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Corso di anatomia topografica

Torace

Enrico Colombo

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Introduzione

Nel torace proseguono i tratti cervicali della trachea e dell’esofago, attraverso l’apertura superiore del torace.

I limiti della cavità toracica sono dati:

- dalle pareti toraciche anteriore, laterali e posteriore

- Inferiormente dal diaframma.

- Superiormente è aperto

La cavità toracica è divisa in:

- due logge pleuropolmonari, destra e sinistra, cavità sierose delimitate dalla pleura parietale, che si riflette sulla superficie dei polmoni nella pleura viscerale.

- Il mediastino, compreso tra le due logge

Nel mediastino si trovano:

- Trachea: si porta in basso, e a circa metà mediastino, i divide nei due bronchi principali, che si portano nelle logge pleuropolmonari

- Esofago: percorre interamente il mediastino dall’alto in basso, per attraversare poi il diaframma e giungere nella cavità addominale.

- Cuore

- Grandi vasi

I dati di topografia proiettiva sulle pareti del torace di polmoni e cuore, hanno particolare importanza nella pratica medica e possono essere descritti mediante i normali punti di riferimento topografici.

Punti di repere sulla parete toracicaI limiti del torace, sulla superficie esterna, sono:

- superiore: la linea cervico-toracica, tracciata dal manubrio dello sterno, lungo la prima costa, si porta al processo spinoso di C7 (vertebra prominente)

- Inferiore: la linea toraco-addominale, tracciata dal processo xifoideo, lungo il margine inferiore di ogni arcata costale, fino al processo spinoso di T12.

Sulla superficie toracica, si possono individuare i seguenti punti di repere, talvolta utili per tracciare linee di riferimento:

- coste: in individui normali sono palpabili sottocute.

- Angolo di Louis: è l’articolazione tra manubrio dello sterno e corpo dello sterno, corrispondente alla II articolazione condrosternale

- Angolo epigastrico: tra le 2 arcate costali.

- Angolo costovertebrale: tra la 12° costa e il rachide.

- Processo xifoideo: alla base dell’osso sternale, sulla parete toracica anteriore.

- Incisura giugulare dello sterno: palpabile sul margine superiore del manubrio.

- Angolo inferiore della scapola: normalmente corrisponde alla 8° costa

- Spina scapolare:

- Processi spinosi delle vertebre

- Rilievi muscolari: ad esempio il gran pettorale o il gran dorsale, che possiedono margini facilmente individuabili

- Capezzoli.

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LineeSulla superficie toracica si possono tracciare inoltre numerose linee di riferimento verticali e orizzontali.

Linee verticaliLe linee verticali anteriori sono:

- linea medio-sternale: corrisponde al piano sagittale mediano, dividendo lo sterno in due metà uguali.

- Linea margino-sternale: tangente il margine dello sterno.

- Linea parasternale: parallela e distanziata di circa 3 cm dalla linea margino-sternale.

- Linea emiclaveare: origina da metà clavicola e di dirige in basso, normalmente intersecando il capezzolo.

Le linee verticali laterali sono:

- linea ascellare anteriore: corrisponde al pilastro anteriore dell’ascella (muscolo gran pettorale) e si porta verticalmente in basso.

- Linea ascellare media: origina dalla metà del cavo ascellare e si dirige in basso.

- Linea ascellare posteriore: corrisponde al pilastro posteriore dell’ascella e si porta verticalmente in basso.

Le linee posteriori verticali sono:

- linea spondiloidea: unisce i processi spinosi delle vertebre e corrisponde al piano mediano di simmetria (piano sagittale mediano)

- Linea paravertebrale: parallela e distanziata di circa 3 cm dalla linea spondiloidea

- Linea sottoscapolare: origina dall’angolo della scapola e si porta verticalmente in basso.

Linee orizzontaliLe linee orizzontali anteriori sulla parete toracica sono:

- linea mammillare: interseca i due capezzoli

- Linea angolo-sternale: passa per l’articolazione tra manubrio e sterno. Corrisponde posteriormente alla vertebra T4

- Linea xifo-sternale: passa per l’articolazione tra il processo xifoideo e il corpo dello sterno.

Le linee orizzontali posteriori sono:

- linea bispino-scapolare: unisce le due spine delle scapole

- Linea biangolo-scapolare: unisce i due angoli delle scapole.

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Regioni della parete toracica.Alcune regioni utilizzate nell’anatomia di superficie, di maggiore rilievo, sono:

- regione sternale

- Regione costale1

- Regione infraclavicolare

- Regione ascellare

- Regione dorsale

- Regione scapolare

- Regione diaframmatica.

Proiezioni sulla parete toracica

PolmoniIn realtà le proiezioni sul torace delle pleure e dei polmoni non sono totalmente sovrapponibili, tuttavia se si escludono le basi e i seni costomediastinici, le proiezioni toraco-pleuriche e toraco-polmonari possono essere considerate pressoché sovrapponibili.

Gli apici polmonari sporgono sopra la clavicola di 1-3 cm:

- contraggono stretti rapporti con il plesso brachiale

- Questo fatto permette di spiegare alcune sintomatologie a livello del braccio di neoplasie degli apici polmonari

I margini anteriori differiscono per il lato:

- destra: scende fino alla 6° costa, quasi verticale dietro lo sterno

- Sinistra: segue l’incisura cardiaca (tra la 6° e la 4° costa(

I margini inferiori: sono concavi in basso:

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1 comprende la regione mammaria, che può talvolta essere descritta come regione separata



- linea emiclaveare: raggiungono la 6° costa

- Linea ascellare media: sono a livello dell’8° costa

- Linea sottoscapolare: sono a livello della 10° costa

Le pleure si portano più in basso di circa 1-2 coste e vengono riempite dal parenchima in maniera totale nella massima aspirazione.

CuoreIl cuore, situato nel mediastino, viene proiettato sulla parete toracica anteriore come un quadrilatero di forma trapezoidale a base minore in alto detto aia cardiaca, i cui vertici sono esposti in tabella.

Aia cardiaca Destra Sinistra

Superiore

Inferiore

3° cartilagine costale dx sulla linea marginosternale

3° cartilagine costale sx, 1 cm lateralmente alla linea marginosternale

6° cartilagine costale dx, 1 cm lateralmente alla linea marginosternale

5° spazio intercostale sx, 3 cm dalla linea marginosternale

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Vie digerenti del torace

L’unico organo correlato alle vie digerenti nel torace è l’esofago, che prende rapporti con l’aorta e con i bronchi.

EsofagoL’esofago è un organo impari, mediano e cavo. Rappresenta un tratto del canale alimentare che decorre quasi verticalmente in basso, partendo dalla faringe e raggiungendo lo stomaco.

Forma, posizione e rapportiL’estremità superiore dell’esofago, al limite con la faringe, inizia nel collo a livello di C6:

- scende nel torace

- Passa attraverso il diaframma nell’addome.

- Termina a livello del corpo di T10 nella cavità addominale per continuare nello stomaco.

La lunghezza complessiva dell’esofago si aggira attorno ai 25 cm e viene diviso in:

- parte cervicale, lunga circa 4-5 cm

- Parte mediastinica: situata nel torace, lunga circa 16 cm

- Parte diaframmatica: lunga 1-2 cm

- Parte addominale: tratto terminale, per circa 3 cm

Curvature Nonostante il decorso pressoché rettilineo del tubo esofageo, si possono descrivere delle curvature. Per quanto riguarda il piano sagittale:

- dalla C6 a T4 l’esofago scende addossato ai corpi vertebrali, seguendone la convessità anteriore.

- Si discosta poi dalla colonna spostandosi leggermente in avanti, per lasciare posteriormente l’aorta toracica, descrivendo una curva a concavità anteriore.

Sul piano frontale, invece, l’esofago presenta due curve:

- la prima curvatura ha convessità a sinistra

- Le seconda, sotto l’arco dell’aorta, ha convessità verso destra RestringimentiNel suo decorso, l’esofago presenta quattro restringimenti, denominati:

- cricoideo

- Aortico

- Bronchiale

- Diaframmatico

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Il restringimento cricoideo è situato a livello del margine inferiore della cartilagine cricoide. Corrisponde all’inizio dell'esofago.

Il restringimento aortico è dato dal rapporto con l’arco dell’aorta, a livello di C3-C4, la quel passa a sinistra dell’esofago.

Il restringimento bronchiale, situato circa 1 vertebra più in basso, è dato dal rapporto che l’esofago contrae con il bronco sinistro, che gli passa anteriormente.

Il restringimento diaframmatico si trova a livello dell’orifizio esofageo del diaframma.

Nelle porzioni tra i vari restringimenti, l’esofago prende aspetto dilatato, fusiforme. Tali dilatazioni sono chiamate:

- fuso cricoaortico

- Fuso broncodiaframmatico

- Imbuto precardiale.

Parte cervicaleLa parte cervicale dell’esofago, compresa tra C6 e il margine superiore di T2, è in rapporto anteriormente con la parete membranosa della trachea:

- è unito ad essa da fascetti connettivali densi e esili fasci muscolari (muscolo tracheoesofageo)

- Una parte della faccia anteriore resta libera dal rapporto con la trachea, a sinistra, poiché inizialmente l’esofago è spostato verso sinistra rispetto alla trachea, e viene ricoperta da

- Lobo sinistro della ghiandola tiroide

- Muscoli sternotiroideo e sternoioideo

- Nervo ricorrente sinistro2

La faccia posteriore dell’esofago è in rapporto con la fascia cervicale profonda, dalla quale è separata dallo spazio retroesofageo3

Le facce laterali entrano in rapporto con:

- i lobi tiroidei

- Arterie tiroidee inferiori

- Carotidi comuni

- Nervi ricorrenti

Parte mediastinica.La parte mediastinica dell’esofago decorre nel mediastino posteriore, e si può dividere in due tratti divisi dall’incrocio tra l’esofago e il bronco sinistro:

- epibronchiale

- Ipobronchiale.

La faccia anteriore dell’esofago, ha differenti rapporti nei due tratti:

- epibronchiale: parte membranosa della trachea e parte iniziale del bronco sinistro

- Tale rapporto è stretto e reso intimo dalle fibre dei muscoli lisci tracheoesofageo per la parte annessa alla trachea e broncoesofageo, come continuazione del precedente a livello dell’incrocio col bronco sinistro.

- Ipobronchiale: linfonodi della biforcazione tracheale e faccia posteriore del pericardio.

La faccia posteriore:

- epibronchiale: in stretto rapporto con i corpi vertebrali fino a T4, dove si ha la biforcazione tracheale.

- Ipobronchiale: si discosta dalle vertebre portandosi in avanti, creando posteriormente lo spazio in cui passano

- le vene azigos e emiazigos,

- il dotto toracico

- Tratto toracico dell’aorta discendente.

La parete laterale destra vede l’esofago prendere i seguenti rapporti:

- pleura mediastinica

- Vena azigos, che a livello di T4 sbocca descrivendo un arco che si porta anteriormente, nella vena cava superiore.

La parete laterale sinistra prende rapporto con:

- arco dell’aorta

- Pleura mediastinica

I nervi vaghi si accostano alle pareti laterali dell’esofago sotto la biforcazione tracheale e si dividono in un ramo anteriore e uno posteriore:

- i due rami anteriori si riuniscono sulla faccia anteriore a formare il tronco comune anteriore

- i due rami posteriori si riuniscono sulla faccia anteriore a formare il tronco comune posteriore.

Parte diaframmatica.La parte diaframmatica dell’esofago corrisponde al breve tratto che entra nell’orifizio esofageo del diaframma:

- si può avere a questo livello il distacco dal contorno dell’orifizio di un piccolo fascio muscolare che termina sulla parete laterale dell’esofago (muscolo frenoesofageo)

Parte addominale.La parte addominale si mette in rapporto:

- anteriormente con la faccia inferiore del lobo sinistro del fegato

- Posteriormente con l’aorta addominale e i pilastri mediali del diaframma

- A destra con il lobo caudato del fegato

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2 passa nell’angolo formato dall’esofago con la trachea. Il nervo ricorrente destro in rapporto con la faccia laterale destra dell’esofago.3 prosegue in alto nello spazio retrofaringeo.



- A sinistra con il fondo dello stomaco.

I tronchi comuni del vago mantengono la loro posizione e formano i plessi esofagei anteriore e posteriore.

Nell’addome, l’esofago è rivestito dal peritoneo sulla sua faccia anteriore:

- prosegue con la lamina sierosa che riveste la faccia anteriore dello stomaco

- In alto il peritoneo abbandona l’esofago per rivestire la faccia inferiore del diaframma.

- A sinistra prosegue dall’esofago sul diaframma

- A destra si porta verso il fegato costituendo l’origine del legamento epatogastrico.

La faccia posteriore del tratto addominale dell’esofago è priva di rivestimento peritoneale, poiché la lamina sierosa che riveste posteriormente lo stomaco non risale oltre il cardias.

Vasi e nerviLe arterie per l’esofago provengono:

- parte cervicale: tiroidea inferiore

- Parte mediastinica: arterie bronchiali, arterie intercostali e aorta toracica.

- Parte diaframmatica e addominale: arterie freniche inferiori, arteria gastrica sinistra.

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Le vene sono drenate da un plesso periesofageo, che è tributario:

- per i 2/3 superiori della vena cava superiore, attraverso

- Vene tiroidee inferiori

- Vene azigos

- Vene freniche

- Vene bronchiali

- Vene pericardiche

- Nel tratto addominale

- Vena gastrica sinistra → vena porta

A livello del tratto inferiore dell’esofago si stabilisce dunque un’anastomosi tra la vena porta e la vena cava superiore.

I linfatici vanno:

- ai linfonodi cervicali profondi

- Ai linfonodi paratracheali

- Ai linfonodi mediastinici posteriori

- gastrici superiori

I nervi provengono da:

- vago: anche attraverso il nervo laringeo ricorrente

- Simpatico.

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Vie aeree del torace

Nel torace terminano le vie aerifere, con gli organi ad esse preposte:

- trachea

- Bronchi

- Polmoni e pleure

Trachea La trachea è un organo cavo, impari e mediano, che inizia nel collo, proseguendo la cavità laringea e termina nel torace (C4) biforcandosi nei due bronchi.

Forma, posizione e rapportiLa trachea ha la forma di un cilindro appiattito posteriormente, lungo circa 10-12 cm e con 16-18 mm di diametro:

- sul suo lato sinistro presenta due lievi depressioni:

- Impronta tiroidea: nel collo, dovuta alla ghiandola tiroide

- Impronta aortica: nel torace, vicina alla biforcazione, dovuta all’arco aortico che si porta a scavalcare il bronco sinistro.

- Risulta costituita da

- 15-20 anelli cartilaginei, incompleti posteriormente, dove è presente la parete membranosa della trachea. Costituiscono lo scheletro rigido del condotto, che ne impediscono la compressione.

- Legamenti anulari: strutture fibrose che collegano un anello all’altro.

La trachea si estende, in proiezione posteriore, da C6 a T4-T5, o anteriormente la biforcazione tracheale corrisponde alle 3° cartilagini costali.

Tuttavia, la sua posizione varia con l’età:

- nel neonato l’estremità superiore è più in alto (C4-C5)

- Nell’anziano l’estremità inferiore può arrivare fino a T6, a causa dell’attenuazione della lordosi cervicale.

- In tale condizione la laringe termina pressappoco a livello dell’incisura giugulare dello sterno, quindi la trachea è totalmente toracica.

L’estremità superiore è mobile e si sposta dall’alto al basso a seconda dei movimenti fonatori o di deglutizione.

Essendo estensibile, la trachea si allunga e si accorcia fisiologicamente nei movimenti di estensione e flessione della testa e della colonna cervicale.

Decorre in alto in maniera mediana e quasi verticale, mentre in basso devia leggermente verso destra, facendosi più profonda.

Si possono distinguere due porzioni:

- porzione cervicale

- Porzione toracica.

Parte cervicaleLa parte cervicale è lunga circa 4 cm e comprende i primi 5-6 anelli, limitata inferiormente dall’incisura giugulare dello sterno:

- i primi tre anelli tracheali sono ricoperti anteriormente dalla tiroide

- Sotto la parte cervicale è rivestita da tessuto connettivo adiposo, abbondante in prossimità dell’incisura giugulare.

- Vi decorrono le vene tiroidee inferiori

- Sono situati i linfonodi pretracheali

- Nella prima infanzia si trovano anche i corni cervicali dei lobi timici.

- Più superficialmente sono presenti i muscoli sottoioidei e le fasce del collo, con lo spazio di Gruber4

- Lateralmente alla trachea cervicale decorrono le strutture del fascio vascolonervoso del collo

- Carotide comune

- Giugulare interna

- Nervo vago

Posteriormente, la trachea è in rapporto con l’esofago, che, deviando verso sinistra, forma un angolo aperto in cui decorre il nervo ricorrente di sinistra:

- il nervo ricorrente di destra tende a convergere verso la faccia posteriore della trachea.

Lateralmente, la trachea cervicale è in rapporto con:

- lobi della tiroide

- Fascio vascolonervoso

Parte toracicaLa parte toracica è circondata da connettivo lasso che contiene i linfonodi tracheali:

- La parete anteriore

- è incrociata dalla vena brachiocefalica sinistra e più avanti, corrisponde al timo e allo sterno

- Più in basso è in rapporto con l’arco dell’aorta, il tronco brachiocefalico e la carotide comune sinistra.

- La parete destra è in rapporto con

- Vago destro

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4 sdoppiamento della fasica cervicale superficiale che si fissa sulle facce anteriore e posteriore dell’incisura giugulare del manubrio.



- Vena azigos


- La parete sinistra prende rapporto con

- Nervo laringeo inferiore o ricorrente sinistro

- Arco aortico


- Con la parete posteriore la trachea mantiene il rapporto con l’esofago.

A livello della biforcazione polmonare la trachea si pone in rapporto con il pericardio e gli atri del cuore:

- davanti di essa, poco inferiormente, si trova la biforcazione del tronco dell’arteria polmonare, il cui ramo destro si pone in rapporto con la trachea.

Vasi e nerviLe arterie della trachea provengono da:

- arteria tiroidea inferiore

- Arteria toracica interna

Le vene si versano:

- nelle tiroidee inferiori

- nelle vene esofagee

I linfatici sono molto numerosi e fanno capo ai linfonodi:

- cervicali profondi

- Tracheali

- Bronchiali

I nervi della trachea provengono:

- dal nervo ricorrente (dx e sx)

- Dal plesso polmonare anteriore.

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BronchiLa trachea si biforca a livello di C4-C5 in due bronchi principali destro e sinistro, rami di biforcazione che raggiungono l’ilo polmonare, dove iniziano l’arborizzazione:

- in realtà la divisione inizia prima che i bronchi diventino intrapolmonari

- I due condotti che si formano per biforcazione tracheale sono detti bronchi extrapolmonari

Forma, posizione e rapportiI due bronchi si portano in basso e lateralmente rispetto alla trachea, formando angoli di:

- bronco destro: 20°

- Bronco sinistro: 40°-50°

L’angolo di biforcazione tra i due bronchi è circa 70°.

Il bronco destro ha calibro maggiore del sinistro, ma è meno lungo (2 cm dx, 5 sx):

- le differenze di calibro tra i due bronchi sono date dal fatto che il polmone destro ha maggior volume e maggiore capacità respiratoria rispetto al sinistro

L’imbocco per i due bronchi è separato da una cresta sagittale che segna, internamente alla trachea, il punto di biforcazione (sprone tracheale o carena).

I rapporti sono determinati dalle strutture che, assieme ai bronchi, costituiscono i peduncoli polmonari, quindi:

- rami delle vene e arterie polmonari

- Arterie bronchiali

- Vene bronchiali anteriori e posteriori

- Rami bronchiali del vago

- Plesso cardiaco.

Il bronco sinistro contrae inoltre rapporti con:

- arco dell’aorta, che lo scavalca superiormente

- Esofago che lo incrocia posteriormente.

Il bronco destro invece prende rapporti con:

- vena azigos posteriormente e superiormente, in quanto questa lo scavalca per sfociare nella vena cava superiore

- Vena cava superiore situata anteriormente

Vasi e nerviLe arterie per i bronchi sono le arterie bronchiali, rami dell’aorta. Le vene sono le vene bronchiali, tributarie della vena cava superiore.

I linfatici mettono capo nei linfonodi bronchiali.

I nervi sono dati dai plessi polmonari anteriore e posteriore (sia vago che simpatico).

Struttura della trachea e dei bronchi.I bronchi e la trachea presentano la medesima struttura:

- scheletro formato da anelli cartilaginei aperti dorsalmente

- Dorsalmente si assiste alla parete membranosa della trachea e dei bronchi

Gli anelli cartilaginei sono contenuti in una tonaca fibrosa, che posteriormente si arricchisce di una componente muscolare liscia.

Profondamente alla tonaca fibrocartilaginea si trovano:

- tonaca sottomucosa

- Tonaca mucosa, liscia in avanti e sollevata in pieghe longitudinali posteriormente. Risulta costituita da

- Epitelio di rivestimento cilindrico pseudostratificato ciliato

- Lamina propria

L’epitelio di rivestimento, cilindrico pseudostratificato, possiede ciglia vibratili per permettere la fuoriuscita del muco. Sono intercalate anche delle cellule:

- cellule mucipare: cellule caliciformi, meno numerose nei bronchi

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- Cellule con microvilli: con probabile funzione di assorbimento e chemioricezione

- Cellule P (o di Feyrter): sono cellule neuroendocrine che contengono serotonina e numerosi neuropeptidi (sostanza P, calcitonin gene related protein, somatostatina, bombesina, ecc…) e ricevono fibre nervose che formano giunzioni citoneurali.

- Rilasciano i loro granuli in risposta all’ipossia, adattando le vie aeree alle caratteristiche dell’aria inspirata

- Ad esempio possono aumentare o diminuire il tono muscolare.

La lamina propria è formata da connettivo ricco di fibre elastiche, soprattutto in corrispondenza della parete membranosa:

- attraversata da dotti escretori delle ghiandole e noduli linfatici.

La tonaca sottomucosa è sottile anteriormente e più spessa nella parete membranosa:

- formata da connettivo lasso con lobuli adiposi

- Contiene le ghiandole tracheali, tubuloacinose composte a secrezione, sierosa, mucosa o mista.

Nella parte membranosa si trovano fascetti di fibrocellule muscolari lisce, che costituiscono:

- muscolo tracheale: fibre a decorso trasversale che si inseriscono sulla faccia interna degli anelli tracheali o sui legamenti anulari interposti tra le cartilagini

- Muscolo tracheoesofageo: fibre a decorso longitudinale che si portano all’esofago.

La tonaca fibrosa è formata da tessuto connettivo denso ricco di fibre elastiche:

- circonda gli anelli cartilaginei fondendosi con il loro pericondrio

- Forma i legamenti anulari nell’intervallo tra due anelli

Gli anelli cartilaginei sono formati di cartilagine ialina, alti 3-4 mm e spessi 1-2 mm:

- 15-20 nella trachea

- 4-6 nel bronco destro

- 9-12 nel bronco sinistro.

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Il segmento faringeo medio (orofaringe) si trova dietro la cavità orale. Costituisce una via mista per aria e cibo, quindi è, come tutte le porzioni del tratto gastrointestinale sollecitate meccanicamente, rivestita da un

epitelio pavimentoso pluristratificato.

A questo scopo le cellule epiteliali possiedono ciglia vibratili in grado di rimuovere, attraverso il movimento ciliare, secrezioni e e corpi estranei, quali ad esempio particelle di polvere. Il movimento cigliare ha luogo sotto forma di onde coordinate e al microscopio la superficie della mucosa respiratoria appare come un campo d'orzo mosso da vento. La velocità di tale movimento è notevole: 3-12 mm al minuto. Fra le cellule dell'epitelio cigliato sono situate cellule caliciformi e, al di sotto di queste, ghiandole della lamina propria che secernono uno strato protettivo umido sulla superficie dell'epitelio.Quindi le ciglia epiteliali trasportano la polvere, insieme al muco, nella cavità orale, da dove essa può essere deglutita o espettorata. Questo

meccanismo prende il nome di ascensore muco-cigliare.

Il limite tra il segmento faringeo superiore e quello medio è dato dal palato molle, denominato anche velo palatino. Si tratta di una lamina muscolare rivestita da mucosa che anteriormente è in rapporto con il piano osseo che separa le cavità orale e nasali e che termina posteriormente nell' ugula. Il palato molle è una valvola che, durante la deglutizione, viene sollevata da due muscoli ancorati alla base cranica in modo che il rinofaringe, attraverso cui avviene il passaggio dell'aria, venga chiuso contro l'orofaringe nella quale passa il bolo alimentare al momento della deglutizione.

Nel segmento faringeo inferiore (ipofaringe o laringo-faringe) la porzione posteriore della lingua (radice linguale) entra in rapporto con l'epiglottide. Tranne che nel caso della deglutizione, la radice linguale è sempre in posizione di protrusione per azione dei muscoli del pavimento orale.

Laringe L'aria passata attraverso la faringe si immette nella laringe.All'ingresso della laringe si trova l'epiglottide, un lembo di tessuto cartilagineo che regola il passaggio dell'aria. Infatti durante la normale respirazione, l'epiglottide si piega verso l'alto, permettendo all'aria di fluire liberamente nella laringe. Durante la deglutizione, invece, l'epiglottide si piega verso il basso, coprendo la laringe e indirizzando il cibo verso l'esofago e quindi verso il canale digerente.Affinché le vie aree rimangano pervie anche in caso di forti variazioni della pressione atmosferica nel distretto cervicale, la laringe necessita di uno "scheletro", le cartilagini laringee. Lo scheletro cartilagineo della laringe è costituito dalla cartilagine tiroidea, dall' epiglottide, dalla cricoide e dalle due cartilagini aritenoidee collegate fra loro da membrane connettivali e da muscoli.

PolmoniI polmoni sono organi pari situati nelle logge pleuropolmonari, in cui avvengono gli scambi gassosi tra aria e sangue (ematosi):

- sono separati tra loro dal mediastino, spazio compreso tra la colonna vertebrale e lo sterno, contenente il sacco pericardico, con cuore, timo, grossi vasi, esofago, trachea e bronchi.

Le logge pleuropolmonari sono delimitate:

- anteriormente e lateralmente: dalle coste e i muscoli intercostali

- Inferiormente: dal diaframma

- Medialmente: dal mediastino

- Superiormente: dagli organi che si trovano nell’apertura superiore del torace

- Vasi succlavi

- Plesso brachiale

- Muscolo scaleno anteriore

Dal mediastino arrivano ai polmoni i bronchi, i vasi e i nervi che costituiscono i peduncoli polmonari.

I polmoni sono avvolti in una membrana sierosa, la pleura, formata da due foglietti, uno viscerale che tappezza la superficie dell’organo e uno parietale che tappezza la superficie delle logge pleuropolmonari:

- tra i due foglietti si ha lo spazio detto cavità pleurica, che in condizioni normali contiene un velo di liquido che permette lo scorrimento reciproco dei due foglietti.

- In tale cavità esiste una pressione negativa che permette ai polmoni di espandersi nell’inspirazione.

Forma, posizione e rapporti.I polmoni dell’adulto, in stato di media distensione presentano:

- diametro verticale di 25-26 cm

- Diametro sagittale alla base di 16 cm

- Diametro trasverso alla base di 10-11 cm a destra e 7-8 cm a sinistra (per la presenza del cuore)

Nella femmina, tali valori sono leggermente inferiori rispetto al maschio.

Il volume dei due polmoni differisce in quanto il destro ha circa il 10% in più del volume rispetto al sinistro.

Il peso è variabile da individuo a individuo:

- nel maschio circa 680 g per il polmone destro e 620 per il sinistro

- In ogni polmone si contano circa 300 milioni di alveoli polmonari, piccole cavità ripiene d’aria.

La quantità d’aria che può essere introdotta è detta capacità polmonare:

- nel vivente è differente secondo la fase della respirazione

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- In un’inspirazione ordinaria è di circa 3400-3700 cm2

- In un’inspirazione forzata 5000-6000 cm2.

- L’aria respiratoria, ovvero l’aria che viene inalata ed emessa con un’inspirazione e espirazione normale è circa 500 cm2.

Il colore dei polmoni varia secondo l’età:

- alla nascita è rosso bruno

- Nel bambino è roseo

- Nell’adulto diventa grigio biancastro con macchie scure che divengono sempre più numerose nell’anziano

- Dovuto soprattutto a particele di carbone, antracosi, che raggiungono il polmone assieme all’aria inalata

- Sono depositate da cellule specializzate nel connettivo interstiziale attorno ai vasi.

- La quantità e il tipo di pigmento variano tuttavia secondo le abitudini, l’ambiente e la vita lavorativa dell’individuo.

La superficie presenta un disegno areolare che si accentua con l’età in quanto si notano le aree poligonali di diametro massimo di 1 cm, segnate da un contorno di linee a maggiore pigmentazione:

- sono date dal contorno dei lobuli e dal connettivo interlobulare, in cui si accumulano i pigmenti e i residui carboniosi trasportati dai macrofagi.

Il polmone possiede un grado di elasticità elevato, che permette l'espulsione dell’aria durante l’espirazione5.

Il polmone ha forma di un cono a cui sia stata asportata la parte mediale per mezzo di un taglio verticale. Si possono distinguere

- base

- Apice

- Faccia laterale o costovertebrale

- Faccia mediale o mediastinica

- Tre margini

- Anteriore

- Posteriore

- Inferiore

Base o faccia diaframmaticaLa base è di forma semilunare, inclinata in basso posteriormente e concava medialmente:

- si modella sulla convessità del diaframma.

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5 tale manovra è detta ritorno elastico del polmone



- Attraverso il diaframma contrae rapporti:

- Destra: lobo destro del fegato

- Sinistra: lobo sinistro del fegato, stomaco, milza.

- Posteriormente, nel punto più basso, prende rapporti con il polo superiore del rene e con la ghiandola surrenale.

A sinistra, la base polmonare è formata prevalentemente dal lobo inferiore

A destra dal medio e dall’inferiore.

Faccia laterale o costovertebraleLa faccia laterale è convessa e corrisponde alle coste e agli spazi intercostali, estendendosi indietro fino alle parti laterali dei corpi delle vertebre toraciche, mentre in avanti giunge fino quasi alla linea mediana:

- è la più estesa delle facce polmonari

- Posteriormente è accolta nella doccia polmonare del torace, e nella parte superiore presenta le impronte costali

- Prosegue

- In alto con l’apice

- In basso con la base

- In avanti e indietro, per mezzo dei margini anteriore e posteriore, con la faccia mediale.

Mediante la cavità pleurica, questa faccia si pone in rapporto con la pleura parietale e con la fascia endotoracica, che aderisce intimamente al piano aponeurotico della parete toracica.

Faccia mediale o mediastinicaLa faccia mediastinica è concava, verticale ed è compresa tra il margine anteriore e il margine posteriore:

- nel mezzo presenta un’area infossata, l’ilo polmonare, dove penetrano i bronchi e i nervi ed entrano e escono i vasi.

- È sede di alcuni linfonodi, detti linfonodi ilari.

- A questo livello i si riflettono i due foglietti della pleura parietale in quella viscerale

- Tale riflessione si prolunga inferiormente dal peduncolo al diaframma a formare i legamenti triangolari o polmonari, disposti frontalmente,

- Davanti all’ilo si trova una superficie incavata, la fossa cardiaca, più profonda a sinistra

- Presso il margine posteriore, si trova un doccia verticale,

- Destra: è l’impronta della vena azigos

- Sinistra: è più grande, ed è l’impronta dell’aorta toracica.

- Anteriormente a questo solco si hanno altre impronte

- Destra: vena cava superiore

- Sinistra: vena anonima (tronco brachiocefalico.

ApiceL’apice del polmone è tutta la parte che sta sopra il margine superiore della 2° costa e si presenta come un cono arrotondato:

- destra: appare incurvato medialmente e in avanti

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- Sinistra: è meno distinto dal resto dell’organo.

Medialmente, l’apice è incrociato dall’arteria succlavia, che vi lascia l’impronta.

In rapporto con la parte più alta dell’apice si trovano le radici inferiori del plesso brachiale.

MarginiAnteriore.Il margine anteriore è molto sottile e discende dall’apice tra le facce laterale e mediale:

- sinistra: convesso e presenta inferiormente l’incisura cardiaca, dovuta alla presenza del cuore.

- Nel continuare con il margine inferiore, forma una sporgenza detta lingula, che ricopre l’apice del cuore.

- Destra: il margine è più regolare e convesso, terminando con una curva a convessità mediale.

PosterioreIl margine posteriore, arrotondato e sinuoso, separa posteriormente la faccia laterale da quella mediale:

- va sfumando man mano che si raggiunge il margine inferiore.

InferioreIl margine inferiore ha forma semilunare e presenta un tratto laterale convesso e uno mediale concavo:

- nella porzione laterale separa la base dalla faccia costovertebrale

- Nella porzione mediale è più corto, meno tagliente e segna il confine della base con la faccia mediastinica. Seguendo la linea d’inserzione del pericardio sul diaframma.

Superficie del polmoneLa superficie del polmone è percorsa da scissura che sprofondano nell’ilo dividendo l’organo in lobi.

Polmone destroA destra le scissure sono due:

- scissura principale: origina nella parte superiore dell’ilo

- attraversa la faccia costovertebrale portandosi obliquamente in basso fino alla base.

- Attraversa la base

- Continua sulla faccia mediale, per terminare nella parte inferiore dell’ilo.

- Scissura secondaria: si stacca dalla scissura principale sulla faccia costovertebrale

- Oltrepassa il margine anteriore e decorre con leggera obliquità verso l’alto

- Percorre la faccia mediastinica

- Termina all’ilo.

Per la presenza di tali scissure il polmone destro si divide in tre lobi:

- superiore

- Medio

- Inferiore.

Polmone sinistroIl polmone sinistro presenta soltanto una sola scissura, corrispondente alla scissura principale del polmone destro.

Risulta pertanto suddiviso in due soli lobi:

- superiore

- Inferiore

Il numero dei lobi può variare e spesso nella faccia mediastinica può trovarsi un lobo accessorio, detto retrocarica.

La pleura viscerale si approfonda nelle scissure fino all’ilo, quindi i lobi sono separati tra di loro.

Segmenti o zone polmonari.I lobi rappresentano una prima divisione dei polmoni in parti che risultano tra loro distinte:

- anatomicamente, per la presenza delle scissure

- Funzionalmente, in quanto presentano vascolarizzazione e ventilazione propria.

In rapporto a una vascolarizzazione e ventilazione indipendente, è possibile individuare in ciascun lobo dei territori ben delimitati e contigui, detti zone o segmenti polmonari:

- importanza pratica in quanto si possono praticare delle zonectomie, piuttosto che lobectomie complete.

- I segmenti di ogni lobo sono uniti tra loro dal connettivo interstiziale

- Segmento o zona polmonare è un territorio, parte di un lobo, che presenta indipendenza rispetto alle parti contigue, per la presenza di

- Arteria zonale: ramo dell’arteria polmonare

- Bronco zonale

- Rete venosa perizonale.

Anche nelle zone il circolo venoso perizonale è quello funzionale (drena sangue ossigenato che confluisce nelle vene polmonari.

Esiste tuttavia anche il secondo circolo venoso, quello bronchiale, che è satellite del bronco zonale.

Si individuano 10 zone in ciascun polmone, anche se il numero delle zone può cambiare a seconda dei criteri di classificazione.

Topografia toracopolmonare.I rapporti tra polmoni e parete toracica presentano notevoli variazioni individuali e in rapporto con:

- le fasi e l’intensità degli atti respiratori

- Vivente o cadavere

Nel vivente e in stato di media distensione, l’apice sporge di circa 1-3 cm sopra la clavicola nella loggia sopraclaveare:

- disponibile alla palpazione e all’auscultazione

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- Gli apici dei due lati sono in genere allo stesso livello.

Il margine anteriore di ciascun polmone:

- inizia dietro l’articolazione sternoclavicolare,

- Scende obliquamente dietro il manubrio dello sterno fino alle seconde articolazioni condrosternali

Il margine anteriore del polmone destro:

- oltrepassa la linea mediana scendendo verticalmente dietro la faccia posteriore dello sterno, a livello della 4°-5° cartilagine costale

- Si fa obliquo verso destra e raggiunge la faccia posteriore della 6°-7° cartilagine costale, dove continua con il margine inferiore.

Il margine anteriore sinistro, invece:

- decorre dietro lo sterno, a sx della linea mediana, parallelo al margine del polmone destro fino alla 4° cartilagine costale sinistra.

- Si inclina poi lateralmente delimitando l’incisura cardiaca.

- Terna a portarsi medialmente fino alla 6° cartilagine costale, dove passa il margine inferiore.

I margini anteriori occupano quasi completamente i seni pleurali:

- presentano piccoli cambiamenti di posizione durante la respirazione

- A livello dell’incisura cardiaca, il seno pleurale è più profondo del margine polmonare.

Il margine inferiore inizia anteromedialmente:

- a destra dietro l’estremità sternale della 6°-7° cartilagine costale

- a sinistra, presso il margine superiore del terzo laterale della 6° cartilagine costale.

In entrambi i lati si porta in basso e in fuori, per poi portarsi orizzontalmente indietro:

- In proiezione anteriore, il margine inferiore si proietta a livello della 6° costa sulla linea emiclaveare

- Lateralmente sulla linea ascellare media incrocia l’8° costa

- Posteriormente sulla proiezione del margine vertebrale della scapola incrocia la 10° costa.

Il meccanismo respiratorio modifica le dimensioni dei polmoni nell’inspirazione:

- le parti che si espandono maggiormente sono quelle costali e diaframmatica.

- Nell’inspirazione cambia prevalentemente il margine inferiore, poiché l’ampliamento avviene nel seno pleurale costodiaframmatico6

- A livello della linea ascellare media, il margine inferiore si abbassa di 3-4 cm rispetto allo stato di media distensione.

Nella respirazione normale, l’escursione verticale della cupola diaframmatica è di 1,5-2 cm, ma può giungere anche a 6-8 nell’inspirazione forzata.

Nell’espirazione forzata invece, può sollevarsi anteriormente fino alla 4° cartilagine costale a destra e leggermente più in basso a sinistra.

Le scissure principali proiettate sulla parete toracica corrispondono a una linea che passa per:

- processo spinoso della 3° vertebra toracica

- Si porta in basso e lateralmente fino alla spina della scapola

- Discende fino a incontrare la linea ascellare media a livello della 5° costa

- Termina a livello della 6° costa sulla linea emiclaveare.

La scissura secondaria, a destra, si dirama dalla proiezione della scissura principale a livello della 4° costa e raggiunge lo sterno.

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6 non viene mai totalmente riempito, nemmeno in un inspirazione profonda



Vasi e nerviNel polmone esistono due differenti sistemi vascolari:

- sistema funzionale: formato dai vasi polmonari, che nasce dalle arterie polmonari, che portano sangue deossigenato e termina con le vene polmonari (due per lato) che portano sangue ossigenato al cuore.

- Sistema nutritizio: il sistema dei vasi bronchiali, appartenente alla grande circolazione.

Questi due sistemi non sono totalmente isolati, in quanto si stabiliscono delle anastomosi:

- alcune piccole vene bronchiali sboccano in vene polmonari

- Rami delle arterie polmonari son uniti a rami delle arterie bronchiali da piccoli tronchi anastomotici.

- A livello degli alveoli i capillari polmonari e bronchiali possono effettuare piccoli scambi.

Di fatto, le vene polmonari ricevono una piccola quota di sangue non ossigenato dalle vene bronchiali:

- in caso di patologie congenite o acquisite in cui queste anastomosi sono molto sviluppate, si possono creare shunt che influiscono in maniera negativa sulla quantità di sangue ossigenato che torna nell’atrio sinistro.

Vasi polmonariLe arterie polmonari destra e sinistra, rami del tronco polmonare nato dal ventricolo destro, si portano a livello dell’ilo e si ramificano accollandosi ai rami dei bronchi:

- ne seguono le suddivisioni fino a dare delle piccole arteriole terminali che decorrono lungo i bronchioli e i condotti alveolari

- Tali condotti si risolvono in una rete capillare contenuta negli alveoli.

Da questa rete capillare perialveolare originano le venule che decorrono nei setti interlobulari, finche non si riuniscono in rami venosi di maggior calibro:

- questi accompagnano i bronchi sul lato opposto rispetto all’arteria

- Si costituiscono infine due vene polmonari in ciascun polmone, che sboccano nell’atrio sinistro del cuore.

Vasi bronchialiLe arterie bronchiali originano dall’aorta toracica in numero di 3:

- 2 a sinistra, superiore e inferiore

- 1 a destra

Queste si portano nel peduncolo polmonare, donando rami per le sue strutture (vasi, nervi e linfonodi), per poi penetrare nel polmone:

- si ramificano seguendo le divisioni dell’albero bronchiale

- Si portano ai ramuscoli più distali che vascolarizzano la parete dei bronchioli intralobulari

- I vasi bronchiali formano, nella parete dei bronchi, due reti capillari, una profonda per i muscoli e le ghiandole e una superficiale per la mucosa

- Ai lobuli formano un sistema capillare che è in comunicazione con quello dei rami dell’arteria polmonare

I capillari del sistema bronchiale si riuniscono in vene, che per la maggior parte si aprono nelle vene bronchiali:

- alcune altre piccole vene del sistema bronchiale sboccano nelle vene polmonari

- Le vene bronchiali raccolgono anche dai linfonodi ilari, dal connettivo interstiziale e dalla parete dei vasi polmonari

- Si riuniscono uscendo dall’ilo in uno o due tronchi che sboccano in

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- Vene azigos

- Vene emiazigos

LinfaticiI linfatici del polmone sono numerosi. Si distinguono in:

- linfatici superficiali: sotto la pleura e fanno capo ai linfonodi ilari

- Linfatici profondi: originano dalla parete dei bronchi e dei vasi, attraversano piccoli linfonodi intrapolmonari e terminano ai linfonodi ilari.

- Fanno pare del sistema dei linfonodi bronchiali

- Presentano colorito nero o grigio per la presenza di un pigmento scuro che si deposita

NerviI nervi del polmone derivano dai plessi polmonari anteriore e posteriore e sono formati dai rami di:

- nervo vago: fibre broncocostrittrici e vasodilatatrici

- Simpatico toracolombare: (primi 4-5 gangli) azione vasocostrittrice e broncodilatatrice.

Accompagnano i bronchi sul loro decorso e presentano piccoli gangli.

Durante l’inspirazione prevale l’azione:

- vasodilatatrice del vago

- Broncodilatatrice del simpatico

Durante l’espirazione, le azioni sono:

- broncocostrittrice del vago

- Vasocostrittrice del simpatico.

Respirazione Nervo vago Nervi simpatici

Inspirazione

Espirazione

Vasodilatazione broncodilatazione

vasocostrizione broncocostrizione

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Organizzazione interna e strutturaIl polmone può essere suddiviso in territori macroscopici che sono tra loro indipendenti, in quanto presentano una ventilazione e un’irrorazione indipendenti: le zone e i lobi.

Ciascuna zona, a sua volta comprende diverse centinaia di entità indipendenti, connesse tra loro mediante connettivo interstiziale, i lobuli polmonari:

- i più superficiali sono riconoscibili anche dalle linee grigie presenti sul polmone

- Sono formati da 10-15 unità elementari, gli acini polmonari, a cui mettono capo le ultime ramificazioni dei bronchi intrapolmonari.

Alle precedenti suddivisioni corrispondono ramificazioni differenti dell’albero bronchiale:

- lobi → bronchi lobari o di primo ordine

- Zone → bronchi zonali o di secondo ordine o segmentali

- Lobuli → bronchi lobulari, che si ramificano successivamente in

- Bronchioli intralobulari

- Bronchioli interlobulari

- Bronchioli terminali o condotti alveolari.

Le ramificazioni bronchiali all’interno del lobulo costituiscono il parenchima polmonare. L’insieme dei bronchi che precedono i bronchi lobulari costituiscono la parte intrapolmonari dell’albero bronchiale.

Fino a 4 mm i bronchi possono essere isolati dal parenchima, oltre sono intimamente immersi.

Anche le arterie polmonari si ramificano decorrendo dorsolateralmente ai bronchi, seguendone il decorso:

- seguono esattamente le suddivisioni dei bronchi fino agli alveoli, dove formano le reti capillari.

Le arterie bronchiali, i linfatici e i nervi, seguono esattamente i vasi polmonari, satelliti dell’albero bronchiale.

Le vene polmonari si costituiscono da radici che drenano gli acini e confluiscono in vasi perilobulari:

- decorrono nel connettivo interstiziale fino alle vene polmonari

- Sono in rapporto con la superficie ventrale dei bronchi.

L’albero bronchiale e i vasi associati sono avvolti da un connettivo ricco di fibre elastiche che continua lungo le vene, dove si confonde con il connettivo interstiziale:

- alla superficie del polmone si fonde con il tessuto connettivo dello strato sottomesoteliale della sierosa.

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Distribuzione intrapolmonare delle componenti bronchiale e vascolare.Ognuno dei due bronchi principali raggiunge il corrispondente polmone a livello dell’ilo e vi penetra dirigendosi in basso, in fuori e indietro:

- da ciascuno dei due bronchi principali si staccano ad angolo acuto dei rami collaterali.

- Il bronco, inizialmente, non perde dunque la propria individualità, ma si ramifica in maniera monopodica.

- Tale modo di ramificazione si ripete fino a livello dei bronchioli terminali

A livello dei bronchioli terminali la ramificazione diventa dicotomica:

- ogni ramo si sdoppia in rami di calibro uguale che formano un angolo ottuso o si dividono a T

Il drenaggio venoso delle zone polmonari è assicurato da tre ordini di vene per ciascuna zona:

- vene che decorrono nella zona affiancate ai rami arteriosi e bronchiali

- Tronchi venosi che decorrono alla periferia delle zone (vene interzonali)

- Vene a decorso pleurico, ovvero che percorrono la superficie esterna della zona.

I bronchi principali hanno struttura simile a quella della trachea:

- nelle ramificazioni successive diminuisce la componente cartilaginea e aumenta la componente elastica e muscolare

- La parete dei bronchi, procedendo distalmente al tronco d’origine, si fa sempre più flessibile e adattabile ai cambiamenti di volume dell’intero albero bronchiale dovuti alle fasi respiratorie

Nei rami maggiori, gli anelli cartilaginei sono costituiti da placche di cartilagine ialina:

- all’inizio sono grandi

- Si fanno sempre più piccole e rare, con aumento di componente elastica

- Scompaiono del tutto in bronchi di 1 mm di diametro.

La componente muscolare è formata da fascetti che prima decorrono in maniera circolare, poi a spirale:

- la contrazione della muscolatura restringe il lume e accorcia i bronchi, senza giungere a occlusione completa

Con il progredire delle ramificazioni, la parete dei bronchi diventa sempre più sottile:

- l’epitelio di rivestimento, da cilindrico cigliato diviene semplice e si fa più basso

- La lamina basale riduce lo spessore

- La lamina propria contiene abbondanti fibre elastiche e linfociti

- La tonaca sottomucosa rimane spessa nei punti in cui accoglie le ghiandole bronchiali, mentre scompare nelle ramificazioni minori (< 1 mm) in cui le ghiandole scompaiono

Le ghiandole bronchiali sono simili a quelle delle vie aerifere: tubuloacinose a secrezione sierosa, mucosa o mista.

La tonaca fibrosa è formata da connettivo denso e abbondanti fibre elastiche:

- può contenere linfociti

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- Accoglie, fino a 1 mm di diametro, le placche cartilaginee

- Continua con il tessuto connettivo peribronchiale e con quello che circonda i grossi vasi.

Parenchima polmonareIl parenchima polmonare è formato da un insieme di territori indipendenti delimitati da setti connettivali, i lobuli polmonari:

- volume medio di 0,5 cm

- Forma differente a seconda della posizione

- Superficiali: forma piramidale con la base rivolta verso la superficie

- Profondi: forma poliedrica.

Ogni lobulo è fornito da un bronco lobulare (interlobulare) accompagnato da un ramo dell’arteria polmonare:

- si ramifica all’interno del lobulo, dando origine a 3-5 bronchioli terminali o intralobulari, ciascuno dei quali forma un acino, ovvero la più piccola unità funzionale del polmone.

- Il bronchiolo intralobulare identifica l’ultimo tratto dell’albero bronchiale che ha solo funzione di trasporto dell’aria.

- Nelle successive ramificazioni compaiono gli alveoli e iniziano gli scambi di gas con il sangue.

In ogni acino il bronchiolo intralobulare si divide in due bronchioli respiratori, che presentano lungo il decorso delle estroflessioni emisferiche, gli alveoli:

- questi si fanno sempre più numerosi procedendo distalmente

- Il bronchiolo respiratorio termina suddividendosi in 2-10 condotti alveolari, la cui parete è formata da una successione ininterrotta di alveoli.

- Terminano a fondo cieco con cavità rivestite di alveoli (sacchi alveolari)

Nei bronchi lobulari e intralobulari l’epitelio è cilindrico semplice cigliato, con intercalate:

- cellule caliciformi mucipare, sempre più rare

- Cellule bronchiolari di Clara, elementi secernenti sierosi.

Sotto l’epitelio si trova la tonaca fibromuscolare formata da fibre collagene e elastiche a decorso longitudinale e fascetti muscolari a decorso spirale.

I bronchioli respiratori, nei tratti in cui la parete non si estroflette in alveoli, sono formati da:

- epitelio: cilindrico prima cigliato e poi cubico senza ciglia

- Tonaca fibromuscolare: connettivo denso con fibre elastiche e muscolari7 .

I condotti alveolari hanno la parete completamente formata dagli alveoli:

- il colletto degli alveoli è rivestito da cellule cubiche prive di ciglia, sotto le quali si trovano fibrocellule muscolari e fibre elastiche.

Le fibre elastiche, son indispensabili in ogni punto del polmone, poiché permettono il ritorno elastico soprattutto nell’espirazione.

Alveoli polmonariL’alveolo polmonare ha la parete costituita da:

- epitelio di rivestimento

- Strato connettivale ricco di capillari.

L’epitelio alveolare è semplice e appiattito. Vi si distinguono 2 tipi di cellule specializzate:

- pneumociti di 1° tipo

- Pneumociti del 2° tipo

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7 nel punto di attacco degli alveoli al bronchiolo respiratorio, la muscolatura si dispone circolarmente alla base dell’alveolo, per regolarne il flusso d’aria.



Oltre alle cellule epiteliali possono trovarsi nella parete dell’alveolo o nella sua cavità dei macrofagi che provengono dai setti interalveolari.

Pneumociti di 1° tipoGli pneumociti del 1° tipo sono cellule appiattite il cui citoplasma si solleva nella porzione che accoglie il nucleo verso la cavità dell’alveolo:

- citoplasma povero di granuli e contiene vescicole di pinocitosi

- Sono cellule lamellari molto estese

- Ricoprono il 90% della parete alveolare

Pneumociti di 2° tipoGli pneumociti del 2° tipo sono cellule tondeggianti sporgenti nel lume dell’alveolo:

- più numerose degli pneumociti di tipo 1°, ma molto più piccole

- Si possono trovare isolate o a gruppi

- La membrana rivolta verso il lume dell’alveolo si solleva in microvilli

- La parte di membrana verso la membrana basale è interdigitata.

Nel citoplasma di questi pneumociti si trovano degli inclusi voluminosi delimitati da membrane che contengono sistemi di lamelle parallele o concentriche, detti corpi multilamellari:

- si trovano in sede perinucleare o in vicinanza dell’apice

- Si formano a partire da corpi multivescicolari, considerati parte del sistema lisosomiale dello pneumocita di 2° tipo.

- Contengono lipoproteine ad azione surfactante, che, secrete si stratificano sulla parete interna dell’alveolo

- Hanno funzione di mantenere dilatati gli alveoli

- Permettono l’utilizzazione massima della superficie respiratoria alveolare

Macrofagi alveolariI macrofagi alveolari sono elementi voluminosi e tondeggianti:

- si possono trovare nei setti interalveolari, tra le cellule dell’epitelio, libere nel lume dell’alveolo

- In sede epiteliale possiedono alcuni caratteri ultrastrutturali degli pneumociti di II tipo.

- Citoplasma ricco di lisosomi o fagolisosomi

- Sono mobili e fagocitano le particelle del pulviscolo atmosferico, trasportandole nei setti interalveolari e nel connettivo interstiziali.

Organizzazione vascolareSotto l’epitelio alveolare è presente una lamina basale che in più punti si fonde con la lamina basale dei capillari alveolari.

I capillari alveolari seguono le arteriole percepirai derivanti dai rami dell’arteria polmonare:

- da loro si formano poi le venule postcapillari che formano le venule polmonari8

- Sono strettissimi, lasciano passare globuli rossi in fila uno alla volta

- L’endotelio è continuo privo di pori o fenestrature

Lo stroma pericapillare ha sviluppo minimo nei punti in cui gli alveoli sono adiacenti ed è formato da:

- fibre elastiche: formano attorno all’alveolo una rete da ampie maglie e si addensano attorno al colletto alveolare

- Fibre collagene: formano una rete perialveolare a maglie più strette

- Cellule stromali: fibroblasti, linfociti, macrofagi.

Porocanali di KohnQuando due alveoli sono contigui, nei setti interalveolari possono essere presenti 2-7 fori (porocanali di Kohn) che permettono di comunicare tra i due alveoli:

- possono consentire il passaggio d’aria in caso di ostruzione dei condotti alveolari

- Parete prevalentemente costituita da pneumociti di II tipo → si ridistribuisce meglio la sostanza surfactante.

La parete alveolare costituisce la barriera tra aria e sangue, formata da:

- epitelio alveolare

- Lamine basale dell’epitelio e del capillare spesso fuse in una sola lamina.

- Endotelio capillare

Lo spessore della barriera varia dunque da 0,2 µm a 2 µm.

Nel parenchima polmonare ricostruito tridimensionalmente la superficie di un capillare è a contatto con più alveoli anche di acini differenti.

Con un setto interalveolari si definisce lo spazio costituito da due alveoli separati da un capillare.

Condotti Caratteristiche o note

Bronchi extrapolmonari

Bronchi lobari

Bronchi zonali o segmentali

Bronchi lobulari 1 mm

Bronchioli intralobulari

Bronchioli terminali o interlobulari Ventilano gli acini

Bronchioli respiratori

Condotti alveolari

Alveolo

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8 si ricordi che nei polmoni sono le vene polmonari a riportare all’atrio sinistro il sangue ossigenato



PleureLe pleure sono membrane sierose che avvolgono separatamente ciascun polmone. In esse si distingue:

- foglietto viscerale: riveste la superficie dell’organo

- Foglietto parietale: disteso sulle pareti delle logge pleuropolmonari.

Il foglietto viscerale continua in quello parietale a livello dell’ilo. Il polmone è circondato dunque da uno spazio completamente chiuso, la cavità pleurale:

- contiene il liquido pleurico, fondamentale nel meccanismo di espansione del polmone.

- La pleura destra e quella sinistra, sono indipendenti l’una dall’altra

Pleura visceraleLa pleura viscerale è una sottile membrana trasparente che riveste i polmoni aderendovi intimamente:

- si porta profondamente nelle scissure interlobari, fino in vicinanza dell’ilo

- I lobi stessi, una volta aperta la pleura parietale, possono essere facilmente separati tra loro.

- All’ilo, la pleura riveste per un breve tratto il peduncolo polmonare e continua con la pleura parietale, riflettendosi in essa.

Pleura parietaleLa pleura parietale può essere suddivisa in tre parti:

- costale

- Mediastinica

- Diaframmatica

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Pleura costaleLa pleura costale si estende dalla faccia posteriore dello sterno fino alla faccia laterale dei corpi vertebrali:

- spessa, resistente e saldata alla fascia endotoracica9.

- In tal modo la pleura parietale segue i movimenti di innalzamento delle coste nell’inspirazione.

- grazie alla coesione del velo di liquido tra i due foglietti pleurali, trascina con sé anche la pleura viscerale, garantendo l’espansione del polmone.

Con l’interposizione della fascia endotoracica, la pleura costale si pone in rapporto con:

- muscolo trasverso del torace

- Vasi toracici interni

- Coste

- Muscoli intercostali e sottocostali

- Tratto iniziale dei vasi e nervi intercostali

- Catena del simpatico

- Vene azigos (destra) e emiazigos (sinistra).

In alto la pleura costale ricopre l’apice del polmone, formando la cupola pleurale, che è in rapporto con:

- organi che si trovano nell’apertura superiore del torace (plesso brachiale, vasi succlavi, tendine del muscolo scaleno anteriore)

- Ganglio cervicale inferiore del simpatico

- Arterie toraciche interne

- Arterie vertebrali e intercostali supreme.

La cupola pleurica risale 2-3 cm sopra la 1° costa giungendo con la parte più alta a circa metà del corpo della vertebra C7.

È rinforzata e fissata allo scheletro da fasci fibrosi e muscolari che formano l’apparato sospensore della pleura, che comprende:

- legamento vertebropleurale: è una dipendenza della fascia cervicale profonda. Teso tra il corpo di C6-C7 e la parte mediale della cupola pleurica

- Legamento costopleurale: teso tra il collo della 1° costa e la parte laterale della cupola.

- Legamento scalenopleurale: espansione fibrosa della fascia del muscolo scaleno anteriore, che raggiunge la parte anteriore della cupola pleurale e la 1° costa.

- Muscolo scaleno minimo: teso tra i tubercoli anteriori dei processi trasversi di C6-C7 e il margine mediale della 1° costa. Invia fascetti alla cupola pleurica, che tende quando si contrae.

La cupola pleurica è raggiunta anche da tralci connettivali provenienti:

- dalla tonaca avventizia dell’esofago

- Dalla tonaca fibrosa della trachea

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9 membrana fibrosa che riveste la parete interna della cassa toracica. Fa parte della fascia comune del corpo.



Pleura mediastinicaLa pleura mediastinica è una membrana sottile e trasparente, tesa tra lo sterno e la colonna vertebrale:

- formata da due sottili lamine, destra e sinistra, che delimitano il mediastino

- A livello del peduncolo polmonare le parti anteriore e posteriore della liana s’incontrano formando una piega detta legamento polmonare, di forma triangolare

- Base in basso, si fissa al diaframma

- Apice in alto, raggiunge la parte inferiore del peduncolo polmonare.

A sinistra, la pleura mediastinica è in contatto:

- con il pericardio, per mezzo di tessuto connettivo denso

- l’arco dell’aorta

- con le arterie carotide comune e succlavia

- Con la vena brachiocefalica

- Con il nervo vago

- Con il nervo frenico

Posteriormente, interponendosi tra esofago e aorta forma il seno interaorticoesofageo.

A destra la pleura mediastinica si insinua tra l’esofago e la vena azigos, formando il seno interazigosesofageo.

Aderisce al pericardio e si mette in rapporto con:

- aorta ascendente

- Vene cava superiore e azigos

- Nervi frenico (posteriore) e vago (anteriore)

- Trachea

- Esofago

Pleura diaframmaticaLa pleura diaframmatica si estende sulla faccia superiore della cupola diaframmatica e delle pareti laterali del diaframma:

- rimane esclusa la parte in cui si fissa il pericardio

- Aderisce intimamente ad esso e viene tirata in basso nelle inspirazioni.

- Medialmente continua nella pleura mediastinica

- Lateralmente nella pleura costovertebrale.

Seni pleuraliI seni pleurali o pleurici sono recessi all’interno della cavità pleurica che contengono alcuni centimetri cubi di liquido pleurico e consentono l’espansione dei polmoni.

Il seno costodiaframmatico è una cavità virtuale che il polmone occupa parzialmente quando nell’inspirazione aumenta di volume:

- è situato tra il diaframma e la parete toracica, a livello dell’angolo tra la pleura diaframmatica e quella costovertebrale

- L’altezza di tale seno varia con le fasi dell’inspirazione.

- La proiezione anteriore è data da

- Linea mediosternale → 6° cartilagine costale

- Linea emiclaveare → 8° costa

- Linea ascellare media → 10° costa

- Colonna vertebrale → 12° vertebra

Il seno costomediastinico è formato anteriormente con l’incontro tra la pleura mediastinica e la pleura costale:

- accoglie il margine anteriore del polmone di cui segue il decorso e vi è quasi riempito

- In corrispondenza dell’incisura cardiaca di ciascun polmone, questo prosegue in maniera rettilinea, quindi è più profondo

- Dietro il corpo dello sterno i seni sono vicinissimi e separati da uno strato sottile di connettivo lasso

- Si denomina triangolo extrapleurale l’area priva di pleura, di forma triangolare con apice dietro lo sterno a livello della 4° cartilagine costale e base a livello della linea basisternale.

I seni pleurali sono lo spazio d’elezione per raccolta di liquido in seguito a processi infiammatori della pleura (pleuriti).

Vasi e nerviLe arterie della pleura viscerale nascono da rami delle arterie bronchiali

Le arterie della pleura parietale derivano da:

- pleura diaframmatica: arterie freniche superiori

- Pleura mediastinica: rami delle arterie mediastiniche

- Pleura costale: rami delle arterie intercostali

Le vene corrispondono alle arterie e si versano nel sistema delle vene azigos.

I vasi linfatici della pleura viscerale formano una rete nello stato sottosieroso, in connessione con i vasi linfatici che accompagnano le vene polmonari:

- mettono capo ai linfonodi bronchiali

I linfatici della pleura parietale formano due reti tra loro comunicanti, e fanno capo ai linfonodi:

- toracici interni

- Intercostali

- Diaframmatici

I nervi della pleura viscerale sono forniti dal plesso polmonare e provengono dal simpatico toracolombare

Nervi della pleura parietale derivano;

- dai nervi intercostali

- Dal vago

- Dal nervo frenico

- Dal simpatico

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strutturaLa pleura viscerale è formata da:

- mesotelio: strato di cellule molto espanse, di derivazione mesodermica

- Nei seni si trovano cellule più alte che presentano alla superficie libera dei microvilli e ciglia vibratili.

- Strato sottomesoteliale: è suddiviso in

- Parte superficiale con fascetti collageni paralleli

- Parte profonda ricca di fibre elastiche.

Tra la pleura viscerale e il parenchima polmonare si t trova uno strato sottosieroso di connettivo lasso, ricco di vasi, in cui possono trovarsi fascetti di fibrocellule muscolari lisce.

Sotto vi è uno strato fibroelastico compatto, che continua nel tessuto connettivo interstiziale del polmone.

La pleura parietale ha struttura analoga:

- sotto lo strato sottomesoteliale vi è uno strato sottosieroso che continua con la fascia endotoracica.

- Nelle zone mediastiniche, vi è invece tessuto adiposo, linfoide e fasci muscolari lisci.

LinfaticiFoglietto viscerale → linfonodi bronchialiFoglietto parietale → linfonodi toracici interni, intercostali e diaframmatici

Nervi Foglietto viscerale → plesso polmonare (simpatico toracolombare)Foglietto parietale → nervi intercostali, vago, frenico, simpatico

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Arterie del torace

Arterie della circolazione polmonare.

Tronco polmonare.Il tronco polmonare trasporta il sangue deossigenato dal ventricolo destro ai polmoni:

- dimensioni: diametro 3 cm e lunghezza 5 cm.

- Origine: cono arterioso del ventricolo destro, sopra e a sinistra della cresta sopraventricolare.

- Decorso: obliquo in alto, verso sinistra e posteriormente, con concavità leggera dorsomediale.

- Passa prima davanti e poi a sinistra dell’aorta ascendente, condividendo la guaina epicardiale.

- In corrispondenza dell’arco aortico, si divide nelle arterie polmonari, di destra e di sinistra

- 5° vertebra toracica, a sinistra della linea mediana.

Topografia.Il tronco polmonare è contenuto nel pericardio e presenta rapporti con organi intrapericardici:

- all’origine è in rapporto in entrambi i lati con le arterie coronariche di destra e sinistra.

- In basso, alla radice, è in rapporto con l’auricola sinistra

- Dorsalmente è in rapporto con l’aorta ascendente, più in alto con l’atrio di sinistra, con l’interposizione del seno trasverso del pericardio.

- A sinistra con l’atrio e la radice dell’auricola.

- A destra è in rapporto inferiormente con l’auricola destra, più in alto con l’aorta ascendente, tramite l’interposizione di tessuto connettivo.

- Con la parete toracica anteriore, è in rapporto attraverso l’interposizione delle pleure.

La divisione del tronco polmonare si trova antero-inferiormente e a sinistra rispetto alla biforcazione tracheale.

In rapporto con il linfonodi tracheobronchiali e il plesso profondo dei nervi cardiaci.

Arterie polmonari.Entrambe le arterie polmonari si dirigono verso il polmone corrispondente e decorrono insieme alle due vene polmonari e al bronco principale, formando il peduncolo del polmone.

Le arterie polmonari corrispondono ai vasa publica, ovvero quelli appartenenti alla piccola circolazione.

I vasa privata sono i vasi trofici per il polmone, appartengono alla grande circolazione e sono rappresentati dalle arterie bronchiali, rami dell’aorta toracica.

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Arteria polmonare destra.L’arteria polmonare destra è la più lunga delle arterie polmonari (5 cm) e più larga della sinistra:

- origina quasi ad angolo retto dal tronco polmonare

- Decorre orizzontalmente verso destra.

Topografia.Si localizza dietro:

- all’aorta ascendente,

- alla vena cava superiore

- alla vena polmonare superiore di destra

È posta subito al di sotto della vena emiazigos.

Posteriormente è in rapporto con la biforcazione tracheale e poi con l’esofago.

Raggiunto l’ilo del polmone si biforca in due rami:

- inferiore: irrora i lobi medio e inferiore del polmone

- Superiore: lobo superiore.

Arteria polmonare sinistra.L’arteria polmonare sinistra, lunga circa 3-3,5 cm, è più craniale della controlaterale e ha un decorso orizzontale:

- si localizza anteriormente all’aorta discendente e al bronco principale di sinistra

- Raggiunto l’ilo del polmone si divide in due rami lobari (superiore e inferiore).

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Aorta ascendente.L’aorta ascendente è lunga circa 5-7 cm e nasce dalla base del ventricolo sinistro:

- all’altezza del margine inferiore della terza cartilagine costale di sinistra, retrosternale.

- Risale obliquamente e ventralmente verso destra, fino all’articolazione della seconda cartilagine costale destra con lo sterno

- In tal punto piega posteriormente per continuare nell’arco aortico.

Lungo il decorso ascendente, l’aorta, si fa più superficiale:

- origina a circa 6 cm dalla parete sternocostale

- Giunge a circa 2 cm dalla parete toracica anteriore.

A livello della sua origine dal ventricolo sinistro presenta tre rigonfiamenti detti seni aortici di Valsalva, in corrispondenza dei quali si nota un aumento del calibro del vaso, il bulbo aortico.

Rami collaterali.Gli unici rami collaterali dell’aorta ascendente sono le arterie coronarie destra e sinistra, che si distribuiscono al cuore.

Topografia.L’aorta ascendente è contenuta nel pericardio fibroso, in una guaina comune con l’arteria polmonare, data dal foglietto viscerale del pericardio.

I rapporti sono riassunti in tabella.

Posizione Rapporto con

Anteriormente Cono arterioso del ventricolo dxTronco polmonareAuricola dx

Superiormente Lembo anteriore polmone dx.Seno pleurico

Posteriormente Seno trasverso del pericardioAtrio sinistroArteria polmonare destraBronco principale destro.

Destra Atrio destroVena cava superiore

Sinistra Atrio sinistroTronco polmonare.

Arco dell’aorta.L’arco dell’aorta inizia circa a livello del margine superiore della II articolazione sternocostale destra:

- prosegue con concavità verso il basso

- Circonda il peduncolo polmonare di sinistra

- Prosegue posteriormente portandosi indietro e verso sinistra sulla superficie anteriore della trachea (situata alla sua destra)

- Giunge sul lato sx del 4° corpo vertebrale toracico, dove continua con l’aorta discendente.

- In tal punto corrisponde l’inserzione del legamento arterioso di Botallo, con il tronco polmonare.

Scomponendolo, l’arco aortico presenta due curve:

- una convessa superiormente

- Una convessa verso sinistra e in avanti.

Topografia.L’arco aortico presenta i seguenti rapporti:

- a sinistra e in avanti: coperto dal pericardio fibroso nella porzione anteriore e dalla porzione posteriore della pleura mediastinica.

- È incrociato dall’avanti all’indietro dai seguenti nervi

- Frenico sx

- Ramo cardiaco cervicale inferiore del vago sx

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- Ramo cardiaco cervicale superiore sx del simpatico.

- Vago sx (più posteriore)10

- A destra e posteriormente: con la trachea e il plesso cardiaco inferiore, il nervo laringeo ricorrente di sinistra, l’esofago, il dotto toracico e la colonna vertebrale,

- Inferiormente: scavalca la biforcazione del tronco polmonare. Prende rapporti con

- Il legamento arterioso di Botallo,

- il bronco principale sx,

- il plesso cardiaco superficiale,

- il nervo laringeo ricorrente di sinistra

- i linfonodi bronchiali.

- Superiormente: dalla superficie convessa emergono i rami diretti all’encefalo, al collo e agli arti superiori.

Rami dell’arco aortico.Dalla faccia convessa dell’arco dell’aorta nascono:

- tronco brachiocefalico (a destra)

- Arteria carotide comune sinistra (a sinistra)

- Arteria succlavia sinistra (a sinistra).

Tronco brachiocefalico.Il tronco brachiocefalico è il più grosso ramo dell’arco aortico, con diametro medio di 1,4 cm e lunghezza dai 3 ai 5 cm:

- origine: dalla convessità dell’arco aortico, dietro il manubrio dello sterno.

- Decorso: si dirige a destra e in alto, incrociando la trachea e terminando a livello del margine superiore dell’articolazione sternoclavicolare destra.

- In quel punto si divide nei suoi due rami

- Carotide comune destra.

- Succlavia destra.

Arteria carotide comune.Le arterie carotidi comuni destra e sinistra sono i principali vasi arteriosi per l’irrorazione della testa e del collo:

- carotide comune dx: origina dal tronco brachiocefalico, alla base del collo, dietro l’articolazione sternoclavicolare.

- Carotide comune sx: origina direttamente dall’arco dell’aorta,a livello del torace. Presenta, a differenza della destra, un tratto toracico e uno cervicale. È più lunga della destra di più di 2 cm.

Le carotidi si sdoppiano in seguito in:

- carotide esterna: vascolarizza il collo e la testa, le pareti craniche e la faccia.

- Carotide interna: porta sangue ossigenato all’encefalo e all’orbita.

Arteria succlavia.L’arteria succlavia nasce a destra dal tronco brachiocefalico e a sinistra dall’arco dell’aorta, lateralmente all’arteria carotide comune di sinistra.

Una volta superata l’apertura superiore del torace, le arterie succlavie si dirigono lateralmente:

- passano sopra la cupola pleurica e l’apice polmonare

- Dietro lo scaleno anteriore

- Attraversano lo spazio compreso tra la clavicola e la 1° costa, dove proseguono come arterie ascellari.

In virtù del decorso, è possibile dividere l’arteria succlavia in tre porzioni:

- tratto prescalenico: compreso tra l’origine del vaso e il margine mediale del muscolo scaleno anteriore

- Tratto retroscalenico: situato dietro al muscolo scaleno anteriore

- Tratto postscalenico: tra il margine laterale dello scaleno anteriore e la 1° costa.

Tratto prescalenico.L’a. succlavia destra origina dal tronco brachiocefalico dietro l’articolazione sternoclavicolare e si dirige in alto e lateralmente.

In tale regione contrae rapporto:

- anteriormente con il tronco venoso brachiocefalico

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10 in quel punto il nervo vago sinistro emette il nervo laringeo ricorrente, che circonda inferiormente l’arco dell’aorta e risale sul lato destro dell’aorta.



- Tra le due strutture passano i nervi frenico e vago di destra e alcuni filamenti del simpatico cervicale.

- Dal vago di destra origina il nervo laringeo inferiore (o ricorrente) che circonda l’arteria succlavia e risale nel collo.

- Posteriormente ha rapporto con il ganglio cervicale inferiore del simpatico e con il processo trasverso della vertebra prominente (C7)

- Lateralmente prende contatto con la pleura e l’apice del polmone destro.

- Medialmente è in rapporto con l’origine dell’arteria carotide comune dx.

L’a. succlavia sinistra origina dall’arco dell’aorta posterolateralmente alla carotide comune sinistra presentando un tratto toracico e uno cervicale.

Il tratto toracico è in rapporto:

- anteriormente con l’arteria carotide sinistra, con la vena brachiocefalica sinistra e con lo sterno

- Posteriormente con la colonna vertebrale

- Lateralmente con la pleura e con la faccia mediale del polmone sinistro

- Medialmente con la trachea, con l’esofago e con il nervo laringeo ricorrente sinistro11.

Il tratto cervicale dell’arteria succlavia sinistra contrae rapporti analoghi alla succlavia destra, ad eccezione per il nervo laringeo inferiore.

Tratto retroscalenico.Anteriormente le due succlavie sono in rapporto con i muscoli scaleni anteriori.

Inferiormente sono in rapporto con la superficie superiore della 1° costa, ove lasciano l’impronta (solco dell’arteria succlavia)

Superiormente e posteriormente contraggono rapporto con:

- rami del plesso brachiale

- Muscoli scaleni medio e posteriore.

Tratto postscalenico.Tale tratto decorre subito sotto ai tegumenti e alle fasce cervicali superficiale e media:

- Inferiormente è in rapporto con le digitazioni del muscolo dentato anteriore

- Posteriormente con i rami del plesso brachiale

- Anteriormente con la vena succlavia e il muscolo succlavio, interposti tra l’arteria succlavia e la clavicola.

Territorio di distribuzione.Il territorio di distribuzione della succlavia è costituito da:

- testa

- Collo

- Parte superiore del torace

Rami collaterali.I rami collaterali dell’arteria succlavia sono:

- arterie vertebrali: salgono nei fori vertebrali dei processi laterali delle vertebre cervicali, per giungere all’encefalo, ove si congiungono a formare il tronco basilare12 .

- Arteria toracica interna: origina nella porzione retroclavicolare a 2 cm dallo sterno e si dirige caudalmente, anastomizzandosi con le arterie intercostali e terminando al 6° spazio intercostale, dove si biforca in

- Arteria epigastrica superiore

- Arteria muscolofrenica

- Tronco tireocervicale: origina dalla parete anteriore della prima porzione dell’arteria succlavia. È breve e grossa, e si ramifica in

- Arteria tiroidea inferiore

- Arteria trasversa della scapola

- Arteria cervicale superficiale

- Tronco costocervicale: si dirige in alto e indietro, formando un arco sopra la cupola pleurica. Arriva al collo della 1° costa, dove si ramifica in

- Arteria intercostale suprema

- Arteria cervicale profonda (regione nucale)

- Arteria trasversa del collo: nasce dalla porzione postscalenico della succlavia e si dirige in alto e indietro, incrociando i rami del plesso brachiale, fino all’angolo superiore della scapola, dove si divide in un ramo ascendente e uno discendente.

- Si distribuisce ai muscoli della spalla e del dorso.

Arteria toracica interna (o arteria mammaria interna)L’arteria toracica interna nasce dalla prima porzione dell’arteria succlavia:

- origina dalla succlavia circa 2 cm sopra l’estremità sternale della clavicola

- Scende dietro l’estremità sternale delle prime 6 cartilagini costali

- Ha ampie anastomosi con la controlaterale

- Termina al 6° spazio intercostale, dividendosi nei suoi rami terminali

- Arteria muscolofrenica

- Arteria epigastrica superiore

Nel tratto iniziale del collo contrae rapporti con:

- anteriormente con l’estremità sternale della clavicola, vena giugulare interna e brachiocefalica

- Viene incrociata in senso lateromediale dal nervo frenico

Scende poi nel torace, contraendo rapporto:

- posteriormente con la pleura, dalla quale in basso è separata mediante il muscolo trasverso del torace.

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11 tale nervo, ramo del vago, origina a livello dell’arco dell’aorta e passa inferiormente ad essa.12 cfr. testa e collo



- Anteriormente è a contatto con l’estremità sternale delle prime 6 cartilagini costali.

Nel suo decorso è accompagnata da una catena di linfonodi e da due vene toraciche interne satelliti.

Rami collateraliI suoi rami collaterali sono:

- arteria pericardiofrenica: ha decorso discendente assieme al nervo frenico davanti all’ilo polmonare fino al diaframma. Vascolarizza il diaframma, la pleura e il pericardio.

- Arterie mediastiniche anteriori: hanno calibro ridotto e vascolarizzano il mediastino anteriore (timo, pericardio, tessuto areolare, linfonodi mediastinici).

- Rami sternali: si distribuiscono al muscolo trasverso del torace e alla faccia posteriore dello sterno.

- Rami intercostali anteriori: si distribuiscono due per ciascuno dei primi sei spazi intercostali, decorrendo lungo il margine superiore della costa sottostante e lungo quello inferiore della costa sovrastante

- Si anastomizzano con le arterie intercostali posteriori (aorta toracica)

- Vascolarizzano i muscoli intercostali, i pettorali, la mammella e la cute del petto.

- Rami perforanti: assieme ai rami cutanei anteriori dei nervi intercostali attraversano i primi 5-6 spazi intercostali

- Vascolarizzano la cute e il grande pettorale.

- Nelle donne i rami 2-4 hanno calibro maggiore e servono la mammella.

Rami terminaliArteria muscolofrenica.L’arteria muscolofrenica decorre inferiormente e esternamente, posizionandosi a livello delle intersezioni costali del diaframma:

- decorrono internamente alle cartilagini della 7°-10° costa

- Forniscono rami simili alla arteria toracica interna per gli spazi intercostali (rami intercostali)

- Vascolarizza il diaframma e i muscoli addominali.

Si anastomizza con:

- arteria frenica inferiore

- Arterie intercostali posteriori più distali

- Ramo ascendente dell’arteria iliaca circonflessa profonda.

Arteria epigastrica superioreL’arteria epigastrica superiore decorre inferiormente tra le inserzioni sternali e costali del diaframma, per poi percorrere la guaina dei retti dell’addome:

- si anastomizza a livello dell'ombelico con l’arteria epigastrica inferiore (arteria iliaca esterna)

- In tal modo si crea una connessione anastomotica tra l’arteria succlavia e l’arteria iliaca esterna, bypassando l’aorta.

Tronco tireocervicaleIl tronco tireocervicale è un’arteria breve e grossa:

- origina dalla parete anteriore del primo tratto della succlavia, vicino al margine mediale del muscolo scaleno anteriore

- Si ramifica in

- Arteria tiroidea inferiore

- Arteria trasversa della scapola

- Arteria cervicale superficiale.

Arteria tiroidea inferioreL’arteria tiroidea inferiore ha un decorso ad ansa, in quanto descrive un’ampia curva:

- inizialmente si porta in alto, davanti al margine mediale del muscolo scaleno anteriore

- Successivamente, a livello della cricoide piega medialmente passando sotto il processo trasverso di C6

- Anteriormente ai vasi vertebrali

- Posteriormente alla guaina carotidea (fascio vascolonervoso del collo)

- Torna anteriormente e scende accostata al muscolo lungo del collo, raggiungendo il polo inferiore dei lobi laterali della tiroide.

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A livello della tiroide, contrae rapporti con il nervo laringeo ricorrente (parte ascendente), che decorre anteriormente o posteriormente a tale arteria.

Lungo il decorso, rilascia rami collaterali:

- rami muscolari: muscoli sottoioidei, lungo del collo, scaleno inferiore e costrittore inferiore della faringe

- Arteria cervicale ascendente: ramo che si stacca e scende medialmente al nervo frenico per vascolarizzare i muscoli trapezio, lungo della testa e la regione sopraclavicolare.

- Rami esofagei: vascolarizzano l’esofago nella sua porzione cervicale

- Arteria laringea inferiore: sale lungo la trachea assieme al nervo ricorrente. Si distribuisce ai muscoli e alla mucosa della laringe.

- Rami faringei: vascolarizzano la parte inferiore della faringe.

- Rami tracheali: per la trachea

- Rami ghiandolari inferiore per la parete posteroinferiore della tiroide e posteriore.

Arteria trasversa della scapola o sovrascapolareL’arteria trasversa della scapola origina dal tronco tireocervicale e si dirige in basso e lateralmente:

- incrocia il muscolo scaleno anteriore e il nervo frenico

- Passa dietro alla clavicola e al muscolo succlavio, sotto il ventre inferiore del muscolo omoioideo

- Raggiunge il margine superiore della scapola.

- Entra nella fossa soprassegnata dove entra a contatto con l’osso dietro il collo della scapola e raggiunge la fossa infraspinata.

- Nella fossa infraspinata si anastomizza con l’arteria circonflessa della scapola.

Fornisce un ramo acromiale che si distribuisce alla cute e partecipa alla formazione della rete acromiale.

Gli altri rami si distribuiscono alla regione sovrascapolare per ossa e muscoli.

Arteria cervicale superficialeL’arteria cervicale superficiale origina a un livello più alto della sovrascapolare dal tronco tireocervicale:

- si dirige lateralmente,

- Incrocia anteriormente il nervo frenico e il plesso brachiale

- Attraversa la regione sopraclavicolare

- Si distribuisce:

- Al muscolo trapezio

- Ai linfonodi della fossa sopraclavicolare.

Tronco costocervicale.Il tronco costocervicale ha origini differenti a seconda del lato:

- destro: origina dalla porzione retroscalena dell’arteria succlavia

- Sinistra: origina nella porzione prescalenica.

In seguito si dirige in alto e indietro, formando un arco sopra la cupola pleurica:

- al collo della 1° costa si divide nei rami terminali

- Arteria intercostale suprema

- Arteria cervicale profonda.

Arteria intercostale supremaÈ un’arteria che scende tra la pleura e il collo delle prime due coste, per fornire i primi due rami intercostali, nel tratto non coperto dall’aorta discendente.

Arteria cervicale profonda.L’arteria cervicale profonda si porta posteriormente fino a sotto il processo trasverso di C7, per poi piegare in alto e giungere nella regione nucale all’altezza dell’epistrofeo:

- fornisce rami ai muscoli adiacenti

- Si anastomizza con le arterie

- Vertebrale (succlavia)

- Occipitale (carotide esterna)

- Manda un ramo spinale che entra nel canale vertebrale tra C7-T1

Arteria trasversa del colloL’arteria trasversa del collo nasce dalla porzione postscalenica dell’arteria succlavia:

- si dirige in alto e indietro, incrociando i rami del plesso brachiale

- A livello dell’angolo superiore della scapola si divide in

- Ramo ascendente: risale alla nuca per irrorare i muscoli del collo

- Ramo discendente: decorre lungo il margine mediale della scapola, fino all’angolo inferiore, per distribuirsi ai muscoli della spalla e del dorso.

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Aorta toracica.Nel mediastino posteriore, l’aorta toracica è la porzione che segue l’arco dell’aorta scendendo nel torace:

- si estende dal margine inferiore di T4 fino al margine inferiore di T12, dove passa attraverso il forame aortico nel diaframma

- È addossata ai corpi vertebrali, connessa mediante le arterie intercostali e fibre provenienti al legamento comune anteriore.

Nel primo tratto del suo tragitto (T4-T9) giace a sinistra della colonna vertebrale e nella discesa si avvicina al piano mediano.

L’esofago in alto si trova a destra dell’aorta toracica, ma lungo il decorso la incrocia e si porta prima anteriormente poi a sinistra.

In tabella sono elencati i principali rapporti.

Posizione Rapporto con

Anteriormente Peduncolo polmonare di sinistraPericardio (tra l’aorta e l’atrio sinistro)L’esofago (nella porzione terminale)Diaframma.

Posteriormente Colonna vertebraleVena emiazigosTronco del simpatico (porzione superiore)

Destra Vena azigosDotto toracicoPleura e polmone sx (inferiormente)

Sinistra PleuraPolmone di sinistra

I rami collaterali dell’aorta toracica si possono dividere in:

- rami viscerali: arterie bronchiali, arterie pericardiche, arterie mediastiniche e arterie esofagee

- Rami parietali: per le pareti toraciche e per il midollo spinale

- Arterie intercostali posteriori

- Arterie sottocostali

- Arterie freniche superiori.

Rami viscerali dell’aorta toracica.Arterie bronchiali.Le arterie bronchiali sono i vasi trofici del polmone e presentano notevoli variazioni di origine, calibro e numero:

- normalmente vi è un’arteria a destra e due a sinistra.

L’arteria bronchiale destra origina dalla terza arteria intercostale posteriore o dalla bronchiale superiore di sinistra:

- decorre posteriormente al bronco suddividendosi in numerose diramazioni.

- Vascolarizza l’albero bronchiale di destra, il connettivo interstiziale del polmone, i vasi polmonari, la pleura viscerale e i linfonodi bronco-polmonari.

Le arterie bronchiali di sinistra (superiore e inferiore) nascono dall’aorta a livello di T4 e subito sotto il bronco sx:

- decorrono posteriormente al bronco corrispondente

- Si distribuiscono analogamente a quelle di destra.

Altre arterie.Le arterie pericardiche sono esili vasi che vascolarizzato la superficie posteriore del pericardio.

Le arterie mediastiniche sono numerosi vasi che si distribuiscono al tessuto aureolare e ai linfonodi mediastinici. Taluno si porta al diaframma.

Le arterie esofagee sono 4/5 piccoli vasi che originano dalla parete anteriore dell’aorta e si distribuiscono alla parete dell’esofago:

- formano una catena vascolare che si anastomizza

- in alto con i rami esofagei della tiroidea inferiore

- In basso con i rami ascendenti dell’arteria frenica inferiore sx e gastrica sx.

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Rami parietali dell’aorta toracica.Arterie intercostali posteriori.Le arterie intercostali posteriori originano dalla faccia posteriore dell’aorta toracica con disposizione segmentaria:

- 9 o 10 per lato si distribuiscono ai rispettivi spazi intercostali13

- Percorrono, dopo aver avvallato il corpo vertebrale e essersi portati in basso nello spazio intercostale, lo spazio fino all’angolo costale

- Li si biforcano in un ramo superiore e uno anteriore, anastomizzandosi con le arterie intercostali anteriori, rami della mammaria (fino al 7° spazio) o della muscolofrenica (dal 7° spazio in giù)

- L’origine di ogni coppia è molto ravvicinata

- Talvolta emergono con un tronco comune che poi si biforca.

Nel loro decorso sono accompagnate da:

- una vena intercostale in alto

- Un nervo intercostale in basso.

La 10° e 11° arteria intercostale posteriore proseguono anteriormente nella parete addominale e si anastomizzano con l’arteria sottocostale.

Ogni arteria intercostale posteriore emette rami collaterali:

- ramo dorsale: in corrispondenza dell’estremità vertebrale, che assieme ai nervi spinali passa tra il collo delle coste per poi dividersi in

- Ramo spinale: entra nel canale vertebrale attraverso il foro intervertebrali e si distribuisce al midollo, alla vertebra e alle meningi

- Ramo muscolocutaneo: che decorre sopra il processo trasverso, assieme al ramo dorsale del nervo spinale, distribuendosi ai muscoli e alla cute del dorso.

- Rami cutanei laterali: che accompagnano i rami cutanei dei nervi intercostale, distribuendosi ai muscoli estrinseci del torace e alla cute.

- Rami mammari: medialmente alla linea emiclaveare, dalle arterie intercostali 2°, 3° e 4°, rami per la ghiandola mammaria e ai muscoli del petto.

- Rami muscolari: per muscoli intercostali, pettorali e dentato anteriore

- Rami innominati: per il tessuto osseo e il midollo delle coste, le articolazioni e la pleura parietale

Eventualmente, l’arteria bronchiale destra può originare dalla terza arteria intercostale posteriore destra.

Arterie sottocostali.Le arterie sottocostali corrispondono all’ultimo paio di rami dell’aorta toracica:

- decorrono sotto la 12° costa

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13 i primi 2/3 spazi intercostali sono vascolarizzati dall’arteria intercostale suprema, ramo della succlavia



- Passano posteriormente ai nervi splancnici, al tronco gangliare simpatico, alla pleura e al diaframma

- L’arteria sottocostale destra passa posteriormente al dotto toracico e alla vena azigos.

- L’arteria sottocostale sinistra passa posteriormente alla emiazigos.

- Decorrono assieme al 12° nervo toracico e passano tra

- il quadrato dei lombi e il rene,

- il trasverso e l’obliquo interno

- Anteriormente si anastomizzano con

- l’arteria epigastrica superiore,

- L’arteria intercostale posteriore più bassa

- L’arteria lombare

Arterie freniche.Le arterie freniche originano dall’aorta toracica nella sua porzione più inferiore e vascolarizzano la porzione posteriore del diaframma.

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Vene del torace

Vene della circolazione polmonare.Le vene polmonari conducono il sangue arterioso dai polmoni all’atrio sinistro del cuore. Sono quattro, due per ogni lato (inferiore e superiore).

Tali vene hanno una parete molto sottile, ricca di fibre elastiche e poche cellule muscolari:

- hanno una lunghezza di circa 1,5 cm

- Diametro 13-16 mm circa, maggiore a destra.

- Il calibro complessivo delle quattro vene polmonari è uguale o inferiore a quello delle arterie polmonari.

Il loro decorso è lateromediale, dall’ilo del polmone al ventricolo sinistra:

- le superiori hanno un decorso obliquo in basso e in dentro

- Le inferiori hanno decorso trasversale.

Sfociano nell’atrio sinistro a livello della parete posterosuperiore:

- le vene polmonari di sinistra al limite con la parete laterale.

- Le vene polmonari destre a livello del setto interatriale.

In prossimità della loro terminazione sono avvolte dal pericardio:

- nella porzione intrapericardica le vene polmonari presentano sulla superficie esterna parte delle fibre muscolari dell’atrio sinistro.

Le vene superiori sono situate anteriormente al bronco e alle arterie polmonari, mentre le vene polmonari inferiori sono situate inferiormente al bronco.

Vene della circolazione generale.Il sangue refluo dalla grande circolazione arriva all’atrio destro del cuore mediante tre vene:

- seno coronario: si veda descrizione della vascolarizzazione del cuore.

- Vena cava superiore: drena la porzione sopradiaframmatica

- Vena cava inferiore: drena i visceri e tutta la porzione sottodiaframmatica.

Vena cava superiore.La vena cava superiore raccoglie il sangue venoso refluo dai territori della porzione sopradiaframmatica del corpo, eccetto il cuore.

È una vena lunga circa 7 cm con diametro di 2,2 cm che si forma per confluenza dei due tronchi venosi brachiocefalici di destra e di sinistra:

- si forma dietro al margine inferiore della 1° articolazione condrosternale destra.

- Decorre verticalmente in basso, spostata leggermente a destra rispetto al piano mediale

- Descrive una leggera curva concava a sinistra a causa dell’arco dell’aorta.

- A livello dell’articolazione sternocostale della 3° costa confluisce nella parte posterosuperiore dell’atrio destro.

È rivestita pre la metà inferiore nel pericardio e rivestita dalla sierosa solo per i 3/4 del suo contorno.

Porzione Posizione Rapporto

Libera (superiore) Anteriormente Margine anteriore polmone destro e pleura mediastinica. Timo

Posteriormente Origine del bronco principale destro e trachea. Gruppi linfonodiVago dx

Lateralmente (dx) Nervo frenico dx

Medialmente (sx) Estremità superiore dell’aorta ascendente e origine del tronco brachiocefalico.

Intrapericardica Anteriormente Secondo spazio intercostale destro, separata dal pericardio e dal polmone dx

Posteriormente Arteria polmonare dx, vena polmonare superiore dx, bronco dx, linfonodi

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Porzione Posizione Rapporto

Lateralmente (dx) nervo frenico dx

Medialmente (sx) Aorta ascendente

L’unico ramo affluente della vena cava superiore lungo il suo tragitto è la vena azigos. Sono tuttavia presenti piccole vene provenienti dal pericardio e da altre strutture locali del mediastino.

Vena azigos.La vena azigos è una vena impari che drena il sangue refluo da:

- pareti toraciche

- Midollo spinale

- Alcune strutture del mediastino posteriore.

Origina sotto al diaframma, come continuazione diretta della vena lombare ascendente destra, che la mette in comunicazione con la vena iliaca comune:

- può contribuire un ramo incostante proveniente dalla vena cava inferiore.

- In tal caso, il ramo della lombare ascendente dx è laterale e quello della cava inferiore è mediale

Il decorso prevede l’entrata nella cavità toracica passando tra i pilastri mediale destro e intermedio del diaframma:

- decorre carnalmente a destra dei corpi vertebrali nel mediastino posteriore, davanti alle arterie intercostali destre

- È posto a destra di

- Aorta

- Dotto toracico

- Posteriormente all’esofago.

- A livello della 4° vertebra toracica piega in avanti, scavalca il bronco principale destro, e si immette nella parete posteriore della vena cava superiore.

I rami affluenti della vena azigos possono essere suddivisi in:

- rami parietali:

- Vene intercostali

- Vena intercostale suprema destra

- Vena emiazigos

- Vena emiazigos accessoria.

- Rami viscerali:

- Vene bronchiali posteriori

- Vene esofagee

- Vene mediastiniche

- Vene freniche superiori.

Tipologia

Lunghezza

Calibro

Territorio di vascolarizzazione

Origine

Rami affluenti

Sbocco terminale

Vena propulsiva

20-25 cm

10 mm

Parete toracica, midollo spinale, strutture del mediastino posteriore

Vena lombare ascendente dx

Vena emiazigos, vena emiazigos accessoria, arterie intercostali, vene bronchiali posteriori, vene esofagee.

Vena cava superiore

Vene affluenti parietali della vena azigos.Vene intercostali.Le vene intercostali sono 12 per lato, con comportamento differente nei due emitoraci:

- a destra

- Le prime due o tre confluiscono in un unico tronco comune, la vena intercostale suprema.

- Le altre 9/10 sboccano direttamente nella vena azigos.

- A sinistra

- Le prime 6 o 7 sboccano nella vena emiazigos accessoria.

- Le ultime 5/6 sboccano nella vena emiazigos.

Ogni vena intercostale origina dalla confluenza di:

- ramo intercostale propriamente detto: decorre nel solco intercostale, superiormente all’arteria intercostale posteriore.

- Anteriormente comunica con la vena toracica interna.

- Nei primi 6-7 spazi intercostali sono presenti vene anastomotiche, dette vene costoascellari, che mettono in comunicazione le vene intercostali con la vena ascellare.

- Ramo dorsospinale: che raccoglie il sangue dalla cute e dai muscoli del dorso, dalle vertebre, dalle meningi e dal midollo spinale.

- Anche i plesso venosi vertebrali drenano in parte nel ramo dorsospinale delle vene intercostali.

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Vena intercostale suprema destra.Come già accennato, la vena intercostale suprema destra deriva dalla confluenza delle prime 2-3 arterie intercostali destre in un tronco comune, che sbocca nella vena azigos.

Vena emiazigos.La vena emiazigos origina a sinistra come continuazione della vena lombare ascendente sinistra:

- passa tra i pilastri mediale sinistro e intermedio sinistro del diaframma

- Risale nel mediastino posteriore a sx dei corpi vertebrali

- Passa davanti alle arterie intercostali sinistre

- Passa dietro a

- Esofago

- Aorta toracica

- Dotto toracico.

- A livello della 8° vertebra toracica piega medialmente, incrocia i corpi vertebrali per confluire nella vena azigos.

I rami affluenti di tale vena sono le ultime 5-6 vene intercostali sinistre. Possono sussistere anastomosi con:

- vena emiazigos accessoria

- Vena renale

- Vena genitale

- Vene surrenali.

Un’anastomosi certa è quella espletata dalla vena lombare ascendente, che costituisce un vero e proprio ramo anastomotico tra la vena emiazigos e la vena iliaca comune sinistra.

Vena emiazigos accessoria.La vena emiazigos accessoria origina dalla confluenza delle prime 6-7 vene intercostali sinistre:

- discende sul lato sinistro della colonna vertebrale

- A livello di T7 piega a destra e confluisce nella vena azigos, appena sopra la confluenza della vena emiazigos.

- Può connettersi a questa attraverso un ramo anastomotico.

Anche a sinistra, può esistere la vena intercostale suprema sx, data dalla confluenza delle prime 2-3 vene intercostali:

- sbocca nel tronco brachiocefalico sinistro.

Vene affluenti viscerali della vena azigos.Le vene affluenti viscerali della vena azigos drenano le rispettive strutture e terminano nelle azigos, emiazigos o emiazigos accessoria:

- vene bronchiali posteriori

- Vene esofagee

- Vene freniche superiori

- Vene mediastiniche.

Plessi venosi vertebrali.Le strutture venose della colonna vertebrale si organizzano in plesso venosi vertebrali, che si dispongono internamente e esternamente al canale vertebrale.

Raccolgono il sangue refluo da

- piani superficiali delle regioni posteriori del tronco

- Muscoli delle docce vertebrali

NOTA PRATICA.Le vene azigos e emiazigos presentano una notevole variabilità di origine, decorso e affluenti, nonché nella terminazione.Realizzano una via anastomotica tra i distretti delle due vene cave e tra quelli della vena porta.

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- Meningi spinali

- Midollo spinale

A livello cervicale i plessi vertebrali si aprono in:

- vena vertebrale → tronco venoso brachiocefalico

- Vena giugulare interna → tronco venoso brachiocefalico

In corrispondenza del segmento toracico sboccano in:

- vene azigos, emiazigos e emiazigos accessoria, attraverso il ramo dorsospinale delle vene intercostali.

Più caudalmente comunicano con:

- vene lombari → vena cava inferiore

- Vene ileolombare e sacrali → vena iliaca interna

Plessi venosi vertebrali esterniI plessi venosi vertebrali esterni sono ampiamente anastomizzati tra loro e si distinguono in:

- anteriori: localizzati sulla superficie anteriore della colonna vertebrale, drenano il sangue refluo dai corpi vertebrali e si aprono nelle vene intervertebrali

- Posteriori: localizzati sulla superficie posteriore delle lamine vertebrali e dei processi spinosi, trasversi e articolari. Si aprono nelle vene:

- vertebrali,

- giugulari posteriori,

- occipitali,

- intercostali

- Lombari

Sono particolarmente sviluppati nella regione cervicale, specie i posteriori, mentre nelle altre regioni sono a forma di reti a maglie irregolari.

Plessi venosi vertebrali interniI plessi venosi vertebrali interni sono all’interno del canale vertebrale, nello spazio peridurale. Sono composti da:

- vene basivertebrali: drenano il sangue refluo dai corpi vertebrali

- Vene midollari: drenano dalle meningi e dal midollo spinale

Sono distribuiti in due plessi anteriori e due plessi posteriori, congiunti dal plessi anastomotici trasversali che formano anelli sovrapposti.

Defluiscono nelle vene intervertebrali.

-l’anello venoso che si trova a livello del grande foro occipitale comunica con le vene vertebrali, i seni occipitale e sigmoideo e il plesso basilare.

Vene intervertebraliLe vene intervertebrali originano dai plessi venosi vertebrali interni, e attraversano assieme alle radici dei nervi spinali il foro intervertebrali:

- in parte contribuiscono anche i plessi venosi vertebrali esterni

- Si aprono in

- Vene vertebrali

- Ramo dorsospinale delle vene intercostali

- Vene lombari

- Vene sacrali laterali

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Tronchi venosi brachiocefalici.I tronchi venosi brachiocefalici di destra e di sinistra raccolgono il sangue refluo da:

- testa

- Collo

- Arti superiori

- Pareti e organi del torace.

Il decorso è differente nei due lati, ma si formano e terminano alla stessa maniera:

- origine: originano dietro l’articolazione sternoclavicolare per la confluenza delle vene

- Giugulare interna

- Succlavia.

- Terminazione: dietro la prima articolazione condrosternale destra, per formare la vena cava superiore.

Tipologia

Lunghezza


Origine

Rami affluenti

Sbocco terminale

Vena ricettiva

3 cm a destra e 6 cm a sinistra.

Testa, collo, arti superiori, torace

Vena giugulare interna, vena succlavia

Vene tiroidee inferiori, vene toraciche interne, freniche superiori, timiche, pericardiche, vertebrali, giugulari posteriori.

Vena cava superiore

Tronco venoso brachiocefalico destro.Ha calibro minore del sinistro ed è lungo circa 3 cm:

- dall’articolazione sternoclavicolare destra discende quasi verticalmente

- Sbocca nella vena cava superiore.

- È situato anteriormente al nervo vago dx e al tronco arterioso brachiocefalico destro.

- Lateralmente vi passa il nervo frenico.

Tronco venoso brachiocefalico sinistro.Il tronco venoso brachiocefalico sinistro è lungo il doppio di quello destro:

- decorre trasversalmente da sinistra a destra verso il basso, dietro al manubrio dello sterno

- Termina a livello del margine inferiore della prima cartilagine costale, a 2,5 cm di distanza dalla linea mediana, per confluire con il tronco destro nella cava superiore.

Contrae rapporti:

- anteriormente: manubrio dello sterno e articolazione sternoclavicolare sinistra. Vi è separata da muscoli sternoioideo e sternotiroioideo, dal timo e dal connettivo lasso.

- Posteriormente: vede l’arteria toracica interna di sinistra, la succlavia sx, la carotide comune, il nervo frenico, il vago sx, la trachea e il tronco arteriosi brachiocefalico.

- Inferiormente: arco aortico.

Rami affluenti dei tronchi venosi brachiocefalici.Da ciascun lato, i tronchi ricevono come rami affluenti:

- vene tiroidee inferiori: vene pari che originano dal plesso tiroideo impari, sulla superficie anteriore dell’istmo della tiroide e dei primi anelli tracheali. Dalla regione mediana del collo sboccano nel corrispondente tronco brachiocefalico.

- Vena vertebrale: è una vena pari che origina tra l’occipitale e l’atlante, anteriormente alla membrana atlantoccipitale posteriore, dai plessi vertebrali venosi interni.

- Decorre nei forami trasversali delle prime 6 vertebre, lateralmente rispetto all’arteria.

- Alla 6° vertebra cervicale si porta in avanti per sboccare nel tronco brachiocefalico omolaterale.

- Raccoglie i rami affluenti dai plessi vertebrali, dai muscoli dorsali propri e dagli scaleni.

- Vena giugulare posteriore.

- Vena intercostale suprema sinistra.

Vena toracica internaLa vena toracica (o mammaria) interna è una vena pari che origina per la confluenza delle vene epigastriche superiori e muscolofreniche:

- rami affluenti sono

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- le radici delle prime nove o dieci vene intercostali anteriori

- Rami sternali

- Rami perforanti

- Alcune vene mediastiniche.

Tramite le connessioni anastomotiche tra le vene epigastriche superiori e le vene epigastriche inferiori si instaura una via di comunicazione tra le vene cave.

Vene epigastriche superiori e muscolofrenicheLe vene epigastriche superiori e le vene muscolofreniche sono le radici della vena mammaria e drenano il territorio di distribuzione delle corrispondenti arterie (muscoli della parete addominale e cute)

Vene freniche superioriLe vene freniche superiori solitamente sono due per lato e decorrono a livello della superficie craniale del diaframma:

- decorrono sulla superficie laterale del pericardio assieme ai nervi frenici.

- Terminano

- a destra a livello della confluenza dei due tronchi venosi brachiocefalici

- A sinistra nel tronco venoso brachiocefalico sinistro

Altre vene Le vene timiche sono due o tre e possono talvolta terminare nelle vene freniche superiori:

- drenano il sangue refluo dal timo

- Si portano al tronco venoso brachiocefalico sinistro o talvolta anche al destro

Le vene pericardiche sono variabili in numero e dimensioni:

- possono terminare anche nelle vene azigos e emiazigos, nelle toraciche interne o nelle freniche superiori

- Drenano sangue dal pericardio

La vena intercostale suprema sinistra origina dalla confluenza delle prime 2-3 vene intercostali sx:

- decorre sulla superficie sinistra dell’arco aortico lateralmente al vago sx e medialmente al nervo frenico

- Può sboccare nel tronco brachiocefalico sinistro o nella vena vertebrale14.

Vena succlavia.La vena succlavia drena il sangue da:

- regioni superiori del torace

- Arto superiore

- Strutture di testa e collo.

Origina come prolungamento della vena ascellare:

- dal punto medio della clavicola

- all’articolazione sternoclavicolare si unisce con la giugulare interna a formare il tronco venoso brachiocefalico.

- Riceve espansioni dalla fascia cervicale media e dalla fascia del muscolo succlavio.

Calibro


Origine

Rami affluenti

Sbocco terminale

12-14 mm

Testa, collo, arti superiori, torace

Vena ascellare

Vena ascellare, vena giugulare esterna

Tronco brachiocefalico

L’unico ramo affluente è la vena giugulare esterna, che si diparte a livello di metà clavicola.

La vena succlavia contrae rapporti con:

- anteriormente: muscolo succlavio

- Posteriormente e lateralmente con l’arteria succlavia, con la quale scavalcano la prima costa posteriormente al muscolo scaleno anteriore.

- Medialmente allo scaleno, i due vasi sono separati dal nervo frenico, e a destra anche dal vago.

- Superiormente: no il capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e la fascia cervicale media.

- Inferiormente: con la 1° costa e la cupola pleurica.

Vena ascellareLa vena ascellare si forma in corrispondenza del muscolo grande pettorale per la confluenza delle due vene brachiali e termina a livello della 1° costa, dove diventa vena succlavia:

- decorre nel cavo dell’ascella, inizialmente in posizione mediale rispetto all’arteria ascellare, con l’interposizione del nervo mediano e del nervo ulnare

- Successivamente si porta anteriormente all’arteria,

- Nel suo decorso presenta rapporti analoghi.

La vena ascellare riceve tutto il sangue refluo dall’arto superiore, ed è pertanto la vena distrettuale di raccolta del circolo venoso dell’arto superiore.

Tuttavia a livello ascellare drena parte della regione della spalla e del torace:

- articolazione scapolomerale

- Muscoli della spalla e toracoappendicolari

- Linfonodi ascellari

- Cute della regione pettorale

- Mammella

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14 la vena intercostale suprema destra sbocca normalmente nella vena azigos



I rami affluenti della vene ascellare sono la vena cefalica e le vene satelliti dei rami dell’arteria ascellare:

- vena toracica suprema

- Vene toracoacromiali

- Vena toracica laterale

- Vena sottoscapolare

- Vena circonflessa anteriore e posteriore dell’omero

La vena toracica laterale è una vena che decorre sulla parete laterale del torace in posizione sottocutanea:

- entra a far parte del circolo anastomotico tra il sistema della cava superiore e quello della cava inferiore

- Riceve infatti

- Vene costoascellari (rami superficiali in comunicazione con le vene intercostali)

- Vena epigastrica superficiale (affluente della vena femorale o dell’iliaca esterna).

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Linfatici del torace

I linfatici del torace sono organizzati in tre differenti sistemi:

- sistema superficiale: tributario dei linfonodi ascellari superficiali

- Sistema profondo: tributario dei linfonodi toracici interni (retrosternale), diaframmatci e intercostali

- Sistema viscerale: linfonodi satelliti dei visceri toracici.

Tronchi e dotti.

Dotto toracico.Il dotto toracico è il tronco linfatico più grande dell’organismo e rappresenta la principale via di scarico della linfa nel sistema venoso:

- origine: nell’addome, L2, dai tronchi linfatici lombari destro e sinistro e dal tronco linfatico intestinale

- Può avere lunghezza variabile, fino a 38-45 cm

- Il calibro oscilla tra 4 e 8 mm

- Non è uniforme potendo essere dilatato o ristretto.

- Sbocco: vena succlavia sinistra.

Al suo inizio può presentare una dilatazione ampollare, la cisterna del chilo, che manca se il dotto ha origine alta.

Il decorso è il seguente:

- nell’addome è anteriore alle prime vertebre lombari e alle ultime toraciche, posteriormente all’aorta e medialmente al pilastro mediale del diaframma.

- Passa nel torace attraverso l’orifizio aortico del diaframma

- Nel mediastino posteriore decorre

- Prima davanti ai corpi vertebrali, tra l’aorta e il tronco della azigos, posteriormente all’esofago

- Gradualmente si fa obliquo verso l’alto e a sinistra

- Prende rapporto con l’ilo del polmone sinistro, con la parete posteriore dell’aorta e con l’origine dell’arteria succlavia sx.

- Alla base del collo si inflette in avanti e lateralmente passando ad arco sopra la cupola pleurica sx e raggiunge l’angolo di confluenza tra la succlavia e la giugulare interna.

Nel suo decorso riceve rami affluenti da:

- linfonodi paraortici

- Intercostali

- Mediastinici posteriori

- Tronco giugulare sinistro (non sempre).

Tronchi linfatici lombari e tronco linfatico intestinale.I tronchi linfatici lombari sono gli efferenti del gruppo aortico laterale dei linfonodi lomboaortici.

Il tronco linfatico intestinale è l’efferente dei linfonodi celiaci, i quali sono il gruppo terminale dei preaortici.

Tronchi linfatici giugulari, succlavi e broncomediastinici.I tronchi linfatici giugulari, destro e sinistro, nascono dalla confluenza del plesso collettore linfatico che drena i gruppi cervicali profondi:

- drenano le vie linfatiche della metà corrispondente di testa e collo.

- Seguono nel loro decorso la vena giugulare interna.

Il tronco linfatico giugulare destro confluisce nella vena succlavia destra assieme a:

- tronco broncomediastinico dx

- Tronco succlavio dx

Il tronco linfatico giugulare sinistro sbocca nel dotto toracico.

I tronchi linfatici succlavi, destro e sinistro, nascono dal plesso costituito dai collettori efferenti dal gruppo apicale dei linfonodi ascellari:

- drenano le vie linfatiche dell’arto superiore e di parte delle pareti del torace e della parete addominale

- Accompagnano la vena succlavia e sboccano in essa a livello della confluenza con la giugulare interna.

Il tronco succlavio sinistro sbocca nel dotto toracico, mentre quello destro può confluire nel dotto linfatico destro.

I tronchi linfatici broncomediastinici sono situati nel mediastino posteriore:

- nascono dai collettori dei gruppi mediastinici anterosuperiori e tracheobronchiali

- drenano la linfa dai visceri profondi del torace, dal diaframma e dal fegato (indirettamente).

- Sboccano nella confluenza della vena giugulare interna con la succlavia o nel tronco venoso brachiocefalico.

Dotto linfatico destro.Il dotto linfatico destro è incostante e può formarsi a destra nella regione sopraclavicolare per la confluenza di:

- tronchi linfatici giugulari

- Tronco succlavio

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- Tronco broncomediastinico (non sempre)

Ha lunghezza di circa 1 cm e sbocca a destra della confluenza della giugulare nella succlavia.

Tronco linfatico Origine Lato Territorio di drenaggio Sbocco

Tronchi lombari destro e sinistro

Linfonodi aortici laterali (linfonodi lomboaortici)

Vascolarizzato dai rami splancnici pari dell’aorta (renale, genitale, ecc…), parete pelvica e perineale. Arto inferiore

Cisterna del chilo (dotto toracico)

Tronco intestinale Gruppo celiaco linfonodi preaortici

Territorio dei rami impari dell’aorta (mesenteriche, gastriche, epatiche…), porzione sottodiaframmatica del tubo digerente e organi annessi fino a metà retto

Cisterna del chilo (dotto toracico)

Tronchi broncomediastinici destro e sinistro

Linfonodi brachiocefalico e tracheobronchiali

Dx Parete toracica, polmone dx, albero bronchiale dx, trachea, esofago, parte destra del cuore, fegato

Confluente giugulosucclavio o dotto linfatico destro

Sx Parete toracica, polmone sx, albero bronchiale sx, trachea, gran parte dell’esofago, parte sinistra cuore

Confluente giugulosucclavio sx o dotto toracico

Tronchi succlavi destro e sinistro

Gruppo apicale dei linfonodi ascellari

Dx Arto superiore, parte della parete toracica, gran parte della mammella, porzione sopraombelicale della parete addominale

confluente giugulosucclavio o dotto linfatico destro

Sx Arto superiore, parte della parete toracica, gran parte della mammella, porzione sopraombelicale della parete addominale


Tronchi succlavi giugulari destro e sinistro

Dx Metà della testa e del collo dello stesso lato

Confluente giugulosucclavio o dotto linfatico destro

Sx Metà della testa e del collo dello stesso lato


Drenaggio linfatico dei visceri toracici.I visceri del torace possiedono un drenaggio linfatico. Questo assume grande importanza clinica nella diagnostica della diffusione matematica tumorale, particolarmente, di origine polmonare.

Linfonodi.La linfa drenata dai visceri toracici attraversa uno o più gruppi linfonodali prima di essere convogliata nel dotto toracico o nel dotto linfatico destro.

La classificazione semplificata prevede tre gruppi linfonodali, descritti in tabella.

Linfonodi Sede afferenze Efferenze

Linfonodi mediastinici anterosuperiori (o brachiocefalici)

Mediastino anterosuperiore, davanti alle vene brachiocefaliche.

Tiroide, timo, cuore, pericardio, linfonodi diaframmatici laterali

Si uniscono agli efferenti del gruppo tracheobronchiali per formare i tronchi broncomediastinici.

Linfonodi tracheobronchiali

ParatrachealiTracheobronchiali superioriLinfonodi della biforcazioneIlari Polmonari

Polmoni, bronchi, trachea, cuore, linfonodi mediastinici posteriori.

Si uniscono agli efferenti del gruppo anterosuperiore per formare i tronchi broncomediastinici.

Linfonodi mediastinici posteriori

Dietro al pericardio, intorno all’aorta toracica e all’esofago

Pericardio posteriore, diaframma, esofago

Linfonodi tracheobronchiali o direttamente nel dotto toracico

i vasi efferenti dai gruppi tracheobronchiali e brachiocefalico si uniscono a quelli efferenti dai linfonodi parasternali:

- risalgono ai lati della trachea e formano i tronchi broncomediastinici destro e sinistro

- Questi tronchi

- Talvolta sfociano indipendentemente dal tronco giugulare e dal tronco succlavio nel circolo venoso generale

- Talvolta sul lato destro confluiscono con i tronchi giugulare e succlavio formando il dotto linfatico destro.

- A sinistra frequentemente sboccano nel dotto toracico appena prima della sua terminazione.

Linfatici.Per i visceri toracici, si distinguono drenaggi linfatici per:

- cuore

- Trachea e bronchi principali

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- Polmone e pleura

- Esofago

- Timo.

Cuore.Gli atri hanno pochi vasi linfatici:

- endocardio → epicardio → linfatici dei ventricoli

I ventricoli hanno un drenaggio linfatico esteso, con un plesso subendocardico:

- plesso subendocardico → plesso subepicardico → collettori cardiaci superficiali

Il tronco linfatico maggiore origina dal ventricolo sinistro, ma riceve i collettori anche dal ventricolo destro:

- raggiunge il solco coronario e riceve la linfa della faccia diaframmatica del cuore tramite un collettore che percorre tale solco

- Passa sotto l’auricola sinistra

- Giunge in uno dei linfonodi tracheobronchiali inferiori

Trachea e bronchi principali.Le reti linfatiche della trachea e dei bronchi extrapolmonari sono sviluppate e disposte:

- su un piano superficiale (mucoso)

- Su un piano profondo (sottomucoso)

La rete profonda da origine ai vasi linfatici efferenti che si dirigono in dietro e sboccano nei linfonodi:

- paratracheali,

- Tracheobronchiali

- Della biforcazione bronchiale (tracheobronchiali inferiori).

Polmoni e pleure.I linfatici del polmone si trovano:

- Superficialmente: rete sottopleurica estesa sulla superficie di tutti i lobi. Circondano il polmone e confluiscono nei linfonodi broncopolmonari.

- In profondità, nel parenchima: decorrono nei setti interlobari e nelle guaine perivascolari. Dai bronchioli terminali fino all’ilo del polmone. La maggior parte afferisce ai linfonodi ilari.

I linfatici della pleura viscerale continuano i linfatici terminali del polmone.

Quelli della pleura parietale terminano:

- nei linfonodi sternali (pleura costale)

- Linfonodi diaframmatici (pleura diaframmatica)

- Mediastinici posteriori (pleura mediastinica)

Esofago.I linfatici hanno diverse porzioni di efflusso a seconda delle regioni dell’esofago:

- parte superiore → linfonodi cervicali profondi

- Parte toracica → linfonodi mediastinici posteriori

- Parte addominale → linfonodi gastrici sx

Timo.Il drenaggio linfatico del timo è diretto ai linfonodi mediastinici superiori.

Drenaggio linfatico dell’arto superiore e della parete toracica.Il drenaggio linfatico dell’arto superiore fa capo ai linfonodi ascellari che drenano anche un’estesa zona superficiale omolaterale del tronco e, in particolare, oltre il 75% della linfa proveniente dalla regione della mammella.

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Linfonodi ascellari.Il linfocentri ascellare è situato nel cavo dell’ascella, e drena la linfa proveniente da:

- collettori dell’arto superiore

- Collettori della parete del torace

- Collettori della porzione alta della parete addominale.

Anatomia topografica dell’ascella.La cavità ascellare ha forma di piramide quadrangolare, in cui:

- apice: formato dall’incontro tra la prima costa, la clavicola, il muscolo sottoscapolare.

- Parete anteriore: grande e piccolo pettorale, con relative fasce

- Parete posteriore: faccia anteriore del muscolo sottoscapolare.

- Parete mediale: parete toracica, in cui superficialmente è teso il dentato anteriore.

- Parete laterale: solco bicipitale dell’omero.

- Base: fascia ascellare, tesa tra il margine inferiore del piccolo pettorale anteriormente e il margine inferiore del gran dorsale, posteriormente.

Tale loggia, è sostenuta centralmente dall’inserzione perpendicolare a livello della base del legamento sospensore dell’ascella:

- origina come fascia del muscolo succlavio,

- avvolge il piccolo pettorale sdoppiandosi

- Si inserisce ad angolo retto sulla faccia interna della fascia ascellare.

Tale loggia contiene abbondante tessuto adiposo, in cui decorrono:

- vasi ascellari

- Fasci nervosi del plesso brachiale.

- Linfonodi (20-30).

Linfonodi ascellari.Nel cavo ascellare si possono distinguere cinque raggruppamenti linfonodali, disposti in gruppi e catene situati lungo le pareti e convergenti verso l’apice della piramide:

- il gruppo apicale è il gruppo terminale e da esso hanno origine i tronchi linfatici succlavi.

- Il gruppo laterale riceve i collettori linfatici dell’arto superiore e trasmette ai gruppi centrale e apicale

- Il gruppo anteriore riceve collettori dalla parete anteriore del torace e dalla regione della mammella. Manda ai gruppi apicali e centrale.

- Il gruppo posteriore è situato lungo il decorso dell’arteria sottoscapolare. La maggior parte dei collettori linfatici proviene dalla cute e dai muscoli superficiali della parete posteriore del torace e dalla regione scapolare. L’efferenza è diretta ai gruppi centrali e apicali.

- Il gruppo centrale riceve dagli altri gruppi linfonodali dell’ascella e drena nel gruppo apicale.

Arto superiore.Linfonodi.I linfonodi sono prevalentemente raccolti nel linfocentro ascellare. Altri sono distribuiti lungo il decorso dei collettori, dalla mano, dall’avambraccio e dal braccio, che confluiscono nei linfonodi ascellari.

I linfonodi superficiali sono:

- linfonodi della palma della mano

- Linfonodi epitrocheari

I linfonodi profondi sono tutti satelliti dei vasi profondi:

- linfonodi radiali

- Interossei anteriore e posteriore

- Cubitali

- Brachiali.

Linfatici.I linfatici del braccio sono divisi in collettori superficiali e profondi.

I collettori linfatici superficiali originano dalle reti linfatiche della cute e decorrono nel connettivo sottocutaneo:

- sono particolarmente ricche nelle dita e nel palmo della mano

- Nell’avambraccio i collettori risalgono dal palmo e dal dorso della mano, riunendosi in tre gruppi collettori:

- Mediali

- Laterali

- Anteriori

- Nel braccio, i collettori si riuniscono in massima parte nella faccia mediale decorrono lungo il margine mediale del bicipite. Si aprono nel gruppo laterale dei linfonodi ascellari.

- I linfatici laterali dell'avambraccio sono associati alla vena cefalica:

- Decorrono nel solco bicipitale laterale e poi nel solco deltoideopettorale

- Si aprono nei linfonodi ascellari dei gruppi laterale e posteriore.

I collettori linfatici profondi originano dalle ossa, dalle articolazioni, dai muscoli e dalle aponeurosi e sono tutti satelliti delle vene profonde:

- confluiscono nei collettori brachiali

- Questi seguono i vasi omonimi e sfociano nel gruppo laterale dei linfonodi ascellari.

Il drenaggio linfatico superficiale dell’arto superiore raggiunge quello profondo a livello dei linfonodi ascellari, anch’essi profondi:

- differisce dall’arto inferiore, dove i linfonodi inguinali sono superficiali e ricevono il drenaggio superficiale dell’arto.

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Parete toracica.Il drenaggio linfatico della parete toracica, così come avviene nell’addome, è distinto in:

- superficiale

- Profondo

Sistema superficiale.Il sistema superficiale drena nei linfonodi ascellari.

I linfatici parietali superficiali originano dalle reti linfatiche cutanee che decorrono nel sottocute:

- comunicano con le reti linfatiche superficiali dei territori vicini dell’addome, del collo e della spalla.

- Dalle pareti anteriori e laterale i collettori giungono al gruppo anteriore del linfocentro ascellare.

- Dalle pareti posteriori del torace i collettori si portano al gruppo sottoscapolare (posteriore) nei linfonodi ascellari.

Sistema profondo.Linfonodi.Il sistema profondo è tributario di tre gruppo linfonodali:

- linfonodi sternali (o toracici interni); ricevono afferenze dalla cute e dai muscoli della parete anteriore del torace, dalla mammella, dai linfonodi diaframmatici. Confluiscono nel tronco broncomediastinico, che raggiunge direttamente la vena giugulare interna o i dotti toracico (sx) o il tronco succlavio (dx)

- Linfonodi intercostali: situati posteriormente nella parete intercostale, lungo il decorso dei vasi. Ricevono dai collettori linfatici intercostali e drenano ai linfonodi mediastinici posteriori o direttamente nel dotto toracico.

- Linfonodi diaframmatici: posti sulla convessità del diaframma, ricevono collettori dal diaframma e collettori provenienti dal fegato e dalle vene epatiche. I collettori efferenti si uniscono con i linfonodi mediastinici e con i linfonodi sternali.

Linfatici.I linfatici comprendono vasi dei muscoli toracici, intercostali, diaframma e ghiandola mammaria.

I collettori linfatici dei muscoli toracici principali sono quelli che provengono dal muscolo grande pettorale, che drenano ai gruppi linfonodali ascellari anteriore e posteriore. Altri giungono nei linfonodi sternali.

I collettori dei muscoli intercostali si approfondano, dopo aver superato i linfonodi intercostali laterali, per raggiungere quelli mediali e sternali.

I collettori linfatici del diaframma si portano, sulla sua faccia convessa, ai linfonodi diaframmatici anteriori e posteriori.

Drenaggio linfatico della mammella.Il drenaggio linfatico della mammella ha una notevole rilevanza clinica per la diffusione matematica del carcinoma mammario:

- i linfonodi ascellari ricevono oltre il 75% della linfa della mammella

- Dalla profondità dell’organo origina la rete di collettori che decorrono verso l’ascella

- Perforano la fascia ascellare e terminano nei linfonodi superiori del gruppo anteriore della cavità ascellare.

I linfatici profondi provenienti dai lobuli della ghiandola mammaria, sia dalla parte mediale che da quella laterale, passano attraverso i muscoli pettorale e intercostali, accompagnando i rami perforanti dell’arteria mammaria interna:

- penetrano nella cavità toracica e terminano nei linfonodi sternali, satelliti dell’arteria toracica interna.

- Durante il decorso, si anastomizzano con i plessi linfatici provenienti dal fegato e dal diaframma.

- È possibile una via di drenaggio retrosternale con anastomosi con i controlaterali

- In caso di blocco, infatti si può avere un drenaggio

- per via superficiale all’ascella controlaterale

- Al fegato (retrogrado) attraverso la catena linfonodali toracica interna.

Si evince che il drenaggio linfatico della mammella giunge a diverse stazioni linfonodali, nonostante il principale bacino sia dato dai linfonodi ascellari.

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Nervi del torace

Secondo uno schema generale, per il torace sono importanti i seguenti nervi:

- sensitivi: nervi sensitivi cutanei sono i nervi intercostali, che per il torace sono dei neuromeri da T1 a T6

- Motori: per i muscoli intercostali agiscono i nervi intercostali, mentre i muscoli toracoappendicolari sono forniti dal plesso brachiale

- Parasimpatico del vago

- Simpatico toracolombare

Nervo vagoNella cavità toracica entrambi i nervi vaghi fiancheggiano la trachea e incrociano anteriormente il bronco del loro lato, poi:

- vago destro: passa dietro all’esofago, dove si risolve nel plesso esofageo posteriore.

- Vago sinistro: passa anteriormente all’esofago, formando il plesso esofageo anteriore.

Da questi due plessi, i due nervi vaghi si ricostruiscono e passano attraverso l’orifizio esofageo del diaframma per portarsi nella cavità addominale.

Rami della parte toracica del vago.I rami collaterali che originano da nervo vago nel suo decorso nella cavità toracica sono:

- nervo laringeo inferiore

- Rami cardiaci inferiori: si portano attorno all’arco della aorta, partecipando al plesso cardiaco assieme ai rami cardiaci superiori e alle fibre dell’ortosimpatico.

- Rami tracheali: fibre destinate alla trachea (sopra T4)

- Rami bronchiali: si portano sotto alla biforcazione della trachea, per costituire il plesso polmonare assieme ai rami polmonari del simpatico.

- Rami esofagei: sono destinati alla parte inferiore dell’esofago

Nervo laringeo inferioreIl nervo laringeo inferiore o ricorrente prende origine dal tratto iniziale della parte toracica del vago, poi:

- nervo ricorrente destro: nasce più in alto e circonda l’arteria succlavia destra

- Nervo ricorrente sinistro: nasce più in basso del destro e circonda l’arco aortico.

Il nervo laringeo ricorrente, dopo aver circondato le rispettive arterie succlavia e arco dell’aorta, si porta in alto tra la trachea e l’esofago per arrivare alla faccia anteriore e inferiore della mucosa della laringe:

- si risolve in rami motori che innervano i muscoli laterali e posteriori della laringe

- Da un ramo anastomotico che si anastomizza con un ramo interno del nervo laringeo superiore, a formare l’ansa di Galeno.

- Si staccano anche

- Rami cardiaci medi

- Rami faringei

- Rami tracheali

- Rami esofagei

Parasimpatico del nervo vagoIl nervo vago raggruppa un numero molto elevato di fibre effettrici viscerali, circa l’80% del totale, e di fibre sensitive viscerali.

Componente visceroeffettriceLa componente effettrice viscerale controlla:

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- cuore: riduce la frequenza e abbassa la velocità di trasmissione degli impulsi.

- Polmoni: costrizione dei bronchioli e aumento di secrezione delle ghiandole bronchiali

- Esofago, stomaco e intestino: aumenta la peristalsi e rilascia gli sfinteri.

- Pancreas: regola la secrezione esocrina e il rilascio di insulina

- Cistifellea: regola l’emissione della bile

- Vasi: dilatazione dei vasi, con conseguente abbassamento di pressione.

Tutte le fibre visceroeffettrici pregangliari del nervo vago, mettono capo a gangli viscerali situati in prossimità dell’organo innervato, secondo la caratteristica del sistema parasimpatico.

Componente sensitiva visceraleLa componente sensitiva viscerale origina dal ganglio nodoso15 e raccoglie stimoli sensitivi specifici da:

- sensibilità gustativa: calici gustativi sull’epiglottide e sulla faringe

- Sensibilità viscerale generale: mucosa faringea, laringea e del pericardio

- Sensibilità viscerale vascolare: a livello dei glomi aortico e del seno aortico riceve i cambiamenti di pressione e pH

- Sensibilità generale: tensione degli alveoli polmonari, stimoli sulla distensione dei visceri cavi dell’addome che determinano sensazione di nausea.

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15



Ortosimpatico. Il sistema nervoso ortosimpatico ha come nucleo visceroeffettore la colonna intermedio-laterale del midollo spinale, che si estende da C8-L2, formando il corno laterale:

- sede dei centri ortosimpatici nevrasiali

- Dalle cellule effettrici viscerali nascono le fibre pregangliari che oceano con le radici anteriori dei nervi toracici

- Si portano ai gangli ortosimpatici mediante rami comunicanti bianchi.

Vertebra Centro ortosimpatico nevrassiale

C8-T1

C8-T2

T3-T5

T6-L2

Centro cilio-spinale di Bulge (innervazione del muscolo dilatatore della pupilla)

Centro cardioacceleratore

Centro polmonare, che presiede alla respirazione

Centro per visceri addominopelvici

I gangli dell’ortosimpatico sono detti gangli vertebrali, allineati per tutta la lunghezza della colonna, distinguibili in:

- laterovertebrali: allineati lateralmente ai corpi delle vertebre

- Prevertebrali: si trovano anteriormente ai corpi delle vertebre lombari. Sono i gangli del plesso celiaco dell’ortosimpatico.

I gangli laterovertebrali formano il tronco del simpatico da ciascun lato:

- I gangli sono connessi tra loro mediante fibre nervose (cordoni longitudinali intermedi)

- Si estende dalla base del cranio fino al coccige, dove si unisce con quello eterolaterale

Ciascuno dei due tronchi del simpatico presenta 24 gangli, di cui:

- 2-3 cervicali

- 11 toracici

- 5 gangli lombari

- 4 gangli sacrali

- 1 ganglio coccigeo.

Il tronco del simpatico è connesso ai nervi spinali del proprio lato mediante:

- rami comunicanti bianchi: fibre pregangliari mieliniche che dai nervi spinali si portano ai gangli laterovertebrali.

- Rami comunicanti grigi: fibre amieliniche postgangliari che si portano ai nervi spinali.

Parte cervicale del simpatico.Il tratto cervicale del tronco del simpatico si estende dal foro carotico esterno sulla base del cranio fino a davanti al collo della prima costa:

- è applicato davanti ai processi trasversi delle vertebre cervicali, aderente alla fascia cervicale profonda.

Il tratto cervicale possiede normalmente tre gangli:

- ganglio cervicale superiore: di forma fusata, si trova di fronte ai processi trasversi di C2-C3

- Ganglio cervicale medio: è incostante, situato davanti ai processi trasversi di C5 o C6

- Ganglio cervicale inferiore: davanti al processo trasverso della C7

- Può essere fuso con il primo ganglio toracico, a formare il ganglio stellato.

I cordone longitudinale intermedio che collega il ganglio medio con l’inferiore è composto da due fibre:

- una passa anteriormente alla vena succlavia, prendendo il nome di ansa di Vieussens

Ganglio cervicale superiore.Dal ganglio cervicale superiore originano i seguenti rami:

- nervo carotico interno

- Nervi carotici esterni: formano il plesso carotico esterno, attorno alla carotide e ai suoi rami. Discendono anche alla carotide comune.

- Rami faringei: destinati al plesso faringeo

- Rami laringei: per il plesso laringeo

- Nervo cardiaco superiore: scende verso l’arco aortico per partecipare alla costituzione del plesso cardiaco, donde deriva l’innervazione del cuore e delle coronarie.

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Il nervo carotico interno accompagna la carotide interna e si scompone all’interno del canale carotico nel plesso carotico interno, che percorre il seno cavernoso della dura madre:

- fuoriuscito dal seno cavernoso il plesso carotico interno si distribuisce in rami terminali che seguono quelli della carotide interna

Anche rami collaterali:

- nervi carotico-timpanici, entrano a costituire il plesso timpanico

- Nervo petroso profondo, che si unisce al grande petroso superficiale per formare il nervo vidiano.

- Radice simpatica del ganglio ciliare.

Ganglio cervicale medioDal ganglio cervicale medio originano:

- rami carotici: con i nervi carotici esterni del ganglio cervicale superiore, formano il plesso nervoso attorno alla carotide comune.

- Nervo cardiaco medio: partecipa alla costituzione del plesso cardiaco.

Ganglio cervicale inferioreDal ganglio cervicale inferiore originano:

- rami per il plesso succlavio: circondano la succlavia e si continuano ne plessi nervosi delle arterie a cui segue.

- Nervo cardiaco inferiore: si porta attorno all’arco dell’aorta a completare il plesso cardiaco.

Parte toracica del simpatico.Il tratto toracico del tronco simpatico segue quello cervicale e giunge nel diaframma, da cui si porta nella cavità addominale passando tra i pilastri mediale e intermedio del muscolo:

- si estende davanti alle sete delle coste da 2 a 12

- È ricoperto dalla pleura parietale

- Possiede 11 gangli toracici,

Dai gangli originano:

- rami aortici: formano il plesso dell’aorta toracica

- Rami polmonari: costituiscono, assieme ai rami bronchiali del vago, il plesso polmonare.

- Rami esofagei: prendono parte assieme ai rami del vago alla costituzione del plesso esofageo.

- Nervo grande splancnico: si forma dall’unione dei rami che provengono dal 6°, 7°, 8° e 9° ganglio toracico

- Decorso: discende davanti alla colonna vertebrale e passa tra i due pilastri mediali del diaframma, per terminare nel ganglio celiaco.

- Le fibre pregangliari si estinguono nel ganglio celiaco.

- Nervo piccolo splancnico: origina dai rami del 9° e 10° ganglio toracico e si porta oltre il diaframma nella cavità addominale.

- Termina nel ganglio reno-aortico

- È costituito da fibre pregangliari che non si sono ancora interrotte nel ganglio laterovertebrali, ma lo faranno nel ganglio reno-aortico.

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