(02.49) GESTIONE DRENAGGIO POLMONARE - csmct.it02.49)_2... · • da 24 a 32 French adulti; • da...

Università degli Studi di CataniaCorso di Laurea in Infermieristica

COMPETENZE CLINICO ASSISTENZIALISECONDO ANNO

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(02.49) GESTIONE DRENAGGIO POLMONARE

INTRODUZIONEPer drenaggio polmonare si intende l’inserimento di un tubo nello spazio pleurico per evacuare aria oliquido o per aiutare a conservare una pressione negativa. Gli obiettivi del drenaggio toracico si possonoriassumere in:

• rimuovere aria e/o liquidi siero ematici contenuti nello spazio pleurico;• ristabilire la pressione negativa in cavità pleurica con o senza aspirazione negativa continua;• rimuovere aria e/o liquidi siero ematici contenuti nello spazio mediastinico, dopo un intervento di• cardiochirurgia, necessario soprattutto ad evitare un tamponamento cardiaco;• evacuare raccolte intraparenchimali.

Le indicazioni all’inserzione del drenaggio toracico è indicato in:1. Situazioni traumatiche: pneumotorace traumatico, emotorace, emo-pneumotorace;2. Complicazioni iatrogene (emo-pneumotorace) da inserzione di catetere venoso

centrale,toracentesi, biopsia pleurica, broncoscopia, lavaggio bronco alveolare, ventilazionemeccanica;

3. Evacuazione di raccolte fluide (ematiche, linfatiche, empiematiche, trasudati, essudati);4. Pneumotorace spontaneo, chiuso e a valvola;5. Interventi chirurgici che prevedono l’apertura della cavità pleurica.

L’unità di drenaggio toracico è costituita da un catetere di drenaggio toracico unito mediante un raccordoad un tubo collettore collegato ad un sistema di evacuazione, dotato di un meccanismo valvolareunidirezionale, connesso il più delle volte ad un sistema di aspirazione.Dalla qualità del drenaggio toracico dipende in larga misura la riespansione polmonare. La portataattraverso il sistema di drenaggio deve essere dunque sufficiente per permettere permanentementel’evacuazione completa dell’aria e dei liquidi (sangue, linfa, pus, essudato,trasudato) riversate nella cavitàpleurica.

Esistono vari tipi di drenaggio disponibili in campo sanitario:• Semplici tubi di materiale plastico di varie dimensioni e pluri-fenestrati;• Trocar o Trocar simili tubi plastici mandarinati;• Set a lume minimo• A doppio lume.

La scelta del tipo di drenaggio e della sua dimensione è sempre correlata alla indicazione clinicadell’operatore. Essi devono essere inoltre sufficientemente flessibili ed al tempo stesso rigidi,la misura vada 8 a 40 French, in genere il calibro dai 16 ai 26 French viene utilizzato per i pneumotoraci, mentre perevacuazioni ematiche, linfatiche o sierose si propende per una misura che va dai 28 ai 40 French.Naturalmente vi è un’indicazione anche a seconda dell’età e del peso del paziente:

• da 8 a 12 French neonati e bambini;• da 16 a 20 French bambini e giovani;• da 24 a 32 French adulti;• da 36 a 40 French adulti obesi;



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La sede di inserzione del drenaggio toracico è dettata dalla natura del versamento pleurico:• Pneumotorace: la sede di inserzione riguarda il II / III spazio intercostale lungo la linea emiclaveare

omolaterale;• Pleurico liquido: indipendentemente dalla sua natura la sede consigliata risulterà essere il V / VI

spazio intercostale lungo la linea ascellare media posteriormente al margine esterno del muscologrande pettorale;

• Idropneumotorace: la sede sarà bassa, V/VI spazio intercostale lungo l’ascellare media avendol’accuratezza di introdurre il drenaggio stesso possibilmente sino all’ estremità superiore dellacavità pleurica.

Le tipologie dei drenaggi utilizzati in Chirurgia Toracica sono di tipo evacuativo chiuso e possono esseredistinte in semplici, con valvola unidirezionale o in bidirezionali compensati.Il drenaggio toracico, una volta inserito deve essere collegato ad un sistema di raccolta che permettal’evacuazione di aria o liquidi dal cavo pleurico. Il suo requisito fondamentale deve essere l’unidirezionalitàallo scopo di impedire ogni rientro intempestivo di gas o fluidi.

Nelle varie tipologie di sistemi di drenaggio chiuso giocano un ruolo fondamentale tre elementi:• la gravità;• la pressionepositiva;• l’aspirazione.

La forza di gravità causa il passaggio di aria e liquidi da un livello maggiore di pressione ad unoinferiore,diventa perciò fondamentale porre il drenaggio sempre in una posizione più bassa deltorace del paziente,anche perché la risalita dei fluidi drenati, potrebbe provocare l’insorgenza diinfezioni.La pressione positiva creatasi nel cavo pleurico a causa della presenza patologica di aria o fluidi, vienedirezionata verso una zona di bassa pressione.L’aggiunta di un sistema di aspirazione assicura infine un’evacuazione di gas e fluidi sicuramentepiù rapidaed efficace.

Le categorie delle unità di raccolta vengono usualmente suddivise in:• “una bottiglia”,• “due bottiglie”• “tre bottiglie”

Oggi le bottiglie in vetro non vengono ormai scarsamente utilizzate, al loro posto vi è l’impiego di unsistema compatto chiamato comunemente “Pleur-Evac”, dal nome commerciale della prima casaproduttrice che lo distribuì, tuttavia il principio di funzionamento è lo stesso delle bottiglie di Bulau.

Sistema di drenaggio ad una bottiglia o “Valvola ad Acqua”Nel sistema ad “una bottiglia”, definito anche “a caduta”, il drenaggio toracico viene connesso tramite unaspina di raccordo ad un tubo di caduta che termina in un vaso sterile contenente acqua bidistillata sempresterile. Il tappo che chiude ermeticamente il vaso è munito di due tubi rigidi.



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• uno lungo collegato ad un’estremità al drenaggioendopleurico, mentre la parte distale sarà immersa in circadue cm nel liquido posto in fondo al vaso. L’acqua assicurauna chiusura che si oppone all’ulteriore entrata di aria neltorace.

• uno corto che assicura la comunicazione con l’ambienteesterno permettendo così la fuoriuscita di aria evacuata dalcavo pleurico e raccolta nel bottiglione stesso.

Il pescaggio, crea così un meccanismo evacuativo unidirezionale chiamato valvola ad acqua fondamentaleper la rimozione di aria e fluidi in tutti i sistemi di drenaggio toracico impiegati.Tale sistema risponde a tre finalità:

1. permettere l’unidirezionalità del percorso delle emissioni aeree e fluide, dal cavo toracico versol’esterno e non viceversa;

2. permettere di visualizzare eventuali perdite aeree;3. ristabilire una differenza di pressione tra la cavità toracica e l’ambiente esterno;

Il sistema funziona nel seguente modo:Durante l’espirazione quando la pressione pleuricadiviene positiva causa la presenza di materiale che nondovrebbe normalmente esserci, anche la pressione neltubo immerso lo diventa, se la pressione all’interno diquesto tubo è superiore all’altezza della parte immersanel tubo, l’aria o il liquido penetrano nel vaso facendogorgogliare l’acqua.



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Durante l’inspirazione, quando la pressione pleurica ènegativa, il liquido risale in piccola parte nel tuboimmerso, senza che si verifichi il rientro di aria. l’entità ditale risalita indica la depressione inspiratoria endo-toracica, in particolar modo se il tubo è munito di unascala graduata e tarata in cm, esso diventa unmanometro in grado di misurare la pressioneintrapleurica.

Queste variazioni delle pressioni durante gli atti respiratori sono responsabili delle fluttuazioni di 5-10 cmdella colonna della valvola ad acqua, note con il nome di “effetto marea”, infatti quest’ ultimetestimoniano il buon funzionamento del drenaggio e la pervietà del tubo; tali variazioni, è importantericordare, possono essere aumentate se il paziente è sottoposto a ventilazione meccanica.La colonna d’acqua raggiunge il suo livello più elevato con la tosse del paziente, che crea un improvvisocalo della pressione positiva, con gorgogliamento della valvola ad acqua, e la formazione di un'altapressione negativa durante l’inspirazione.La scomparsa delle oscillazioni indica generalmente un’ostruzione del drenaggio da coaguli o tappi difibrina, oppure più semplicemente che il drenaggio è rimasto in sede il tempo necessario alla riespansionecompleta del polmone.Un aumento delle oscillazioni respiratorie potrà indicare inoltre, in un paziente non intubato, unincremento dello sforzo inspiratorio dovuto ad un’ostruzione delle vie aeree, la cui corrispondenza clinicasarà da ricercare nell’atelettasia polmonare.Un gorgoglio perdurante sia durante l’inspirazione che l’espirazione presuppone una fuga d’aria neiraccordi o sul tubo collettore, in questo caso la formazione di bolle persisterà anche a tubo clampato,tuttavia se ciò non accadesse si dovrebbe sempre sospettare una lesione di continuo pleuro-polmonare.Più frequentemente però la causa sarà da ricercare in una parziale fuoriuscita del tubo di drenaggio dallacavità pleurica.Una particolare attenzione va posta alla lunghezza dei tubi collettori, dovrà essere tale da non formareanse troppo lunghe e facilmente inginocchiabili.Analogamente, è necessario mantenere l’immersione del raccordo nella valvola ad acqua ad un livello didue/tre centimetri: se sarà poco immerso, in caso il vaso venga inclinato durante gli spostamenti, c’è ilrischio di rientri d’aria; se sarà troppo immerso si verrà ad aggiungere una contro pressione idrostatica,che ostacolerà lo svuotamento del cavo pleurico. In questo ultimo caso, anche un aumento dell’entitàdella raccolta farà perdere al drenaggio parte della sua efficacia.Il drenaggio dovrà essere sempre posto a terra, sotto il livello del torace (almeno 40 cm), ai piedi del letto,in quanto la forza di gravità contribuisce in gran parte a drenare adeguatamente lo spazio pleurico.



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Sistema di drenaggio a due bottiglieIl sistema a due bottiglie è sempreprovvisto di una camera a valvola adacqua,integrato da un vaso di raccolta delliquido; il funzionamento è simile alprecedente, tuttavia in questo caso ilsistema valvolare non sarà influenzato dalliquido drenato.Il suo utilizzo viene indicato soprattutto neldrenaggio di versamenti cospicui;i maggioriinconvenienti sono rappresentati peròdall’ingombro (poco agevole per ladeambulazione del paziente), e dalla presenza di un grande spazio morto.Si potrebbe infatti, verificare una fuga gassosa di ritorno durante l’inspirazione, l’aria cioè potrebbeentrare nel drenaggio dal primo recipiente se si ha una accidentale deconnessione dei tubi in qualsiasipunto o se si ha un importante aumento della pressione negativa intrapleurica.Lo spazio morto cosìrealizzato può dar luogo ad un effetto di chiusura ad aria alterando così l’efficacia del drenaggio.Il vaso interposto tra la valvola ad acqua ed il paziente deve essere naturalmente trasparente e munito diuna scala graduata in ml o cc per il monitoraggio quantitativo e qualitativo del liquido drenato.

Sistema di drenaggio a tre bottiglieIl sistema a tre bottiglie viene utilizzato quandosi rende necessaria l’applicazione,al sistema didrenaggio, di un’aspirazione per l’evacuazionedi copiose perdite aeree,come ad esempio incaso di interventi chirurgici importanti o estesitraumi toracici.Il sistema è del tutto simile a quello a duebottiglie, con l’aggiunta di una terza bottigliache permette di controllare l’entitàdell’aspirazione applicata.

I liquidi drenati nella cavità pleurica fluiscono direttamente nella camera di raccolta, l’aria passa quindinella seconda bottiglia con la valvola ad acqua dove forma le bolle, in seguito, grazie al collegamento inserie tra il secondo ed il terzo vaso, giunge nella terza bottiglia ove viene evacuata attraverso il sistema diaspirazione.La terza bottiglia aggiunta al sistema di drenaggio limita la pressione negativa trasmessa al torace delpaziente. Essa è formata da:

1. un tubo di controllo, graduato, aperto all’aria atmosferica, passante per il tappo della bottiglia eimmerso in acqua sterile ad una profondità di circa 20 cm;

2. un tubo più corto collegato alla bottiglia con la valvola ad acqua;3. un tubo che collega la terza bottiglia alla fonte di aspirazione.



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Un’accurata regolazione dell’aspirazione si rende necessaria allo scopo di evitare danni al paziente,unlivello aspirante elevato potrebbe causare la formazione di ematomi nel punto di inserzione del catetere ol’invaginazione dei tessuti nelle fenestrature del tubo di drenaggio.Nel sistema a tre bottiglie il livello massimo di aspirazione applicato al torace del paziente corrisponde allaprofondità di immersione del tubo, se quest’ultimo sarà immerso per 20 cm, il livello di aspirazionecorrisponderà a – 20 cm di acqua. Il tubo centrale immerso nell’acqua permette, perciò, la regolazionedella sorgente di aspirazione applicata alla cavità pleurica del paziente; se la pressione applicata èsuperiore alla profondità di immersione del tubo, l’aria esterna entrerà nella terza bottiglia formando dellebolle nel liquido ed equilibrando la pressione nel vaso.Tuttavia la portata d’aria esterna che passa per il tubo immerso, può essere inferiore alla portata dellapompa aspirante ed essere insufficiente ad equilibrare la depressione al livello prescelto, la depressione intal modo non sarà più sotto controllo. Tale condizione potrà essere dovuta o ad un’inadeguata e ridottaforza aspirante dall’attacco alla parete; oppure ad una riduzione del livello di acqua conseguente adun’evaporazione della stessa.Il gorgogliamento dovuto al passaggio di grosse bolle, porta inesorabilmente nel tempo ad unaevaporazione dell’acqua nella terza camera, con diminuzione della pressione negativa applicata al sistema.Durante l’assistenza sarà perciò necessario controllare che la formazione delle bolle sia lenta e regolare,che il livello di immersione del tubo nella terza camera corrisponda all’aspirazione prescritta e che il livellodell’acqua sia quello prescritto.In caso si voglia aumentare la depressione desiderata bisognerà aumentare l’immersione del tubo nelliquido, mantenendo una formazione di bolle minima, la cui presenza testimonierà il buon funzionamentodel sistema aspirante. L’assenza di gorgogliamento nella terza bottiglia starà a significare che non è stataraggiunta la pressione prevista. Al contrario se il gorgoglìo non si attenuerà, con la deconnessione, èpossibile che qualche tubo sia occluso.Va precisato che la pressione nel vaso di raccolta è diversa dalla pressione della camera ad acqua edicontrollo dell’aspirazione. Durante la normale aspirazione le oscillazioni della camera ad acqua sarannoquasi impercettibili ela depressione pleurica sarà uguale alla depressione prefissata (- 20 cm di acqua)meno i due cm del tubo immerso nella valvola ad acqua.

Sistemi di drenaggio compattiAttualmente il sistema delle tre bottiglie, viene ormai sostituito da dispositivi monouso sterili denominaticommercialmente “Pleur-Evac”, ma il cui nome e modello possono variare a seconda della dittacostruttrice di tale presidio.Questo sistema di drenaggio compatto ha il vantaggio di essere meno ingombrante, monouso, (nonnecessita di svuotamento della raccolta), infrangibile, compatto, leggero, di facile funzionamento espostamento.Tale presidio, può essere posizionato a terra o sospeso al letto del paziente, consentendo la misurazioneprecisa dei volumi raccolti senza richiedere manutenzioni durante il drenaggio;è inoltre dotato di doppiaprotezione nei confronti delle alte pressioni positive e negative.



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Le camere di tale dispositivo corrispondono rispettivamente alle tre bottiglie del sistema tradizionaleinclusa una camera di raccolta graduata che consente di misurare i volumi drenati con maggior precisione,una seconda camera con valvola ad acqua o meccanica, ed una camera ad aspirazione controllata tramiteun dispositivo di controllo ad acqua o meccanico.La camera di raccolta permette una facile e corretta lettura dei fluidi drenati. L’infermiere puòeventualmente registrarne le variazioni giornaliere con una linea inserita in un grafico in cui viene indicatol’orario della rilevazione, in tal modo qualsiasi operatore è in grado di valutare in tempo reale i liquidievacuati dal torace del paziente durante la degenza post-operatoria.La camera con la valvola ad acqua è collegata alla camera di raccolta e provvede alla unidirezionalità delsistema. Nei sistemi compatti tipo “Pleur-Evac” è formata da un tubo ad “U”asimmetrico in cui il bracciostretto corrisponde al tubo immerso nei due cm di acqua del tradizionale sistema a bottiglie multiple,mentre il braccio più largo funziona come reservoir di acqua (l’acqua nei sistemi odierni è tinta di blu perpoter individuare meglio le fluttuazioni e il livello).La camera di controllo dell’aspirazione, corrisponde alla terza bottiglia di Bulau. Tuttavia esistono duediversi sistemi di controllo nei moderni drenaggi compatti rispettivamente ad “acqua” e a “secco”.Il Pleur-Evac costituisce anche uno strumento diagnostico: il tubo stretto è calibrato e come unmanometro ad acqua permette di misurare le variazioni della pressione endopleurica durante gli attirespiratori. Le unità di drenaggio sono munite di un sistema di protezione contro le alte pressioni negative,essendo dotate di una “valvola anti-sifone” che protegge la camera ad acqua nel caso di spremitura omungitura dei tubi evitando i reflussi nella camera di raccolta, essa consiste in un galleggiante postoall’estremità superiore della seconda camera.Accanto a questa valvola nei moderni sistemi è presente un ulteriore sistema di sicurezza: la valvolamanuale per l’alta pressione negativa che consente l’evacuazione della negatività attraverso unatemporanea apertura all’aria atmosferica.

Sistema con controllo della aspirazione Ad AcquaNel sistema di controllo “ad acqua” la pressione di aspirazione è creata dall’altezza della colonna ad acqua,in genere regolata, come indicato prima, sui 20 cm di H2O.La terza camera, proprio come la seconda, ha la forma di un tubo ad “U”, in cui il braccio più stretto è incollegamento con l’aria atmosferica mentre il braccio più largo contiene la colonna di acqua.



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Ricordiamo che la pressione totale negativa trasmessa al paziente è determinata dall’altezza della colonnadi acqua in questa camera e non dal livello di aspirazione a muro.

Sistema con controllo della aspirazione A SeccoNel sistema compatto cosiddetto “a secco” il controllo dell’aspirazione viene imposto meccanicamente. Laterza camera viene sostituita da un manometro collegato ad un regolatore di aspirazione negativa fissatoal “Pleur-Evac” e ruotando la manopola del regolatore di aspirazione si modifica la depressione applicata alsistema.Il controllo di perdite aeree viene effettuato sempre nella seconda camera monitorando l’andamento dellefluttuazioni, mentre il corretto funzionamento dell’aspirazione viene effettuato osservando la presenza diuno stantuffo in un riquadro dedicato. La presenza dello stantuffo indica che il sistema aspirante stafunzionando.L’unità di drenaggio “a secco” presenta non pochi vantaggi, nei confronti di altri sistemi:

• permette una pressione di aspirazione maggiore, fino a 40 cm di acqua, ed è quindiparticolarmente indicata per tutti quei pazienti che necessitano di drenare una importantequantità diaria intrapleurica;

• è estremamente precisa nell’impostazione della pressione, non risentendo di variabili comel’evaporazione della colonna di acqua, e di conseguenza richiede un minor intervento operativo ditipo infermieristico;

• è silenziosa, mancando il gorgoglio della terza camera, si migliora la qualità di degenza delpaziente, se cosciente. Tuttavia la silenziosità impone un controllo più accurato da parte delpersonale infermieristico.

Entrambe i drenaggi sia “a secco” che “ad acqua”, se non collegati ad un sistema di aspirazione, masemplicemente alla pressione atmosferica, funzionano come i sistemi a due bottiglie: in tal caso si possonoosservare le oscillazioni del livello dell’acqua nella seconda camera durante i movimenti respiratori e lapressione endopleurica risulta in tal caso uguale alla differenza di livello di acqua nei due bracci dellavalvola ad acqua.

La Valvola di HeimlichLa valvola di Heimlich è un dispositivo tecnico unidirezionale che è in grado di sostituire in alcuni casi lafunzione della valvola ad acqua del sistema a caduta. Viene indicata soprattutto nei trasporti di pazienticon pneumotorace senza raccolte pleuriche concomitanti o nella gestione domiciliare. In questi casi lavalvola anti reflusso viene raccordata al drenaggio toracico nella sua estremità cefalica e può esserelasciata libera alla pressione atmosferica alla sua estremità podalica, oppure connessa ad un sacchetto diraccolta se sussiste l’eventuale possibilità di emissione di secrezioni.Esistono diverse tipologie di queste valvole, costituite da un cilindro trasparente in cui si alloggia un beccodi flauto di caucciù che accollandosi si oppone al flusso aereo in inspirazione e viceversa si apre inespirazione.La valvola di Heimlich viene comunque considerata come un presidio medico temporaneo aggiuntivo enon sostitutivo della normale valvola ad acqua la quale, oltre ad assicurare maggiori vantaggi in termini disicurezza, realizza la normale escursione pressoria respiratoria.Nella sua gestione occorre porre particolare attenzione al corretto posizionamento ed accollamento dellemembrane di caucciù.



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Obiettivi Assistere il paziente e collaborare con il medico nell’inserimento del tubo toracico. Individuare le maggiori complicanze potenzialmente successive al posizionamento del drenaggio

pleurico. Valutare il dolore del paziente nella sede di inserimento e somministrare farmaci appropriati. Se il

paziente ha dolore, saranno alterate l’escursione toracica e l’insufflazione polmonare. Prendersi cura dei tubi toracici per garantire il drenaggio e aumentare la distensione polmonare. Mantenere l’integrità della sede di inserzione, osservando la presenza del drenaggio,

arrossamento, menomazione della cicatrizzazione, enfisema sottocutaneo.

Accertamento RazionaleRivedere la documentazione clinica delpaziente per determinare la condizioneche richiede il posizionamento deldrenaggio toracico.

Indica se aspettarsi aria, sangue o entrambi chefuoriescano dal drenaggio; ogni condizione che causa unacomunicazione tra l’aria atmosferica e lo spazio pleuricodetermina una perdita di pressione negativa intra-pleurica e la conseguente deflazione polmonare.

Determinare se il medico haposizionato uno o due drenaggi.

Aiuta la valutazione diretta; i siti usuali d’inserzione deidrenaggi toracici, sono localizzati in 2° spazio intercostalesulla linea emiclaveare e in 5°-8° spazio intercostale sullalinea ascellare media.

Annotare la data di posizionamento deldrenaggio toracico.

Fornisce un riferimento per l’analisi dei dati.

Verificare la prescrizione medica perdeterminare se il drenaggio è a cadutao in aspirazione.

Fornisce le linee guida per mettere in pratica la terapiamedica; l’aspirazione meccanica è utilizzata quando siverifica una grossa perdita aerea o la possibilità di unelevato accumulo di materiale nel drenaggio.

Diagnosi infermieristiche correlate Forma di respirazione inefficace in rapporto alla chiusura della ferita. Rischio di deficit di volume dei liquidi in rapporto al drenaggio toracico e alle perdite di sangue. Dolore acuto riferibile alla ferita e alla presenza di tubi di drenaggi nel torace. Ridotta mobilità fisica della spalla colpita e del braccio corrispondente per la ferita e per la

presenza di tubi di drenaggio nel torace.

Materiale occorrente Un pacco di garze sterili; Monitor multi-parametrico; Un pacco di garze grasse; Medicazione trasparente in poliuretano; Un rotolo di cerotto;

Aspirazione a motore o a parete; Connettore sterile per impiego in condizioni

d’emergenza; Una pinza Klemmer o Kelly (emostatica); Un flacone di acqua distillata sterile.



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INSERZIONE DEL DRENAGGIO TORACICO• Carrello servitore;• Copricapo;• Mascherina;• Camici sterili;• Guanti monouso sterili;• Guanti monouso;• Clipper per tricotomia;• Cerotto;• Bacinella reniforme;• Telini sterili;• Steridrape;• Tamponi sterili;• Garze sterili;• Antisettico a base iodata o clorexidina;

• Acqua distillata o soluzione fisiologica;• Siringa da 5/10 ml;• Lidocaina 2%;• Contenitore per rifiuti speciali;• Contenitore per aghi e taglienti;• Fili di seta per sutura 1 e 2/0;• Ferri chirurgici (pinza anatomica, porta aghi, pinza

di Kocher, bisturi);• Catetere toracico Trocar varie misure (28-32-34

Ch)• Tubi di raccordo pre-tagliati per aspirazione;• Manometro per vuoto;• Sistema di drenaggio toracico tipo Pleur-Evac ad

una o doppia camera di raccolta.

GESTIONE DEL DRENAGGIO TORACICO• Carrello servitore;• Guanti monouso;• Guanti monouso sterili;• Cerotto;• Bacinella reniforme;

• Tamponi sterili;• Garze sterili;• Antisettico a base iodata;• Acqua distillata o soluzione fisiologica.

SOSTITUZIONE DEL SISTEMA DI DRENAGGIO TORACICO• Carrello servitore;• Bacinella reniforme;• Cerotto;• Guanti monouso;• Visiera protettiva;

• Acqua distillata o soluzione fisiologica;• Contenitore per rifiuti speciali;• 2 pinze di Kelly:• Nuovo sistema di drenaggio toracico tipo Pleur-

Evac ad una o doppia camera di raccolta.

RIMOZIONE DEL DRENAGGIO TORACICO Carrello servitore; Guanti monouso; Guanti monouso sterili; Cerotto; Bacinella reniforme; Telino sterile; Tamponi sterili; Garze sterili;

Antisettico a base iodata; Siringa da 5/10 ml; Lidocaina 2%; Contenitore per rifiuti speciali; Contenitore per aghi e taglienti; Seta per sutura 2/0; Ferri chirurgici (2 pinze Kelly, porta aghi, bisturi, 1

pinza anatomica).



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Pianificazione RazionaleVerificare il corretto funzionamento dei dispositivinecessari:

Sorgente di ossigeno; Presa a vuoto dell’aspirazione a parete; Monitor multi-parametrico.

Stabilisce un’opportunità precoce per risolvereproblemi emergenti.

Organizzarsi per eseguire una valutazione fisica delpaziente il prima possibile dopo la sua presa in carico.

Stabilisce un’opportunità precoce per risolvereproblemi emergenti.

Posizionare vicino al letto: Un rotolo di cerotto; Un flacone di acqua distillata sterile; Una/due pinza Kelly; Un pacco di garze sterili; Un pacco di garze grasse; Una medicazione trasparente in poliuretano.

Facilita la gestione efficiente nel tempo per ilmantenimento generale del sistema di drenaggio.

AttuazioneInserzione del drenaggio toracicoAzione RazionaleIdentificare il paziente. Essenziale per assicurarsi che l’intervento sia

effettuato sul paziente corretto.Spiegare al paziente che cosa si sta per fare. La spiegazione allevia l’ansia e facilita la

collaborazione.Preparare il materiale occorrente. Avere tutto il materiale a portata di mano

permette di risparmiare tempo e facilita losvolgimento della prestazione.

Eseguire, se necessaria, la tricotomia nella regionetoracica di inserzione del drenaggio.

Previene l’insorgenza di infezioni e permette lavisualizzazione del sito di inserzione.

Procedere al lavaggio delle mani. Previene l’insorgenza di infezioni.Indossare i guanti monouso. Previene il rischio di contaminazione accidentale

dell’operatore.Controllare segni, sintomi e parametri vitali delpaziente.

Per verificare l’insorgenza di eventualicomplicanze.

Preparare la camera di raccolta:•Riempire la seconda camera con acqua sterile osoluzione fisiologica fino alla linea dei duecentimetri;•Se si tratta di un sistema con controllo adacqua,riempire la camera di controllodell’aspirazione, sempre con acqua sterile osoluzione fisiologica, fino al livello di aspirazioneprescritta.

Raccogliere il materiale necessario garantisce unapproccio organizzato al lavoro.Un livello di acqua adeguato nella camera a sigillo ènecessario per evitare che entri aria nel torace.L’acqua nella camera di aspirazione garantiscel’aspirazione prescritta.



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Assistere il medico nella vestizione e nellapreparazione del campo sterile.

L’asepsi è indispensabile per prevenire le infezioni.

Posizionare il paziente in decubito laterale sinistroo destro, a seconda del lato di inserzione, con ilbraccio corrispondente sollevato sulla testa emantenere la posizione del paziente durante lamanovra.

Favorisce la corretta inserzione del drenaggio.

Assistere il medico durante l’inserzione deldrenaggio toracico e monitorare i parametri vitalidel paziente durante la manovra (PA, FC FR e SpO2

%).


Collegare il tubo collettore al drenaggio toracico.Il Pleur-Evac deve essere posizionato al disotto delsito di inserzione.

Il posizionamento del mezzo di raccolta al disottodel sito di inserzione permette che illiquidodrenato possa fluire attraverso i tubi e finire nelmezzo di raccolta.

Collegare la fonte di aspirazione (vuoto) aldrenaggio fino alla comparsa di un leggero ecostante gorgogliamento.

Su prescrizione, è possibile un'aspirazione forzataconnettendo il sistema ad una fonte di aspirazione(vuoto).

Posizionato il filo di sutura cutanea per fissare ildrenaggio toracico, applicare la medicazionesterile.

La medicazione previene lo sviluppo dimicrorganismi e di infezioni e protegge il sito diinserzione del drenaggio.

Ancorare il tubo di drenaggio toracico al fianco delpaziente con cerotto.

Per evitare trazioni, inginocchiamenti o fuoriuscitainvolontaria del drenaggio stesso.

Predisporre per l’esecuzione di una Rx del toracedi controllo, senza spostare il paziente dal luogo diposizionamento del drenaggio toracico.

La Rx del torace documenta il correttoposizionamento del drenaggio.

Smaltire e ripristinare il materiale utilizzato. Un accurato smaltimento e ripristino del materialeconcorre ad evitare la contaminazione ambientale.

Rimuovere i guanti. L’igiene delle mani limita il propagarsi deimicrorganismi.

Eseguire il lavaggio delle mani. L’igiene delle mani limita il propagarsi deimicrorganismi.

Valutazione del pazienteAzione RazionaleIdentificare il paziente. Essenziale per assicurarsi che l’intervento sia

effettuato sul paziente corretto.Presentarsi al paziente e spiegare lo scopo dellavisita.

Riduce l’ansia e promuove la cooperazione.

Lavarsi le mani o eseguire una frizione conantisettico o alcol.

Riduce la trasmissione di microrganismi e previenele infezioni.

Indossare i guanti monouso. Previene il rischio di contaminazione accidentale



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dell’operatore.Spegnere l’aspirazione, se in uso, prima di valutareil paziente.

Elimina il rumore che può interferire conauscultazione.

Controllare segni, sintomi e parametri vitali delpaziente.


Valutare i rumori polmonari del paziente. Fornisce un dato di base per future comparazioni;dal momento che i rumori non sono udibili in areeatelettasiche, la loro presenza in aree prima silentine indica la riespansione.

Ispezionare la medicazione per verificare se è lentao ben aderente al drenaggio.

Indica la necessità di cambiare la medicazione.

Palpare la cute intorno all’inserzione del tubo didrenaggio per avvertire e sentire crepitii(enfisema) sottocutanei.

Indica una perdita aerea sottocutanea e ildeposizionamento interno del tubo di drenaggio.

Rimuovere i guanti. L’igiene delle mani limita il propagarsi deimicrorganismi.

Eseguire il lavaggio delle mani. L’igiene delle mani limita il propagarsi deimicrorganismi.

Registrare in cartella infermieristica i dati relativi asegni, sintomi e parametri vitali del paziente.

Favorisce la continuità assistenziale ed assicura unacorretta registrazione della procedura.

Gestione del drenaggio toracicoAzione RazionaleIdentificare il paziente. Essenziale per assicurarsi che l’intervento sia


collaborazione.Preparare il materiale occorrente. Avere tutto il materiale a portata di mano

permette di risparmiare tempo e facilita losvolgimento della prestazione.


dell’operatore.Controllare segni, sintomi e parametri vitali delpaziente.

Per verificare l’insorgenza di eventuali complicanze.

Posizionare il paziente in semi-ortopnoica. Favorisce la respirazione.



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Verificare che un paio di pinze emostatiche(strumenti per il clampaggio) sia in prossimità delletto.

Facilita il rilevamento di perdite aeree nel tubo o ilclampaggio del tubo toracico nell’evenienza che ilsistema di drenaggio debba essere riposizionato,per prevenire il rientro dell’aria atmosferica nellospazio pleurico, quindi facilita l’espansionepolmonare.

Fissare il tubo D.T. al paziente ed ancorarlo allacute con un cerotto a circa 10 cm dal punto diinserzione avendo cura di creare uno spessore trail piano della cute ed il tubo di drenaggio (rotolo digarza).

Per evitare trazioni, inginocchiamenti o fuoriuscitainvolontaria del drenaggio stesso.

Ispezionare tutti i raccordi per verificare che sianoben fatti e sicuri.

Indica la cura appropriata che deve essere eseguitae assicura che il sistema di drenaggio non sisraccordi accidentalmente.

Rinforzare le connessioni, laddove si è staccato ilcerotto.

Previene lo sraccordamento accidentale.

Verificare che tutti i tubi siano liberi e pendanoliberamente nel sistema di drenaggio.

Assicura l’evacuazione di aria e sangue daldrenaggio, poiché il liquido non può essere drenatoverso l’alto contro gravità; né aria né liquidopossono passare attraverso un’ostruzione.

Controllare in cartella clinica l'indicazione medicaalla gestione del sistema D.T.

È necessaria per poter stabilire l'eventuale gestionedei livelli di aspirazione forzata.

Osservare il livello del liquido della camera adacqua per verificare se è a un livello di 2 cm.Aggiungere acqua distillata sterile se il liquido è aldi sotto del livello standard.

Mantenere la valvola ad acqua, prevenendo ilpassaggio di aria atmosferica nello spazio pleurico.

Notare se l’acqua sta oscillando (salita e cadutadell’acqua nella camera che coincide con larespirazione).

Indica che il tubo non è ostruito e che il polmonenon è completamente inflato; (la pressioneintratoracica, cambiando durante il respiro,provoca il movimento del liquido.)Le fluttuazioni del liquido nel tubo si fermanoquando:

Il polmone si è riespanso. Il tubo è ostruito da coaguli di sangue o da

fibrina. Vi è un’ansa troppo bassa. Il motore d’aspirazione o l’aspirazione a

parete non operano adeguatamente.Osservare il gorgoglio continuo nella camera adacqua.

Indica una perdita aerea nel tubo o in prossimità diuna connessione; il gorgoglio costante è normalesoprattutto nella camera di aspirazione per tutto iltempo di drenaggio.



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Disconnettere il D.T. dalla fonte di aspirazione einvitare il paziente a fare una inspirazioneprofonda o un colpo di tosse.Verificare la presenza di escursione del menisco(camera ad acqua) nel Pleur-Evac.

Consente di verificare eventuale perdita aerea nelD.T., eventuali mal posizionamenti o ostruzioni delD.T.

1- In caso di perdita aerea significa che èpresente un rifornimento aereo da unalacerazione della pleura vescicale, se nonpresente significa che tutta l’aria è statariassorbita;

2- Se l’escursione del menisco è presente ilD.T. è pervio, se il menisco è immobile,significa che il D.T. è mal posizionatooppure è ostruito.

Se si osserva una perdita aerea costante, clampareil drenaggio a monte e alcuni centimetri a valle;osservare se la perdita si arresta; continuare arilasciare e riapplicare la pinza sul drenaggio sinoalla cessazione della perdita.

Fornisce un mezzo per determinare lalocalizzazione di una perdita aerea all’interno deltubo, poiché l’aria fuoriesce nel punto di minoreresistenza.

Controllare eventuali perdite d’aria del sistema didrenaggio, che sono indicate da una costanteformazione di bolle nel flacone a sigillo d’acqua:

Segnalare immediatamente l’eccesso dibolle nel flacone;

La mungitura dei tubi toracici dei pazienticon perdita d’aria deve essere eseguitasolo se è richiesta dal medico.

La perdita e l’intrappolamento d’aria nello spaziopleurico possono provocare un pneumotoraceipertensivo.

Mettere del cerotto intorno al tubo, al di sopra delpunto ove è stata posizionata la pinza più distale,quando la perdita aerea cessa.

Chiude l’origine della perdita aerea.

Notare il livello dell’acqua nella camera diaspirazione che dev’essere di 20 cm e rimpiazzarele perdite dovute all’evaporazione.

Determina il livello d’acqua appropriato perl’aspirazione, poiché la profondità dell’acqua nellacamera di aspirazione determina la qualità dipressione negativa – non la pressione impostatasull’aspiratore (solitamente la profondità è di 20cm).

Regolare l’aspirazione, così che produca ungorgoglio leggero.

Previene la rapida evaporazione e il rumore nonnecessario.

Tenere il sistema di drenaggio sempre al di sottodel torace (40 cm).

Mantiene il flusso per gravità nel drenaggio.



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Controllare che il tubo non faccia delle curvature eche non interferisca con i movimenti del paziente.Posizionare il paziente in modo tale da evitare lacompressione dei tubi.Assicurare l’eccesso di tubi sul letto.

Il liquido che si raccoglie nei segmenti più bassidella tubatura riduce la pressione negativaapplicata al catetere. Angolature, anse o pressionisul tubo di drenaggio possono produrre unapressione all’indietro, respingendo il drenaggioverso lo spazio pleurico o ostacolandone lafuoriuscita.

Manipolare il drenaggio, comprimendo e tirando iltubo, in direzione del flacone di drenaggio, perrimuovere eventuali coaguli, solo senecessario.(non si consiglia tale manovra inquanto provoca un aumento della pressioneintrapleurica).

La spremitura e lo stiramento dei tubi toracici permantenere la loro pervietà non sono piùraccomandati. È stato dimostrato che questapratica causa un aumento notevole delle pressioniintrapleuriche e che danneggiano il tessutopleurico. I nuovi tubi di drenaggio per il toracecontengono un rivestimento non trombogeno, chediminuisce la possibilità di che si formino coaguli.Se è necessario aiutare il movimento del drenaggioattraverso il tubo, si può eseguire un lievemovimento di schiacciamento e rilascio sul piccolosegmento di tubo che si ha tra le dita.

Osservare e segnalare immediatamentel’eventuale comparsa di segni di respirazionesuperficiale e rapida, di cianosi, di pressione altorace, di enfisema sottocutaneo o sintomi diemorragia.

Molte situazioni cliniche possono provocare questasintomatologia, quale pneumotorace ipertensivo,spostamento mediastinico, emorragie, gravedolore della ferita, embolia polmonare etamponamento cardiaco. Si può renderenecessario un intervento chirurgico.

Invitare il paziente ad assumere una posizionecomoda e un buon allineamento corporeo.Quando il paziente è posizionato lateralmentemettere sotto la tubatura un lenzuolo arrotolatoper proteggerlo dal peso del corpo del paziente.Incoraggiare il paziente a cambiare spessoposizione.

La posizione del paziente deve essere cambiataspesso per favorire il drenaggio e il corpo deveessere tenuto in un buon allineamento per evitaredeformità posturali e contratture. una posizioneadeguata favorisce la respirazione e un migliorscambio dell’aria. Può essere indicato un farmacoantidolorifico per aumentare il comfort e facilitarela respirazione profonda.

Incoraggiare la tosse e la respirazione profondaalmeno ogni 2 ore, quando il paziente è sveglio. Sevi sono sensazioni di dolore a livello della ferita èindicata la somministrazione di farmaciantidolorifici.

Promuove la riespansione polmonare, poiché ilmeccanismo della respirazione e la tosse forzataaiutano ad evacuare aria e liquido.

Non clampare mai il tubo toracico per un periodoprolungato.

Predispone allo sviluppo di un pneumotoraceiperteso (elevata pressione nel polmone quandonon viè una via d’uscita); clampare un tubotoracico per breve tempo è sicuro, per esempio,quando si sostituisce l’intero sistema di drenaggio.



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Inserire un tubo toracico sraccordato in acquasterile sino al suo ricongiungimento al sistema didrenaggio.

Fornisce una valvola ad acqua temporanea perprevenire l’ingresso d’aria atmosferica, che può farricollassare il polmone.

Se il tubo si stacca prevenire l’ingresso dell’aria neltubo, coprendone l’inserzione con un guanto o untessuto.Successivamente tagliare l’estremità contaminatadel tubo toracico, inserire un connettore sterile neltubo toracico e collegare al sistema di drenaggio.In tutte le altre situazioni non si deve chiudere iltubo toracico durante il trasporto.

Riduce la quantità di collasso polmonare.

Segnare il livello di liquido drenato sulla camera diraccolta alla fine di ogni svuotamento.

Fornisce dati inerenti il liquido fuoriuscito senza ilrischio di nuovo collasso del polmone; no svuotaremai il contenitore del drenaggio.

Registrare in cartella infermieristica i dati relativialla quantità e qualità del liquido drenato, a segni,sintomi e parametri vitali del paziente.

Favorisce la continuità assistenziale edassicura una corretta registrazione dellaprocedura.

Fornisce dati di comparazione; Serve comebase per la sostituzione di sangue se taleliquido è sangue. Nel periodoimmediatamente post-operatoriocomparirà nella camera di raccolta undrenaggio grossolanamente ematico; se èeccessivo può rendersi necessario unnuovo intervento. Di solito il drenaggio siriduce progressivamente dopo le prime 24h; in genere se presenti più di 100 ml/h oun materiale rosato devono esseresegnalati immediatamente.

SOSTITUZIONE DEL SISTEMA DI DRENAGGIO TORACICO

Azione RazionaleIdentificare il paziente. Essenziale per assicurarsi che l’intervento sia


collaborazione.Preparare il materiale occorrente. Avere tutto il materiale a portata di mano permette

di risparmiare tempo e facilita lo svolgimento dellaprestazione.


dell’operatore.



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Preparare la nuova camera di raccolta:•Riempire la seconda camera con acqua sterile osoluzione fisiologica fino alla linea dei duecentimetri;•In caso di un sistema con controllo ad acqua,riempire la camera di controllo dell’aspirazione,con acqua sterile o soluzione fisiologica, fino allivello di aspirazione prescritta.

Raccogliere il materiale necessario garantisce unapproccio organizzato al lavoro.• Un livello di acqua adeguato nella camera a

sigillo ad acqua è necessario per evitare cheentri aria nel torace;

• L’acqua nella camera di aspirazione garantiscel’aspirazione prescritta.



Clampare il tubo di drenaggio in prossimità deltorace (circa 5-10 cm) con 2 pinze Kelly posizionateuna contraria all’altra.

Per prevenire l’ingresso di aria nello spazio pleuricodal tubo di drenaggio.

Chiudere la valvola di aspirazione e disconnettereil tubo di aspirazione forzata, se presente,collegatoal vuoto della testata del letto.

Togliere l’aspirazione permette di applicare unnuovo sistema.

Controllare che tutte le connessioni siano chiuse inmodo sicuro.

Per evitare l’ingresso accidentale di aria neldrenaggio.

Disconnettere il sistema di raccolta dal D.T.esercitando una leggera torsione.

Al fine di evitare trazioni del drenaggio chepotrebbero causare dolore al paziente.

Collegare rapidamente un nuovo sistema diraccolta.Togliere le pinze di Kelly e riconnetterel’aspirazione.

Per evitare infiltrazioni d’aria e la contaminazionedel tubo toracico.

Controllare che il nuovo sistema di drenaggiofunzioni correttamente.

Le camere a sigillo d'acqua e di aspirazione devonocontenere la quantità di liquido richiesta.

Smaltire il materiale in maniera corretta. Un accurato smaltimento e ripristino del materialeconcorre ad evitare la contaminazione ambientale.

Togliere i guanti ed eseguire lavaggio delle mani. L’igiene delle mani limita il propagarsi deimicrorganismi.

Registrare in cartella infermieristica il cambio delsistema di raccolta, i dati relativi alla quantità equalità del liquido drenato, segni, sintomi eparametri vitali del paziente.




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MOBILIZZAZIONE DEL PAZIENTESe il drenaggio è in aspirazione forzata, mobilizzare il paziente solo per una reale necessità (esamistrumentali).

Azione RazionaleIstruire il paziente a:• muoversi nel letto;• deambulare portando con sé il sistema di

drenaggio;• muovere la spalla dalla parte del tubo di

drenaggio, facendo eseguire spesso al braccioe alla spalla degli esercizi con ampi movimenti.

Può essere necessario usare farmaci contro ildolore.

Previene i rischi di immobilizzazione e mantiene laflessibilità articolare senza danno per il paziente,mantenere il tubo sconnesso dall’aspirazione pertutto il tempo che la valvola ad acqua rimaneintatta.

Chiudere l’aspirazione e verificare la chiusura dellavalvola del sistema di drenaggio. Se non presentevalvola di chiusura, eseguire clampaggio del tuboin prossimità del torace, con due pinze Kelly.

Per evitare infiltrazioni d’aria.

Disconnettere il tubo d’aspirazione collegato alvuoto della testata del letto.

Per consentire il trasferimento del paziente.

Assistere il paziente nella mobilizzazione. Consente il controllo costante del sistema didrenaggio.



Se il paziente dev'essere trasferito in un altrosettore porre il flacone da drenaggio al disotto dellivello del torace e quanto più vicino possibile alpavimento.

Impedisce il reflusso di liquido nello spaziopleurico.

Registrare in cartella infermieristica il cambio delsistema di raccolta, i dati relativi alla quantità equalità del liquido drenato, segni, sintomi eparametri vitali del paziente.


RIMOZIONE DEL DRENAGGIOLa rimozione del D.T., è preceduta dal clampaggio del tubo toracico per almeno 12/24 h., al fine dimimare una situazione in cui il drenaggio sia assente, seguito dall’esecuzione di una Rx torace aconferma dell’indicazione alla rimozione.

Azione RazionaleIdentificare il paziente. Essenziale per assicurarsi che l’intervento sia

effettuato sul paziente corretto.



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Presentarsi al paziente e spiegare lo scopo dellavisita.

Riduce l’ansia e promuove la cooperazione.

Lavarsi le mani o eseguire una frizione conantisettico o alcol.

Riduce la trasmissione di microrganismi e previenele infezioni.


Per verificare l’insorgenza di eventuali complicanze

Indossare i guanti monouso. Previene il rischio di contaminazione accidentaledell’operatore.

Posizionare il malato in decubito laterale sinistro odestro a seconda del lato di inserzione, con ilbraccio corrispondente sollevato sulla testa emantenere la posizione del paziente durante lamanovra.

Favorisce la rimozione del drenaggio.

Clampare il tubo di drenaggio in prossimità deltorace (circa 5-10 cm) con 2 pinze Kelly posizionateuna contraria all’altra.

Per prevenire l’ingresso di aria nello spazio pleuricodal tubo di drenaggio.

Chiudere la valvola di aspirazione e disconnettereil tubo di aspirazione forzata, se presente,collegataal vuoto della testata del letto.

Per poter procedere alla rimozione del drenaggio.

Assistere il medico nella preparazione del camposterile.

L’asepsi è indispensabile per prevenire le infezioni.

Disinfettare la cute intorno al punto di inserzione L’asepsi è indispensabile per prevenire le infezioni.Assistere il medico durante la manovra dirimozione, che va fatta rapidamente in arresto delrespiro, dopo espirazione massiva forzata.

È necessario per garantire la correttezza e larapidità della manovra.

Assistere il medico durante la sutura della cute. È necessario per garantire la correttezza e larapidità della manovra.

Applicare medicazione sterile. La medicazione previene lo sviluppo dimicrorganismi e di infezioni.

Assistere il paziente durante la mobilizzazione. Per aiutare il paziente ad assumere la posizionedesiderata e garantirne il comfort.

Smaltire il materiale negli appositi contenitori. Un accurato smaltimento e ripristino del materialeconcorre ad evitare la contaminazione ambientale.

Togliere i guanti ed eseguire lavaggio delle mani. L’igiene delle mani limita il propagarsi deimicrorganismi.

Registrare in cartella infermieristica la data e l’oradella rimozione, e i dati relativi a segni, sintomi eparametri vitali del paziente.




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Valutazione Il paziente non mostra evidenze di affaticamento respiratorio. La medicazione è asciutta e intatta. La strumentazione funziona in modo appropriato. L’acqua si trova ai livelli raccomandati.

Documentazione Rilievi di valutazione. Cura effettuata. Quantità e qualità di liquido drenato durante il periodo di osservazione.

Esempio di documentazione:data e ora Oscillazione dei livelli nei tubi di drenaggio connessi con il sistema di drenaggio sotto

valvola ad acqua. Suoni polmonari normali auscultati nel polmone, a eccezione di apicee base del polmone sinistro, ove i tubi sono inseriti. L’oscillazione viene regolarmenteosservata nella camera ad acqua. Mantenuti 20 cm di aspirazione. Il tubo di drenaggiorosso scuro presenta una fuoriuscita di appena 50ml. Ha deambulato in corridoio dopodisconnessione dall’aspirazione. Eseguite tutte le mobilizzazioni possibili con la spallasinistra.

BibliografiaEmilia-Romagna, U. M.-S. (s.d.). LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEI DRENAGGI TORACICI PROCEDURAINTERNA UNITA' OPERATIVA TIPO.K.Timby, B. (2011). Fondamenti di Assistenza Infermieristica concetti e abilità cliniche di base. Mc GrawHill.Nettina, S. M. (2012). Il manuale dell'infermiere. Piccin.USL Viterbo-Regione Lazio. (2012). PROCEDURA PER LA GESTIONE DEL DRENAGGIO TORACICO PRESSO ILPRONTO SOCCORSO E LA RIANIMAZIONE C.O.B.

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