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Vol. 78 - Quaderno II / 2007ISSN 0392 - 4203

PUBLISHED QUARTERLY BY MATTIOLI 1885

A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

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ACTA BIO MEDICA

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Riniti acute e rinopatievasomotorie e allergiche

Editor:Enrico Pasanisi

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OFFICIAL JOURNAL OF THE SOCIETY OF MEDICINE AND NATURAL SCIENCES OF PARMA

Q U A D E R N I D I O T O R I N O L A R I N G O I AT R I A

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00-Cop. Quad. otor. II-2007 + II e III di cop. 29-03-2007 12:48 Pagina 1

INDEX

Quaderno di Otorinolaringoiatria II/2007

Presentazione

1 Enrico PasanisiRiniti acute e rinopatie vasomotorie e allergiche

Rassegna

3 Enrico Pasanisi, Vincenzo Vincenti, Filippo Di Lella,Andrea Bacciu, Salvatore Bacciu La rinite: diagnosi, etiopatologia e terapia

Articoli originali

10 Andrea Bacciu, Enrico Pasanisi, Vincenzo Vincenti,Annamaria Palmeri, Ignazio Tasca, Salvatore BacciuLa chirurgia funzionale del setto nasale

16 Nicola Mansi, Massimo Collaro, Imma Diomaiuto,Luigi MalafronteLa chirurgia del setto nasale in età pediatrica

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A t e n e i p a r m e n s i sf o u n d e d 1 8 8 7

00-Cop. Quad. otor. II-2007 + II e III di cop. 29-03-2007 12:48 Pagina 2

Le riniti acute, insieme alle rinopatie allergichee su base vasomotoria, sono fra le più frequenti af-fezioni rinologiche, specie nella popolazione pedia-trica.

Nella stragrande maggioranza dei casi, le rinitiacute vanno incontro a risoluzione spontanea senzaneppur giungere all’osservazione del medico di me-dicina generale o del pediatra di base, nè tanto meno,a quella dello specialista otorinolaringoiatra. Non èperò infrequente la possibilità di una sovrapposizio-ne infettiva con interessamento di strutture anatomi-camente vicine e funzionalmente collegate con lefosse nasali. In particolare il rischio di sinusite acuta,ma anche cronica e ricorrente, è favorito dalla preesi-stenza di anomalie anatomiche che in taluni casi pos-sono essere oggetto di trattamento chirurgico.

Diverso dal punto di vista etiopatogenetico e fi-siopatologico è il caso delle riniti allergiche e soprat-tutto di quelle vasomotorie, che sono per definizionepatologie croniche.

Al di là delle ovvie differenze fra le diverse for-me di rinite, l’evoluzione verso la cronicizzazione e lacomparsa di un quadro di congestione cronica e diipertrofia della mucosa e della sottomucosa, è un ri-schio sempre presente e da non sottovalutare. Anchein questo caso la concomitanza con malformazionistrutturali del setto e dei turbinati può giustificare intaluni casi selezionati l’opzione chirurgica.

Su queste basi abbiamo ritenuto opportuno rivi-sitare queste patologie così frequenti, il cui correttoinquadramento è indispensabile per garantire la mi-gliore evoluzione possibile, evitando se possibile lerecidive e le principali complicazioni, con particolareriferimento alla cronicizzazione.

In questa sede è stato anche valutato il comples-so tema della chirurgia funzionale del setto nasale edei turbinati, che rappresenta comunque una opzio-ne importante cui far ricorso in casi selezionati.

Enrico Pasanisi

Riniti acute e rinopatie vasomotorie e allergiche

P R E S E N T A Z I O N E

ACTA BIOMED 2007; 78; Quaderno di Otorinolaringoiatria II: 1 © Mattioli 1885

01-Presentazione 29-03-2007 14:38 Pagina 1

La rinite acuta

La rinite acuta (detta anche coriza o raffreddorecomune) costituisce l’affezione rinologica più frequente,con un’alta incidenza soprattutto nella popolazione pe-diatrica. I bambini di età inferiore ai 6 anni presentanoinfatti in media 4-6 episodi di rinite acuta ogni annocontro i 2-4 episodi annui degli adulti. Oltre all’elevatocosto in termini socioeconomici (giornate di scuola o dilavoro perse) è importante ricordare come la rinite acu-ta possa essere accompagnata da complicanze infettive(sinusite, otite media acuta) e possa aggravare preesi-stenti condizioni patologiche (bronchiti, asma).Eziologia

Gli agenti eziologici del raffreddore comune sonovirus e nel corso dell’infezione è praticamente semprepresente una sovrainfezione batterica che, come detto,

può a volte determinare complicanze infettive a caricodelle cavità aeree paranasali (sinusiti, otiti medie). Irhinovirus sono responsabili di circa il 30% dei casi dirinite acuta mentre i coronavirus causano il 10% circadei casi; i rimanenti sono determinati da adenovirus,alcuni enterovirus, dal virus respiratorio sinciziale e daivirus influenzali (mixovirus). La trasmissione è per viaaerea diretta attraverso il contatto interpersonale.

Fattori predisponesti all’infezione sono legatiall’ambiente (le variazioni di temperatura determi-nano una alterazione della clearance mucociliare; ilfumo o l’inquinamento atmosferico determinano al-terazioni dell’epitelio respiratorio di tipo atrofico oiperplastico), all’età (nei bambini molto piccoli laprogressiva diminuzione dell’immunità maternaespone al contagio virale; col passare degli anni ilnumero degli episodi rinitici tende a diminuire e ciòè correlato allo sviluppo progressivo di un sistema

La rinite: diagnosi, etiopatologia e terapiaEnrico Pasanisi, Vincenzo Vincenti, Filippo Di Lella, Andrea Bacciu, Salvatore BacciuSezione di Otorinolaringoiatria e Microchirurgia Otologica

Dipartimento di Scienze Otorino-Odonto-Oftalmologiche e Cervico-Facciali

Università degli Studi di Parma

Abstract. In the present study the etiopathogenetic features and diagnostic findings of acute rhinitis, allergicand non-allergic rhinitis are discussed. The basic concepts of diagnosis and medical or surgical treatment areunderlined. Rhinitis are common diseases that necessitate of specific treatment in order to reduce the dura-tion of symptoms as well as to avoid potential complications.

Key words: Rhinitis, allergic and non-allergic rhinitis

Riassunto. Nel presente articolo vengono sottolineati gli aspetti ezio-patogenetici e diagnostici delle rinitiacute e delle rinopatie vasomotorie e allergiche. Si precisano i criteri basilari per una corretta diagnosi e perla scelta dei provvedimenti terapeutici medici e chirurgici più efficaci. Si tratta di patologie molto frequen-ti, che necessitano di trattamenti mirati e specifici al fine di ridurre la durata dei sintomi, evitare la croniciz-zazione e le possibili complicanze.

Parole chiave: Rinite, rinite vasomotoria, rinite allergica

R A S S E G N A

ACTA BIOMED 2007; 78; Quaderno di Otorinolaringoiatria II: 3-9 © Mattioli 1885

02-Pasanisi2 30-03-2007 9:47 Pagina 3

4 E. Pasanisi, V. Vincenti, F. Di Lella, A. Bacciu, S. Bacciu

immune sempre più competente) o all’organismo (lecarenze marziali e di vitamina C influiscono sull’at-tività dei globuli bianchi deputati al contrasto delleinfezioni virali).

Le riniti sintomatiche possono manifestarsi nelprimo stadio di malattie infettive come il morbillo, lascarlattina, il tifo, la meningite cerebro-spinale.

Sintomatologia e segni clinici

La sintomatologia nasale fa in genere seguito adun periodo di prodromi generali (astenia, malessere,mialgie) ed è caratterizzata da una irritazione nasale(prurito, bruciore) a cui fanno seguito l’ostruzione na-sale bilaterale, crisi di starnuti e una abbondante ri-norrea. Le secrezioni appaiono sotto forma di rinorreaacquosa all’inizio per poi evolvere in rinorrea mucopu-rulenta dopo 2-3 giorni. La rinoscopia evidenzia unamucosa nasale congesta, iperemica ed edematosa, so-prattutto a livello dei turbinati inferiori.

Il miglioramento clinico avviene tra il quinto el’ottavo giorno con diminuzione della quantita di se-crezioni che si fanno via via più limpide; in assenza dicomplicanze la guarigione con restitutio ad integrumavviene verso il decimo giorno.

Le riniti nel neonato

Le manifestazioni cliniche legate alla rinite acutapossono assumere nei neonati caratteri di particolaregravità legati alla insufficiente funzione vicariante del-la respirazione orale.

Le riniti batteriche primitive si manifestano or-mai unicamente nei neonati, con trasmissione vertica-le dalla madre, ma grazie alla evoluzione dell’asepsi edelle cure perinatali sono quasi completamente scom-parse. Nel bambino più grande la diagnosi di rinitebatterica primitiva impone una valutazione dello statoimmunologico al fine di ricercare deficit di immuno-globuline o disturbi dell’immunità cellulare.

La rinite gonococcica si manifesta con una sin-drome infettiva rinocongiuntivale, frequentementemonolaterale, caratterizzata da secrezioni nasali dense,sanguinolente; viene trasmessa dalla madre al momen-to del parto, così come la rinite streptococcica.

La rinite stafilococcica può essere trasmessa du-

rante l’allattamento ed è caratterizzata dalla presenzadi secrezioni dense, citrine e può essere accompagnatada una sindrome tossinfettiva. La rinite difterica equella luetica sono ormai rarissime.

Complicanze

Sovrainfezione batterica e infezioni sinusaliFattori predisponenti come il fumo di tabacco e le

immunodeficienze favoriscono la sovrainfezione bat-terica, generalmente sostenuta da H. influenzae o S.pneumoniae, e il conseguente danno mucosale può de-terminare il protrarsi della sintomatologia infettivo-infiammatoria fino a superare i 15 giorni. Il rischio dievoluzione verso una sinusite acuta è favorito dallapreesistenza di anomalie anatomiche (deviazione delsetto nasale, speroni ossei basali, concha bullosa) chedeterminano una alterata clearance ciliare a livello delcomplesso ostio-meatale anteriore (seni mascellari efrontali, etmoide anteriore) o posteriore (seno sfenoi-dale, etmoide posteriore).

Complicanze otologiche

Un’otite media sierosa, in genere asintomatica opaucisintomatica, è riscontrata in corso di rinite nellastragrande maggioranza dei bambini al di sotto dei 5anni; una otite media acuta deve essere sospettata inpresenza di otalgia e febbre e comunque confermatadall’otoscopia.

Diagnosi differenziale

• Riniti allergiche e vasomotorie:La presenza di uno stato atopico o di una storia fa-

miliare di atopia, soprattutto se associato alla periodicitàe al carattere ricorrente del disturbo e la presenza diprurito o congiuntivite orientano la diagnosi verso unaetiologia allergica. La diagnosi viene confermata me-diante test epicutanei (Prick test) e di laboratorio (ra-dioallergosorbent test - R.A.S.T.). L’endoscopia dellefosse nasali può evidenziare una mucosa pallida e il ri-scontro, peraltro infrequente, di una poliposi nasale.

L’assenza di un substrato atopico e la negativitàdegli esami allergologici (Prick, RAST, citologia nasa-le), depongono per una rinite vasomotoria la cui origi-

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5La rinite: diagnosi, etiopatologia e terapia

ne sembra associata ad un alterato equilibrio neurove-getativo a livello dei vasi sottomucosi che abbondanoa livello della parete laterale del naso con conseguentesintomatologia ostruttiva (Fig. 1).

La presenza di una rinite perenne, in assenza di al-lergia, associata a una spiccata eosinofilia nasale orientala diagnosi verso una NARES (non allergic rhinitis eo-sinophilic sindrome). La causa di questa forma riniticanon è nota, ma la prevalenza negli adulti supera il 15%.Questa condizione può essere associata ad una formaasmatica non atopica (non IgE correlata), ad intolleran-za all’acido acetilsalicilico e a poliposi nasale. La rinitenon allergica da eosinofili è ormai clinicamente ben de-finita. Si tratta di una rinite priva di fattori allergici sca-tenanti, caratterizzata dalla presenza di un’ipereosinofi-lia nelle secrezioni nasali e da una concentrazione di po-linucleati eosinofili pari almeno al 20% del totale deileucociti presenti nelle secrezioni nasali. L’età di esordiodei sintomi è compresa tra i 20 e i 40 anni, con una pre-valenza femminile. Accanto ai precedenti familiari(asma tardivo, poliposi nasale, intolleranza all’aspirina),la particolarità clinica di questa rinite consiste nella pre-senza concomitante di ostruzione nasale e disturbi del-l’olfatto in circa il 60% dei casi. Nel 50% dei casi si ri-scontra la presenza di un fattore di stress all’esordio del-la rinite. Il decorso è spesso lungo e irregolare. In alcu-ni casi la rinite precede la comparsa di una poliposi, oanche una vera e propria sindrome di Widal (poliposinasale, asma bronchiale, intolleranza all’aspirina). La ri-nite è caratterizzata da una valutazione allergica negati-va (anamnesi, test cutanei, test di provocazione) e dallapresenza di un’eosinofilia secretoria con valori superiori

al 20% su due prelievi successivi. L’esame endoscopiconon rileva alcun elemento specifico, in quanto è possi-bile riscontrare tutti gli aspetti endoscopici.

• Riniti di origine farmacologicaL’utilizzo prolungato (o abuso) di farmaci vasoco-

strittori topici nasali, può determinare una rinite iper-trofica (medicamentosa) con ostruzione nasale perma-nente; altri farmaci (ad es. antipertensivi betabloccan-ti, ace-inibitori, aspirina, e farmaci antinfiammatorinon steroidei) possono determinare ostruzione nasaleprolungata.

• Riniti ormonaliLe cause ormonali di rinite includono la gravidan-

za, le mestruazioni (rinite catameniale), l’uso di con-traccettivi orali e l’ipotiroidismo. La forma più frequen-te è quella gravidica e tende a risolversi dopo il parto.

Trattamento

Come detto in precedenza, la rinite acuta è unapatologia benigna con evoluzione spontaneamente fa-vorevole nella stragrande maggioranza dei casi. In al-cune categorie di pazienti (bambini molto piccoli, an-ziani) o se insorta su una base organica alterata puòtuttavia comportare lo sviluppo di complicazioni, an-che gravi, a carico delle cavità sinusali o dell’orecchiomedio.

Il trattamento della coriza o raffreddore comuneè esclusivamente di tipo medico ed è sostanzialmentemirato alla riduzione della sintomatologia.

In assenza di fattori di rischio il trattamento delraffreddore comune si basa sull’impiego di deconge-stionanti nasali topici, come l’oximetaziolina o lapseudoefedrina, somministrati per un breve periodo ditempo (3-5 giorni); risultano inoltre particolarmenteutili frequenti irrigazioni a base di spray nasali saliniper favorire il drenaggio delle secrezioni e mantenerel’idratazione della mucosa.

Un breve ciclo di terapia antinfiammatoria topica(ad es. beclometasone dipropionato per via aerosolica)e sistemica (ad es. ketoprofene sale di lisina) può ri-durre i sintomi di congestione nasale e l’eventuale sin-tomatologia algica associata ed è inoltre ottimamentetollerata dai pazienti (1,2).

Figura 1. Immagine endoscopica di un turbinato inferiore si-nistro congesto, di volume aumentato (rinite vasomotoria)

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L’uso di fluidificanti mucolitici può essere utile nel-la fase di risoluzione dell’episodio acuto per favorire, in-sieme all’azione meccanica degli spray salini, la detersio-ne della mucosa nasale. In questo senso la S-carbossi-metilcisteina si è dimostrata in grado di determinare unmiglioramento della clearance mucociliare e un decon-gestionamento della mucosa, grazie all’azione di norma-lizzazione della viscosità del secreto e alla contempora-nea disattivazione delle chinine plasmatiche (3,4).

Il trattamento antibiotico nelle forme di riniteacuta semplice, come dimostrato da recenti studi me-tanalitici (5), viene riservato alle forme purulente e didurata superiore ai 5-7 giorni con evidenza clinica osintomatologica di coinvolgimento sinusale. La tera-pia antibiotica di scelta è basata sull’uso di farmaci be-ta lattamici (come le aminopenicilline e le nuove cefa-losporine orali, tra cui il cefprozil), fluorochinoloni emacrolidi. Il cefprozil è una cefalosporina orale checolpisce i patogeni più frequentemente responsabilidelle patologie rinosinusali ed ha dimostrato una effi-cacia e tollerabilità paragonabile a quella della combi-nazione amoxicillina-acido clavulanico (6).

La rinite allergica

La rinite allergica è una malattia sistemica su baseatopica caratterizzata da ripetuti episodi di ostruzionenasale, starnuti, prurito e rinorrea acquosa (idrorrea).Può essere presente singolarmente o come comorbiditàdi patologie allergiche IgE mediate come l’asma e ladermatite atopica presenti fino al 40% dei pazienti conrinite allergica. La elevata prevalenza della patologianella popolazione generale (8-16% in USA), tuttora increscita, rende conto dell’interesse per una diagnosi ac-curata al fine di praticare la terapia più adeguata.

Eziologia e patogenesi

La caratteristica immunopatologica delle malattieatopiche come la rinite allergica, è una esagerata ri-sposta immunitaria alle molecole antigeniche con cel-lule linfocitarie di tipo Th2 responsabili della stimola-zione della produzione di IgE. Lo sviluppo di una ri-sposta Th2 prevalente è da ricercarsi in una predispo-sizione genetica, ambientale e anche infettiva (ad es.

alcuni elminti o funghi).La reazione allergica comprende due fasi fonda-

mentali:• una prima fase di sensibilizzazione iniziale, in

cui la presentazione dell’allergene determina laformazione di IgE specifiche verso l’antigenestesso;

• una seconda fase che compare nel caso di unanuova presentazione dell’antigene e che deter-mina, nei soggetti sensibilizzati, l’aggregazionedelle IgE di superficie dei mastociti della muco-sa nasale con rilascio i mediatori della flogosi econseguente sintomatologia nasale (prurito, ri-norrea, starnuti, congestione). Il rilascio imme-diato di mediatori preformati come l’istamina ela triptasi, è seguito a distanza di ore, da una in-filtrazione cellulare a prevalente componenteeosinofila (ma anche basofila e mastocitaria)con rilascio di citochine e altri mediatori proin-fiammatori come i leucotrieni e le interleuchi-ne. Questa fase tardiva è caratterizzata clinica-mente da ostruzione nasale persistente ed è le-gata al danno mucosale dovuto al rilascio daparte degli eosinofili di proteine basiche e PAF(fattori di attivazione delle piastrine).

Sintomatologia e segni clinici e di laboratorio

La rinite allergica, come detto, è caratterizzata daepisodi prolungati di congestione e secrezione nasale,spesso accompagnati da starnuti, prurito nasale o pa-latale e congiuntivite. Sono possibili inoltre cefalea edisturbi olfattivi. La sintomatologia può essere peren-ne, stagionale o episodica, in base alla presenza am-bientale dell’allergene responsabile. Gli allergeni piùfrequentemente responsabili sono i pollini (responsa-bili di riniti stagionali) e la polvere e i derivati epider-mici di animali domestici (responsabili di riniti pe-renni). L’esame clinico in rinoscopia anteriore mostrain genere una mucosa turgida, pallida, con secrezionisierose; è infrequente il riscontro di una degenerazio-ne polipoide della mucosa o la presenza di veri e pro-pri polipi infiammatori (Figg. 2-4).

La valutazione di una rinite allergica non puòprescindere da una anamnesi accurata (che determinila durata dei sintomi, i pattern stagionali, i fattori sca-

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tenanti) riguardante anche le condizioni patologichepreesistenti e i farmaci assunti, e da un esame obietti-vo pneumologico per valutare la presenza di una bron-costruzione asmatica presente, come detto, fino al 40%dei pazienti affetti da rinite allergica (7).

I test di laboratorio sono effettuati per diagnosti-care l’allergene o gli allergeni responsabili della sinto-matologia. I test epicutanei (Prick test), esame di pri-ma scelta negli adulti e nei bambini, dimostrano, incaso di positività, una tipica reazione eritemato-ede-matosa 15-20 minuti dopo l’applicazione dell’allerge-ne sulla cute. Per quanto riguarda i test sierologici èpossibile valutare sià le IgE circolanti totali che speci-fiche (radioallergosorbent test - RAST). Esami effet-tuati meno frequentemente sono il test di provocazio-ne nasale, la citologia nasale e i test intradermici.

Diagnosi differenziale

La diagnosi di rinite non allergica viene fatta do-po esclusione delle cause di atopia o allergia IgE me-diate. La causa più comune di rinite non allergica, co-me detto in precedenza, è il cosiddetto raffreddore co-mune, su base virale; altre cause includono la rinite va-somotoria, la rinite ormonale, la NARES (non allergicrhinitis with eosinophilia syndrome), la rinite occupa-zionale (da agenti irritanti), la rinite medicamentosa ela rinite da farmaci.

La rinite vasomotoria è una particolare forma dirinite da iperreattività nasale in assenza di stimoli in-fiammatori, allergenici o infettivi. I pazienti presenta-no una sintomatologia perenne associata a cambia-menti della temperatura ambientale, alla percentualedi umidità nell’aria inspirata, all’ingestione di alcol ocibi speziati. È spesso presente una componente posi-zionale. La diagnosi è “di esclusione”; i pazienti hannoinfatti normali livelli sierici di IgE, test epicutanei oRAST negativi e normale componente cellulare a li-vello nasale. La sintomatologia prevalente è ostruttivacon una componente secretoria (tipo rinorrea acquo-sa); più rara è la presenza di prurito o starnuti.

La patogenesi viene attribuita ad uno squilibrioneurovegetativo a livello dei vasi di capacitanza nasale.

Terapia

La terapia delle riniti allergiche si basa prima ditutto sull’allontanamento dell’allergene, qualora que-

Figura 3. Rinoscopia anteriore mediante speculum nasale; po-liposi nasale massiva

Figura 4. Immagine endoscopica che mostra un tipico polipo in-fiammatorio muco-gelatinoso a livello della fossa nasale sinistra

Figura 2. Immagine endoscopica che mostra un polipo in-fiammatorio a livello del complesso ostio-meatale destro

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sto sia possibile. La terapia farmacologica si basa suifarmaci antistaminici, sui corticosteroidi inalatori e si-stemici, sugli antagonisti leucotrienici e sulla immu-noterapia desensibilizzante specifica (8).

I farmaci di prima linea nel trattamento della ri-nite allergica, soprattutto nelle forme persistenti, sonoi corticosteroidi somministrati per via topica intrana-sale, come ad es. il beclometasone dipropionato even-tualmente associati ad un antistaminico orale di se-conda generazione (non sedativo) (2). La durata del-la terapia si basa sulla riduzione o scomparsa dei sin-tomi, ma non può prescindere da una adeguata valuta-zione dell’eventuale componente asmatica che può ri-chiedere un trattamento prolungato o l’utilizzo di ste-roidi per via orale.

La valutazione per una immunoterapia desensibi-lizzante specifica deve essere effettuata in centri spe-cialistici di allergologia.

La rinite ipertrofica

Il termine “rinite cronica ipertrofica” definisceuno stato di congestione cronica della mucosa dei tur-binati inferiori che riduce notevolmente il volume delflusso aereo nasale ed ha come conseguenza funziona-le l’ostruzione nasale persistente. Si tratta di un qua-dro anatomopatologico comune a molte affezioni na-sali di cui costituisce lo stadio più avanzato indipen-dentemente dalla causa scatenante. Generalmente l’e-dema e l’ipertrofia mucosa, indipendentemente dall’e-ziologia, si localizzano a livello della mucosa dei turbi-nati inferiori e medi e si manifestano clinicamente conun’ostruzione nasale isolata o associata ad altri segnirinologici (rinorrea sierosa, formazione di croste, epi-sodi ricorrenti di rinosinusite). Nelle forme più avan-zate all’edema si aggiunge una componente di fibrosisottomucosa (Fig. 5). La rinite ipertrofica si può ma-nifestare in concomitanza con malformazioni struttu-rali del setto o dei turbinati aggravando l’ostruzionenasale.

Mentre talvolta è possibile accertare la causa esat-ta delle riniti ipertrofiche come nella rinite infettiva,allergica, non allergica (rinite ormonale, rinite farma-cologica, rinite irritativa professionale), esistono delleforme rinitiche, non associate ad allergia o infezioni,

di eziologia sconosciuta, come la NARES (non aller-gic rhinitis with eosinophilic syndrome).

Condizioni patologiche che determinano un qua-dro cronico di rinite sono costituite, come detto, da al-terazioni strutturali del naso (deviazioni del setto nasa-le, ipertrofia adenoidea, tumori); alcune infezioni cro-niche, come la leishmaniosi, possono esordire con i sin-tomi e i segni di una rinite aspecifica (9). Alcune for-me di vasculite sistemica, soprattutto quelle ANCA as-sociate come la granulomatosi di Wegener e la sindro-me di Churg Strauss colpiscono in prima istanza il di-stretto otorinolaringoiatrico ed in particolare le cavitànasosinusali. Le forme rinitiche associate a queste pa-tologie presentano, oltre a un quadro aspecifico con ri-

Figura 5. Immagine endoscopica di un turbinato inferiore de-stro ipertrofico (a); scansione coronale di una TC dei seni pa-ranasali che mostra i turbinati inferiori ipertrofici (b)

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norrea persistente e ostruzione nasale, anche dei segniclinici di una certa rilevanza come episodi di epistassi,formazione di croste e ulcere della mucosa nasale (10).

In presenza di una sintomatologia rinitica croni-ca aspecifica e resistente al trattamento convenzionalesi impone quindi un approfondimento diagnostico.

Il trattamento della rinite cronica ipertrofica sibasa in prima istanza sulla somministrazione topica difarmaci corticosteroidei, come il beclometasone dipro-pionato per via aerosolica intranasale (2). Nelle formepiù avanzate, la sintomatologia è scarsamente control-lata dalla terapia farmacologica ed il trattamento dielezione è di tipo chirurgico.

La rinite atrofica

La rinite atrofica primaria è una rara patologia de-bilitante della mucosa nasale la cui etiologia e patoge-nesi non sono state tuttora chiarite. È caratterizzata dauna atrofia mucosa progressiva associata alla formazio-ne di croste maleodoranti, aumento volumetrico dellospazio nasale con sintomatologia ostruttiva paradossa.La patologia determina una ostruzione respiratoria na-sale bilaterale e una persistente cacosmia avvertita dalpaziente e da chi è vicino. Le modificazioni istologichedella forma primaria (ozena) evidenziano una atrofiamucosa con metaplasia squamosa e infiltrato infiam-matorio cronico. La frequente sovrainfezione battericada parte di K. ozenae può implicare un ruolo del germenella patogenesi di questa patologia (11).

Le forme secondarie di rinite atrofica sono di piùfrequente riscontro clinico rispetto alla forma primariae costituiscono l’esito di interventi chirurgici aggressi-vi a carico della mucosa dei turbinati (ad es. turbinec-tomia inferiore o media) che determinano la cosiddet-ta “empty nose syndrome”. Come nella forma prima-ria, la sintomatologia lamentata dal paziente è di tipoostruttivo cronico mentre l’obiettività rinoscopica evi-denzia un aumento volumetrico dello spazio respirato-rio nasale.

Il trattamento medico delle forme sia primarieche secondarie ha lo scopo di ridurre la formazione dicroste, eliminare il cattivo odore e ridurre la popola-

zione batterica patogena. Sono spesso utilizzati farma-ci topici nasali (acido jaluronico, antibiotici, vitaminaA, D ed E). Nelle forme secondarie la terapia chirur-gica determina in genere un miglioramento dei sinto-mi e si basa sull’impianto sottomucoso di innesti di va-ri tipi di materiali sia autologhi (ad es.grasso, cartila-gine) che biocompatibili (ad es. plastipore, idrossiapa-tite, derma acellulare) (12).

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02-Pasanisi2 30-03-2007 9:47 Pagina 9

Introduzione

L’intervento chirurgico di correzione del setto na-sale ha come fine quello di migliorare il passaggio diaria attraverso il naso e deve pertanto tenere conto de-gli aspetti funzionali: supporto della piramide nasale,regolazione dei flussi aerei e sostegno della mucosa(1). Dal punto di vista fluidodinamico, il naso può es-sere considerato un sistema costituito da due condottidi geometria complessa, disposti in parallelo l’uno ri-spetto all’altro. In condizioni normali, la resistenza na-sale è localizzata prevalentemente nei primi 2-3 centi-metri delle fosse nasali. Il segmento anteriore del naso

svolge quindi un ruolo chiave nella respirazione nasa-le, regolando sia il flusso aereo che la resistenza nasa-le. La resistenza al flusso è costituita da una compo-nente costante e da componenti variabili. La compo-nente costante è rappresentata dalle strutture schele-triche del naso, mentre le componenti variabili sonorappresentate dallo stato di congestione ed edema del-la mucosa di rivestimento e dall’attività dei muscoli di-latatori del naso. Le resistenze variabili sono sottopo-ste a meccanismi di controllo nervoso indipendenti(autonomici e volontari) fisiologicamente correlati efinalizzati a creare le condizioni ottimali di pervietàaerea.

La chirurgia funzionale del setto nasaleAndrea Bacciu, Enrico Pasanisi, Vincenzo Vincenti, Annamaria Palmeri, Ignazio Tasca,Salvatore BacciuSezione di Otorinolaringoiatria, Microchirurgia Otologica e Otoneurologica, Università degli Studi di Parma

Abstract. Septal deformity can contribute to significant airway obstruction and may be congenital or ac-quired. The aim of surgical correction of nasal septum deformities is to improve the ability to breathe throughthe nose. The nasal surgeon still strives to maximize the symptomatic improvement of nasal obstructive com-plaints and minimize the risks involved in such a pursuit. Among the various surgical techniques for the cor-rection of nasal septum, the Cottle’s technique is the one preferred by the authors and it is discussed in de-tail.

Key words: Airway obstruction, septoplasty

Riassunto. Le deformità del setto nasale sono spesso responsabili di ostruzione respiratoria nasale e possonoessere di natura congenita o acquisita (post-traumatiche). L’intervento chirurgico di correzione del setto na-sale ha come fine quello di migliorare il passaggio di aria attraverso il naso. Il chirurgo rinologo ha la possi-bilità, qualunque sia la tecnica chirurgica utilizzata, di correggere la maggior parte delle deformità settali concriteri di affidabilità, sicurezza ed efficacia. Tra le diverse tecniche di correzione del setto, presso la Sezionedi Otorinolaringoiatria e Microchirurgia Otologica viene utilizzata quella di Cottle.

Parole chiave: Ostruzione respiratoria nasale, settoplastica

A R T I C O L O O R I G I N A L E


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11La chirurgia funzionale del setto nasale

Il substrato fisico della resistenza è la presenza divortici, fenomeno che caratterizza il fisiologico flussoaereo nasale. Nelle cavità nasali i fattori che determi-nano la formazione di vortici sono: irregolarità dellepareti della fossa nasale; restringimenti anatomici;cambiamenti nella direzione del moto (la corrente se-gue una traiettoria parabolica); carattere oscillante del-la corrente aerea. I pattern delle normali correnti aereesono determinati da particolari elementi strutturalitutti modificabili chirurgicamente: ampiezza dell’an-golo naso-labiale; forma, dimensione e orientamentodelle tre aree di restringimento fisiologico (nariceesterna, interna e coana); configurazione e volume del-le fosse nasali (2, 3).

Classificazione delle deviazioni

Nell’adulto il setto nasale non è mai perfettamen-te rettilineo e mediano, ma presenta sovente ispessi-menti e descrive curve ed angolature che danno origi-ne a quelle manifestazioni obiettive genericamente de-finite come deformità del setto nasale. Le deformitàdel setto (Fig. 1) vanno distinte in deformità cartilagi-nee, ossee, ed osteo-cartilaginee (4, 5). Un’ulterioredeformità, particolarmente frequente nel neonato, èrappresentata dalla lussazione del setto, nella quale ilsetto cartilagineo si presenta lussato rispetto alla doc-cia ossea nella quale corre normalmente. In rari casi èpossibile apprezzare porzioni cartilaginee soprannu-merarie, definite cartilagini parasettali, legate alla per-sistenza di una porzione della capsula cartilaginea del-l’embrione. Nella grande maggioranza dei casi le de-viazioni settali hanno origine traumatica ed, in buonapercentuale, sono conseguenza di traumi da parto o ditraumi infantili anche lievi e spesso dimenticati edignorati. Molti casi sarebbero da mettere in relazionecon la non corretta posizione del feto nella vita intrau-terina, con conseguente compressione del naso e dellamascella (1).

Sintomatologia

La sintomatologia soggettiva è legata soprattuttoall’ostruzione respiratoria nasale uni- o bilaterale, do-

vuta da un lato alla deviazione del setto e dall’altro la-to alla ipertrofia compensatoria dei turbinati. La in-sufficienza respiratoria nasale, quando è serrata, pro-voca una propensione alle flogosi nasali (per il ristagnodelle secrezioni), ai processi infiammatori dell’orec-chio (attraverso la tuba), alle broncopolmoniti (per ilmancato pre-trattamento dell’aria inspirata), oltre adisturbi dell’olfatto. La pressione esercitata dal settosulle terminazioni nervose contenute nella mucosa na-sale può provocare fenomeni algici.

L’ostruzione nasale può negativamente influenza-re la respirazione durante le ore notturne: brevi risve-gli, episodi di ipoapnea e apnea, talvolta associati aepisodi di desaturazione di ossigeno, respiro boccheg-giante e russamento; durante la ore di veglia si posso-no presentare: cefalea mattutina, sonnolenza diurna,depressione e ipertensione.

Diagnosi

Un’attenta raccolta dei dati relativi alla sintoma-tologia clinica del paziente, assieme ai dati rilevati conl’esame rino-endoscopico e rinomanometrico, sononecessari al fine di valutare l’eventuale indicazionechirurgica. Con l’ausilio di fibre ottiche oggi è possi-bile effettuare l’esame endoscopico che consente diapprezzare in dettaglio l’anatomia del setto nasale,eventualmente documentandola fotograficamente.

Figura 1. Classificazione delle deformità del setto secondoCottle

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12 A. Bacciu, E. Pasanisi, V. Vincenti, A. Palmeri, I. Tasca, S. Bacciu

L’esame rinomanometrico consente di valutare ogget-tivamente l’andamento dei flussi inspiratorio ed espi-ratorio nasale, e delle resistenze presenti all’internodelle fosse nasali. Il confronto dei dati rinomanome-trici e delle immagini endoscopiche nasali pre e post-operatorie consentirà di dimostrare il miglioramentodell’anatomia e della funzionalità respiratoria nasale.

Anatomia chirurgica

Cottle (7) suddivide l’interno del naso in 5 aree(Fig. 2). Il concetto di area nasale, da intendersi insenso tridimensionale, rappresenta un volume delimi-tato da strutture anatomiche ben definite, che può es-sere alterato da anomalie di una o più pareti di delimi-tazione. È pertanto un volume che il chirurgo rinolo-go deve normalizzare, modificandone forma e am-piezza sia in termini assoluti sia nei rapporti reciprocicon le aree contigue. Alterazioni, isolate o associate,del diametro e configurazione di questi volumi deter-minano il costituirsi di resistenze nasali patologichecon conseguente pertubazione dell’ aerodinamica na-sale, che si manifesta principalmente con disturbiostruttivi.

Area vestibolare (AREA 1)Il vestibolo è una cavità imbutiforme compreso

tra la narice esterna e il limen nasi e corrisponde allagiunzione tra margine caudale della cartilagine trian-golare e margine cefalico della cartilagine alare. È de-limitato superiormente dal cul-de-sac superiore e dal-la apertura piriforme; infero-posteriormente è delimi-tato dalla cute che riveste il processo alveolare dell’ os-so mascellare; medialmente dal setto membranoso ecolumella; anteriormente dalla parete interna dell’alanasale.Area della valvola (AREA 2)

L’area valvolare è delimitata supero-lateralmentedall’estremità caudale della cartilagine triangolare; la-teralmente dal triangolo vuoto, regione di forma ap-prossimatamene triangolare, costituita da tessuto fi-bro-adiposo nel cui contesto possono essere presenti lacartilagini accessorie; medialmente dal setto cartilagi-neo; inferiormente dal bordo inferiore dell’aperturapiriforme; infero-medialmente dalla spina nasale infe-riore e dalle ali della spina; posteriormente dalla testadel turbinato inferiore.Area dell’attico (AREA 3)

È situata tra la lamina perpendicolare dell’ etmoi-de e la parete interna delle ossa nasali.Area anteriore dei turbinati (AREA 4)

Quest’area include la metà anteriore della paretelaterale del naso e la corrispondente porzione del setto.Area posteriore dei turbinati (AREA 5a)

È delimitata lateralmente dalla metà posterioredei turbinati e lateralmente dalla corrispondente por-zione del setto.Coana e rinofaringe (AREA 5 b)

La tabella 1 riporta le più comuni cause di ostru-zione seguendo la suddivisione anatomofunzionale pro-posta da Cottle.

Tecnica chirurgica

Nel corso dell’ultimo secolo, si è assistito ad un’e-voluzione nelle procedure chirurgiche di correzione delsetto: le tecniche aggressive che prevedevano ampie re-sezioni delle strutture ossea e cartilaginea del setto e chespesso comportavano sequele, quali la retrazione dellacolumella, l’insellamento del dorso, il collasso della pa-Figura 2. Aree di Cottle

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rete laterale esterna, l’aumento della larghezza del naso,la perdita di supporto della punta e le perforazioni set-tali, sono state fortunatamente soppiantate da procedu-re più conservative, fondate sulla preservazione e rico-struzione delle varie componenti settali.

Tra le diverse tecniche di correzione del setto (8-16), presso la Sezione di Otorinolaringoiatria e Mi-crochirurgia Otologica viene utilizzata quella di Cot-tle (7) che prevede un approccio maxilla-premaxillaadottato e diffuso in Italia da Sulsenti. I vari tempichirurgici possono essere schematizzati come segue.

- Incisione emitrasfissa sul lato destro ad 1-2 mmdal margine caudale del setto (Fig. 3).

- Scollamento in senso antero-posteriore del mu-copericondrio che ricopre la porzione inferiore destradel setto (Fig. 4).

- Esposizione del margine caudale del setto escollamento sottopericondrale a sinistra, per tutta lalunghezza del setto cartilagineo e osseo (tunnel ante-riore sinistro).

- Scollamento, con forbici, del setto membranosoverso la base della columella (Fig. 5) fino a creare una

Figura 4. Scollamento sottopericondrale

Figura 3. Incisione emitrasfissa a circa 2 mm dal margine cau-dale del setto

Tabella 1. Più comuni cause di ostruzione

Area Cause di ostruzione

1 - Parte caudale del setto dislocata verso la premascella

- Duplicatura cartilagine settale

- Ipoplasia o assenza della spina nasale

- Eccesso di accrescimento della spina nasale

2 - Anomalie cresta piriforme o ali della spina nasale

- Infrazione ossea (trauma) e successiva cicatrizzazione conspostamento della triangolare verso il setto

- Eccesso di crescita della quadrangolare (tension nose: ca-ratterizzato dalla riduzione di ampiezza dell’angolo val-volare fino al collasso delle triangolari contro il setto car-tilagineo)

- Naso piatto e largo in cui l’angolo setto-triangolare supe-ra il normale valore di 10-15°

3 - Aumento di spessore o pneumatizzazione della laminaperpendicolare dell’etmoide

- Ipertrofia dei processi nasali dell’osso nasale o dell’ossofrontale

4 - Concha bullosa

- Tuberculum septi o corpo cavernoso settale (localizzatotra i due turbinati medi)

- Deviazioni del setto

- Creste o speroni

- Ipertrofia turbinati

- Poliposi

5a - Deviazione settale (creste e speroni)

- Degenerazione moriforme coda turbinati

- Poliposi

- Alterazione del rostro sfenoidale

5b - Atresia coanale

- Ipertrofia adenoidea

- Cisti rinofaringe

- Degenerazione moriforme coda turbinati

- Poliposi

- Neoplasie

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14 A. Bacciu, E. Pasanisi, V. Vincenti, A. Palmeri, I. Tasca, S. Bacciu

tasca aponeurotica situata al davanti della spina delsetto (piano magico).

- Creazione dei tunnels inferiori mediante lo scol-latore di Cottle; partendo dal margine posteriore dellacresta piriforme, per via sottoperiostea, si inizia lo scol-lamento del pavimento della fossa nasale che procede fi-no al margine posteriore del palato. Il tunnel viene at-tuato prima sul lato destro e successivamente a sinistra.

- Unione dei tunnels.- Realizzazione del terzo e quarto tunnel; anterio-

re destro: viene realizzato solo quando è necessaria la ri-mozione completa del setto cartilagineo; posteriore de-stro: viene realizzato nei casi in cui non sia stato creatoil tunnel anteriore destro e qualora sia necessario cor-reggere una deformità del setto posteriore osseo.

- Correzione delle deviazioni. Le deviazioni mi-nori della cartilagine quadrangolare saranno risolteandando a rimuovere la porzione cartilaginea coinvol-ta, o ad indebolirla con tagli trasversali per corregger-ne la curvatura. Nei casi di deviazione settale impor-tante si può procedere alla rimozione completa del set-to cartilagineo (Fig. 6).

- Tamponamento nasale bilaterale.- Modellamento dei frammenti ossei e cartilagi-

nei e loro reimpianto tra i due foglietti mucopericon-drali e mucoperiostali (Fig. 7).

Conclusioni

L’obiettivo della chirurgia funzionale del settonasale è quello di diminuire il disturbo preservando la

funzione. Il chirurgo rinologo ha la possibilità, qua-lunque sia la tecnica chirurgica utilizzata, di corregge-re la maggior parte delle deformità settali con criteridi affidabilità, sicurezza ed efficacia. Questi principifondamentali si basano su procedure di dissezione emobilizzazione delle componenti settali che siano de-licate ed atraumatiche, su un bilancio analitico delproblema ostruttivo in corso di intervento e su tecni-che ricostruttive basate sul minimo sacrificio tissuta-le. Il principio ispiratore della chirurgia funzionale dicorrezione delle cavità nasali secondo Cottle è rap-presentato dalla normalizzazione della geometria en-donasale allo scopo di ripristinare valori fisiologici diresistenza. La filosofia di Cottle si basa sul principiodi evitare manovre invasive e distruttive a favore del-la conservazione e ricostruzione delle strutture nasaliper evitare difetti secondari di cartilagine e osso e ci-catrici detraenti.

Nel bambino la correzione funzionale della cavitànasali è una chirurgia da riservarsi a casi selezionati:deformità ostruenti del setto, congenite o post-trau-matiche, alterazioni settali sintomatiche associate apatologia infiammatoria ricorrente delle vie aeree su-periori. Infatti, come riportato da Gray et al., la mag-gior parte delle deformità settali sono destinate a peg-giorare a seguito dell’ accrescimento del naso e posso-no causare o aggravare sinusiti, infezioni delle vie ae-ree superiori e dell’orecchio medio (5). È stato inoltreipotizzato che alterazioni della funzionalità nasale,possono produrre disturbi dell’accrescimento del ma-scellare e conseguente malocclusione dentaria (3).

Figura 6. Cartilagine quadrangolare ri-mossa in toto

Figura 7. Riposizione della cartilaginequadrangolare

Figura 5. Preparazione del piano magico

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03-Pasanisi 29-03-2007 14:35 Pagina 15

Introduzione

La chirurgia del setto nasale nel bambino è anco-ra oggi motivo di controversie in letteratura in quanto,da una parte, alcuni Autori ritengono che una proce-dura chirurgica su una struttura in via di sviluppo pos-sa produrre degli effetti avversi sul normale accresci-

mento delle varie componenti facciali, come rilevatoda esperimenti su modelli animali; dall’altra altri Au-tori sostengono che le deformità del setto nasale pos-sono agire in modo sfavorevole sullo sviluppo facciale,soprattutto nella prima decade di vita (1, 2). Al ri-guardo, Gray et al. (3, 4) affermano che la maggiorparte delle deformità settali sono destinate a peggiora-

La chirurgia del setto nasale in età pediatricaNicola Mansi, Massimo Collaro, Imma Diomaiuto, Luigi MalafronteS.C. di Otorinolaringoiatria – A.O.R.N. Santobono Pausilipon - Napoli

Abstract. Nasal septum surgery in paediatric age remains subject of discussion because there are two oppo-site theories. The thesis that supports this practice is based on two concepts: nasal septum deformities candeeply influence the facial development and the normal growth, moreover the main part of septal deformi-ties get worse when nose grows and can determine an increase of phlogistic pathologies in paranasal sinus-es, upper airways and middle ear. The opposite thesis is contrary to the nasal septum surgery in paediatricage because it asserts that a surgical procedure on a growing structure can damage the normal facial devel-opment. According with the main part of Authors, we believe that septal surgery is useful even in paediatricage if the technique is the most conservative and if the patient has real respiratory difficulties and a possiblealteration of nasal structure.

Key words: Nasal septum surgery in the child, septal deformities in paediatric age, respiratory obstruction inchildren

Riassunto. La chirurgia del setto nasale in età pediatrica è ancora oggi motivo di discussione in quanto sicontrappongono due tesi: quella favorevole a questa chirurgia anche nel bambino è sostenuta dal fatto chenon solo le deformità del setto nasale possono agire in modo determinante sullo sviluppo facciale, soprattut-to nella prima decade di vita, alterandone la normale crescita, ma anche dalla considerazione che la maggiorparte delle deformità settali, destinate a peggiorare a seguito dell’accrescimento del naso, possono determi-nare più frequentemente un peggioramento delle patologie flogistiche a carico dei seni paranasali, delle vieaeree superiori e dell’orecchio medio. La tesi contrapposta, che sconsiglia la chirurgia del setto in età pedia-trica, si basa sulla considerazione che una procedura chirurgica su una struttura in via di sviluppo possa pro-durre degli effetti avversi sul normale accrescimento delle varie componenti facciali. Concordemente con lamaggior parte degli Autori riteniamo utile la chirurgia settale anche in età pediatrica, a condizione che la tec-nica chirurgica sia la più conservativa possibile e che l’indicazione assoluta sia rappresentata da una impor-tante difficoltà respiratoria nasale e da una possibile alterazione della struttura nasale.

Parole chiave: Settoplastica nel bambino, deviazione del setto nasale in età pediatrica, ostruzioni respirato-rie nasali nel bambino

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17La chirurgia del setto nasale in età pediatrica

re a seguito dell’accrescimento del naso determinandofrequentemente un peggioramento delle patologie flo-gistiche a carico dei seni paranasali, delle vie aeree su-periori e dell’orecchio medio.

Inoltre, alcuni studi (5-7) hanno dimostrato unastretta relazione tra respirazione nasale e sviluppo deidiametri traversi del mascellare superiore ipotizzandoche alterazioni della funzionalità nasale possono pro-durre disturbi dell’accrescimento mascellare e conse-guente malocclusione dentaria. Ed ancora, dal mo-mento che una buona parte delle deviazioni del settonasale in età pediatrica sono riferibili ad eventi trau-matici bisogna intervenire precocemente per evitareuno stiramento esercitato dal tessuto sano circostantesul tessuto cicatriziale che presenta un coefficiente diaccrescimento nullo. Questi sono i motivi per cui, con-cordemente con molti AA della letteratura, anche noipreferiamo intervenire precocemente e preventiva-mente sulle deformità del setto nasale in modo da im-pedire alterazioni dello sviluppo naso-mascellare edella respirazione.

In definitiva, riteniamo che la difficoltà a trarreconclusioni definitive derivi dalla mancanza di studiprospettici ben definiti e dall’ancora incompleta cono-scenza delle influenze genetiche ed epigenetiche deiprocessi di guarigione dei tessuti umani in accresci-mento. Vanno inoltre considerate anche altre determi-nanti, quali gli eventi traumatici, le influenze razziali,le condizioni ormonali e nutrizionali che, da sole o in-sieme, possono agire come fattori intrinseci ed estrin-seci nel condizionare la crescita del complesso naso-mascellare, rendendo ancora più difficoltosa la valuta-zione degli effetti a lungo termine della correzione delsetto nasale.

Discussione

L’incidenza complessiva delle deformità del settonasale in età pediatrica varia, a seconda delle diversecasistiche riportate in letteratura, dallo 0.93% al 55%della popolazione, in relazione alle differenti fasced’età ed alle tipologie classificative delle alterazionisettali considerate. Studi epidemiologici hanno dimo-strato che il sesso non sembra agire come fattore di ri-schio, mentre l’aumentare dell’età si assocerebbe ad unincremento dell’incidenza delle deformità del setto

nasale, probabilmente in considerazione della maggio-re possibilità di subire eventi traumatici.

Proprio l’influenza di fattori traumatici è statapresa in considerazione anche in età neonatale daKawalski e Spiewak (8) che, in un loro interessantestudio del 1998, hanno riscontrato un’incidenza del22% di deformità settali nei bambini nati da partospontaneo, rispetto ad una incidenza di solo il 3.9%nei bambini nati da parto cesareo; gli AA concludeva-no che il passaggio attraverso il canale del parto puòessere causa di deformità settale post traumatica. Piùrecentemente, Tasca e coll. (7) nel 2006, hanno con-fermato questo dato riferendo che, soprattutto nelleprimipare, durante il passaggio nel canale del parto ilnaso subisce un trauma che porta in alcuni casi a di-slocazione del setto dalla sua posizione naturale; nelcaso questa deformità permanga, entro le successive 48ore si provvede mediante una pinza particolare alla ri-posizione in asse del setto stesso. Mediante tale sem-plice manovra chirurgica ambulatoriale gli AA ripor-tano risultati estremamente lusinghieri con una buonarespirazione nasale ed un normale accrescimento dellapiramide nasale che si mantiene nel tempo. Tale datoconferma l’importanza di una diagnosi precoce delledeformità settali per consentire un trattamento imme-diato ed evitare possibili peggioramenti della funzio-nalità respiratoria in età adulta.

La chirurgia del setto nasale nel bambino può es-sere eseguita sia con tecnica aperta che con tecnicachiusa. Healy (9) ha anche proposto un approccio su-blabiale che, se da un lato consente di mobilizzare lacartilagine quadrangolare senza rischio di possibiliinestetismi derivanti da incisioni esterne, dall’altro,evita l’accesso vestibolare della tecnica chiusa che puòrivelarsi di difficile esecuzione per le ridotte dimensio-ni del naso dei piccoli pazienti.

Per quanto riguarda le vie di accesso esterne, esseoffrono il vantaggio di una migliore esposizione delcampo operatorio; esse sembrano essere particolarmen-te utili nei casi di deviazioni anteriori in quanto rendo-no possibile una completa mobilizzazione e rimozionedella cartilagine quadrangolare. Al riguardo, Koltai etal. (10) riportano la loro esperienza sull’uso della tecni-ca esterna in un gruppo di 11 pazienti con deviazionedel setto nasale riportando solo 2 casi di deformità per-sistente sintomatica. Personalmente siamo contrari al-l’utilizzazione della tecnica aperta nei pazienti di età pe-

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diatrica perché interferisce con la cicatrizzazione ren-dendo i risultati a distanza e lo sviluppo del massicciofacciale ancora più difficilmente prevedibili.

Sicuramente, in accordo con la maggioranza de-gli AA, riteniamo che la via di accesso endonasale, uti-lizzando la sola incisione emitrasfissa, è la procedurapiù indicata in età pediatrica risultando sicuramentepiù conservativa rispetto alla via esterna, anche se ri-sulta più indaginosa per le piccole dimensioni del na-so del bambino.

La tecnica chirurgica da noi utilizzata nel bambi-no è l’approccio maxilla-premaxilla proposto da Cot-tle (11), tecnica rispettosa della funzione nasale inquanto limita al minimo le incisioni, rispetta le strut-ture settali, ripristinandone l’integrità (“filosofia chi-rurgica”) (12). Brevemente ricordiamo i tempi di que-sta tecnica rimandando a testi di tecnica chirurgical’approfondimento dei particolari:• incisione emitrasfissa ed esposizione del margine

caudale del setto;• creazione di un tunnel anteriore sinistro;• ricerca del piano magico (davanti alla spina nasale

ant.) e creazione del piano prespinale;• creazione dei tunnels inferiori e loro unione in mo-

do da creare 4 tunnels;• correzione delle deviazioni anteriori e posteriori;• rimodellamento e riposizione delle componenti set-

tali rimosse;• tamponamento delle fosse nasali e sutura della inci-

sione emitrasfissa.Mentre i risultati funzionali ottenuti con questa

tecnica sono sicuramente soddisfacenti e tutti gli AAriportano dati sovrapponibili, restano non poche con-troversie sulla valutazione a lungo termine dei risulta-ti ottenuti. Infatti, una corretta valutazione dovrebbebasarsi su metodiche oggettive che dovrebbero preve-dere non solo un esame della funzionalità nasale maanche una valutazione della crescita medio facciale conlo scopo di stabilire se tale procedura chirurgica haportato ai risultati funzionali stabili nel tempo e/o hainfluenzato in qualche modo l’accrescimento mascel-lare. Una valutazione di questo tipo sarebbe decisivaper stabilire l’efficacia della chirurgia rino-settale inetà evolutiva e garantirne pertanto la fattibilità. Tutta-via, se i valori di funzionalità nasale sono facilmenteregistrabili con metodiche di tipo oggettivo, quali larinomanometria e la rinomanometria acustica, ben più

difficoltosa appare la valutazione dei parametri di cre-scita.

In realtà, vi sono in letteratura studi che hannodimostrato la scarsa influenza della settoplastica e del-la rinoplastica sulla crescita medio facciale, ma essi so-no stati basati su rilevazioni antroposcopiche e su fol-low-up molto spesso di durata troppo breve. L’antro-poscopia è un metodo di valutazione soggettiva delleproporzioni del corpo umano attraverso la visione di-retta o mediata da immagini fotografiche; pertanto èda ritenersi inadeguata perché soggetta a condiziona-menti da parte del senso estetico e fonte di errore de-rivante dalla natura bidimensionale delle fotografie.Molto più appropriato è invece il metodo antropome-trico che consente di rilevare eventuali ritardi di cre-scita mediante il confronto con normative di misura-zioni antropometriche stratificate per fasce di età.

Tra gli studi condotti con tale metodica ricordia-mo quello di Bejair ed al. (13) che, analizzando i risul-tati della settoplastica per via esterna in 28 bambini,dopo un follow-up medio di 3-4 anni con ausilio di 12misure antropometriche, hanno riscontrato che questotipo di procedura determinava un ritardo di crescitadella lunghezza del dorso nasale ma non sembrava in-fluire su altri aspetti della crescita naso-facciale. Glistessi Autori affermano che tale ritardo di crescita, po-teva anche essere stato presente prima dell’intervento inrelazione alla deformità del setto stesso; infine conclu-devano che, l’ipotesi secondo la quale la settoplasticaper via esterna produce un ritardo di crescita del dorsonasale, dovrebbe essere confermata da studi antropo-metrici di tipo prospettico. Tali dati sono confermatianche da altri AA, quali El-Hakim (14) e Walzer (15),che nelle loro osservazioni su pazienti pediatrici opera-ti di settoplastica per via esterna con rimozione/riposi-zione della cartilagine quadrangolare, non hanno osser-vato alterazioni dello sviluppo naso-facciale. Il limite diquesti studi è il follow up breve (2-3 anni).

Mancando quindi in letteratura studi prospetticicontrollati con metodiche oggettive, dobbiamo basar-ci nel nostro comportamento terapeutico su quelli pre-senti. Al riguardo, ci sembra ineteressante segnalare lostudio di Verwoerd et al. (16) che hanno sottolineatol’importanza del complesso setto-cartilagini triangola-ri, la cui struttura anatomica tridimensionale “a formadi T”, viene spesso sottoposta a stress permanenti dal-le forze di accrescimento; una sua alterazione deve

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19La chirurgia del setto nasale in età pediatrica

quindi condizionare la nostra condotta terapeutica. Alriguardo Pirsig (1), a sostegno dell’importanza di talestruttura, ha dimostrato che essa, specie nella primadecade di vita, condiziona e controlla anche lo svilup-po del mascellare; per tale motivo, condizioni di trau-ma meccanico o chirurgico che comportino l’interru-zione di questo complesso possono influenzare il pat-tern di crescita geneticamente determinato del com-plesso naso mascellare. In tale senso, riteniamo chequalsiasi tipo di approccio al setto nasale debba neces-sariamente essere rispettoso di questo complesso.

Altre informazioni sulla condotta da seguire nel-la chirurgia del setto nasale in età pediatrica ci vengo-no dagli studi di Crysdale (17) che puntualizza alcunenote di tecnica chirurgica; in particolare, raccomandadi evitare il ricorso alla chirurgia settale, relativamenteall’approccio per via esterna, prima degli 8 anni, poi-ché le crus mediali sono più facilmente danneggiabilinel piccolo paziente; raccomanda inoltre di rispettarela spina nasale anteriore, che costituisce il punto di an-coraggio primario del setto ricostruito, e di eseguire leosteotomie solamente in presenza di asimmetrie osseee, in ogni caso, sempre dopo fissazione del setto.

Van Loosen (18) ci dà invece importanti infor-mazioni sull’accrescimento del setto nasale, afferman-do che la sua crescita comincia a rallentare dai 2 annidi vita, ipotizzando che a quest’età la cartilagine qua-drangolare raggiunge pressoché le dimensioni dell’a-dulto, mentre la crescita settale successiva avviene gra-zie alla lamina perpendicolare dell’etmoide. Infine,Nolst Trenitè (19), affermando che la chirurgia delsetto in età evolutiva è una procedura possibile solo incasi selezionati di grave ostruzione respiratoria asso-ciata a deformità esterne, che deve essere praticata damani esperte e mai prima dei 5 anni, sottolinea l’im-portanza di una meticolosa fissazione dei frammenti edella rigorosa salvaguardia del mucopericondrio.

In conclusione, la correzione funzionale delle ca-vità nasali del bambino, in base alla nostra esperienzaed ai dati della letteratura, è una chirurgia da riserva-re solamente a casi selezionati; in sintesi questi devo-no comprendere le deformità ostruenti del setto, con-genite o post- traumatiche, e quei casi di alterazionisettali sintomatiche che si associano a patologia in-fiammatoria ricorrente delle vie aeree superiori.

Noi eseguiamo di regola la settoplastica nei bam-bini dall’età di 4-5 anni perché questo è il periodo in cui

la cartilagine quadrangolare ha praticamente ultimato ilsuo sviluppo, a fronte di un’ulteriore crescita pressochèesclusiva del setto osseo (Fig. 1) (20). Di fatto non vi èun limite inferiore d’età per eseguire un corretto riposi-zionamento della cartilagine quadrangolare in qualsiasimodo dislocata o severamente deviata.

La tecnica descritta, particolarmente conservati-va, consente di portare a termine gli interventi di set-toplastica nei bambini ove l’allineamento ed il riposi-zionamento della quadrangolare sono importantissimiper il successivo corretto sviluppo del naso e del mas-siccio facciale.

Il procedimento chirurgico per la chirurgia delsetto dei bambini è lo stesso che per gli adulti, ma conalcune particolari considerazioni:

– il piano magico deve essere limitato, in quantoè estremamente importante essere conservativi quan-do si opera sulle delicate strutture del naso in accresci-mento;

– occorre essere molto cauti nel rimuovere la car-tilagine al di sotto dell’osso nasale corrispondente allalamina perpendicolare dell’etmoide, la cui alterazionepuò influenzare la futura proiezione della piramidenasale;

– particolarmente importante nei bambini è l’e-sposizione chirurgica, poiché una buona visualizzazio-ne della parte ostruente del setto consente precise re-sezioni selettive, e quindi una tecnica più conservativa;

– l’approccio maxilla-premaxilla è particolarmen-

Figura 1. Accrescimento del setto nasale

Setto

Cartilagine

Lamina perp.etmoide

Età

Are

a(c

m2 )

25

20

15

10

5

00 5 10 15 20

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te favorevole nei bambini perché la cresta piriforme èbassa e tondeggiante e i tessuti sono facilmente scolla-bili; inoltre, attraverso questa via è possibile procedere,oltre alla correzione del setto nasale, anche alla corre-zione di alterazioni delle camere nasali eventualmenteassociate alla deformità settale.

Dal punto di vista tecnico, quindi, sottolineiamol’importanza di rimozioni di minima della cartilaginequadrangolare, il cui sviluppo è peraltro precoce; tal-volta scolliamo il mucopericondrio su un solo lato, masoprattutto cerchiamo di evitare rimozioni ossee per-ché queste strutture settali proseguono il loro accresci-mento sino oltre l’età dello sviluppo.

Per riassumere, quindi, non vi è un’età minimaper la chirurgia del setto dei bambini. Va tuttavia pre-cisato che quanto più giovane è il bambino più con-servativa dovrà essere questa chirurgia, tenendo sem-pre presente la certezza che un bambino che non re-spira con il naso svilupperà sicuramente importanti al-terazioni del naso stesso e del massiccio facciale.

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20. Manzini M, et al. La chirurgia del setto nasale nel bambino.Quaderni monografici di Aggiornamento AOICO, 2005.

1. A quale età minima può essere praticata una setto-plastica in età pediatrica?

A. Mai in età pediatricaB. Sempre, come per l’adultoC. A 8 anniD. A qualsiasi età se c’è un’ostruzione respiratoria im-

portanteE. Dopo i 18 anni

2. Quale accorgimento tecnico bisogna prevederenella settoplastica in età pediatrica?A. Evitare rimozioni osseeB. Rimozioni “di minima” della cartilagine quadrango-

lare del settoC. Riposizionamento delle cartilagini asportate dopo

rimodellamentoD. TuttiE. Nessuno

Risposte corrette:1-D;2-D

Questionario di autovalutazione

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