1 - IMP. UNICO 5/12 OK - GERIATRIA – Rivista Settembre... · Raffaella Pozzoli (Besana) Salvatore...

ISSN: 1122-5807

GERIATRIAORGANO UFFICIALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI GERIATRIA OSPEDALE E TERRITORIO (S.I.G.O.T.)

PERCHÉ I MEDICI OSPEDALIERI (COMPRESI I GERIATRI) VOGLIONO UN PO’ MENO BENE AI LORO OSPEDALI?

UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO SULL’ I N S U F F I C I E N Z AR E S P I R AT O R I A A C U TA N E L PAZIENTE ANZIANO APPROVAT OD A L L’ A Z I E N D A O S P E D A L I E R A DI COSENZA

L’ O S S E RVAZIONE CLINICA: UNA VA L I D A A LT E R N AT I VA IN PA Z I E N T ICON DIAGNOSI DI MASSE RENALI ED IMPORTANTI COMORBILITÀA S S O C I AT E

T E L E C O M PAGNIA: UN SUPPORTO TELEFONICO PER ANZIANI SOLI

Sezione NursingI L DOLORE NON DETTO: ANALISI DELL’ E F F I C A C I A DI UN INTERVENTO F O R M ATIVO PER LA VA L U TAZIONE DEL DOLORE NEI PAZIENTI ANZIANI CON DEFICIT COGNITIVI

Direttore ResponsabileSegreteria Scientifica

Editore

Ufficio amministrativoe PubblicitàFotocomposizioneStampaProgetto di copertina: Gaia Zuccaro

ANTONIO PRIMAVERAVia Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06.44.290.783 C.E.S.I. - Via Cremona, 1900161 Roma - Tel. 06.44.290.783www.cesiedizioni.com E.mail: [email protected] Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 06.44.290.783 - Fax 06.44.241.598C.E.S.I.Litografica IRIDE - Via della Bufalotta, 224Roma • Finito di stampare per conto della C.E.S.I. nel mese di Febbraio 2013

Paolo Chioatto (Vicenza)Antonio De Giovanni (Pavia)Vincenzo Fiore (Tivoli)Gianfranco Fonte (Torino)Andrea Galanti (Tivoli)Matteo Grezzana (Verona)

Rosa Maria Mereu (Cagliari)Raffaella Pozzoli (Besana)Salvatore Raffa (Roma)Barbara Rosso (Torino)Domenico Sabatini (S. Benedetto del T.)Rosanna Termini (Palermo)

Giuseppe Abate (Chieti)Pierluigi Antignani (Roma)Gianpaolo Ceda (Parma)Gianfranco Conati (Belluno)Silvio Costantini (Rimini)Carlo D’Angelo (Pescara)Marialuisa Davoli (Reggio Emilia)Francesco De Filippi (Sondrio)Francesco Di Grezia (Avellino)Alberto Ferrari (Reggio Emilia)Filippo Luca Fimognari (Cosenza)Massimo Fini (Roma)Fabrizio Franchi (Piacenza)

Luigi Giuseppe Grezzana (Verona)Biagio Antonio Ierardi (Potenza)Enzo Laguzzi (Alessandria)Fulvio Lauretani (Parma)Marcello Maggio (Parma)Antonio Nieddu (Sassari)Michele Pagano (Palermo)Lorenzo Palleschi (Roma)Massimo Palleschi (Roma)Demetrio Postacchini (Fermo)Manuela Rebellato (Torino)Bernardo Salani (Firenze)Stefano Maria Zuccaro (Roma)

COMITATO SCIENTIFICO

GERIATRIAR I V I S TA BIMESTRALE - ANNO XXIV n. 5-Settembre/Ottobre 2012 – Poste Italiane S.p.A. - Sped. in Abb. Postale D.L. 353/2003 (Conv. in L. 27/02/2004 N. 46) Art. 1 Comma 1 - DCB Roma

ORGANO UFFICIALE DELLA S O C I E TÀ I TA L I A N A DI G E R I AT R I A OSPEDALE E TERRITORIO (S.I.G.O.T. )

DIRETTORELUIGI DI CIOCCIO

DIRETTORE ESECUTIVOPIERLUIGI DAL SANTOREDATTORE CAPO

MASSIMO MARCI

Condizioni di abbonamento per il 2012: E 30,00 (Enti: E 5 2 , 0 0 ) da versare sul C/C N. 52202009 intestato a CESI - Estero E 7 0 , 0 0• Un fascicolo singolo: E 20,00 - Estero E 40. Arretrato: E 25,00 • L'abbonamento non disdetto prima del 31 dicembre si intenderinnovato • Autorizzazione del Tribunale di Roma n. 201/89 del 18/04/1989.

ISSN: 1122-5807

Segreteria OrganizzativaCONGRESS LINE

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Società Italiana di GeriatriaOspedale e Territorio - S.I.G.O.T.

XXVII CONGRESSO NAZIONALE

LA GERIATRIA OSPEDALIERA ELA SFIDA DELLA FRAGILITÀ

8-11Maggio

2 0 1 3

P A L E R M O

Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 5 Settembre/Ottobre 225

AI LETTORI – Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 7

EDITORIALE: PERCHÉ I MEDICI OSPEDALIERI (COMPRESI I GERIATRI) VOGLIO-NO UN PO’ MENO BENE AI LORO OSPEDALI?Palleschi M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO SULL’ I N S U F F I C I E N Z A R E S P I R A -T O R I A A C U TA N E L PAZIENTE ANZIANO APPROVATO DALL’ A Z I E N D AO S P E D A L I E R A DI COSENZAFimognari F.L. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

L’ O S S E RVAZIONE CLINICA: UNA VA L I D A A LT E R N AT I VA IN PAZIENTI CON DIAGNOSI DI MASSE RENALI ED IMPORTANTI COMORBILITÀ ASSOCIATE Di Pierro G.B., Petracca A., Gulia C., Chiesa C., Di Cosimo C., Metere A., Battaglia S., Grande P., Piergentili R., Mansi S., Risi E., Nicolazzo C., Cristini C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

T E L E C O M PAGNIA: UN SUPPORTO TELEFONICO PER ANZIANI SOLIMarigo C., Venturini M., Toniolo E., Pecere G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Sezione NursingI L DOLORE NON DETTO: ANALISI DELL’ E F F I C A C I A DI UN INTERVENTO FORMA-TIVO PER LA VA L U TAZIONE DEL DOLORE NEI PAZIENTI ANZIANI CON DEFICITC O G N I T I V ITorresan M.M., Fantinato M., Galeazzi M., Rebellato M., Ragaccio A., Garrino L. . . . . . . . . 253

RUBRICHE

Vita agli anniSabatini D. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

Geriatria nel mondoZanatta A., Galanti A., Fiore V. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Calendario Congressi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

SOMMARIO


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La Geriatria per lasalute degli anziani(in Ospedale e sul Te rr i t o r i o )

CONVEGNO REGIONALE


Sassari 8 Giugno 2013

Carissimi,spesso si afferma che i Medici ottengono poco e riscuotono minori consen-si anche a causa delle loro divisioni. Vi è qualcosa di vero in questa opinione, d’altra parte è sin troppo nota lafrase “L’unione fa la forza”. Il motivo per il quale oggi i Medici hanno un minor grado di coesione varicercato, secondo il mio parere, nel fatto che sono meno sentiti alcuni valo-ri che imprimevano un forte carattere identitario. La professione del Medico veniva concepita come una missione con evi-denti implicazioni etiche che avevano una forte capacità aggregante. Se pertanto sono venuti meno alcuni vincoli che tenevano uniti i Medici, sicomprende come siano aumentate le divisioni tra categorie diverse dellaclasse medica. Ecco quindi accentuarsi, tra le altre, le divisioni tra i Medici universitari equelli ospedalieri, tra gli Internisti ed i Geriatri, tra i Geriatri universitari equelli ospedalieri. È su quest’ultimo aspetto che vorrei trattenervi qualche minuto. Io credoche il miglior modo di accertare un comune modo di intendere e di viverela nostra disciplina sia chiedere direttamente ed in maniera esplicita delu-cidazioni sul problema a noi Geriatri ospedalieri e tentare di fare la mede-sima operazione, magari con più cautela e in maniera un po’ meno direttae nelle più rare occasioni, ai Geriatri universitari. In tutti questi anni ho cercato di fare tali tentativi di analisi, soprattuttoquando ero Presidente della nostra Associazione, e le risposte, più spessole impressioni ricevute, sono state quanto mai difformi e già solo per que-sto motivo mi hanno dato la chiara conferma non dell’unità della Geriatria,ma delle forti divergenze in essa presenti. La domanda che più frequentemente rivolgevo era la seguente: “Cosa desi-derereste che si verificasse di positivo nell’evoluzione della Geriatria deiprossimi cinque anni?”. Altre volte porgevo un’analoga domanda in quest’altro modo: “Se dovessifare un sogno e potessi realizzarlo entro cinque anni, che cosa metteresti alprimo posto dei desideri riguardanti la nostra disciplina?”. Le risposte o le impressioni ricevute, come ho già accennato, sono statediversissime: un primo gruppo, il più drammatico, si è caratterizzato peruna mancata risposta. Sono i Geriatri che sarebbe stato meglio se avesseroscelto di essere Cardiologi o Gastroenterologi o altro ancora.Hanno fatto intendere, raramente in maniera esplicita, che la loro sceltaprofessionale non implicava alcuna gratificazione e non si accompagnava aprogetti o speranze di ogni sorta.Il gruppo più consistente dei Geriatri viveva meglio la propria condizionep rofessionale, con posizioni però abbastanza diversificate al proprio inter-no. Non era raro intravedere qualche rimpianto sulle scelte operate, qualche


AI LETTORI

I Geriatri,Gli Ospedalieri, piùin generale i Medicisono abbastanzauniti?Prof. Massimo Palleschi

228 Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 5 Settembre/Ottobre

dubbio sulla possibilità di modificare il proprio futuro, sul progetto di con-t r i b u i re a far evolvere positivamente il ruolo del Geriatra sia all’interno delp roprio Ospedale, sia in senso più generale all’interno della Sanità.Vi erano infine altri Geriatri, non moltissimi, che con sfumature ed inten-sità diverse speravano, sperano e credono che la Geriatria potrà cambiarein meglio l’assistenza al malato anziano, fino a rivoluzionare il volto degliOspedali. Ovviamente io non possiedo statistiche sugli intendimenti dei Geriatri, peròc redo di non dare false interpretazioni della realtà, se dico di aver riscontra-to tra noi ospedalieri anche segnali positivi nel senso espresso, che moltopiù raramente ho potuto osservare nel mondo geriatrico universitario.Mi è parso di riscontrare queste nostre speranze in qualche isolato cattedraticoe soprattutto nel Prof. Fabris che però non c’è più e che era il più “ospedalie-ro” dei cattedratici di Geriatria del quale io sento terribilmente la mancanza.Non solo, ma dei diversi cattedratici attuali di Geriatria, non solo non vedosogni di un ruolo egemone della Geriatria, ma non raramente, soprattuttotra i nuovissimi, vedo l’antitesi di come io intendo la nostra disciplina.Se la recepissi come una costola della Medicina mi sentirei terribilmentefrustrato, come lo sono i pseudogeriatri. Al fine di non generare equivoci vorrei farvi alcune ulteriori confidenze sucome io viva emotivamente la mia condizione di Geriatra e come mi sentaidealmente unito ad altri Geriatri dagli intendimenti analoghi. Io sono ben conscio dei miei limiti, delle mie carenze che posso sperare dilimitare, solo cercando di apprendere, come modestamente tento di fare,fino alla conclusione della mia vita. Non credo che sia contraddittorio con questo “bagno di umiltà” la grandesoddisfazione, il grande orgoglio di partecipare nel mio piccolo, al grandeprogetto geriatrico di incidere significativamente ed in maniera del tuttooriginale sulle condizioni funzionali delle fasi preconclusive e conclusivedella vita. Possiamo ancora dire che i Geriatri convinti ed impegnati sono intensa-mente rivolti ad impedire ai loro pazienti di arrivare ai gradi estremi di sfa-celo psico-fisico, come è invece possibile osservare nelle corsie di MedicinaInterna.Insistendo sul tema di fondo, quello dell’unione, voglio aggiungere che sitratta di un sentimento, di un modo di sentire che tiene uniti i Geriatri piùconvinti, più entusiasti. Nel tracciare l’identikit del Geriatra convinto e nel delineare ulteriormentel’essenza, il significato dell’unione tra Geriatri, vorrei fare un riferimentoconcreto ad una figura non conosciutissima del mondo geriatrico: laDott.ssa Rosa Maria Mereu.Questa cara collega possiamo definirla come “una Geriatra verace”, sempremotivata, prima operante in una RSA ed ora dirigente nell’Unità Operativadi Geriatria dell’Ospedale S.S. di Cagliari. Il Dott. Laguzzi, Vice Presidente della S.I.G.O.T., sentendola parlare all’ul-timo Seminario Nazionale, promosso, organizzato e presieduto dall’ottimoamico e segretario della nostra Società, Dott. Antonio Nieddu, ha sentito ilbisogno di dirle immediatamente: “Al prossimo Congresso che si terrà inPiemonte è indispensabile che tu tenga una relazione sull’identità dellaGeriatria”.

Ai Lettori 229

Questo piccolo episodio, molto meglio di qualsiasi appartenenza societariao istituzionale spiega l’unione tra Geriatri che intendono e vivono la nostradisciplina in un determinato modo. Evidentemente il Dottor Laguzzi nel recepire la passione geriatrica che ani-mava la Dott.ssa Mereu, ha ritenuto utile trasmetterne ad altri colleghisignificati, valori ed obiettivi. La Dott.ssa Mereu è talmente coinvolta dalle tematiche più peculiarmentegeriatriche, da essere critica su Congressi di Geriatria che non compre n d a n oa rgomenti come la contenzione del soggetto anziano, i problemi dell’istitu-zionalizzazione, la prevenzione e la terapia della patologia da immobilizza-zione, le cadute, il ruolo della cateterizzazione vescicale nell’insorgenza del-l’invalidità dell’anziano, le unità ortogeriatriche, gli anziani e gli ausili, lavalutazione geriatrica del paziente da sottoporre ad intervento chiru rg i c o .In conclusione vorrei ribadire quanto sia importante comprendere su qualibasi poggi l’unione tra Geriatri. Io mi sentirei molto soddisfatto e sarei anzi felice se all’interno dei Geriatriche operano negli Ospedali vi fosse una chiara maggioranza ad inconfon-dibile vocazione geriatrica. Sarebbe un fatto stupendo se molti Geriatri si sentissero uniti dall’idea dipraticare un tipo di Medicina in grado di incrementare significativamente,vorrei dire visibilmente, l’autonomia delle persone anziane compromesse. Un elemento di formidabile unione tra Geriatri sarebbe se tra essi vi fosseuna quota prevalente di Medici disponibili ad approfondire in prima per-sona il dialogo tra Geriatri e Fisiatri: il tutto non già per una generica colla-borazione e capacità di mediazione, ma per stressare meglio l’utilità del-l’approccio geriatrico in senso antiinvalidante, pur rispettando ed utiliz-zando le competenze fisiatriche. In sintesi l’unione tra i Geriatri può essere perseguita, ma soprattutto varicercata tra i colleghi in grado di condividere anche emotivamente la scel-ta fondamentale di migliorare l’assistenza ai malati anziani compromessifunzionalmente.Non si tratta pertanto di scelte dettate da opportunità o peggio ancora dadesiderio di potere, ma di unioni ispirate dagli stessi ideali.

Convegno Interregionale Marche, Lazio, Abruzzo e Molise

L’ECCELLENZA SANITARIA NELPASSATO E NEL FUTURO...

COME CAMBIERÀ L’ASSISTENZA...

P R I M O A N N U N C I OFermo 27-28 Settembre 2013

Auditorium San Martino



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Uno dei più gravi mali che affligge la Sanità italia-na riguarda lo stravolgimento della mission delMedico.In passato la grande considerazione che si avevaper il Medico era in relazione soprattutto al fattoche in lui veniva identificato chi aveva scelto que-sta professione per salvare vite umane e lenire lesofferenze.In sostanza la professione del Medico aveva lecaratteristiche di una vera e propria “missione”.Oggi credo che la situazione reale e percepita siamolto diversa.L’aspetto di maggior interesse nella gestione dellaSanità è quello economico.Vi sono ovviamente buoni motivi perché ad essosi presti grande attenzione, ciò che invece è intol-lerabile è vedere molto spesso amministratoridella Sanità totalmente disinteressati ad altriaspetti altrettanto o anche più importanti come laqualità delle cure erogate ai malati.Nei riguardi di quest’ultimo aspetto ricordo che lanascita della Società della VRQ (Verifica eRevisione della Qualità) istituita nel 1986, pochimesi dopo l’istituzione della nostra Società,suscitò molto interesse tra i Geriatri. Essendo con-vinti che l’assistenza ospedaliera ai malati anzianicompromessi funzionalmente fosse quanto maiinadeguata, sperammo che la nuova Societàpotesse interessarsi di questo tema per noi cosìfondamentale. Le speranze andarono deluse,nonostante il fatto che da Presidente della SIGOcercai di instaurare rapporti di collaborazione, cheavrei forse dovuto ricercare con maggiore perse-veranza.Al di là della Società VRQ, comunque noi ospeda-lieri abbiamo l’impressione che l’impegno e lacompetenza dimostrati sul campo non destino ungrande interesse nei nostri Amministratori. Ètutto il clima che circonda il Medico ospedaliero anon essere esaltante.Sempre più spesso si parla di clienti invece dimalati, di razionalizzazione della spesa, di pianidi rientro.Non sento mai parlare del problema di seleziona-re medici competenti, con capacità adeguate alla

enorme complessità della Medicina attuale.Il sistema concorsuale medico italiano fa piangereo ridere a seconda delle diverse reattività indivi-duali. Per noi Geriatri nel contesto generale e sanitarioattuale, risulta estremamente difficoltosa qualsia-si iniziativa rivolta ad elaborare e re a l i z z a reun’assistenza di maggiore qualità ai malati anzia-ni compromessi funzionalmente o in pericolo dideclino funzionale.Non solo i Geriatri, ma i Medici in generale nonriescono a contrastare, contenere o migliorare unasituazione ambientale sfavorevole, essendo afflittida numerosi problemi, tra i quali due emergonop repotentemente, tra loro interdipendenti: lademotivazione e la disaffezione. Tutti o quasi tutti si sentono fortemente gratificatise riescono a vedere che il proprio merito edimpegno sono riconosciuti e valorizzati.Questa convinzione costituisce un valido stimoloper cercare di ottenere un miglioramento delleproprie capacità e competenze.Nel mondo sanitario italiano purtroppo la merito-crazia è quasi assente.Molti anni fa un bravo Medico, il prof. MauroBartolo, allora primario angiologo dell’OspedaleSan Camillo di Roma, scrisse in un suo libro che lecompetenze negli ospedali italiani non eranorichieste.È un’affermazione di estrema gravità, se si consi-dera che è fatta da una persona di grande spesso-re culturale ed equilibrio.Il problema delle competenze in ospedale è diven-tato ulteriormente critico da quando di fatto sonostati aboliti i concorsi per primario ospedaliero.La normativa attuale dà per legge un potere di sele-zione non a figure di carattere pro f e s s i o n a l e - s c i e n-tifico, ma ad istituzioni di natura politico-ammini-strativa (vedi Direttori Generali delle A z i e n d eO s p e d a l i e re). D’altra parte i Direttori Generali non elaboranon e p p u re una graduatoria dei candidati al concorsoper primario ospedaliero. È noto che senza una gra-duatoria qualsiasi concorso… non è un concorso! Il governo Monti ha riconosciuto l’esigenza di unadiversa selezione della dirigenza medica. Non sose e come verranno portati avanti questi buonipropositi. Noi Medici ospedalieri possiamo aspettare, manon troppo, sarebbe comprensibile che perdessi-mo la pazienza.

Indirizzo per la corrispondenza:Prof. Massimo PalleschiVia Apuania, 13 – 00162 RomaTel. 0644232969

EDITORIALEGeriatria 2012 Vol. XXIV; n. 5 Settembre/Ottobre 231

PERCHÉ I MEDICI OSPEDALIERI (COMPRESI I GERIATRI)VOGLIONO UN PO’ MENO BENE AI LORO OSPEDALI?

Palleschi M.

Presidente Onorario Fondatore Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio, Roma


Collegato con il problema del sistema concorsua-le vi è l’aggiornamento medico continuo.L’ECM, importato dagli USA, è un’istituzionedella quale si sentiva il bisogno. In effetti la com-plessità della Medicina odierna ed il rapido evol-vere delle conoscenze impongono una continuarevisione del proprio sapere per tutti i Medici.Però il presupposto fondamentale per i colleghidel Servizio Sanitario Nazionale è l’integrazionetra selezione del personale e l’aggiornamento delmedesimo. Altrimenti si potrebbe arrivare al paradosso cheresponsabile di un reparto ospedaliero potrebbediventare un medico con scarse competenze, alquale si dà poi la possibilità di aggiornarsi.Infatti negli USA il sistema funziona in quanto aduna selezione rigorosa del personale medico,basata sulla meritocrazia, si associa poi la possibi-lità di un fecondo e continuo aggiornamento.Ovviamente anche le disfunzioni del sistema sele-zione-aggiornamento del personale sanitario nonaiutano a far amare ai Medici italiani i loro ospe-dali.La visita medica che costituiva un aspetto centra-le dell’attività del Medico ospedaliero ha persol’interesse ed il fascino di un tempo per diverseragioni.Anzitutto è diversamente percepita la figura delPrimario che, con le dovute eccezioni, non è piùvisto come il Medico con la più larga esperienza, lapiù vasta cultura e la maggiore competenza clinica.L’attività clinica è frantumata in una variegata erilevantissima richiesta di indagini cliniche, radio-grafiche e strumentali, in relazione a quel tristefenomeno denominato “medicina difensiva”.I Medici ospedalieri, soprattutto di alcune specia-lità, si sentono assediati dal pericolo di andareincontro nella loro attività a guai giudiziari e percercare di correre meno rischi credono di cautelar-si dimostrando la loro diligenza con indagini atappeto. I Medici ospedalieri sono impegnati in una seriedi attività burocratico-amministrative che nonhanno mai amato e per le quali non hanno alcunaattitudine.È presumibilmente anche per questo motivo chela loro disponibilità ad impegnarsi al di fuori delleregolamentari ore di lavoro è diminuita vistosa-mente. Risulta molto penoso il confronto tra il comporta-mento dei funzionari di banca e quello dei diri-genti medici ospedalieri (ex aiuti). I primi pur nonpotendo utilizzare i cosiddetti straordinari, conti-nuano il loro abituale lavoro ben oltre le previsteore 17.00, terminando generalmente la loro atti-vità lavorativa verso le ore 19.00-20.00.La richiesta da parte di un primario ad un suo col-

l a b o r a t o re di rimanere per diverse ore oltre il pre-visto orario di lavoro, senza essere re m u n e r a t o ,s u s c i t e rebbe un conflitto di notevoli pro p o r z i o n i .Quale può essere la ragione dei due diversi com-portamenti? Forse a svolgere un ruolo determi-nante è la consapevolezza da parte del funziona-rio di banca di non poter fare ulteriore carrierasenza mostrare una grande disponibilità al lavoro. Comunque stiano le cose, il maggior coinvolgi-mento nel lavoro del funzionario di banca rispet-to al Medico ospedaliero è piuttosto avvilente.Una dimostrazione del minor attaccamento delMedico al suo ospedale è fornita in maniera ine-quivocabile dai pensionamenti precoci.Venti-trenta anni fa era un evento abituale lascia-re il lavoro di insegnante di scuola a 50-60 anni,quasi la norma per le professoresse.Tutto questo si era verificato per la scarsa gratifi-cazione della professione di insegnante, che pro-prio in quell’epoca era andata incontro ad unagrave crisi.In quel tempo era invece eccezionale che unPrimario ospedaliero andasse in pensione primadella scadenza naturale, essendosi verificata lacrisi della sanità molti anni dopo quella dellascuola.Oggi non è più possibile abbandonare precoce-mente l’attività lavorativa, ma appena si supera illimite minimo consentito, spesso a 61, 62 anni, siinoltrano le domande di pensionamento. Sonomolti i Primari ospedalieri che vanno in pensionea questa età. Perché si verifica questo fenomeno,che prima non aveva luogo? Ho provato a farequesta domanda a qualche diretto interessato.Le risposte hanno delineato una realtà caratteriz-zata da scarsa considerazione ed apprezzamentoverso l’opera del Medico, da eccessivi impegniburocratici, da trattamento economico inadegua-to, dalle difficoltà legate a riduzioni del personalemedico ed infermieristico, da pericolo di coinvol-gimenti giudiziari.Per quanto concerne gli aspetti economici, non viè dubbio che le implicazioni di ordine finanziariosvolgano un ruolo non indifferente sul grado diinsoddisfazione del Medico ospedaliero.Molti Medici sono indignati nel constatare che unPrimario ospedaliero ha uno stipendio che è esat-tamente un terzo di un Consigliere regionale. In sintesi mi è stato fatto presente che non vi erapiù alcun motivo per trattenersi in Ospedale e chevi erano molte ragioni invece per liberarsi da unavera oppressione. Mi è sembrato che i colleghi conpiù manifeste tendenze anticorpali versol’Ospedale avessero in corso qualche vertenzagiudiziaria.E i Geriatri?In questo contesto non troppo esaltante i Geriatri

hanno motivi aggiuntivi per essere preoccupati,arrabbiati o non molto gratificati a seconda deicasi e soprattutto del modo con il quale vivono lanostra disciplina. Infatti uno dei motivi di ansia e di insicurezza deiMedici ospedalieri di oggi è costituito dal “pro-blema dei tagli”. Non può far molto piacere alGeriatra ospedaliero di sapere che i cardiochirur-ghi corrono un rischio minore dei Geriatri diveder soppresso il loro reparto.Le forti difficoltà odierne che si incontrano nellavita ospedaliera italiana a causa anche o soprat-tutto della criticità finanziaria (con ripercussionisulla carenza del personale medico, ecc.) hannoun peso maggiore sui reparti “cosiddetti deboli”come sono le Unità Operative di Geriatria.La messa in atto di efficaci antidoti contro valuta-zioni negative e depressive sulla nostra disciplinapotrebbe indurre ad un’analisi dei numerosi puntidi forza della Geriatria. Del resto esiste un’ampialetteratura scientifica internazionale (1-11) sullavalidità della metodologia geriatrica, soprattuttonei riguardi della valutazione e quindi della cor-rezione di tutti i fattori che favoriscono la compro-missione funzionale del malato anziano. D’altraparte, in tempi anche recenti, di fronte alle diffi-coltà che incontra la Geriatria e alla riprovevolesottovalutazione che ne viene fatta, mi sono giàintrattenuto sulle potenzialità della nostra disci-plina.Piuttosto in questo intervento volevo esprimere lostato d’animo di come noi Geriatri convinti edimpegnati viviamo la nostra professione ed inp a r t i c o l a re la nostra attività ospedaliera. A l l oscopo consentitemi di rifarmi all’opinione di ungrande della Geriatria, uno dei fondatori dellanostra disciplina, il Prof. Anderson Ferguson cheparlava di “complesso di superiorità” delGeriatra.

Non credo che il Prof. Ferguson fosse un megalo-mane, né che atteggiamenti analoghi siano in rela-zione ad una sfrenata autoreferenzialità. Si trattapiuttosto del valore che ciascuno di noi attribuiscealla specifica attività svolta.Chi conosce bene la clinica geriatrica e si è dedica-to in prima persona a far mantenere e/o a farre c u p e r a re l’autonomia dei malati anziani, sabene che la differenza tra il proprio reparto edaltri meno raccomandabili (da questo punto divista) non dipende da una migliore assistenzainfermieristica di base, ma da una peculiare impo-stazione clinica che differenzia così marcatamenteil lavoro del Geriatra da tutti gli altri.Questo obiettivo, questo ideale, costituisce unagrande gratificazione del Geriatra che lo fa meglionavigare in mezzo ad un mondo sanitario oggicosì disastrato.Io non mi stanco di pensare e ripetere che la gra-vissima compromissione dell’autonomia è unadelle più gravi tragedie esistenziali che possaverificarsi in una persona. Ritengo che chi si dedica appassionatamente aquesto obiettivo, evitando la realizzazione deipiù gravi sfaceli psicofisici, non possa non sentir-si non gratificato e non benedire la sua scelta pro-fessionale. In sintesi, e conclusivamente, riferendomi al titolodi questo editoriale, forse non si tratta tanto didisaffezione verso il proprio ospedale, quanto dirabbia (e un po’ di pena) verso coloro che nonc o m p rendono l’utilità, anzi l’indispensabilitàdella Geriatria, e di fatto mostrano di essere cosìpoco sensibili verso un aspetto prioritario dellaSanità del terzo millennio.

Relazione tenuta ad una riunione scientifica dellasezione laziale della SIGOT il 6/12/2012.

Palleschi M. - Perché i medici... 233

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BIBLIOGRAFIA

PREMESSA

Le persone anziane rappresentano una percen-tuale notevole dei pazienti che ogni giorno ricor-rono al Pronto Soccorso e soprattutto di quelli chepoi vengono ricoverati. Si calcola che le personecon più di 65 anni rappresentano circa il 60% deicodici gialli e rossi di Pronto Soccorso, cioè delleurgenze gravi (1).

Le patologie respiratorie sono tra le primecause di ricovero tra le persone anziane. Nellostudio italiano Pro.Di.Ge., le patologie respirato-rie erano seconde solo alle malattie cardiovascola-ri come causa di ricovero in emergenza neipazienti con età superiore ai 65 anni (2).

L’insufficienza respiratoria acuta (IRA) è lamanifestazione di una serie di patologie in faseacuta, soprattutto respiratorie e cardiovascolari,ed è frequentissima nei pazienti anziani e fragili.

DEFINIZIONE E TIPI DI INSUFFICIENZARESPIRATORIA

Si definisce insufficienza respiratoria (IR) unacondizione, acuta o cronica, caratterizzata da unapressione parziale di O2 (pO2) nel sangue arterio-so inferiore a 55-60 mmHg. Pertanto, la diagnosidi IR non è clinica, ma richiede l’esecuzione diun’emogasanalisi (EGA). In alternativa all’EGA,la diagnosi può essere suggerita dalla presenza dilivelli di SO2 (saturazione ossiemoglobinica) infe-riori a 90-92% con l’adopero di un semplice satu-rimetro. Non è quindi giustificabile una diagnosidi IRA solo sulla base di sintomi e segni, e questovale soprattutto nell’anziano in cui sono frequen-ti presentazioni atipiche (delirium, declino fun-zionale acuto, etc.), anche senza dispnea.

L’IRA può insorgere in un paziente che non eraprecedentemente affetto da insufficienza respira-

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UN PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO SULL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA NELPAZIENTE ANZIANO APPROVATODALL’AZIENDA OSPEDALIERA DI COSENZA

Fimognari F.L.

Unità Operativa Complessa di Geriatria, Azienda Ospedaliera di Cosenza

Riassunto: Nelle scheda degli obiettivi di budget del 2011, la Direzione strategica dell’Azienda Ospedaliera diCosenza, un ospedale hub con circa 600 posti letto ed un bacino d’utenza di 800.000 abitanti, chiese ad ogni unitàoperativa di stilare un percorso diagnostico-terapeutico a valenza aziendale e condiviso da altre unità operative.L’Unità Operativa Complessa di Geriatria propose un percorso diagnostico terapeutico (PDT) sull’insufficienzarespiratoria acuta (IRA) nell’anziano, patologia che rappresenta solidamente la seconda causa di ricovero (laprima è lo scompenso cardiaco) nelle unità mediche dell’Azienda. Il PDT è stato condiviso ed approvato, dopomodifiche, dalle seguenti unità operative: Pronto Soccorso, Medicina Generale, Pneumologia, FisiopatologiaRespiratoria. Il PDT rappresenta un tentativo di organizzare le principali evidenze sull’IRA nell’anziano e di pre-vedere un percorso operativo che possa dare certezze e precise responsabilità agli operatori. Soprattutto, esso rap-presenta uno strumento per migliorare la qualità delle cure dei pazienti che si ricoverano in urgenza per questaimportante sindrome, che deve divenire sempre più patrimonio culturale ed operativo del moderno GeriatraOspedaliero.

Parole chiave: insufficienza respiratoria acuta; paziente anziano; O2 terapia; ventilazione non invasiva.

Summary: Acute respiratory failure is one of the first diagnosis in elderly patients hospitalized in acute geriatric and gene -ral medicine units. This article describes an evidence-based diagnostic work-up for acute respiratory failure in the elderly, alsoincluding therapeutic guidelines of the main diseases causing this syndrome. The work-up was proposed in 2011 by the AcuteCare for Elderly Unit of the Azienda Ospedaliera di Cosenza (Cosenza, Italy) and was implemented and eventually acceptedby other Units of the same hospital (General Medicine, Pneumology, Emergency Room, Respiratory Pathophysiology). Thework-up is a tool for better addressing this severe disease, which is increasingly diagnosed in geriatric hospitalized people.

Key words: acute respiratory failure; elderly patient; O2 therapy; non-invasive ventilation.

Indirizzo per la corrispondenza:Dott. Filippo Luca FimognariUnità Operativa Complessa di GeriatriaAzienda Ospedaliera di CosenzaVia Felice Migliori - 87100 Cosenza; Tel e fax. 0984681346; Email: [email protected]

toria cronica, cioè che aveva livelli pre-morbosi dipO2 nella norma; oppure può rappresentare ilpeggioramento acuto di una pre-esistente insuffi-cienza respiratoria cronica, configurando così ilquadro della cosiddetta insufficienza respiratoriacronica acutizzata. In ogni caso, l’IRA può manife-starsi nelle seguenti 2 forme:

• Tipo 1, in cui è presente solo ipossia (pO2 < 55-60 mmHg), ma pressione parziale di anidride car-bonica (pCO2) normale;

• Tipo 2, in cui è presente sia ipossia (pO2 < 55-60 mmHg), che ipercapnia (pCO2 > 45-50 mmHg).

La diagnosi differenziale tra queste 2 forme èfondamentale, in quanto, come si vedrà in segui-to, l’approccio terapeutico può essere diverso.

PATOLOGIE CAUSANTI E MECCANISMIFISIOPATOLOGICI DI INSUFFICIENZARESPIRATORIA

L’IRA è una tipica sindrome, rappresentandola manifestazione di varie patologie (3). Lo scom-penso cardiaco acuto e la broncopneumopatia cro-nico-ostruttiva (BPCO) in fase di riacutizzazionesono probabilmente le cause più frequenti di IRAnell’anziano, ma occorre ricordare anche le pol-moniti, l’asma in fase acuta, l’embolia polmonare,le esacerbazioni infettive delle interstiziopatiepolmonari e delle bronchiectasie, la tubercolosi, iversamenti pleurici di varia natura, i tumori pleu-ro-polmonari. Non trascurabili sono anche lecause non cardio-polmonari di IRA, come lemalattie neurologiche (ictus, comi) e le sepsi. Ingenerale, l’ipossia significativa, sebbene moderatae transitoria, costituisce un frequente epifenome-no di accompagnamento di molti stati morbosiacuti nell’anziano, soprattutto in pazienti con con-dizioni di base gravi (stati di immobilizzazione,demenza, malnutrizione)(4).

I meccanismi fisiopatologici fondamentali chegenerano l’IRA sono complessi, ma comprendonofondamentalmente lo squilibrio ventilazione/per-fusione e l’ipoventilazione alveolare (5). Nellosquilibrio ventilazione/perfusione, può accadereche la miscela gassosa non riesca a raggiungerel’alveolo (normalmente perfuso) a causa di unaostruzione per un tappo di muco (bronchite croni-ca) o di un’alterazione/distruzione delle piccolevie respiratorie (enfisema polmonare): la conse-guenza è una diminuzione della ventilazione equindi del rapporto ventilazione/perfusione, unmeccanismo tipico della BPCO (malattia che rac-chiude in sé la bronchite cronica e l’enfisema pol-monare). All’estremo della diminuzione del rap-porto ventilazione/perfusione, può accadere cheuna parte del letto alveolare sia occupata da mate-

riale non aereo e l’aria non può quindi penetrarvi:l’alveolo è occupato da trasudato nel caso delloscompenso cardiaco grave (edema polmonare) odella sindrome da distress respiratorio nell’adulto(edema polmonare non cardiogenico), oppure damateriale infettivo-infiammatorio nelle polmoniti.In questo caso si parla di insufficienza respiratoriada “shunt”. Nell’ipoventilazione alveolare, inve-ce, non vi sono alterazioni delle vie aeree, ma èpresente un difetto del ”mantice”, cioè dell’appa-rato muscolo-scheletrico che presiede alla pompaventilatoria (sarcopenia, cifosi, scoliosi, obesitàgrave, cachessia, alterazioni neurologiche, dimi-nuita capacità inspiratoria per l’iperinflazionepolmonare). Tratto distintivo dell’ipoventilazionealveolare è l’ipercapnia.

SIGNIFICATO E NECESSITÀ DI UNPERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICOPER L’IRA NELL’ANZIANO

L’IRA è stata la seconda diagnosi di dimissio-ne della Unità Operativa Complessa (UOC) diGeriatria dell’Azienda Ospedaliera (AO) diCosenza nel 2010 (DRG 87, 107 casi). Questo datoimpone uno sforzo culturale-organizzativo permettere a disposizione di così tanti pazienti unpercorso di diagnosi e cura efficace, certo, rapidoe basato su solide evidenze scientifiche. Pertanto,il presente documento si propone di tracciare unpercorso diagnostico terapeutico (PDT) per l’IRAnell’anziano, applicando ed implementando nellarealtà locale dell’AO di Cosenza le più aggiornateacquisizioni scientifiche sull’argomento. QuestoPDT non ha l’ambizione di estendersi alla totalitàdi pazienti che si rivolgono all’Ospedale per IRA,ma può rappresentare una base per la costruzionedi altri PDT per l’IRA in pazienti con età e caratte-ristiche diverse.

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO GENERALE E GESTIONE DIPRONTO SOCCORSO

Diagnosi. Il PDT prevede la misurazione dellaSO2 (con saturimetro digitale) e di un Rx del tora-ce in tutti i pazienti anziani che si presentano inPronto Soccorso in condizioni acute e gravi, anchequando non vengano riferiti sintomi chiaramenteattribuibili alla sfera cardio-polmonare. La misu-razione della SO2 permette con buona approssi-mazione di fare diagnosi di IRA, che ovviamentedeve essere integrata da un’accurata anamnesi (O2

terapia domiciliare, storia di fumo, malattie car-diopolmonari, etc.). Quando si osserva una SO2 <92-93% è sempre indicata l’esecuzione di un EGA,possibilmente in aria ambiente.


Indipendentemente dal valore di SO2, l’EGAva sempre eseguito quando esistono disturbidello stato di coscienza fino al coma, al fine di con-f e r m a re o escludere stati di carbonarcosi (iperc a-pnia) con acidosi respiratoria acuta. Obbligatoria inP ronto Soccorso è l’esecuzione di un elettro c a rd i o-gramma (ECG), anche per escludere quadri di car-diopatia ischemica acuta (eseguendo, eventual-mente, la determinazione seriata degli enzimi dic i t o n e c rosi card i a c a ) .

La tomografia computerizzata (TC) polmonarein Pronto Soccorso non è obbligatoria, ma èopportuna quando esistono sospetti diagnostici diembolia polmonare (EP). A questo proposito èopportuno menzionare che la EP è una patologiaspesso misconosciuta; esistono infatti notevoliproblemi di diagnosi differenziale soprattutto conla BPCO esacerbata, in modo particolare quandol’unico sintomo di presentazione è un aumentodella dispnea, senza gli altri sintomi cardinali diBPCO esacerbata (aumento del volume e dellapurulenza dell’espettorato).

In assenza di altre diagnosi, la EP è molto pro-babile in tutti i casi di ipossia acuta senza altrecause in pazienti in precedenti normali condizio-ni cardio-polmonari; va sospettata in pazienti confattori di rischio (cancro, chemioterapia, immobi-lità, varicosità venose, recente chirurgia maggiore,obesità, trombofilìa) ed anamnesi per tromboem-bolismo venoso; che riferiscono sintomi e segniquali dispnea acuta, dolore toracico che aumentacon il respiro, emoftoe, sincope e lipotimia; chep resentano, unitamente al quadro re s p i r a t o r i oacuto, sintomi e segni di trombosi venosa profon-da (dolore o tumefazione prossimale di un arto,più spesso inferiore); che hanno un quadro EGAdi ipossia con ipocapnia. Nei casi in cui si pongasospetto clinico di EP è sempre necessario misura-re il D-dimero: valori inferiori a 500 ng/ml in pre-senza di una scarsa probabilità clinica di EP, difatto escludono la diagnosi di EP, che però rimanepossibile anche per valori inferiori a 500 ng/ml seil sospetto clinico è forte. Nei casi di elevata pro-babilità per EP, oppure di probabilità lieve-mediaaccompagnata da D-dimero > 500 ng/ml, sarànecessario eseguire una angio-TC delle arteriepolmonari ed una ultrasonografia da compressio-ne delle vene profonde degli arti (CUS). Il pazien-te con EP senza instabilità emodinamica può esse-re ricoverato in Geriatria (o Medicina); va ricove-rato in ambiente intensivo il paziente con instabi-lità emodinamica che richieda una pronta terapiatrombolitica.

“Esacerbazione di BPCO” è troppo spesso unadiagnosi sbrigativa e superficiale, genericamenteattribuita a molti casi di patologia respiratoriaacuta che non siano chiaramente riconducibili apolmonite, scompenso cardiaco o EP. In realtà, ladiagnosi di esacerbazione di BPCO implica prima

di tutto che il paziente realmente abbia la BPCO,malattia che si diagnostica con la spirometria daeseguirsi in fase di stabilità. Dal momento chequesto esame viene eseguito in una minoranza dipazienti, è necessaria un’accurata anamnesi peridentificare elementi clinici suggestivi di BPCO(sintomi di bronchite cronica, fumo, precedentiesacerbazioni, terapia inalatoria). A differenza diquanto comunemente ritenuto, l’asma bronchialeè piuttosto comune negli anziani, e deve esseresospettata, per esempio, in donne anziane che nonhanno mai fumato e non si sono mai esposte afumo passivo: quindi spesso ci si trova di fronte aquadri esacerbazione di asma e non di BPCO. Inrealtà, nei pazienti anziani la diagnosi differenzia-le tra asma e BPCO è spesso impossibile, ancheperché con gli anni si sviluppa una ostruzionebronchiale fissa e non dinamica come nell’asmadei giovani. Anche l’approccio terapeutico èsostanzialmente simile.

La diagnosi di esacerbazione di BPCO è quasicerta quando, in un paziente con BPCO, ci sono 3sintomi cardinali: aumento della dispnea; aumen-to del volume dell’espettorato, aumento dellapurulenza (colore giallo) dell’espettorato (Tabella1). Un’altra definizione diagnostica di BPCO ria-cutizzata, forse più agile della precedente è laseguente: un deterioramento recente delle condi-zioni respiratorie (in un paziente con BPCO nota),che vada al di là delle normali fluttuazioni sinto-matologiche giornaliere, e che abbia richiesto uncambiamento terapeutico (6).

La diagnosi di scompenso cardiaco congestizio(SCC), quale causa di IRA, deve essere sospettatain Pronto Soccorso, ma deve essere perfezionatanel reparto di degenza (vedi dopo). La storia clini-ca, il quadro Rx torace, l’auscultazione di rantoliinspiratori e di edemi declivi, orientano verso unadiagnosi di SCC.

La polmonite è spesso diagnosticata in Pronto

Fimognari F.L. - Un percorso diagnostico-terapeutico… 237

Tab 1 – BPCO riacutizzata: definizione di AnthonisenTipo Descrizione

I Aumento della dispnea, del volume edella purulenza dell’escreato

II Presenza di due dei sintomi suddetti

III Presenza di uno dei sintomi suddetti, più almeno uno dei seguenti:

Infezione delle vie aeree superiori negli ultimi 5 giorniFebbre senza altre causeAumento del respiro sibilanteAumento della tosseAumento della frequenza respiratoriae/o cardiaca

Soccorso grazie all’Rx torace; in casi dubbi, fre-quenti negli anziani, deve essere perfezionata inreparto grazie ad esami di secondo livello (vedidopo).

Approccio terapeutico. Per quanto riguarda l’ap-proccio terapeutico di Pronto Soccorso, è opportu-no fare le seguenti considerazioni:

•La terapia della BPCO e dell’asma in fase diriacutizzazione si basa sulla terapia stero i d e asistemica (parenterale o per os) e, soprattutto,sulla terapia inalatoria, da condurre con nebuliz-zazione (aerosol), somministrando le 3 classi difarmaci: steroidi inalatori, ß2 agonisti short-acting(salbutamolo), anticolinergici short-acting (ipra-tropio). Questo schema terapeutico rappresentaun’evidenza di grado A. Non è più giustificatol’uso di teofillina ev, la cui inefficacia terapeuticaè risultata evidente da una serie di studi culmina-ti in una meta-analisi del 2003 (7). I teofilliniciendovena (ev) non fanno altro che produrre effet-ti collaterali (nausea e vomito) e sono potenzial-mente pericolosi per il loro effetto aritmogeno e laristretta finestra terapeutica (vicinanza tra doseterapeutica e dose tossica) (7). Purtroppo, molticlinici sono abituati a somministrare teofilline evnella esacerbazione di BPCO e temono che inassenza di questi farmaci il quadro clinico nonmigliori. In realtà, i miglioramenti notati in passa-to (e che fanno parte della memoria storica aned-dotica di ogni clinico) erano dovuti allo steroide enon alla teofillina.

•Se necessaria (pO2 < 60 mmHg in ariaambiente), l’O2 terapia deve essere iniziata subito.S a rebbe opportuno ricorre re inizialmente allamaschera Venturi, che consente di ottenere valorifissi di frazione inspiratoria di O2 (FiO2). Questop a r a m e t ro esprime la percentuale di O2 n e l l amiscela gassosa: l’aria atmosferica, per esempio, èuna miscela gassosa che contiene O2 solo per il21% (FiO2 = 21%); fare O2 terapia significa aumen-tare la FiO2 nella miscela finale, che risulta dall’a-ria atmosferica che il paziente continua a respira-re (FiO2=21%) + l’O2 puro che viene somministra-to con un certo flusso (da 1 a 10-15 litri al minuto)e che arricchisce di O2 la miscela finale. Lamaschera Venturi consente di fare O2 terapia aFiO2 predeterminate (in genere 24-30-35-40-50%)che si possono ottenere modificando il flusso diO2. Questo è molto importante sul piano della sta-diazione di gravità della IRA e della risposta tera-peutica all’O2 terapia. Iniziata la O2 terapia, infat-ti, si otterrà un parametro molto importante, cheesprime appunto la pO2 che si raggiunge per unacerta FiO2, cioè il rapporto pO2/FiO2. Esempio: unpaziente che arriva a 70 mmHg di pO2 con unaFiO2 di 24% avrà pO2/FiO2 = 2.9 X 100 = 290. Ingenerale, valori di pO2/FiO2 < 200 denotano unagrave IRA e sono tipici, per esempio, della sindro-me da distress respiratorio nell’adulto (ARDS). Il

rapporto pO2/FiO2 andrebbe calcolato in ProntoSoccorso (come surrogato della pO2 si può usarela SO2, di immediata misurazione con saturime-tro) ed è fondamentale per d e c i d e re quando rico-v e r a re in Terapia Intensiva (8).

•Nell’IRA è sempre indicata una profilassi deltromboembolismo venoso, che sarebbe opportu-no iniziare in Pronto Soccorso (enoxaparina 4000UI; oppure nadroparina 0,4 ml; o fondaparinux2,5 mg) (6).

•Nei casi di IRA accompagnata da acidosirespiratoria acuta (pH < 7.35; pCO2 > 45 mmHg;HCO3- nella norma) è indicato iniziare subito laventilazione non invasiva (NIV) con modalità Bi-level direttamente in Pronto Soccorso. Sebbene ilcriterio EGA sia molto importante per stabilire diiniziare la NIV (IRA di tipo 2 + pH < 7.35 conbicarbonati normali), nei casi caratterizzati daminore gravità clinica si può decidere di iniziarecon la sola terapia medica, rivalutando EGA equadro clinico dopo 1-2 ore. In assenza di un deci-so miglioramento clinico e dell’EGA, sarà impera-tivo iniziare la NIV. Si inizia con valori di pressio-ne espiratoria di 4 cmH2O e di pressione inspira-toria di 10-12 cmH2O. Se si decide di ricoveraresubito il paziente senza iniziare la NIV, è d’obbli-go comunicare con il Medico di Reparto, infor-mandolo della necessità di iniziare subito la NIVe verificando la disponibilità di ventilatori liberi.L’altra importante indicazione della NIV è l’ede-ma polmonare acuto (modalità continuous positi-ve airway pressure [C-PAP] o anche Bi-level).Nell’edema polmonare acuto la NIV va sommini-strata in Pronto Soccorso, ed il paziente deve esse-re trasferito in Reparto subito dopo aver conse-guito un miglioramento sostanziale. Anche inquesto caso, però, è opportuno che il Medico diPronto Soccorso si assicuri che il Reparto dispon-ga di ventilatori liberi, al fine di poter fronteggia-re eventuali peggioramenti. La Tabella 2 mostra le


Tab. 2 – Indicazioni e controindicazioni alla NIV nellaBPCO riacutizzata

Criteri di selezione

Acidosi respiratoria moderato-severa (pH < 7,35) e/oipercapnia (pCO2 > 45) non compensata (bicarbonati nor-mali)Dispnea moderato-severa con uso dei muscoli accessori emovimenti addominali paradossiTachipnea > 25 respiri al minuto

Criteri di esclusione

Arresto respiratorioInstabilità emodinamicaPaziente non collaboranteAlto rischio di aspirazioneSecrezioni dense e/o abbondantiRecente chirurgia facciale o gastroesofageaTraumi cranio-facciali

indicazioni e le controindicazioni alla NIV nellaBPCO riacutizzata (9).

La Figura 1 mostra uno schema sintetico diapproccio in Pronto Soccorso al paziente anzianocon IRA.

GESTIONE DEL PAZIENTE DURANTE LADEGENZA NELLE UOC MEDICHE

Molte delle considerazioni generali esposte nelparagrafo precedente sono ovviamente valideanche per la gestione di Reparto, soprattutto perquanto riguarda la diagnosi di EP e di BPCO esa-cerbata e la gestione della NIV.

Durante la degenza, però, si dovrebbe giunge-re ad un approfondimento diagnostico il più pos-sibile esauriente ed effettuare un trattamento ingrado di contenere gli outcomes negativi (morte,trasferimento in Rianimazione) e di dimettere ilpaziente a domicilio nelle migliori condizionirespiratorie e funzionali possibili.

In generale, tutti i pazienti ricoverati per IRAdovrebbero essere sottoposti almeno ai seguentiesami: EGA ed ematochimici con NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide).L’ecocardiogramma dovrebbe essere eseguito seesiste il sospetto di SCC. Una volta conseguita lastabilizzazione clinica, già durante il ricoverosarebbe opportuno eseguire una valutazione fun-zionale con spirometria completa e DL-CO (test didiffusione alveolo-capillare del monossido di car-bonio), disponibile anche presso il Pre s i d i odell’Annunziata, allo scopo di confermare la dia-gnosi di BPCO ed escludere patologie concomi-tanti di tipo restrittivo. Se la spirometria nonviene effettuata durante il ricovero, al momentodella dimissione è comunque opportuno fornirechiare indicazioni al paziente su come prenotarlapresso l’Ospedale Mariano Santo.

Scompenso cardiaco congestizio. La diagnosi di

SCC si basa su anamnesi, presentazione clinica esui risultati di ecocardiogramma e determinazio-ne dell’NT-proBNP. La determinazione dell’NT-proBNP è molto utile, in quanto valori bassi (<400 pg/mL) consentono con buona approssima-zione di escludere lo SCC, indicando che la IRA èin gran parte dovuta a cause polmonari. Valoriintermedi (400-2000 pg/ml) indicano una zonadiagnostica “grigia”, in cui l’ecocardiogrammapuò essere di ausilio. Valori elevati di NT-proBNP (> 2000 pg/mL) suggeriscono con certezza lapresenza di SCC5. In tutti i pazienti con sospettodi SCC, comunque, si deve eseguire l’ecocardio-gramma-doppler, che potrà eventualmente evi-denziare una grave disfunzione sistolica (frazioned’eiezione < 40%) o valvulopatie importanti.Superata la fase acuta, durante la quale potrannoessere necessari farmaci come la furosemide ev,inotropi come la dopamina, o i nitrati ev, è impe-rativo tendere a impostare una terapia compostada farmaci che allungano la sopravvivenza nelloSCC, cioè gli ace-inibitori o i sartani, lo spironolat-tone ed i ß-bloccanti, partendo da basse posologiee salendo gradualmente. Per i ß-bloccanti sarebbeopportuno pre f e r i re quelli ß1-selettivi come ilbisoprololo (o il metoprololo se coesiste cardiopa-tia ischemica), oppure il nebivololo, che ha ancheun’azione di vasodilatazione periferica. Infattimolto spesso lo SCC coesiste con la BPCO o l’a-sma. Pertanto, l’adopero di farmaci non ß1-seletti-vi, come il carvedilolo (che comunque è altamen-te efficace nello SCC), potrebbe favorire il bron-cospasmo inibendo i recettori ß2 bronchiali, chemediano la bronco-dilatazione. In realtà, studirecenti indicano che quasi tutti i ß-bloccanti addi-rittura aumentano la sopravvivenza in pazienticon BPCO. Pertanto non esiste alcuna controindi-cazione all’uso di questi farmaci nei pazienti,sempre più frequenti, con condizione mista diSCC + BPCO; in questi casi, è comunemente accet-tato un approccio basato sulla combinazione di untrattamento ß-bloccante per lo SCC con una tera-pia bronco-dilatatoria di ß2-agonisti.

BPCO riacutizzata. Come esposto prima, il car-dine della terapia per la BPCO riacutizzata è l’ot-timizzazione o l’inizio della terapia inalatoria, dacontinuare a domicilio, insieme ai corticosteroidiper via parenterale o orale, che vanno sommini-strati per un periodo di 7-15 giorni.

Per quanto riguarda il device di somministra-zione della terapia inalatoria, in genere si preferi-sce l’aerosol (nebulizzazione) che non richiede lapartecipazione del paziente, anche se genera par-ticelle aerosoliche piuttosto grandi (intorno a 4µdi diametro). Si adoperano farmaci short-acting(salbutamolo e ipratropio, con l’aggiunta di beclo-metasone), e pertanto la somministrazione andràripetuta almeno 2-3 volte al giorno, anche più fre-quentemente nei casi gravi. Nei casi meno gravi,si deve preferire la somministrazione di preparati

Gestione di Pronto Soccorso dell’IRA nell’anziano

Se SO2 i n f e r i o re a 92-93%> EGA ( s e m p re nei disturbi di coscienza)

Anamnesi, es. obiettivoSO2

ECGRX torace

Se pO2 <60mmHg = diagnosi di IRA

Stabilire tipo e patologia causante Iniziare trattamento

Fig. 1


long-acting in polvere secca (Diskus) o in aerosolpredosato (puffs), come il salmeterolo-fluticasone.Per gli aerosol pre-dosati, è necessario usare gli“spaziatori”, che facilitano la coordinazione tral’erogazione dello spruzzo e l’inspirazione delpaziente interponendo, appunto, una camera diinalazione tra bocca ed erogatore. Questi prepara-ti possono esser somministrati 2 volte al giorno,mattina e sera. Si potrà anche aggiungere il tiotro-pio in mono-somministrazione mattutina (polve-re secca), che eventualmente potrà, nei casi menogravi, essere usato da solo. Di recente, grandeinteresse stanno suscitando alcuni preparati inaerosol predosato (formoterolo-beclometasone) ingrado di generare particelle particolarmente pic-cole (< 2 µ di diametro) che quindi raggiungono lepiccole vie, sede elettiva dell’infiammazione nellaBPCO.

La terapia antibiotica non è sempre indicatanella BPCO riacutizzata, ma deve essere prescrit-ta nei casi gravi o comunque se c’è muco purulen-to. Nei casi lievi-moderati è sufficiente una terapiacon amoxicillina-clavulanato per os (3 volte al die)o con un macrolide, anche per os. Antibiotici piùpotenti (cefalosporine attive su PseudomonasAeruginosa, Piperacillina-Tazobactam, Carbape-nemici, Glicopeptidi per lo Stafilococco AureoMeticillino-Resistente [MRSA], Chinolonici respi-ratori come la Levofloxacina) sono da destinare aicasi gravi, in cui si ipotizzino germi particolar-mente virulenti, o in presenza di dimostrazioneeziologica batteriologica (p.e. emocolture nei casidi febbre) (6).

La Tabella 3 mostra uno schema della gestionecomplessiva della BPCO riacutizzata.

Polmonite. La diagnosi di polmonite è spessodifficile negli anziani, sia per la presentazione cli-nica atipica (assenza di febbre, prevalenza dimanifestazioni aspecifiche come la confusione

mentale acuta), sia perché l’Rx torace ha una sen-sibilità insoddisfacente nell’identificare focolaibronco-pneumonici in anziani allettati. Pertanto,spesso, è necessario effettuare una TC polmonare.Effettuare il più presto possibile una diagnosi dipolmonite è cruciale, in quanto il ritardo nell’ini-zio della terapia antibiotica si associa a fallimentoterapeutico e morte. Nell’anziano, oltre alla cosid-detta polmonite contratta in comunità, cioè fuoridall’Ospedale (Community Acquired Pneumonia:CAP), è molto frequente la health-care acquiredpneumonia (HCAP), cioè la polmonite associataai luoghi di cura. Si può fare diagnosi di HCAP sela polmonite insorge:

1) in pazienti che siano stati ricoverati peralmeno 2 giorni nei 3 mesi precedenti il ricovero,oppure

2) in pazienti che abbiano ricevuto terapieendovenose nei 30 giorni precedenti il ricovero oche siano in trattamento dialitico, oppure

3) in pazienti che risiedono in una residenzasanitaria assistita o in un ricovero a degenza pro-lungata. Si parlerà di CAP per la polmonite comu-nitaria che non rientra nei criteri di HCAP.

In tutti i pazienti con polmonite è necessaria laricerca eziologica con una serie minima di indagi-ni da avviare fin dall’inizio del ricovero: antigeniurinari per Legionella Pneumophila di tipo 1 ePneumococco; emocoltura in corrispondenzadella febbre; studio dell’espettorato in caso diespettorazione abbondante (Tabella 4). Nei casigravi che non rispondono alla terapia, può esserepresa in considerazione la broncoscopia al fine diottenere uno studio batteriologico del bronco-aspirato e del bronco-lavaggio (10).

Una volta diagnosticata la polmonite, sarànecessario intraprendere una terapia antibioticaempirica in attesa di avere, se possibile, una dia-gnosi eziologica. La distinzione tra CAP ed HCAPè cruciale, perché l’approccio antibiotico empiricoper le HCAP è diverso da quello delle CAP noncomplicate, ed è basato su cefalosporine attive suPseudomonas (ceftazidime, cefotaxime, cefepime)o Piperacillina-Tazobactam o Carbapenemico +Chinolonico respiratorio + eventuale terapia conglicopeptidi (Vancomicina o Teicoplanina) se siipotizza MRSA (Tabella 5).

Gestione dell’O2 terapia. Nell’IRA, l’O2 terapia vasomministrata per quasi 24 ore al giorno. L’O2

terapia ad intermittenza, sulla base dei sintomi,non ha alcun substrato scientifico, in quanto “l’O2

terapia è un trattamento per l’ipossia e non per la man -canza di re s p i ro” ( 11). Pertanto, Medici edInfermieri dovranno vigilare affinché si riduca ilrischio di “dislocazioni” della maschera o degli“occhialini” (cannule nasali), lasciando opportu-na consegna al cambio turno per i casi più arischio. In questa attività, è fondamentale il coin-volgimento dei parenti o dei care-givers, che


Tab. 3 – BPCO riacutizzata: gestione complessiva

Clinica, EGA, Rx torace

O2 terapia Ripetere EGA dopo 30’. Attenzione ad ipercapnia

Broncodilatatori A u m e n t a re dosi e fre q u e n z aC o m b i n a re anticolinergici, ß2-agonisti e stero i d iUsare aereosol o aereosol predosato ( p u ffs) adoperando camere di inalazione

A g g i u n g e re steroidi os o ev

A n t i b i o t i c i Se c’è muco purulento; per os, occasionalmen-te ev

NIV nell’acidosi respiratoria acuta (pH < 7,35)

In tutti i momenti C o n t ro l l a re bilancio idrico e nutrizioneEparina a basso peso molecolare (profilassi trombosi venosa)Identificare e trattare condizioni associate (scompenso cardiaco, aritmie etc.)

devono essere opportunamente addestrati. Come già sottolineato, nel paziente grave

s a rebbe opportuno adoperare la mascheraVenturi, che consente di tenere FiO2 fisse. Con glialtri devices (maschera semplice o occhialini), laFiO2 finale dipende da 2 fattori: il flusso di O2

(maggiore il flusso, maggiore la FiO2); la ventila-zione del paziente (se il paziente ventila molto, lamiscela finale viene diluita molto con aria atmo-sferica, e la FiO2 scende). Pertanto, il pazientegrave, magari in coma ipercapnico, ventilerà poco(anche per diminuzione della frequenza respira-toria), diluendo poco la miscela, nella quale quin-di la FiO2 aumenterà. La conseguente eccessivacorrezione dell’ipossia si tradurrà in una diminui-

ta “spinta ipossica” alla ventilazione. Questodeterminerà ulteriore accumulo di CO2, peggio-ramento della carbonarcosi ed ulteriore diminu-zione della ventilazione, innescando così un circo-lo vizioso. Ecco perché nel paziente grave è indi-cata la maschera Venturi, che consente appunto diavere una FiO2 costante, indipendente dalla mag-giore o minore ventilazione del paziente. Per pre-servare l’alimentazione e l’idratazione del pazien-te, la maschera Venturi verrà alternata con gliocchialini, da indossare soltanto durante i pasti.In realtà, il problema della ipercapnia indottadall’O2 terapia è molto meno importante di quan-to comunemente ritenuto; pertanto, non appenapossibile, si passerà agli occhialini, che offronol’importante vantaggio di un minor numero didislocazioni rispetto alla maschera (soprattutto dinotte) (8). Nella Figura 2 sono schematizzati que-sti meccanismi.

Dimissione del paziente e gestione del follow-upambulatoriale. Il paziente con IRA viene dimessodall’Ospedale una volta ottenuta la risoluzionedell’evento acuto e la stabilizzazione clinico-emo-gasanalitica. Un altro aspetto da favorire duranteil ricovero è la ripresa funzionale, chiedendo lacollaborazione della UO di Fisiatria per avviareprecocemente una ripresa della deambulazione,quando possibile. Molti pazienti con IRA torne-ranno ad essere normo-ossiemici solo a distanzadi mesi dall’evento acuto, mentre altri erediteran-no l’insufficienza respiratoria cronica e dovrannoassumere O2 terapia a domicilio per anni o pertutta la vita. Pertanto, molti pazienti vengonodimessi in O2 terapia domiciliare e necessitano diuno stretto follow-up ambulatoriale. Si prevedo-

O2 terapia nel paziente critico

FiO2: frazione di O2 nella miscela gassosa (aria ambiente: 21%, O2 terapia da 24% in su). Con “occhialini”:

Diminuita frequenza Minore diluizione di O2 con aria respiratoria (ipercapnia) ambiente

Aumento di FiO2 Eccessiva correzione dell’ipossia

Ipercapnia. Acidosi respiratoria

Usare maschera Venturi che assicura una FiO2 costante e predeterminata


Fig. 2

Test urinari per Legionella pneu-mophila siero-gruppo 1 eStreptococcus pneumoniae( P n e u m o c o c c o )

Emocultura

Espettorato (gram e coltura)

Sierologia (IgG ed IgM)

Indicati nelle forme moderato-gravi; elevata specificità (> 90%),minore la sensibilità.Pneumococco: discussa l’utilitàper la frequenza di forme poli-microbiche

Utile sempre, se c’è febbre eprima dell’inizio della terapia

Nelle forme moderato-gravi, sec’è tosse produttiva e se il cam-pione è idoneo. Meglio studiareil bronco-lavaggio

IgG ed IgM per Mycoplasma,Chlamidophila e Legionella.Nella fase acuta possono esserenegativi, si positivizzano dopogiorni. Le IgM per Mycoplasmapossono però manifestarsi giàdopo 2-3 giorni dall’inizio dellafase acuta

Tab. 4 – Diagnosi eziologica delle polmonitiTest Significato

Basso rischio, paziente ambula-toriale

Paziente ambulatoriale con pol-monite non severa, presenza dicomorbidità

Paziente ospedalizzato non interapia intensiva

Paziente ospedalizzato in terapiaintensiva

- Macrolide da solooppure- Amoxicillina/clavulanato das o l ooppure- Chinolonico (levo o moxifloxa-cina)

- ß-Lattamico (anche amoxicilli-na-clavulanato per os) + macro-lide (azitromicina)oppure- Chinolonico (levo o moxi)

- ß-Lattamico (cefotaxime, cef-triaxone) + macrolide (doxycy-clina è alternativa al macrolide)oppure- Chinolonico

-ß-Lattamico attivo su Pseudomo-nas (piperacillina-tazobactam,cefepime, ceftazidime) + chinolo-n i c oo p p u re- Meropenem o imipenem + chi-n o l o n i c o- Considerare teicoplanina (o van-comicina o linezolid) per MRSA

Tab. 5 – Terapia empirica delle polmoniti

no quindi i seguenti accorgimenti organizzativi:1. Il giorno prima della dimissione si comin-

cerà la procedura di attivazione dell’O2 terapiadomiciliare, fornendo al paziente ed al familiarel’elenco di aziende che forniscono l’O2. Il paziente(o il parente) sceglie l’azienda, chiama il numeroverde, e comunica che il giorno dopo avverrà ladimissione.

2. Il giorno della dimissione viene redatto erilasciato il piano terapeutico per l’O2.

3. All’atto della dimissione viene previsto unc o n t rollo post-dimissione senza impegnativaentro 10 giorni nell’ambulatorio divisionale di

“Cardio-Pneumologia Geriatrica” (limitatamenteai pazienti dimessi dalla UOC di Geriatria) eviene rilasciata un’impegnativa per “SpirometriaGlobale + DLCO” presso la UO di FisiopatologiaRespiratoria del Presidio Mariano Santo.

4. Quando il paziente si presenta per il contro l l opost-dimissione, vengono fornite 2 copie (una per ilpaziente e l’altra per il suo Medico di MedicinaGenerale) della “Carta dei Servizi dell’Ambulatoriodi Cardio-Pneumologia Geriatrica” in cui sono for-nite dettagliate informazioni su come ottenere i rin-novi del piano terapeutico.


1. PALLESCHI L.: Codice d’ Argento. Accogliere e curare la persona anziananell’ area dell’ emergenza-urgenza. CESI Edizioni 2009.2. PALLESCHI L., DE ALFIERI W., SALANI B., et al.: Functional recoveryof elderly patients hospitalized in geriatric and general medicine units. ThePROgetto DImissioni in GEriatria (PRO.DI.GE.) Study. J Am Geriatr Soc2011; 59:193-199.3. RAY P., BIROLLEAU S., LEFORT Y., et al.: Acute respiratory failure in theelderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care 2006; R82.4. BOWTON D.L., SCUDERI P.E., et al.: The incidence and effect on outco -me of hypoxemia in hospitalized medical patients. Am J Med 1994; 97: 38-46.5. DELERME S., RAY P.: Acute respiratory failure in the elderly: diagnosisand prognosis. Age Ageing 2008; 37:251-257.6. SCHUMAKER G.L., EPSTEIN S.K.: Managing acute respiratory failureduring exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care2004; 49:766-782.

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

La chirurgia rappresenta l’unico trattamentocurativo per il carcinoma a cellule renali (RCC).Tuttavia, l’impiego dell’osservazione nel manage-ment clinico delle masse renali è in aumento (1, 2).Allo stato attuale, la nephron-sparing surgery(NSS) in pazienti con masse renali al di sotto dei 4cm di diametro e la nefrectomia radicale (RN) permasse renali maggiori sembrano essere impiegatein modo eccessivo nella pratica clinica quotidiana,specie in pazienti con età avanzata.

DISCUSSIONE

Vari gruppi hanno cercato di stabilire quale siail management migliore in pazienti anziani condiagnosi di masse renali al di sotto dei 4 cm didiametro. Hollingsworth e collaboratori (3) hannodimostrato che l’aumentata incidenza di RCC èdovuta ad un’aumentata diagnosi di piccolemasse renali. Comunque, ciò non sembra averapportato miglioramenti nel tasso di mortalitàdell’RCC. In un altro studio pubblicato da Kunkleet al. (2) non sono state rilevate differenze statisti-camente significative per ciò che riguarda la pro-gressione metastatica nel caso in cui le lesionisiano state asportate od osservate. Un altro aspet-to importante dell’overtreatment è l’elevata pro-porzione di tumori benigni, specialmente nel casodi piccole masse renali (4,5). Poiché la RN e la NSS

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Indirizzo per la corrispondenza:Dott.ssa Gulia CaterinaDipartimento di Scienze Ginecologico-Ostetriche e ScienzeUrologiche, Policlinico Umberto IV.le del Policlinico, 155 – 00161 RomaTel. 0649974217

L’OSSERVAZIONE CLINICA: UNA VALIDA ALTERNATIVA INPAZIENTI ANZIANI CON DIAGNOSI DI MASSE RENALI EDIMPORTANTI COMORBILITÀ ASSOCIATEDi Pierro G.B.*, Petracca A.**, Gulia C.*, Chiesa C.°, Di Cosimo C.°, Metere A . °Battaglia S. °°, Grande P.*, Piergentili R.****, Mansi S.*, Risi E.***, Nicolazzo C.**, Cristini C.*

* Dipartimento di Scienze Ginecologico-Ostetriche e Scienze Urologiche, “Sapienza” Università di Roma** Dipartimento di Medicina Molecolare, “Sapienza” Università di Roma*** Dipartimento di Scienze Radiologiche, Oncologiche e Anatomo-Patologiche, “Sapienza” Università di Roma**** Dipartimento di Biologia e Biotecnologie, “Sapienza’’ Università di Roma° Dipartimento di Scienze Chirurgiche, “Sapienza’’ Università di Roma°° Dipartimento di Scienze Cliniche e Specialità Mediche, “Sapienza’’ Università di Roma

Riassunto: Sebbene ad oggi l’unico trattamento curativo per le neoplasie renali sia rappresentato dalla chirurgia,in pazienti anziani che presentino comorbilità importanti può esser indicata una vigile attesa attraverso un moni-toraggio effettuato mediante TC, RM o US singolarmente o in combinazione tra loro. Dall’analisi dei dati presen-ti oggi in letteratura, la gestione clinica di masse renali tramite l’osservazione in pazienti anziani e con comorbi-lità sembra fornire risultati accettabili in termini di Overall Survival (OS) e Cancer Specific Survival (CSS). Masserenali superiori ai 4 cm presentano un rischio di progressione più elevato, pertanto la selezione per l’osservazio-ne clinica deve esser più minuziosa in tali pazienti.

Parole chiave: carcinoma a cellule renali (RCC), masse renali inferiori ai 4 cm, nephron-sparing surgery (NSS),nefrectomia radicale (RN), pazienti anziani.

Clinical observation: a valid alternative in elderly patients with diagnosed renal neoplasm and associated comorbidity

Summary: Although today surgery is the only curative treatment for RCC, in elderly patients with important associatedcomorbidity, an active surveillance performed through CT scan, MRI or US (singly or in combination) may be a valid alter -native. According to the data available in literature, the clinical management of renal masses in elder patients with associa -ted comorbidity may produce acceptable results in terms of Overall Survival (OS) and Cancer Specific Survival (CSS).Masses bigger than 4 cm can also be included in an active surveillance program, even if the patients’ selection must be moreaccurate in these cases as the risk of progression is higher.

Key words: Renal Cells Carcinoma (RCC), renal masses smaller than 4 cm, Nephron-sparing surg e r y, Radical Nephrectomy (RN).


sono entrambe procedure chirurgiche associate asignificativa morbilità e tasso di complicanze (6-8), la diagnosi di masse renali nei pazienti ad ele-vata comorbilità e con ridotta aspettativa di vitasuggerisce l’impiego dell’osservazione clinica. Inuno studio di Beisland et al. (9) è stata focalizzatal’attenzione sulla storia naturale, sul tasso di cre-scita del tumore e sulla sua progressione in ungruppo di 65 pazienti con età avanzata o gravecomorbilità trattati con la semplice osservazione.Tutti i pazienti presentavano una patologia loca-lizzata alla diagnosi e le caratteristiche clinichedei pazienti sono mostrate nella Tabella 1. Il pro-gramma più comune di follow up è stato: TAC,ultrasuoni, risonanza magnetica ad intervalli di 6mesi, dopo un primo controllo a 3-4 mesi dalladiagnosi. L’OS (overall survival) e la CSS (cancerspecific survival) a due anni sono state rispettiva-

mente del 65,9% e 93,3%. Dopo cinque anni le per-centuali sono state del 42,8% e 93,3% rispettiva-mente. Il tasso di sopravvivenza per tumori > 4 e≤4 cm è mostrato in Figura 1. Tumori ≤4 cm di dia-metro hanno un valore migliore di CSS e mostra-no un trend positivo per la OS. La OS è significa-tivamente migliore nel gruppo di pazienti contumori di ECOG Performance status 0 e 1. Trepazienti sono morti di RCC o delle sue complica-zioni durante il follow up. Nove pazienti sonostati trattati con RN o NSS in un momento succes-sivo. Nell’85,4% dei 41 casi, l’aumento annualemedio del tumore è stato minore di 1 cm l’anno.Tra i tumori inferiori a 4 cm solo uno dei 27pazienti ha avuto un tasso di crescita maggiore di1 cm l’anno. Tra i tumori maggiori di 4 cm, 5 su 14sono cresciuti più velocemente di 1 cm l’anno. C’èuna significativa correlazione tra il diametro mag-

Tab. 1 – Caratterizzazione dei pazienti e comorbilità

N. di pazienti (%)

Genere (n = 63)Maschi 37 (59)Femmine 26 (41)

Età, media ± SD, in anni 76,3 ± 8.2(mediana: 78,8;

intervallo: 56–89)ECOG performance status (n = 63)

0 8 (13)1 35 (56)2 14 (22)3 5 (8)DM 1 (2)

ASA class (n = 63)1 1 (2)2 12 (19)3 49 (78)DM 1 (2)

Comorbidità (n = 63)Malattie cardiache (disfunzioni coronariche/valvolari, aritmie) 28 (44)Ipertensione 26 (41)Altri cancri primitivi, totale 19 (30)Altri cancri primitivi, con metastasi 12 (19)Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva 18 (29)Scompenso cardiaco congestizio 13 (21)Diabete mellito 12 (19)Insufficienza renale cronica 10 (16)Malattia cerebrovascolare (ictus) 9 (14)Disordini mentali (es. demenza) 8 (13)Uso di warfarin 6 (10)Aneurismi aortici 6 (10)Malattie ortopediche 6 (10)Malattie reumatiche 5 (8)Malattie endocrine 3 (5)

ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group; DM = dati mancanti.

giore alla diagnosi e l’aumento del volume deltumore per anno.

Una domanda cruciale per gli urologi è se iltrattamento precoce sia in grado di fornire a que-sti pazienti migliori CSS ed OS. Per rispondere aquesta domanda, dobbiamo prendere in conside-razione due fattori. Il primo è il rischio di progres-sione di tali tumori. È stato ben documentato inletteratura che la TAC non è sempre in grado di

distinguere tra lo stadio T3a e gli stadi T1/T2(10,11). Il secondo, è che dovrebbe essere discussala mortalità perioperatoria per questo tipo dipazienti. Tuttavia, Nuttall e collaboratori (6)hanno riportato un tasso di mortalità del 3,2% e4,7% rispettivamente per i pazienti di 70-79 anni emaggiori di 80 anni. In conclusione, i risultati disopravvivenza dopo l’osservazione non sembra-no inferiori a quelli attesi dopo un approccio chi-rurgico aggressivo. La maggior parte delle masserenali sembrano crescere lentamente. Molti autorisostengono che la crescita tumorale media è tra0,06 cm l’anno e 0,21 cm l’anno per i tumori infe-riori a 4 cm (10,12-14). Per i tumori più grandi iltasso medio di crescita riportato è 0,39 cm l’anno(15). Bisogna notare che le masse renali che noncrescono o quelle con un tasso di crescita negativohanno la stessa percentuale di RCC rispetto aquelle con una crescita positiva (16) e gli interven-ti ritardati di un anno dopo la diagnosi non sem-brano peggiorare le prognosi per una susseguen-te patologia metastatica (17,18).

CONCLUSIONI

Il trattamento delle masse renali tramite osser-vazione nei pazienti anziani e con comorbilitàsembrerebbe dare risultati accettabili per quantoriguarda OS e CSS. Il rischio di progressione dellamalattia è significativamente alto in pazienti conmasse renali superiori a 4 cm. La selezione perl’osservazione in questo gruppo, quindi, deveessere più minuziosa rispetto ad un gruppo conmasse renali più piccole.

Di Pierro G.B., Petracca A., Gulia C., et al. - L’osservazione clinica: una valida alternativa… 245

Fig. 1 – Diagramma Kaplan-Meyer per la sopravviven-za cancro-specifica (CSS, linea ) e sopravvivenzagenerale (OS, linea spessa) per pazienti con tumori di 4cm di diametro (CSS a 5 anni: 100%; OS a 5 anni:49,4%). Le linee inferiori rappresentano la CSS (lineasottile) e la OS (linea spessa) per i pazienti con tumori> 4 cm (CSS a 5 anni: 83,5%; OS a 5 anni: 34,3%). Lelinee inferiori tratteggiate rappresentano le stime disopravvivenza attesa per ciascun gruppo (tumori = 4cm: tratti piccoli; tumori > 4 cm: tratti grandi) basati suitassi di mortalità specifici per età e sesso [5]. I numerialla fine delle curve rappresentano i pazienti a rischio a5 anni.

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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

È ormai noto che al giorno d’oggi c’è unaumento della popolazione anziana e che diversifattori di rischio possono influenzare negativa-mente la qualità di vita, il benessere percepito, l’a-spetto cognitivo-mnesico e le capacità di adatta-mento quotidiano. L’invecchiamento della popo-lazione è un processo inarrestabile e universale,che si realizza però con modalità e particolaritàdiverse in ognuno di noi. Gli anziani sono le per-sone più esposte alla solitudine, sia per la perditadel ruolo sociale dovuto al termine dell’attivitàlavorativa, sia per fattori familiari quali la vedo-vanza, l’allontanamento dei figli, la malattia e ledifficoltà economiche (1). Sono molti coloro che sitrovano in una situazione di “forzata” solitudine

e che difficilmente si rivolgono ai servizi per chie-dere aiuto. Quindi la perdita di punti di riferimen-to assai importanti può determinare, non solo nel-l’anziano ma anche in tutte le altre persone che sitrovano nella medesima situazione, vissuti di fru-strazione, immobilità e inutilità. Questa rarefazio-ne delle relazioni familiari e/o sociali difficilmen-te viene compensata dalla creazione di nuovi rap-porti amicali in sostituzione di quelli che sonovenuti a mancare, con conseguente sentimento disolitudine e condizione di isolamento (2).

A livello fenomenologico solitudine e isola-mento sembrano presentare le stesse caratteristi-che di ritiro e distacco dall’altro; però una perso-na che si isola non necessariamente si sente sola,mentre la persona sola è sofferente perché puòsperimentare una sensazione dolorosa anche se èfisicamente in compagnia di un altro (3). Spessosolitudine e isolamento vengono confuse, ma lasolitudine è una esperienza dolorosa soggettivache può essere associata all’isolamento o meno,come un indicatore delle nostre relazioni e di ciò

Indirizzo per la corrispondenza:Dott.ssa Chiara Marigo Psicologa-Psicoterapeuta TelecompagniaSOC Distretti Socio-Sanitari A.U.L.S.S. N.18 RovigoViale Tre Martiri n. 89, 45100 Rovigo, Tel. 0425-394953mail: [email protected]

TELECOMPAGNIA: UN SUPPORTO TELEFONICO PER ANZIANI SOLIMarigo C*., Venturini M.**, Toniolo E.***, Pecere G.****

* Psicologa-Psicoterapeuta Telecompagnia SOC Distretti Socio-Sanitari A.U.L.S.S. N.18 Rovigo** Medico Direzione SOS Programmazione Socio Sanitaria A.U.L.S.S. N.18 Rovigo*** Psichiatra Direttore Dipartimento Salute Mentale, Direzione SOC Psichiatria-SPDC, A.U.L.S.S. N.18 Rovigo**** Medico Direttore Dipartimento Organizzazione Distrettuale A.U.L.S.S. N.18 Rovigo

Riassunto: I progressi della medicina e il miglioramento delle condizioni socio-economiche hanno contribuitopositivamente ad allungare l’età di vita media delle persone, però con conseguente invecchiamento della popola-zione. L’anziano è sempre più spesso una persona sola, fragile, che ha bisogno di ascolto, accoglienza e di un con-tatto diretto-continuativo con una persona di fiducia. In seguito alle riflessioni sulle condizioni degli anziani nelnostro territorio, è nato il Progetto di Telecompagnia. È un Servizio di Telefonia Sociale rivolto principalmente aglianziani soli e/o fragili, che si prende cura dei loro bisogni relazionali e psicoaffettivi, con l’obiettivo di farli senti-re meno soli. La Telecompagnia è inserita in un’ampia rete di altri servizi offerti alla persona, a sostegno della rela-zione, nell’ottica della prevenzione sia primaria che secondaria del disagio psichico, legato alla solitudine.

Parole chiave: solitudine, compagnia telefonica, anziani.

Telecompagnia: A telephone support for elderly people who live alone

Summary: Advances in medicine and the improvement of socio-economic conditions have contributed positively to lengthenthe average life expectancy of older people, with consequences aging of the population. Elderly people are more often in singlecondition, fragile and they need of a continuous contact with someone who they trust. After reflecting about the conditions ofthe elderly people it was estabilished a project called “Telecompagnia”. It is a Social Phone Service intended primarily for peo -ple living alone and /or in frail conditions; “Telecompagnia” takes care of their relational needs, with the aim of making feelthem less alone. The Telecompagnia is connected with a network of other similar services supporting relationships and psy -chological distress related to loneliness, in the view of both primary and secondary prevention.

Key words: Loneliness, telephone support, elderly people.

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che non si riceve dall’incontro con l’altro (4). Lasolitudine è un sentimento soggettivo e che in etàavanzata è correlata con diversi fattori come lostato civile, il contesto abitativo, la differenza digenere, etc.

Inoltre è importante sottolineare che per glianziani il concetto di salute non è legato necessa-riamente all’assenza di malattia, ma al manteni-mento dell’autosufficienza (5). Proprio gli aspettirelazionali influiscono positivamente sulla capa-cità della persona di mobilizzare le proprie risor-se per il benessere e un buon adattamento allamutate condizioni di vita.

L’OMS stabilisce che la salute dell’anzianoproviene dall’interazione di tre fattori principali,vale a dire salute fisica, stato cognitivo-affettivo esupporto sociale. Diverse ricerche considerano diprimaria importanza i fattori relazionali e motiva-zionali per il benessere della persona che stainvecchiando (6). Le esperienze che la persona fa,gli interessi, l’appartenenza ad un ambiente cultu-rale stimolante, l’integrazione sociale sono fattoriche facilitano la conservazione delle funzionicognitive (6), mentre la solitudine, la passività,l’essere inserito in un contesto de-responsabiliz-zante (es. istituto), accelerano il decadimentocognitivo.

È importante per l’anziano stimolare e mante-nere attive le funzioni cognitive sia globali cheresidue. Le relazioni sociali rivestono una grandeimportanza per le persone che vivono momenti ocondizioni di solitudine, contribuendo a riempireil vuoto lasciato dalla perdita degli affetti. In par-ticolare l’isolamento relazionale è uno dei fattoridi rischio per l’insorgenza di problematiche dicarattere psicologico come i disturbi d’ansia edepressivi, l’insonnia, le condizioni di sofferenzagenerale che possono portare a gravi conseguenzecome il suicidio.

Anche la popolazione anziana è esposta alrischio di sviluppare una patologia dell’umore,anzi in seguito ai molteplici eventi di perdita lega-ti all’invecchiamento è maggiormente esposta allosviluppo di un episodio depressivo (7), influenza-to anche dall’atteggiamento tipico di chiusura dinumerosi anziani.

Le conseguenze della depressione in età senilepossono però essere più severe rispetto ad altrimomenti della vita, in quanto possono più facil-mente manifestare conseguenze sul “soma”, peg-

giorando la prognosi di malattie organiche, conconseguente maggior ricorso a cure mediche eall’ospedalizzazione (8) ed aumentando significa-tivamente il rischio suicidario.

Sulla base di tali presupposti si è pensato diavviare un progetto di Telecompagnia, unico nelsuo genere, in grado di dedicarsi alla prevenzionedi condizioni di disagio psichico, causate da soli-tudine e/o rarefazione delle reti socio-familiari,sia nell’ottica della prevenzione primaria del disa-gio (promozione del benessere sociale, migliora-mento della comunicazione, stimolazione dellapersona nella gestione delle difficoltà quotidiane)sia della prevenzione secondaria (sostegno attivo,modificazione della rete sociale di anziani soli e/oa rischio).

IL SERVIZIO

“Telecompagnia” è un servizio di telefoniasociale offerto gratuitamente alle persone anzianecon problematiche/vissuto di solitudine, chehanno bisogno di essere ascoltate, di parlare, diconfrontarsi e di avere un punto di riferimentoall’esterno del proprio contesto, che risiedono nelterritorio dell’Azienda ULSS n.18 di Rovigo. Taleservizio attivo dal 2009, afferisce alla SOCDirezione Distretti Socio Sanitari ed è coordinatofunzionalmente dal Dipartimento Salute Mentale,in quanto inserito in un più ampio sistema inte-grato di “help lines”, nel quale sono inseriti ilProgetto Alzheimer e il Progetto di Prevenzionedei suicidi.

È un servizio in rete che collabora con i ServiziSociali dei Comuni e le Associazioni diVolontariato che operano nel territoriodell’Azienda U.L.S.S. di riferimento e si avvaleattualmente di 14 volontari coordinati e supervi-sionati dalla Psicologa referente.

Il servizio si esplica come attività di “telefoniasociale” strutturata in una/due telefonate alla set-timana, effettuate dal personale volontario, men-tre per i casi più delicati le telefonate sono condot-te direttamente dalla Psicologa del Servizio.Quindi il rapporto è esclusivamente telefonico eciò permette all’utente di parlare di sé e dei suoiproblemi, con più libertà e spontaneità.

Con il termine “telecompagnia” si intende“compagnia a distanza”, e più precisamente lapossibilità di fornire attraverso l’uso del telefono

un sostegno psicologico per evitare l’isolamento estimolare la socializzazione.

L’uso del telefono è un valido strumento chepermette di raggiungere rapidamente e diretta-mente al domicilio un ampio numero di personeanziane, garantendo criteri di riservatezza ed eco-nomicità.

Il tipo di intervento strutturato varia dal “sem-plice ascolto” delle esperienze di vita, alla discus-sione di problemi emergenti fino al supporto psi-cologico effettuato dalla Psicologa. È un servizioche accoglie il presente, recupera il passato esostiene il futuro nell’ottica di ridare dignità allapersona e contribuire a renderlo partecipe dellavita sociale.

L’obiettivo principale del progetto è di preve-nire condizioni di sofferenza in età adulta e didecadimento psico-fisico in persone anziane, chepuò essere raggiunto grazie ad obiettivi interme-di, quali:

- diminuire il senso di abbandono e il senso disolitudine, contribuendo a favorire una nuovadomiciliarità,

- essere di sostegno alle persone sole, offrendoparola e ascolto telefonico,

- sostenere la capacità di comunicazione e direlazione della persona anche oltre il proprio con-testo abitativo, contribuendo a migliorare la qua-lità di vita,

- favorire la percezione di vicinanza relaziona-le, attraverso l’ascolto e il dialogo,

- stimolare la persona nella gestione delle pro-blematiche quotidiane cercando di attivare le suerisorse personali e il senso di auto-efficacia,

- mantenere attive le funzioni cognitive gene-rali (attenzione, memoria, linguaggio, ecc),

- creare una rete di collaborazione e condivi-sione con le diverse figure professionali chehanno in carico l’utente,

- offrire un supporto psicologico concordatocon le figure mediche di riferimento, creando uncollegamento (ponte) tra l’ospedale e il territorio.

Il servizio è rivolto a persone anziane (etàsuperiore a 65 anni) cognitivamente in grado digestire un colloquio telefonico, che hanno unacondizione di solitudine o di isolamento sociale erelazionale (reale o percepito).

La richiesta di attivazione può avvenire attra-verso le seguenti modalità:

- direttamente da parte dell’utente e/o dei

familiari,- segnalazione dell’assistente sociale del

Comune di residenza dell’utente,- segnalazione del Medico di Medicina

Generale di riferimento,- segnalazione da parte del personale sanitario

dei reparti del Presidio Ospedaliero di Rovigo,- segnalazione da parte del personale operante

nel Dipartimento di Salute Mentale. Alla segnalazione segue un incontro con l’ope-

ratore proponente l’attivazione del servizio perapprofondire il caso, valutarne l’adeguatezza e lapossibilità di integrazione con altri servizi territo-riali. Successivamente viene effettuata una visitadomiciliare svolta dalla Psicologa referente insie-me con l’Assistente Sociale del Comune di riferi-mento o del Centro Salute Mentale (in base al tipodi servizio inviante) con la presenza preferibil-mente di un familiare. La visita domiciliare per-mette di conoscere l’utente, spiegare e/o chiarireeventuali dubbi riguardo al modus operandi delservizio, osservare il contesto in cui la persona èinserita, valutare i suoi bisogni sia relazionali chepsico-sociali e l’appropriatezza o meno dellarichiesta (valutazione della persona).

Durante la visita domiciliare lo psicologo com-pila una scheda personale dell’utente costruita adhoc, composta da una parte anamnestica (nome,cognome, data di nascita, indirizzo, re c a p i t otelefonico, familiare di riferimento, forme di assi-stenza usufruite), da una parte contestuale (situa-zione abitativa, relazionale, cura della persona edomestica, livello di autonomia, presenza di pato-logie psico-fisiche ed eventuali variabili da anno-tare) e da un’ultima parte di consenso informato.Tale strumento rende possibile la raccolta di unaserie di informazioni sulla persona sia di tipo cli-nico che di tipo psicologico importanti per la rea-lizzazione del migliore abbinamento possibile frautente e volontario titolare del programma di con-tatto telefonico.

I VOLONTARI

I volontari di “Telecompagnia” sono personeadeguatamente selezionate e formate, provenien-ti da Associazioni di volontariato attive nel terri-torio. La selezione inizia con un colloquio semi-strutturato di tipo conoscitivo-motivazionale, conparticolare attenzione ad analizzare se ci sono

Marigo C., Venturini M., Toniolo E., et al. - Telecompagnia: un supporto telefonico… 249


eventi che potre b b e ro ostacolare la re l a z i o n ed’aiuto (es. lutti irrisolti, eventi traumatici nonrisolti), prosegue poi con la ricerca delle caratteri-stiche positive di base, indispensabili per svolgeretale attività di volontariato (altruismo, sensibilità,empatia…). I volontari devono essere adeguati alservizio, nel senso sia di una profonda motivazio-ne, sia di un equilibrio fra il desiderio di aiutaregli altri e il bisogno di trarre gratificazione dall’at-tività. Non è quindi richiesta una particolare for-mazione in ambito psicologico, bensì una propen-sione all’ascolto, al rispetto dell’altro, al manteni-mento della giusta distanza, alla sensibilità, all’a-stensione dal giudizio, buone capacità di relazio-ne e di valorizzazione del rapporto umano e delleemozioni. Attualmente il servizio di “Telecompagnia” èsvolto da 14 volontari che dedicano parte del lorotempo libero ad ascoltare telefonicamente e inmodo continuativo gli utenti a loro assegnati dallapsicologa.La formazione dei volontari è un percorso che sibasa inizialmente sull’osservazione dell’attività diservizio, sull’affiancamento tra nuovo volontarioe psicologa durante l’attività di telefonia, per arri-vare gradualmente al primo abbinamento (utentea domicilio-nuovo volontario), con successivo ini-zio dell’attività vera e propria. Durante tutta que-sta fase, ma anche successivamente il volontarionon verrà mai lasciato solo, ma costantementesupervisionato e accompagnato con indicazionisullo scambio comunicativo. La formazione delvolontario non avviene solo singolarmente, masono previsti anche degli incontri sia formativiche di supervisione d’èquipe svolti nel seguentemodo: approfondimento di temi inerenti l’anzia-no, discussione di casi, analisi delle difficoltà, con-divisione degli aspetti emotivi, rielaborazionedell’esperienza e di ciò che emerge durante l’atti-vità telefonica. La supervisione di gruppo effet-tuata dalla psicologa del servizio è un utile stru-mento che permette sia di condividere con ivolontari le difficoltà che ognuno può incontrarein relazione con l’utente, sia di rafforzare il sensodi appartenenza al servizio e mantenere alti livel-li di motivazione. L’utente viene chiamato telefonicamente sempreallo stesso giorno, alla solita ora e dalla stessa per-sona (una/due volte alla settimana) in modo dafacilitare la conoscenza reciproca e la relazione

amicale continuativa. Il rapporto che si crea èesclusivamente di tipo telefonico e i volontarihanno il divieto di contattare e/o incontrare l’u-tente di persona, sia per mantenere la giustadistanza, sia per suscitare quegli aspetti dell’im-maginario che rendono interessante e stimolante,l’incontro con l’altro. Le telefonate si basano su concetti elementaridella relazione d’aiuto, quali:- ascolto attento e rispettoso,- interesse per la persona e la sua storia,- disponibilità,- permettere alla persona di parlare di ciò chevuole senza troppe interruzioni e senza giudizio,- supporto e incoraggiamento,- lasciar esprimere i propri bisogni, - fornire informazioni adeguate,- aiutare la persona a trovare una soluzione alledifficoltà del vivere quotidiano. Tutti questi aspetti contribuiscono a creare unarelazione di fiducia e di alleanza tra l’operatore el’utente che si protrae nel tempo, in modo dadivenire un punto di riferimento anche per diffi-coltà e/o consigli futuri.

Il Progetto di Telecompagnia è nato nell’ottica dellap revenzione della solitudine e del conseguentedisagio psichico e ha visto in questi anni incre m e n-t a re notevolmente il numero di utenti che hannoavuto bisogno di ascolto e di compagnia.

ANALISI DELL’ATTIVITÀ

Gli anziani che hanno usufruito del servizio inquesti 3 anni (2009-2012) di attività sono stati 102con età che varia dai 65 ai 97 anni, con una preva-lenza di anziani di sesso femminile (F=95, M=7),in accordo con i dati disponibili in letteratura cheevidenziano che le donne sono più propense adesprimere i loro sentimenti di solitudine e ricerca-no una rete amicale in maniera maggiore rispettoai maschi anziani. Un altro aspetto interessanteemerso è che sono stati presi in carico dal servizioanche anziani che non vivevano da soli, ma conun estremo bisogno relazionale e con un vissutodi solitudine. Quindi la solitudine colpisce ancheanziani che vivono insieme ad altre persone (part-ner, figli, nipoti, badante, ecc) ma che non si sen-tono compresi e soffrono di isolamento di tipoaffettivo e/o sensazione di mancanza di supporto

Marigo C., Venturini M., Toniolo E., et al. - Telecompagnia: un supporto telefonico… 251

relazionale.Questo servizio sostiene a distanza le persone

attraverso la relazione e funge da ponte tra la per-sona al proprio domicilio e il mondo esterno (ser-vizi socio-sanitari), nell’ottica di un modello diintervento di tipo bio-psico-sociale, dove il benes-sere della persona deriva da un insieme di fattoribiologici, psicologici e sociali.

Dalla nostra esperienza emerge chiaramenteche alle persone anziane e/o sole non manchitanto la parola, quanto la possibilità di sentirsiascoltato, perché, soprattutto nella società odier-na, emerge un importante bisogno relazionale dicompagnia. In linea con gli studi condotti daCarstensen (9, 10), nel nostro servizio abbiamoosservato che anche se le persone anziane sono ingrado di mantenere un minor numero di relazionisociali, qualitativamente questi stessi rapportiappaiono più intimi e confidenziali, in gradoquindi di mantenere l’efficacia nel controllo delsenso di solitudine.

CONCLUSIONI

I rapporti sociali sono fondamentali a qualun-que età, influenzano la percezione di benessere,costituiscono una valida risorsa per affrontare ledifficoltà quotidiane, offrono protezione dai disa-gi psichici e soddisfano il bisogno di integrazionee di attaccamento.

Il Progetto di Telecompagnia è nato nell’otticadella prevenzione della solitudine e del conseguen-te disagio psichico e ha visto in questi anni incre-m e n t a re notevolmente il numero di utenti chehanno avuto bisogno di ascolto e di compagnia.

Per molte persone sole, il volontario diTelecompagnia è l’unica voce amica che sfonda ilmuro del silenzio e si apre al mondo dell’altrosenza voler niente in cambio, per offrire compa-gnia, ascolto e vicinanza relazionale, contribuen-do così ad incrementare il senso di appartenenzaad una nuova rete sociale.


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BIBLIOGRAFIA

INTRODUZIONE

Il dolore è il più soggettivo tra i sintomi e il piùinfluenzato da variabili psicologiche, sociali edambientali. Trattandosi di un’esperienza soggetti-

Indirizzo per la corrispondenza:Sig.ra M. Marina TorresanAzienda Ospedaliera Città della Salute e della ScienzaPresidio Molinette C.so Bramante, 88 – 10126 TorinoE.mail: [email protected]

IL DOLORE NON DETTO: ANALISI DELL’EFFICACIA DI UNINTERVENTO FORMATIVO PER LA VALUTAZIONE DELDOLORE NEI PAZIENTI ANZIANI CON DEFICIT COGNITIVITorresan M.M., Fantinato M.°, Galleazzi M.°°, Rebellato M.°°°, Ragaccio A.*, Garrino L.**

Infermiera Counsellor S.C. Terapia del Dolore e Cure Palliative, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza PresidioMolinette,Torino ° Infermiera S.C.U. Geriatria e M.M.O., Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza Presidio Molinette, Torino °° Infermiera Coordinatrice S.C.U. Geriatria e M.M.O., Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza Presidio Molinette,Torino °°° Infermiera Counsellor Responsabile Counselling Ospedalizzazione a Domicilio, S.C.U. Geriatria e M.M.O., AziendaOspedaliera Città della Salute e della Scienza Presidio Molinette, Torino * Infermiera pedagogista S.C. OSRU Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza Presidio Molinette,Torino** Ricercatore in Scienze Infermieristiche, Università degli Studi, Torino

Riassunto: La valutazione del dolore rappresenta un atto indispensabile della cura del paziente ancorché anzianoe con deficit cognitivi. La capacità di attenta osservazione e di ascolto e l’utilizzo di strumenti adeguati per la valu-tazione del dolore risultano fondamentali per gli operatori che curano pazienti affetti da demenza.A tal fine è stato progettato e svolto il corso di formazione ”Il dolore non detto: la valutazione del sintomo nellapersona con danni cognitivi” rivolto agli Infermieri ed agli Operatori Socio Sanitari della Struttura ComplessaUniversitaria (S.C.U.) di Geriatria e Malattie Metaboliche dell’osso dell’Ospedale San Giovanni Battista di Torino. Obiettivo del corso è stato di aumentare le competenze nella valutazione del dolore, in particolar modo deglianziani con deficit cognitivi, e nell’introduzione nella pratica di strumenti di valutazione per i pazienti anziani.Obiettivo dello studio è stato quello di analizzare l’efficacia del corso attraverso le modificazioni, in termini diatteggiamento ed utilizzo di strumenti, poste in atto dagli infermieri nell’assistenza alla persona anziana con dolo-re ed in particolare per i pazienti con demenza. È stato, quindi, condotto uno studio pre-post formazione: sono state esaminate le cartelle infermieristiche deipazienti ricoverati prima (Aprile 2011) e dopo (Giugno 2011) la formazione; un’ulteriore rilevazione è stata realiz-zata ad Agosto per valutare a distanza l’efficacia della stessa. Sono state analizzate le cartelle di 131 pazienti di cuicirca la metà presentava un deficit cognitivo di diversa entità. L’indagine preliminare alla formazione ha eviden-ziato che il dolore veniva rilevato all’ingresso nel reparto e durante il ricovero nel 2% dei pazienti. A seguito dellaformazione nel 92,9% dei pazienti il dolore è stato misurato all’ingresso e durante la degenza utilizzando strumen-ti di valutazione specifici alle abilità cognitive della persona e i risultati riportati in cartella.Anche a distanza, il dolore è stato rilevato e registrato nel 81,4% dei pazienti e altrettanto la valutazione dell’effi-cacia della terapia dopo la somministrazione di analgesici.La maggiore attenzione degli infermieri al dolore e di conseguenza di tutto il team di cura ha condotto, inoltre,all’aumento del numero delle prescrizioni di analgesici ai pazienti con dolore, sia con abilità cognitive integre checon demenza.

Parole chiave: anziano, demenza, misurazione del dolore, educazione.

Unspoken pain: the analysis of the efficacy of a formative study for the evaluation of pain in elderly patients withpain and cognitive deficits

Summary: The evaluation of pain is an indispensabile skill in the care for elderly patients with cognitive deficits. The abilityto observe attentively, to listen and to use apropriate assessment tools to evalutate pain is fundimental for those who care andtreat patients affected by dementia. To this end a study has been planned and the following training course conducted, “Theunspoken pain: the evaluation of symptoms in the cognitively impaired patient” addressed to nurses and OSS from the SCUof gerantology and metabolic diseases of bones from the San Giovanni Battista Hospital in Torino. The objective of the cour -se was to improve the skill of evaluation of pain, specificaly with elderly patients with cognitive deficits, and to introduce thepractice of using assessment tools for the evalutation of elderly patients. The objective of the study was to analyse the efficacyof the course, even with changes in understanding and use of assessment tools, carried out by nurses in the assistance ofelderly patients with pain and in particular with dementia patients. Therefore, the study was carried out before and after thelecture: the nursing notes of the patients were esamine, for patients admitted before (April 2011) and after the lecture (July2011): another revelation was realised in August that it was possible to evaluate the efficacy equally from a distance. The notesof 131 patients were analysed, of which aproximately half, presented with cognitive deficits of different types. The preliminaryfindings of the lecture showed that pain was known from admition to the department and during the recovery of 2% ofpatients. Following the lecture, in 92.9% of patients, pain was measured on admittion and during the period of hospitalisa -tion with the use of specific assessment tools at the apropriate level for the cognitive ability of the patient and where documen -ted in the patients notes. Even for a distance, the pain was found and noted in 81.4% of the patients and the evaluation of theefficacy of therapy after the administration of analgesics. The focus of attention of the nurses, as well as all the other membersof the mutidiscaplinary team, to pain caused an increase in prescriptions for analgesia for patients with pain, both those withno cognitive impairments as well as those with dementia.

Key words: elderly patients, dementia, pain measurement, education.

SEZIONE NURSINGGeriatria 2012 Vol. XXIV; n. 5 Settembre/Ottobre 253


va, esso può essere valutato solo indirettamenteattraverso quanto la persona comunica in modoverbale o non verbale circa la sua esperienza.

La valutazione del dolore è un processo moltocritico, ma fondamentale per il trattamento deldolore: la “Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations standards manuals” nel2002 ha dichiarato che il dolore è il “quinto segnovitale” da rilevare come gli altri per un’adeguataassistenza del paziente (1).

Circa l’80% degli anziani soffre di un disturbocronico che provoca dolore (2). La prevalenzavaria a seconda dell’età e del contesto assistenzia-le (3,4): nei pazienti non istituzionalizzati la sinto-matologia dolorosa varia dal 25 al 50%, mentre tracoloro che sono ricoverati in Residenze SanitarieAssistenziali (RSA) o in altre strutture è dal 40all’80% (5,6).

In un anziano su quattro il dolore raggiungelivelli d’intensità tali da impedire il normale svol-gimento delle attività quotidiane causandod e p ressione, riduzione della socializzazione,disturbi del sonno, difficoltà nel movimento enella deambulazione ed incremento dei costi diutilizzo dei servizi sanitari (7-9).

Il dolore nel paziente anziano è sottotrattato: piùp recisamente, tra quelli con declino cognitivo o dietà superiore a 85 anni, soltanto il 25% degli anzia-ni con dolore riceve un trattamento analgesico (7).

Gli anziani con deficit cognitivo hanno 1,5 pro-babilità in più di non ricevere un trattamentorispetto a coloro che sono cognitivamente integri(10,11): in particolare quelli con dolore cronicohanno possibilità ancora più alte di avere un man-cato riconoscimento e trattamento (12,13).

La presenza di declino cognitivo diventa unfattore predittivo di non controllo del dolore,principalmente per la difficoltà di valutarne lapresenza e per la diffusa convinzione che, con l’a-vanzare dell’età, si determini una riduzione dellasua percezione ed intensità. Non si conosce anco-ra molto su come l’età modifichi la percezione deldolore: i risultati di studi sperimentali sulle varia-zioni della soglia del dolore sono a tutt’oggi con-trastanti (14-16).

Il dolore può essere valutato sia dal pazienteche riferisce, sia dell’operatore che ascolta edinterviene: l’autovalutazione (self-report) è l’indi-catore più attendibile, ma questo non è possibilenei pazienti con declino cognitivo (17), il cui

numero è destinato ad aumentare nei prossimianni in modo rilevante (18).

È documentato che molti soggetti con decadi-mento cognitivo leggero-moderato mantengonol’abilità a riferire il dolore e, pertanto, la valutazio-ne deve essere basata, quando è possibile, sul“riferito” del paziente. Nei pazienti più gravi lavalutazione è affidata all’osservazione dei com-portamenti correlabili al dolore: spesso un’agita-zione improvvisa o un comportamento insolitopossono rappresentare la modalità con cui la per-sona cerca di comunicare il proprio dolore (18,19).

La capacità di attenta osservazione e di ascoltodi chi sta vicino a queste persone e l’utilizzo distrumenti adeguati per la valutazione del dolorerisultano fondamentali per gli operatori che cura-no pazienti anziani affetti da demenza (17,20).

Esistono varie scale osservazionali per ricono-scere e rilevare l’intensità del dolore nel pazientecon demenza severa (20), tra le quali va menzio-nata la Pain Assessment in Advanced Dementia(PAINAD), (Warden, 2003), già validata in linguaitaliana (21).

Riconoscere e rilevare l’intensità del dolore,anche tramite l’utilizzo della scala PA I N A D ,richiede una formazione specifica che comprendaanche esercitazioni pratiche.

Gli studi di Kaasaleinen e Solomon dimostra-no che gli operatori formati riportano punteggipiù alti e verosimilmente più vicini al livello didolore provato dai loro pazienti rispetto ad opera-tori che non hanno partecipato ad una formazio-ne specifica (22,23).Il beneficio di corsi di forma-zione specifica post base, infatti, si esprime, nellapratica assistenziale, in termini di cambiamentodi attitudini, percezioni, saperi ed acquisizione diabilità degli operatori formati (24). Alcuni studidimostrano, come esiti della formazione sullavalutazione e il trattamento del dolore, l’aumentodella responsabilizzazione degli infermieri negliinterventi educativi e nella rilevazione del sinto-mo (25), un miglior controllo del dolore (26) conrisultati che si mantengono anche a distanza (27).

Con questo studio si è voluto valutare la rica-duta del corso di formazione “Il dolore non detto:la valutazione del sintomo nella persona condanni cognitivi” svoltosi nel mese di Maggio 2011presso il reparto di Geriatria e Malattie metaboli-che dell’osso dell’Ospedale San Giovanni Battistadi Torino (Molinette).

I destinatari sono stati gli infermieri e gli ope-ratori socio-sanitari (O.S.S.) del reparto che, per laloro vicinanza al paziente e la loro funzione disupporto, rivestono un ruolo fondamentale nelriconoscimento del dolore.

Il corso è stato articolato in una giornata studiodi sei ore, riproposta in tre edizioni per dare lamaggiore possibilità di partecipazione ed è statoprogettato e accreditato dall’Area di Formazionedell’Azienda. Obiettivo del corso è stato quello diaumentare le competenze nella valutazione deldolore, in particolar modo degli anziani con defi-cit cognitivi, e nell’introduzione nella pratica distrumenti di valutazione per i pazienti anziani.

L’attività didattica ha previsto una parte teori-ca ed una sezione di esercitazioni pratiche sulladiscussione di esperienze assistenziali, principal-mente con pazienti affetti da declino cognitivo.

La valutazione dell’apprendimento è avvenutatramite l’analisi dei casi disposti dai partecipanti.

Alla fine della formazione i partecipanti sonostati in grado di riconoscere le principali vie dicomunicazione non verbale attraverso cui l’anziano,con deficit cognitivo in fase avanzata di malattia,può segnalare la presenza di dolore e di utilizzare ,quale strumento di rilevazione, la scala PA I N A D .

Lo svolgimento del corso è stato precedutodalla raccolta dalla cartella infermieristica, perogni paziente ricoverato durante il mese di Aprile2011, delle informazioni necessarie per valutarel’efficacia dell’evento formativo.

Hanno partecipato al corso 10 dei 14 infermie-ri in servizio (72%) e 3 dei 9 O.S.S. (33%).

OBIETTIVI DELLO STUDIO

L’obiettivo dello studio è stato quello di analiz-zare a distanza l’efficacia della formazione sull’at-teggiamento e sull’uso di strumenti di valutazio-ne da parte degli infermieri e degli O.S.S. delreparto di Geriatria nell’assistenza alla personaanziana con dolore, in particolare nei riguardi deipazienti con demenza.

Altro obiettivo è stato di verificare se la mag-giore attenzione al dolore e la sua rilevazionesistematica hanno indotto delle modifiche nellaprescrizione della terapia analgesica.

MATERIALI E METODI

Popolazione e Tempi di raccolta datiSono state prese in esame le cartelle infermie-

ristiche di tutti i pazienti ricoverati dal 1 al 30Aprile 2011 (prima della formazione) e dal 1 al 30Giugno 2011 (dopo la formazione).

Un’ulteriore rilevazione per valutare la ricadu-ta formativa a 3 mesi è stata pianificata il 25Agosto 2011.

Strumenti di raccolta datiI dati sono stati rilevati dalla cartella infermie-

ristica, dove il medico riporta la prescrizione dellaterapia, tramite una scheda suddivisa in tre parti.La parte iniziale della scheda raccoglie informa-zioni di base sul paziente: le iniziali del cognomee nome, l’età, il sesso, la causa del ricovero e lapresenza di deficit cognitivi mediante il ShortPortable Mental Status Questionnaire (SPMSQ).

Il SPMSQ (Pfeiffer,1975) viene generalmentecompilato dal medico del reparto e valuta la fun-zione cognitiva includendo la memoria a breve ea lungo termine, l’orientamento spazio-tempora-le, l’informazione circa eventi di comune dominioe la capacità di eseguire semplici calcoli matema-tici, classificando la funzione cognitiva da intattaa gravemente compromessa in base al punteggioche va da 0 (assenza di deterioramento cognitivo)a 10 (deterioramento grave) (28).

La seconda parte della scheda recupera dallacartella informazioni sulla rilevazione e registra-zione del dolore: all’ingresso e durante il ricovero(rilevazione sistematica) e con quale strumento.

Per rilevazione sistematica si intende almenouna rilevazione dell’intensità del dolore per turno dil a v o ro e la sua registrazione nella cartella, indipen-dentemente dal fatto che il paziente provi dolore.

La terza parte valuta i trattamenti: la prescri-zione di analgesici, ad orari fissi e/o al bisogno, lavalutazione dell’efficacia della terapia.

Analisi dei datiI dati raccolti sono stati inseriti in un data base

Microsoft Excel. È stata calcolata la prevalenza per tutte le

variabili esaminate.Sono stati riportati e analizzati solamente i dati

riguardanti l’analisi dell’efficacia della formazio-ne per gli infermieri.

Torresan M.M., Fantinato M., Galleazzi M., et al. - Il dolore non detto: analisi dell’efficacia… 255

RISULTATI

Nel mese di aprile 2011, antecedente alla for-mazione, sono state analizzate 47 cartelle infer-mieristiche; nel giugno 2011, dopo la formazione,57 cartelle, il 25 agosto, dopo 3 mesi, le 27 cartelledei pazienti ricoverati in tale data.

Le principali caratteristiche dei pazienti sonodescritte nella tabella 1.

Le popolazioni osservate nei tre periodi sonosostanzialmente comparabili per età, sesso e pre-valenza di persone con disturbi cognitivi.

Il motivo del ricovero nei mesi di aprile e giu-gno è prevalentemente associato a patologie del-l’apparato polmonare (il 27,3% ad aprile e 29% agiugno), mentre nella giornata indice di agosto aproblematiche cardiocircolatorie.

C i rca la metà dei pazienti ricoverati presenta undeficit cognitivo di diversa entità, con una perc e n-tuale di pazienti con deficit grave di più del 20%.

La tabella 2 riporta le rilevazioni e registrazio-ni del dolore.

Come si può osservare dalla tabella 2, ad apri-le, prima della formazione, all’ingresso delpaziente in reparto non viene rilevata e registratal’intensità del dolore, nonostante che in 7 cartelleil dolore fosse stato segnalato come motivo delricovero. Anche durante la degenza l’intensità deldolore non viene rilevata in maniera sistematicaper nessun paziente; solo in una cartella vieneindicato che è stata utilizzata, come strumento dirilevazione, la scala numerica (Numeric RatingScale, NRS).

Dopo il corso aumenta la rilevazione del dolo-re sia all’ingresso (nel 92,9% delle cartelle a giu-gno e 81,4% ad agosto) sia durante la degenza edato, molto importante, la misurazione è condot-ta in modo sistematico. Il dolore viene misuratocon scale (NRS o PAINAD) e i risultati riportati incartella (NRS nel 68,5% delle cartelle a giugnodopo la formazione e nel 59,3% ad agosto dopo 3mesi; PAINAD 28% e 33,3%).

Nella tabella 3 vengono riportati i principalidati sul trattamento del dolore.

In merito al trattamento del dolore, si osserva,dopo la formazione, un incremento delle pre s c r i-zioni della terapia antidolorifica nei mesi di giugnoed agosto (rispettivamente nel 61,4% e 40,8%).

Le prescrizioni della terapia ad orari fissi, nelmese di agosto, aumentano e sono riportate per il

63,6% dei pazienti con terapia (ad aprile 41,2% e agiugno il 28,5%), mentre le prescrizioni della tera-pia al bisogno, non associata ad una terapia anal-gesica di base, hanno un incremento a giugno (25pazienti) ma diminuiscono ad agosto (4 pazienti).

Anche l’efficacia della terapia antalgica vieneriportata in maniera differente dopo la formazio-ne: ad aprile, prima della formazione, solonell’11,8% delle cartelle in cui è presente la pre-scrizione è registrata l’intensità del dolore dopo lasomministrazione dell’analgesico, mentre a giu-gno nel 60% e ad agosto in tutte le cartelle deipazienti con terapia.

I risultati evidenziati sono stati rilevati in unasituazione operativa di stabilità, in quanto ilnumero di medici, infermieri e O.S.S. è rimastoinvariato nel periodo da aprile ad agosto e nonsono stati attuati altri eventi formativi sul dolore.

DISCUSSIONE

Uno dei motivi per cui il dolore dell’anziano èsottotrattato è la mancanza di rilevazione (4,5),riconducibile sia al fatto che l’anziano tende a nonr i f e r i re il proprio dolore (3), sia al fatto che gli ope-ratori presentano una carenza di formazione e dicompetenza nell’utilizzare strumenti di valutazio-ne adeguati alle abilità cognitive del paziente (9).

Il presente studio conferma che la formazionespecifica ha una ricaduta in termini di maggioreattenzione e aumento di competenze degli infer-mieri nella valutazione del dolore: la formazione,infatti, si è dimostrata determinante per acquisirequelle abilità e capacità, legate al riconoscimento ealla misurazione del dolore dell’anziano, fonda-mentali per un adeguato controllo del sintomo(1,2,13). Prima dell’intervento formativo il doloreveniva rilevato non sistematicamente e non venivavalutata l’efficacia della terapia antalgica. Dopo laformazione si registra un importante cambiamentodi atteggiamento e di attenzione al dolore: non soloviene registrato, ma si osserva come uno stru m e n-to di rilevazione per i pazienti con deficit cognitivientri a far parte della pratica quotidiana.

A conferma della possibilità che i pazienti condecadimento cognitivo leggero-moderato manten-gono l’abilità a riferire il dolore, la scala NRS è statalo strumento usato per rilevare il dolore di tutti ipazienti con deficit lievi e per 4 pazienti a giugno e



3 ad agosto con deterioramento moderato (19). Peri pazienti non più in grado di riferire il dolore pro-vato, la formazione ha reso gli infermieri coscientiche la valutazione del sintomo è più difficile, mapossibile tramite un’attenta osservazione, l’ascoltodei familiari e l’utilizzo della scala PAINAD (21).

Gli esiti riferiti alla rilevazione sembrano avereinfluenza anche sul trattamento del dolore: l’inda-gine fa emergere un incremento delle registrazio-ni della terapia antidolorifica nei mesi di giugnoed agosto con un aumento importante a giugnodel numero delle registrazioni della prescrizionial bisogno, senza, tuttavia, una terapia di baseprescritta. Questi dati sono puramente indicativi edevono essere confermati attraverso uno specificostudio, ma potrebbero essere la conseguenza diuna maggiore sensibilizzazione dei medici che,accertata la presenza e l’intensità del dolore attra-verso le rilevazioni degli infermieri, ritengononecessaria l’introduzione dell’analgesico.

È da notare che nelle prescrizioni della terapiaal bisogno riportate non viene mai specificato aquali livelli di intensità di dolore l’antidolorificodebba essere somministrato e con quali intervallitemporali. Una buona prescrizione prevede chevenga indicato a quale intensità di dolore sommi-nistrare il farmaco, il suo dosaggio e l’intervallotra una somministrazione e l’altra (Linee guidaRNAO 2002, NCCN2010) (29,30).

La rilevazione e comunicazione del dolore pro-vato dal paziente rende, pertanto, possibile la colla-borazione tra i curanti: soltanto attraverso un inter-

vento integrato si può efficacemente contro l l a re ild o l o re, anche di chi presenta problemi di demenza.

Un importante esito della formazione è statol’incremento della rilevazione dell’efficacia dellaterapia antalgica che ad agosto viene semprevalutata, segno di maggiore attenzione non solo aldolore, ma anche al suo sollievo.

Fondamentale rimane monitorare il cambia-mento che il processo formativo ha attivato negliinfermieri e O.S.S. del reparto: si tratta di mante-nere alta l’attenzione sul fatto che le registrazionicontinuino ad essere presenti in cartella e che leprescrizioni analgesiche siano efficaci (27), anchea fronte della Legge del marzo 2010 n. 38 ”Dispo-sizioni per garantire l’accesso alle Cure palliativee alla Terapia del dolore”, dove all’articolo 7 vieneribadito l’“obbligo di riportare la rilevazione deldolore all’interno della cartella clinica, nelle sezio-ni medica ed infermieristica”.

LIMITI DELLO STUDIO

La rilevazione dell’efficacia è avvenuta a uno et re mesi dallo svolgimento della formazione, mas a rebbe utile che venisse ripetuta a maggiore distan-za per monitorare se i risultati rimangono stabili.

Non è stato valutato se all’aumento del nume-ro di rilevazioni corrisponda un migliore control-lo del dolore dei pazienti; occorrerebbe, pertanto,valutare con uno studio appropriato a tale obietti-vo, se la rilevazione sistematica porti ad averepunteggi più bassi di dolore percepito. È possibi-

Tab. 1 – Caratteristiche della popolazione

Prima della formazione Dopo la formazione A 3 mesi dalla formazione

N° cartelle 47 57 27Donne 57,0% 59,6% 74,2%Età mediana 83 82 80Range 72-96 66-98 67-96

Cause principali di ricovero

Patol. respiratorie 27,3% 29,0% 14,8%Patol. neurologiche 21,8% 23,0% 22,2%Patol. cardiocircolatorie 12,7% 16,8% 29,6%

Presenza di deficit cognitivi

Paz. con deficit cognitivo 26 (55,3%) 28 (49,1%) 13 (48.0%)lieve 9 (19,1%) 9 (15,7%) 2 (7,4%)moderato 6 (12,8%) 7 (12,3%) 5 (18,4%)grave 11 (23,4%) 12 (21,1%) 6 (22,2%)


le, infatti, che l’aumento delle prescrizioni di far-maci antalgici ad orari fissi dipenda dalla rileva-zione sistematica dell’intensità del dolore che puòindurre i medici ad intervenire per un adeguatocontrollo del dolore con una terapia di base.

CONCLUSIONI

Emerge chiaramente che gli infermieri, dopo laformazione, hanno una attenzione maggiore aldolore dei pazienti con deterioramento cognitivo.

Un’importante differenza si evidenzia infattinella rilevazione e registrazione del sintomo adindicare un cambiamento di atteggiamento messoin atto nella pratica assistenziale.

Una riflessione importante è stata l’aumentodella consapevolezza degli infermieri che con unaevidenza accertata della presenza e intensità deld o l o re possono intervenire appro p r i a t a m e n t enella gestione del dolore in collaborazione con imedici e discutere sulla necessità verificata diintrodurre o modificare una terapia analgesica.

Tab. 2 – Rilevazione e registrazione del dolore


N° cartelle 47 57 27Rilevazione all’ingresso — 53 (92,9%) 22 (81,4%)Rilevazione sistematica — 51 (89,4%) 20 (74,1%)Utilizzo strumento di rilevazione 1 (2,1%) 55 (96,5%) 25 (92,6%)NRS 1 (2,1%) 39 (68,5%) 16 (59,3%)PAINAD — 16 (28,0%) 9 (33,3%)

Tab. 3 – Trattamento del dolore


N° cartelle 47 57 27

Terapia antalgica prescrittaN° cartelle / (%) 17 (36,2%) 35 (61,4%) 11 (40,8%)

Terapia antalgica ad orari fissiN° cartelle / (%) 7 (41,2%) 10 (28,5%) 7 (63,6%)

Terapia antalgica al bisogno N° cartelle / (%) 10 (61,2%) 25 (71,4%) 4 (42,8%)

Rilevazione efficacia terapia N° cartelle / (%) 2 (11,8%) 21 (60%) 11 (100%)


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PER ESEMPIO, LA SCELTA DI BARZILLÀI

Il racconto è nella Bibbia, nel secondo libro diSamuele, al capitolo 19. Il vecchio Barzillài (ottan-ta anni dichiarati) viveva in Transgiordania, nellaregione di Galaad. Gli giunse la notizia che il reDavide, braccato dal figlio ribelle Assalonne, erastato costretto a varcare il Giordano come un pro-fugo e a cercare riparo a Mahanaim, un centro diquella regione. Barzillài con altri amici, pur consa-pevole di quanto rischioso fosse sfidareAssalonne, senza esitazione e con coraggio soc-corse il re Davide, aiutandolo con tutti i sostegniche gli sembrarono necessari: “letti, tappeti,coppe, vasi di terracotta, grano, orzo, farina,grano arrostito, fave, lenticchie, miele, latte acidoe formaggi di pecora e di vacca”. Egli diceva infat-ti: «Questa gente ha patito fame, stanchezza e setenel deserto».

Ma le vicende presero uno sviluppo diverso: inbattaglia Assalonne fu ucciso, per quanto Davidesi fosse raccomandato ai suoi di trattarlo conr i g u a rdo. Quando poi la notizia della mortearrivò al padre, questi provò grande dolore :«Figlio mio! Assalonne figlio mio, figlio mioAssalonne! Fossi morto io invece di te, Assalonne,figlio mio, figlio mio!».

Davide poté rientrare da re a Gerusalemme.Proprio durante quel ritorno, apparve davanti alui il suo sostenitore Barzillài. Davide non ebbeesitazioni: «Passa tu stesso con me, e io provve-derò certamente al tuo sostentamento presso dime a Gerusalemme».

L’invito non era sollecitato soltanto dal deside-rio di disobbligarsi; era soprattutto espressione diun atto di stima. Barzillài era ricco di suo e nonaveva bisogno di regali materiali. È verosimile cheDavide desiderasse avere a corte quell’uomoanziano soprattutto per le buone qualità cheaveva manifestato. E per Barzillài sarebbe stato unonore avere un posto alla corte reale, poiché gliavrebbe permesso di godere dei privilegi riserva-

ti agli amici del re.Tuttavia l’anziano Barzillài con chiarissima

semplicità e con giusta delicatezza, senza offende-re il re e senza lasciarsi attirare dalle lusinghedella vita di corte, replicò al sovrano: «Quantisono gli anni che mi restano da vivere perché iosalga col re a Gerusalemme? Io ho ora ottant'anni:posso forse ancora distinguere ciò che è buono daciò che è cattivo? Può il tuo servo gustare ancoraciò che mangia e ciò che beve? Posso udire ancorala voce dei cantori e delle cantanti?».

Barzillài conosceva bene la vita della reggia diGerusalemme; ne sapeva i privilegi e i piaceri. Maconosceva ancora meglio se stesso: il suo orizzon-te era basso, non s’entusiasmava più come unavolta; aveva perso il gusto delle cose. Sicché con-cluse: «E perché allora il tuo servo dovrebbe esse-re di peso al re mio Signore?».

Barzillài è definito nella Bibbia un uomo“molto grande”. Egli è umile e ha coscienza dellapropria vecchiaia. Sa di essere sopravvissuto aglianni (“Gli anni della nostra vita sono settanta,ottanta per i più robusti, ma la maggior parte sonofatica e dolore; passano presto e noi ci dileguia-mo.” nel Salmo 90,10).

Barzillài è un simbolo di realismo e di mode-stia. Aveva già fatto ciò che poteva per sostenereDavide, di più non gli sarebbe stato concessodagli anni. Sa che la vecchiaia rende meno vitali;conosce il suo limite e saggiamente lo acquisisce.(“Insegnaci a contare i nostri giorni e giungeremoalla sapienza del cuore.”, nel Salmo 90, 12).

Non vuole essere un ostacolo alle attività delre; non vuole essere un peso per nessuno.

Le parole di Barzillài dicono anche un senti-mento di malinconia di fronte alla vita che sta perfinire. Pur desiderando ancora sostenere Davide,egli si rende conto del suo finito futuro. Un uomopiù giovane potrà svolgere meglio quell’incarico.E consiglia al re suo figlio: «Ecco il tuo servitoreChimam. Passi lui col mio signore il re; e fa a lui


VITA AGLI ANNI

a cura di:Sabatini D.

ciò che è bene ai tuoi occhi». Lasciare il posto al figlio, proporlo come fosse

lui stesso, ha un significato eccezionale per queitempi; non solo perché allora i padri lasciavano ilposto ai figli solo dopo morti; ma soprattutto per-ché l’amore paterno è mostrato ad un re che hasubìto da poco la ribellione e insieme la morte delfiglio.

Lui, il vecchio, chiede di tornare a casa sua, e

di morire tra i suoi morti: “Lascia che il tuo servotorni indietro e che io possa morire nella mia cittàpresso la tomba di mio padre e di mia madre”.

Per dire “basta” prima che la vita dichiari lasua fine.

FONTIL’anziano nella Sacra Scrittura, su: www. c i s t e r-

c e n s i . i n f o / m o n a r i / 1 9 9 7 / m 1 9 9 7 0 3 1 5 . h t m

Geriatria 2012 Vol. XXIV; n. 5 Settembre/Ottobre... 262

R E V I E W: I NUOVI ANTICOAGULANTIORALI RIDUCONO IL RISCHIO DI ICTUS EDE M B O L I A S I S T E M I C A RISPETTO AL WA R FA-RIN NEI PAZIENTI IN FIBRILLAZIONEAT R I A L EMiller C.S., Grandi S.M., Shimony A., et al. Meta-analysis of efficacy and safety of new oral anticoagu -lants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus war -farin in patientswith atrial fibrillation. Am J Cardiol.2012;110:453-60.

QUESITONei pazienti con fibrillazione atriale (AF) i

nuovi anticoagulanti orali sono efficaci e sicuriper prevenire ictus ed embolia sistemica rispettoal warfarin?

DISEGNO DELLA REVIEWSono stati inclusi gli studi che comparano un

nuovo anticoagulante per via orale, non antagoni-sta della vitamina K, con warfarin in pazienti confibrillazione atriale che abbiano avuto almeno 1anno di follow-up e che siano stati pubblicati inriviste peer-reviewed. Gli studi con ximelagatransono stati esclusi. Outcome primario di efficacia èstato un composito di ictus (compreso ictus emor-ragico) ed embolia sistemica; outcomes secondaridi efficacia sono stati l’ictus ischemico e non iden-tificato, l’ictus emorragico, tutte le cause di morta-lità vascolare e l’infarto del miocardio. L’outcomeprimario di sicurezza era il sanguinamento mag-giore; outcomes secondari di sicurezza erano ilsanguinamento gastrointestinale e l’emorragiaendocranica.

CONCLUSIONINei pazienti con fibrillazione atriale i nuovi

anticoagulanti orali (apixaban, dabigatran e riva-roxaban) hanno ridotto l’evenienza di un outco-me composito di ictus e embolia sistemica, ictusischemico o non specificato, ictus emorragico,mortalità per qualsiasi causa, mortalità vascolare

ed emorragia intracranica rispetto al warfarin.

DISCUSSIONESono stati sviluppati e testati nuovi anticoagu-

lanti orali con basso potenziale di interazioni far-macologiche e con il cibo, con prevedibili effettianticoagulanti con fisso regime di dosaggio esenza bisogno di monitoraggio di routine.

La meta-analisi condotta da Miller e colleghiriassume i netti benefici di questi nuovi anticoa-gulanti rispetto al warfarin in pazienti con fibril-lazione atriale. La riduzione dei sanguinamentiintracranici con questi agenti è degna di nota. Ilmassimo vantaggio per la prevenzione di ictus edi embolia in pazienti a rischio moderato si è veri-ficato con dabigatran 150 mg, mentre rivaroxabansembrava più adatto per i pazienti a più altorischio. Il dosaggio meno rischioso per il sangui-namento è 110 mg (dosaggio che non è disponibi-le negli Stati Uniti), con apixaban o dabigatran siha minor sanguinamento, in particolare l’apixa-ban è l’unico farmaco che ha mostrato una dimi-nuzione significativa dei sanguinamenti maggio-ri. Dabigatran è controindicato nei pazienti condisfunzione renale; apixaban è sicuro per ipazienti con malattia renale moderata.

Tuttavia, i pazienti con clearance della cre a t i n i n a< 30 ml/min devono usare warfarin. Rivaroxabansomministrato una volta al giorno è più conve-niente che due volte al giorno il dabigatran oapixaban.

I pazienti in trattamento con warfarin conbuon controllo del rapporto internazionale nor-malizzato (> 70% del tempo in terapia range) oquelli con fibrillazione atriale valvolare devonocontinuare a utilizzare il warfarin. Non ci sonotrattamenti specifici per sopprimere l’azione deinuovi anticoagulanti durante eventi di sanguina-mento, anche se dabigatran potrebbe essere dia-lizzabile ed è in corso di valutazione l’utilizzo diconcentrati del complesso pro t rombinico perinvertire l’azione di apixaban e rivaroxaban.


GERIATRIA NEL MONDO

a cura di:Zanatta A., Galanti A., Fiore V.

Una personalizzata selezione dei farmaci èimportante e può essere ottenuta utilizzando sche-mi di stratificazione del rischio per la tro m b o s i( C H A 2 D S 2 - VASc) e sanguinamento (HAS-BLED).

Annals of Internal Medicine18 Settembre 2012Liviu Klein, MD, MSUniversity of California San FranciscoSan Francisco, California, USA

COMMENTOLa nuova classe di anticoagulanti orale è parti-

colarmente attesa dai geriatri e dai pazienti anziani.Dovrebbe favorire la compliance evitando così ifastidiosi controlli dell’INR. Inoltre si escludereb-bero quelle variazioni, repentine e talora impreve-dibili causate da modificazioni del regime alimen-tare o da terapie concomitanti.

Purtroppo non siamo ancora alla quadraturadel cerchio. Questi farmaci hanno lo svantaggio dinon avere un antagonista come la vit K. Inoltre ildosaggio dell’INR ci permetteva un controllo del-l’aderenza terapeutica. L’indicazione si riduce conil calo della funzione renale, situazione frequentenegli anziani.

È probabile che nel corso dei prossimi annipossano modificarsi le indicazioni e le controindi-cazioni. Sicuramente è una classe di farmaci nonnuova, bensì innovativa. Quindi entrerà a farparte del nostro armamentario terapeutico.

A S S O C I ATION OF N-TERMINAL P R O - B R A I NN ATRIURETIC PEPTIDE WITH COGNITIVEFUNCTION AND DEPRESSION IN ELDERLYPEOPLE WITH TYPE 2 DIABTESFeinkohl I., Sattar N., Welsh P., et al.: Edinburgh Type2 Diabetes Study-ET2DS Investigators; PLoS One.2012; 7(9): e44569.

In questo lavoro gli autori ipotizzano l’associa-zione tra il diabete di tipo 2, il rischio di insuffi-cienza cardiaca congestizia (CHF), la disfunzionecognitiva e la depressione. La CHF stessa è legatasia alla disfunzione cognitiva che alla depressio-ne. D’altra parte il pro-peptide natriuretico N-ter-minale Ventricolare (NT-proBNP) è un marcatoredi CHF, suggerendo un suo ruolo come potenzia-le marc a t o re di deterioramento cognitivo e/o

depressione. Questa ipotesi è stata testata nellostudio di Edimburgo relativo al diabete di tipo 2(ET2DS). Nello studio veniva effettuata un’analisicross sezionale su 1066 uomini e donne di etàcompresa tra i 60 e i 75 anni con diabete di tipo 2.I risultati di sette test neuropsicologici sono staticombinati con un fattore generale “g” standardiz-zato, espressione della capacità cognitiva. Un testdi vocabolario stimava la capacità cognitiva pre-morbosa. L’Hospital Anxiety e la Depre s s i o nScale (HADS) valutavano la possibilità di depres-sione. Dopo aggiustamento per età e sesso, siosservava l’aumento del plasma NT-proBNP cheera debolmente associato a un minore “g” e apunteggi di depressione più elevati (SS -0,09, 95%CI da -0,13 a -0,03, p = 0,004 e ß = 0.08, 95% CI da0,04 a 0,12, p < 0,001, rispettivamente).

Confrontando i quintili estremi di NT-proBNP,i soggetti nel quintile più alto avevano una mag-giore probabilità di avere una ridotta capacitàcognitiva (nel terzile più basso di “g”) e una pos-sibile depressione (HADS depressione ≥ 8) (OR1,80, IC 95%: 1,20, 2,70, p = 0.005 e OR 2,18, IC95%: 1,28, 3,71, p = 0,004, rispettivamente). Leassociazioni non erano più statisticamente signifi-cative dopo l’aggiustamento per co-variate corre-late al diabete e fattori di rischio vascolari (-0,02,95% CI -0,07 a 0,03, p > 0,05 per “g”, 0,03, 95% CI-0,02 a 0,07, p > 0,05 per il punteggio di depressio-ne). Gli autori concludono che l’incremento delplasma NT-proBNP era debolmente ma significa-tivamente associato con il peggioramento dellafunzione cognitiva e la depressione. Le fasi suc-cessive dell’ET2DS aiuteranno a determinare sel’NT-proBNP potrà essere considerato un markerdi rischio per il successivo deterioramento cogni-tivo e la depressione incidente e se può fornireinformazioni aggiuntive ai tradizionali fattori dirischio per queste condizioni.

C O R R E L ATION OF MAGNESIUM INTA K EWITH METABOLIC PARAMETERS, DEPRES-SION AND PHYSICAL ACTIVITY IN ELDERLYTYPE 2 DIABETES PATIENTS: A C R O S S - S E C-T I O N A L S T U D YHuang J.H., Lu Y.F., Cheng F.C., et al. Nutr J. 2012Jun 13; 11:41.

Questo studio partendo dal presupposto che il


diabete mellito tipo 2 è un importante problemadi salute pubblica globale in tutto il mondo ed è inaumento tra la popolazione invecchiata, valuta sel’assunzione di magnesio può avere un ruolonella prevenzione del diabete giacché una scarsaassunzione di magnesio può esacerbare anomaliemetaboliche.

La metodica prevedeva la comparazione neipazienti anziani con diabete di tipo 2, dei rappor-ti di assunzione del magnesio con i parametrimetabolici, la depressione e l’attività fisica in unmodello trasversale che coinvolgeva 210 pazientidi età maggiore di 65 anni. I partecipanti eranointervistati per ottenere informazioni sullo stile divita e dopo un periodo di riadeguamento alimen-tare. La valutazione della depressione si è basatasu criteri del DSM-IV. Le variabili cliniche prese inconsiderazione includevano le misure antropo-metriche, la pressione sanguigna e le determina-zioni biochimiche di campioni di sangue e urine.È stata applicata la regressione lineare per deter-minare i rapporti di assunzione di magnesio convariabili nutrizionali e parametri metabolici.

Tra tutti i pazienti studiati, nell’88,6%, la quotadi magnesio assunta era inferiore a quella delladieta di riferimento, e il 37,1% aveva ipomagnese-

mia. La ridotta assunzione di magnesio era asso-ciata a sindrome metabolica e a depressione (p <0,05). Una relazione positiva è stata trovata tral’assunzione di magnesio e il colesterolo HDL (p =0.005). L’assunzione di magnesio era inversamentec o r relata con i livelli plasmatici di trigliceridi, cir-c o n f e renza vita, percentuale di grasso corporeo eindice di massa corporea (p < 0,005). Dopo aver eli-minato i “fattori di confusione”, il colesterolo HDLera significativamente più elevato quando l’assun-zione di magnesio cadeva nel quartile più alto (pper trend = 0.005). La circ o n f e renza vita, la perc e n-tuale di grasso corporeo e l’indice di massa corpo-rea erano significativamente minori se l’assunzionedi magnesio cadeva nel quartile più alto (p pert rend < 0,001). Le probabilità di depressione, obe-sità centrale, alta percentuale di grasso corporeo, ealto indice di massa corporea erano significativa-mente più bassi con l’aumento del quartile diassunzione di magnesio (p per trend < 0,05). Inoltre ,l’assunzione di magnesio era collegata ad alto livel-lo di attività fisica. Gli autori concludono che lamaggior parte degli anziani con diabete di tipo 2con ridotto apporto di magnesio possono manife-s t a re anomalie metaboliche e depressione sebbeneulteriori dati sono necessari a tale riguardo.


ConvegnoLe neoplasie urogenitali. Opzioni terapeutiche equalità di vitaRoma 11 Febbraio 2013Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Corso di II LivelloElettrocardiografia clinica deduttivaOspedaletto di Pescantina 6 Aprile 2013Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Corso di II LivelloElettrocardiografia clinica deduttivaAprilia 13 Aprile 2013Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Società Italiana di Geriatria Ospedale e TerritorioS.I.G.O.T.XXVII CONGRESSO NAZIONALELa Geriatria Ospedaliera e la Sfida della FragilitàPalermo 8 - 11 Maggio 2013Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Società Italiana di Geriatria Ospedale e TerritorioS.I.G.O.T.CONVEGNO REGIONALE SARDEGNALa Geriatria per la Salute degli Anziani(in Ospedale e sul Territorio) Sassari 8 Giugno 2013Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Società Italiana di Cardiologia dello SportXVI CONGRESSO NAZIONALEObiettivo: riduzione del rischio cardiovascolaredurante sportPadova 12-14 Settembre 2013Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Società Italiana di Geriatria Ospedale e TerritorioS.I.G.O.T.CONVEGNO INTERREGIONALEMARCHE, LAZIO, ABRUZZO E MOLISEL’Eccellenza Sanitaria nel Passato e nel Futuro...Come Cambierà L’Assistenza... Fermo 27-28 Settembre 2013 Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

Convegno Attualità in CardiologiaAprilia 19 Ottobre 2013Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

III CONGRESSO NAZIONALEElettrocardiografia Clinica DeduttivaConegliano 25-26 Ottobre 2013Per informazioni:Congress Line • Via Cremona, 19 - 00161 RomaTel. 0644241343 - 0644290783 Fax 0644241598E.mail: [email protected]: www.congressline.net

114° CONGRESSO NAZIONALESocietà Italiana di Medicina InternaRoma 26-28 Ottobre 2013 Per informazioni:Aristea• Via Roma, 10 - 16121 GenovaTel. 010553591 Fax 0105535970E.mail: [email protected]


CALENDARIO CONGRESSI

La rivista GERIATRIA prende in esame per la pubbli-cazione articoli contenenti argomenti di geriatria. Icontributi possono essere redatti come editoriali, arti-coli originali, review, casi clinici, lettere al direttore.I manoscritti devono essere preparati seguendo rigorosa-mente le norme per gli Autori pubblicate di seguito, chesono conformi agli Uniform Requirements for Manu-scripts Submitted to Biomedical Editors editi a cura del-l’International Committee of Medical Journal Editors(Ann Intern Med 1997; 126: 36-47).Non saranno presi in considerazione gli articoli che nonsi uniformano agli standards internazionali.I lavori in lingua italiana o inglese vanno spediti in tri-plice copia (comprendente pagina di titolo, riassunto ininglese, parole chiave in inglese, testo, figure, tabelle,didascalie, bibliografia) con relativo dischetto a:

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Review. Deve trattare un argomento di attualità edinteresse, presentare lo stato delle conoscenze sull’ar-gomento, analizzare le differenti opinioni sul problema


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Geriatria - C.E.S.I. - Casa Editrice ScientificaI n t e r n a z i o n a l e

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trattato, essere aggiornato con gli ultimi dati della let-teratura. Sono ammesse 25 pagine di testo dattiloscrit-to e 100 citazioni bibliografiche.

Caso Clinico. Descrizioni di casi clinici di particolareinteresse. Sono ammesse 8 pagine di testo e 30 citazio-ni bibliografiche. L’articolo deve essere suddiviso nel-le sezioni: introduzione, caso clinico, discussione, con-clusioni.

P reparazione dei lavoriI lavori inviati devono essere dattiloscritti con spa-

zio due, su una sola facciata (circa 28 righe per pagina)e con margini laterali di circa 3 cm. Gli Autori devonoinviare 3 copie complete del lavoro (un originale e duefotocopie) e conservare una copia dal momento che idattiloscritti non verranno restituiti. Le pagine vannonumerate progressivamente: la pagina 1 deve contenereil titolo del lavoro; nome e cognome degli Autori; l’isti-tuzione ove il lavoro è stato eseguito; nome, indirizzocompleto di C.A.P. e telefono dell’Autore al qualedovrà essere inviata ogni corrispondenza.

Nella pagina 2 e seguenti devono comparire un rias-sunto e le parole chiave in inglese; il riassunto deveessere al massimo di 150 p a r o l e .

Nelle pagine successive il testo del manoscrittodovrà essere così suddiviso:

I n t ro d u z i o n e, breve ma esauriente nel giustificarelo scopo del lavoro.

Materiali e metodi di studio: qualora questi ultimirisultino nuovi o poco noti vanno descritti dettagliata-mente.

R i s u l t a t i .D i s c u s s i o n e .C o n c l u s i o n i .B i b l i o g r a f i a: le voci bibliografiche vanno elencate e

numerate nell’ordine in cui compaiono nel testo e com-pilate nel seguente modo: cognome e iniziali dei nomidegli Autori in maiuscolo, titolo completo del lavoro inlingua originale, nome abbreviato della Rivista comeriportato nell’Index Medicus, anno, numero del volume,

pagina iniziale e finale. Dei libri citati si deve indicarecognome e iniziali del nome dell’Autore (o degli A u-tori), titolo per esteso, nome e città dell’editore, anno,volume, pagina iniziale e finale.

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I l l u s t r a z i o n i: tutte le illustrazioni devono recarscritto sul retro, il numero arabo con cui vengono men-zionate nel testo, il cognome del primo Autore ed unafreccia indicante la parte alta della figura.

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Le fotografie devono essere nitide e ben contrastate.Le illustrazioni non idonee alla pubblicazione sa-

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Gli articoli pubblicati su G E R I AT R I A sono redattisotto la responsabilità degli A u t o r i .

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Pietro Delise

Elettrocardiografiaclinica deduttiva

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