1 metabolismo più accelerato -> più energia prodotta, più calore da dissipare minore superficie...

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metabolismo più accelerato -> più energia prodotta, più calore da dissipare

minore superficie per disperdere il calore.

ipotalamo immaturo -> più suscettibili alle fluttuazioni della temperatura.

la temperatura corporea di un bambino si alza non solo a causa di infezioni o danno all’ipotalamo, ma anche quando il bambino piange o gioca.

la febbre rallenta l’attività dei microrganismi e quindi ha un effetto terapeutico.

il b. con febbre

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produzione di calore: tremore. Rapida contrazione e rilascio dei muscoli scheletrici richiedono energia che viene bruciata producendo calore. Questo processo involontario inizia nella parte superiore del corpo per poi diffondersi. Il tremore viene inibito dai movimenti volontari.

conservazione del calore: vasocostrizione. Maggiore quantità di sangue nei distretti interni. Le mani, i piedi, le orecchie, il naso e le labbra risulteranno freddi e pallidi

dissipazione di calore: evaporazione (sudorazione) e vasodilatazione periferica

il b. con febbre

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Prodromi

Il bambino non sta bene, ma è apiretico. In questa fase agiscono i i pirogeni.

Brivido Il bambino è freddo e trema, la tem-peratura sta salendo. Il termo-stato nell’ipotalamo è settato a 39 C°, ma il sangue circolante misura ancora 37C°. L’ipotalamo rileva la differenza e mette in atto meccani-smi di generazione di calore fino a che non viene raggiunta la nuova temperatura settata.

Vampata il bambino si sente meglio, la cute è calda ed asciutta e la temperatura è elevata. La temperatura ha raggiunto il livello del termostato e rimarrà tale fino a che il termostato non verrà resettato con la rimozione degli agenti patogeni o con i farmaci.

Diaforesi il bambino è sudato e caldo, la temperatura cala. L’ipotalamo avverte la temperatura del sangue come troppo calda e inizia i meccani-smi di dissipazione del calore. Se il calo della temperatura è troppo rapido, una vasodilatazione periferica troppo vasta può essere causa di shock.

il b. con febbre

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Quando la febbre sale:bambino pallido, affaticato, inappetente aumento della FR e della FC, estremità fredde.

Brividi

InterventiAntipiretici (ibuprofene, paracetamolo) Coprire il bambino: ha freddo

NO spugnature e applicazioni fredde: le evidenze scientifiche non dimostrano un

miglioramento rispetto all’uso degli antipiretici e inoltre sono causa di sensazioni spiacevoli per il bambino

un aumento della TC di 0,5 gradi C° determina

un aumento della FR di 4 atti/m e il fabbisogno di O2 del 7%

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Quando la febbre si è stabilizzata:Il bambino sta meglio, ha caldo

InterventiAntipiretici (ibuprofene,) spogliare il bambino, usare indumenti di cotone non aderenti, usare coperte leggere, ridurre la temperatura ambientale (aprire la finestra, ventilatore), assunzione di liquidi non caldi.

idratare, far bere

applicazioni tiepide-fredde solo se recano sollievo al bambino, non per abbassare la TC

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Paracetamolo in GOCCE

1 goccia = 2,7 mg di Paracetamolo

4 gocce/kg/dose = 10,8 mg di Paracaetamolo

5 gocce/kg/dose = 13,5 mg di Paracetamolo

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Il LATTANTE con febbrePossibile segno di condizione sottostante molto grave (Infezione batterica grave,

batteriemia, meningite)

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Infezione delle vie urinarie

•Molto frequenti•Prevalentemente ascendenti•Possono riguardare anche le vie urinarie superiori (pielonefriti) e lasciare conseguenze anche gravi e a lungo termine•Escherichia Coli, Klebsiella, Proteus, Stafilococco

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URINOCOLTURANel bambino sopra i 2 anni:Clean catch: Raccolta del mitto intermedio con barattolino sterile

Nel bambino sotto i 2 anni:1- Sacchettino perineale2- Urine collection pad3- cateterismo vescicale

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URINOCOLTURASacchettino perineale-Accurata igiene perineale-Cambiare il pannolino-Tenere max 20 minuti

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URINOCOLTURAUrine collection Pad-Accurata igiene perineale-Cambiare il pannolino-Tenere max 30 minuti

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Rischi:

convulsioni febbrili.

sbilancio idrico ed elettrolitico.

il b. con febbre

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Supporto multimediale audio video: “Tecniche e Procedure Infermieristiche”

CD n.5: Procedure Pediatriche. Edises Ed. Napoli 2008

- Applicazione di un sacchetto per la raccolta delle urine per urinocoltura

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Convulsioni febbrili

Sono causate da un aumento rapido della temperatura corporea, solitamente per infezione batterica o virale

il 3% di tutti i bambini hanno una convulsione dovuta a febbre tra i 6 mesi ed i 3 anni. Le convulsioni possono comparire fino all’età di 7 anni

Anche se molto ansiogene per i genitori, le convulsioni solitamente sono benigne e comportano pochi rischi per un danno neurologico

Le convulsioni durano solitamente pochi minuti, se durano a lungo o se avvengono più volte durante la stessa malattia devono essere indagate

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• Attenta osservazione del bambino. Coinvolgere i genitori (serve a ridurre l’ansia)

• Misurare la temperatura e somministrare antipiretici spm

• sbarre alzate e imbottite durante il sonno

• eliminare ogni fonte di rischio per il bambino (oggetti sul letto ecc.)

tenere pronti:• fonte di O2• saturimetro• diazepam • cannula di Mayo• aspiratore

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Durante la crisi convulsiva

Somministrare diazepam per via rettale

Mettere il bambino in posizione laterale di sicurezza, o prono con la testa lievemente declive. Attenzione che non sbatta contro oggetti duri

Non tentare di forzare la mandibola se la bocca è serrata

Se la bocca non è ancora serrata si può provare a mettere una cannula di Mayo

Mettere saturimetro e dare O2 se SpO2 < 92%

Dopo la convulsione mettere il bambino in una posizione comoda / tenere in braccio. Far riposare

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Virus (rotavirus-50%-, adenovirus)Batteri e loro tossine (Campylobacter Escherichia)Parassiti (Giardia)

Picco inverno-primavera e 3 mesi-2 anni di età. rare nei bambini allattati al seno

incubazione solitamente breve

il b. con gastroenterite

diarrea, spesso vomito, non sempre febbre

irritabilità e spossatezza

spesso dolore addominale

rischio di disidratazione, perdita di elettroliti, ipotensione

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diarrea lieve: aumento del numero delle scariche, consistenza più

liquida del normalediarrea moderata: molte scariche liquide, inappetenza, nausea. fino a 2

giornidiarrea grave scariche continue, disidratazione, irritabilità,

inconsolabilità, crampi muscolari


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Valutazione della disidratazione

Assente o minima(perdita peso

<3%)

Moderata(perdita peso 3–

9%)

Grave(perdita peso

>9%)Stato mentale vigile irrequieto o

sonnolentoapatico, letargico,

incoscienteSete beve normalmente assetato; chiede di

bere insistentemente

beve poco; non in grado di bere

Frequenza cardiaca

normale normale - aumentata

tachicardico; in casi gravi bradicardico

Polso normale normale - debole debole, filiforme, o non palpabile

Respiro normale normale; iperpnea iperpnea e polipnea

Occhi normali leggermente infossati

molto infossati e cerchiati

Lacrime presenti diminuite assenti

Mucose normale umidità secchezza estrema secchezza

Cute elastica lenta scomparsa dell’impronta delle

dita

scomparsa molto lenta dell’impronta

delle ditaRiempimento

capillarenormale prolungato prolungato; minimo

Estremità calde fredde fredde; cianotiche

Diuresi normale - diminuita diminuita minima


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(ultimo peso – peso attuale) x 100

ultimo peso

(12,3 Kg – 11,4 Kg) x 100

12,3 Kg= 7,3%

Calcolo della percentuale di perdita di peso

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• Somministrare per os soluzioni reidratanti orali a base di sodio, potassio e glucosio ai bambini in grado di assumere i volumi desiderati.

• Le soluzioni reidratanti dovrebbero essere assunte in piccole quantità e frequentemente (cucchiai o piccoli sorsi).

• Se necessario: somministrare per SNG

• Per via endovenosa in caso questo non sia possibile.

•La reidratazione deve essere fatta in poche ore

• Dopo la correzione della disidratazione, si raccomanda una dieta senza restrizioni, appropriata all’età. Evitare solo alimenti irritanti che possono aumentare il disagio della diarrea

• L’allattamento al seno è consigliato.

• Non diluire i latti artificiali nè dare latti speciali

• Se ulteriori scariche diarroiche, dare soluzioni reidratanti oltre all’alimentazione normale


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prevenire trasmissione dell’infezione - isolamento - igiene delle mani - disinfezione dei giochi! - insegnare alla madre - igiene

fornire alla famiglia informazioni igieniche e per la prevenzione delle infezioni O-F

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monitorare i pv ogni 2-4 ore

controllo del peso ogni giorno. Confronto con quello all’ingresso

valutazione ogni 4 ore di livello di coscienza, turgore della pelle, mucose, colore della cute, riempimento capillare, fontanelle

controllare se vomita

controllare le feci: frequenza, quantità, colore, consistenza, odore, eventuale presenza di sangue visibile e occulto (stick)

controllare i risultati dei colturali e parassitologici sulle feci

accurata igiene delle mani. Uso di guanti

isolamento fino all’accertamento delle cause

assistere nel cambio e nell’igiene del bambino

accurato bilancio idrico. Segnalare tutte le scariche. Con pesa dei pannolini se necessario

controllare la cute del perineo per segni di irritazione, arrossamento

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controllare la cute del perineo per segni di irritazione, arrossamento

- notare se ci sono aree di disepitelizzazione o rash e comunicare al medico

-cambio del pannolino ad ogni scarica e ogni 2 ore

-- lavare con acqua e sapone neutro ad ogni scarica. Asciugare senza strofinare

- usare creme protettive

- tenere il b. prono con il sederino scoperto

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il b. con problemi respiratoriDifferenze con l'adulto rilevanza

Cavità orale più piccola e lingua più grande

Aumenta il rischio di ostruzioneImportanza della pervieta’ del naso !

Neonati e lattanti respirano prevalentemente dal naso

Neonati e lattanti non aprono automaticamente la bocca se il naso e’ chiuso

Crescita rapida di tessuti linfatici (adenoidi, tonsille) poi atrofia (12 aa)

Tessuti linfatici abbondanti in strutture faringee più piccole. Un'infezione può causare ostruzione perchè i tessuti linfatici si gonfianoLaringe e glottide alti nel

colloAumentato rischio di aspirazione

Tiroide e cartilagini cricoide e tracheali immaturi e incompleti

Facile collassamento di queste strutture, restringimento delle v.a.

Abbondanza di tessuti molli e mucose più lasse nel lume delle v.a.

Aumentato rischio di ostruzione, se edema

Epiglottide lunga e molle Piu soggetta a gonfiarsi e ad ostruire

Minor numero di muscoli funzionali nelle v.a.

Minore capacità di compensare edema, spasmi, traumi. Minore capacità di espettorare.

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Igiene del nasino

1 goccia di fisiologica per narice prima di ogni poppata

Sconsigliata l’aspirazione nasale anche se dolce

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il b. con problemi respiratori

implicazioni per: direzione dei corpi estranei, aspirazione (lunghezza sondino e direzione)

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implicazioni: ostruzione delle v.a. molto più facile !!

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Il bambino dispnoico

Tachipnea

Cianosi (non sempre)

Alitamento pinne nasali

Dondolamento avanti e indietro della testa (bobbing)

Retrazioni

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Sedi di possibili rientramenti da osservare nel bambino

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epiglottite

croup

bronchite

bronchiolitepolmonite

corpo estraneo


asma

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corpo estraneo nel LATTANTE

1- Mettere il bambino sul braccio non dominante o in grembo, in posizione prona e leggermente declive, sorreggendo la mandibola e mantenendo le vie respiratorie in assetto neutroDare 5 colpi dorsali con via di fuga laterale

2- Poi girare il bambino, sempre sorreggendo la testa e mantenendo l’assetto neutro, e metterlo in posizione supina e declive. Fare 5 compressioni lente e profonde con due dita

Continuare alternando punto 1 e punto 2

Se il corpo estraneo non esce ed il bambino perde conoscenza, mettere il bambino supino per terra con le vie aeree in assetto neutro

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corpo estraneo nel LATTANTE

Controllare se ci sono corpi estranei visibili.

Solo se ci sono corpi estranei visibili, tentare la rimozione con UN solo dito ad arpione

Se non si vede nulla, fare 5 insufflazioni su bocca-naso del b.

Poi iniziare la RCP con la cadenza di 30 massaggi ogni due insufflazioni

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corpo estraneo nel BAMBINO

1- invitare il bambino a tossire

2- se inefficace (la tosse è efficace se è RUMOROSA), e il bambino peggiora (cianosi), dare 5 colpi interscapolari con via di fuga laterale. Si può fare col bambino in piedi o nella posizione del lattante, a seconda della taglia

3- fare 5 compressioni sottodiaframmatiche a cucchiaio (heimlich modificato)

Continuare alternando punto 1 e punto 2

Se il corpo estraneo non esce e/o il bambino perde conoscenza, mettere il bambino supino per terra

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corpo estraneo nel BAMBINO

Controllare se ci sono corpi estranei visibili.

Solo se ci sono corpi estranei visibili, tentare la rimozione con UN solo dito ad arpione

Se non si vede nulla, fare 5 insufflazioni su bocca-naso del b.

Poi iniziare la RCP con la cadenza di 30 massaggi ogni 2 insufflazioni

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corpo estraneo

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Bronchiolite

causata da RSV

infiammazione dei bronchioli, ostruzione, intrappolamento di aria.

neonati e lattanti

inverno - primavera

dispnea, tachipnea, ipossia

il b. non mangia, non si attacca al seno, è irritabile, abbattuto

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Valutazioni infermieristichevalutazione della funzionalità respiratoria

rilevazione di segni di disidratazione

rilevazione di segni di sovraccarico idrico (se ev in corso)

Diagnosi Infermieristiche associate clearance delle vie respiratorie inefficace

sforzo respiratorio inefficace

alterazione degli scambi gassosi

rischio di insufficiente volume di liquidi

squilibrio nutritivo (assunzione inferiore al bisogno)

ansia (bambino e familiari)

carenza di conoscenze (familiari)

il b. con problemi respiratori Bronchiolite

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-valutazione dei p.v. ogni 2 ore fino a stabilizzazione, poi ogni 2-4 ore.-monitoraggio di segni di distress respiratorio e cambiamenti nello sforzo respiratorio-monitoraggio dello stato di ossigenazione con pulsossimetria -monitoraggio della risposta del b. all’O2terapia -esami ematici, eventuale incannulamento e fluidi ev-promuovere la funzionalità respiratoria attraverso:· somministrazione della terapia spm · favorire posizione semiprona o sul fianco evitando iperestensione del collo· favorire il riposo-monitorare lo stato di idratazione· bilancio idrico e peso specifico urine· controllo giornaliero del peso· rilevare segni di disidratazione o sovraccarico idrico (se idratazione ev)


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monitoraggio delle infusioni ev e dello stato dell’accesso venosorilevare la risposta del b. alla terapiafavorire l’alimentazione· incoraggiare l’allattamento al seno, se b. non divezzato· procurare i cibi più graditi al b.· incoraggiare il mantenimento della routine alimentare di casafavorire attività ludiche non stancanti e tranquille e distrazionealleviare o minimizzare l’ansia dei genitori e del b.garantire il comfort dei familiari


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Croup (Laringite ipoglottica)

Infezione virale della laringe e trachea

edema ipoglottico

tosse abbaiante

stridore

aumento della FR

uso dei muscoli respiratori accessori

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Croup (Laringite ipoglottica)

pulsossimetria

escludere epiglottite e corpi estranei

ossigenoterapia

valutare condizioni respiratorie

broncodilatatori, corticosteroidi

INUTILE IL VAPORE

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Epiglottite

infezione batterica acuta dell’epiglottide (Haemophilus)

2-7 anni

dispnea, stridore

disfagia, scialorrea

mal di gola

posizione obbligata seduta in avanti

innalzamento rapido della febbreSITUAZIONE DI EMERGENZA !

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Epiglottite

NON ISPEZIONARE LE VIE RESPIRATORIE !!

non dare niente per os

monitorare FR, FC e pulsossimetria

dare ossigeno

preparare per intubazione

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Pulsossimetria

informate il bambino/genitore che il pulsossimetro permette di misurare la percentuale di ossigeno nel sangue senza provocare dolore

scegliete la misura di sensore adeguata data dalla misura del bambino e/o del sito di posizionamento

posizionate il sensore sopra l’unghia di un dito della mano o di un piede (lobo dell’orecchio solo per misurazioni momentanee)

per evitare il rischio di strangolamento nei bambini piccoli assicuratevi che i fili siano fissati e preferite sempre i piedini

verificare periodicamente la cute sotto la sonda


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rilevazione indiretta dell’ossigeno nel sangue arterioso sangue arterioso SpO2 (SaO2 da EGA).

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• Mantenere adeguati livelli di ossigeno nel sangue arterioso aumentando la frazione inspirata dell’ossigeno – FIO2 – oltre il 21% che è la concentrazione normale nell’aria ambiente

Dispositivi per la somministrazione di ossigeno

• Campana (detta anche cappetta, oxyhood, headbox oxygen …)

• Maschera facciale semplice

• Maschera facciale con sistema Venturi

• Sorgente d’Ossigeno davanti al volto

• Cannule nasali (dette anche “occhialini”)

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La scelta dei dispositivi dipende da:

• Dimensioni del bambino

• Bisogni

• obiettivi terapeutici

La performance dei dispositivi per l’ossigenoterapia può essere catalogata in base al flusso:

• a basso flusso con performance variabile (per esempio maschera semplice, cannule nasali)

• ad alto flusso con performance fissa (per esempio maschera con sistema Venturi)

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CAMPANA

E’ indicata per un lattante critico o che non tollera le nasocannule.

FIO2 fino al 90%

• Necessario un flusso di aria e ossigeno di almeno 7 L/min per “lavare” la CO2 dalla campana

• Consigliata umidificazione se FIO2 molto alta

• E’ necessario utilizzare costantemente un ossimetro con allarme “inferiore” (21% !!) e “superiore”

• L’ossimetro va messo vicino alla bocca del bambino perché l’O2 tende ad essere più concentrato in basso

• controllare la temperatura dentro la campana che deve essere “neutra”, cioè non ci devono essere differenze tra l’interno e l’esterno

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CAMPANA

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• È necessario attendere qualche minuto prima che all’interno della campana si raggiunga un livello stabile di FIO2• Disporre di una fonte alternativa di O2 quando viene rimossa la campana

VANTAGGI• Generalmente bene tollerata• FIO2 misurabile precisamente (con ossimetro)• Non rischio di ostruzione delle vie aeree né di distensione gastrica

SVANTAGGI• Limitazione della mobilità• Ossigenoterapia interrotta per l’alimentazione e/o per l’aspirazione• Rischio di accumulo di CO2 se il flusso non è adeguato e/o non è garantito (sconnessione tubi, inginocchiamento tubi, inadeguata misura campana)• Limitazione dei contatti e dell’accudimento del bambino

CAMPANA

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per situazioni che necessitano la somministrazione di O2 per tempi lunghiFiO2 dal 22 al 50%Nota: l’effettiva concentrazione di O2 in ipofaringe - FHO2 – non è nota

• L’umidificazione non è necessaria se flusso inferiore a 4lt/min poiché l’ossigeno viene umidificato e riscaldato dalle mucose nasali• Il nasofaringe funge da reservoir• Il flusso nei lattanti non dovrebbe essere superiore a 2 L/min• Attenzione alle dimensioni dei “prongs”• Va posta attenzione ai fissaggi e bisogna evitare applicazioni troppo strette (escoriazioni, “strozzamento”,…)• Verificare che non siano ostruiti• Sostituire ogni 2-3 giorni

CANNULE NASALI

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VANTAGGI• Non rischio di distensione gastrica• In genere confortevoli• Possibile alimentarsi, parlare, espettorare

SVANTAGGI• FIO2 variabile• Rischio di interruzione del flusso di ossigeno per inginocchiamento del tubo o per acqua nel tubo• Rischio di ostruzione delle cannule• Rischio di ostruzione nasale a causa del muco e quindi interruzione del flusso• Irritazione per eccessivo flusso di O2• Rischio di strangolamento durante il sonno

CANNULE NASALI

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Per garantire la somministrazione di O2 per brevi periodi (post-estubazione, alimentazione, manovre, ecc )FiO2 variabile, comunque bassa

• con tubo corrugato• con tubo normale• direzionato verso il naso e/o la bocca• può essere fissato sul cuscino• va posta attenzione alla posizione del capo

VANTAGGI• Minore invasività• Maggiore facilità di accudimento

SVANTAGGI• Concentrazioni basse di O2• Non adatto per periodi prolungati di ossigenoterapia• Maggiore rischio di interruzione dell’ossigenoterapia se non si sorveglia il bambino

DAVANTI AL VOLTO

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FiO2: %

Flusso: lt/min

Sp O2: %

Quanto O2 ?

Non c’è una corrispondenza Flusso – FiO2

Scegliere il dispositivo e regolare il flusso o la FiO2 in base all’esito in

termini di SpO2 sul paziente

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Adatto per situazioni per brevi periodi.per mantenere costante la FIO2 inspirata indipendentemente dal tipo di respiro.

FiO2 dal 24 al 50/60%

• Ogni dispositivo produce una diversa FIO2 (diametri diversi).• I diversi colori non sono universali (differenti a seconda della ditta)• Il flusso deve essere quello indicato dal dispositivo• Ciò che va al paziente è una miscela di:- Ossigeno proveniente dal flussometro- Aria richiamata dall’ambiente attraverso le aperture dei dispositivi colorati

VENTURI

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• In genere non è necessaria umidificazione perché l’aria ambiente contiene una quota di umidità relativa: se si ritiene utile, l’umidificazione può essere ottenuta con l’apposito dispositivo (coppetta fornita con il set Venturi) inserito sul Venturi (parte colorata) e collegato ad un tubo corrugato connesso con umidificatore idoneo.

VANTAGGI• FIO2 stabile• Lavaggio CO2• Facile da applicare

SVANTAGGI• Non adatto per periodi prolungati di ossigenoterapia• Ossigenoterapia alterata per l’alimentazione e/o per l’aspirazione• Rischio di inalazione se vomito• Sensazione di claustrofobia• Interferisce con l’alimentazione• Sensazione di claustrofobia• Eventuale allergia al policloruro di vinile

VENTURI

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TENDE AD OSSIGENO

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mantenere la SatO2 sopra il 90% ma non oltre il 96%

Per umidificare: acqua bidistillata sterile – “gorgogliatore” monouso

in caso di trasporto del pz, verificare la bombola da trasporto:

= minuti di autonomiaCapacità in lt della bombola x atmosfere

flusso in l/min

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Posizione PRONA

Nel neonato/lattante con distress respiratorio acuto la posizione prona facilita l’espansione polmonare e migliora l’ossigenazione

Nei neonati e lattanti SOLO se monitoraggio cardiorespiratorio continuo (per il rischio di SIDS)

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- Somministrazione di ossigeno diretta, con cannula nasale, con maschera facciale

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AEROSOLTERAPIA

Distanziatore

8 cm

Non è necessaria coordinazione fra l'erogazione e la contemporanea inspirazione dell'aerosol

riduce la velocità delle particelle

permette la completa evaporazione del propellente prima che il paziente inali l'aerosol

Trattiene le particelle più grandi nel suo interno, consente poi una notevole riduzione degli effetti collaterali locali e da assorbimento generalizzato conseguenti alla deposizione di elevate percentuali di farmaco in bocca e nel faringe.

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AEROSOLTERAPIA

Il primo puff a vuoto.

Un puff, tre respiri,

Se suona il “fischio”, i respiri sono troppo profondi

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AEROSOLTERAPIA

Lattante/neonato

10 secondi per ogni puff

•due volte alla settimana·•Lavare in acqua calda•Detergere bene con un prodotto non schiumogeno

•Risciacquare abbondantemente

•Lasciare asciugare a temperatura ambiente

•Non utilizzare strofinacci per asciugare al fine di evitare che lo strofinio generi cariche elettrostatiche

•Conservare l'apparecchio in un sacchetto richiudibile di plastica non elettrostatica o per alimenti.

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- Utilizzo di farmaci somministrati attraverso inalatori predosati

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- Raccolta di tampone faringeo

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I bambini hanno maggiore capacità di riparazione tessutaleMA

SKIN CARE

dermatiti da pannolinolesioni da compressionelesioni da stravaso di farmacilesioni presidio-correlate (sonde naso gastriche, tubi

endotracheali, presidi di somministrazione dell’ossigeno, ecc.)

lesioni epidermiche secondarie alla rimozione di cerotti o medicazioni adesive

complicanze post-chirurgiche delle ferite, lesioni peristomalilesioni secondarie a patologie congenite.

più esposti ad alterazioni idroelettrolitiche, maggior rischio di disidratazione e di ipossia periferica

dipendenza dal caregiver nell’esecuzione di tutti i movimenti in grado di proteggere la cute da un’eccessiva stimolazione esterna.

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SKIN CARE

skin breakdown (cedimento della cute) insulti della cute causati da attrito, frizione, umidità, temperatura e l’insieme dei dispositivi medici o devices (SNG, tubi per la ventilazione meccanica, sensore per pulsossimetro, cerotti, cateteri venosi..) a stretto contatto con la cute del bambino, presenza di materiale più o meno irritante a stretto contatto con la cute

Ulcere da pressione compressione tra una prominenza ossea ed una superficie esterna per un periodo di tempo prolungato. Ad es. tra il dispositivo anatomico creato dal chirurgo ed i piani muscolari rigidi sottostanti: bottoni per PEG, cannule tracheostomiche

Incidenza: 3,8%. 17-25% tra i bambini in terapia intensiva.

Le ulcere da pressione del bambino sono localizzate principalmente ai distretti superiori del corpo e le skin breakdown soprattutto al perineo, zona glutea e sedi di posizionamento dei devices

Insorgono tutte acutamente e rapidamente

NSRAS: neonati fino a 28 giorni

Rischio di Ldc se punteggio <= 5

BRADEN Q M: bambini da 1 mese a 8 anni in TI

Rischio di Ldc se punteggio <= 7

GLAMORGAN: tutti i bambini

Rischio di Ldc se punteggio => 10

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Se rischio alto e nessun danno:•posizionare un materasso a pressione alternata, •sollevamento della testa del letto al massimo di 30° e per non più di 2 ore al giorno. •qualora sia necessario alzare la testa del letto, alzare anche la pediera per evitare la frizione da scivolamento. •ottimizzare la nutrizione con la consulenza del dietista. •applicare un film adesivo come il tegaderm per proteggere dalla frizione le aree ritenute a maggior rischio di lesione (zona sacrale, calcagno). •proteggere le prominenze ossee degli arti con imbottiture.

Se danno già in atto: •accertamento mirato sulla sede, il grado, l’estensione, la profondità, l’aspetto della lesione attuando il trattamento prescritto. •rivalutare la lesione ad ogni turno.

Valutare l’allettamento: •se non allettato e non compromissione motoria, stimolare il b.a camminare ed effettuare controlli della cute almeno una volta per turno. •se allettato e può essere mobilizzato, iniziare tempestivamente un programma di posizionamento ogni 2 ore. Se non può essere girato (ventilazione, stato neurologico, grado di tolleranza a frequenti cambi di posizione) valutare l’uso di letti speciali

Valutare l’umidità: •se le zone a rischio sono umide, frequenti cambi della biancheria e del pannolino•applicare nelle zone a rischio una crema protettiva che funzioni da barriera contro l’umidità.

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Nel periodo perioperatorio la differenza principale dell’assistenza ad un bambino rispetto all’assistenza ad un adulto è la presenza della famiglia.

Di conseguenza l’assistenza diventa più complicata in quanto non si tratta di soddisfare i bisogni di una singola persona adulta, ma di assistere anche la famiglia.

Solitamente i genitori sono molto ansiosi riguardo l’intervento chirurgico del figlio. Questa ansia va sommata all’ansia del bambino stesso.

Per ridurre l’ansia del bambino l’informazione rimane una delle strategie migliori (materiale informativo scritto, informazioni date da infermieri e medici)

La preparazione del bambino all’intervento chirurgico

chirurgia

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Gli interventi più frequenti nelle diverse fasce d’età

0 – 2 anni

Ernia inguinale e iatale

Fistola tracheo-esofagea

Gastroschisi

Drenaggio ventricolo-peritoneale per idrocefalo

Circoncisione, Ipospadia

Correzione di anomalie congenite (rimozione di dita in più, palatoschisi, ano non perforato, fusione delle suture del cranio)

2 - 5 anni

Adenoidectomia,Tonsillectomia

Cistoscopia e reimpianto uretrale

Lacerazioni (morsi di animale)

Riduzione di fratture

Estrazione denti per carie multiple

Tumori cerebrali

Trapianti di pelle per ustioni

Interventi per strabismo

chirurgia

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Gli interventi più frequenti nelle diverse fasce d’età

5-10 anni

Adenoidectomia, tonsillectomia

Riduzione fratture

Lesioni accidentali

Appendicectomia

Interventi ortopedici per deformità congenite dell’apparato scheletrico

Tumori cerebrali

10-15 anni

Lesioni accidentali

Lacerazioni

Riduzione di fratture

Appendicetomia in laparoscopia

Tumori alle ossa

Ustioni, trapianti per ustioni

chirurgia

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chirurgia

La preparazione del bambino all’intervento chirurgicoInterventi elettivi: il giorno prima. visita della sala di induzione,

spiegazione di ciò che il b. vedrà e sentirà. Spiegare il digiuno e altre preparazioni necessarie. Uso di libretti, album da colorare. Uso di bambole

accurata igienepresenza del consenso informatoidentità del pazienteallergie note nella cartella anestesiologicaverificare la presenza di tutti gli esami nella cartellarimuovere apparecchi ortodontici, piercing, ogni protesi o

oggetto estraneo, occhiali e monilicontrollare la stabilità di tutti i denti e eventuale piercing linguafar indossare il camicie monouso da salasvuotamento intestinale: secondo protocolli (variabili)premedicazione spmaccompagnamento in sala con i genitorisala induzione: tecniche di distrazione, presenza dei genitoriincannulamento durante anestesia

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La tricotomia pre-operatoria

La tricotomia nel bambino solitamente non è necessaria. Nel caso fosse prescritta, valgono le stesse evidenze come per gli adulti:

- la riduzione del tempo intermedio fra tricotomia ed intervento diminuisce il rischio di infezione della ferita

- lo strumento preferibile è il taglia-capelli. NON usare rasoi

(microlesioni della cute ->infezioni)

chirurgia

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E’ necessario il digiuno preoperatorio nei bambini?L’obiettivo del digiuno preoperatorio è quello di ridurre il volume e l’acidità del contenuto gastrico per diminuire il rischio di rigurgito ed aspirazione durante l’anestesia generale che induce l’inibizione del riflesso di deglutizione.

Non ci sono prove a sostegno che il digiuno assoluto per 6 ore prima dell’intervento determini un beneficio maggiore per quanto concerne il volume ed il Ph gastrico rispetto a permettere al bambino l’assunzione di liquidi chiari senza restrizioni di quantità fino a 2 ore prima dell’intervento.

I bambini a cui viene consentita l’assunzione di liquidi inoltre, sono più tranquilli rispetto ai bambini digiuni.

chirurgia

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Inserimento e rimozione del SNG

chirurgia



- Inserimento e rimozione di un sondino nasogastrico

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controllo pv ogni 15 m nella 1° ora, poi ogni 30 minuti (2° ora), poi ogni 4 ore.

controllo dello stato di coscienza e di sedazione

controlli medicazioni e drenaggi

controllo pervietà v.a. e funzionalità respiratoria (Sp O2). Eventuale O2

controllo diuresi

controllo infusioni

vomito

rialimentazione

canalizzazione (auscultare i movimenti intestinali)

misurazione e trattamento del dolore

chirurgia

Postoperatorio

la scatola-sorpresa

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Il dolore postoperatorio

Il catetere epidurale (fentanyl, buvicaina)

La PCA (morfina)

La somministrazione ad orario di analgesici.

MAI al bisogno

chirurgia

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Infusione postoperatoria di morfina con pompa a domanda - PCA

filmato

Disco 2 – Parenteral Medication Administration - PCA

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- sulle potenziali complicanze

- in quali casi chiamare l’ospedale

- quando, cosa e come somministrare i farmaci

- quando il bambino potrà tornare ad assumere una dieta normale

- quando il bambino potrà tornare a scuola/asilo

- come riconoscere i segni di infezione della ferita chirurgica

- come medicare la ferita

- come riconoscere eventuali cambiamenti del comportamento del bambino dovuti alla permanenza in ospedale e cosa fare

Educazione ai genitori alla dimissione

chirurgia

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Il bambino maltrattato

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Fattori di rischio

- Emarginazione sociale, povertà- Storia di violenza domestica- Malattia mentale del genitore: anche la depressione post partum- Abuso di droghe ed alcol: anche il danno causato dalla trasmissione di sostanze dalla madre al feto durante la gravidanza e la ridotta capacità di attenzione di un genitore sotto l’influenza di alcol o droghe

maltrattamento

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possibili manifestazioni cliniche lesioni della pelle: ematomii a diversi stadi di

guarigione e/o in posti difficilmente accessibili, segni di forma ovale (morsi), segni con forma di un oggetto

perdita traumatica di capelli, spesso con ematoma nel punto in cui mancano = b. trascinato o tirato violentemente per i capelli

inconsistenza tra l’evento riferito dagli accompagnatori ed il trauma

tagli, sanguinamento o gonfiore dell’orecchio esternofratture facciali, tagli o abrasioni sulle labbra, denti mancanti o rotti, lacerazioni della lingua. ematomi perioculari bilaterali senza trauma del naso

maltrattamento

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ustioni da immersione con linea di demarcazione netta; piccole ustioni circolari multiple, a diversi stadi di guarigione; ustioni nell’area solitamente coperta dal pannolino; ustioni con forme precise (punta del ferro da stiro, filiformi...)

Fratture e lussazionifratture costali posteriori a diversi stadi di guarigione, fratture a spirale o lussazioni da avvitamento alle estremità

negligenzaritardo di crescita senza motivi clinici, morsi o graffi multipli di animali domestici, sporco nelle pieghe cutanee, eritema da pannolino molto intenso con lesioni simili a ustione, ritardo rispetto allo sviluppo psicomotorio atteso

maltrattamento

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frustate

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Trauma volontario dell’orecchio graffi

101percosse

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MorsiSe il diametro maggiore è superiore a 2 cm, è stato inferto da un adulto

103Ustione da sigaretta

104Ustione da immersione (margine netto, a calzino o a guanto)

105Frattura di femore in bambino che non cammina ancora

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abuso sessuale:abrasioni o ematomi sulla parte interna delle cosce e sui genitali. Presenza di abrasioni sulle labbra. Lesioni perianali; irritazioni dei genitali esterni, infezioni urinarie ricorrenti; malattie a trasmissione sessuale

Shaken Baby Syndrome:è dovuta allo scuotimento violento del b. che causa rottura dei vasi sanguigni -> emorragia subdurale, emorragia retinica:il b. è svogliato nell’alimentarsi, vomita, è letargico oppure irritabile

maltrattamento

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Possibili indicatori comportamentali di maltrattamento

- comportamento non appropriato all’età

- autolesionismo

- atteggiamento di diffidenza e circospezione

- aggressività

- depressione, disturbi dell’alimentazione

importante valutare attentamente la storia di ogni bambino tenendo conto dei suoi bisogni e delle sue capacità evolutive

maltrattamento

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esempi di situazioni che devono mettere in guardia

Un bambino epilettico ha dei livelli ematici bassi di antiepilettico

Un bambino di 3 anni viene portato al DEA con una frattura al femore senza che venga chiarito come è successo

Una bambina di 9 anni affetta da strabismo non si è presentata a tre visite oftalmologiche consecutive

maltrattamento

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dimensioni della malattia cronica•modo e tempo di insorgenza •progressione•effetto sull’aspetto esteriore•effetto sul funzionamento quotidiano•effetto su comportamento e capacità di relazione con gli altri•tipo e intensità di cure necessarie

malattia cronica

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modelli di approccio alla malattia cronica

• orientato alla menomazione

• orientato al livello di salute

• orientato all’ordinarietà della vita

malattia cronica

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la mc nella prospettiva del bambino

1- gestione dei sintomi e delle limitazioni che comportano(cambiamenti connessi con le fasi dello sviluppo)

2- gestione delle terapie necessariedifficoltà di accettare trattamenti che interferiscono con le normali attività quotidiane

concretezza dei processi mentali del bambino -> difficoltà a comprendere la necessità di trattamenti in assenza di sintomi.

“manipolazione” dei trattamenti per valutare i propri limiti e capacità

prima adolescenza: aumento della comprensione della malattia -> risposte estreme (interruzioni trattamento, comportamenti a rischio, oppure eccessi nell’adesione al trattamento)

malattia cronica

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3- risposte emotive e cognitive alla mcle strategie di coping messe in atto dai bambini con mc che si osservano sono grandemente differenziate: dal massimo dell’adattamento al massimo della chiusura in sè

dipendono da contesto sociale, età, sesso, contesto familiare ecc..

-> relazione

4- raggiungimento delle tappe evolutive proprie dell’etàpuò essere reso difficile da

•limitazioni sensoriali

•limitazioni imposte dal regime terapeutico

•differenze nell’aspetto fisico

malattia cronica

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5- Scuolafrequenza e risultati condizionati da esacerbazioni della malattia

6- Confronto con i modelli sociali dominantipuò influire negativamente sul concetto di sè e sull’autostima del bambino

può creare difficoltà al b. nell’affrontare commenti, e sguardi, atteggiamenti basati su disinformazione, luoghi comuni, idee stereotipate.

-> relazione, ascolto, informazione

malattia cronica

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7- Rapporto con gli operatori sanitari e l’ospedalereazioni = adulti:sentimento di frustrazione, oggettificazione. La partnership di cura va costruita anche col bambino.

8- Preparazione all’ingresso nell’età adultail b. tende naturalmente a contenere la malattia in modo che non pervada tutti gli aspetti della vita

fornire con gradualità nuove informazioni sulla malattia

consentire con gradualità che il ragazzo bilanci da solo i limiti imposti dalla malattia con il compiere talvolta atti a rischio.

malattia cronica dipendenza

malattia cronica

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la mc nella prospettiva dei genitori

1- Acquisizione delle competenze necessarie a prendersi cura del bambino e gestire la malattia

2- Adattare i tempi quotidiani alle necessità della malattia del bambino

3- Aggiustamento dei ruoli familiari

4- Carico assistenziale e necessità di aiuto esterno alla famiglia

malattia cronica

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5- risposte emotive e cognitive:•diagnosi = fasi del lutto•stress psicologico, isolamento, stanchezza•frustrazione per l’assenza di miglioramento nonostante le cure e per il non raggiungimento dell’indipendenza.

il lutto cronico o ciclico: il processo di aggiustamento non si conclude in una sola volta ma si ripresenta periodicamentestrategie di coping: mantenere interessi personali, utilizzare aiuti esterni, cercare informazioni, focalizzare gli aspetti positivi, programmare giorno per giorno, parlare con altre persone.

malattia cronica

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6- riorganizzazione della vita familiare• normalizzazione: adattare i ritmi familiari al regime terapeutico del bambino e il regime terapeutico ai ritmi familiari

7- Rapporto con gli operatori sanitari e l’ospedale• potenzialmente conflittuale (proiezione), talora difficile (difesa del bambino, pretese eccessive) • sete di informazioni, contrasto di informazioni sulla malattia, (Internet)• fare tesoro dell’esperienza dei genitori nel gestire la malattia a domicilio durante le ospedalizzazioni

malattia cronica

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la mc nella prospettiva dell’ infermiere

competenza tecnica

• fiducia

• ridurre paura, ansia, dolore

• abilità tecnica nelle procedure invasive

malattia cronica

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competenza relazionale

• rapporto stretto, ripetuto, prolungato col bambino e la famiglia

•fiducia e alleanza nel processo di cura

•punto di riferimento nel centro di cura

•elaborazione di informazioni e di input, “mediazione” con altre figure coinvolte e coi genitori

Rischio elevato di Burn out

malattia cronica

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competenza educativa

fondamentale nelle mc

• informazioni sulla patologia modulate

• addestramento all’autocura

• rinforzi e riaddestramenti periodici

• verifiche

• monitoraggio dell’aderenza

malattia cronica

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•PPPD (Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Dimagrimento)•Dolori addominali•Alito acetonico•Dispnea, respiro di Kussmaul•Vomito incoercibile•Vulvovaginiti, balanopostiti•Enuresi secondaria •Convulsioni •Letargia, irritabilità, stato stuporoso, coma

Diabete mellito di tipo 1 all’esordio

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Riequilibrio dello scompenso metabolico

Terapia sostitutiva con insulina

Educazione terapeutica essenziale

Dimissione precoce

favorire la ripresa delle abitudini

ottimizzare la terapia nelle “condizioni reali”

Educazione terapeutica continua

Programma di follow up almeno trimestrale

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Obiettivi assistenziali

- ridurre ansia e paura

- ridurre il dolore

- consentire un buon controllo della patologia

- garantire il mantenimento dell’autonomia

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Lipodistrofia causata da iniezioni di insulina ripetute negli stessi siti

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Maschere che possono essere usate per insegnare ai bambini diabetici a ruotare le sedi di iniezione

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Le aree di iniezione devono essere ispezionate visivamente e palpate dall’infermiere.

I pazienti devono essere istruiti su come ruotare regolarmente il sito di iniezione.

Le persone che utilizzano insuline animali hanno più probabilità di sviluppare delle lipodistrofie.

Il problema delle lipodistrofie e dell’incremento dei problemi della terapia insulinica ad essi collegati, probabilmente dovuti all’alto numero di iniezioni che i pazienti con diabete devono fare tutti i giorni, sono gravemente sottostimati

rotazione delle sedi

Kordonouri O et al (2002) Lipohypertrophy in young patients with type 1 diabetes. Diabetes Care.

25, 10, 634.

127

Il microinfusore insulinicoIl microinfusore è uno strumento dotato di un computer programmabile, un motore di precisione, un pistone e una cartuccia (o reservoiro reservoir) che contiene l’insulina. Con movimenti impercettibili diretti dal computer, il motore fa avanzare il pistone che spinge lo stantuffo della cartuccia, facendo così fluire l’insulina contenuta nella cartuccia verso il catetere. Il catetere termina con un’agocannula inserita nel tessuto sottocutaneo, solitamente dell’addome o, più di rado, dei glutei (parte superiore) e delle coscie.

128

cannula Reservoir con catetere

Microinfusore

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Cintura porta apparecchio

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La cannula può anche essere utilizzata per le somministrazioni mediante siringa o iniettore a penna nei bambini molto piccoli e nei neonati.Deve essere sostituita ogni 3-4 giorni

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Holter glicemico

CGMS = sistema di monitoraggio in continuo della glicemia, determinata nel fluido interstiziale

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Il campo scuola per bambini diabetici

rafforzare le capacità di autogestione e autocontrollo in ambiente protetto

favorire l’autonomia di gestione in assenza dei familiari

favorire il processo di autostima, di responsabilizzazione e la “socializzazione” del diabete

favorire l’arricchimento professionale e la coesione del team diabetologico

dimostrare “sul campo” la compatibilità del diabete con le attività sportive o ludico-motorie

offrire una “pausa” ai genitori

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Problemi adolescenziali e diabete

disturbi del comportamento alimentare: maggiore rischio

tensioni interne alla famiglia

alterazione immagine corporea

idee suicidarie e autolesioniste

comportamenti di sfida

simulazioni (ipoglicemie indotte, fingere di avere fabbisogno insulinico diminuito) - > verifiche oggettive

1 metabolismo più accelerato -> più energia prodotta, più calore da dissipare minore superficie...

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