Salvatore Maugeri, IRCCSDivisione di Cardiologia Riabilitativa, Veruno (NO)

15

IL QUADRO GENERALE NON E’ QUINDI ESALTANTE !!

• ALLORA CI SIAMO CHIESTI …

• COSA SUCCEDE DALLE NOSTRE PARTI ??

• I NOSTRI PAZIENTI INFARTUATI, COME VENGONO SEGUITI??

16

COOPERATIVA ETRURIA MEDICA

• 39 MEDICI DI MEDICINA GENERALE DELLA VALDICHIANA

• TUTTI INFORMATIZZATI CON LO STESSO SOFTWARE (Millewin), CON UN SERVER CONCENTRATORE DI DATI

• MEMORIZZAZIONE E CODIFICA DEI PROBLEMI DEI PAZIENTI (ICD9), DI ACCERTAMENTI E TERAPIE

• PARTECIPAZIONE A NUMEROSI STUDI CLINICI

17

1. ANGORI

2. ARGIRO’

3. BROCCHI A.

4. BROCCHI D.

5. BURBI

6. CALZINI

7. CALZOLARI

8. CONTI

9. CIANTI

10. FAILLI

11. FARALLI

12. FRANCESCHINI

13. LOVRENCIE

14. MARIANGELONI

15. MELACCI

16. NASORRI

17. PELLEGRINI

18. RICCIARINI

19. RINCHI

20. SANTERAMO

21. VANNI

18

24.000

351

0

5.000

10.000

15.000

20.000

25.000

Totale popolazione Totale soggetti con IMA

1,4%

PREVALENZA DELL’IMA IN VALDICHIANAPazienti infartuati in vita al 31/12/07

19

351

266

85

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Totale Soggetticon IMA

Maschi con IMA Femmine conIMA

76%

24%

DISTRIBUZIONE DELL’IMA PER SESSO

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

IMA per fasce d’età

21

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

33 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85 87 92 97

Età dell'insorgenza dell'IMA

22

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 24 26 27 28

Anni di sopravvivenza

23

351

75

193

62 50

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Totalesoggetti con

IMA

Trombolisi Angioplastica By-passaorto-

coronarico

Nessuntrattamento

TRATTAMENTI EFFETTUATI NELLA FASE ACUTA DELL’IMA

21,36% 54,98% 17,66% 14,24%

24

TRATTAMENTI COMBINATI IN FASE ACUTA

35

15

21

11

0

5

10

15

20

25

30

35

Trombolisi+Angioplastica Trombolisi+By-pass Angioplastica+By-pass Tromb+Angiopl+By-pass

9,97% 4,27% 5,98% 3,13%

25

FATTORI DI RISCHIO: FUMO

351

193

55% 50

14%0

50

100

150

200

250

300

350

400

Totale IMA Fumo Prima l'evento Fumo Dopo l'evento

- 75%

26

FATTORI DI RISCHIO: OBESITA’

351

114

32%

104

30%

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Totale IMA Obesità Primal'evento

Obesità Dopol'evento

-7%

27

FATTORI DI RISCHIO: IPERTENSIONE ARTERIOSA(Sistolica > 140 e/o Diastolica >90)

351

199

57%56

16%

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Totale IMA Controllo IA primal'evento

Controllo IA dopol'evento

-75%

P.A. non controllataprima dell’IMA

Totale IMAP.A. non controllata

dopo l’IMA

28

FATTORI DI RISCHIO: COLESTEROLO (>200 mg/ml)

351

212

60%60

17%

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Totale IMA Colesterolo noncontrollato prima l'evento

Colesterolo noncontrollato dopo l'evento

-72%

29

FATTORI DI RISCHIO: DIABETE

351

83

24%

96

27%

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Totale IMA Diabete primal'evento

Diabete dopo l'evento

+ 12,5%

30

FATTORI DI RISCHIO: VITA SEDENTARIA

351

172

48%

180

51%

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Totale IMA Vita sedentariaprima l'evento

Vita sedentariadopo l'evento

+ 6,3%

Vita sedentariaprima dell’evento

Vita sedentariaattualmente

31

TRATTAMENTI FARMACOLOGICI NEL POST IMA

351

92%

72%

80% 80%

22%

9%0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Totale soggetticon IMA

Antiaggreganti Beta-Bloccanti ACE inibitori e/oSartani

Statine P UFA n-3 Anticoagulanti

323

251

282 282

76

31

32

TRATTAMENTI “EMOREOLOGICI”

351

92%

8,8%1,4%

7,4%0,6%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Totale IMA Antiaggreganti Anticoagulanti ASA+Anticoagulanti Anticoagulanti dasoli

Nessuna terapia

33

TRATTAMENTO DELLA DISLIPIDEMIA

351

80%

60%

2%

20%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Totale soggetticon IMA

Statine Statine da sole PUFA n-3 dasoli

Statine + PUFAn-3

282

212

6

70

34

CHE “FIGURA” FANNO

I NOSTRI PAZIENTINEL CONFRONTO CONQUELLI ARRUOLATI NEGLI EUROASPIRE?

35

CERTAMENTE NON SONO POPOLAZIONI OMOGENEE ED I DATI NON SONO DEL TUTTO CONFRONTABILI….

…. MA PROVIAMO !!!

36

Uso preventivo EUROASPIRE IEUROASPIRE I EUROASPIRE IIEUROASPIRE II

Aspirina/antiaggregantiAspirina/antiaggreganti

Beta bloccantiBeta bloccanti

ACE inibitoriACE inibitori

AntidislipidemiciAntidislipidemici

AnticoagulantiAnticoagulanti

PUFA n-3PUFA n-3

81%81%

54%54%

30%30%

32%32%

7%7%

--

84%84%

66%66%

43%43%

63%63%

8%8%

--

Cooperativa Cooperativa

Etruria MedicaEtruria Medica

92%92%

72%72%

80%80%

80%80%

9%9%

9%9%

Comparazione dell’uso preventivo di farmaci Comparazione dell’uso preventivo di farmaci nei Pazienti arruolati negli EUROASPIRE e nei Pazienti arruolati negli EUROASPIRE e

nei Pazienti arruolati in Valdichiananei Pazienti arruolati in Valdichiana

37

Colesterolo >210 mg/dl 58.8%

Fattori di

rischio

Fumo20.8%

Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa (>140 mm Hg sistolica (>140 mm Hg sistolica o >90 mm Hg diastolica)o >90 mm Hg diastolica)

EUROASPIRE IEUROASPIRE I

16%16%

32.8%32.8%ObesitàObesità 25.3%25.3%

55.4%55.4%

86.2%86.2%

53.9%53.9%

EUROASPIRE IIEUROASPIRE IICooperativa Cooperativa

Etruria MedicaEtruria Medica

14%14%

30%30%

19.4%19.4%

17%17%

Comparazione dei fattori di rischio fra Comparazione dei fattori di rischio fra i pazienti arruolati negli EUROASPIRE i pazienti arruolati negli EUROASPIRE

ed i Pazienti arruolati in Valdichianaed i Pazienti arruolati in Valdichiana

38

ALLORA, DOVE IL MMG PUO’ REALMENTE INCIDERE NELLA PREVENZIONE SECONDARIA?

• Niente fumo• Attività fisica• Dimagrire• Ridurre lo stress• Più frutta e

verdura• Magari un

bicchiere di “rosso”

• Un antiaggregante• Una statina• Un ACE-inibitore• Un Beta-bloccante• n-3 PUFA• Pressione e

diabete sotto controllo

STILE DI VITA TERAPIA

L’INFORMATIZZAZIONE CONSENTE NON SOLO IL CONTROLLO DELLA PRESCRIZIONE, MA ANCHE

LA VERIFICA DELLA ASSUNZIONE DELLA TERAPIA

39

Evoluzione naturale per la malattia CV:Impatto delle strategie preventive/teraputiche

I° eventoEtà

I° evento

I° evento

Età

Età

Centri/strutture dedicate Mentalità dedicate

MMG

40

LA PREVENZIONE SECONDARIA,

PER QUANTO IMPORTANTE,RAPPRESENTA SPESSO

IL RIMEDIO AD UN FALLIMENTO: LA MANCATA

ATTUAZIONE DELLAPREVENZIONE PRIMARIA

41

GRAZIEPER

L’ATTENZIONE