1

Vademecum per l'infermiereSolo negli ultimi anni, con la Legge n. 42 del 26 febbraio 1999, l’attività di infermiere ha avuto, finalmente, un suo pieno riconoscimento sul piano giuridico e formale; è stata fatta, inoltre, definitivamente chiarezza sul ruolo di tale professionista e sulla sua autonomia, riconoscendone la validità sul piano normativo e sociale.Questa legge dal titolo “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” non riguarda solo gli infermieri professionali: infatti, da una parte ha abolito il precedente D.P 225/74 che delineava la predetta attività, dall’altra, cosa ancora più importante, ha abolito la superata denominazione di professione sanitaria ausiliaria, che addirittura risaliva al T.U.LL.SS. del 1934, tanto che l’attuale corretta definizione è: Professione Sanitaria di Infermiere.Ora l’esercizio di questa professione risulta regolato, proprio in base alla Legge n. 42/99, da tre tipi di norme regolamentari:• Profilo professionale dell’infermiere• Ordinamento didattico Universitario del Corso di Laurea• Codice deontologico. Viene in conclusione riconosciuta la piena responsabilità, nelle decisioni e nelle scelte assistenziali, dell’infermiere, che non è più un semplice esecutore, ma è soggetto attivo nello svolgimento del proprio lavoro, con responsabilità dirette ben precise.Infatti, da una lettura combinata del Decreto Ministeriale 14.9.1994 n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”, della Legge n. 42/1999 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” e della Legge n. 251/2000 “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica”, l’attività dell’infermiere risulta compiutamente delineata.La nuova definizione della professione ha una valenza fondamentale, e non semplicemente semantica: con l’articolo 1 della L. 42/99 si afferma che: “La denominazione “professione sanitaria ausiliaria” nel testo unico delle leggi sanitarie, approvato con Regio Decreto 27 luglio 1934, n. 1265, e successive modificazioni, nonché in ogni altra disposizione di legge, è sostituita dalladenominazione “professione sanitaria”, cioè viene riconosciuta di fatto una attività sanitaria propria e non solo semplicemente di supporto.Un primo segnale in questo senso già risultava in qualche modo dal Regolamento del 1994 laddove si segnalava, nell’individuazione del profilo professionale dell’infermiere, che: “...l’infermiere è l’operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell’iscrizione all’albo professionale è responsabile dell’assistenza generale infermieristica”; la nuova norma ha, quindi,esplicitato, ed ulteriormente rafforzato, in maniera chiara il concetto di “autonomia” e di completezza della professione. Come detto la complessità di questa professione viene determinata, proprio per volontà legislativa, (art.1, comma 2 della L. 42/99) dai contenuti dei decreti ministeriali istitutivi • dei relativi profili professionali • degli ordinamenti didattici dei rispettivi corsi di diploma universitario e di formazione post-base • degli specifici codici deontologiciSono fatte salve le competenze previste per le professioni mediche e per le altre professioni del ruolo sanitario, per l’accesso alle quali è richiesto il possesso del diploma di laurea, nel rispetto reciproco delle specifiche competenze professionali.Tutto ciò è stato, poi, ribadito dalla L. 251/2000 che proprio all’art.1 (Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica) riporta che, nel rispetto dei tre “istituti” cardine, l’infermiere professionale svolge “...con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva..”.

1

2

L’attività dell’infermiere INAIL, che lavora nell’ambulatorio prime cure, non si differenzia molto dall’attività svolta nei reparti ospedalieri di “soccorso”.Anche l’infermiere INAIL deve perciò attenersi strettamente a quanto prevedono gli articoli 2 e 3 del Regolamento dell’attività infermieristica (all. 1): anche egli fornisce infatti specifiche prestazioni nell’area della sanità pubblica in qualità di “infermiere di sanità pubblica” (art. 5 comma a).Ugualmente, l’infermiere dell’INAIL si attiene, nello svolgimento della sua attività, ai principi del “Codice deontologico” (all. 3).A proposito di quest’ultimo giova ricordare che, nel tempo, ha avuto una sua logica ed “obbligata” evoluzione, essendo cambiate nel corso degli anni le responsabilità.L’ultima stesura del codice, dopo quelle del 1966 e del 1977, non poteva che essere nel 1999 approvato alla luce delle disposizioni che erano in via di emanazione e di cui si conoscevano perfettamente i contenuti, tanto che proprio la legge n. 42/99 parla di “codice deontologico” come perno insostituibile per lo svolgimento di tale attività.Ovviamente però, come sempre accade oltre agli “onori”, sono aumentati gli “oneri”, in quanto dietro al concetto di “autonomia” non vi può che essere ricollegato il concetto di “responsabilità diretta” e l’infermiere è pertanto tenuto ad una diligenza fortemente caratterizzata dalla “qualifica specialistica”acquisita dopo l’abrogazione del mansionario e con l’emanazione della legge n. 251 del 2000 sulla dirigenza.Sul concetto di responsabilità professionale è quindi doveroso esprimere alcune considerazioni.La responsabilità è strettamente collegata all’autonomia professionale.La legislazione che regola la professione dell’infermiere prevede, infatti, la facoltà, ed in taluni casi l’obbligo, di prendere iniziative e decisioni nel quadro della competenza specifica riconosciuta; questa autonomia comporta che, in caso di violazione degli obblighi professionali, l’infermiere è chiamato a rispondere del danno da lui prodotto con le sue azioni od omissioni. La responsabilità professionale dell’infermiere, come di qualunque operatore nella sanità sia esso medico, sia tecnico sanitario riguarda i tre ambiti: penale, civile e disciplinare.In ambito penale il diritto elenca in modo tassativo quali comportamenti sono puniti con la sanzione di una pena e questi comportamenti configurano il concetto di “reato”, cioè un “..comportamento umano che si attua mediante una azione od omissione” per il quale la legge stabilisce una pena; ed è importante la problematica relativa all’azione o omissione in quanto stabilisce di fatto chein alcuni casi vi è l’obbligo di intervenire per scongiurare situazioni più gravi.Nel comportamento umano vi può essere il “dolo” che si caratterizza per la volontarietà della condotta offensiva e questa fattispecie, a rigore di logica dovrebbe poco interessare l’attività professionale, mentre fattispecie più ricorrente è quella della “colpa” che invece si caratterizza per la non volontà di compiere una determinata azione o non azione.La stessa colpa, che come abbiamo segnalato sarà sicuramente più frequente del dolo, ha diverse gradazioni:• Negligenza: trascuratezza, mancanza di diligenza• Imperizia: insufficiente preparazione e capacità professionale• Imprudenza: comportamento avventato, cattiva valutazione delle possibi conseguenze• Preterintenzione: quando il soggetto compie un’azione il cui “risultato” è oltre l’intenzione posta in essere.Non ci dilunghiamo sulle diverse fattispecie in quanto la loro gravità è direttamente proporzionale all’ordine in cui sono riportate ed è facilmente evincibile dal concetto espresso.In ambito civile, fermo restando che si risponde con le stesse caratteristiche dinanzi riportate, riguardo al dolo ed alla colpa c’è da rilevare che siamo in un ambito di natura privatistica con finalità di difesa degli interessi privati e la reintegrazione del diritto leso per cui bisogna far riferimento all’art. 2043 c.c.:“...qualunque fatto doloso o colposo che causa ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno...”.

2

3

Infine, in ambito disciplinare, possiamo far riferimento sia a responsabilità “amministrativo” disciplinare per i professionisti dipendenti (contratto di lavoro), sia a quelli di tipo “ordinistico” disciplinare per i liberi professionisti che nel caso di specie è il “Codice deontologico”.In tema di responsabilità, quindi, la professione infermieristica rientra nel disposto dell’art. 2229 del c.c. come professione intellettuale, cioè attività da esercitare solo dopo l’iscrizione in un apposito albo professionale.Non riteniamo di entrare nello specifico delle limitazioni delle responsabilità civili “soggettive” e “oggettive” (art.2236 del c.c.): il Codice Civile stabilisce che “...se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni se non in caso di dolo o colpa grave...”.Ci limitiamo a segnalare che vi è una graduazione delle sanzioni che vanno da quelle disciplinari (D.Lgs. n. 29/93 e CCNL 1995), al rimprovero verbale, a quello scritto (censura), alla multa con importo non superiore a 4 giornate lavorative, alla sospensione dal lavoro e dalla retribuzione fino a un massimo di 10 giorni, sino al licenziamento con preavviso, o addirittura allicenziamento senza preavviso.Ribadiamo, quindi, che l’autonomia decisionale è una conquista importante, che non può ovviamente prescindere da una “responsabilità” personale che si traduce in un comportamento corretto e coscienzioso nei confronti del paziente.Il Codice deontologico degli infermieri

Io infermiere mi impegno nei tuoi confronti a:PRESENTARMI al nostro primo incontro, spiegarti chi sono e cosa posso fare per te. SAPERE chi sei, riconoscerti, chiamarti per nome e cognome. FARMI RICONOSCERE attraverso la divisa e il cartellino di riconoscimento. DARTI RISPOSTE chiare e comprensibili o indirizzarti alle persone e agli organi competenti. FORNIRTI INFORMAZIONI utili a rendere più agevole il tuo contatto con l'insieme dei servizi sanitari. GARANTIRTI le migliori condizioni igieniche e ambientali. FAVORIRTI nel mantenere le tue relazioni sociali e familiari. RISPETTARE il tuo tempo e le tue abitudini. AIUTARTI ad affrontare in modo equilibrato e dignitoso la tua giornata supportandoti nei gesti quotidiani di mangiare, lavarsi, muoversi, dormire, quando non sei in grado di farlo da solo. INDIVIDUARE i tuoi bisogni di assistenza, condividerli con te, proporti le possibili soluzioni, operare insieme per risolvere i problemi. INSEGNARTI quali sono i comportamenti più adeguati per ottimizzare il tuo stato di salute nel rispetto delle tue scelte e stile di vita. GARANTIRTI competenza, abilità e umanità nello svolgimento delle tue prestazioni assistenziali. RISPETTARE la tua dignità, le tue insicurezze e garantirti la riservatezza. ASCOLTARTI con attenzione e disponibilità quando hai bisogno. STARTI VICINO quando soffri, quando hai paura, quando la medicina e la tecnica non bastano. PROMUOVERE e partecipare ad iniziative atte a migliorare le risposte assistenziali infermieristiche all'interno dell'organizzazione. SEGNALARE agli organi e figure competenti le situazioni che ti possono causare danni e disagi.

IL CODICE DEONTOLOGICO (maggio 1999)

Articolo 1. Premessa

1.1. L'infermiere è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma abilitante e dell'iscrizione all'Albo professionale, è responsabile dell'assistenza infermieristica.

3

4

1.2. L'assistenza infermieristica è servizio alla persona e alla collettività. Si realizza attraverso interventi specifici, autonomi e complementari, di natura tecnica, relazionale ed educativa.1.3. La responsabilità dell'infermiere consiste nel curare e prendersi cura della persona, nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell'individuo.1.4. Il Codice deontologico guida l'infermiere nello sviluppo della identità professionale e nell'assunzione di un comportamento eticamente responsabile. E’ uno strumento che informa il cittadino sui comportamenti che può attendersi dall'infermiere.1.5. L'infermiere, con la partecipazione ai propri organismi di rappresentanza, manifesta la appartenenza al gruppo professionale, l'accettazione dei valori contenuti nel Codice deontologico e l'impegno a viverli nel quotidiano.Articolo 2. Principi etici della professione2.1. Il rispetto dei diritti fondamentali dell'uomo e dei principi etici della professione è condizione essenziale per l'assunzione della responsabilità delle cure infermieristiche.2.2. L'infermiere riconosce la salute come bene fondamentale dell'individuo e interesse della collettività e si impegna a tutelarlo con attività di prevenzione, cura e riabilitazione.2.3. L'infermiere riconosce che tutte le persone hanno diritto ad uguale considerazione e le assiste indipendentemente dall'età, dalla condizione sociale ed economica, dalle cause di malattia.2.4. L'infermiere agisce tenendo conto dei valori religiosi, ideologici ed etici, nonché della cultura, etnia e sesso dell'individuo.2.5. Nel caso di conflitti determinati da profonde diversità etiche, l'infermiere si impegna a trovare la soluzione attraverso il dialogo. In presenza di volontà profondamente in contrasto con i principi etici della professione e con la coscienza personale, si avvale del diritto all'obiezione di coscienza.2.6. Nell'agire professionale, l'infermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua azione all'autonomia e al bene dell'assistito, di cui attiva le risorse anche quando questi si trova in condizioni di disabilità o svantaggio.2.7. L'infermiere contribuisce a rendere eque le scelte allocative, anche attraverso l'uso ottimale delle risorse. In carenza delle stesse, individua le priorità sulla base di criteri condivisi dalla comunità professionale.Articolo 3. Norme generali3.1. L'infermiere aggiorna le proprie conoscenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca, al fine di migliorare la sua competenza.L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiornate, così da garantire alla persona le cure e l'assistenza più efficaci.L'infermiere partecipa alla formazione professionale, promuove ed attiva la ricerca, cura la diffusione dei risultati, al fine di migliorare l'assistenza infermieristica.3.2. L'infermiere assume responsabilità in base al livello di competenza raggiunto e ricorre, se necessario, all'intervento o alla consulenza di esperti. Riconosce che l'integrazione è la migliore possibilità per far fronte ai problemi dell'assistito; riconosce altresì l'importanza di prestare consulenza, ponendo le proprie conoscenze ed abilità a disposizione della comunità professionale.3.3. L'infermiere riconosce i limiti delle proprie conoscenze e competenze e declina la responsabilità quando ritenga di non poter agire con sicurezza. Ha il diritto ed il dovere di richiedere formazione e/o supervisione per pratiche nuove o sulle quali non ha esperienza; si astiene dal ricorrere a sperimentazioni prive di guida che possono costituire rischio per la persona.3.4. L'infermiere si attiva per l'analisi dei dilemmi etici vissuti nell'operatività quotidiana e ricorre, se necessario, alla consulenza professionale e istituzionale, contribuendo così al continuo divenire della riflessione etica.3.5. L'agire professionale non deve essere condizionato da pressioni o interessi personali provenienti da persone assistite, altri operatori, imprese, associazioni, organismi. In caso di conflitto devono prevalere gli interessi dell’assistito.

4

5

L'infermiere non può avvalersi di cariche politiche o pubbliche per conseguire vantaggi per sé od altri.L'infermiere può svolgere forme di volontariato con modalità conformi alla normativa vigente: è libero di prestare gratuitamente la sua opera, sempre che questa avvenga occasionalmente.3.6. L'infermiere, in situazioni di emergenza, è tenuto a prestare soccorso e ad attivarsi tempestivamente per garantire l'assistenza necessaria. In caso di calamità, si mette a disposizione dell'autorità competente.Articolo 4. Rapporti con la persona assistita4.1. L'infermiere promuove, attraverso l'educazione, stili di vita sani e la diffusione di una cultura della salute; a tal fine attiva e mantiene la rete di rapporti tra servizi e operatori.4.2. L'infermiere ascolta, informa, coinvolge la persona e valuta con la stessa i bisogni assistenziali, anche al fine di esplicitare il livello di assistenza garantito e consentire all'assistito di esprimere le proprie scelte.4.3. L'infermiere, rispettando le indicazioni espresse dall'assistito, ne facilita i rapporti con la comunità e le persone per lui significative, che coinvolge nel piano di cura.4.4. L'infermiere ha il dovere di essere informato sul progetto diagnostico terapeutico, per le influenze che questo ha sul piano di assistenza e la relazione con la persona.4.5. L'infermiere, nell'aiutare e sostenere la persona nelle scelte terapeutiche, garantisce le informazioni relative al piano di assistenza ed adegua il livello di comunicazione alla capacità del paziente di comprendere. Si adopera affinché la persona disponga di informazioni globali e non solo cliniche e ne riconosce il diritto alla scelta di non essere informato.4.6. L'infermiere assicura e tutela la riservatezza delle informazioni relative alla persona. Nella raccolta, nella gestione e nel passaggio di dati, si limita a ciò che è pertinente all'assistenza.4.7. L'infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l'efficace gestione degli strumenti informativi.4.8. L'infermiere rispetta il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come risposta concreta alla fiducia che l'assistito ripone in lui.4.9. L'infermiere promuove in ogni contesto assistenziale le migliori condizioni possibili di sicurezza psicofisica dell'assistito e dei familiari.4.10. L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l'interesse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alle necessità istituzionali.4.11. L'infermiere si adopera affinché sia presa in considerazione l'opinione del minore rispetto alle scelte terapeutiche, in relazione all'età ed al suo grado di maturità.4.12. L’infermiere si impegna a promuovere la tutela delle persone in condizioni che ne limitano lo sviluppo o l'espressione di sé, quando la famiglia e il contesto non siano adeguati ai loro bisogni.4.13. L’infermiere che rilevi maltrattamenti o privazioni a carico della persona, deve mettere in opera tutti i mezzi per proteggerla ed allertare, ove necessario, l'autorità competente.4.14. L'infermiere si attiva per alleviare i sintomi, in particolare quelli prevenibili. Si impegna a ricorrere all'uso di placebo solo per casi attentamente valutati e su specifica indicazione medica.4.15. L'infermiere assiste la persona, qualunque sia la sua condizione clinica e fino al termine della vita, riconoscendo l'importanza del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale, spirituale. L'infermiere tutela il diritto a porre dei limiti ad eccessi diagnostici e terapeutici non coerenti con la concezione di qualità della vita dell'assistito.4.16. L'infermiere sostiene i familiari dell’assistito, in particolare nel momento della perdita e nella elaborazione del lutto.4.17. L'infermiere non partecipa a trattamenti finalizzati a provocare la morte dell'assistito, sia che la richiesta provenga dall'interessato, dai familiari o da altri.

5

6

4.18. L'infermiere considera la donazione di sangue, tessuti ed organi un'espressione di solidarietà. Si adopera per favorire informazione e sostegno alle persone coinvolte nel donare e nel ricevere.Articolo 5. Rapporti professionali con colleghi e altri operatori5.1. L'infermiere collabora con i colleghi e gli altri operatori, di cui riconosce e rispetta lo specifico apporto all'interno dell'équipe.Nell’ambito delle proprie conoscenze, esperienze e ruolo professionale contribuisce allo sviluppo delle competenze assistenziali.5.2. L'infermiere tutela la dignità propria e dei colleghi, attraverso comportamenti ispirati al rispetto e alla solidarietà. Si adopera affinché la diversità di opinione non ostacoli il progetto di cura.5.3. L'infermiere ha il dovere di autovalutarsi, e di sottoporre il proprio operato a verifica, anche ai fini dello sviluppo professionale.5.4. Nell'esercizio autonomo della professione l'infermiere si attiene alle norme di comportamento emanate dai Collegi Ipasvi; nella definizione del proprio onorario rispetta il vigente Nomenclatore tariffario5.5. L'infermiere tutela il decoro del proprio nome e qualifica professionale anche attraverso il rispetto delle norme che regolano la pubblicità sanitaria.5.6. L'infermiere è tenuto a segnalare al Collegio ogni abuso o comportamento contrario alla deontologia, attuato dai colleghi.Articolo 6. Rapporti con le istituzioni6.1. L'infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l'equo utilizzo delle risorse e la valorizzazione del ruolo professionale.6.2. L'infermiere compensa le carenze della struttura attraverso un comportamento ispirato alla cooperazione, nell'interesse dei cittadini e dell'istituzione. L'infermiere ha il dovere di opporsi alla compensazione quando vengano a mancare i caratteri della eccezionalità o venga pregiudicato il suo prioritario mandato professionale.6.3. L'infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, di fronte a carenze o disservizi provvede a darne comunicazione e per quanto possibile, a ricreare la situazione più favorevole.6.4. L'infermiere riferisce a persona competente e all'autorità professionale qualsiasi circostanza che possa pregiudicare l'assistenza infermieristica o la qualità delle cure, con particolare riguardo agli effetti sulla persona.6.5. L'infermiere ha il diritto e il dovere di segnalare al Collegio le situazioni in cui sussistono circostanze o persistono condizioni che limitano la qualità delle cure o il decoro dell'esercizio professionale.Articolo 7. Disposizioni finali7.1. Le norme deontologiche contenute nel presente codice sono vincolanti: la loro inosservanza è punibile con sanzioni da parte del Collegio professionale.7.2. I Collegi Ipasvi si rendono garanti, nei confronti della persona e della collettività, della qualificazione dei singoli professionisti e della competenza acquisita e mantenuta.

6

7

ARGOMENTI ESAME DI STATO

1.L’unità di degenza del malato e sua preparazione secondo varia e diversificata complessità clinica ed assistenziale: responsabilità, competenze e delega.

L’unità di degenza rappresenta l’arredamento tipo di cui deve disporre il malato durante il periodo di degenza in Ospedale. Destinatario: paziente.

Obiettivo: fornire al malato un proprio spazio vitale che gli procuri comodità e un certo benessere fisico e psichico.

Risorse umane: 2 infermieri professionali + 1 ausiliario.L’unità di degenza è composta da:

Letto;Comodino;Poltrona, sedia;Tavolo o piano;Armadietto;Sgabello;Accessori ( luce individuale, pannello con prese).

Le pareti devono essere realizzate con materiali lavabili, disinfettabili e non usurabili. I pavimenti dovrebbero essere di superficie liscia, antiscivolo e con angoli arrotondati per facilitare la pulizia. Le finestre dovrebbero essere a doppio segmento, di facile apertura e chiusura. Concetto di accoglimento: L’accoglimento è l’atto che porta ad accettare presso di sè una persona. Accogliere un paziente significa riconoscere che la persona si trova in una condizione di bisogno. In questo momento si instaura la relazione fra paziente ed infermiere che poi influenzerà tutto il percorso di cura. Modalità di accoglimento:Variano da struttura a struttura ed addirittura nella stessa struttura le UO possono avere modalità diverse. Inoltre anche la situazione sanitaria contingente del paziente può influire sulle modalità di accoglimento (ricovero programmato, di routine o d’urgenza). Nelle strutture molto avanzate è presente uno schema organizzativo programmato dell’accoglienza del paziente, l’obiettivo è quello di creare un clima di tranquillità in grado di abbassare l’ansia e la paura del ricovero e di permettere all’infermiere di lavorare con calma facendo ricorso alle sue competenze ed esperienze; in questo modo quest’ultimo è in grado di cogliere informazioni significative osservando il paziente ( movimenti, postura, sguardo, tono di voce, silenzio, aspetto, etc).

ESEMPIO DI UN PROTOCOLLO PER L’ACCOGLIMENTODefinizione: possibilità di standardizzare e programmare le azioni infermieristiche nel momento dell’accoglimento del paziente nell’unità di cura.Obiettivi: garantire la sicurezza al paziente attraverso l’individuazione delle azioni dell’infermiere uniformandole per tutto il personale. Fornire tutte le informazioni al paziente attraverso una comunicazione strutturata. Stabilire le priorità degli interventi in relazione alla situazione del paziente e alla modalità di ricovero. Stabilire la natura dei dati da raccogliere e le informazioni da dare.Procedura:Presentarsi al paziente (divisa pulita ed in ordine, cartellino di riconoscimento, etc).

7

8

Valutare aspetto del paziente, mimica, condizioni fisiche, eventuale presenza di dolore, pianto, …..(in caso emergenza adottare altro protocollo per accoglimento in situazione di emergenza).Far accomodare il paziente nella stanza (stanza ad hoc, tranquilla, evitare le presenza di altre persone, evitare gli stimoli rumorosi e luminosi).Nella stanza illustrandogli l’arredamento con i relativi accessori (prese, luci etc.), tra cui il campanello se ne avesse bisogno, in caso il paziente avesse necessità di utilizzarli e se necessario adattarli alle sue esigenze.Raccolta dati strutturata ( cartella clinica o infermieristica o integrata oppure fogli ad hoc,…)Informare il paziente sul tipo di reparto, orari, abitudini etc, valutando se questi è in grado di comprendere.Chiedere se ha richieste particolari (servizio religioso, pasti, intolleranze, abitudini di vita,…)Informare sui divieti (fumo, cibi da casa, uso del cellulare, …)Presentare il reparto, camera, bagno, servizi, sale di soggiorno, etc)Facilitare il riconoscimento delle varie professionalità.

Preparare il paziente per la visita medica o invitarlo a fare da solo (mettersi il pigiama, quale tipo di pigiama,…)

Verifica: chiedere a distanza di tempo se ha capito e se ricorda quanto gli è stato detto. Eventuale questionario sul momento dell’accoglimento (soddisfazione dell’utente).

8

9

2.Igiene del paziente secondo diverse complessità assistenziali responsabilità, competenze e delega.

L’igiene personale è un bisogno fondamentale per l’uomo e pertanto deve essere inserita nel piano di assistenza del paziente. Essa comprende:

la cura della pelle, dei capelli, delle unghie, dei denti, delle cavità orale e nasali, degli occhi, delle orecchie e delle aree perineale e genitale.

È importante che gli infermieri conoscano esattamente il grado di dipendenza del paziente per soddisfare al meglio il suo bisogno di igiene.Per descrivere la tipologia di cure igieniche si parla di:

Assistenza infermieristica mattutina : prestata ai pazienti appena svegli. Consiste nell’assistere il paziente allettato, provvedendo prima al bisogno di eliminazione, fornendo al paziente un pappagallo o una padella, poi al bisogno dell’igiene del viso, della bocca e delle mani.Assistenza infermieristica quotidiana : effettuata di solito dopo che il paziente ha terminato la colazione, ma molte volte viene pianificata anche prima della colazione. Viene dato un pappagallo o una padella al paziente, vengono effettuate le cure igieniche totali o parziali che prevedono il bagno o la doccia, l’igiene perineale, orale, delle unghie, l’igiene dei capelli e il massaggio della schiena. Dopo aver eseguito le cure igieniche si provvede al rifacimento del letto.Assistenza infermieristica pomeridiana : fornire il pappagallo o la padella al paziente, nel cambio di posizione, nell’igiene delle mani, del viso e della bocca.Assistenza infermieristica serale : erogata prima che i pazienti si addormentino. Prevede normalmente la risposta al bisogno di eliminazione, di mobilità (cambiare la posizione del paziente) e di igiene delle mani, del viso e della bocca.Assistenza infermieristica al bisogno : effettuata su richiesta del paziente. Ad esempio, quando è in stato febbrile (con una forte sudorazione) e può avere bisogno di lavarsi e di effettuare il cambio della biancheria e del vestiario in modo frequente.

Cure igieniche totali:Bagno e cura della cuteIl bagno va ad eliminare sostenze oleose, cellule morte, sudore e alcuni batteri dalla pelle.Bisogna sapere che un eccessivo lavaggio può ridurre l’effetto del sebo naturale provocando una secchezza cutanea. Questo dato assume particolare importanza nelle persone anziane, che producono una quantità limitata di sebo (secrezione delle ghiandole sebacee).Oltre a pulire la cute, il bagno stimola anche la circolazione sanguigna. Un bagno caldo dilata le arteriole superficiali aumentando la quantità di sangue che arriva a livello periferico e quindi il nutrimento della cute. Lo “sfregamento” vigoroso ha lo stesso effetto. “Sfregare” le estremità dalla parte distale a quella prossimale (dal punto più lontano del corpo al più vicino) migliora il flusso di sangue venoso. Il bagno dà anche una sensazione di benessere: rinfresca, rilassa ed influisce sulle condizioni psicologiche del paziente.Bisogna sapere che un eccessivo lavaggio può ridurre l’effetto del sebo naturale provocando una secchezza cutanea. Questo dato assume particolare importanza nelle persone anziane, che

9

10

producono una quantità limitata di sebo (secrezione delle ghiandole sebacee). Nelle persone ansiane bisogna limitare l'uso del borotalco.Fare il bagno ad un paziente è un momento fondamentale per l’infermiere, per valutarne le condizioni generali. L’infermiere può valutare le condizioni fisiche generali e della cute del paziente per rilevare per es. la presenza di zone ischemiche sulle prominenze ossee.

Tipi di bagno:Il bagno praticato al paziente può essere di due tipi: di pulizia e terapeutico.Il bagno di pulizia si esegue soprattutto per scopi igienici e comprende:

-Bagno completo a letto : l’infermiere eroga le cure igieniche totali ad un paziente completamente dipendente e allettato;-Bagno parziale a letto : i pazienti allettati, ma solo parzialmente dipendenti, possono necessitare dell’aiuto dell’infermiere solo per lavarsi la schiena e qualche volta per lavarsi i piedi;-Cure igieniche parziali : l’igiene viene effettuata solo nelle parti del corpo del paziente che, se non lavate, possono causare disagio o cattivo odore: la faccia, le mani, le ascelle, l’area perineale e la schiena. Non vengono comprese in questo caso le braccia, il petto, l’addome, le gambe ed i piedi. L’infermiere eroga queste cure al paziente completamente dipendente ed assiste il paziente parzialmente dipendente allettato a lavarsi la schiena. Alcuni pazienti preferiscono praticare le cure igieniche parziali, in modo autonomo, vicino al lavandino. L’infermiere in questo caso può effettuare l’igiene della schiena;-Bagno con l’asciugamano : è un lavaggio a letto in cui viene utilizzata una soluzione contenente un detergente e una soluzione emolliente mischiati con acqua;-Bagno in vasca : preferito al bagno a letto perché è più facile lavarsi e sciacquarsi. Le vasche sono usate anche per i bagni terapeutici. L’assistenza infermieristica necessaria dipende dalle abilità del paziente. Esistono vasche speciali disegnate per pazienti dipendenti. Questi bagni danno benefici maggiori di una spugnatura nel letto.-Bagno a secco : non necessita di risciaquo.-Doccia : molti pazienti ambulatoriali posso usare la doccia ed è richiesta solo una minima assistenza da parte dell’infermiere. Pazienti lungodegenti necessitano spesso di doccia. Viene utilizzata la comoda (sedia per doccia). Le ruote permettono ai pazienti di trasferirsi dalla loro stanza alla doccia. Questa sedia ha anche un sedile aperto che facilita la pulizia dell’area perineale durante la doccia.

I bagni terapeutici si eseguono per i loro effetti fisici, come per diminuire l’irritazione della cute o per curare un’area (es. il perineo). Le medicazioni possono essere sciolte nell’acqua.

Processo di NURSING: Cure igieniche totaliInterventi :

Provveder alla privacy; Provvedere alla sicurezza dell'ambiente: non ci devono essere passaggi di corrente nella

zona circostante; Lavarsi le mani prima del bagno;

10

11

Spiegare al paziente cosa si sta facendo; Nel bagno totale bisogna prima effettuare la pulizia del peritoneo e dei genitali; Iniziare il bagno dalla zona più pulita e proseguire verso quella più sporca, dall'alto verso il

basso ( dal viso ai piedi); Lavare in senso distale-prossimale con acqua tiepida, migliora la circolazione sanguigna e

stimola il ritorno venoso.Valutare:

Le condizioni della cute (colore, trauma, turgore, la presenza di macchie pigmentate, temperatura, lesioni, escoriazioni e abrasioni);Fatica del paziente;La presenza di dolore e necessità di terapie farmacologiche aggiuntive (es. analgesico) prima del bagno;La necessità di guanti monouso durante il bagno.

Delega:L’infermiere può delegare le cure igieniche al personale di supporto, ma rimane comunque responsabile della valutazione e dell’assistenza al paziente. L’infermiere deve:

Informane il personale di supporto sul tipo di bagno adatto per il paziente e le eventuali precauzioni da prendere e specifiche per la sua necessità;Istruire il personale di supporto a informare l’infermiere su ogni evidenza o variazione (es. rossore, lesione della cute eruzione cutanee) in modo che possa valutare la necessità di intervento e documentarla;Istruire il personale di supporto a incoraggiare il paziente a compiere il più possibile attività autonome appropriate per conseguire indipendenza e stima di sé;Ottenere un rapporto completo dal personale assegnato al paziente.

Cure del perineo e dei genitali:La cura del perineo e dei genitali è anche indicata come cura perineale. La cure perineale, come parte del bagno a letto, è fonte di imbarazzo per molti pazienti ma anche per l’infermiere inizialmente può essere fonte di imbarazzo, in particolare con i pazienti dell’altro sesso.Molti pazienti, anche se necessitano del bagno a letto, possono pulire la loro area perineale con un’assistenza minima. L’infermiere può fornire alcune pezze inumidite e sapone al paziente, provvedere al risciacquo della parte e a dargli un asciugamano. Poiché alcuni pazienti non conoscono bene la terminologia dei genitali e del peritoneo, può essere difficile per l’infermiere spiegare che cosa si deve fare. Qualunque espressione usi l’infermiere, è necessario che sia compresa dal paziente.

L’infermiere deve provvedere alla cura perineale in modo efficiente e pratico.L’infermiere deve indossare i guanti mentre esegue l’igiene perineale per il benessere del paziente e per proteggersi dalle infezioni.

Processo di NURSING: Igiene perineale e genitale

11

12

Valutare la presenza di:Irritazioni, escoriazioni, infiammazione, gonfiore;Eccessiva escrezione;Odore, dolore o disagio;Incontinenza di feci o urine;Recente chirurgia rettale o perineale;Presenza di catetere a permanenza.

Determinare:Le pratiche eseguite per la pulizia perineale;Il grado di autosufficienza per eseguire l’igiene perineale e rettale.

Delega:le cure igieniche del perineo e dei genitali possono essere delegate al personale di supporto previa valutazione della loro conoscenza e abilità e del grado di complessità assistenziale. Se per esempio un paziente ha subito una chirurgia perineale, rettale o genitale, l’infermiere deve valutare la capacità del personale di supporto a eseguire le cure igieniche del perineo e dei genitali.

PROCEDURA INFERMIERISTICA: Igiene perineale

Materiale occorrente:Cure perineali e genitali praticate durante le cure igieniche a letto

Asciugamano da bagno;Telo da bagno;Guanti;Bacinella con acqua tiepida;Sapone.

Igiene della zona perineale e genitaleAsciugamano da bagno;Telo da bagno;Guanti;Contenitore di acqua tiepida o di soluzione prescritta;Padella per raccogliere l’acqua di lavaggio.

Pianificazione assistenzialeDeterminare se il paziente ha avuto disturbi dell’area genitale;Preparare il materiale necessario;

Tecnica1.Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare, rispettando il suo eventuale imbarazzo;

12

13

2.Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni (es. uso dei guanti);3.Provvedere alla riservatezza del paziente;4.Preparare il paziente ( piegare le lenzuola ai piedi del letto e il camice in alto per scoprire l’area genitale, mettere un asciugamano da bagno o traversa monouso sotto le anche del paziente. L’asciugamano evita che il letto si sporchi);5.Posizionare e coprire il paziente; coprire la parte alta delle cosce:

DonnePosizionare la donna in posizione supina con le ginocchia flesse e aperte (abdotte);Garantire la privacy;Indossare i guanti; Lavare e asciugare la parte alta delle cosce.

UominiPosizionare il paziente in posizione supina con le ginocchia flesse e con le anche ruotate esternamente;Indossare i guanti; lavare e asciugare la parte alta delle cosce.6.Ispezionare l’area perinealeOsservare particolari aree di infiammazione, escoriazione, tumefazioni, specialmente tra le labbra della vagina nella donna e tra le pieghe scrotali del maschio.Osservare la presenza di eccessive escrezioni la presenza di odori.

6.Lavare e asciugare l’area perineale e genitale:Donne

Pulire le grandi labbra. Quindi, aprirle per lavare le pieghe tra le grandi e le piccole labbra. Le secrezioni che tendono a raccogliersi intorno alle piccole labbra facilitano la crescita batterica.Usare cotone idrofilo monouso, cambiarlo per ogni passaggio di pulizia procedendo dal pube al retto. L’uso di cotone idrofilo pulito ad ogni passaggio previene la trasmissione di microorganismi da una parte all’altra. Pulire l’area con minore contaminazione (di solito il pube) a quella maggiormente contaminata (di solito il retto).Lavare bene l’area. Mettere una padella sotto la paziente e usare una brocca per versare l’acqua tiepida sull’area. Asciugare bene il perineo facendo particolare attenzione alle pieghe delle labbra vaginali. L’umidità favorisce la crescita di molti microrganismi.

UominiLavare e asciugare il pene strofinando efficacemente. Mantenere fermamente il pene per prevenire l’erezione. Se il paziente non è circonciso, ritrarre il prepuzio ed esporre il glande (punta del pene) per pulirlo. Ricoprire il glande dopo averlo ripulito. La retrazione del prepuzio è necessario per rimuovere lo smegma (secrezione biancastra) che si raccoglie nel solco del prepuzio e facilita la crescita batterica. Ricoprire il glande previene la costrizione del pene, che può causare edema.lavare e asciugare lo scroto. La piega posteriore dello scroto necessita di essere pulita insieme ai glutei. Lo scroto tende ad essere più sporco del pene per la sua vicinanza al retto, pertanto viene di solito pulito dopo il pene.

13

14

7.Ispezionare gli orifizi perineali per verificare la loro integrità: Osservare attentamente intorno all’uretra per i pazienti con catetere a permanenza. Il catetere può causare escoriazioni intorno all’uretra.

8.Pulire tra le natiche:Aiutare il paziente a girarsi con la schiena di fronte a sé;Porre particolare attenzione all’area anale e alla piega posteriore dello scroto negli uomini.Se necessario pulire l’ano con fazzoletti di carta prima di lavarlo.Asciugare l’area perineale.Nelle donne con mestruazioni o dopo il parto, applicare un assorbente dalla zona vaginale a quella anale. Questo previene la contaminazione della vagina e dell’uretra dall’area anale.

9.Documentare tutte le informazioni utili. Riportare tutti i dati sulla cartella infermieristica del paziente e nel piano assistenziale. Annotare la presenza di lesioni e di zone con rossore, escoriazioni ed edemi.

Azioni di nursingConfrontare i dati attuali con quelli precedenti;Condurre un appropriato controllo sulle medicazioni prescritte per le escoriazioni.Riferire al medico tutte le alterazioni rispetto alla norma.

Igiene orale:L’infermiere è spesso l’operatore più idoneo ad aiutare il paziente a mantenere l’igiene orale fornendo aiuto o insegnando ai pazienti a pulire i loro denti e la cavità orale o provvedendo alle cure della bocca dei pazienti dipendenti. Bisogna rimuovere la placca e pulire sotto i margini gengivali.Importante è lo stimolo delle gengive per la circolazione sanguigna.La spazzolatura deve essere meccanica per rimuovere i batteri.Le dentiere artificiali, come i denti naturali, raccolgono microorganismi e cibo. Devono essere pulite regolarmente, almeno una volta al giorno. Si possono rimuovere dalla bocca, spazzolare con uno spazzolino da denti, sciacquare e reinserire, le gengive vanno stimolate prima dell'inserimento della dentiera. Alcune persone usano un dentifricio (pasta o polvere) per pulire i denti, altri usano prodotti commerciali per pulire le protesi.

Igiene orale speciale:Nel paziente debilitato o incosciente o che abbia una eccessiva secchezza, dolore o irritazione della bocca, può essere necessario, pulire la mucosa orale e la lingua oltre ai denti, il viso di lato e bisogna far uscire la saliva dalla bocca. Ogni struttura ha un suo protocollo da seguire per le cure speciali delle bocca e per quanto riguarda la frequenza con la quale devono essere prestate. A seconda della bocca del paziente, le cure speciali possono essere necessarie ogni 2-8 ore.Le cure della bocca in pazienti non coscienti o debilitati sono importanti perché la loro bocca tende a diventare asciutta e, di conseguenza, predisposta ad infezioni. La secchezza si verifica perché il

14

15

paziente non può assumere liquidi per bocca, respira spesso attraverso la bocca o riceve ossigeno che tende ad asciugare le mucose. L’infermiere può usare i tamponi di schiuma per pulire le mucose. L’uso continuo di tamponi al limone e glicerina può favorire la secchezza delle mucose e qualche alterazione nello smalto dei denti. L’olio minerale è controindicato perché la sua aspirazione può causare un’infezione (polmonite da liquidi). Il perossido di idrogeno non è raccomandato per le cure orali perché esso altera la mucosa orale sana e può alterare la microflora della bocca. È raccomandata la normale soluzione salina.

Processo di NURSING: Igiene orale Raccolta dati

Determinare le capacità del paziente alle cure personali;Determinare le abituali cure della bocca praticate dal paziente;Ispezionare labbra, gengive, mucosa orale e lingua per eventuali anomalie;Identificare la presenza di problemi orali come: carie dentali, alitosi, gengivite, perdita o rottura dei denti;Controllare se il paziente stia usando ponti, o dentiere. Se il paziente ha dentiere, chiedere se sono presenti gonfiori o dolenzie e, in caso positivo, la loro ubicazione per le valutazioni future.

DelegaL’igiene della bocca, la pulizia interdentale e dei denti e le cure delle dentiere possono essere delegate al personale di supporto previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale. Dopo una dimostrazione della pratica da seguire per una corretta igiene orale, l’infermiere deve istruire il personale di supporto sul tipo e sulla frequenza delle cure necessarie al paziente. Il personale di supporto deve riferire all’infermiere lo stato della mucosa orale del paziente.

Cura dei capelli:L’aspetto dei capelli riflette spesso i sentimenti di autostima e di benessere di una persona. Una persona malata non può più provvedere alla cura dei capelli come prima. Cuoio capelluto e capelli sporchi provocano prurito, disagio ed emanano un cattivo odore. I capelli possono riflettere anche lo stato di salute (es. eccessiva ruvidità e secchezza si possono associare con disturbi endocrini come l’ipotiroidismo).I problemi più comuni dei capelli sono:

Alopecia (perdita dei capelli): può essere causata da chemioterapia o radioterapia locale;Forfora: desquamazione del cuoio capelluto. Accompagnata spesso a prurito. Può essere trattata in modo efficace con uno shampoo commerciale.Pediculosi - tra i più comuni:Il pidocchio della testa: si trova sul cuoio capelluto e rimane nascosto tra i capelli.Il pidocchio del corpo: tende ad aderire all’abbigliamento; quando un paziente si spoglia, il pidocchio non può essere visto sul corpo. Succhia il sangue della persona e depone le uova nei vestiti.Piattola: si trova nei peli del pube.

15

16

Ipertricosi: eccessiva crescita dei peli del corpo. La causa non è sempre conosciuta.

Lavare i capelli con uno shampoo. I capelli devono essere lavati ogni volta sia necessario. Ci sono diversi modi di lavare i capelli dei pazienti, a seconda del loro stato di salute, forza e età. Il paziente che sia abbastanza autosufficiente da eseguire una doccia può lavare i capelli con uno shampoo mentre fa la doccia. Il paziente che non è in grado di lavarsi può fare uno shampoo seduto su una sedia davanti ad un lavandino. Il paziente che deve rimanere a letto può fare uno shampoo con l’acqua che defluisce a lato del letto. L’acqua usata per lo shampoo deve essere confortevole e per non ferire il cuoio capelluto, sia per adulto che per un bambino. Lo shampoo è liquido o in crema. Se il lavaggio dei capelli è fatto per distruggere dei parassiti, si dovrebbe usare uno shampoo medicato. È anche disponibile uno shampoo a secco, questo riesce a rimuovere parte della sporcizia, dell’odore e dell’unto. Lo svantaggio principale è che provoca secchezza dei capelli e del cuoio capelluto. La frequenza del lavaggio dei capelli di una persona è soggettiva e dipende in gran parte dalle attività della persona e dalla quantità di sebo secreto dal cuoio capelluto. I capelli grassi tendono a diventare fibrosi e sporchi, provocando un senso di sporco nella persona.

Cura della barba e dei baffiRichiedono una cura quotidiana. L’aspetto più importante delle cure è il mantenerli puliti. Le particelle di cibo tendono a raggrupparsi nella barba e nei baffi, che necessitano di periodici lavaggi e pettinature. I pazienti possono desiderare anche una rasatura della barba o dei baffi per mantenere un aspetto pulito. Barba o baffi non devono essere rasati senza l’autorizzazione del paziente. Frequentemente, i pazienti hanno un proprio rasoio elettrico o rasoi di sicurezza.

Processo di NURSING: Cura dei capelliRaccolta dati:Determinare:

Anamnesi di condizioni o terapie: recente chemioterapia, ipotiroidismo, inspiegabile perdita dei capelli ed eccessiva crescita dei peli del corpo;Le abituali pratiche per la cura dei capelli ed i prodotti usati (es. lacca per capelli, balsamo, brillantina, tintura per capelli, arricciatura o stiratura).Se bagnare i capelli renderà più difficile pettinarli. I capelli crespi sono più facili da pettinare quando sono bagnati e molto difficili da pettinare quando si asciugano.

ValutareLe condizioni dei capelli e del cuoio capelluto. I capelli sono lisci, ricci o crespi? Sono arruffati o aggrovigliati? Il cuoio capelluto è secco?L’uniformità della crescita dei capelli sul cuoio capelluto e, in particolare, ogni zona di perdita dei capelli; la trama dei capelli, l’untuosità, lo spessore o la sottigliezza; la presenza di lesioni, infezioni o infestazioni del cuoio capelluto;L’autonomia delle cure (es: ogni problema sulla cura dei capelli).

DelegaLa spazzolatura e pettinatura dei capelli, il lavaggio dei capelli e la rasatura del volto possono essere delegati al personale di supporto se non sono presenti specifiche controindicazioni alla procedura

16

17

(ad es danno o trauma spinale cervicale) l’infermiere deve valutare le conoscenze e l’esperienza del personale di supporto.

Igiene dei piedi:Particolarmente importante nei pazienti che hanno infezioni o abrasioni. A causa della ridotta circolazione periferica dei piedi, i pazienti con diabete, o malattie vascolari periferiche sono particolarmente soggetti a infezioni se si verificano lesioni della cute. Molti problemi si possono prevenire insegnando al paziente semplici istruzioni per la cura dei piedi.Le cure dei piedi e delle unghie sono spesso eseguite durante il bagno del paziente ma, possono essere prestate a qualunque ora del giorno a seconda delle preferenze del paziente e dell’orario.

Processo di NURSING: Cura dei piedi

ValutareAnamnesi di ogni problema che può essere correlato con l’odore dei piedi; disagio ai piedi; mobilità dei piedi; problemi circolatori (ad es. gonfiore, variazioni di temperatura e di colore della pelle, e dolore); problemi strutturali (ad es. calli, dita sovrapposte)Le abituali pratiche di cura dei piedi (ad es. la frequenza di lavaggio dei piedi e di taglio delle unghie, prodotti utilizzati per l’igiene dei piedi, quanto spesso sono cambiate le scarpe o se il paziente cammina sempre a piedi nudi)La superficie cutanea per la pulizia, l’odore, la secchezza e l’integrità.Ogni piede e dito del piede per forma, grandezza e presenza di lesioni (es. duroni, calli, verruche o eruzioni) e le aree di gonfiore ed edema della caviglia.La temperatura cutanea dei piedi per valutare le condizioni circolatorie e la pulsazione dell’arteria dorsale del piede.L’autonomia delle cure ( ad es. ogni problema sulla cura dei piedi)

DelegaLe cure dei piedi dei pazienti non diabetici possono essere delegate al personale di supporto, il quale deve riferire all’infermiere tutti i dati rilevati. Visionare con il personale di supporto i protocolli su taglio e limatura delle unghie.Linee guida per l’igiene dei piedi:

Lavare i piedi quotidianamente e asciugarli bene, soprattutto negli spazi interdigitali.Ispezionare lo stato della cute dei piedi durante il lavaggio per valutare la presenza di escoriazioni. Se necessario utilizzare uno specchio per visualizzare tutte le zone dei piedi.Prevenire le ustioni controllando la temperatura dell’acqua prima di immergere i piedi.Usare creme o lozioni per inumidire la cute o mettere a bagno i piedi nell’acqua con Sali per evitare di essiccare in modo eccessivo la cute dei piedi. La lozione ammorbidisce anche le zone callose. La lozione che riduce l’eccessiva aridità della cute è un composto di lanolina e olio minerale.

17

18

Prevenire e/o controllare l’odore sgradevole dovuto alla perspirazione eccessiva del piede: lavare i piedi frequentemente e cambiare spesso le scarpe. Se possibile, usare un deodorante speciale spray o in polvere specifico per i piedi.Limare le unghie del piede piuttosto che tagliarle, per evitare tagli cutanei. Limare le unghie diritte nella parte finale delle dita del piede. Se le unghie sono troppo spesse o deformi per essere limate, consultare un podologo.Indossare calzini puliti e lavarli spesso. Evitare di utilizzare calzini con buchi o con cuciture che possono causare zone di pressione sul piede.Usare scarpe appropriate che non costringano il piede e non facciano pressione su nessuna area: lo sfregamento della scarpa sul piede può causare abrasioni e calli. Controllare le scarpe usate per le alterazioni del rivestimento interno. Indossare le calzature nuove per 30-60 minuti ogni giorno per adattarle al piede.Evitare di camminare a piedi nudi perché questo facilita l’insorgere di infezioni o traumi. Indossare pantofole nei bagni pubblici e negli spogliatoi per evitare di contrarre il piede d’atleta o altre infezioni.Esercitare il movimento dei piedi durante il giorno per facilitare la circolazione. Muovere i piedi verso l’alto, verso il basso, e in cerchio.Evitare traumi dovuti ad indumenti troppo stretti, ad es. calze elastiche, ed evitare di sedersi con le gambe accavallate per non ridurre la circolazione sanguigna.Usare una coperta per coprire i piedi quando sono freddi ed evitare di usare borse di acqua calda o altre modalità di riscaldamento per evitare ustioni. Controllare la temperatura dell’acqua prima di usarla.Lavare completamente le soluzioni di continuo presente sul piede, applicare un blando antisettico e riferire al medico tutti i dati utili.Evitare di curarsi da soli abrasioni e calli l’uso della pietra pomice e altri interventi sui calli e sulle abrasioni possono essere dannosi per la cute. Consultare un podologo e/o un medico.Riferire al medico i dati rilevati sulla lesioni, abrasioni, dolore, rossore o calore e la sensibilità del piede.

Cura delle orecchie:Normalmente le orecchie richiedo una minima igiene. Possono richiedere l’assistenza dell’infermiere i pazienti che presentano cerume eccessivo e pazienti dipendenti che portano apparecchi acustici.-Pulire le orecchie:I padiglioni auricolari si puliscono durante il bagno. L’infermiere o il paziente devono rimuovere il cerume eccessivo visibile o che causa fastidio o difficoltà nell’udito. Il cerume visibile si può liberare e rimuovere tirando il padiglione in alto e in dietro. Se questa misura è inefficace, è necessaria l’irrigazione. Bisogna ricordare ai pazienti di non usare mai tamponi di cotone per rimuovere il cerume. Questi possono ferire il canale uditivo e rompere la membrana timpanica. I tamponi di cotone (cotton-fioc) possono provocare un compattamento del cerume nel canale uditivo.-Gestione dell’apparecchio acustico:

18

19

Un apparecchio acustico è un amplificatore di suoni a batteria usato per aiutare le persone con udito danneggiato. Questo consiste di un microfono che acquisisce i suoni e li converte in energia elettrica, un amplificatore che amplifica elettronicamente l’energia elettrica, un ricevitore che converte l’energia amplificata nuovamente in suoni e un auricolare che dirige il suono nell’orecchio. Per un corretto funzionamento, gli apparecchi acustici richiedono un’appropriata manipolazione durante l’introduzione e la rimozione, una pulizia regolare (non usare l'alcool) e la sostituzione delle batterie esaurite. Prima di reitrudurlo nella cavità lavare il padiglione. Non bisogna tenere il volume del'apparecchi alto perchè provoca angoscia al pazinete. Con una corretta manutenzione, gli apparecchi acustici durano in media da 5 a 10 anni e hanno generalmente bisogno di essere ritarati ogni 2-3 anni. Processo di NURSING: Cura delle orecchieRaccolta datiValutare se il paziente abbia avuto problemi con l’udito o con gli apparecchi acustici. Valutare la presenza di infiammazioni, eccessivo cerume, secchezza o disturbi dell’orecchio esterno.

DelegaL’infermiere può delegare la gestione dell’apparecchio acustico al personale di supporto. È comunque importante per l’infermiere conoscere la corretta procedura di manutenzione dell’apparecchio acustico. Il personale di supporto comunque deve riferire tempestivamente all’infermiere la presenza di infiammazione delle orecchie, disagio, eccessivo cerume o secrezioni e relazionare sulla procedura effettuata.

3.Assistenza al paziente durante l’espletamento delle sue funzioni fisiologiche: responsabilità, competenze e delega.

L’assistenza di un paziente durante l’espletamento delle sue funzioni fisiologiche (minzione e defecazione) necessita di un corretto utilizzo di padelle e della storta (pappagallo).

19

20

Per quanto concerne le padelle esistono due principali tipi: la standard, o padella a bordi alti, e la padella da frattura, o padella a pantofola.L’infermiere deve determinare i bisogni dell’individuo e provvedere poi a fornire un adeguata assistenza.

Padella e StortaLa padella e la storta (pappagallo) sono appositi recipienti che permettono di far defecare e urinare i pazienti allettati; ne esistono di diversi tipi.La storta viene utilizzata per gli uomini; la padella per le donne. Le pazienti di sesso femminile utilizzano la padella per urinare e per evacuare, mentre gli uomini generalmente utilizzano il pappagallo per urinare e la padella per evacuare. Questi contenitori sono disponibili in acciaio inossidabile o plastica.Sono disponibili, inoltre, padelle e pappagalli in cartone impermeabilizzato, monouso, o apposite foderine, anch’esse monouso, da applicare a tali recipienti.

Linee guida per l’utilizzo delle padelle e dei pappagalliIl corretto utilizzo delle padelle e dei pappagalli è strettamente correlato alla prevenzione della trasmissione dei microrganismi e all’impatto psicologico che le persone attribuiscono all’eliminazione.Per mantenere l’asepsi dovrebbe essere consegnato un dispositivo personale a ogni paziente ospedalizzato.I dispositivi vengono custoditi in luoghi appositi, fuori dalla vista.Le unità del paziente sono disegnate e progettate con uno specifico comparto per collocare i dispositivi, non visibile agli altri e separato dagli oggetti personali del paziente. Esso è di solito separato anche dagli altri presidi usati per le cure igieniche. Le corrette norme igieniche proibiscono il collocamento della padella sul pavimento, sotto il letto o sopra l’unità del paziente.Un copri padella pulito viene posto sulla padella dopo l’uso per il trasporto dal o al letto.Le padelle devono essere sempre afferrate dall’esterno. La padella da frattura (o pantofola) ha manici che l’infermiere può usare per il trasporto. La padella standard ha bisogno di essere sostenuta con entrambe le mani, alla base, per il trasporto.Dopo l’utilizzo, questi presidi vanno detersi e asciugati attentamente. Dopo lo svuotamento il materiale monouso viene eliminato a differenza dei dispositivi di plastica che vengono riconsegnati al paziente. Apparecchiature per il lavaggio e soluzioni disinfettanti sono localizzate nei bagni o nei locali addetti allo sporco. Le padelle e i pappagalli, per essere riutilizzati, hanno bisogno di un periodico trattamento di sterilizzazione presso i servizi addetti allo sporco.

Procedure infermieristiche per l’applicazione della padella e del pappagalloAssistere il paziente che necessita della padella per evacuare

Materiale occorrente:Padella pulita e copri padella;Carta igienica;

20

21

Catino con acqua, sapone, panno e asciugamano;Deodorante per ambienti (se disponibile);Contenitore per il prelievo di campioni, se necessario.Guanti monouso;Traversa monouso.

Pianificazione assistenziale:Riscaldare la padella, se è di metallo, lavandola con acqua calda (quanto basta in modo da non provocare ustioni), asciugare l’esterno e posizionarla ai piedi del letto o su una sedia adiacente. Una padella fredda, può determinare tensione, con successiva difficoltà nell’eliminazione.Sistemare il letto all’altezza idonea per non affaticare la schiena durante la mobilizzazione del paziente.Sollevare la sponda del letto dal lato opposto per prevenire possibili cadute e per dare al paziente un appiglio per la mano in caso di necessità.

Tecnica:Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.Provvedere alla riservatezza del paziente.Preparare il paziente.

Per i pazienti che possono collaborare sollevando il bacino, sistemare la biancheria del letto in modo da esporre la zona da trattare e sollevare gli indumenti per non farli bagnare durante la procedura. Piegare la biancheria da letto esponendo l’anca e sistemare il pigiama per evitare cadute accidentali dentro la padelle. Per i pazienti che non possono sollevare il bacino, piegare la biancheria e le coperte da letto fino alle anche.

Posizionare la padella.Per i pazienti che possono sollevare il bacino:Chiedere al paziente di flettere le ginocchia, spingere con la schiena e i calcagni e sollevare il bacino. Il paziente può utilizzare una capra, se presente, o afferrare la sponda di lato per l’appoggio. Assistere il paziente nel sollevare il bacino, ponendo una mano sotto la testa e una sul fondoschiena della persona, appoggiando il gomito sul materasso, e usando l’avambraccio come una leva. L’uso corretto della macchina del corpo è indispensabile per prevenire distorsioni e inutili sforzi muscolari, sia all’infermiere sia al paziente.Predisporre la traversa monouso dove sarà collocata la padella. Posizionare una padella standard sotto i glutei con la punta verso i piedi del letto, poggiando il bacino sull’orlo arrotondato morbido. Disporre una padella a pantofola (da frattura) con la parte piatta sotto le natiche del paziente. Una collocazione impropria della padella può determinare l’abrasione cutanea dell’area sacrale e il rovesciamento del contenuto della padella.

Per i pazienti che non possono sollevare il bacino: Assistere il paziente nell’assumere la posizione laterale.Posizionare la padella sul bacino del paziente.Far girare delicatamente il paziente supino mantenendo la padella in posizione.

21

22

Sollevare il letto in posizione semiseduta. Questa posizione diminuisce lo sforzo prodotto dalla schiena del paziente e facilita l’eliminazione.Se la persona è impossibilitata ad assumere la posizione semiseduta, posizionare un piccolo cuscino sotto la schiena, oppure aiutare il paziente ad assumere la posizione più confortevole.

Mettere un lenzuolo sul paziente.Fornire al paziente la carta igienica, abbassare l’altezza del letto, mettere una sponda e assicurarsi che il campanello gli sia vicino. Chiedere al paziente di chiamare al termine dell’evacuazione. Lasciare il paziente solo quando si è sicuri di aver eseguito tutte le fasi della procedura. Avere tutto il materiale pronto aiuta a prevenire le cadute del paziente.

Rimozione della padella:Riposizionare il letto e il paziente nella posizione iniziale.

Rimuovere la padella nello stesso modo in cui è stata posizionata, tenendola con una mano per evitare di versare il contenuto.Coprire la padella e posarla su una sedia adiacente. Coprire la padella diminuisce gli odori sgradevoli e l’imbarazzo del paziente.

Assistere il paziente rispettando le norme igieniche.Attorcigliare la carta igienica diverse volte intorno alla mano inguantata e pulire la persona dal pube all’ano cambiando ogni volta frammento di carta igienica. Pulire dalla zona meno sporca a quella più sporca aiuta a prevenire il diffondersi di microrganismi.

Gettare la carta igienica sporca nella padella.Lavare la zona sporca con acqua e sapone e asciugare accuratamente. Il lavaggio accurato e l’asciugatura adeguata prevengono le abrasioni cutanee e l’accumulo di microrganismi.Rimuovere la traversa e cambiare il lenzuolo se necessario.Porgere al paziente il materiale per lavarsi e asciugarsi le mani. Il lavaggio delle mani è considerato necessario per evitare il diffondersi dei microrganismi.Provvedere alla rimozione degli odori sgradevoli nella stanza.

Spruzzare del deodorante per ambienti, salvo controindicazioni per problemi respiratori o allergie. Gli odori prodotti durante l’eliminazione possono essere imbarazzi sia per paziente che per i visitatori.

Riordinare la padella utilizzata.Svuotare e pulire la padella se non è monouso. Coprirla con un copri padella pulito prima di restituirla al paziente.

Documentare sulla cartella infermieristica tutte le informazioni utili.

Assistere il paziente che necessita di padella o pappagallo per la minzione

Materiale occorrente:Pappagallo o padella puliti.Carta igienicaContenitore appropriato per prelievo di urine, se richiesto.

22

23

Pianificazione assistenziale:Posizionare il paziente in un decubito adeguato.

Sia gli uomini che le donne non autosufficienti possono preferire una posizione di semi-Flower, l’uomo può preferire una posizione in piedi al lato del letto se le sue condizioni di salute lo permettono.

Tecnica:Spiegare al paziente che cosa si sta facendo e perché e come può collaborare.Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.Provvedere alla riservatezza del paziente.Assistere il paziente nell’uso della padella o del pappagallo.

Consegnare la padella o il pappagallo al paziente in modo che possa posizionarlo autonomamente, oppure, posizionare il dispositivo tra le gambe del paziente in modo che l’urina fluisca all’interno.Assicurarsi che il campanello sia raggiungibile dal paziente, in caso di richiesta di assistenza.Allontanarsi per 2-3 minuti o fino alla chiamata del paziente, oppure, rimanere vicino al paziente se necessita di supporto nel mantenimento della postura o altro tipo di assistenza.

Assistere il paziente durante la rimozione del dispositivo per urinare, se necessario.Asciugare con un fazzolettino il meato urinario se bagnato.Assicurarsi che il perineo si asciutto.Fornire il materiale necessario per la pulizia delle mani.Cambiare il lenzuolo o traversa se bagnati.

Controllare l’urina se richiesto.Svuotare e sanificare il dispositivo e riporlo di lato al letto del paziente.Lavare le mani.Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella infermieristica.

Delega Il personale infermieristico può delegare al personale di supporto l’assistenza ai pazienti durante l’espletamento delle funzioni fisiologiche, previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale. Il personale di supporto deve informarsi sulla necessità di raccogliere eventuali campioni di urine e feci prima dello smaltimento. I segni patologici devono essere interpretati dall’infermiere.

4.Applicazione di un catetere vescicale a permanenza: cateterizzazione intermittente; responsabilità, competenza assistenziali.

La caterizzazione vescicale deve essere eseguita da personale infermieristico addestrato.

23

24

Il cateterismo urinario rappresenta l’introduzione di un catetere nella vescica attraverso l’uretra. Tele tecnica deve essere eseguita solo quando è assolutamente necessaria e in presenza di una precisa indicazione clinica.Viene rimosso sempre sotto indicazione del MMG. La tecnica utilizzata per la cateterizzazione deve essere sterile. È importante introdurre un catetere lungo il normale decorso dell’uretra in quanto si possono creare danni all’uretra se il catetere viene forzato attraverso stenosi o introdotto con un’angolazione non corretta.I cateteri sono misurati in base alla misura del diametro del lume e sono graduati con la numerazione francese, in French; più alto è il numero, maggiore è la larghezza del lume. Le misure 14,16,18 sono le più utilizzate negli adulti. Gli uomini richiedono una misura più grande delle donne.

Categorie di cateteri vescicali: i cateteri temporanei/ad intermittenza e i cateteri a permanenza. Il catetere temporaneo o catetere di Nelaton è costituito da un tubo a singolo lume con un piccolo occhiello o apertura sulla punta di inserzione.Sono cateteri privi di palloncino, in PVC trasparente. Usati solo per in cateterismo ad intermittenza.Il catetere a permanenza o catetere Foley contiene un secondo piccolo canale all’interno per tutta la sua lunghezza. Dopo l’inserimento del catetere il palloncino viene gonfiato per mantenerlo ancorato all’interno della vescica. A 2 vie: La punta esterna del catetere a permanenza presenta una biforcazione con due aperture, una per drenare l’urina e l’altra per gonfiare il palloncino.A 3 vie: presentano un canale per l'urina, uno per il gonfiaggio del palloncino e uno per l'irrigazione vescicale. Usato per patologie urologiche (es. in presenza di coaguli, presenza di urine corpuscolate), attraverso il quale del liquido sterile può fluire all’interno della vescica. Dalla vescica il liquido fuoriesce dal canale principale fino al contenitore di raccolta.Spesso in pazienti con problemi urologici il catetere utilizzato è in silicone, introdotto però dal personale medico.Il catetere di Coudè o Mercier ( a gomito), che possiede una punta curvata. Questo dispositivo viene utilizzato a volte negli uomini più anziani che presentano ipertrofia prostatica, in quanto il suo passaggio nel glande è meno traumatico rispetto ad un catetere diritto. È piuttosto rigido ma permette un controllo maggiore durante l’inserzione.

I palloncini di ancoraggio dei cateteri a permanenza sono misurati in base al volume di liquido o aria con il quale possono essere gonfiati. Le due misure più comuni sono da 5 mL e da 30 mL. Spesso troviamo da 5ml a 15 ml, bisogna fare la media dei due valori, quindi introdurre 10 ml per il gonfiaggio del palloncino.La misura del palloncino è indicata sul catetere insieme al suo diametro ( ad esempio 18 Fr/5mL-15mL).I cateteri a permanenza sono di solito collegati a un sistema di drenaggio chiuso a gravità. Questo sistema è composto da un catetere, un tubo di drenaggio/raccolta, un sacchetto di drenaggio/raccolta. Un sistema chiuso riduce il rischio di contaminazione microbica all’interno del tratto urinario in quanto non comunica con l’esterno.Per il circuito chiuso utilizzare un contenitore pulito (pappagallo o contenitori per la raccolta delle urine) per lo svuotamento della sacca, se no si va a sostituire la sacca porecedente con una nuova monouso.Le urine andranno svuotate in bagno ad

24

25

eccezione di urine infette.Le sacche sono o da letto (più lunhe) o da gamba, tenerle sempre sotto il livello delòla vescica.Quando si verifica l'ostruzione del catetere è preferibile cambiare il catetere piuttosto che ricorrere a irrigazioni.

Pianificazione assistenzialePrendersi tutto il tempo necessario per effettuare un cateterismo. Anche se per l’intera procedura sono necessari un minimo di 15 minuti, diverse difficoltà possono prolungare i tempi. Se possibile non effettuare la procedura subito prima o dopo i pasti.Inserire il catetere con tecniche asettiche ed atrezzatura sterile.

Delega L’inserimento di un catetere vescicale NON PUO’ essere delegato al personale di supporto.

Assistenza infermieristica per il cateterismo vescicale a permanenza:Definizione : Si intende l’introduzione in vescica attraverso l’uretra di una sonda urinaria o catetere, allo scopo di prelevare urina A Intermittenza: La sonda urinaria o catetere resterà in vescica per il tempo necessarioGestione del Catetere: Il catetere deve essere sostituito dopo un periodo di 15 – 20 giorni al max Indicazioni: Patologie a carico del SNC – Ritenzione - Incontinenza associata ad altri parametri – Neoplasie - Interventi chirurgici - Introduzione di farmaci (istillazioni), di soluzioni per lavaggi o di sostanze radiopacheAmbiente: Tranquillo e sicuro dal punto di vista igienico

Materiale per le Cure igieniche: su un carrello a 2 pianidetergentecotone o garze pinza anatomicabriccopadellatelo

Materiale per il Cateterismo: guanti sterili e non sterili telo disinfettantegarze sterili lubrificante anestetizzante reniforme catino cerottosiringhe da 10 o 20 mlsacca di raccolta

25

26

catetere Foley a 2 o 3 vie o altra tipologiaOperatori: 2 infermieri

Tecnica: Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può collaborare e che l’inserimento del catetere può provocare una sensazione di svuotamento e di bruciore.Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.Provvedere alla riservatezza del paziente.Mettere il paziente in una posizione adeguata e coprire tutte le zone tranne il perineo.Donna: supina con le ginocchia flesse e ruotate esternamente.Uomo: supino con le gambe leggermente abdotte.Provvedere ad una adeguata illuminazione. L’infermiere si deve posizionare a destra del paziente se è destrimano, a sinistra se è mancino.Indossare i guanti sterili.Bagnare le garze con la soluzione antisettica.Aprire il lubrificante.Lubrificare il catetere (da 3 a 6 cm per la donna, da 15 a 18 per gli uomini) e collegarne la parte terminale alla sacca di raccolta.Detergere il meato. Nota: la mano non dominante è considerata contaminata nel momento in cui si tocca la cute del paziente.Donna: utilizzare la mano non dominante per divaricare le grandi labbra. Assumere una posizione ferma ma delicata. L’antisettico può rendere i tessuti scivolosi ma non bisogna consentire alle grandi labbra di ricoprire il meato urinario. Prendere le pinze anatomiche con la mano dominante e afferrare una garza imbevuta di disinfettante per detergere un lato delle grandi labbra dall’alto verso il basso. Fare attenzione a non contaminare la mano sterile mentre si detergono i genitali della paziente. Usare una nuova garza per il lato opposto. Ripetere la procedura per le piccole labbra. Usare l’ultima garza per detergere direttamente il meato.Uomo: utilizzare la mano non dominante per mantenere il pene appena sotto il glande. Se necessario ritirare il prepuzio. Tenere il pene fermo e diritto, leggermente teso. Mantenendo il peno diritto si allinea anche l’uretra. Prendere le pinze anatomiche con la mano dominante, afferrare una garza imbevuta di disinfettante e detergere dal centro del meato con un movimento circolare intorno al glande. Fare attenzione a non contaminare la mano sterile mentre si detergono i genitali del paziente. Prendere una nuova garza e ripetere la procedura per tre volte. L’antisettico può rendere i tessuti scivolosi, ma non bisogna consentire che il prepuzio ricopra il meato deterso o che il pene cada sull’addome.Introdurre il catetere. Afferrare il catetere con fermezza 5-8 cm dalla punta. Chiedere al paziente di inspirare profondamente e lentamente e inserire il catetere mentre egli inspira. Una leggere resistenza mentre il catetere attraversa gli sfinteri è normale. Se necessario, ruotare il catetere e/o applicare una leggere pressione mentre lo sfintere si rilassa. Far avanzare il catetere per altri 5 cm quando l’urina inizia a defluire per essere sicuri che sia entrato tutto in vescica.

26

27

Utilizzare un nuovo catetere se si toccano le grandi o piccole labbra o scivola in vagina, in quanto in tal caso, viene considerato contaminato. Tenere il catetere con la mano non dominante. Nei maschi adagiare il pene sul telo, facendo attenzione che il catetere non si sfili.Gonfiare il palloncino contrassegnato, in caso di catetere a permanenza.Senza lasciare il catetere, tenere la valvola di riempimento nelle due dita della mano non dominante mentre si collega la siringa e si gonfia il palloncino con la mano dominante. Se il paziente lamenta fastidio aspirare il liquido instillato, far avanzare il catetere in avanti e gonfiare nuovamente il palloncino. Tirare delicatamente il catetere finché non si avverte una resistenza, per assicurarsi che il palloncino sia gonfiato e sia posizionato adeguatamente. Collegare la porzione terminale del catetere alla sacca di raccolta.Nel cateterismo a permanenza assicurare il tubo all’interno della coscia nelle donne, o alla parte superiore della coscia nell’uomo. Inoltre appendere la sacca sotto il livello della vescica.Detergere l’area perineale da qualsiasi residuo di antisettico o lubrificante. Riposizionare il paziente in un decubito comodo.Eliminare tutto il materiale utilizzato negli appropriati contenitori e lavare le mani.Documentare tutte le informazioni utili. Riportare tutti i dati in cartella infermieristica.

Osservazioni: controllo continuo del paziente e del sistema, annotazioni sulla cartella infermieristica (data del posizionamento, misura del catetere).Riordino: paziente, ambiente e materiale.

Rimozione del catetere vescicalePreparare materiale occorrente: guanti, siringa, asciugamano di carta.Inserire il cono della siringa nella valvola di cuffiaggio del catetere.Aspirare tutto il liquido dal palloncino per sgonfiarlo. Non tirare il catetere finché il palloncino non sia totalmente sgonfio. Si potrebbe traumatizzare l’uretra.Estrarre delicatamente il catetere, controllare se sia integro e riporlo nell’asciugamano di carta. Se il catetere non è integro, alcune parti possono essere rimaste in vescica. Informare immediatamente caposala o medico.Lavare e asciugare la parte perineale. Eliminare tutto il materiale utilizzato negli appositi contenitori, rimuovere i guanti e lavarsi le mani.Documentare tutte le informazioni utili.

5.Sondino nasogastrico: terapeutico e alimentazione; responsabilità competenze.

Il sondino naso gastrico, può essere utilizzato per-obiettivi:• Garantire lo svuotamento gastrico, svuotare lo stomaco da contenuti pericolosi (gastrolusi o lavanda gastrica); aspirare il contenuto gastrico es. in caso di occlusione intestinale;• Garantire un corretto apporto nutrizionale, somministrare nutrizione enterale;

27

28

• Somministrazione di farmaci• Prevenire la distensione dello stomaco prima o dopo un intervento chirurgico (anche se non c’è accordo in letteratura riguardo all’efficacia di questo utilizzo).

Nell’inserimento del sondino nasogastrico occorre fare particolare attenzione ai seguenti pazienti:• non coscienti, se erroneamente si posiziona il sondino nelle vie aeree, il paziente potrebbe non manifestare alcuna reazione;• in stato confusionale o deliranti, per la maggior difficoltà della manovra e per il maggior rischio di lesioni;• con malformazioni o lesioni della cavità orale o dell’esofago, per la maggiore difficoltà nel posizionamento;• sottoposti a intervento chirurgico dell’esofago o dello stomaco, per il rischio di lesione delle suture interne e per il pericolo di creare “false strade”;• con varici esofagee in atto, per il rischio di creare lesioni della mucosa e di rimuovere gli eventuali coaguli a parete appena formati.Va fatta particolare attenzione quando si introduce un sondino nasogastrico nei pazienti con trauma cranico, facciale o con rinorrea per il rischio di passaggio nello spazio endocranico.

Tipi di sondino nasogastricoIl sondino utilizzato per l’alimentazione enterale può essere in silicone o poliuretano perché deve essere morbido, flessibile in modo che la permanenza sia poco traumatica. Nei pazienti adulti si utilizzano sonde con un diametro compreso fra gli 8 e 12 French (1 French equivale a 0,3 mm), mentre nei bambini si usano sonde con diametro compreso tra i 6 e gli 8 French.L’avanzamento e il posizionamento avvengono per peristalsi. Per l’alimentazione enterale possono essere utili i sondini con la punta magnetica che oltrepassano facilmente il piloro. Il posizionamento di questi sondini può essere controllato in modo semplice e sicuro senza bisogno della radiografia. In Italia però questi sondini sono poco utilizzati.I sondini per adulti possono variare per diametro e per lunghezza (90-145 cm). Alcuni sondini Miller-Abott sono concepiti per poter raggiungere la posizione digiunale dopo il legamento di Treitz (o muscolo sospensore del duodeno; in anatomia indica la struttura che fissa la flessura duodeno-digiunale al diaframma. In senso lato, segna il punto in cui finisce la IV ed ultima porzione duodenale e comincia il tratto digiunale dell'intestino tenue).Il sondino utilizzato per la somministrazione di farmaci e per la decompressione gastrica è di dimensioni maggiori (almeno 14 French) ed è solitamente meno flessibile. Non sembra ci siano differenze significative nel rischio di polmonite da aspirazione con sondini di diversa misura. Sondino di Levin, forato a punta chiusa. Il sondino di Salem , forato a punta aperta, sondini radiopachi e a doppio lume utilizzato per l’aspirazione continua. Il secondo lume serve per mantenere costante la pressione all’interno dello stomaco. Per impedire l’entrata di materiale gastrico nel lume le valvole sono unidirezionali.Altro dispositivo a doppio lume, di calibro tra 12 e 18 French, è la sonda di Miller-Abbott che ha all’estremità distale un palloncino che si gonfia attraverso un lume dedicato e viene utilizzato per far progredire il sondino nelle prime anse digiunali.

28

29

Tecnica di posizionamentoCome per tutte le manovre invasive prima di inserire un sondino nasogastrico bisogna: informare il paziente e chiedergli il consenso. Le narici: devono essere pervie e si deve verificare che non ci siano ulcerazioni o arrossamenti, eliminare eventuali protesi dentarie.L’introduzione del sondino non è generalmente dolorosa, ma è può essere fastidiosa perché può stimolare il riflesso del vomito. Il paziente dovrebbe essere in posizione:- semiseduta (posizione di Fowler) ePer scegliere il sondino giusto :-Misurare la lunghezza del sondino da inserire: misurare la distanza fra la punta del naso e l’apice del lobo auricolare e il processo xifoideo(nox: naso-orecchio-xifoide) facendo riferimento alla tacca segnata sul SNG. La punta in genere deve essere posizionata nella porzione distale dello stomaco, ma la scelta della sede di collocazione del sondino dipende anche dalle condizioni cliniche del paziente. Il sondino va inserito per circa 75 cm, pari alla lunghezza del percorso dalla narice al cardias.Occorre notare che in molti casi sono sufficienti 50 cm per superare il cardias. In pazienti incoscienti o nei quali il riflesso della deglutizione è alterato è preferibile inserire il sondino nel digiuno per ridurre il rischio di rigurgito e la possibile aspirazione tracheale. Non è corretto posizionare la punta del sondino a livello del cardias per l’alto rischio di reflusso.Per ridurre il disagio dell’inserimento del sondino può essere utilizzato un lubrificante per via topica.Prima di procedere con l’inserimento del sondino occorre ricoprire la punta con lubrificante idrosolubile che, nel caso di posizionamento erroneo del sondino nelle vie aeree, viene riassorbito facilmente senza il rischio di ostruzione.Al paziente collaborante si chiede di inclinare leggermente la testa all’indietro mentre si inserisce il sondino nelle narici. Una volta che il sondino ha raggiunto l’orofaringe, si deve far piegare la testa del paziente in avanti chiedendogli di bere e di deglutire perché la deglutizione favorisce l’abbassamento dell’epiglottide e la chiusura delle vie aeree. Può rimanere in sede max per 3 mesi.Rilievo dei sintomi respiratori:La presenza di sintomi respiratori (tosse, cianosi, dispnea) o di disfonia può ragionevolmente indicare un malposizionamento, soprattutto nei pazienti coscienti e collaboranti, ma nei pazienti incoscienti questi sintomi potrebbero non manifestarsi. In caso di tosse, cianosi o ipossia rimuovere immediatamente il sondino. Se il paziente ha conati di vomito si deve sospendere l’inserimento e bisogna dire al soggetto di fare alcuni respiri profondi o di sorseggiare dell’acqua per calmare il riflesso del vomito.Se il paziente continua ad avere conati di vomito durante la manovra e non si riesce a far avanzare il sondino è probabile che questo possa essersi arrotolato in gola. In questo caso va ritirato indietro e re-spinto avanti fino a che riesce a entrare in esofago. Se la manovra di riposizionamento non riesce

29

30

e il sondino rimane attorcigliato, lo si può recuperare attraverso la bocca con una pinza, tagliandolo all’estremità arrotolata e quindi sfilandolo dal naso.Quando si giunge in prossimità della carena, sperone cartilagineo posto in corrispondenza della divisione della trachea nei due bronchi principali, (a circa 25 cm dal punto di ingresso), se il sondino fosse stato posizionato per errore in trachea si può sentire la fuoriuscita di aria durante l’espirazione.

Controllare il corretto posizionamento del SNG :- Si deve aspirare il contenuto gastrico con una siringa da almeno 30 ml meglio quella da 60 ml( cosidetto schizzettone). Controllo visivo del contenuto o controllo del ph. Se l’aspirazione non riesce si può provare a modificare la posizione del paziente (se è possibile si può spostarlo prima sul fianco sinistro, poi sull’altro fianco). Se non si riesce ad aspirare nulla si può far avanzare il sondino di altri 5 cm e ripetere l’aspirazione. Osservazione delle secrezioni aspirate: l’osservazione delle secrezioni è uno dei metodi più usati per controllare il posizionamento del sondino. Il secreto gastrico è normalmente verdastro (per il reflusso biliare) con sedimenti di colore marroncino, se c’è un po’ di sangue, oppure è incolore con filamenti biancastri e in rari casi è giallo paglierino. Quando l’aspirato gastrico è giallastro o bianco può essere confuso con quello tracheobronchiale.Misurazione del pH e della bilirubina: la misurazione del pH dell’aspirato è ritenuta un buon indicatore di corretto posizionamento del sondino nasogastrico. Se il pH dell’aspirato è acido, compreso tra 1 e 4, il sondino dovrebbe essere posizionato correttamente nello stomaco, in quanto gli aspirati di secrezioni polmonari hanno un pH che può variare da 6,74 a 8,36. Oltre al pH però occorre valutare anche il colore e la consistenza dell’aspirato.Se il pH è maggiore o uguale a 6 e il colore dell’aspirato è giallo paglierino, eventualmente striato di sangue e di consistenza acquosa con molto muco potrebbe trattarsi dell’aspirato delle vie respiratorie.0

Se invece a un pH maggiore di 6 si associa un aspirato è di colore giallo oro o marrone verdastro, striato di bile è molto probabile che il sondino sia nel duodeno.Questo metodo, nonostante sia poco invasivo ed economico, non può essere usato di routine perché non è sempre possibile ottenere del materiale gastrico dai sondini e perché in alcuni soggetti il pH dell’aspirato può essere alterato per esempio in caso di terapia con antiacidi o nei soggetti in nutrizione enterale cronica. Inoltre il secreto dei bambini è molto diverso da quello degli adulti e cambia con l’età. Recentemente si è notato che l’associazione della misura del pH con la determinazione della quantità di bilirubina contenuta nell’aspirato può essere un sistema di verifica valido. La concentrazione della bilirubina, rilevata mediante apposite strisce reattive, può fornire entro certi valori (5 mg/dl) una buona garanzia di corretto posizionamento intestinale. Negli studi che riportano l’utilizzo di questa tecnica si è notato che l’associazione della rilevazione dei valori di pH con la rilevazione della concentrazione della bilirubina rende affidabile la localizzazione del sondino (nell’albero respiratorio non è possibile trovare valori di pH associati a quantità di bilirubina superiori a 5 mg/dl).Il secreto intestinale è generalmente più trasparente di quello gastrico e può apparire striato di bile con colori variabili dal giallo oro al verde marrone.

30

31

L’esofago normalmente non ha secrezioni al suo interno, salvo i casi di reflusso gastrico o di grandi quantità di saliva deglutita.La letteratura su questo metodo è piuttosto scarsa e sono presenti opinioni discordanti. Si ricorda comunque la tendenza dei sondini a collabire durante l’aspirazione e la conseguente difficoltà a reperire materiale.-Si insufflano 20 ml di H2 ( woosh test) mentre si asculta con il fonendoscopoio l'ipocondrio sx al fine di percepire il tipico gorgogliamento. (funziona se c'è liquido nello stomaco).Rilevazione del passaggio di aria in fase espiratoria: in linea teorica, se durante l’inserimento si percepisce la fuoriuscita di aria dal sondino in corrispondenza degli atti espiratori è molto probabile che si trovi nell’albero respiratorio. L’auscultazione del passaggio di aria in fase espiratoria, così come l’introduzione dell’estremità del sondino in un bicchiere d’acqua per verificare la presenza di eventuali bolle d’aria, non è raccomandata in quanto possono verificarsi casi di falsi positivi legati alla presenza di aria nello stomaco o di falsi negativi per l’impossibilità del passaggio di aria per ostruzione del sondino che tocca le pareti mucose delle vie respiratorie o che si riempie di muco. Un altro aspetto negativo di questo metodo è che aumenta considerevolmente il rischio di inalazione di acqua negli adulti e soprattutto nei bambini-Misurazione della CO2: misurare la CO2 all’estremità prossimale del sondino (capnometria) può essere un buon metodo per verificare se il sondino è posizionato nel tratto respiratorio. Attualmente ci sono 2 sistemi per valutare la CO2: il primo, più accurato, prevede una lettura continua dei cambiamenti di concentrazione, mentre il secondo si basa su un indicatore colorimetrico, la cui efficacia negli adulti non è stata valutata in letteratura.- Oppure mettere il sondino in H2O e osservare se ci sono bolle d'H2, se sono presenti rimuoverlo( cmq il pz già dovrebbe avere segni da ipossia). - Controllo radiografico dell'addome e del torace. La radiografia è il metodo da preferire per controllare il posizionamento del sondino, ma è anche il metodo meno praticato per l’esposizione alle radiazioni e per i costi economici e organizzativi. Oltretutto la necessità di eseguire una radiografia ritarda il momento di inizio dell’uso del sondino. Il controllo radiografico è raccomandato soprattutto quando vengono utilizzati sondini con un filo guida metallico e può essere indicato nei pazienti incoscienti, sedati, intubati, confusi, debilitati o non collaboranti. La lastra deve mostrare tutto il percorso del sondino e non solo la parte distale.- Endoscopia: anche la diagnostica endoscopica permette di controllare il corretto posizionamento del sondino, ma viene esclusa per il disagio che provoca al paziente, per la complessità di esecuzione e per il ritardo che comporta nel momento di inizio dell’uso del sondino-Valutazione mediante rivelazione magnetica: per controllare il posizionamento del sondino la rivelazione magnetica sembra il metodo più valido ed efficace perché poco costoso, rapido, si può eseguire al letto del paziente ed è sicuro per il paziente (non ci sono rischi di esposizione a radiazioni ionizzanti, né di polmonite ab ingestis).Per utilizzare questo sistema di controllo è necessario aver inserito un sondino con un sensore magnetico sull’estremità distale. Ci sono 2 metodi di valutazione ugualmente efficaci.Il primo metodo consiste nel posizionamento di un rilevatore di campi magnetici sull’addome del paziente che rileva la posizione del sensore e rimanda l’immagine su un monitor di un computer.

31

32

Il secondo, meno costoso, consiste nell’utilizzo di un sondino con un sensore magnetico all’estremità distale e una piccola luce elettrica collegata all’estremità prossimale del sondino. Il sondino viene introdotto con una guida magnetica esterna che lo aiuta a seguire il tubo digerente.Una volta captato il campo magnetico si illumina la luce posta all’estremità prossimale.

Modalità di fissaggioIl sondino va fissato al naso con un cerotto. Si può confezionare una sorta di “cravatta” con 2 strisce sottili di cerotto che si incrociano sul sondino oppure può essere fissato sulla fronte fra 2 strati di cerotto: uno inferiore, a contatto con la cute, e uno superiore, sovrapposto al cerotto inferiore, evitando così che il sondino tocchi la cute. Esistono anche i sistemi di fissaggio già predisposti, che bloccano il sondino e lo posizionano sul naso o sulla fronte con una striscia adesiva. Qualunque sia la tecnica o la modalità del fissaggio deve sempre essere possibile rimuovere o riposizionare il sondino facilmente.

Conclusione della proceduraSi consiglia di segnare sul sondino (con un pennarello) il punto di fuoriuscita dalla narice, in modo da avere un riferimento in caso di eventuali dislocazioni. E’ preferibile riportare la lunghezza della porzione esterna della sonda nasogastrica e confrontarla con la misurazione effettuata al momento del posizionamento e annotata nella cartella clinica.Lavare il sondino periodicamente con almeno 30 ml di acqua a temperatura ambiente per impedire la cristallizzazione dei sali biliari, che otturerebbe il sondino. Il lavaggio interno della sonda può essere fatto con siringa (circa 30 ml) e acqua potabile ma le linee guida raccomandano in alcuni casi (per esempio nei pazienti a rischio infettivo) l’utilizzo di acqua bollita o sterile perché nell’acqua potabile è possibile trovare microrganismi resistenti ai processi di trattamento delle acque, compresa la disinfezione. Occorre tenere presente che la cristallizzazione dei sali biliari dipende dalla densità del materiale, ma in genere è più frequente quando non si aspira perché il transito attraverso il tubo è più lento.In caso di rottura di varici esofagee :Sng particolare a 3 vie, SONDA DI SENGSTAKEN-BLAKEMORE. Questo sondino si ancora, ha due palloncini che vengono gonfiati con l'H2, uno si trova all'altezza del cardias (gastrico) e uno dell'esofago. Ha lo scopo di esercitare una pressione sulle pareti dell'esofago a scopo emostatico.Contiene 3 canali, uno per l'aspirazione del materiale gastrico e gli altri 2 sono per il riempimento dei 2 palloncini.

Controllo e gestione del pazienteL’operatore sanitario deve controllare periodicamente il paziente verificando:• La tolleranza del paziente al sondino (chiedere se il paziente ha compreso i motivi per cui è stato posizionato il sondino);• All'inizio di ogni turno controllare il corretto posizionamento del sondino nel tubo digerentee l'eventuale ristagno gastrico;• Le caratteristiche dell’aspirato quantità, colore, qualità,

Eseguire lavaggio mani e mettersi i guanti;

32

33

Rimuovere il cerotto e pulire ogni 2-3 gg con H2O e detergente la zona, asciugare la superficie cutanea;

Controllare la presenza di eventuali arrossamenti sull'ala del naso( sotto il cerotto) e/o piccole lesioni all'interno delle narici dove poggia il sondino

Aplicare un nuovo cerotto facendolo aderire bene alla cute ed alla medicazione a base di idroccoloidi.

Igiene del naso e del cavo oraleLe narici possono essere pulite con un bastoncino di cotone inumidito e possono essere mantenute umide ed elastiche con un po’ di crema emolliente o con la stessa soluzione lubrificante utilizzata per l’inserimento della sonda. Il cavo orale va tenuto umido e pulito, tenendo conto che il paziente respirerà soprattutto con la bocca e che le mucose tenderanno quindi a seccarsi. Se il paziente le accetta (e non vi sono controindicazioni cliniche) si può consigliare di prendere caramelle balsamiche o gomme da masticare che stimolano la salivazione.L’igiene del cavo orale, cioè il lavaggio di denti e labbra, andrebbe eseguita almeno 2 volte al giorno.Ogni 48-72 ore si deve cambiare il cerotto che fissa il catetere al naso e ispezionare la cute sottostante.

Uso del sondino nasogastrico

-Aspirazione di materiale gastrico:Per evitare traumi alla mucosa dello stomaco l’aspirazione di materiale gastrico andrebbe effettuata a intermittenza e con basse pressioni (fino a 30-40 mmHg). L’aspirazione può essere effettuata con un aspiratore a muro o con una siringa da 50 ml.

-Somministrazione di farmaci:E’ possibile somministrare farmaci con un sondino nasogastrico, ma occorre seguire alcuni accorgimenti per non alterare le caratteristiche del farmaco.Prima di somministrare un farmaco con il sondino nasogastrico bisogna sospendere momentaneamente l’alimentazione enterale anche se il farmaco è in forma liquida, per il rischio di precipitazione degli alimenti o dei farmaci e ostruzione della sonda. Nei casi più gravi si può formare un bezoari gastrico, concrezione che si deposita nello stomaco.Se possibile è meglio preferire le forme farmaceutiche liquide, diluendo il preparato prima della somministrazione in modo da ridurre l’osmolarità di alcuni eccipienti, come per esempio il sorbitolo. Se non è possibile somministrare il farmaco in forma liquida, ma è necessario ricorrere alle compresse, prima di somministrarle bisogna frantumarle finemente tranne nel caso di compresse a lento rilascio (formulazioni retard), per il rischio di picchi di concentrazione e di livelli subterapeutici negli intervalli fra le dosi, e di compresse gastroresistenti. In questi 2 casi non è possibile frantumare le compresse, ma è necessario studiare forme di somministrazione alternative (per esempio capsule con granuli a lento rilascio, che potrebbero essere sospesi in un liquido, compatibilmente con il calibro del sondino, cerotti transdermici eccetera). Bisogna precisare però che i granuli a lento rilascio sono difficili da frantumare, tendono a depositarsi nel

33

34

fondo della siringa e possono facilitare l’ostruzione del sondino. In ogni caso il problema va sempre segnalato al medico. Le capsule possono essere svuotate e messe in soluzione a eccezione di quelle di gelatina molle, che potrebbero contenere liquidi non miscibili in acqua. Se non ci sono alternative, il contenuto delle capsule molli può essere aspirato con una siringa, successivamente diluito in olio alimentare e iniettato nel sondino come tale o dopo emulsione in soluzione acquosa (tenendo conto della fotosensibilità e dell’adsorbimento alle pareti del sondino).La sospensione o la soluzione da somministrare con il sondino può essere preparata con 10-15 ml di acqua corrente o minerale non gasata (non è necessaria acqua sterile o soluzione fisiologica). Per i bambini sono sufficienti 5-10 ml di acqua.Tutto il materiale utilizzato per la preparazione va risciacquato con la stessa soluzione, in modo da disperdere la minore quantità possibile di farmaco. La soluzione o la sospensione va aspirata con una siringa e il sondino va irrigato con 20-30 ml di acqua prima e dopo la somministrazione.E’ consigliabile somministrare un farmaco per volta, irrigando il sondino dopo ogni somministrazione, per evitare rischi di incompatibilità fra i diversi preparati. Non è consigliabile associare più farmaci per il rischio di interazioni chimiche e farmacologiche.Se si utilizzano farmaci con un ristretto range terapeutico è opportuno assicurarsi che la biodisponibilità del farmaco sia quella attesa, controllando la concentrazione ematica del farmaco e ricorrendo a un’attenta consulenza farmacologica.

Complicanze

-Complicanze causate dalla permanenza del sondino:La polmonite ab ingestis da vomito o reflusso gastroesofageo o con la N.E. è la complicanza più temibile nei soggetti con sondino nasogastrico, con un’incidenza che va dall’1 al 4%.28 In particolare i soggetti più a rischio di reflusso gastroesofageo e di conseguenza di polmonite sono quelli in stato di incoscienza o con deficit neurologici. La nausea e il vomito invece si presentano nel 20% dei casi.Per ridurre il rischio di polmonite è necessario tenere il paziente in posizione semiseduta il più a lungo possibile.Il reflusso gastrico può provocare anche lesioni da decubito e ulcerazioni del cavo orale, delle alte vie respiratorie e dell’esofago.La diarrea non è una complicanza da imputare direttamente al sondino. E’ favorita però dalle caratteristiche dell’alimentazione enterale e in particolare: la velocità troppo elevata di somministrazione, la temperatura della soluzione introdotta (troppo alta o troppo bassa), la contaminazione della soluzione, l’osmolarità troppo alta o la possibile intolleranza al lattosio del paziente.La permanenza del sondino per un lungo periodo può causare lesioni da decubito a livello delle narici, infiammazione del laringe posteriore, granulazioni, lesioni muscolari e lesioni delle corde vocali.Se il posizionamento del sondino è concomitante a una tracheotomia, la frizione con la cannula può provocare lesioni del laringe posteriore, ritardandone la guarigione.Sono stati descritti anche episodi di disidratazione in seguito a scarso controllo del liquido aspirato dal sondino e delle perdite del paziente.

34

35

-Complicanze causate da posizionamento non corretto:Durante l’introduzione, il sondino può essere posizionato erroneamente nell’albero bronchiale o in casi più rari nello spazio pleurico o nel mediastino in seguito a perforazione dell’esofago. È stato descritto anche un caso di pneumotorace.Una volta inserito, il sondino può spostarsi dalla propria sede (deposizionamento da antiperistalsi) anche se inserito correttamente. Il rischio più alto è per i pazienti confusi, agitati, con conati di vomito, tosse o sottoposti a broncoaspirazione. La retrazione del sondino aumenta la probabilità di polmonite ab ingestis. In caso di alimentazione enterale la progressione nel tratto intestinale può provocare intolleranza alimentare se la formulazione della dieta non è appropriata per l’intestino tenue.

Rimozione del sondinoBisogna informare il paz che l'operazione sarà fastidiosa.Il pz deve avere una posizione semiseduta. Bisogna chiudere il sondino e mettere un telino sul torace del pz per eventuali secrezioni che possono fuoriuscire.Staccare il sondino dai punti di fissaggio. Rimuovere il sondino con un movimento continuo ed uniforme partendo all'altezza della narice. Lavare il viso del pz e smaltire il materiale. Registrare tutto in cartella.Il tempo di permanenza del sondino varia in base al motivo per cui è stato inserito e al materiale del sondino, si consiglia di controllare le indicazioni del produttore e le relative schede tecniche.Due o 3 ore prima della rimozione del sondino occorre chiuderlo, soprattutto se in aspirazione, per0 verificare che il paziente non abbia nausea e vomito quando il sondino è chiuso.Prima di rimuovere il sondino è utile introdurre circa 30 ml di aria per rimuovere eventuali secrezioni gastriche che a contatto con tessuti diversi dalla mucosa gastrica potrebbero essere irritanti.Quando si sfila il sondino è utile consigliare al paziente di chiudere gli occhi perché la vista del sondino che fuoriesce dalle narici, unita all’eventuale presenza di muco e secrezioni, può provocare nausea e vomito. Si può anche chiudere il sondino con un morsetto o piegarlo fra le dita, impedendo così l’eventuale aspirazione del contenuto del sondino durante la sua estrazione.Se il paziente collabora, gli si può chiedere di fare una profonda inspirazione e trattenere l’aria mentre si estrae il sondino per favorire la chiusura della glottide e ridurre il rischio di aspirazione di materiale nelle vie aeree.

Responsabilità: per l'inserimento medica, per la gestione infermieristica. Se il pz si sfila il sondino anche l'infermiere lo può rimettere se ha le capacità ma dipende dallo stato del pz

6.Nutrizione artificiale: enterale e parenterale: responsabilità, competenze assistenziali.

La nutrizione rappresenta la somma di tutte le interazioni tra organismo e il cibo che esso consuma.Ha tre funzioni pricipali insieme all'acqua:-Energia-Materiale strutturale e x i tessuti

35

36

-Regola l'omeostasiLe condizioni che rendono necessario il ricorso ad una forma di nutrizione artificiale, sia essa sostitutiva o di supporto sono sostanzialmente quattro:

1.Impossibilità di assumere cibo per bocca;2.Un grave stato di malnutrizione legato alla patologia di base o a malattie concomitanti;3.Ustioni gravi;4.Fratture multiple;5.Rischio di malnutrizione (stima di inadeguata nutrizione orale per almeno 7-10 giorni, condizione di grave ipercatabolismo ecc);6.Necessità di mettere a riposo l’intestino per favorire la guarigione di processi patologici a carico dell’apparato digerente.7.Pz malnutriti che devono eseere preparati per intervento chirurgico, radioterapia e chemioterapia.

La scelta tra nutrizione parenterale (NPT) e nutrizione enterale (NE) rimane legata alla patologia di base e alle condizioni generali del paziente e soprattutto al tempo per il quale si prevede sarà necessario il ricorso ad una forma di nutrizione artificiale.

La nutrizione parenteraleLa nutrizione parenterale (NP) viene realizzata somministrando le sostanze nutritive direttamente per via endovenosa.Con tale modalità è possibile integrare un’alimentazione per os non adeguata (nutrizione parenterale di supporto) o sostituire completamente la nutrizione per os (nutrizione parenterale totale – NPT). L’apporto calorico viene calcolato sulla base dell’età e delle condizioni generali del paziente, dei suoi dati antropometrici (peso, altezza),dei valori ematochimici, dalla patologia e patologie associate e dal tipo e durata della NPT. Necessario effettuare un’attenta valutazione nutrizionale per determinare l’appropriato regime di NPT.La nutrizione parenterale può essere : totale (NPT) e periferica (NPP).La NPT, conosciuta anche come iperalimentazione, è l’infusione endovenosa attraverso una vena centrale (vena giugulare interna, o meglio, vena succlavia), quindi somministrazione attraverso un CVC di acqua, proteine, carboidrati, elettroliti, minerali e vitamine. La nutrizione sarrà costituita da un minor apporto di lipidi ma da maggior concentrazione nutrizionale. É migliore per periodi lunghi.In generale la NPT trova indicazione in tutti casi in cui si preveda un impossibilità alla alimentazione per os per periodi di 7-30 giorni.Il canale usato per la somministrazione della nutrizione non va usato per altre sostanze. La NPP avviene attraverso le vene periferiche, quindi grazie ad un CVP e per questo non può essere costituita da preparati concentrati come quelli delle vie centrali, è ad una bassa concentrazione nutrizionale energewico, anche se può contenere lipidi. É utilizzata quando la durata di infusione è minore di 15 giorni.La NPP è considerata una modalità di nutrizione più sicura e conveniente della NPT. Non dà problemi metabolici associati alla soluzione di destrosio altamente concentrate e complicazioni settiche associate al CVC. Lo svantaggio principale è rappresentato dalla frequente incidenza di flebite associata alla NPP. La NPP è somministrata a pazienti che necessitano di nutrizione endovenosa per un breve periodo o quando il posizionamento di un CVC è controindicato.

36

37

Destrosio, amminoacidi, elettroliti, vitamine, e minerali vengono mescolati in un unico contenitore e infusi come soluzione primaria. Le emulsioni lipidiche contenenti acidi grassi essenziali e primari vengono somministrate da un contenitore separato attraverso il connettore ad Y della linea endovenosa e combinati insieme alla soluzione di NPT.Le complicanze dell’NPT sono le stesse dell’uso del CVC; si possono inoltre presentare difficoltà metaboliche. Variazioni significative si manifestano nei liquidi, elettroliti, glucosio, aminoacidi, vitamine e livelli di minerali del paziente. Sono complicanze potenziali l’iperglicemia, l’ipoglicemia, l’acidosi, i disordini elettrolitici come l’iperpotassiemia e l’ipocalcemia. Pertanto, durante la terapia, è richiesto un attento monitoraggio dei valori ematochimici.Infatti il monitoraggio è rapresentato, soprattuto nel primo periodo quotidianamente poi va a scemare, controlli di :Peso corporeo, Azotemia; Emogasanalisi, cute circostante il sito, glicemia, emocromo, bilancio di urine nelle 24h.Processo di Nursing: NP

Raccogliere le informazioni pertinenti. L’infermiere deve conoscere lo scopo della NPT; Confermare la prescrizione medica della NPT;Controllare i segni vitali, inclusa la T° corporea, il peso del paziente, il bilancio idrico e la presenza di qualsiasi allergia ai contenuti della soluzione NPT.

Gestione della sacca-Non infondere sacche con osmolarità maggiore di 800-900 per via periferica-Controllare integrità della confezione, data di scadenza-Evitare di aggiungere farmaci-Scrivere sulla sacca la data e l'orario di inizio dell'infusione-Una volta disconessa la sacca non può essere riutilizzata-Soluzioni con lipidi devono essere terminate o cambiate dopo 24h dalla manipolazione-L'addizione di vitamine, oligoelementi e insulina deve avvenire poco prima dell'utilizzoe, una volta aggiunte, -La sacca deve essere protetta dai raggi solari.

Gestione della nutri-pompa-Non infondere la soluzione a caduta.Utilizzare le pompe messe a disposizione dal servizio di nutrizione clinica-Pulizia giornaliero della pompa, resudui si possono levare con h20 tiepida-Qualora si verificassero malfunzionamenti, riconsegnarla al servizio segnalando il codice errore visualizzato sul dispay.

Gestione del deflussore-Sostituire il deflussore dell NP ad ogni cambio-Proteggere sempre la connesione deflussione-cvc con garze sterilizzantiriempire il deflussore con il morzetto aperto prima di attaccarlo al cvc. (fare lavagetto al cvc)

37

38

Raccomandazioni-Prevenire infezioni-Utilizzare siringhe da almeno 10 ml, più piccole esercitano pressione elevate e possono dannegiare il catetere-Nell'acceso centrale è consigliabile il fissaggio senza sutura-Evitare manovre di aspirazione( maggiori rischi di trombosi)-In caso di cateteri centrali a più vie usare quella mediale per la NP e qll laterale x farmaci o prelievi-In caso di sistemi totalmente impiantabili sostituire l'ago di Huber non oltre i 7gg eseguendone l'estrazione in pressione positiva x evitare vuoti-Eseguire lavaggi con solu.fisiologia mediante lavaggi pulsanti a press.positiva con vol.pari al doppio del volume del catetere prima o dopo ogni somministrazione di nutrizione (o farmaci)-Se l'accesso non è utilizzato:ogni 7gg se non è dotato di valvolaogni 15-20gg se tunnelizzatoogni 20-30 x i sistemi mpiantabili

Metodi di infusione:-Continuo, nelle 24h-Ad intermittenza-Ciclico in 12/24h-In bolo,(con il siringone), fino a 200-300 ml a volta, ma non è consigliabile.

DelegaVista la necessità di utilizzare una tecnica sterile e la complessità della procedura, la somministrazione della NPT NON è delegabile al personale di supporto. L’infermiere deve assicurarsi che il personale di supporto esegua correttamente l’igiene quotidiana di tali pazienti e che conosca quali sono le complicanze, i segni e i sintomi che devono essere tempestivamente riferiti all’infermiere.

La nutrizione enteraleLa nutrizione enterale (NE) è una modalità di alimentazione artificiale tramite la quale i nutrienti vengono introdotti direttamente nel tubo digerente di un paziente critico a cui è necessario fornire per un periodo più o meno lungo di tempo un adeguato apporto calorico attraverso una via diversa da quella orale.Si chiama artificiale perchè vengono utilizzate delle miscele nutritive preparate artificialmente con quantità standardizzata di proteine, glucidi, lipidi, sali minerali, acqua, vitamine e oligoelementi.Quando possibile dovrebbe rappresentare la via di prima scelta in quanto in grado di mantenere attive le funzioni digestive e di assorbimento, stimolando e preservando l’attività cellulare e prevenendo l’inevitabile atrofia intestinale che si verifica con la sola NTP.Le vie d’accesso con cui è possibile effettuare la nutrizione enterale sono molteplici. La NE può essere effettuata attraverso il sondino naso-gastrico (SNG), la digiuno stomia chirurgica (sondino enterale), la gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) o sondino faringostomico.

38

39

Sondino-nasogastrico (SNG):Rappresenta, grazie alla sua semplicità d’attuazione, la via d’accesso più diffusa per la NE. Il SNG è però scarsamente accettato dal paziente, gravato da frequenti complicanze talvolta sottostimate (posizionamento accidentale, dislocamento nell’albero bronchiale, lesioni esofagee da decubito o esofagiti, lesioni da decubito sul naso). Inoltre il SNG si presta poco ad un eventuale utilizzo in ambito domiciliare a causa della sua visibilità che limita la vita di relazione del paziente.Per questi motivi il ricorso alla nutrizione attraverso SNG viene indicato dalle Linee Guida solo per un periodo di tempo inferiore ad un mese.

Gestione SNGL’operatore sanitario deve controllare periodicamente il paziente verificando:• La tolleranza del paziente al sondino (chiedere se il paziente ha compreso i motivi per cui è stato posizionato il sondino);• All'inizio di ogni turno controllare il corretto posizionamento del sondino nel tubo digerentee l'eventuale ristagno gastrico, se risulta maggiore di 150-200 ml ritardare l'infusione;• Le caratteristiche dell’aspirato quantità, colore, qualità,

Eseguire lavaggio mani e mettersi i guanti per ogni intervento; Controllare la pesrizione medica; Non aggiungere farmaci alla dieta enterale; IL paziente deve assumere una posizione semiseduta, 45°; Alla fine di ogni infusione procedere al lavaggio del SNG x ridurre le ostruzioni; Rimuovere il cerotto e pulire con H2O e detergente la zona, asciugare la superficie cutanea; Aplicare un nuovo cerotto facendolo aderire bene alla cute ed alla medicazione a base di

idroccoloidi; Controllare la presenza di eventuali arrossamenti sull'ala del naso( sotto il cerotto) e/o

piccole lesioni all'interno delle narici dove poggia il sondino; Dopo della verifica del posizionamento coretto del SNG, iniziare preparazione,collegare il

deflussore al contenitore del preparato, riempire la via infusionale, levare l'aria dal deflussore, ed inserire il sistema alla pompa infusionale, raccordare il sng aprendo il morzetto (chiuso in precedenza), accendere la pompa e programmare la velocità e la quantità di liquido da infondere.

Delega L’inserimento del sondino naso gastrico rappresenta una procedura invasiva che richiede una approfondita conoscenza e abilità nelle procedure assistenziali. Questa procedura non può essere delegata al personale di supporto, neanche la somministrazione, il quale può comunque assistere il paziente portatore di SNG all’igiene orale.

Digiunostomia chirurgica (sondino enterale):Consente di introdurre i nutrienti direttamente in un’ansa del digiuno prossimale. Il posizionamento avviene in sala operatoria. Attraverso una piccola incisione chirurgica eseguita sull’addome superiore possibile esteriorizzare l’ansa digiunale e, dopo averla incisa, introdurvi un

39

40

sondino in silicone del diametro di 12 French (4mm) che viene ancorato all’ansa, alla fascia della dei muscoli ed alla cute con 3 suture chirurgiche. Il sondino trova indicazioni nei casi in cui è previsto un periodo di alimentazione enterale di almeno un mese. È di semplice gestione anche al domicilio del paziente, è ben accettato e può essere occultato dagli indumenti; inoltre riduce molto i rischi legati al reflusso gastro-esofageo dei nutrienti introdotti , fenomeno che invece si può presentar e nei pazienti alimentati attraverso la PEG.

Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG):Consiste nel posizionamento sotto guida endoscopica di un sondino attraverso la cute direttamente nello stomaco del paziente. Il termine PEG indica sia la sonda che la tecnica utilizzata per il posizionamento.Attraverso la PEG è possibile:

garantire un adeguato apporto calorico nei pazienti con apparato gastroenterico funzionante ma incapaci d’ assumere sostanze nutritive attraverso la bocca per un periodo che si prevede superiore ad un mese;ridurre l’aumentata pressione dovuta al contenuto ed ai gas che si accumulano a seguito di un ostruzione a livello gastrico ed intestinale (azione de compressiva);reintegrare la bile in pazienti con ostruzione delle vie biliari o con fistole;somministrare ai bambini diete o medicamenti non graditi al palato.

Assistenza al pz1. Preparazione degli alimenti: collegare la sacca alla pompa d'infusione, vedere se bisogna

aggiungere acqua o mescolare gli alimenti. Rispettare le norme igieniche (lavarsi le mani);2. Posizionare il pz: posizione semi seduta, mantenerla fino a dopo 1 h dal pasto;3. Controlli: esatta posizione della PEG, la quantità di residuo gastrico (se maggiore di 100

interrompere e avvisare il medico), segnalare simtomi come tosse-cianosi-dispnea-nausea-vomito;

4. Gestire sonda: lavare la sonda prima e dopo la somministrazione;5. Somministrare i farmaci: i farmaci non devono essere mescolati con gli alimenti;6. Registrare: giornalmente la quantità somministrata e una volta alla settimana controllare

ilpeso corporeo;7. Pulizia del cavo orale: al cavo orale viene a mancare la pulizia meccanica naturale, le labbra

devono essere ammorbidite spesso. La doccia dopo l'impianto la può fare dopo 7/8 gg;8. Ossrvare la PEG: segnalare eventuali segni di infezione, arrossamento, gonfiore, pus;9. La medicazione dopo impianto: va cambiata una volta al giorno per la prima settimana,poi a

giorni alterni per gli 8-10 gg successivi, poi 1 volta a settimana. Lavare con acqua e sapone e poi con iodiopovidone.

10. Non mettere garze tra la cute ed il fermo di ritenzione esterno.

Complicanze PEG:-Allargamento ed arrossamento della stomia;-Ostruzione della sonda;-Rimozione accidentale della PEG.

40

41

Procedura di inserimento:L'insermento viene attuata dal medico in sala chirurgica con assistenza infermieristica. Prima si fa un'esame endoscopico del tratto superiore per verificare ed escludere patologie e/o lesioni della parete gastrica.Sotto giuda endoscopica viene insufflato lo stomaco x far aderire la parte anteriore dello stomaco con la parete addominale.Per mezzo della digito-pressione e della trans-illuminazione si sceglie e si verifica il punto per la PEG.Un'incisione permetterà l'inserimento di un' agocannula che dalla parete addominale si inserisce nel lume gastrico.La cannula permette l'inserimento di un filo che verrà portato nuovamente all'esterno attraverso il tratto digestivo superiore giudato dal gastroscopio.Con la tecnica pull il sondino viene trainato dal filo, precedentemente portato all'esterno con il gastroscopio, nel tratto digestivo superiore fino alla parete addominalew che viene attraversata.Con la tecnica push il sondino, che ha un dilatatore all'estremità, viene fatto scorrere sul filo giuda successivamente spinto dall'interno della bocca tenendo il filo giuda teso finchè non spinge fuori la cannula.Infine tutto viene bloccato da un bumper libero di ruotare.

7.Lavanda gastrica: come e quando? Responsabilità, competenze.

La lavanda gastrica è una metodica terapeutica d’urgenza, che ha lo scopo di rimuovere in maniera efficace e completa il contenuto dello stomaco, impedendo ogni ulteriore assorbimento nell’organismo delle sostanze in esso presenti. In caso di avvelenamento di farmaci, sostanze tossiche per ingestione.È indicata come metodica di primo intervento in un gran numero di intossicazioni da sostanze ingerite accidentalmente o a scopo suicida, soprattutto se non si riesce ad indurre il vomito o, se la natura della sostanza ingerita ne controindica l’induzione.

41

42

Perché possa essere efficace, la lavanda gastrica deve essere assolutamente effettuata entro un tempo molto breve (entro 60 minuti) dall’ingestione delle sostanze tossiche.La lavanda si può fare entro le 4 ore.Più tardi grazie a capsule che bloccano la peristalsi (amanita muscaria, belladonna). La lavanda dopo 6 ore non è più utile.Si usa un grosso tubo, sonda orograstrica diametro più grande oppure swonda orogastrica di diamentro più piccolo. o naso gastrico es. per la rimozione di pasticche. Salina o acuqa scaldata 250 ml a volta. Utile anche per la soministrazione di carbone attivo che ha la funzione di adsorbente o di purganti. Il carbone attivo 50-100g sospeso in acqua, ripetibili ogni 4 ore.Il tempo di svuotamento gastrico infatti, pur variando notevolmente da individuo ad individuo e a seconda di un gran numero di fattori, è sempre piuttosto breve. Maggiore è la permanenza della sostanza in ambiente gastrico, maggiore è il suo assorbimento; inoltre molti tossici vengono assorbiti in grandi quantitativi soprattutto a livello intestinale. In questi casi è importante rimuovere il contenuto gastrico prima del definitivo passaggio dello sfintere pilorico dopo il quale l’assorbimento non è più evitabile. Inoltre la lavanda gastrica è controindicata o va eseguita con particolari precauzioni, intubazione cn tubo endotracheale cuffiato, in alcuni casi:-se il paziente ha perso conoscenza intubazione endotracheale -se è affetto da epilessia; -se l’avvelenamento è provocato da sostanze caustiche, da derivati del petrolio, da sostanze che possono indurre convulsioni, o da tensioattivi che possono produrre grandi quantità di schiuma-nei soggetti con problemi dell'apparato respiratorio, o con tendenza ad emorragie dell'apparato gastrointestinale-in caso di insufficienza cerebrale con depressione del gag reflex (stimolo al vomito)La posizione: decubito laterale con la testa più bassa rispetto al torace.La metodica di esecuzione della lavanda gastrica è piuttosto semplice. La cavità dello stomaco deve essere raggiunta con una sonda (un tubo) di dimensioni diverse a seconda dei casi; se non è disponibile la sonda apposita si può utilizzare un normale sondino naso-gastrico, anche se il suo ridotto diametro può rendere lenta la manovra ed impedire l’asportazione di eventuali boli di grosse dimensioni, non è indicato. La corretta posizione del tubo è verificata dalla reazione ad insufflazione d'aria, o da un test di acidità del liquido asportato: il rischio è infatti che il tubo sia stato inserito nella vie respiratorie. Introdotta la sonda, si inietta nella cavità gastrica un quantitativo variabile di liquido (di solito soluzione fisiologica) che viene in seguito aspirato, determinando la rimozione del contenuto gastrico e la diluizione delle sostanze in esso presenti. La lavanda può essere ripetuta più volte; di solito si consiglia di proseguire la manovra fino a quando il liquido che si aspira non sia limpido come quello che si inietta. É da evitare, nella esecuzione della lavanda gastrica, l’uso di acqua semplice come liquido di irrigazione, in quanto essa determina un notevole passaggio di sali dalla parete dello stomaco alla cavità; ripetendo la manovra più volte si può provocare una pericolosa deplezione salina dell’organismo. La soluzione utilizzata dovrebbe essere riscaldata, prima di introdurla nello stomaco, fino ad una temperatura prossima a quella corporea, per evitare fenomeni di congestione della parete gastrica da freddo.

TECNICA

Prima della lavanda

• Protezione delle vie aeree nei casi in cui indicato (es. paziente incosciente)

• Raccolta anamnestica al fine di valutare indicazioni e controindicazioni (es. varici esofagee)

42

43

Esecuzione

Posizione del paziente. Il paziente cosciente deve essere posto in decubito laterale sinistro, possibilmente su un lettino inclinato con il capo declive rispetto al corpo, la testa più bassa rispetto al torace. Tale postura consente di pescare più facilmente, con la sonda, il contenuto gastrico che si viene a raccogliere lungo la grande curvatura dello stomaco e riduce il passaggio del liquido di lavanda attraverso il piloro durante l’esecuzione della lavanda. La posizione declive del capo riduce inoltre i rischi di aspirazione del contenuto gastrico in caso di vomito. Se tale postura non è possibile, la lavanda gastrica deve essere eseguita in posizione supina (es. paziente intubato).

Sonde. Le sonde da lavanda gastrica sono in materiale trasparente e possiedono alcuni orifizi laterali di grandi dimensioni nella parte terminale. Per tutta la lunghezza si trovano indicatori per valutare la profondità di inserimento. Nell’adulto sono indicate sonde con calibro da 30 a 50 French (da 10 a 16 mm.) con lunghezza di circa 120 cm. Deve essere utilizzata la sonda con il calibro più grosso possibile. Le sonde con diametro superiore a 1 cm. consentono di recuperare più facilmente il materiale solido e hanno minor possibilità di inginocchiarsi.

Nota. Le sonde descritte sono quelle indicate per effettuare una lavanda gastrica ove occorra rimuovere materiale solido. Qualora il contenuto gastrico da rimuovere sia liquido e non vi sia presenza di cibo, è possibile utilizzare sonde o sondini di calibro inferiore (0,5 cm.).

Posizionamento della sonda. Le sonde possono essere introdotte sia per via oro-gastrica che naso-gastrica. Le sonde di diametro maggiore di 36 French devono essere introdotte sempre per via oro-gastrica per evitare lesioni alla mucosa e ai turbinati e in casi di materiale solido. L’introduzione per via oro-gastrica è generalmente meglio tollerata, ma il paziente non collaborante o soporoso può mordere la sonda: in questi casi è indicato utilizzare un bloccamorso da endoscopia.

Aspirazione. Una volta verificata la corretta posizione dell’estremità del sondino nello stomaco, si aspira il contenuto gastrico. L’aspirazione deve precedere l’immissione di liquido e deve proseguire fino a quando lo stomaco è vuoto. A questo scopo è meglio ripeterla retraendo e spingendo di qualche centimetro la sonda.

Conservazione del campione. Se indicato, conservare un campione del contenuto gastrico aspirato per eventuali successive analisi.

Lavaggio. Una volta completata l’aspirazione del contenuto gastrico, si inizia il lavaggio dello stomaco. Devono essere introdotti e rimossi volumi fissi di liquido di circa 200 ml nell’adulto. Nel bambino si consigliano volumi di 20-50 ml per bambini di età inferiore a 5 anni e di circa 100 ml nei bambini di età compresa tra 5 e 12 anni. Una quantità maggiore di liquido stimolerebbe il passaggio del contenuto gastrico attraverso il piloro, mentre una quantità minore non sarebbe efficace. Si può utilizzare un raccordo a Y clampando alternativamente il ramo afferente e quello efferente, oppure può essere spostata di volta in volta la sonda da una posizione superiore a una inferiore al livello dello stomaco del paziente. I volumi di liquido immessi e drenati devono defluire liberamente per gravità: se ciò non avviene, la sonda è malposizionata, piegata, o ostruita da

43

44

materiale solido. Il recupero del liquido immesso può essere facilitato esercitando un lieve massaggio sullo stomaco, oppure aspirando attivamente con uno schizzettone se residui solidi ostruiscono parzialmente il lume della sonda.

Quantificazione del lavaggio. La lavanda deve essere proseguita fino a quando fuoriesce liquido chiaro e limpido, privo di residui solidi; a questo punto bisogna proseguire il lavaggio fino a utilizzare ancora 1-2 litri di liquido. Non esiste una quantità definita di liquido che deve essere utilizzata: in presenza di alimenti nello stomaco e comunque in caso di ingestione di sostanze solide e/o molto pericolose si dovrebbero utilizzare non meno di 10 litri nell’adulto. Al termine della lavanda gastrica la quantità di liquidi introdotti è, il più delle volte, superiore a quella rimossa. Per questo motivo è necessario conteggiare il bilancio tra liquidi introdotti e rimossi al fine di calibrare le successive terapie.

Tipo di liquido. Nell’adulto la lavanda gastrica può essere eseguita con acqua potabile a temperatura ambiente. Nel bambino è indicato usare soluzione fisiologica (per i possibili rischi di iponatriemia) che dovrebbe essere riscaldata a circa 35-40°C.

Addizione di antidoti. È possibile aggiungere al liquido di lavanda eventuali antidoti di volta in volta indicati. Questi possono essere somministrati, secondo le specifiche indicazioni, prima, nelle fasi iniziali, nelle fasi finali, o durante tutta la lavanda gastrica. Il carbone vegetale attivato deve essere somministrato sempre alla fine, per poter controllare l’aspetto del liquido rimosso.

Rimozione della sonda. Al termine della lavanda, la sonda deve essere rimossa dopo essere stata chiusa o pinzata, per evitare aspirazione di liquido. Se vi è indicazione diagnostico-terapeutica a mantenere un sondaggio gastrico, è consigliabile sostituire la sonda (se è stata utilizzata una sonda di grosso calibro) con un sondino più adeguato, per via naso-gastrica. Durante la lavanda, la sonda deve essere rimossa in presenza di vomito per consentire al paziente di proteggere le vie aeree con i normali meccanismi. Inoltre in caso di vomito è necessario raccogliere i liquidi perché non si riversino nelle vie respiratorie. Per questi stessi motivi, se il paziente è in stato di incoscienza deve essere intubato.

8.Esecuzione di un clistere con e senza sonda rettale: responsabilità, competenze assistenziali.

Per clistere si intende l’introduzione di una soluzione nel retto e nel colon sigmoideo tramite sonda inserita nell’ano. La sua funzione pricipale è quella di rimuovere le feci e/o i gas, ha funzione anche terapeutica.

Tipi e Scopi di Clisteri:

44

45

Evacuativo: stimola la peristalsi irritando il colon e il retto e distendendo l’intestino con il volume dei liquidi introdotti;Carminativo: è somministrato principalmente per espellere i gas;Di ritenzione: introduce olio nel retto e nel sigma in modo da ammorbidire le feci e lubrificare il retto e il canale anale, facilitando il passaggio delle feci;A flusso refluo o Irrigazione del colon: è utilizzato per espellere i gas;Terapeutico: rilascia nutrienti o principi attivi;Di pulizia: in preparazione a interventi chirurgici o esami diagnostici.

Ambiente:Tranquillo, sicuro dal punto di vista igienico e garantisca la privacyOperatori: 1 o 2 dopo valutazione

Pianificazione:Valutare: il calibro e la misura della sonda rettale e lubrificare circa 5 cm.; la giusta temperatura (tra 40 e 43°C); la quantità di liquido da utilizzare (monouso o grandi quantità); la forza del flusso della soluzione; il tempo di ritenzione del liquido (da 5 a 10 minuti - clistere depurativo - a 30 minuti circa - per un clistere ritenzivo -) Osservazioni: controllo continuo del paziente durante e dopo la procedura, annotazioni sulla cartella infermieristica.Riordino: paziente, ambiente e materialeDelega: può essere delegata al personale di supporto o ai suoi familiari previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale. L’infermiere deve assicurarsi che il personale sia a conoscenza delle precauzioni standard da adottare. Inoltre l’infermiere deve essere tempestivamente avvisato e deve intervenire per la determinazione delle risposte assistenziali più idonee quando una delle fasi della procedura risulta difficoltosa, ad esempio in possibilità di inserire la sonda rettale, la difficoltà del paziente di trattenere la soluzione.

45

46

46

47

47

48

SOLUZIONI COMUNEMENTE USATE PER I CLISTERI

Soluzione Costituenti Azione Tempo/Effetticollaterali

Ipertonica Fosfato di sodio (90-120 ml)

Richiama acqua nel colon

5-10 min.ritenzione di sodio

Ipotonica Acqua di rubinetto(500-1000 ml)

Distende il colon, stimola la peristalsi e ammorbidisce

15-20 min.squilibrio idroelettrolitico, intossicazione da acqua

Isotonica Soluzione fisiologica (500-1000 ml)9 ml NaCl x 1000

Distende il colon, stimola la peristalsi e ammorbidisce

15-20 min.possibile ritenzione di sodio

Saponosa Sapone di Marsiglia + Acqua(500-1000 ml)3-5 ml sap. X 1000

Irrita la mucosa, distende il colon

10 - 15 min.irrita e può danneggiare la mucosa

Oleosa Minerali,olio di oliva, olio di semi(90-120 ml)

Lubrifica le feci e la mucosa del colon

30- 60 min.

48

49

9.Mobilizzazione del paziente secondo varie complessità assistenziali: responsabilità, competenze e delega ed utilizzo degli ausili di mobilizzazione.

Posizioni: Eretta Prona: a pancia in giù- fine: correzione contratturale, dopo biopsia renale, emorroidectomia,

x decompressione decubiti;cuscini sotto il diaframma x prevenire lordosi e sotto i piedi; Supina: a pancia in sù- fine: traumi cranici, frattuta alla colonna o bacino, medicazione

addome; sostegni sotto la cervicale e laterali; Ortopnoica-Fowler alta: seduta (testa e tronco)60°-90°-fine: per puntura lombare con il

corpo in avanti, x alimentarsi; meglio uno sgabello sotto i piedi; Semiortopnoica: semiseduta- fine difficoltà respiratori, aereosol (i polmoni si espandono

meglio grazie alla forza di gravità che manda giù il diaframma), problemi cardiaci; Fowler bassa: 15°-45°, Fowler : gambe dritte, Semi Fowler: gambe piegate;

Laterale: gamba sx flessa in avanti- fine: x eslorazioni rettali, clistere,colonscopia, piaghe, I.M., interventi polmonari;

Trendelenburg: 20°-30° in giù rispetto al piano, in diagonale:declive-fine: anti-shock, colassi circolatori, emorragie acute, raissorbimento edemi agli arti inferiori, aiuta il ritorno venoso, dopo intervento alle vene varicose arti inferiri;

Antitrendelenburg:proclive-fine: distrurbi circolatori arteriosi, x cause di RGE, ernie iatale, edemi celebrali;

Semiprona (nato)-fine: migliora il drenaggio della bocca, per piaghe riduce la compressione del trocantere;

Ginecologica-fine: visite ginecologiche, raschiamento, catetere per donna, per fornire la padella, x cure igieniche;

Alta delle gambe: tronco e gambe a 45°- fine: flebiti, x evitare emboli e trombi ai polmoni, stimola il reflusso venoso;

Preghiera mussulmana: si sorregge con gomiti e gambe(ginocchia piegate) a 90°: esplorazioni rettali.

49

50

10.Igiene delle mani, varie modalità di applicazioni cliniche; modalità e differenze di utilizzo dei guanti sterili e non.

L’igiene delle mani è una procedura sanitaria fondamentale principalmente per la trasmissione delle infezioni; quindi viene utilizzata come procedura per la prevenzione delle infezioni, è importante sia nei confronti dei pazienti sia nei confronti dell’operatore stesso.Le nostre mani hanno due tipi di flora batterica:

La flora transitoria composta da germi che si depositano sulle mani a seguito di contatti con oggetti e superfici. I germi transitori e occasionali non si moltiplicano, vivono al mx 24h e sono facilmente rimovibili attraverso il lavaggio. Sono tali germi i principali responsabili delle infezioni trasmesse. La flora residente invece è composta da germi normalmente presenti sulla pelle e sono a bassa virulenza infatti difficilmente causano infezioni.I germi resistenti si mltoplicano e tendono a colonizzare.

Lo scopo del lavaggio delle mani è quello di eliminare la flora transitoria e di ridurre il più possibile quella residente;Le mani vanno lavate:PRIMA di procedure invasive, assistenza al paziente, medicazione di ferite, mettere i guantiDURANTE l’assistenza ad ogni singolo pazienteDOPO aver medicato ferite, toccato oggetti contaminati, rimosso i guantiTipi di lavaggio

LAVAGGIO SOCIALE: 15 secondi-1 minuto.Deve essere effettuato per le procedure non invasive, in tutte le occasioni in cui le mani siano sporche o potenzialmente sporche, o comunque prima di svolgere tutte quelle funzioni che richiedono la garanzia di mani pulite. Effettuato tra le attività,ad inizio e fine turno tra un pz e l'altro. Lo scopo è la rimozione di gran parte dei microrganismi transitori. Si usa il normale sapone liquido seguito da un abbondante risciaquo e completa asciugatura.

LAVAGGIO ANTISETTICO: min. 2 minuti.Il suo scopo è quello di eliminare tutta la flora transitoria e ridurre i germi resistenti dalle mani e di ritardare la loro ricomparsa. Viene effettuato in tutte quelle procedure che devono essere eseguite in maniera antisettica come medicazioni, cateterismo vescicale.Si usa un sapone antisettico o disinfettante con la clorexidina associato a detergente seguito da risciaquo e asciugatura.

LAVAGGIO CHIRURGICO: 3-6 minuti.Scopo eliminare completamente i germi occasionali e resistenti.Si usa prima di un intervento chirurgico o metodica invasiva. Previene la diffusione di germi dalle mani dell’operatore al campo operatorio a causa della rottura dei guanti o della presenza di microporosità nei guanti stessi.Il lavaggio viene effettuato con preparati antisettici come nel lavaggio antisettico ma per un tempo superiore e viene esteso agli avambracci e prevede anche la pulizia mediante uno spazzolino sterile delle unghi, risciaquo e asciugatura con telini sterili.Bisogna tenere le mani più in alto rispetto ai gomiti per andare da una zona meno contaminata a una più contaminata.TECNICA:

50

51

Lavare con forti movimenti circolatori per il palmo, dorso e polso.Intrecciare le dita e i pollici per pulire gli spazi interdigitali strofinando forte, avanti e indietro.Strofinare la punta delle dita contro il palmo delle mani.

CONTROLLARE MANILe Unghie senza smalto e corte: hanno meno probabilità di raccogliere microorganismi, graffiare un pz o bucare i guanti.Rimuovere i gioielli: i microorganismi possono alloggiare negli snodi dei gioielli e sotto gli anelli, la coretta pulizia è facilitata senza di essi.Tenere sotto controllo qls lesione: un infermiere con lesioni continue sulla cute ha maggior rischio di trasmissione di microorganismi infetti.

I GUANTI È un D.P.I. e vengono utilizzati dal personale sanitario per ridurre il rischio di trasmettere ai pazienti o viceversa infezioni. Essi sono generalmente utilizzati con una funzione di barriera durante le attività assistenziali che possono portare a contatto la cute con il sangue e altri liquidi biologici contaminati. I guanti non impediscono la contaminazione delle mani e per questo è importante lavarle prima e dopo averli indossati.

Indossare i guanti monouso quando si svolgono attività a rischio di contaminazione delle mani;Evitare di toccare telefoni, rubinetti, interruttori o altro;Sostituire i guanti tra un paziente e l’altro e dopo ogni procedura sullo stesso paziente che implichi la loro contaminazione con materiale ad elevata carica batterica;Sostituire i guanti se si lacerano o si contaminano visibilmente;Lavare sempre le mani dopo la rimozione dei guanti;evitare l’eccessivo stiramento tirandoli alla base delle dita per calzarli;cercare di verificare che non siano troppo stretti o larghi.

GUANTI STERILI Si possono indossare con il metodo aperto o con il metodo chiuso. Il metodo aperto è usato più frequentemente fuori della sala operatoria, il metodo chiuso richiede che l’infermiere indossi un camice sterile. I guanti sono indossati durante molte procedure per permettere all’infermiere di maneggiare liberamente oggetti sterili e prevenire, nei pazienti a rischio (ad es. quelli con ferite aperte), di essere infettati da microrganismi presenti sulle mani dell’infermiere.I guanti sterili sono confezionati con il polsino girato e con i palmi diretti verso l’alto quando la confezione sterile è aperta. La confezione, indica di solito, la taglia del guanto ( ad es. 7 e mezzo o media grandezza).Guanti in lattice e vinile sono disponibili per proteggere l’infermiere dal contatto con fluidi corporei e sangue. Il lattice è più flessibile del vinile, si adatta alle mani di chi lo indossa, permette libertà di movimento e ha la caratteristica di chiudere le piccole forature. I guanti in vinile devono essere scelti per svolgere compiti che non forzino il materiale del guanto, richiedano una minima precisione e abbiano un rischio minore di esposizione ad agenti patogeni.

51

52

Indossare e rimuovere i guanti sterili (metodo aperto)Materiale occorrente

confezione di guanti steriliTecnica

Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può collaborare;Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni;Provvedere alla riservatezza del paziente;Aprire la confezione dei guanti sterili:Mettere la confezione dei guanti su una superficie asciutta e pulita. L’umidità della superficie può contaminare i guanti.Alcuni guanti sono contenuti in un ulteriore confezione interna. Aprire la confezione esterna senza contaminare i guanti o la confezione interna.Rimuovere la confezione interna da quella esterna.Alcuni produttori forniscono una sequenza numerata per aprire le falde e le pieghe da afferrarle per aprirle. Se non ci sono indicazioni, afferrare la falda in modo che le dita non tocchino la superficie interna. La superficie interna, accanto ai guanti sterili, rimarrà sterile.Indossare prima il guanto della mano dominante.Se i guanti sono confezionati l’uno accanto all’altro, afferrare il guanto della mano dominante all’orlo della piega del polso (sul lato palmare) con il pollice e l’indice della mano non dominante. Toccare solo l’orlo del polsino. Le mani non sono sterili. Nel toccare solo l’orlo interno del guanto, l’infermiere evita di contaminare l’esterno.Se i guanti sono posti l’uno sopra l’altro, afferrare il polsino del guanto superiore come descritto sopra, usando la mano opposta.Inserire la mano dominante nel guanto e tirare su il guanto. Mantenere il pollice della mano contro il palmo durante l’inserzione. Se il pollice è tenuto contro il palmo è meno probabile contaminare l’esterno del guanto.Lasciare il polsino girato verso il basso.Mettere il secondo guanto sulla mano non dominante.Prendere l’altro guanto con la mano inguantata sterile, inserendo le dita inguantate sotto il polsino tenendo il pollice inguantato contro il palmo inguantato. Questo aiuta a prevenire la contaminazione casuale del guanto con la mano nuda.Indossare il secondo guanto con attenzione. Tenere il pollice del primo guanto per quanto possibile vicino al palmo. In questa posizione è meno probabile che il pollice si contamini toccando il braccio.Sistemare ogni guanto e tirare con attenzione i polsini verso l’alto facendo scivolare le dita sotto i polsini.Rimuovere e gettare i guanti usati. Rimuoverli girandoli al rovescio (Rimuovere il primo guanto afferrando la superficie palmare sotto il polsino, facendo attenzione a toccare solo il guanto. Mettere le prime due dita della mano nuda dentro il secondo guanto senza toccare con la mano nuda l’esterno del

52

53

guanto sporco. Togliere il secondo guanto rovesciandolo; il secondo guanto contiene all’interno il primo).

11.Lesioni da pressione: prevenzione, strumenti utilizzabili, medicazioni avanzate, grado di complessità delle lesioni, scala di valutazione. Responsabilità infermieristiche.

53

54

Sono aree di lesione della cute e dei tessuti circostanti causati da un interruzione totale o parziale della circolazione capillare con conseguente ischemia tissutale la quale porta ad una diminuzione di circolazione-apporto di sangue e di sostanze nutritive con successiva morte cellulare e necrosi. È necessaria un pressione pari 32 mmHg per favorire un ischemia tissutale causata da una compressione tra 2 piani rigidi,come tra prominenza ossaea e il letto o sedia.Esistono varie classificazioni delle lesioni da pressione che possono essere:

I.Topografica delle sedi;II.dello stadio;III.dello stato;

1.Sedi :95% prominenze ossee della metà inferiore del corpo: 65% sacro, coccige, trocantere25-30% arti inferiori, talloni, e malleoli laterali

2.Stadio : NPUAP (National pressure ulcer advisory panel)primo stadio: eritema fisso con cute integra, abrasione superficiale;secondo stadio: perdita parziale di spessore cutaneo che coinvolge l’epidermide il derma o entrambi;terzo stadio: perdita totale di spessore cutaneo che comporta il danneggiamento,la necrosi e l'infiammazione del tessuto sottocutaneo.quarto stadio: perdita totale di spessore cutaneo con distruzione estesa necrosi del tessuto, o danneggiamento alle strutture più profond :muscolo, osso o tendini.

3.Stato: NECROTICA, presenza di tessuto non vitale per causa ischemica;COLLIQUATAINFETTA (osteomelite ), con segni clinici dell'infezione ed essudato purulento;FIBRINOSAFIBRO-MEMBRANOSADETERSA, il fondo della lesione è rosso, è presente tess. Tessuto di granulazione, l'essudato è chiaro;TESSUTO DI GRANULAZIONEASCIUTTE, il fondo è pallido, arancione, i tessuti circostanti sono secchi.La medicazione aderisce al fondo e rimane asciutta;UMIDE, il fondo è lucente di colore rosso vivo, la medicazione è umida nell'arco di 2h, è la situazione ottimale per la lesione;IPERSECERNENTI, il fondo è rosso lucente, i tessuti circostanti sono macerati. Medicazione va cambiata spesso x la perdita di essudatoODOROSE

Prevenzione- responsabilità infermieristica:

54

55

ispezione giornaliera principalmente nei soggetti a rischio,es. obesi, tetra o para -plegici;cura e igiene della cute, infatti lo sporco, il sudore ed i liquidi biologici, favoriscono la macerazione e l’irritazione della cute;mantenere le lenzuola e i vestiti puliti e tesi in quanto le pieghe irritano ed escoriano la cute;Adeguata mobilizzazione, ogni 2 h il pz deve cambiare posizione; manipolazioni-massaggi della zona con creme idratanti;Istruire pz e familiari a prevenire;Correzione dei fattori di rischio: malnutrizione, anemia, squilibrio idroelettrici, ipoalbuminemia;Terapia delle malattie associate: cardiovascolari, respiratorie, renali, neurologiche, metaboliche;Utilizzare i presidi sanitari: materassini antidecubito, trapezio e barre laterali in caso di pz cosciente.Utilizzare pomate spray gel.

Medicazioni:In ferite che presentano più quadri clinici occorre trattare prima l'infezione, poi la necrosi ed infine la detersione.È importante osservare la lesione per scegliere la medicazione e osservare la lesione periodicamente x adeguare la medicazione in base all'evoluzione di questa. Gli scopi della medicazione sono:

Proteggere la ferita;Dare umidità;Assorbire le secrezioni;Eliminare l'infezione;Ricostruire i tessuti in un' ambiente ottimale

Le medicazioni AVANZATE per le ulcere da pressione sono medicazioni costituite da materiale biocompatibile il quale quando interagisce con il tessuto leso fornisce la reazione desiderata, risposta specifica. Garantiscono il mantenimento di un ambiente adeguato favorendo una guarigione più rapida.La medicazione ideale garantisce:

Isolamento termico;Assorbimento;Permette intervalli di cambio lunghi;Mantiene il microambiente umidoFavorisce la rimozione di essudati emateriale necroticoMantenere la T costanteAuitramaticità alla medicazionePrevenire e trattare infezioni Preservare i marginiManegevolezza

IDROCOLLOIDI:

55

56

Indicazioni: Assorbono l’essudato ed infatti sono utilizzati per le piaghe con essudanti medio-bassi.ulcere a spessore parziale o totale.Devono essere scaldati prima dell'uso per una perfetta adesività. Si trasformano in gel quando vengono a contatto con il liquido (essudato). Da evitare su lesioni molto essudative e con cute perilesionate e su ustioni a tutto spessore.

IDROGEL:Sono medicazioni sottoforma di gel; promuovono un ambiente umido Indicazioni: idoneo per ferite necrotiche con escara, con essudazione scarsa, lesioni infette..È composto in gran % di acqua, alginato di calcio. Necessitano di una medicazione secondaria; agisce in 48-72 ore e non prima.

ALGINATI:Sono composti di Sali di Calcio e di Sodio dell'acido Alginico. Sono medicazioni con un potere assorbente medio-alto, ma non influiscono sulla riparazione tissutale.Indicazioni: si utilizzano su per ulcere essudative, cavitarie, sanguinanti. Favoriscono un assorbimento anche in posizione verticale.

SCHIUME DI POLIURETANO: Sono costituite da una schiuma poliuretanica, alto potere assorbente, e un film di copertura, idrofilica. Trattengono grandi quantità di essudato.Indicazioni: lesioni a spessore variabile, essudative,presenza di cute perilesionata deteriorabile.

MEDICAZIONE A BASE DI ARGENTO:Risveglia il processo di riparazione tissutale in lesioni con blocco/ritardo della guarigione, usato anche nelle ustioni.Es. Sofargen, Sulfamidico.Combina in un’unica medicazione:

Effetto antibatterico degli ioni argento;Gestione dell’essudato e creazione di un microambiente ottimale per accelerare il processo di guarigione;Effetto barriera verso batteri esogeni ed inquinanti esterni.

IDROFOBEIndicazioni: lesioni a spessore parziale o totale, con essudazione media-intensa, infette o contaminate, cavitarie.Es. Garze IdrofobeHanno una buona capacità assorbente e la medicazione si rimuove interamente.

COLLAGENEDisponibili in polvere, pasta, promuovendo la formazionee l'organizzazione di nuove fibre di collagene, buon potere emostatico.Su lesioni secche il fondo va idratato con soluzione salina.

VAC TERAPY

56

57

Scala fornita dalla National Pressure Ulcer Advisory Panel, la quale prende in considerazione la piaga nella sua:

Estensione in cm2Quantità di essudatoTipo di tessuto

Delega: La valutazione e l'osservazione delle piaghe NON PUO’ essere delegata al personale di supporto. Il protocolla è di impostazione medica, lo svolgimento della medicazione medica e infermieristica.

12. Somministrazione dei farmaci, differenti vie di somministrazione: responsabilità, competenze e delega.

57

58

In Italia i farmaci sono distribuiti dal farmacista su prescrizione medica e dell'odontoiatra. L'indicazione scritta x la preparazione e la somministrazione di un farmaco è la prescrizione.L'infermiere sotto prescrizione medica somministra il farmaco al pz.

Un farmaco può avere 4 nomi:Nome Generico: viene attribuito prima di qll ufficialeNome Ufficiale: rappresenta il nominativo sotto il quale il farmaco viene iserito nella lista di una delle pubblicazioni ufficiali (prontuario farmaceutico)Nome Chimico: il termine è riconosciuto dal farmacista ed è qll del principio attivoNome Commerciale:è il termine attribuito dal produttore

Vie di somministrazioneLa terapia farmacologica è l’introduzione di farmaci nell’organismo attraverso varie vie tra le quali:

Via orale : più comune, meno costosa e con meno effetti collaterali. È il metodo più sicuro. Gli svantaggi sono rappresentati dal sapore sgradevole, dall’irritazione della mucosa gastrica, assorbimento lento e danni ai denti. Sconsigliato in caso di nausea e vomito.Via sublinguale : farmaco posizionato sotto la lingua dove si scioglie ed entra subito in circolo per la presenza di molti vasi sanguigni. Es. Nitroglicerina.Via-Da sciogliere in bocca: il farmaco viene trattenuto sulla guancia, può agire localmente o x via sistemica qnd viene ingerito.Via enterale : somministrazione di farmaci attraverso il tratto gastrointestinale, tramite SNG o PEG. Si sceglie questa via in caso di impossibilità ad assumere per via orale.È importante somministrare farmaci liquidi o comunque assicurarsi che le compresse possono essere frantumate. Ad esempio le compresse gastro resistenti non possono essere diluite. Importante non somministrare capsule intere, ma sempre diluite con almeno 10 ml di acqua. Eseguire il lavaggio del sondino sempre prima e dopo la somministrazione. Se devono essere soministrati farmaci differenti somministrarli separatamente.Via parenterale , somministrazione di farmaci attraverso una via diversa da quella gastrointestinale. In questa via entrano a far parte la via intradermica, sottocutanea, intramuscolare ed endovenosa. È una via molto importante in quanto è una via di non ritorno perché una volta somministrati i farmaci non possono essere più rimossi. Sono assorbiti molto più velocemente.Via topica: uso locale del prodotto.

Ricordati sempre:-Controllare la prescrizione-Conoscere l'azione del farmaco, gli effetti collaterali-Verificare la via di adequata di somministrazione e la capacità del pz,es. x os.

VIA ORALETecnica

1. Lavare le mani2. Aprire il carello dei farmaci

58

59

3. Prelevare il farmaco-prescrizione: confrontare etichetta sul contenitore del farmaco e verificare la data di scadenza

4. Preparare il farmaco: calcolare il dosaggio-giusta quantità e mentre si prepara si ricontrolla( le 6 g). Compresse: tagliare solo x arrivare alla giusta dose, eliminare il farmaco che non si usa. Narcotici: verificare i parametri vitali, carico e scarico nel registro degli stupefacenti. Tutti i farmaci: somministrazione in stanza e direttamente al pz al momento della somministrazione con carello e scheda di terapia.Verificare etichetta, non lasciare incustoditi i farmaci.

5. Privacy del pz6. Preparare il pz: verificare l'identità, posizione ortopnoica, x i farmaci con digitale( i digitaliti

possono creare intossicazione,bradicardia, allungamento del tratto p-q, allargamento r-s, inversione di t; si usano per lo scompenso cardiaco,vanno ad aumentare il battito) rivelare polso apicale, x antiipertensivi misurare pressione, x i narcotici freguenza respiratoria

7. Spiegare lo scopo e i benefici del farmaco al pz con un linguaggio comprensibile8. Orario corretto-dare acqua o polpa o tritare9. Restare con il pz finchè tutti i farmaci sono stati assunti10. Documentare in C.I.: registrare il farmaco, dosaggio, orario, firma; se il farmaco viene

rifiutato dal pz va registrato11. X Neaonato: siringa somministrazione liquida lateralmente alla bocca o nella tettarella12. X Bambino: nascondere il sapore con un dolce, usare il cucchiaino e frantumare le

compresse.

VIA ENTERALELinee guida:

Somministrare i farmaci liquidi per non ostruire il sondino Se solido frantumarli o diluirli con acqua tiepida Se il sondino è collegato es. alla nutrizione staccarla e poi dare la terapia eseguendo il

lavaggio (30ml) prima e dopo Per itrodurre il farmaco usare siringhe da 60 ml monouso

VIA PARENTERALE

L'Infermiere somministra per via: - Intradermica- ID - Sottocutanea- SC - Intramuscolare- IM - Endovenosa- EV

VIA INTRADERMICASomministrazione di un farmaco nel derma con angolazione di 15 ( sotto l'epidermide)Zone:

parte interna dell'avambraccio

59

60

parte superiore del torace e la schiena sotto le scapole

Tecnica:1. verificare la scheda di terapia2. lavare le manifestarsiIdentificare il pz, informarlo e garantire la privacy3. Preparare il farmaco4. Scegliere e disinfettare la zona5. Mettere i guanti6. Far fuoriuscire le bollicine dalla siringa , prendere nella mano dominante la siringa, tenere

l'ago quasi parallelo alla superficie della cute7. Iniettare il liquido: con la mano non dominante tirare la cute; inserire la punta dell'ago, si va

a creare un piccolo ponfo8. Ritirare l'ago velocemente, non massaggare9. Ducumentare

VIA SOTTOCUTANEASomministrazione nel sottocute con ago ad angolo 45 se posso afferrare circa 2,5 cm e a 90 se posso afferrare circa 5 cm, x: vaccini, insulina, eparina, narcotici.Zone:

parte superiore ed ex del braccio parte superiore della coscia addome area scapolare della schiena

VIA INTRAMUSCOLARESi inietta il farmaco nel muscolo da dove viene poi vene assorbito nel torrente ematico. Le sostanze vengono assorbire più velocemente rispetto al SC e si può somministrare più liquido. È importante adottare tecniche asettiche. Un comune effetto che possiamo riscontrare è la presenza di un pomfo, un area indurita.

Sedi di iniezione:Ventrogluteale : sede preferita in quanto non contiene nervi o vasi; è la parte più spessa del muscolo; è lontana dalle ossa e contiene meno grasso. Questa sede è facilmente accessibile ed è localizzabile ponendo il palmo della mano sopra il grande trocantere con le dita verso la testa del pz,, angolando l’indice verso la spina iliaca antero superiore e il medio verso la cresta iliaca, il medio si apre verso il gluteo: l’iniezione viene somministrata nel centro dell’area triangolare che si forma tra indice, medio e cresta iliaca.. Anche se il sito ventrogluteale è considerato la sede da preferire per le iniezioni intramuscolari, viene poco utilizzata dagli infermieri;Deltoidea : muscolo deltoide, parte superiore dell’avambraccio, isolarlo e tenerlo fermo. La sede di iniezione si definisce tracciando una linea immaginaria lunga 2,5-5 cm sotto il limite

60

61

inferiore del processo dell’acromion della scapola. Possibili complicanze sono la lesione accidendale del nervo radiale brachiale o ulnare e dell’arteria brachiale;sconsigliata se il muscolo e piccolo;Sede dorsogluteale : Questa sede corrisponde al quadrante superiore esterno. L’indicazione di dividere il gluteo in 4 quadranti e somministrare l’iniezione nella parte superiore del quadrante esterno,posizione prona del pz con i piedi puntati internamente o lateralmente con il ginocchio flesso, attenzione al nervo sciatico e ai vasi;Sede del retto femorale : Il muscolo retto femorale è localizzato a metà fra la rotula e la cresta iliaca superiore, nella zona medio anteriore della coscia (vedi figura 2), parte anteriore della coscia.. In questa sede, l’assorbimento dei farmaci è più lento rispetto al deltoide, ma più rapido rispetto al gluteo, e consente quindi di raggiungere più velocemente concentrazioni plasmatiche di farmaco ottimali. Le iniezioni nel muscolo retto femorale si eseguono quando le altre vie sono controindicate, o in caso di auto somministrazione del farmaco perché è un muscolo facilmente accessibile in posizione seduta o supina;Sede vasto laterale (o vasto femorale): Questo muscolo, come il retto femorale, fa parte del gruppo di muscoli del quadricipite del femore. Il muscolo vasto femorale si trova nel terzo medio della coscia, tra il condilo femorale laterale del ginocchio e il grande trocantere. Uno dei vantaggi di questa sede è la facilità di accesso e soprattutto l’assenza di vasi o strutture nervose. La velocità di assorbimento del farmaco nel muscolo vasto femorale e nel retto femorale è simile. Per identificare la sede si può far emergere il muscolo immobilizzandolo con la mano non dominante, quindi si inserisce l’ago lungo l’asse della gamba in modo da iniettare il farmaco nel muscolo (tecnica americana) oppure con gli stessi punti di repere si tende la cute tra indice e pollice e si inserisce l’ago a 90°. Posizione supina o orpnoica del pz.

Tecnica:7.Iniettare il farmaco con la tecnica Z: usare la mano non dominante x tenere la cute approssimativamente di 2,5cm al lato; tenendo la siringa tra pollice e indice spingere la cute velocemente e delicatamente con angolo

di 90 tenere fermo il cilindro con la mano non dominante ed aspirare tirando indietro lo stantuffo con

la mano dominante TECNICA DI HASSEL: aspirare x 5-10 sec. Se compare sangue estrarre l'ago ed eliminare la

siringa e prepararne una nuova Se ok, iniettare il farmaco lentamente e in modo costante Aspettare 10 sec.

8. Estrarre l'ago delicatamente con lo stesso angolo di inserimento- apliccare una presione delicata sulla zona- non massaggiare

Iniezioni intramuscolari nei bambini

61

62

Tradizionalmente le iniezioni intramuscolari in ambito pediatrico sono effettuate nel muscolo vasto laterale o rettofemorale. Alcuni autori però sostengono che il muscolo ventrogluteale è la sede da preferire nei bambini con più di 2 anni. L’American Academy of Pediatrics (AAP) ha raccomandato di utilizzare il muscolo vasto laterale per le iniezioni intramuscolari per i neonati e nei lattanti fino a 7 mesi, mentre ha sconsigliato il sito dorsogluteale per le vaccinazioni. Il muscolo ventrogluteale può essere usato anche nei lattanti al di sotto dei 7 mesi, ma si raccomanda di preferire il muscolo vasto laterale. Le prove relative alla facile accessibilità della sede ventrogluteale in posizione supina, prona o nel decubito laterale, e la facile identificazione dei punti di repere con la palpazione, portano a ritenere che questa sede sia quella più sicura per la maggior parte delle iniezioni intramuscolari negli adulti e nei bambini con più di 7 mesi.Lo scopo di una procedura terapeutica è quello di portare all’interno dell’organismo una sostanza curativa attraverso le diverse vie utilizzabili affinché possa agire e dare il risultato terapeutico desiderato.

VIA ENDOVENOSAImmissione diretta di liquidi, farmaci, sangue o emoderivati nel circolo venoso.Agisce velocemente, la somministrazione in vena puo’ essere effettuata in bolo (farmaco non è diluito e viene iniettato direttamente in vena tramite siringa) o in infusione (farmaci diluiti o liquidi iniettati tramite set infusionale), infusionale può essere o di grandi volumi ( farmaci spesso sono diluiti in 500ml di fisiologica) o infusione EV a intermittenza ( il farmaco viene diluito in piccole quantità di liquido, 125 ml, viene somministrato in intervalli regolari ed infuso per breve periodo in una linea secondaria. La linea secondaria può essere o a tandem a piggyback).

Indicazionisomministrazione di farmaci in situazioni nelle quali e’ necessario un effetto farmacologico rapido;quando la somministrazione di farmaci non e’ possibile per altre vie (pazienti ustionati, comatosi);mantenere o ripristinare volemia, equilibrio acido-base, equilibrio elettrolitico, stato nutrizionale;somministrazione sostitutiva di sostanze indipendentemente dall’interferenza dei meccanismi d’assorbimentoispezionare e palpare il sito di inserzione e tessuti circostanti ,e s. edemaispezionare la cute, es. flebitirivelare i segni vitaliverificare allergiecontrollare la compatibilità tra farmaco e liquido con cui si diluisceverificare l'azione specifica del farmaco, effetti collaterali, orario e dosaggioverificare la pervietà della linea EV

Materiale occorrentefarmaci/soluzioni prescritte;

62

63

disinfettante (iodofori o clorexidina gluconata in soluzione alcolica);garze sterili;batuffoli;siringhe varie;set infusionali;eventuali presidi per il controllo del flusso;fiale di soluzione fisiologica;soluzione eparinata allo o,1%;guanti monouso;cerotti;reniforme;dispositivi vari sterili per la chiusura degli accessi venosi;presidi per lo smaltimento differenziato dei rifiuti (vetri, aghi);

Farmaci e preparazioni per uso parenteraleNormalmente sono soluzioni ma possono anche essere sospensioni o polveri che vengono sciolte in adatto solvente al momento dell’uso.I requisiti ritenuti indispensabili per un preparato iniettabile sono:

sterilità;apirogenità;limpidezza.

Il controllo di queste proprietà e’ riservato al personale infermieristico.Prima di ogni somministrazione si dovrà sempre controllare che la soluzione oltre che limpida non presenti corpuscoli estranei (difetti di produzione o provocati dalla perforazione del tappo) l’unico caso in cui la soluzione può risultare non limpida e’ per le sospensioni.L’infermiere deve inoltre garantire la corretta conservazione dei farmaci o soluzioni e controllare la scadenza e l’approvvigionamento degli stessi. La terapia farmacologia si basa sulla somministrazione di principi attivi che agiscono con diversi meccanismi sul sintomo e/o sulla causa della malattia; tali principi attivi sono in genere addizionati a eccipienti che ne modificano le caratteristiche organolettiche, rendendoli il più gradevoli possibili alla persona e favorendone l’assorbimento e la distribuzione nell’organismo.L’infermiere non deve stabilire il dosaggio dei farmaci per i pazienti, ma deve essere consapevole delle dosi normali, nonché dei criteri per stabilirle.Preparazione dei farmaci iniettabiliFiala:

dare dei colpetti sulla punta della fiala per far scendere tutti il framco posizionare una piccola garza tra il pollice e il collo della fiala e spezzare la parte superiore

pieghevole verso sé aspirare il farmaco con ago a filtro, non toccare il bordo della fiala mentre si aspira la fiala è inclinata a testa in giù

Flacone: Rimuovere il tappo protettivo

63

64

aspirare con la siringa una quantità di H2 uguale al volume di farmaco inserire l'H2 nel flacone aspirare il framco invertendo il flacone e tenedo l'ago sotto il livello del liquido

Miscelare farmaci:- 2 flaconi: aspirare H2 di a+b poi in a lasciare l'H2 di a e aspirare il famaco, in b lasciare l'H2 rimasta e aspirae il framaco. flacone e fiala: prima qll del flacone poi qll della fiala.

SiringheComposte:

punta con ago cilindro con scala di misura stantuffo nel cilindro

- Siringa con ago ipodermici: 2,2.5, 3 ml con scala ml e scala minima- Siringa da insulina: scala di misura speciale e graduata a 40 unità.- Siringa da tubercolina: stretta, graduata in decimi e centesimi di ml (fino a 1 ml)- Altre siringhe di uso comune: da 5,10,20,50,60 ml. Singhe preriempite monouso: es. clexane (anticoagulante), l'ago (punta a becco di clarino,

lunghezza cannula)

L'ago si misura in Gauge: più grande il numero di G. minore è il diametro (G. più piccolo= diametro più grande).L'infermiere deve evitare di far venire a contatto qualsiasi cosa non sterile con l'ago.Prevenzione delle puntute accidentali da ago:

Usare contenitori appopriati x eliminare aghi e taglienti Il Box per Taglienti deve eseere sempre vicino all'infermiere nella pratica di utilizzo di

taglienti Non spezzare aghi prima dell'eliminazione Non incappucciare mai l'ago

VIA TOPICAFarmaci Dermatologici :

Cerotti Trasdermici: selezionare un'area pulita, asciutta, libera da peli.Qnd si applica fare pressione x 10 sec.

Creme, Unguenti,Paste: scaldare e ammorbidire la perparazione nella mano per facilitare l'applicazione ed evitare il raffreddamento.

Lozioni a base di sospensione: agitare prima dell'uso, mettere su garza e applicare sulla cute Spray Aereosol Polvere: cute sciutta e tendenze ad eventuali pieghe

Farmaci Oftalmici:Somministrazione:

x istillazioni: liquidi o unguenti( piccoli tubi) x irrigazione: x pulire la membrana congiuntivale

64

65

Come somministrare : chiedere al pz di fissare il soffitto, esporre il sacco congiuntivale inferiore ponendo il pollice sull'osso zigomatico appena sotto

l'occhio e tirare la cute.

Farmaci Otologici:Somministrazione:

Irrigazione o istillazione del canale uditivo di solito vengono fatte x la pulizia.

Come somministrare: tirare il padiglione in alto e indietro. dopo qlc sec. premere sul trago dell'orecchio esterno

Farmaci Rinologici:Istillazioni nasali (gocce per naso) vengono prescritte x:

x restringere mucose edematose x liberare le secrezioni x infezioni

Posizione per istillazioni in sede di seni etmoidali e sfenoidali: testa all'indietro, posizione di Proetz.Posizione nei seni mascellari e frontali: testa all'indietro e girata, posizione di Parkinson. Rimanere 5 min. Fermi.

Farmaci Vaginali:Somministrazione sotto forma di:

creme: introdotte con un dispositivo tubulare con stantuffo schiume x infezioni o fasdidio vaginale candelette: introdotte con l'indice con la mano guantata, si dissolvono con la T corporea irrigazione: lavaggio a bassa pressione con un liquido

Farmaci Inalatori: Nebulizzanti ad atomizzazione: un dispositivo chiamato atomizzatore produce goccie grandi

da inalare Nebulizzanti ad aereosolizzazione: le gocce sono sospese in un gas come l'ossigeno

L'inalazione può avvenire sia per via nasale che orale.

Farmaci Rettali:Via antipatica ma con dei Vantaggi:

Evitare l'irrigazione del tratto gastrointestinale superiore Non dare farmaci al pz che possono essere sgradevoli per sapore o odore Liberazione del farmaco in modo lento ma costante Più concentrazione nel flusso sanguigno

La posizione da assumere è laterale sx.

65

66

Il ruolo dell’infermiere:Il profilo professionale dell’infermiere, individuato dal D.M. 14 settembre 1994, n. 738 prevede, tra le altre, che l’infermiere “garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche” (cfr. art. 1, n. 3, lettera d), d.m. 739/94). E’ opportuno sottolineare come tale funzione sia l’unica che non viene svolta in assoluta autonomia ma è riconducibile a prescrizione medica. L’autonomia e la responsabilità dell’infermiere circa questa funzione consistono nello svolgimento delle procedure e nelle valutazioni necessarie per garantire la correttezza dell’applicazione, laddove l’abrogato mansionario in termini del tutto diversi attribuiva all’infermiere un ruolo (apparentemente) esecutivo; si parlava infatti di “somministrazione dei medicinali prescritti ed esecuzione dei seguenti trattamenti diagnostici e curativi ordinati dal medico”.Sono indicati in letteratura infermieristica una serie di controlli generali da effettuarsi al fine di eliminare o ridurre al minimo la possibilità di insorgenza di errori nel corso del processo di somministrazione della terapia.

Questi controlli comprendono:la registrazione della prescrizione;la regola delle 6 G.

Per registrazione della prescrizione si intende la necessità di avere una prescrizione medica (scritta) reperibile nella cartella clinica e/o nella cartella infermieristica. Nella prescrizione di un farmaco devono comparire sette elementi che garantiscono un’adeguata completezza di informazioni rispetto a ciò che si sta somministrando e alla persona a cui lo si somministra:

il nome della persona;la data della prescrizione;il nome del farmaco;il dosaggio;la via di somministrazione;la frequenza di assunzione;la firma di chi ha prescritto la terapia.

Tipi di prescrizione medica:-Urgente: somministrazione immediata-Singola: una sola volta ad un orario preciso-Permanente: con data di sospensione-Al Bisogno: valutazione infermieristica in base al bisogno del paziente.

La “regola delle 6 G” consiste in una serie di passi che l’infermiere deve percorrere ad ogni somministrazione di una terapia a tutela della sua correttezza. Essi consistono che siano indicati:1) il giusto farmaco: confrontare la prescrizione medica con la scheda della terapia, conoscere l’azione del farmaco, il dosaggio e la via di somministrazione, gli effetti collaterali, eventuali incompatibilità con altri farmaci;2) la giusto paziente: controllare il nome della persona e il numero del letto con quello scritto sulla scheda della terapia; se è possibile chiedere alla persona il proprio nome e cognome;

66

67

3) il giusto orario: questo fattore è controllabile nel momento in cui si decide la ripartizione della dose terapeutica giornaliera. Spesso il medico prescrive quante volte al giorno somministrare il farmaco; l’infermiera dovrà allora stabilire gli orari corretti al fine di mantenere un suo costante livello ematico nelle 24 ore;4) la giusta via di somministrazione: ogni farmaco può avere più vie di somministrazione che occorre conoscere. Alcuni preparati possono essere somministrati per una sola via, ad esempio quella endovenosa, per altri occorre cambiare il tipo di solvente a seconda della via di somministrazione;5) la giusta dose: è sempre opportuno verificare la correttezza del dosaggio;

6) la giusta registrazione: registrare l’avvenuta registrazione sulla scheda della terapia con la firma dell’infermiere.

Delega: La somministrazione dei farmaci NON PUO’ essere delegata al personale di supporto. L’infermiere PUO’ informare riguardo agli effetti desiderati e/o specificare gli effetti collaterali.

Aspetti legali Gli infermieri devono: Sapere quali sono le loro competenze Riconoscere i limiti delle proprie conoscenze e abilità Operando oltre i propri limiti si mette a repentaglio la vita del pz esponendosi cosi a

prevvedimenti legali Davanti alla legge gli infermieri sono responsabili delle proprie azini anche davanti a

prescrizione medica: l'infermiere che somministra il dosaggio sbagliato è responsabile dell'errore quanto il medico

L'infermiere si può rifiutare di somministrare un farmaco se lo ritiene opportuno

PER GLI STUPEFACENTI: Gli stupefacenti in reparto sono sottochiave Per ogni turno bisogna controllare gli stupefacenti e firmare Per il carico e lo scarico deve essere compilata una modulistica speciale.Scrivere nel registro

degli stupefacenti nome e cognome del pz, data, ora, nome del farmaco, dosaggio, firma dell'infermiere; bisogna lasciare scritto tutti i farmaci presenti con le rispettive quantità.

Prima di prendere il farmaco verificare la quantità che c'è e controllare che rispetto alla quantità lasciata scritta precedentemente non manchi nulla, preso il farmaco sottrarre alla quantità precedente e riportare la quantità attuale di tutti i famaci presenti come stupefacenti

Quando finisce tutto la sostanza ci deve essere un altro infermiere con il ruolo di testimone che firmi insieme all'altro infermiere

Se il conteggio totale non corrisponde bisogna avvertire subito la caposala

Trasmissione scritta delle informazioni riguardanti la terapia – componenti esenziali

67

68

I moduli o schede di registrazione delle terapia possono variare indipendentemente dalle esigenze dell’ambito operativo, dal tipo di terapia somministrata, dai controlli richiesti, dalla quantità e qualità della terapia stessa, dalla frequenza di somministrazione. Indipendentemente da questi fattori, ogni modulo o scheda deve riportare almeno i seguenti dati:

il nome e il cognome della persona;il numero del letto;la data e l’ora di somministrazione;la via di somministrazione;il tempo di somministrazione se occorre specificarlo;dosaggio del farmacolo spazio per la registrazione dell’avvenuta somministrazione;firma di chi prescrive;la firma/sigla di chi ha somministrato il farmaco.

13.Somministrazione dell’insulino-terapia ed educazione al diabetico.

68

69

Il termine diabete (dal greco passare attraverso, cioè indicava il passaggio di acqua attraverso il rene-poliuria) mellito (dolce, cioè l'emissione dello zucchero glucosio con l'urina) comprende un gruppo di patologie caratterizzate da iperglicemia persistente a digiuno 140 mg/ml(cioè aumento della concentrazione amatica di glucosio),con alterazione del metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine conseguente ad anomalie della secrezione o dell’azione dell’insulina o di entrambe. Si associa a poliuria (emissione di una maggior quantotà di urine) ed a glicosuria ( presenza di glucosi nelle urine) qnd la glicemia supera il valore di 180 mg/dl.Il diabete mellito viene suddiviso in primario esecondario.Quello primario comprende:

Il diabete mellito insulino dopendente,IDDM, detto anche diabete mellito di I tipo.Indicato in passato come diabete giovanile per la precocità del suo esordio.

Il diabete mellito insulino indipendente,NIDDM, detto anche diabete mellito di II tipo.Indicato in passato come diabete dell'adulto.

Il diabete secondario comprende diverse forme, che si manifestano in conseguenza di patologie acquisite o ereditarie quali:

l'asportazione del pancreas (pancreasectomia) pancreatiti alcune disendocrinopatie (es. iperproduzione di GH o di catecolamine) assenza su basi genetiche dei recettori per l'insulina, causata da mutazioni ereditariamente

trasmesse modificazioni strutturali dell'insulina, da mutazioni ereditarie trasmesse distruzione jatrogena (causata da farmaci) delle cellule B (producono l'ormone insulina)

delle isole di Langherans.

Valore della Glicemia di base: 70-100 mg/dl. Dopo i pasti c'è la cosidetta iperglicemia postprandiale (80-120 mg/dl) che ritorna rapidamente al livello basale.

Il diabete di I tipo si manifesta quando il pancreas non produce insulina o ne produce in concentrazione non sufficiente, c'è una progressiva perdita delle cellule B.In genere la terapia per il diabete di tipo 1 prevede la somministrazione più o meno frequente di insulina. Lo scopo del trattamento è quello di ottenere e mantenere il miglior controllo glicemico possibile, evitando di condizionare in modo eccessivo lo stile di vita del paziente e di scatenare crisi ipoglicemiche.Occorre sottolineare che la farmacocinetica dell’insulina (cioè il tempo di assorbimento, di eliminazione e la durata d’azione) può variare molto da soggetto a soggetto in funzione del tipo di formulazione utilizzata, della dose e della sede di somministrazione. Secondo alcuni studi una tecnica di somministrazione corretta è importante per la gestione della glicemia tanto quanto la precisione del dosaggio e il tipo di insulina utilizzata.Per raggiungere un buon controllo glicometabolico e ridurre il rischio di complicanze è importante una collaborazione stretta tra il paziente e l’équipe medica. Il medico prescrive la terapia mentre l’infermiere ha il compito di somministrarla e di spiegare al paziente come gestire la malattia e come avviene l’autosomministrazione del farmaco.

69

70

Il biabete di II tipo di solito è legato all'obesità, all'iperalimentazione.Maggiore asunzione di carboidrati porta ad una iperflicemia e ad una iperinsulinemia portando una down regulation (I recettori si riducono).L’insulinaL’insulina è un ormone prodotto dalle cellule B delle isole di Langerhans all’interno del pancreas indispensabile per la regolazione del metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine. E’ inattivata a livello gastrointestinale da alcuni enzimi, per questo non può essere assunta per bocca ma deve essere iniettata. Inoltre per garantire un assorbimento costante del farmaco l’iniezione deve essere fatta per via sottocutanea.

Tipi di insulinaAttualmente nella pratica clinica vengono usate l’insulina umana o i suoi analoghi. In passato era disponibile l’insulina animale ora abbandonata per la sua potenziale immunogenicità.L’insulina umana è prodotta con un processo semisintetico a partire dall’insulina suina oppure con un processo biosintetico, che si avvale della trascrizione di DNA ricombinante umano, inserito in colture batteriche di Escherichia coli. Gli analoghi dell’insulina umana sono stati ottenuti modificando la sequenza aminoacidica della molecola dell’insulina con tecniche di laboratorio specifiche.In particolare è stato sostituito l’aminoacido prolina con l’acido aspartico ed è stata invertita la posizione degli aminoacidi lisina e prolina ottenendo rispettivamente l’insulina aspart e l’insulina lispro, a breve durata d’azione. Gli analoghi a lunga durata d’azione glargine e detemir sono stati ottenuti invece con sostituzioni e inserimenti nella catena aminoacidica che hanno riguardato la glicina, l’asparagina, l’arginina, la treonina e l’acido miristico.Le preparazioni in commercio sono principalmente di 3 tipi:

1.a breve durata d’azione (l’insulina solubile umana e gli analoghi dell’insulina umana lispro e aspart);2. a durata d’azione intermedia (l’insulina isofano umana NPH);3.a lunga durata d’azione (l’insulina zinco cristallina e gli analoghi dell’insulina umana glargine e detemir).

Possono essere associate preparazioni insuliniche diverse sulla base delle necessità del singolo paziente.L’insulina solubile umana e gli analoghi dell’insulina hanno una breve durata d’azione e svolgono la loro attività in tempi rapidi. Entrambi i tipi di insulina vengono utilizzati nella terapia quotidiana del diabete insulino dipendente e vengono assunti prima dei pasti. La differenza tra insulina solubile umana e analoghi dell’insulina consiste in una cinetica di azione più fisiologica da parte degli analoghi che, rispetto all’insulina solubile, hanno un inizio più veloce, una durata d’azione più breve, migliorano il picco iperglicemico post prandiale e riducono gli episodi di ipoglicemia tardiva (vedi tabella 1). L’insulina solubile umana è la forma indicata in caso di chetoacidosi diabetica e di interventi chirurgici, può essere somministrata per via sottocutanea, endovenosa e intramuscolare. L’emivita, quando viene iniettata per via endovenosa, è molto breve (circa 5 minuti) e il suo effetto scompare entro 30 minuti.Le insuline a durata d’azione intermedia (insulina isofano NPH) hanno effetto dopo circa 2 ore, con un picco tra le 4 e le 8 ore e una durata d’azione tra le 14 e le 16 ore. Di solito vengono

70

71

somministrate 2 volte al giorno. Per migliorarne l’efficacia spesso l’insulina isofano viene associata a insulina solubile umana a breve durata d’azione.Le insuline a lunga durata d’azione hanno la caratteristica di rimanere in circolo fino a 35 ore. Tra le insuline a lunga durata d’azione ci sono l’insulina zinco cristallina e gli analoghi dell’insulina umana (glargine e detemir). L’insulina zinco cristallina inizia l’effetto dopo 2-4 ore dalla somministrazione sottocutanea e ha un picco d’azione dopo circa 6-10 ore esaurendosi dopo circa 16-30 ore. Queste insuline iniziano ad avere un effetto entro circa 2 d’ore dalla somministrazione e lo mantengono in modo quasi costante mimando la cinetica fisiologica di secrezione dell’insulina.8-11 Gli analoghi dell’insulina umana a lunga durata d’azione sono somministrati per via sottocutanea una o 2 volte al giorno e hanno il vantaggio di ridurre le escursioni in senso iper o ipoglicemico. Le linee guida del National Institute for Clinical Excellence raccomandano di utilizzare l’insulina glargine nei pazienti con diabete di tipo 1 e di non prescriverla come trattamento di routine nei soggetti con diabete di tipo 2.Lo schema terapeutico cambia in base a più fattori fra cui il tipo di insulina, la dieta, lo stile di vita del paziente e il suo compenso glicometabolico. L’obiettivo principale della terapia è mantenere una concentrazione insulinica costante che permetta di controllare la glicemia senza andare incontro a momenti di iperglicemia e di ipoglicemia.

Somministrazione dell’insulinaL’iniezione di insulina va eseguita in zone del corpo sempre diverse, soprattutto quando si usano terapie di tipo intensivo (3-4 iniezioni giornaliere), in modo da evitare complicanze lipoatrofiche o lipoipertrofiche nella zona dell’iniezione. In genere l’insulina viene somministrata con la siringa o con le penne.Le siringhe da insulina (100 unità/ml) sono facilmente utilizzabili in ogni situazione. Sono chiuse in confezioni sterili che garantiscono una buona sicurezza igienica e sono abbastanza precise permettendo anche di frazionare le unità. Le penne sono i dispositivi più accettati dai bambini e dai soggetti in trattamento intensivo perché l’ago è nascosto e piccolo per cui l’iniezione è meno dolorosa. Sono dotate di una cartuccia contenente insulina e di una scala graduata per misurare la dose da somministrare. Il funzionamento della penna cambia in funzione del produttore ma in generale si può dire che la quantità da iniettare viene selezionata ruotando l’estremo della penna e percependo uno scatto dopo ogni dose selezionata. Se viene selezionato un numero eccessivo di unità è possibile correggere l’errore senza perdere il principio attivo.In commercio ci sono 2 tipi di penne da insulina:• le penne riutilizzabili;• le penne pre riempite non riutilizzabili.Le penne riutilizzabili sono dispositivi che devono essere caricati con una cartuccia di insulina. Dopo la somministrazione della dose possono essere riutilizzate dopo aver sostituito l’ago. Le penne pre riempite sono dispositivi d’iniezione pronti per essere usati. Questi strumenti evitano di dover inserire la cartuccia nella penna al momento dell’iniezione, ma non possono essere ricaricati e riutilizzati. Le penne possono essere particolarmente utili per la somministrazione di insulina lontano da casa come a scuola o in vacanza. Sono utili nei bambini che praticano un regime insulinico a somministrazione multipla o con insuline premiscelate. Ogni penna ha un suo sistema di funzionamento, è importante quindi attenersi sempre alle indicazioni del produttore.

71

72

Dal confronto tra somministrazione dell’insulina con siringa e con penna sono emerse alcune differenze:• le penne sono più accurate rispetto alle siringhe per la somministrazione di basse dosi di insulina (<5 unità), mentre a dosaggi superiori alle 5 unità l’accuratezza è paragonabile;• quando si somministrano dosaggi di insulina inferiori all’unità le siringhe e le penne sono poco accurate, in questi casi possono essere utili le pompe infusive.

Miscelazione di diversi tipi di insulinaQuando si miscelano 2 insuline bisogna considerare le caratteristiche chimico fisiche delle diverse soluzioni e bisogna tenere presente che la miscela finale avrà caratteristiche proprie diverse da quelle delle 2 soluzioni di origine. Se un paziente ha un buon controllo glicemico con una miscela, è preferibile non modificarne la procedura di preparazione.E’ importante attenersi alle indicazioni e prima di fare una qualunque modifica alla prescrizione bisogna parlarne con lo specialista. In ogni caso andrebbe tenuto in conto che:• l’insulina glargine non dovrebbe essere miscelata con altre forme di insulina;• la miscela insulina a breve durata d’azione e insulina isofano può essere conservata o utilizzata subito;• la miscela insulina a breve durata d’azione e insulina a lunga durata d’azione non è raccomandata perché lo ione zinco dell’insulina a lunga durata d’azione può legarsi all’altra molecola di insulina rallentandone l’assorbimento.• l’insulina a durata d’azione intermedia non dovrebbe essere miscelata con l’insulina a lunga durata d’azione perché potrebbe formarsi un precipitato di zinco fosfato e potrebbe cambiare la farmacocinetica della molecola.

Tecnica di iniezioneIn genere l’insulina viene somministrata nel sottocute. Prima di iniettarla occorre sempre:• lavarsi le mani;• controllare la data di scadenza della fiala;• controllare il tipo di insulina che si sta per somministrare e verificare la corrispondenza con quanto prescritto dal medico.Prima di procedere alla somministrazione bisogna scegliere la sede dove iniettare il farmaco. Le zone utilizzabili sono:• l’addome, a una distanza di almeno 2-3 centimetri dall’ombelico: questa sede garantisce un rapido assorbimento;• il braccio, tra gomito e spalla, sul lato esterno: zona poco indicata per l’iniezione ai bambini per il rischio di somministrazione intramuscolare;• le cosce nella parte anteriore o laterale: sito utilizzato per la somministrazione insulina a lunga durata d’azione per il più lento assorbimento del farmaco;• i glutei (quadrante superiore): indicate soprattutto per i bambini perché ci sono poche terminazioni nervose.Per eseguire l’iniezione si può seguire la tecnica della plica cutanea cioè si pizzica la cute con 2 dita formando una plica e si fa penetrare l’ago con un angolo di 45-90°. Pizzicare la cute è utile per

72

73

allontanare le fasce muscolari sottostanti e assicurare che l’iniezione venga fatta nel sottocute soprattutto se il paziente è un bambino o un adulto molto magro.In alternativa si può introdurre l’ago nella cute inclinandolo a 45° senza formare la plica. Questa modalità è indicata nei pazienti normopeso (o non eccessivamente magri).Secondo gli studi la tecnica della plica cutanea sembra la più corretta per l’esecuzione dell’iniezione sottocutanea. Nei bambini o negli adulti molto magri si possono usare aghi corti (8 mm) o ultracorti (5 mm) per ridurre il rischio che l’ago penetri nel muscolo. In alcuni studi si è visto infatti che l’uso di aghi più corti (8 mm) ha ridotto ma non eliminato il rischio di iniezione intramuscolare nei bambini magri. L’uso dell’ago ultracorto (5 mm) non causa differenze in termini di valori glicemici, è più accettato dai bambini (più della metà dei bambini preferiva l’ago ultracorto) perché provoca meno il dolore in sede di iniezione e meno casi di ipoglicemia.Se il paziente è molto magro si può suggerire di utilizzare un ago da 8 mm e di somministrare il farmaco seguendo la tecnica della plica cutanea, in questo caso la sede da preferire è il gluteo, la zona con maggiore tessuto adiposo. Una volta inserito l’ago occorre aspirare leggermente con lo stantuffo per verificarne il posizionamento corretto nel sottocute. Tuttavia uno studio condotto su 204 iniezioni sottocutanee ha trovato che questa manovra non è un indicatore affidabile.Non è necessario pulire e disinfettare la cute prima dell’iniezione a meno che l’igiene sia davvero scadente. Le infezioni del sito di iniezione sono molto rare.Quando l’insulina viene somministrata con la penna è importante tenerla ferma nella mano, inserire l’ago nella cute e premere il bottone di rilascio all’estremità della penna. Occorre mantenere la penna inserita qualche secondo prima di estrarla per essere sicuri che tutta l’insulina sia stata iniettata e per evitare di perdere il principio attivo.

Tempi della somministrazioneNella pratica clinica viene raccomandata la somministrazione dell’insulina a breve durata d’azione circa 20-30 minuti prima di mangiare in modo da mimare nel miglior modo possibile la cinetica di secrezione dell’insulina.E’ importante precisare che la durata d’azione di ogni tipo di insulina può variare da soggetto a soggetto, per cui a risposta glicemica deve essere valutata sul singolo paziente.Il fabbisogno di insulina può aumentare in corso di infezioni, stress, traumi o durante la pubertà e in gravidanza. Può ridursi invece in soggetti con insufficienza renale o epatica o con malattie metaboliche come per esempio la malattia di Addison o l’ipopituitarismo.Inoltre va ricordato che il dosaggio dell’insulina va modificato in funzione dell’esercizio fisico o di prestazioni sportive del soggetto diabetico.In genere i trattamenti insulinici prevedono la somministrazione di 2-3 iniezioni al giorno. Nel trattamento intensivo invece sono raccomandate 3-4 iniezioni al giorno o l’infusione con pompa.Una revisione sistematica di studi condotti su adulti ha trovato che il trattamento intensivo aumenta gli episodi di ipoglicemia, il rischio di chetoacidosi (se vengono usate pompe infusive) e la mortalità da complicanze acute del trattamento ma non la mortalità per tutte le cause.

Effetti negativi locali

73

74

In genere le iniezioni sottocute di insulina non hanno effetti negativi importanti. In alcuni casi può verificarsi una lipodistrofia (condizione caratterizzata dalla riduzione del tessuto adiposo periferico degli arti talora accompagnata da alterazioni del metabolismo lipidico) nella sede di iniezione. Questa complicanza può essere ovviata alternando le aree cutanee in cui viene effettuata l’iniezione. Con l’introduzione di insuline altamente purificate i fenomeni lipodistrofici sono diventati una complicanza rara.Nei bambini invece è abbastanza comune la lipoipertrofia, cioè l’accumulo nodulare di tessuto adiposo sottocutaneo, fenomeno anch’esso favorito dalla scarsa rotazione delle sedi di iniezione. I noduli lipoipertrofici sono poco innervati e quindi meno dolorosi e per questo a volte vengono scelti erroneamente come sede di iniezione rischiando così una variazione dell’assorbimento del farmaco a causa anche della scarsa vascolarizzazione.Reazioni di ipersensibilità locale sono poco comuni, ma quando si verificano, potrebbero dipendere dal tipo di insulina (o del conservante). Il problema può essere risolto cambiando la preparazione di insulina. Si raccomanda di controllare regolarmente le sedi di iniezione.Occorre precisare che il principale effetto negativo sistemico è l’ipoglicemia, problema cui possono andare incontro tutti i soggetti trattati con insulina.

Conservazione dell’insulinaPer la corretta conservazione dell’insulina è importante attenersi sempre alle indicazioni del produttore, in genere tuttavia l’insulina va conservata in frigorifero (2-8 °C), non deve essere congelata, non va esposta a temperatura superiore ai 30 °C e deve essere conservata al riparo della luce.Se è previsto un consumo rapido (per esempio in ospedale, dove il flacone viene utilizzato su più pazienti) il flacone può essere tenuto a temperatura ambiente, facendo però attenzione a evitare l’esposizione a temperature estreme. Su ogni flaconcino è sempre riportata la data di scadenza ma i flaconcini aperti vanno consumanti entro un mese dall’apertura indipendentemente dalla data riportata sulla confezione.

Educazione del pazientePer migliorare il controllo della glicemia e ridurre il rischio di effetti negativi è importante una stretta collaborazione tra il paziente e l’équipe medica. E’ necessario che il personale medico sanitario organizzi alcuni incontri per informare il paziente su come gestire la malattia. L’educazione del paziente diabetico è un punto chiave che comprende molteplici aspetti (dieta, attività fisica, terapia, complicanze della malattia eccetera); in questo dossier ci limitiamo a fornire le indicazioni che dovrebbero essere date al paziente riguardo alla corretta autosomministrazione dell’insulina.Quando si spiega la tecnica di iniezione bisogna tenere presente che nella maggior parte dei casi il paziente ha paura delle iniezioni. In questi casi occorre ascoltare la persona e rassicurarla cercando di stabilire una buona relazione con il paziente.Prima di procedere alla spiegazione della tecnica di iniezione è importante raccomandare al paziente di controllare sempre la data di scadenza del flaconcino prima di effettuare l’iniezione (ricordando che i flaconcini già aperti non possono essere usati dopo un mese) e di accertarsi che l’aspetto della soluzione che sta per iniettarsi non sia alterato, cioè che il colore sia quello caratteristico e che non vi siano precipitati. Tali cambiamenti devono far sospettare un’alterazione del principio attivo. In questi casi è necessario utilizzare un altro flaconcino.

74

75

Solo dopo aver effettuato queste verifiche il paziente può procedere all’iniezione sottocutanea Può essere utile consegnare al paziente materiale scritto che fornisca indicazioni semplici su come comportarsi e che ricordi di:• somministrare l’insulina a temperatura ambiente per ridurre il rischio di irritazione e dolore;• iniettare l’insulina nel sottocute, rispettando la tecnica corretta;• conservare l’insulina seguendo le indicazioni del produttore;• non riutilizzare l’ago dopo l’iniezione;• alternare le sedi di iniezione per ridurre il rischio di complicanze (lipoipertrofie, lipoatrofie).Inoltre occorre raccomandare al paziente di controllare la glicemia spiegando che le concentrazioni di glucosio variano molto nel corso della giornata e che quindi non è possibile mantenere una condizione di normoglicemia per tutte le 24 ore. La glicemia dovrebbe essere mantenuta tra 72 e 180 mg/dl, ma possono essere accettate variazioni per periodi limitati. Le linee guida dell’American Diabetes Association raccomandano ai soggetti con diabete di tipo 1 di controllare la glicemia almeno 3 volte al giorno.

Importante e che spesso il paziente non sa o fa finta di non sapere sono le conseguenze che porta questa malattia, che se non curata bene può limitare lo svolgimento della vita quotidiana.Complicanze:

Aterosclerosi: si accumula colesterolo nei vasi con rischio trombotico elevato, elevati trigliceridi

Microangiopatia diabetica: mento della parete dei vasi del microcircolo con conseguente ipossia e necrosi, es. presenza di ulcere e gangrena agli arti inferiori, amputati. Il deficit di apporto di O2 ai tessuti può provocare danni al cervello, rene, occhi, cuore, arti inferiori.

Apparato Oculare: i danni a qst apparato portano a cecità. Retinopatia biabetica: emorragia dei vasi retinici/ Maculopatia diabetica: rigonfiamento della macula per inibizione edematosa/ Cataratta precoce: opacizzazione del cristallino.

Nefropatia diabetica: insufficienzarenale (albuminuria- proteinuria) Neuropatia diabetica: sintomatologia a carico del SNP (es.dolore) Infezioni ricorrenti: alterata risposta delle cellule della risposta immune Alterazioni dei processi riparativi: carente apporto di O2 e difficoltà di migrazione delle

cellule( coagulazione).Camera iperbarica con pz diabetici con ferite profonde.

Raccomandazioni• Il dolore durante l’iniezione è un problema frequente nei bambini. Controllare l’angolo e la profondità di iniezione per essere certi che l’iniezione non venga eseguita nel muscolo.• Somministrare l’insulina a temperatura ambiente perché l’iniezione può essere dolorosa.• La fuoriuscita di insulina quando si estrae l’ago è relativamente comune. Raccomandare di ritirare l’ago lentamente e di premere con un dito sulla sede di iniezione senza massaggiare.• Quando si inietta l’insulina con la siringa non è indicato creare la bolla d’aria (tecnica raccomandata con le vecchie siringhe di vetro) perché le attuali siringhe di plastica consentono di iniettare tutta la dose del farmaco.

14.Prelievo dei campioni organici: responsabilità e competenze.

75

76

L’infermiere contribuisce all’accertamento delle condizioni generali di salute del paziente con la raccolta dei campioni organici; infatti gli esami di laboratorio effettuati su campioni di urina, sangue, feci, espettorato e liquidi dei drenaggi forniscono importanti informazioni per stabilire la diagnosi e per valutare la risposta ad una terapia; è necessaria quindi una corretta procedura di raccolta, che viene fatta prevalentemente dall’infermiere sotto sua stretta responsabilità e NON PUÒ ESSERE DELEGATA al personale di supporto.La raccolta può quindi prendere in esame:

Campione di feci:Tale raccolta può dare informazioni sulla condizione di salute del paziente e per determinare la presenza di sangue occulto come conseguenza di emorragie (ulcera, tumore); alcuni cibi possono alterare tale esame come carne rossa, vegetali crudi, o frutta contenente vitamina c, o assunzione di farmaci che possono provocare emorragie come ad esempio l’aspirina.Inoltre la raccolta delle feci viene effettuata per individuare la presenza di batteri e/o virus o anche uova o parassiti.Gli esami sono 2: Sangue acculto nelle feci: per determinare patologie del tratto gastrointestinale. Dieta acarnea x

3 giorni prima dell'esame. Si effettua per 3 giorni con 3 campioni. Coprocoltura- Cultura delle feci: per individuare specifici agenti infettanti, x individuare i

microorganismi atipici nell'intestinoImportate è valutare per una corretta raccolta, se il paziente è cosciente o non cosciente.

Materiale occorrente:padella pulita sterile;guanti monouso;contenitore con coperchio di raccolta;contenitore sterile;moduli per la richiesta per il laboratorio;

Tecnica:spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può collaborare;provvedere alla riservatezza del paziente;lavare le mani e osservarla procedura per il controllo delle infezioni;fare urinare prima della raccolta cosi le feci non vengono contaminate dall'urinase il paziente è autosufficiente posizionare la padella e lasciare che il paziente abbia finito di espellere, altrimenti aspettare che il paziente evacui nel pannolone;mettere i guanti monouso;mettere una quantità necessaria di feci nel contenitore;pulire o aiutare il paziente;assicurare il suo comfort;mettere l’etichetta sopra il barattolo con nome, cognome, data di nascita, stanza e numero di letto;riordino del materiale;invio dell’esame in laboratorio.

76

77

Campione di urine:Possono essere raccolte per esame di routine, urine delle 24 ore, e urinocoltura.

Esame standard- di routineContenitore: Non SterileSi raccoglie la prima urina del mattino. Qst esame analizza le caratteristiche chimiche fisiche dell'urina.

Materiali: esame di routineguanti monouso non sterili;contenitore non sterile;padella se il paziente è cosciente o si può effettuare anche un cateterismo se il pz non è cosciente;richiesta medica;etichetta con nome, cognome, data di nascita data di prelievo, stanza e numero di letto;

Tecnica-sempre:spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può collaborare;provvedere alla riservatezza del paziente;lavare le mani e osservarla procedura per il controllo delle infezioni;

Paziente autosufficiente:fornire direttamente il contenitore di raccolta e spiegare come effettuare la raccolta nel miglior modo; provvedere alla riservatezza del pz;etichettare il contenitore; riordino del materiale;inviare in laboratorio.

Paziente non autosufficiente: scegliere il dispositivo più idoneo: padella sterile, condom, catetere temporareo o

permanente usare guanti non sterili etichettare il contenitore inviare a laboratorio

Paziente incosciente:Utilizzare un cateterismo temporaneo, naturalmente in maniera sterile;

Raccolta urine nelle 24 h

Per determinare quanto urina è stata prodotta nelle 24h. Di solito usato per vedere il peso specifico e la clerance della creatinina.Si raccolglie l'urina in un contenitore apposito con nome, cogone e stenza del pz.

77

78

Bilancio Idrico Calcola le entrate e le uscite di liquidi del corpo. Infermiere: prepara la scheda delle entrate ed uscite per il paz con nome, cognome, stanza, data. Si registrano entrate quali : farmaci, alimenti, acqua, succhi.Si registrano uscite come urine, sudore.Si collabora con equipe, paziente e familiari informati di ciò che si sta facendo.Se il pz è incosciente avrà il CV.Se il pz va in bagno e si scorda di avvisare l'infermiere e di aver urinato nell'apposito contenitore: Interrompere il bilancio idrico. Si ricomincia da capo.

UrinocolturaDelega : NON può essere delegato al personale di supporto.Contenitore: Sterile.Esame colturale per rilevare la presenza di batteri come E.Coli.Materiali

guanti monouso non sterili;contenitore sterile;soluzione antisettica e batuffoli di garza o cotone;richiesta medica;etichetta con nome, cognome, data di nascita data di prelievo, stanza e numero di letto;materiale per le cure igieniche;

Tecnica:spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può collaborare;provvedere alla riservatezza del paziente;lavare le mani e osservarla procedura per il controllo delle infezioni;

Paziente cosciente e collaborante:istruire il paziente alla raccolta del campione delle urine ;inviare o assistere il paziente in bagno;chiedere al paziente di lavare, asciugare i genitali esterni e l’area perineale con acqua e sapone;istruire ad usare una soluzione antisettica;

Paziente non cosciente o non collaborante:lavare l’area perineale e genitale; assistere il pz durante la minzione;indossare guanti puliti;pulire il meato urinario mediante una soluzione antisettica e batuffoli di cotone o garza;per l'uomo sollevare il prepuzio e disinfettarloper la donna con garze sterili allargare le grandi e piccole labbra, disinfettare buttare il primo getto di urina considerata contaminata;

78

79

mettere il contenitore sotto il getto di urina, non facendo toccare i bordi interni del contenitore con i genitali;raccogliere almeno 30-60 ml di urina;chiudere il contenitore e pulirlo se necessario;mettere l’etichetta;inviare il campione in laboratorio.

Raccolta del campione (sterile) da CV a permanenzaMateriale:

Guanti monouso e sterili pinza per clampare/ tappo salviettine monouso contenitore sterile richiesta medica porta provette antisettico

Tecnica: 1 identificazione del pz informare il pz controllare la prescrizione garantire la privacy chiudere il catetere con pinza o usando il tappo almeno un'ora prima lavaggio mani e indossare guanti rimuovere il coperchio, deve essere appogiato sulla parte ex del tappo (capovolto in

superfice pulita) levare il tappo e prelevare l'urina sistemare il pz chiudere etichettare e mandare in laboratoro eliminare i rifiuti, sistemare il materiale

Tecnica: 2 Disinfettare il sito di inserimento dell'ago Con siringa prelevare l'urina dal caterete e mettere nel campione

Esame di EsbackAnalizza il contenuto di albumina. Contenitore: non sterile

Esame con strisce reattiveAttraverso il mutamento del colore si valutano vari parametri,es. Il test di gravidanza, glucosio, ph urinario, presenza di corpi chetonici.

Campioni di EspettoratoL’espettorato è il prodotto della secrezione delle vie respiratorie (polmoni, bronchi, trachea).

79

80

È importante differenziarlo dalla saliva; la richiesta per l’esame dell’espettorato è dovuta principalmente all’esame colturale e all’antibiogramma.

Esame Colturale e antibiogrammaSe qll colturale è positivo si fa l'antibiogramma x la ricerca batterica.

Es.Citologicox identificare cell.tumorali del polmone

Metodo alcool-acido per sospetto di TBC Per l'esame citoloogico e per la TBC l?esame viene effettuato per 3 giorni con raccolta al mattino.

Esame dell'espettorato prodotto dalle mucose respiratorie:Materiale:

contenitore sterile o non;ganti monouso;garze monouso;modulidisinfettante e tamponi;

Tecnica:la raccolta deve essere fatto al mattino a digiunocontrollare lo stato di coscenza del pzspiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può collaborare;provvedere alla riservatezza del paziente;lavare le mani e osservarla procedura per il controllo delle infezioni;adeguata pulizia del cavo orale + gargarismi effetuati con acqua,provvedere all’assistenza necessaria per la raccolta facendo assumere una posiziona idonea (seduta), chiedere di tossire, perchè l'escreto deve prevenire dalle basse vie-tracheo-bronchialiu,non deve essere saliva.;raccogliere 5-10 ml,chiudere immediatamente il contenitore una volta che il paziente ha espettorato.Etichettare il campioneIl campione va mandato in laboratorio entro 2 h.

Delega: NON può essere delegato

Raccolta da pz tracheostomizzato:Contenitore apposito formato da 2 tubi,2 vie, collegate con il contenitore da un tappo.Una via si collega al catetere per aspirare, il quale verrà introdotto nella stomia. L'altra via si collega al tubo di aspirazione collegato alla macchina di aspirazione.Effettuato il prelievo, si leva il tappo con i fori, due tubi e si mette il tappo.Si etichetta e si manda in laboratorio.

80

81

Campioni di sangue

Emocultura È un prelievo di sangue venoso.È la coltura dei germi patogeni presenti nel sangue, si fa x riconoscere i ceppi batterici.Se l'emocoltura è positiva si fa l'antibiogramma x vedere la sensibilità dei germi agli antibiotici.

La tecnica di base è quella del prelievo di sangue, con qlc accortezza: pratica sterile i flaconi (provette) sono 2: uno x i batteri aerobi e uno per gli anaerobi disinfettare anche il gommino del flacone prelevare il sangue al picco febbrile, qnd è maggiore di 38 3 prelievi in 24h (segnalati come S1-S2-S3) raccogliere 5-7 ml a flacone può essere considerata negativa dopo 7 gg di incubazione per refertare la positività 2-4 gg per i neonati: richiedere autorizzazione ai genitori, raccogliere 1-5ml.

Nel flacone ci sono alcune sostanze: terreno di coltura liquido arricchito (per aerobi, anaerobi, miceti o per uso pediatrico) composto che lisa i leucociti anticoagulante resina, lega e neutralizza antibiotici eventualmente presenti.

L'emocoltura è un'importante strumento per riconoscere: malattie infettive, febbre, tifoide, paratifo, salmonellosi, mengite meningococcica, polmonite, sepsi ect.Importante anche per un corretto trattamento antibiotico, dato che consente di valutare in vitro la sensibilità dei germi isolati nei confronti dei vari farmaci, facendo l'antibiogramma.

Emogasanalisi Arteriosa EABPrelievo di sangue arterioso (EGA). Prelievo di un campione di sangue tramite puntura percutanea di un'arteria.Fornisce informazioni su:

lo stato di equilibrio acido-base, l'efficienza degli scambi gassosi a livello polmonare, infatti registra i gas disciolti nel

sangue, l'adeguatezza del trasporto di O2 nei tessuti.

Questi valori alterati possono essere indice di alterazioni respiratorie e metaboliche.Valori dell'EAB:

Ph: 7,35 – 7,45 (concentrazione di ioni idrogeno)

81

82

PO2: 100 mmHg SpO2: 98- 100 % PCO2: 35-45 mmHg ( informazioni sulla ventilazione alveolare) HCO3(-): 22-25 mmol/l BE: +3- -3 Lattati: < 3 Hb: 13-16 g/dl Ht: 35-45 % (ematocrito, parte corpuscolare)

Campioni organici- vari tamponi

Tampone vaginale ed endocervicale Per la donna Questi esami vengono detto anche esami batteriologici o colturali.Tecnica:Si eseguono prelevando del materiale dalla zona che si ritiene infetta. Si applica prima lo speculum. E' un prelievo assolutamente indolore.Il risultato si ottiene in tempi diversi a seconda della velocità di replicazione degli agenti infettivi nei terreni di coltura.Si possono eseguire contemporaneamente la conta delle colonie infettive.Si può eseguire contemporaneamente l'antibiogramma

Indicazioni:Possono avere una loro utilità in diverse indicazioni, come ad esempio infezioni vaginali recidivanti o resistenti alle comuni terapie, in caso di atipici dolori addominali (soprattutto durante il rapporto sessuale), di perdite genitali atipiche e, utilissimi, in caso di infertilità o in previsione di una gravidanza (in quanto alcune infezioni sono causa di sterilità, talora irreversibili, o di abortività nelle fasi precoci di una gravidanza).

Come prepararsi all'esameper una migliore esecuzione di questo esame è utile:

- non effettuare irrigazioni vaginali nei 3-4 giorni precedenti- non assumere antibiotici per via orale o per via vaginale nei 3 giorni precedenti nè antimicotici nei 5 giorni precedenti (a meno che non sia stato consigliato diversamente dal medico stesso)- non avere rapporti sessuali nelle 24 ore precedenti

Tampone uretralePer l'uomo e per la donnaE' un esame che evidenzia infezioni a carico dell'uretra. Si ricercano di solito germi comuni, micoplasmi urogenitali e Chlamydia trachomatis, quest'ultima con varie tecniche, la più sofisticata delle quali è senz'altro la tecnica PCR. Ogni tipologia di germi necessita di un tampone a sé, quindi tipicamente si introducono nell'uretra due o tre diversi tamponi dando luogo a campioni distinti da analizzare.

82

83

E' doloroso?Può risultare leggermente fastidioso, soprattutto nel maschio.

Preparazione- L'esame va eseguito dopo almeno 3 ore dall'ultima minzione.E' sconsigliato applicarsi i tamponi da soli, meglio rivolgersi ad un laboratorio provvisto di personale adibito al prelievo.- Importante: è opportuno effettuare questo esame a distanza di almeno 3-5 giorni dall'ultima terapia antibiotica o anticotica, rispettivamente.

Tampone FaringeoIl tampone faringeo è un esame diagnostico finalizzato alla ricerca di microrganismi responsabili di faringite, una malattia infiammatoria comunemente chiamata "mal di gola". Tecnicaun sottile bastoncino cotonato, simile ad un cotton-fioc, viene inserito nella gola del paziente e strofinato delicatamente - con movimenti orizzontali, verticali e circolari - prima sulle tonsille e successivamente sulla mucosa della faringe posteriore (zone in cui si annidano generalmente i microrganismi responsabili della faringite), avendo cura di evitare il contatto con le altre mucose del cavo orale. In questo modo il tampone faringeo rimane impregnato di cellule ed essudato, successivamente analizzati in laboratorio o messi a contatto con appositi reagenti anticorpali per una diagnosi semi-istantanea. Nella procedura classica, che richiede due o tre giorni prima di fornire risultati, il tampone faringeo viene inviato al laboratorio per l'esame colturale. In pratica le cellule raccolte vengono fatte riprodurre in un terreno di coltura contenente gli elementi necessari alla crescita dei microorganismi; una volta ottenuta una popolazione cellulare sufficientemente ampia, le colonie vengono utilizzate a fini diagnostici e terapeutici, valutandone la sensibilità ai vari tipi di antibiotici (antibiogramma). Grazie a queste informazioni il medico può scegliere il farmaco più efficace, che assicuri l'eradicazione completa del patogeno evitando la selezione di microorganismi resistenti agli antibiotici. Se ad esempio il tampone faringeo mostra che la faringite ha origini virali (come succede nella maggior parte degli episodi acuti) è assolutamente inutile, e per molti aspetti dannoso, assumere antibiotici.

Il tampone faringeo non è assolutamente doloroso o fastidioso, anche se durante l'esecuzione può dar luogo a conati (sforzi) di vomito. Durante l'esame il paziente dovrà comunque sforzarsi di tenere la bocca ben aperta e la lingua abbassata; a tale scopo viene generalmente chiesto di pronunciare il classico "aaaa" per far risalire l'ugola e limitare il riflesso del vomito, mentre la lingua viene tenuta il posizione con l'ausilio di un abbassalingua sterile. Nei giorni che precedono il tampone faringeo, il paziente dovrà attenersi scrupolosamente a quanto chiesto dal medico; in genere si consiglia caldamente di sospendere le terapie antibiotiche in atto per un certo periodo di tempo e di evitare l'utilizzo di collutori o medicamenti ad uso locale nelle ore che lo precedono.

IndicazioniIl tampone faringeo viene eseguito in tutti i soggetti che presentano segni clinici sospetti; l'applicazione più classica di questo esame è la diagnosi di infezioni da Streptococco Beta-emolitico di gruppo A (o Streptococcus pyogenes), un batterio responsabile di faringotossiliti ma anche, almeno potenzialmente, di gravi complicanze. In caso di sospetta pertosse si utilizza un tampone faringeo con supporto in metallo flessibile, inserito per via nasale e fatto scendere fino alla parte superiore della faringe; il tampone viene lasciato in sede fino al sopraggiungere della tipica crisi di tosse spastica che accompagna questa

83

84

malattia. Il tampone faringeo può essere utilizzato anche per la diagnosi di difterite (Corynebacterium diphtheriae), mughetto (candidosi orale - Candida albicans), gonorrea faringea (Neisseria gonorrhoeae), scarlattina (Streptococco beta-emolitico di gruppo A), epiglottidite (Haemophilus influenzae) e infezioni da Staphylococcus aureus. I sintomi che giustificano il ricorso al tampone faringeo per la diagnosi di faringite streptococcica includono: senso di malessere generale, febbre più o meno elevata, cefalea, dolori muscolari ed articolari diffusi, sensazione di freddo, tachicardia e perdita di appetito dovuta anche al caratteristico ed intenso dolore alla deglutizione, quasi sempre più marcato da un lato.

Tampone nasaleCosa è: esame che viene effettuato nel cavo nasale per verificare patologie come le riniti o per accertare la presenza di batteri, fra cui il batterio della pertosse.

Tipo di esame da eseguire: esame colturale (tampone).

Tempo di esecuzione dell’esame: 1 giorno.

Modalità di esecuzione l’esame: il tampone viene inserito nella narice fino a raggiungere la parete posteriore rinofaringea, per raccogliere il materiale organico. L’operazione viene ripetuta in seguito nell’altra narice.

Valori di riferimento (indicano l’intervallo entro il quale i valori sono considerati nella norma):- Tampone nasale: negativo.

Diagnosi: se il risultato del test è positivo, il naso può essere affetto dal batterio della pertosse, da S. Aureus, da batteri o riniti

Tampone rettaleIl tampone rettale è un esame diagnostico finalizzato al prelievo di materiale fecale, da analizzare in laboratorio per l'eventuale isolamento dei microrganismi responsabili di malattie intestinali (ad esembio il batterio del colera, salmonella, shigella, campylobacter ecc.). Durante la gravidanza, il tampone rettale è indicato per la ricerca dello Streptococcus agalactiae (o streptococco del gruppo B).L'esame si avvale di un tampone sterile, simile ad un cotton-fioc, inumidito con il terreno di trasporto. Questo bastoncino contonato va inserito nel retto, attraverso l'ano, ad una profondità di circa 2-4 centimetri, quindi strofinato per farvi aderire il materiale fecale. Il tampone va mentenuto nell'ampolla rettale per 30 secondi, continuando a muoverlo e a ruotarlo contro le pareti dell'intestino; dopodiché viene estratto ed immerso nella provetta contenente il terreno di trasporto. Prima di riporlo, occorre accertarsi che la punta del tampone mostri tracce significative di materiale fecale. Preferibile il campione di feci.

Tampone su cute, ferite chirurgiche e non chirurgiche

84

85

Tampone decubito

Tampone orale es. candida, mughetto

Tampone oculare

Tampone dell'orecchio

15.Prelievo ematico: modalità, materiali, responsabilità e competenze assistenziali.

Def.: flebotomia di un vaso a scopo diagnostico. Prelievo di sangue venoso.Viene eseguito generalmente su una delle vene degli arti superiori prediligendo la vena cefalica, vena basilica, vene mediane, dosali o anche metacarpali; le vene generalmente più visibili sono quelle dell’arto dominante.

85

86

L’ infermiere sceglie la vena che risulta più osservabile e palpabile;Per effettuare il prelievo vengono generalmente utilizzati due metodi:

siringa ed ago;ago (butterfly) e vacutainer;

Materiale:carrello con porta aghi;siringhe o batterfly a seconda del metodo utilizzato;soluzione antisettica;batuffoli di cotone o garze;guanti monouso;laccio emostatico;prescrizione medica;provette;cerotto;reniforme;

Procedura:1 Controllare l’esatta corrispondenza tra gli esami prescritti e l’identificazione del paziente.2 Informare il paziente sulle modalità di esecuzione del prelievo e sugli eventuali disagi che

potrebbero verificarsiLavarsi le mani

3 Scegliere il punto più adatto d’iniezione tenendo presente tipo e calibro dell’ago in rapporto al calibro ed all’integrità dei vasi, non posizionare l’ago vicino alle articolazioni, se possibile non utilizzare l’arto dominante,

4 Controllare l’integrità degli involucri 5 Lavarsi le mani6 Mettere il laccio emostatico sopra il gomito, scegliere il punto d’inserzione (conservare il

patrimonio venoso) e disinfettare il punto prescelto con il tamponcino imbevuto di antisettico con un movimento rotatorio dal centro verso la periferia. Lasciare asciugare la soluzione antisettica.

7 Favorire la congestione a valle del laccio emostatico (picchiettando il vaso dal basso verso la zona da pungere, lasciando penzolare l’arto sotto il livello del letto, chiedendo di aprire e chiudere la mano).

8 Con la mano non dominante esercitiamo una trazione sulla pelle verso il basso a circa 2-3 cm dal sito scelto per l’inserzione, mentre con la mano dominante impugniamo l’ago dalle alette (se stiamo usando un ago tipo Butterfly), oppure la campana dai lati e li inseriamo con un’angolazione di circa 45°.

9 Se stiamo lavorando con la siringa esercitiamo una aspirazione leggera (pericolo di emolisi), se invece stiamo lavorando con il sistema Vacutainer inseriamo una ad una le provette nella campana avendo cura di capovolgere lentamente le provette per favorire l’interazione con l’eventuale anticoagulante.

10 Al termine con la mano non dominante togliamo il laccio emostatico schiacciamo a monte dell’ago e lo estraiamo completamente.

11 Premere il sito di inserzione con un tamponcino ed applicare un cerotto12 Riordinare il materiale usato e lavarsi le mani

86

87

13 Inviare le provette e i formulari in laboratorio il più presto possibile.

Attenzione: rispettare esattamente la prescrizione medicamenti preparare le provette giuste (tipo e numero etichettandole) apporre con la massima attenzione il nome , il cognome e controllare sempre a letto il pz

I prelievi vengono prescritti dal medico all'ingresso del pz in ospedale sia durante le degenza come analisi di controllo. Il medico scrive in cartella clinica e l'infermiere lo riporta sul formulario.La stesura del modulo per richiesta anlisi di laboratorio dovrebbe essere fatta direttamente dal medico e poi consegnata all'infermiere per poi attuare il prelievo il giorno seguente, o in urgenza.Nel formulario bisogna indicare:

Cognome,Nome Sesso Cartella clinica Stanza Data di nascita Unità operativa Quesito diagnostico Num. e tipo dei campioni inviati

Il formulario è diviso in: Analisi chimica clinica (elettroliti, sodio, VES, urine) Analisi ematologiche e coagulazione (corpuscolare del sangue)(PTT,PT) Analisi ormonali, markers tumorali,sierologia (tiroide,omocisteina, PSA, HIV) Analisi di microbiologia e sierologia (feci,tamponi) (epatite) Analisi di immunologia (proteinaC,S e LAC)

Provette divise per colore in base agli esami: Tappo giallo, chimica clinica come azotemia, colesterolo, glicemia, Tappo nero, VES Tappo ruggine, sierologia- markers tumorali Tappo lilla, ematocrito Tappo grigio, glicemia frazionata Tappo azzurro, fattori della coaguloazione Contenitore urine non sterile Contenitore urine sterile Contenitore feci

Prelievo di sangue da catetere venoso centraleIn linea generale è bene limitare i prelievi di sangue dal catetere venoso centrale ed eseguirli da una vena periferica (in oncologia però questi cateteri vengono utilizzati di routine per i prelievi). Il passaggio di sangue dal catetere lascia infatti residui che potrebbero non essere rimossi se il lavaggio non viene eseguito correttamente.

87

88

Questi residui possono favorire la formazione di microcoaguli che potrebbero diventare veri e propri trombi adesi alla parete del catetere fino a causarne l’occlusione.Gli aggregati di fibrina sono anche un terreno idoneo allo sviluppo di germi patogeni e tale situazione può favorire un’infezione.I prelievi per i controlli della coagulazione devono essere eseguiti sempre in vena periferica e in particolare nei pazienti con infusione continua di eparina. In questi casi si raccomanda il prelievo da un accesso periferico per evitare alterazioni del risultato a causa di una diluizione errata o di una procedura scorretta del lavaggio.E’ possibile fare un prelievo di sangue dal catetere venoso centrale in caso di:

situazioni di emergenza perché il prelievo dal catetere centrale consente un rapido accesso a una vena ad alto flusso; scarso patrimonio venoso del paziente.

Si devono evitare invece i prelievi per la glicemia quando si somministrano via catetere venoso centrale soluzioni glucosate, o se il paziente è in nutrizione parenterale poiché la sacca nutrizionale può influenzare i risultati di alcuni esami ematochimici. Infine bisogna evitare il prelievo dal catetere venoso centrale quando si usano cateteri con lumi molto piccoli perché si può avere un’emolisi.Nei bambini il prelievo di sangue viene eseguito spesso dal catetere venoso centrale per evitare il trauma della puntura della vena.

Procedura Innanzitutto si devono lavare le mani e bisogna indossare i dispositivi di protezione individuale, in particolare i guanti e gli occhiali.Quando il catetere ha più lumi si utilizza quello di calibro maggiore per evitare l’emolisi e si sospende l’infusione.Se la via non è stata utilizzata si aspirano 5 ml di sangue utilizzando una siringa da 10 ml e si scartano perché si considera sangue contaminato (sangue di spurgo).Si inserisce quindi il sistema Vacutainer e si aspira nelle provette la quantità di sangue necessario.Al termine va sempre eseguito un lavaggio con 10 ml di soluzione fisiologica con manovra pulsante perché la via deve essere pulita e senza residui ematici che potrebbero portare all’occlusione del lume.

HgtPrelievo di sangue capillare per determinare la glicemia, il glucosio presente nel sangue.Materiali:

guanti monousi garze disinfettante strisce reattive per glicemia misuratore per glicemia penna per pungere il dito carello con box per taglienti

Tecnica:Dopo essersi accertato dell’identità del paziente ed averlo informato della tecnica l’infermiere

88

89

procedecon i seguenti atti:- far lavare le mani al paziente (o aiutare il paziente a lavarsi le mani)- lavarsi le mani- indossare i guanti- accendere l’apparecchio per la determinazione della glicemia si accerta che sia tarato ,altrimentiinserire la striscia reattiva, secondo le indicazioni della ditta fornitrice.- Scegliere il dito che dovrà essere punto e massaggiarlo per aumentare l’afflusso di sangue- Disinfettare l’area della puntura e asciugare il disinfettante con garza sterile- Pungere il polpastrello lateralmente (perché in tale regione la puntura risulta menodolorosa e perché si evitano microlesioni e problemi al tatto).- Asciugare la goccia iniziale di sangue- Premere il polpastrello per ottenere un consistente goccia di sangue e posizionarla sullastriscia reattiva (il sangue deve coprire tutta la parte assorbente)- Tamponare l’area della puntura con la garza- Attendere il risultato visibile sul display dell’apparecchio- Smaltire il pungidito, la striscia reattiva e le garze utilizzate nelcontenitore rigido- Tracrivere il dato in cartella , nei casi di ipo o iperglicemia intervenire come da protocollo e come da parere medico (terapia del caso).- Riordinare i materiali.

Delega:

In gravidanza:- Test di Coombs indiretto: se la madre è Rh negativo, è necessario conoscere il gruppo sanguigno del padre. Se questo é Rh positivo, il feto potrebbe essere a sua volta Rh positivo e quindi potrebbe crearsi un'incompatibilità Rh tra madre e feto. In questo caso la madre produce anticorpi contro l'antigene Rh che passano attraverso la placenta e distruggono i globuli rossi del feto, determinando la malattia emolitica del neonato (MEN)

16.Prelievo arterioso periferico (EGA), sedi del prelievo, modalità competenze e responsabilità.

Prelievo di sangue arterioso (EGA). Prelievo di un campione di sangue tramite puntura percutanea di un'arteria.

89

90

Fornisce informazioni su: lo stato di equilibrio acido-base, l'efficienza degli scambi gassosi a livello polmonare, infatti registra i gas disciolti nel

sangue, l'adeguatezza del trasporto di O2 nei tessuti.

Questi valori alterati possono essere indice di alterazioni respiratorie(es.per adeguare la O2 terapia, variazione degli atti respiratori) e metaboliche (insufficienza renale,grave ipotensione, perdite gastro-enteriche prolungate)Valori dell'EAB:

Ph: 7,35 – 7,45 (plasmatico indica la concentrazione degli ioni H+-idrogeno) PO2: 100 mmHg (pressione dell’O2 arterioso che indica il grado di ossigenazione del

sangue) SpO2: 98- 100 % PCO2: 35-45 mmHg ( pressione della CO2 che fornisce informazioni sull’adeguatezza della

ventilazione alveolare ) HCO3(-): 22-25 mmol/l (bicarbonati plasmatici) BE: +3- -3 Lattati: < 3 Hb: 13-16 g/dl Ht: 35-45 % (ematocrito, parte corpuscolare)

L’emogasanalisi arteriosa (EGA) è il prelievo di sangue arterioso che viene utilizzato per conoscere i valori dei gas disciolti nel sangue, per la determinazione del pH e per la concentrazione degli ioni bicarbonato.

■ Sedi del prelievo:■ arteria radiale, è la sede migliore perchè anche in caso di rottura il flusso ematico è garantito

dall'arteria ulnare,■ a. brachiale,■ a. femorale,■ con il posizionamento di un catetere arterioso a permanenza.

Sedi di campione capillare: Lobo : nell'adulto con circolazione periferica ridotta Calcagno: neonato o bambini piccoli Alluce: bambini minori di 6 mesi

Complicanze della puntura arteriosa:Ematoma in sede di puntura, che può esser facilmente evitato usando un ago di piccolo calibro e dalla compressione per almeno 5-10 minuti;Spasmo arterioso;Embolia gassosa;Trasmissione di infezione a/da paziente;

90

91

Dolore.

Il prelievo generalmente viene effettuato mediante l’utilizzo di siringhe preparate con eparina sodica, ma in mancanza si può usare una siringa da 2,5 ml in cui si aspirano 0,5 ml di eparina, che deve essere espulsa e deve rimanere solo nell’ago e nel cono della siringa.Oppure siringa prepararta con insulina liofilizzata.

Campioni da prelievo arterioso con siringa:Materiale:

Siringa a riempimento automatico per prelievo arterioso con eparina liofilizzata;Ago;Guanti;Batuffolo con disinfettante;Garze;Dispositivo di sicurezza per aghi;Etichetta del paziente;Contenitore aghi;Acqua e ghiaccio o borsa con gel refrigerante (se la conservazione del campione è indispensabile).

La scelta del sito di prelievo con siringa:Circolazione del sangue collaterale , eseguire il Test di Allen x valutare il circolo collaterale,Accessibilità dei vasi e dimensioni dell’arteriaRischio di complicazioni (per il rischio di infezioni evitare zone che mostrino traumi evidenti dovuti a prelievi ripetuti con siringa)Edema

Siti del prelievo con siringaVerificare l’esistenza di una circolazione sanguigna collaterale;Attenzione a non colpire accidentalmente il periostio osseo;Arteria radiale: superficiale e con circolazione collaterale ottima apportata dall’arteria ulnareNell’1,6% dei malati le arterie ulnari hanno dei deficit quindi: TEST DI ALLEN

Per confermare la perfusione ulnare:TEST DI ALLEN

Il paziente chiude con forza la mano per far defluire il sangue dal pugnoSi esercita una pressione sul polso per arrestare il flusso delle arterie ulnare e radiale Quando la mano diventa bianca si rilascia la pressione sull’arteria ulnareSi osserva il palmo e le dita: se la mano ritorna colorita-rossa in 10sec. Vuol dire che il circolo dell'arteria ulnare è funzionante e quindi non è pericoloso eseguire il prelievo dalla radiale.

91

92

Tecnica:E’ preferibile non eseguire prelievi nelle arterie femorali in bambini al di sotto dei 4 anni a causa del rischio di infezioni e di danneggiamento delle strutture adiacenti. L’arteria del dorso del piede è l’ultima alternativa.

Osservare che il sito prescelto non presenti:Infezioni, Ematomi, esantemi cutanei che ne pregiudichino l’idoneità

Prima del prelievo:regolare il volume desiderato nella siringa a riempimento automaticoDisinfettare il sitoIndividuare l’arteria e sostenerla con due dita durante il prelievoIl braccio va tenuto su una superficie stabileOrientare l’ago verso la corrente sanguigna, parallelo all’arteria e con il taglio obliquo rivolto verso l’altoInserire l’ago a 45° rispetto alla cuteIn femorale l’inserimento deve essere perpendicolare all’arteriaTrovata l’arteria la siringa si riempie rapidamenteEvitare che l’ago attraversi l’arteria

Se non si riempie:Arteria non reperitaPresenza di coagulo quindi RIPETERE da capo

Se si aspira sangue venoso: RIPETERENON ASPIRARE IL CAMPIONE per rischio di lesioni vascolari interne

Subito dopo il campionamento:Esercitare una compressione del sito5-10 minuti per brachiali e/o femorali più a lungo se il malato presenta di deficit coagulativiApplicare una piccola medicazione compressiva

92

93

Per richiudere la siringa usare i sistemi di sicurezza in uso.Se presenti bolle d’aria:

Coprire il puntale della siringa con le garzeTenerla in verticale e picchiettarla per espellere le bolle d’ariaChiudere il campione con l’apposito cappuccio

Miscelare il campione capovolgendolo verticalmente e facendolo ruotare nel palmo delle mani per disciogliere l’eparina contenuta nella siringaQuesta operazione evita la formazione di coaguli che possono influenzare i risultati e danneggiare l’EGA depositandosi sugli elettrodi.

Responsabilità: medica o infermiere specializzato

Alterazioni dell'equilibrio acido-base:

Alterazione primitiva Valore del Ph Compenso

Acidosi metabolica - HCO3(-) - Ph - PCO2

Alcalosi metabolica + HCO3(-) + Ph + PCO2

Acidosi respiratoria + PCO2 - Ph + HCO3(-)

Alcalosi respiratoria - PCO2 + Ph - HCO3(-)

In generale:Acidosi = + H+ e - bicarbonatiAlcalosi = -H+ e + bicarbonati

17.Medicazione delle ferite semplici e complesse: materiali, responsabilità, competenze.

Con ferita si intende un’interruzione a tutto spessore della continuità della cute che può interessare anche i piani sottocutanei e profondi. Quando la cute perde la sua continuità, si verifica una risposta infiammatoria: il sistema immunitario tenta di eliminare il materiale estraneo e prepara la zona danneggiata del corpo alla guarigione.Nel trattamento delle ferite bisogna innanzitutto procedere ad una attenta anamnesi allo scopo di risalire alle cause che hanno prodotto la lesione; l'anamnesi verrà condotta direttamente sul paziente

93

94

qualora questo sia cosciente, o attraverso terze persone qualora invece il paziente presenti un severo trauma o ancora il medico dovrà intuire da sé la dinamica che ha prodotto la lesione qualora nè il paziente nè altri possano riferire riguardo alla dinamica dell'incidente. Dopo aver condotto un'attenta anamnesi si procederà alla protezione della ferita per mezzo di una medicazione e si provvederà ad arrestare, laddove sia presente, la fuoriuscita di sangue. Se si è in presenza di una ferita di una certa gravità o di una ferita profonda sarà utile inoltre condurre un esame radiologico al fine di ricercare lesioni di organi o tessuti più profondi; è inoltre utile condurre esami di laboratorio per valutare il risentimento del paziente in conseguenza allo stress subito.

Le ferite possono andare incontro a complicanze di tipo immediato o a distanza. Le complicanze di tipo immediato: necrosi del tessuto interessato dal trauma deposito sieroso-ematico (bolle da scarpe strette) infezioni secondarie laddove la lesione non sia stata disinfettata.

Le complicanze a distanza: formazione di cicatrici retraenti che danno luogo a deformazioni cutanee (es. le cicatrici da

ustione) neuromi da amputazione (proliferazione iperplastica di fibre nervose).

Le ferite possono essere classificate in semplici e complesse. Per ferite semplici si intendono quelle ferite caratterizzate da un'effrazione dei soli tessuti di rivestimento; un esempio di ferita semplice può essere un taglio. I bordi della ferita semplice sono generalmente abbastanza lineari. Per ferite complesse si intendono invece quelle ferite che interessano non solo sezioni cutanee superficiali ma in cui vi è anche un coinvolgimento dei tessuti sottocutanei e profondi; un esempio di ferita complessa può essere una ferita da arma da fuoco o una ferita chirurgica quale ad esempio può essere una resezione epatica che si riflette su tutto il parenchima dell'organo.Tipi di ferite:

F. Intenzionali: si verificano durante la terapia, es. int.chirurgico x tumore F.Non Intenzionali: sono accidentali F.Chiusa: i tessuti traumatizzati senza soluzione di continuo della cute F. Aperta: quando la cute presenta una soluzione di continuo e sono interotte F. Pulite: non infetta, non penetrano negli apparati respiratori, urinari,ect. F. Pulite Containate: ferita chirurgica dove è stato penetrato l'apparato gastrointestinale,

genitale, respiratorio. Non c'è segno di infiammazione. F. Contaminate: ferite aperte, accidentali e chirurgiche, perdita di setrilità. Evidente

infiammazione F. Sporche e infette: ferite con tess. Necrotico o secrezioni che indicano un processo

infettivo in atto.Lo scopo della medicazione della ferita deve essere stabilito prima di scegliere il tipo di medicazione da applicare. Le medicazioni possono essere utilizzate per proteggere la ferita, per dare umidità alla zona interessata, per assorbire le secrezioni, per prevenire il sanguinamento.La medicazione viene scelta in base al tipo, alla localizzazione e alla misura.

94

95

Prima di medicare:- controllare la documentazione- allergie- dolore- segni di infezione cercare di programmare il cambio di medicazione nell'orario più comodo per il pz

Medicazioni ferite semplici occorre:Lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone prima di procedere con la medicazione. Per evitare la propagazione di germi è necessario innanzitutto sciacquare subito la parte interessata sotto acqua corrente, al fine di rimuovere eventuali detriti o corpi estranei. Una corretta detersione costituisce la migliore strategia di prevenzione nei confronti di possibili infezioni locali e soprattutto consente di evitare, almeno temporaneamente, l'impiego di preparati antibiotici. Questi vanno impiegati nei casi più complessi (difficoltà di cicatrizzazione, formazione di pus, modificazioni dell'aspetto della ferita e così via), da sottoporre alla valutazione del medico. Occorre particolare cautela qualora possano essere penetrate nella cute particelle estranee, che è opportuno rimuovere con attenzione. Applicare un disinfettante, quale per esempio acqua ossigenata, lasciando possibilmente asciugare la ferita all'aria. Ricoprire la ferita ponendo a diretto contatto con essa una o più garze sterili. Porre del cotone idrofilo al di sopra di esse. Fissare la medicazione con una fascia di tela o rete elastica oppure con dei cerotti. In caso di tagli non particolarmente profondi, si possono applicare cerotti appositi utilizzabili in sostituzione dei punti chirurgici e/o una speciale colla che riattacca i due lembi. Solo un medico o un infermiere competente può stabilire se è possibile evitare la sutura tradizionale. Bisogna sempre considerar infatti l’orientamento del taglio rispetto alle linee di tensione della cute e l’esito estetico ottenibile con le diverse metodiche di medicazione. Se la ferita sanguina abbondantemente, è necessario applicare un bendaggio compressivo. Soprattutto in caso di lesioni agli arti, è di fondamentale importanza sollevare la parte interessata ad un livello superiore rispetto a quello del cuore, in modo da facilitare l’arresto dell’emorragia. Il medico deve essere consultato qualora il taglio procuri un'emorragia rilevante, a seguito per esempio della lesione di un vaso sanguigno, oppure se esso è stato causato da un oggetto potenzialmente contaminato da polvere di strada o rimasto a contatto con il terreno. In questo caso, infatti, è opportuno verificare il proprio stato di regolarità nei confronti della vaccinazione antitetanica e, se ritenuto necessario, ripristinare la copertura vaccinale.

Cosa non fareNon usare alcol o disinfettanti colorati. La tintura di iodio va eventualmente applicata intorno alla ferita ma mai direttamente su questa. Non sottovalutare mai le ferite da taglio discretamente profonde a livello di mani e/o polsi. In caso di lesione tendinea, non tempestivamente suturata, si possono avere infatti conseguenze funzionali importanti.

Responsabilità: medica e infermiere specializzato

95

96

Medicazioni Ferita chirurgicaScopo:

proteggere la ferita da microorganismi e da traumi che possono rallentare la guarigione assorbire eventuali essudati contribuire a mantenere i margini della ferita asciutti essere permeabile all'aria cosi che l'O2 possa raggiungere la ferita e peremettere la

granulazione non aderire alla ferita per non provocare la riapertura al momento del cambio della

medicazione.Tipi di ferite.

I intenzione: ferite i cui lembi sono accostati l'uno all'altro, non sono presenti secrezioni, no drenaggi. Guariscono facilmente lasciando una cocatrice lineare. Spesso poco visibile. Si praticano medicazioni semplici.

II intenzione: ferite i cui lembi non sono ben accostati tra loro a causa di perdita di sostanza spesso dovuta ad infezioni.La guuarigione è lenta e lascia cicatrici. Si praticano medicazioni complesse più volte al gg.

Ascesso: raccolta localizzata di pus in un'unica cavità neoformata risultante dalla colliquazione dei tessuti colpiti.Causata di solito da microorganismi piogeni. Il trattamento consiste nel drenaggio o escissione chirurgica e nell'assunzione di antibiotici

Deiscenza: cedimento dei margini di una sutura x infezione o forte tensione Ematoma: nel corso delle prime 24h dopo l'intervento può verificarsi sanguinamento sotto la

cute, piccoli si riassorbono da soli, + grandi può dare infezione. Eviscerazione: esposizione degli organi interni attraverso la ferita Drenaggio: si tratta di un dispositivo atto a permettere la fuoriuscita di liquidi o gas da una

cavità neoformata o preesistente. Di solito di materiale plastico vengono introdotti nella cavità da drenare commessi a sistemi di raccolta.

Procedura- medicazione su f. di II intenzione informare il pz- privacy posizionare il pz in odo di esporre al meglio la ferita lavare mani- guanti togliere i cerotti delicatamente- rimuovere medicazione sporca se aderente alla ferita

bagnarla con fisiologica osservare la ferita e valutare il suo stato se richiesto eseguire un tampone colturale prima di eseguire il tampone rimuovere le secrezioni con garza asciutta e sterile aprire il campetto sterile e porgerli al secondo operatore prendere uno gnocchetto (garza ripiegata già preparata) con pinza e bagnarlo con etere

( rimuove la colla del cerotto) e passarlo sulla zona circostante la ferita. Prendere una garza, bagnarla con fisiologica e passarla sulla ferita iniziando dal margine

esterno verso l'interno prendere una nuova garza con antisettico (iodiopovidove-betadine) con movimenti circolari da ex ad interno (se ferita circolare) se no dall'alto in basso

internamenteun passaggio ogni garza.

96

97

Se prescrtto applicare garze particolari (iodioformiche, conettivina) o creme posizionare garze sterili fissare la medicazione con certotto far sistemare il pz riporre i ferri utilizzati nel contenitore x la pulizia sistemare il materiale levarsi i guanti-lavarsi le mani registrare in C.I.

N.B. 2 operatori, uno sterile e uno non.

Medicazioni avanzate-ulcere da pressione: vedi sopra alla domanda n.11.

Medicazione su drenaggioDrenaggio aperto:Il punto di fuoriuscita del drenaggio deve essere medicato con tecnica asettica, separatsmente dalla ferita e se necessario più freguentemente.Drenaggio chiuso:il raccoglitore delle secrezioni drenate deve essere sterile, ben chiuso tenuto al di stto del livello della ferita.

Procedura:da 1 a 8 idem sopra9) prendere una garza, bagnarla con soluzione fisiologica e passarlasulla ferita iniziando dalla sutura e proseguendo verso l'esterno, senza mai tornare verso la sutura stessa.10) prendere altra garza con antisettico e passarla dalla sutura verso l'esterno11) durante qst procedura il chirurgo può accorciare, sostituire o levare il drenaggio12) se il drenaggio è stato accorciato e/o ritratto , richiedere un punto di sutura dal chirurgo13) tagliare a Y una o più garze e posizionarle intorno al drenaggio14) fissare la medicazione con cerotto TNT 15) fissare il drenaggio con cerotto a cravatta (rinforza l'ancoraggio)16)sistemare tutto

17) registrare su C:I.

Asettico: privo di germi, sterile.La medicazione asettica si usa per es. dopo intervento chirurgico, si copre la ferita con garze steril, si usano manovre sterili.La tecnica asettica "no-touch" è una tecnica asettica che si basa su evidenze scientifiche sviluppatasi in ambito pediatrico per fornire agli operatori sanitari una guida pratica per una tecnica asettica sicura. I principi della tecnica "no-touch" possono essere applicati a tutte le procedure come le medicazioni, la cateterizzazione vescicale e la terapia endovenosa. Soprattutto quest'ultima è di particolare rilievo in quanto è la procedura più comunemente svolta in asepsi in ambito ospedaliero e perché spesso porta al maggior rischio diretto di infezione per il paziente.

97

98

- Che cos'è la tecnica asettica "no-touch"? La tecnica "no-touch" previene la contaminazione diretta ed indiretta delle componenti essenziali di ciascuna procedura per mezzo di un metodo consistente nel non toccare (no touch) tali parti, associato ad altre precauzioni appropriate. La sterilità non esiste: la parola sterile significa "privo di microrganismi" quindi data la naturale

moltitudine di microrganismi nell'atmosfera non è possibile ottenere una tecnica veramente sterile per procedure svolte in reparto o a domicilio.- Esistono invece le tecniche asettiche: affinché si sviluppino delle sepsi (terapia EV) o delle infezioni a livello locale (medicazioni), le componenti essenziali o i siti devono essere contaminati da un numero sufficiente di organismi patogeni virulenti. Quindi, una tecnica che previene una contaminazione a questo livello è una tecnica sicura. Una tecnica di questo tipo viene definita tecnica asettica dato che la parola asepsi significa"senza infezione" o materiale infetto (patogeno).- Le tecniche no-touch sono di fondamentale importanza! I patogeni non sempre possono essere rimossi tramite un accurata igiene delle mani. Inoltre, il lavaggio delle mani non sempre è efficace. Quindi, la tecnica no-touch è forse la componente più importante di una procedura svolta in asepsi.

18. Esame clinico infermieristico del paziente e raccolta dati: diagnosi infermieristica.

Prestare assistenza infermieristica attraverso la formulazione di piani di assistenza individualizzati e personalizzati, è un metodo utile che permette di programmare organizzare le cure ad ogni tipo di paziente, ricoverato in una qualsiasi unità operativa.Il processo di nursing è un modello logico basato su metodologia scientifica del problem-solving. Lo scopo principale è curare ogni persona nella sua globalità e mantenere all’interno dell’equipe assistenziale lo stesso stile di lavoro, con il fine ultimo di garantire continuità. Ogni piano di

98

99

assistenza si compone di vari momenti. Varie fasi pianificate ed di azioni svolte a soddisfare i bisogni e risolvere i problemi deo pz, dei familiari, di una comunità individualizzando le cure.L’infermiere dispone il piano assistenziale suddiviso in cinque momenti fondamentali: ACCERTAMENTO, DIAGNOSI, PIANIFICAZIONE, ATTUAZIONE e VALUTAZIONE.

Accertamento:

Conoscenza del paziente, informazioni sul pz e sulle persone significative;Raccolta dei dati, oggettivi e soggettivi

L’accertamento è la conoscenza del paziente e la raccolta dei dati che avviene attraverso l’intervista (al paziente o ai suoi familiari, essa deve essere fatta nel rispetto della privacy, in caso nella camera di degenza dovesse esserci un altro paziente questa intervista va svolta in altro luogo) per evidenziare interventi medici o infermieristici. E’ buona norma acquisire queste informazioni su appositi modelli preordinati (cartella infermieristica) in modo tale da poter registrare i dati in modo più veloce, più chiaro, con una conseguente migliore elaborazione di essi.Si definisce la situazione attuale del pz oltre all'intervista i metodi utilizzati sono:

osservazione esame fisico infermieristico: ispezione, auscultazione, percussione, palpazione intervista su anamnesi familiare, domande aperte o chiuse-intervista diretta o indiretta

Diagnosi: (NANDA) Individuazione dei problemi e dei bisogni umani

In autonomia;In equipe

La diagnosi infermieristica, a differenza di quella medica che tende ad individuare la malattia, serve ad individuare i problemi e i bisogni umani in quel particolare momento di malattia del paziente. L’infermiere ha la possibilità di agire in autonomia se le sue capacità tecniche gli permettono di risolvere il problema, oppure in equipe se necessitano di altre figure professionali quali il tecnico della riabilitazione, la dietista, l’assistente sociale.La diagnosi inf. È un giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute, processo vitali attuali o potenziali.Costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi.

ObiettiviDefinire gli obiettivi:

generale specifici a breve termine a lungo termine

Pianificare: (NIC)

99

100

Programmare gli interventi adeguati alla condizione del pazienteLa pianificazione dei programmi d’intervento adeguati alla condizione del paziente ha due momenti importanti, il primo è che il programma che deve avvalersi di presupposti scientifici (protocolli o linee guida) precisi già provati e collaudati che abbiano dato esito positivo, bisogna individuare gli interventi inf assistenziali, costruire azioni per raggiungere gli obiettivi prefissati; il secondo invece è che il programma deve essere attuabile, nel senso che deve essere elaborato con evidenze scientifiche, presidi, risorse umane, materiali e finanziarie e soprattutto in base alle risorse del paziente.

Attuare:Mettere in atto, realizzare il piano assistenziale attraverso specifici interventi;Utilizzo di protocolli e procedure

È questo il momento in cui l’infermiere deve mettere in atto le sue conoscenze avvalendosi di protocolli e procedure. È importante che il piano assistenziale adottato venga applicato fino in fondo, a meno che non sopraggiungano condizioni diverse. Alla fine di ogni procedura, sulla cartella infermieristica, devono essere riportati data, ora, tipo di intervento effettuato e firma di chi lo ha effettuato.

Valutazione: (NOC)Valutare il raggiungimento dei risultati ottenuti negativi o positivi

Sia durante il percorso assistenziale, che al termine di esso, l’infermiere deve valutare il raggiungimento degli obiettivi prefissati avvalendosi delle risposte date dal paziente. Nel caso queste ultime non siano soddisfacenti, è compito dell’infermiere individuare il momento in cui è stato commesso l’errore.Il giudizio sulla valutazione finale può essere soggettivo per questo si usano scale, indicatori e standard.

N.BTutto viene registrato sulla cartella infermieristica. Strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile ed evidente il processo di assistenza infermieristica e l'applicazione del contenuto del profilo professionale. Consente di documentare le diverse fasi del processo, trasmettendo informazioni fra i vari operatori.

19. Rilevazione dei parametri vitali: responsabilità, competenza e delega.

I quattro parametri che vengono rilevati sono 4:Temperatura corporea;Frequenza del Polso;Freguenza Respiratoria;Pressione sanguigna;

100

101

Questi parametri sono indicatori indispensabili e vengono comunemente utilizzati dagli infermieri per valutare lo stato di salute dell’individuo e per monitorare le funzioni corporee.I p.v. si rilevano durante la fase di accettazione del paziente per avere i valori di base; in caso di modificazioni dello stato di salute, su indicazione del medico, prima e dopo un intervento chirurgico, prima e dopo alcuni interventi infermieristici.

Variazioni dei parametri in base all'età:

ETÀ T. °C orale POLSO batt/min FR atti/min PA mmHg

Neonato 36,8 (ascellare) 130 35 73/55

1 anno 36,8 (ascellare) 120 30 90/55

5-8 anni 37,0 100 20 95/57

10 anni 37,0 70 20 102/62

Adolescente 37,0 75 18 120/80

Adulto 37,0 80 16 120/80

Ansiano (> 70 anni) 36,0 70 16 120/90

Temperatura corporea: E’ l’equilibrio tra calore prodotto del corpo e il calore esterno.Esistono due tipi di temperatura:

Esterna/cutanea e sottocutanea ( aumenta o diminuisce in risposta alle variazioni ambientali);Interna è la temperatura dei tessuti profondi del corpo ( 36,7 < T > 37 C )

Fattori che alterano la T: Esercizio fisico Stress Età (minore nell'ansiano) Febbre ( piressia o ipertermia-segni: tachicardia, brividi, vampate, cute calda) Ipotermia (minore di 36 C, dopo i 34 si muore)- segni: brividi severi, cute pallida e fredda,

diminuizione diuresi, disorientamento, non c'è la coordinazione muscolare, sonnolenza, coma.

Sedi di rilevazione- posizionamento termometro:

101

102

Bocca-Orale: bisogna posizionare il termometro nel cavo orale ( in questo caso solo se la persona è cosciente e solo se sa quello che ha in bocca- attenzione con i bambini– non si può rilevare la temperatura alle persone che abbiano conati di vomito, colpi di tosse o che abbiano bevuto bevande o troppo fredde o troppo calde). Bisogna posizionare il buolbo in uno dei lati del frenulo sottolinguale. Non usare se il pz fa l'ossigenoterapia;Rettale: si introduce il termometro nella parte distale dell’ ano ( tecnica da preferire nei bambini piccoli e previa lubrificazione dell’ apparecchio) questa misurazione è quella che da maggiore attendibilità; non si usa in caso di IMA in quanto può stimolare il nervo bago e peggiorare in danno miocardico. Il pz deve ispirare, infilare nell'adulto 3-5 cm, se c'è resistenza non forzare;Timpanica: termometri non invasivi a raggi infrarossi o elettronici. Tirare il padiglione auricolare un po' verso l'alto e posteriormente, inserire sonda verso il timpano in modo circolatorio fino alla mucosa dell'orecchio;Ascellare: asciugare l'ascella prima dell'uso. Il bulbo va al centro della sede. Soprattutto usata per pz chirurgici e/o infiammatorie del cavo orale e pz incoscienti.

Segni clinici della febbre: maggior polso maggiore frequenza respiratoria brividi cute pallida e fredda vampate, cute calda sensazione di freddo

Delega: La Rilevazione della temperatura corporea PUO’ essere delegata al personale di supporto.

Frequenza del Polso o frequenza cardiaca: Descrive la frequenza, il ritmo e la forza del battito rilevabile in zone centrali o peroferiche.Def: È l'espressione di un'onda sanguigna, sfigmica, creata dalla contrazione del ventricolo sx del cuore.E’ la rilevazione di battiti cardiaci nell’ arco di tempo di 1 minuto, la sede più usata per misurare il polso attraverso la palpazione sono l’ Arteria Radiale oppure di quella carotidea.Il valore normale della frequenza cardiaca in un soggetto adulto sano a riposo è di 60 a 100 battiti al minuto.( unità= batt/ min)Le caratteristiche del polso sono:

Carattere: rappresentato dalla forza o ampiezza del polso.Polso pieno- pulsazioni forti al di sotto dei polpastrelli di chi rileva il polso.Polso debole- pulsazioni deboli al di sotto dei polpastrelli di chi rileva il polsoRitmo: Esprime il rapporto esistente tra i singoli battiti.Regolare - si chiama ritmo sinusale perché il tempo intercorso tra i battiti è sempre lo stessoIrregolare - quando l’ intervallo di tempo intercorso tra le singole pulsazioni non è costante.

102

103

Si esprime in battiti per minuto.Siti di rilevazione del polso periferico:

Temporale: tra occhio e capelli( arteria temporale)Carotideo: sul collo a lato della laringe (arteria carotidea)Brachiale: lato interno della piega del gomito (arteria brachiale) (arresto cardiaco nei neonati)Radiale:lato internodel polso in prossimità del pollice (arteria radiale)Femorale: zona inguine (arteria femorale)Popliteo: nella fossa poplitea,dietro il ginocchioTibiale: interno alla cavigliaPedidio: sull'arteria dorsale del piede

Sito polso centrale: Apicale: a livello dell'apice cardiaco di nel 4- 5 spazio intercostale sull'emiclave sx, ( per i

neonati e i bambini o adulti con battito aritmico).

Fattori che modificano il polso: Età, diminuisce con l'aumentare dell'età; Sesso, dopo la pubertà i maschi poco più bassa; Esercizio fisico; Febbre Farmaci; Ipovolemia /disidratazione; Stress; Posizioni (es. da seduti diminuisce).

Delega: La rilevazione del polso PUO’ essere delegata al personale di supporto.

Frequenza respiratoria:Si rilevano gli atti respiratori valutandone-Misurazione

La frequenza respiratoria in un soggetto adulto sano è di 16-20 atti respiratori al minuto. Profondità- vedendo il torace può essere: Profonda :grande volume di H2 inalato ed esalato;

Superficiale: scambio con uso minimo di tessuto polmonare; Normale: adulto inala 500 ml di H2.

Ritmo- può essre: Regolare:silenzioso; Irregolare: polso aritmico. Un particolare ritmo è il Respiro di Cheyne-Stokes: ciclo dove la respirazione aumenta gradualmente di freguenza e profondità per poi ridursi a apnea temporanea.

Frequenza: Eupnea: respiro normale quieto, ritmico e senza sforzo,16-20 atti respiratori al minuto; Tachipnea: respiro rapido caratterizzato da atti respiratori veloci e superficiali, superiore ai

20 atti respiratori al minuto; Bradipnea: respirazione anormale lenta, 10-12 atti respiratori al minuto; Apnea: cessazione della respirazione.

103

104

Respiro agevole o faticoso: Dispnea: respiro difficoltoso, affannoso, penoso, l'individuo riferisce sensazione di fame

d'aria, appare ansioso ed angosciato; Ortopnea: capacità di respirare solamente in posizione seduta dritta o in piedi.

Respiro con secrezioni e tosse: Emottisi: presenza di sangue nell'espettorato; Tosse produttiva: tosse accompagnata da espettorazione di secrezioni; Tosse non produttiva: tosse secca, aspra senza secrezioni.

Volume: inalazioneo inspirazione: ingresso Esalazione o espirazione: uscita Ventilazione: movimento in entrata e uscita dai polmoni Iperventilazione: respiri molto profondi e prolungati Ipoventilazione: respiri poco profondi e superficiali

L'atto di respirare comprende l'assunzione di O2 e eliminazione di CO2.Si osserva la respirazione costale ( toracica) e diaframmatica (addominale).

Misurare SaO2: valore normale 95-100 %, minore di 70% pericolo di vita. Si misura grazie ad uno strumento, sensore applicato di solito all'estremità di un dito.L’ ossigeno nel sangue viene misurato tramite l’ OSSIMETRO (saturimetro) , ed è un esame che permette di evidenziare la percentuale di ossigeno che c’e nel sangue (SPO2), sul mercato ci sono diversi tipi di ossimetri transcutanei e talvolta misurano anche la frequenza cardiaca .

Fattori che modificano la respirazione:-Ètà : con l'aumento dell'età diminuisce la FR-Esercizio fisico: aumenta la FR-Febbre: aumenta la FR insieme alla T.C-Farmaci-StressDelega: La misurazione degli atti respiratori PUO’ essere delegata al personale di supporto.Pressione arteriosa Def: Può essere definita come la forza esercitata dal sangue contro le pareti elastiche dei vasi arteriosiIl sangue si muove per onde sitolica e diastolica:

Pressione Sistolica: è la pressione che si crea nelle arterie nel momento in cui il sangue viene espulso dal Cuore, dopo la concrazione del ventricolo.Pressione diastolica:è la pressione presente nel circolo arterioso durante la fase rilassamento del muscolo Cardiaco, i ventricoli sono in condizione di riposo..

La loro differenza è detta pressione del polso.

104

105

I valori normali della PA: In un soggetto adulto sano ed espressi in mmHg (millimetri di mercurio) sono:

SISTOLICA: (massima) 100mmHg più l’ età della personaEsemp. Soggetto di 40 anni 100 mmHg+40 anni = 140 mmHgSono considerati valori patologici sopra i 180 mmHg e sotto i 90 mmHg

DIASTOLICA.- (minima) valori compressi tra 60-90 mmHg.È considerato valore patogico quelli inferiori a 50 mmHg

IPERTENSIONE: è l’ eccessivo aumento della PA (sopra i 180mmHg)IPOTENSIONE: è la eccessiva diminuzione della PA (sotto 90mmHg)

Fattori che influenzano la PA: Ètà(maggiore fino alla maturità, mag. Negli ansiani) Sesso (minore nelle donne) Esercizio fisico (aumenta) Stress( aumenta la GC e di conseguenza la PA) Razza (neri maschi hanno la P maggiore rispetto ai maschi bianchi) Obesità (di solito associata ad ipertensione) Variazioni circadiane (minore il mattino) Frebbe (aumenta) Calore (diminuisce) Freddo (aumenta)

I punti di repere per la misurazione della PA : arti superiori tramite l’ Arteria Brachiale, più il fonendoscopio arti inferiori tramite l'arteria poplitea quando: non si può misurare sulle braccia-es.ustionati-

traumi; x confrontare i valori; cuffia dello sfigmanometro è troppo grande per gli arti superiori.

Non si misura nel lato dove: ha avuto interventi chirurgici all'ascella, mammella o anca in corso di infusione ev. in presenza fistola arterovenosa-es.dialisi renale

Lo strumento da utilizzare si chiama sfigmomanometro: è costituito da un bracciale che viene avvolto attorno al braccio del soggetto e mantenuto all'altezza del cuore.Tecnica:Il bracciale deve essere avvolto tra l’ascella e la piega del gomito; in corrispondenza di quest’ultima va appoggiato il fonendoscopio, nel punto in cui appoggiando le dita si sente pulsare l’arteria del braccio (arteria omerale). Contemporaneamente si palpa il polso radiale, cioè la pulsazione dell'arteria che passa a livello del polso, dallo stesso lato in cui si trova il pollice. Si sente il polso dato che aiuta in caso non si senta il primo battito auscultando, si può sempre sentire la polso radiale.

105

106

A questo punto il bracciale viene gonfiato sino alla scomparsa sia dei rumori provenienti dal fonendoscopio che del polso radiale: in questo momento la pressione del bracciale è superiore alla pressione arteriosa.Successivamente si riduce lentamente la pressione del bracciale, facendo uscire l'aria in esso contenuta, azionando l’apposita valvola. Quando la pressione sarà uguale a quella arteriosa, un pò di sangue riuscirà a passare nell'arteria producendo un rumore: il primo rumore udito chiaramente corrisponderà alla PRESSIONE SISTOLICA (detta anche MASSIMA ). Riducendo ulteriormente la pressione i rumori diventeranno inizialmente più intensi, quindi via via più deboli: la completa scomparsa dei rumori corrisponderà alla PRESSIONE DIASTOLICA (detta anche MINIMA). La pressione viene quindi indicata con due valori, ad esempio 120/80: il primo valore è la sistolica, il secondo la diastolica.

Le 5 fasi di Korotkoff: I: sistolica, 1° battito II-III: i battiti successivi aumentano di intensità IV-V: i battiti diventano più dolci e inizia la P. diastolica, c'è la ruduzione dei toni fino alla

scomparsa.Delega La rilevazione della pressione PUO’ essere delegata al personale di supporto.

20.Drenaggi chirurgici e terapeutici: materiali, responsabilità e competenze.

Per drenaggio in chirurgia si intende un apparecchio o un sistema che consente la fuoriuscita di liquidi contenuti all'interno dei tessuti, delle strutture e della cavità naturali o neoformate dell'organismo.permettono la fuoriuscita di liquidi che si accumulano nella sede dell'intervento. Consentono la sorveglianza del focolaio chirurgico stesso, quando vi sia la possibilità di emorragie, deiscenza di suture, comparsa di materiale purulento, di materiale biliare, enterico o di urina.

106

107

Il drenaggio in questo caso permette di evidenziare in modo tempestivo il verificarsi di eventuali complicanze e nello stesso tempo permette la fuoriuscita del materiale che, in conseguenza della complicanza, verrebbe ad accumularsi in cavità interne dell'organismo (drenaggio profilattico).Il drenaggio può essere anche impiegato x introdurre liquidi all'interno dell'organismo a scopo medicamentoso o detergente,drenaggio terapeutico, si possono usare drenagi in entrata e in uscita opportunatamente collocati

Tipi di drenaggi in base alle caratteristiche / meccanismi di azione:drenaggi in garza / capillarità - sisitema apertodrenaggi tubulari a caduta o a sifone / gravità - sistema chiusodrenaggi muniti di sistema aspirante;drenaggi a valvola d'acqua.

A parte il primo che si pone al di sotto della medicazione e va cambiato ogni volta che si impregna di materiale, gli altri tipi di drenaggio vanno collegati ad un opportuno sistema di raccolta (a caduta, a depressione, a valvola ad acqua). Il tutto dovrà costituire un sistema chiuso e unidirezionale, in modo da evitare il ritorno di materiale drenato all'interno della cavità chirurgica con una conseguente possibilità di infezione provocata da microorganismi provenienti dall'esterno.E' necessario controllare ad intervalli regolari e riportare in grafica sia la quantità sia la qualità del materiale drenato. Eventuali variazioni dovranno essere tempestivamente accertati e segnalati.La medicazione del punto di inserzione del drenaggio: Va effettuata con cadenza giornaliera o eventualmente anche con maggior frequenza nei casi in cui si abbia una perdita di siero dai margini della ferita, tale da impregnare abbondantemente la medicazione stessa.

Viene eliminata se presente, la medicazione precedente;Si disinfetta con iodo povidone (Betadine) e batuffoli di garza (gnocchetti);Nel caso in cui si desideri coprire il punto di inserzione del drenaggio ( perché prevedibile una leggera secrezione locale ) medicazione dovrà essere rifatta.

Azioni diverseAzione Fognante: quando si desidera veicolare al'esterno sostenze fisiologiche o patologiche

Drenaggio Gastrico : si ottiene con il posizionamento di un piccolo tubo che, passando attraverso il naso, la faringe e l'esofago arriva allo stomaco. Il SNG x svuotare lo stomaco dai succhi gastrici. Utile x es. per l'ulcera peptica emorragica, va a limitare l'azione irritante dell'acido cloridrico sulla lesione ulcerativa permettendo una rapida cicatrizzazione. Impiegato anche nel post-operatorio x le quali si prevede una lunga fase di ileo paralitico.

Drenaggio Toracico: inseriti nella cavità pleurica attraverso uno spazio intercostale. Sono utili dopo interventi chirurgici sul torace, traumi toracici, pneumotorace o emotorace. Il drenaggio serve a svuotare la cavità da versamenti di liquido o gas che con la pressione hanno determinato il collasso polmonare. Pneumotorace: raccolta di H2 e gas nello spazio pleurico che provoca il collasso polmonare. Emotorace: accuymulo di sangue e liquido nella cavità pleurica che si verifica di solito dopo un trauma o intervento chirurgico.

107

108

Drenaggio Endoaddominale: serve allo svuotamento della cavità peritoneale di: sostanze previste nel decorso post-operatorio come sierosità,modesti sanguinamenti; sostenze residue non asportate completamente durante l'intervento come sangue, bile, pus, frustoli necrotici; sostenze secondarie a complicazioni infettive o emorragiche comparse nel post-operatorio.

Drenaggio dei Siti Infetti : come nel caso delle ferite purulente e degli ascessi. Drenaggio Rettale : per favorire lo svuotamento del retto.

Azione Decompressiva : quando si vuole evitare l'accumulo di liquido e il loro ristagno che comporta distenzione dell'organo. In qst senso sonomolto impegnati i drenaggi gastrici e rettali dopo interventi sll'esofago, stomaco, duodeno, sul colon in quanto proteggono la tenuta dei punti di sutura dalle sollecitazioni dovute alla dilatazine del viscere.

Azione Spia: quando è necessario monitorare liquidi che normalmente vengono prodotti dopo intervento x notare eventuali variazioni della loro natura e quantità, segno precoce di complicazioni spesso gravi.A seconda del tipo di sostanza:

sangue: la presenza modesta è da considerare normale nell'immediato post-operatorio.Ma se la comparsa è tardiva o eccessiva può essere segno di emorragia interna.

Pus: tardivo e eccessivo infezione non domata. bile, urine, materiale fecale: grave significato di perforazione di organi delle vie biliari,

urinarie e digestive.Anomalo è:

L'abbondante e rapida fuoriuscita di materiale ematico da qualsiasi drenaggio. La comparsa di materiale enterico, biliare, fecale, urinoso, come pure di materiale purulento

da un drenaggio addominale. La persistente o abbondante fuoriuscita d'aria da un drenaggio toracico. La comparsa di sangue nel materiale drenato dalla via urinaria o da quella biliare. La brusca riduzione di materiale urinario proveniente da un drenaggio della via urinaria

escretrice.Materiale occorrente

Guanti sterili monouso;Garze sterili;Soluzione antisettica e tamponcini;Forbici;Reniforme;Contenitore per soluzione sterile;Pinze sterili;Contenitore per rifiuti speciali.

Gestione È necessario mantenere una unidirezionalità del materiale drenato dall'interno verso l'ex; Controllo e trascrizione quantità/ qualità e tempo del materiale; Medicazione

108

109

Gestione della funzionalità del sistema Misure di prevenzione delle infezioni Cambio dei contenitori di raccolta, ogni 24 h, o qnd sono pieni; Rimozione (levi i punti di sutura,clampi il catetere, sfili velocemente, pz trattiene il respiro) Controllare ogni ora nelle prime 12/24h post-operatorio Controllare il calore del materiale Esaminare il pz: parametri viatali, suoni respiratori, movementi del torace Mantenere sempre il drenaggio dritto e sotto il livello del torace

Procedura medicazione:1. informare il pz- privacy2. posizionare il pz in odo di esporre al meglio la ferita3. lavare mani- guanti4. togliere i cerotti delicatamente- rimuovere medicazione sporca se aderente alla ferita

bagnarla con fisiologica5. osservare la ferita e valutare il suo stato6. se richiesto eseguire un tampone colturale7. prima di eseguire il tampone rimuovere le secrezioni con garza asciutta e sterile8. aprire il campetto sterile e porgerli al secondo operatore

9) prendere una garza, bagnarla con soluzione fisiologica e passarlasulla ferita iniziando dalla sutura e proseguendo verso l'esterno, senza mai tornare verso la sutura stessa.10) prendere altra garza con antisettico e passarla dalla sutura verso l'esterno11) durante qst procedura il chirurgo può accorciare, sostituire o levare il drenaggio12) se il drenaggio è stato accorciato e/o ritratto , richiedere un punto di sutura dal chirurgo13) tagliare a Y una o più garze e posizionarle intorno al drenaggio14) fissare la medicazione con cerotto TNT 15) fissare il drenaggio con cerotto a cravatta (rinforza l'ancoraggio)16)sistemare tutto17) registrare su C:I.

-Se si stacca accidentalmente? Clamparlo subito, si chiude.

21.Drenaggio toracico: modalità, materiali, responsabilità e competenze.

Il drenaggio toracico è un dispositivo atto a favorire la fuoriuscita di liquidi, secrezioni o gas dallo spazio pleurico per permettere la riespansione polmonare. I drenaggi toracici sono inseriti nella cavità pleurica attraverso uno spazio intercostale. Sono utilizzati dopo interventi chirurgici sul torace, traumi toracici, pneumotorace o emotorace.Di solito si usa in un:

109

110

Pneumotorace: raccolta di aria o gas che provoca il collasso del polmone (2° o 3° spazio nella linea emiclaveale).

Emotorace: accumulo di sangue dopo trauma o intervento chirurgico (6° e 8° spazio).Spazi di inserimento e prima incisione:

Per gas: 3°-5° spazion intercostale, linea ascellare media posteriore. Per i liquidi: 5°-6° spazio intercostale, linea ascellare

L’Unità di Drenaggio Toracica (UDT) è costituita: da un catetere di drenaggio toracico unito mediante un raccordo a un tubo collettore collegato ad un sistema di evacuazione, dotato di un meccanismo anti-reflusso e connesso il più delle volte ad una fonte di vuoto.Dalla qualità del drenaggio toracico dipende in larga misura la riespansione polmonare.La portata attraverso il sistema di drenaggio deve essere dunque sufficiente per permettere permanentemente l’evacuazione completa dell’aria e dei liquidi (sangue, linfa, pus, essudato, trasudato) riversate nella cavità pleurica.

Caratteristiche dei cateteri di drenaggio toracicoDevono essere sufficientemente morbidi per non ledere i tessuti vicini e sufficientemente rigidi per non piegarsi a gomito, in particolare all’uscita dal torace. Sono in PVC o in silicone (questi sarebbero meglio tollerati e meno adatti a coagulare), generalmente trasparenti e multiperforati. I cateteri di drenaggio comportano che due orifizi terminali, possono essere mobilitati in postoperatorio. Dovranno obbligatoriamente essere muniti di un bordino radiopaco. Esiste un largo ventaglio di misure, i più usati in particolare in traumatologia sono i cateteri da 16 French a 36 french. Infine esistono drenaggi toracici a doppia corrente, permettendo un’irrigazione locale (antibiotici, fibrinolitici).

Materiale di raccordoI tubi di raccordo devono essere trasparenti e con un calibro adatto a drenare i liquidi densi; Il tubo collettore raggiunge dal catetere di drenaggio le differenti unità di drenaggio; deve essere rigido al punto di non piegarsi a gomito e sufficientemente morbido per poter essere tirato. Il raccordo (tra catetere di drenaggio e tubo collettore) è zigrinato per assicurare il suo mantenimento in situ.

Sistemi di drenaggio toracicoLa cavità pleurica presenta normalmente una pressione negativa per permettere l’espansione polmonare; pertanto, qualsiasi drenaggio in questa cavità deve essere chiuso in modo che non possano entrare nè aria nè liquidi (unidirezionale, a valvola).L’UDT deve, non solo essere efficace, ma ugualmente irreversibile, cioè deve impedire qualsiasi entrata intempestiva dell’aria o di liquido nella pleura. Il funzionamento deve essere in un solo senso, cioè a valvola; un drenaggio aperto, durante ogni ispirazione lascerebbe penetrare dell’aria nel torace con conseguente pneumotorace (pnx). Numerose UDT sono disponibili, la più semplice e usata è quella detta “a boccale” o sistema di Bùleau, che può avere tre varianti:

SISTEMA DI BULAU:• UDT ad un boccale/bottiglia

110

111

Il tubo di drenaggio toracico è unito ad un boccale sterile contenente liquido sterile di cui il tappo porta due tubature rigide. La prima, corta, assicura la comunicazione con l’atmosfera; l’altra, lunga, raccordata al malato, è immersa per 2 cm nel liquido in fondo al boccale. Questo boccale unico è chiamato camera di sigillo sotto acqua.Funzionamento: all’espirazione quando la pressione della pleura è positiva, la pressione del tubo immerso diventa positiva e se la pressione all’interno di questo tubo è superiore all’altezza dell’immersione del tubo, l’aria o i liquidi penetrano nella bottiglia. All’inspirazione, quando la pressione della pleura è negativa, il liquido risale nel tubo immerso senza che possa avervi il minimo rientro di aria nella pleura. All’inspirazione, l’altezza della salita del liquido nel tubo indica la depressione inspiratoria endotoracica del momento, questa UDT può essere collegata a una aspirazione dolce, regolare tra i 20 e 40 cm d’acqua.Il sitema funziona grazie alla forza di gravità e alla pressione spiratoria positiva.

• UDT a due boccaliIl sistema a due boccali ha anch’esso una camera a guardia idraulica, in più ha una bottiglia di raccolta del liquido; simile al precedente, ma quando il liquido pleurico drena, il sistema subacqueo di tenuta non è influenzato dal volume drenato.Il drenaggio effettivo dipende dalla gravità o dall’aspirazione aggiunta al sistema; in quest’ultimo caso l’aspirazione viene collegata al cannello di sfiato della bottiglia a tenuta subacquea, la quantità di aspirazione applicata al sistema è regolata dal misuratore a parete.

• UDT a tre boccaliIl sistema a tre bottiglie è del tutto simile a quello due, con l’aggiunta di una terza bottiglia per controllare la quantità di aspirazione applicata; quest’ultima è determinata dalla profondità di immersione dell’estremità dello sfiato di vetro (es. un’immersione di 10 cm, equivarrà a 10cm di aspirazione idrica applicata al paziente). Nel sistema a tre bottiglie come in quello a due, il drenaggio dipende dalla gravità e dalla quantità di aspirazione applicata; in questo sistema la quantità di aspirazione è controllata dalla bottiglia del manometro. Il motore dell’aspirazione meccanica o a parete crea e mantiene una pressione negativa in tutto il sistema di drenaggio chiuso.La terza bottiglia regola la quantità di vuoto nel sistema ; ciò dipende dall’immersione del tubo, usualmente è di 20 cm. Quando all’interno il vuoto diventa maggiore della profondità di immersione del tubo, vi è un risucchio di aria esterna entro il sistema; ciò produce un costante gorgogliamento nella bottiglia del manometro (o regolatore di pressione) e indica che il sistema sta funzionando regolarmente. Questo sistema a tre bottiglie è un montaggio “teorico” perché è ingombrante, non maneggevole, difficile da gestire; i sistemi attualmente in commercio sono più sicuri in quanto sono autonomi, infrangibili e monouso, inoltre non hanno collegamenti (tranne il tubo toracico) che possono allentarsi. Con tali sistemi l’assistenza infermieristica diventa più facile con una risultante di maggiore qualità e per il paziente il recupero della mobilità è più rapido e più semplice, nonostante i vantaggi, il costo limita ancora la loro diffusione.

Sistema a gravità: l’aria e i liquidi si muovono da un’area di maggior pressione a una di pressione minore. La pressione nella pleura è maggiore del sistema di drenaggio, per questo motivo i liquidi e l’aria vengono spinti nel contenitore di raccolta.

111

112

Sistema in aspirazione: aggiungendo l’aspirazione, la pressione fra spazio pleurico e drenaggio aumenta. La pressione di aspirazione è data dalla profondità di immersione del tubo nell’acqua. Questo sistema mantiene una pressione negativa costante e non consente l’entrata di aria nel sistema chiuso.

Gestione del drenaggio toracicoGli obiettivi che l’infermiere deve raggiungere nella gestione di una UDT sono:

Il mantenimento della sterilità;Il mantenimento della pervietà;La quantificazione del liquido drenato.

Il mantenimento della sterilità necessita l’uso di materiale sterile monouso (guanti, telini, siringhe ecc.) ogni volta che si procede alla manipolazione della UDT.La pulizia attorno al punto di inserzione del catetere va fatta utilizzando etere per rimuovere eventuale collante, e una garza imbevuta di soluzione disinfettante a base di iodopovidone al 10% iniziando dal punto più vicino al catetere ed allontanandosi all’esterno con movimenti circolari (3-5 volte); disinfettare la parte prossimale del catetere. Al termine della procedura il catetere nel punto di uscita dal torace va protetto con una pomata a base di iodio e il posizionamento di garza sterile tagliata su un lato; coprire con cerotto TNT, ancorando il drenaggio alla cute senza angolature.Se il tubo accidentalmente si stacca, tagliare le estremità contaminate sia del catetere toracico sia del tubo di aggancio, inserire un connettore sterile in entrambi i tubi e ricollegare al sistema di drenaggio.

Il mantenimento della pervietà viene garantito da un costante controllo della UDT in quanto i tubi collegati al drenaggio possono rimanere occlusi da coauguli. Questo controllo deve essere fatto tutte le ore per le prime 48 ore, cioè fino a quando non è sicura l’emostasi endotoracica.Sistemato il tubo toracico, bisogna assicurarsi regolarmente del suo buon funzionamento:staccare l’eventuale aspirazione applicata e lasciare il tubo di drenaggio a caduta con l’estremità immersa per 2 cm nel liquido in fondo al boccale; controllare le oscillazioni nella colonna d’acqua nella camera sotto acqua, durante i movimenti respiratori.Queste oscillazioni permettono di misurare le variazioni di pressione intrapleurale; testimoniano la buona permeabilità del tubo di drenaggio e del buon funzionamento della UDT.Tuttavia c’è da rilevare che queste oscillazioni possono essere completamente nascoste quando il tubo collettore si è riempito di sangue, in particolare nel sistema a un boccale. In questo caso, è necessario pinzare il tubo toracico svuotare bene il tubo collettore prima di ricercare le oscillazioni della colonna d’acqua. Smuovere delicatamente il tubo in direzione della camera di drenaggio ogni 2 ore o quando necessario; ciò elimina il pericolo che esso si intasi per via di coaguli e fibrina.Assicurarsi che vi sia fluttuazione (effetto marea) del livello del liquido nella camera a guardia idraulica, ciò indica un’effettiva comunicazione tra la cavità pleurica e boccale; è un valido indizio della pervietà del drenaggio, è un misuratore della pressione intrapleurica.Le fluttuazioni nel tubo si interrompono quando:

il polmone si è riespanso;il tubo si è ostruito da coaguli, fibrina, oppure si è attorcigliato;si crea un’ansa indipendente;

112

113

l’aspirazione esterna non funziona correttamente.

La quantità di liquido drenato è monitorata calcolando esattamente la differenza tra la quantità totale di liquido drenata e la quantità di liquido introdotta nell’UDT ad un boccale; a tal fine per non commettere errori è utile la monitorizzazione del drenaggio giornalmente preferibilmente allo stesso orario.All’esterno del dispositivo di drenaggio segnare con adesivo il livello di partenza del liquido; segnare ogni ora gli incrementi del livello del drenaggio (informare il chirurgo se il liquido di drenaggio è di 150 ml/h o più). Nell’immediato post-operatorio comparirà, nella bottiglia, un drenaggio grossolanamente ematico, che gradualmente diventerà sieroso; di solito il drenaggio diminuisce progressivamente nel corso delle prime 24 ore.Nelle prime 24-48 ore viene prescritto un controllo radiografico del torace 1-2 volte al giorno, il drenaggio è efficace quando la radiografia del torace è soddisfacente con un tubo di drenaggio permeabile e correttamente posizionato in sede intrapleurica, con progressiva diminuzione del versamento. L’importanza della quantificazione del liquido drenato è evidente sia per stabilire se il paziente necessita della reintegrazione di liquidi (infusione, sangue, albumina ecc.) sia per valutare l’efficacia del drenaggio stesso. La quantità di liquido drenato è inoltre uno dei parametri utilizzati per stabilire se il drenaggio può essere rimosso; un drenaggio correttamente posizionato, che non drena da almeno due giorni in paziente obiettivamente migliorato, può ragionevolmente essere rimosso. Per queste ragioni, la quantità di liquido drenato calcolata esattamente va riportata giornalmente sulla diaria della cartella clinica.

Procedure infermieristiche-Riempire la camera a guardia idraulica con acqua sterile fino a un livello equivalente a 2 cm H2O, per garantire la tenuta del vuoto.-Se viene utilizzata l’aspirazione, riempire la sua camera di controllo con acqua sterile fino al livello di 20 cm, per determinare il grado di aspirazione applicata.-Collegare il catetere uscente dallo spazio pleurico, al tubo proveniente dalla camera di raccolta del sistema a guardia idraulica; fissare con cura.-Se viene utilizzata l’aspirazione, collegare il tubo della sua camera di controllo al dispositivo aspirante; accendere il dispositivo e aumentare la pressione fino alla comparsa di un lento ma costante gorgogliamento nella camera di controllo dell’aspirazione.-Assicurarsi che il tubo non sia attorcigliato (provocherebbe contropressione) e che non ostacoli i movimenti del paziente.-Incoraggiare il paziente ad assumere una posizione confortevole e a mantenere un buon allineamento del corpo; quando egli è coricato sul fianco, assicurarsi che i tubi non siano compressi dal peso del suo corpo. Sollecitare il paziente a cambiare spesso posizione, per favorire la respirazione e migliorare gli scambi d’aria, se necessario somministrare un farmaco analgesico.-Al braccio e alla spalla del lato leso far eseguire, più volte al giorno, gli esercizi di movimento completo, ciò contribuisce a prevenire l’anchilosi della spalla e a ridurre il malessere e il dolore postoperatorio.

113

114

-Tenere il paziente sotto controllo per rilevare eventuali perdite d’aria nell’UDT, indicate da un costante gorgogliamento nella camera a guardia idraulica; nel sostituire il boccale di drenaggio clampare il tubo collettore con due pinze Klemmer posizionate una in senso contrario all’altra.-Notare e segnalare immediatamente segni di respirazione rapida e superficiale, cianosi, oppressione toracica, enfisema sottocutaneo, sintomi di emorragia, significativi cambiamenti nel colorito e nei parametri vitali.-Incoraggiare il paziente a respirare profondamente e a tossire ad intervalli frequenti, ciò contribuisce ad elevare la pressione intrapleurica in modo che il polmone si espanda e non si verifichino atelettasie. Se opportuno richiedere la prescrizione di una pompa PCA (Patient Controlled Analgesia); istruire il paziente all’uso della spirometria incentiva.-Istruire il paziente a tenere il drenaggio collocato sempre più basso rispetto al torace, per impedire il reflusso di liquido ed aria entro lo spazio pleurico; fissare al letto con una spille di sicurezza il tubo collettore, lasciando al malato, una certa possibilità di movimento.

Rimozione del drenaggioLa rimozione del drenaggio avviene dopo che il polmone si è riespanso (dopo un periodo che varia da 24 ore a parecchi giorni), deve essere eseguita con molta cautela, evitando la penetrazione di aria nel cavo pleurico, sia attraverso il drenaggio sia attraverso la breccia toracica, il drenaggio viene rimosso quando:

non è più funzionale (niente oscillazioni);quando non c’è più indicazione (pus di breccia pleurico-parenchimale); versamento liquido minimo;polmone a parete.

Nell’aiutare il chirurgo a rimuovere il catetere l’infermiere deve stringere il catetere e rimuoverlo rapidamente; durante questa azione, il paziente deve inspirare profondamente e trattenere il respiro (farlo esercitare in precedenza). Chiudere subito il foro con una piccola medicazione sterile e simultaneamente renderla ermetica con una garza impregnata di petrolato, coprire e fissare con cura.

22.BLS; BLSD; emergenze ospedaliere.Emergenze mediche di varia natura si verificano spesso in pazienti ricoverati in ospedale, in pazienti ambulatoriali e le più gravi tra queste sono l’ arresto cardiaco e l’arresto cardiopolmonare.In tali casi è necessario che l’infermiere mantenga la lucidità per attivare tempestivamente tutte le procedure da seguire.Per BLS si intende BASIC LIFE SUPPORT quindi supporto delle funzioni vitali e consiste nelle procedure di rianimazione cardiopolmonari necessaria per soccorrere un paziente che:

114

115

Ha perso conoscenza; Ha un’ostruzione delle vie aeree;Ha un arresto cardiaco;

L’obiettivo del BLS è quello di prevenzione ad eventuali danni cerebrali (che possono verificarsi all’incirca dopo 3-6 minuti dall’assenza del circolo) che possono essere causati da una diminuzione di apporto di sangue in conseguenza ad una diminuzione delle circolazione sanguigna ( x ostruzione) o ad arresto cardiocircolatorio.Quando una parte del muscolo cardiaco non riceve un adeguato apporto di O2 , avviene una condizione clinica chiamata attacco cardiaco che può portare in alcuni casi ad infarto cardiaco e quindi a morte di un certo numero di cellule cardiache, in tal caso sarà necessario attivare le tecniche di BLS.I sintomi in tal caso sono:

Dolore;Senso di oppressione al centro del torace;Sudorazione;Nausea;

Tali sintomi possono insorgere improvvisamente.Importante è applicare in modo tempestivo e rapido la catena della sopravvivenza:

accesso precoce al sistema di emergenza;inizio precoce di BLS;defibrillazione precoce;inizio precoce del trattamento intensivo;

Sequenze procedure BLS:A-B-COGNI PROCEDURA è PRECEDUTA DA UNA VALUTAZIONE!!!!A) Controllare lo stato di coscienza- controllare le vie aeree- chiamre aiutoValutazione dello stato di coscienza

Chiamare a voce alta il paziente scuotendolo delicatamente. Se non è cosciente posizionarlo su un piano rigido allineando capo e arti. Chiamare il 118 e dire chiaramente ciò che abbiamo di fronte a noi.

Apertura delle vie aeree Iperestendi il capo solleva il mento se sospetti un trauma del rachide cervicale: solleva la mandibola

Potremmo trovarci di fronte ad ostruzione delle vie aeree come conseguenza a:aspirazione di alimenti, tappo di muco, corpi estranei (frammenti di denti);perdita di coscienza o crisi epilettica che causano la caduta all’indietro della lingua;trauma grave al naso, alla bocca, al collo che può produrre coaguli;edema acuto della trachea dovuto all’inalazione di fumo, ustione del viso e del collo. In questi casi è indicata una tracheotomia.

115

116

Per liberare le vie aeree ostruite da un corpo estraneo utilizzare la MANOVRA DI HEMLICH, su persona cosciente:

posizionarsi dietro il paziente e avvolgerlo con la braccia alla vita;chiudere una mano a pugno, posizionare appena sopra l’ombelico e sotto il processo xifoideo del paziente;con l’altra mano afferrare il pugno e spingerlo nell’addome del paziente verso l’alto eseguendo una compressione veloce e forte;se il paziente diventa incosciente,posizionarlo delicatamente a terra;

B-Controllare il respiroValutazione del respiro: valuta per 10 sec. Prima di confermare l'essenza del respiroGAS:Guarda l'espanzione del toreceAscolta i rumori respiratori dalla bocca e dal nasoSenti il flusso respiratorio

Se respira : mettere la persona in posizione di sicurezza telefona ai soccorsi rivaluta la vittima ad intervalli.

Se non respira:

Ventilazione di soccorso (bocca a bocca) se presenti rimuovere corpi estranei dal cavo orale con le dita chiudi il naso della vittima mantieni il capo iperesteso effettua una profonda inspirazione grantisci una buona tenuta bocca-bocca espira lentamente x 2 sec nella bocca della vittima osserva il sollevamento del torace mantieni il capo iperesteso e allontanati dalla bocca ossserva l'abbassamento del torace fare 5 insufflazioni

C- Controllare il polsoValutazione del circolo

Guarda, ascolta, e senti la presenza di attività respiratoria, tosse o eventuali movimenti della vittima

controlla il polso carotideo impiega non più di 10 secondarie

Se il circolo non è presente: inizia le compressioni toraciche prosegui con le ventilazioni di soccorso

116

117

Compressioni addominale di un paziente incosciente:individua il margine costale;ricercare il punto posizionando le mani sullo sterno, ricercare il processo xifoideo;due dita più sotto poggiare la mano destra e successivamente la sinistra parallelamente;2 dita sopra inserzione 2 arcate corsaliidentifica la posizione della mano sullo sterno30 compressioni ogni 2 ventilazionicomprimere per 4-5 cm;continuare finchè non arrivano i soccorsi

Pocedura per BLSDInfine se necessario verrà installato un defibrillatore:

applicare gli elettrodi su cute asciutta;posizione: una pistra sotto la clavicola dx sul lato dx dello sterno; l'altra al V spazio intercostale sx sulla linea ascellare anterioreprima di praticare lo shock elettrico chiamare a voce alta LIBERO e assicurarsi che nessuno sia a contatto con il paziente;premere il pulsante di shock;controllare se il polso carotideo è presente;in caso affermativo eseguire la respirazione artificiale se non affermativo eseguire cpr per un minuto e poi rivalutare il polso;poi effettuare nuovamente la defibrillazione affinché la macchina non indica shock elettrico sconsigliato.

Ritmi per defibbrillare: I ritmi dell’arresto A. Defibrillabili 1. Fibrillazione Ventricolare (FV) 2. Tachicardia Ventricolare (TV) senza polso B. NON Defibrillabili 3) Asistolia 4) Attività Elettrica Senza Polso ( PEA )

Defibrillatore automatico applica elettrodi autoadesivi segui le istruzioni verbali e/o scritte del monitoraggioallontanarsi all'analisi del ritmo carica autonomamnente se il ritmo è defibrillabile verifica sicurezza

Efficacia della defibrillazione:il successo dipende dalla quantità di energia che attraversa il miocardio.Tlale quantità è influenzata dalla impedenza transtoracica e dalla posizione delle piastre.

117

118

Infatti solo il 4% della corrente erogata raggiunge il cuore.La quantità di corrente che arriva al cuore dipende da:

posizione degli elettrodi impedenza transtoracica energia somministrata conformazione toracica (resistenza del torace)

Impedenza transtoracica dipende da: dimensioni della piastra-13 cm presenza del GEL pressione esercitata sulle piatre-10kg numero degli shock in sequenza-3 fase della respirazione distanza tra le due piastre

Da cosa è composto un defibrillatore: Sorgente di Energia: in grado di erogare una corrente continuare Un Condensatore: che può essere caricato ad un livello di energia prestabilita Due Piastre: che devono essere applicatee sul torace del paziente prima dello shock

Defribrillatore manuale- richiedere il riconoscimento del ritmo da parte dell'operatore l'operatore carica la macchina e decide di erogare lo shock confermare arresto cardiaco,verificare il polso confermare la presenza di FV e TV sul monitoraggioapplicare il gel sul torace selezionare il livello d'energia corretto caricare le piastre veroficare sicurezza verificare sul monitor FV-TV erogare lo shock (200 J) mantenere le piastre sul torace

Sicurezza non tenere mai le piastre con una sola mano caricare solo quando le pioastre sono sul torace evitare contatti diretti o indiretti rimuovere i residui di acqua dal torace del paziente allontanare alti flussi di ossigeno dalla zona defibrillabile

Competenze: il defibrilatore lo può usare solo il personale appositamente preparato.

ALS: Advanced Life SupportA-Airway - Vie aeree e protezione della colonna cervicaleB-Breathing - Respiro-Ventilazione

118

119

C-Circulation - Circolazione sanguignaD-Disability - Stato NeurologicoE-Exposure and Environment - Esposizione e controllo dell'Ambiente

23.Tracheotomia: responsabilità, competenze e delega. Educazione del paziente e dei care givers.

Def: La tracheotomia è un intervento che permette di mettere in comunicazione diretta il lume tracheale con l’ambente esterno.La tracheotomia che crea una quindi una tracheostomia.La tracheostomia per il pz che necessitano di via aerea artificiale per un lungo periodo di tempo è indispensabile eseguire una incisione chirurgica, detta tracheostomia, nella trachea appena sotto la laringe.Una cannula viene inserita nella trachea attraverso lo stoma.Le indicazioni a questo intervento sono:

119

120

patologia ostruttiva delle vie respiratorie ( neoplasie,edemi, paralisi, corpi estranei);aiuto alle gravi insufficienze respiratorie.

È una tecnica che spesso viene eseguita in urgenza e molto spesso si tramuta in tracheotomia per terapia di supporto a lungo termine.Il tubo tracheostomico è costituito da :

cannula esterna inserita nella trachea con una flangia che appoggia sul collo e permette la fissazione tramite nastrini;

Tipi ci cannule:Senza cuffia: permette all'H2 di fluire intorno al tubo, x posizione permanente e per i bambini;Con cuffia: la cuffia determina una chiusura tra cannula e trachea che perviene l'aspirazione di secrezione nei polmoni.Essenziale se si utilizza un ventilatore meccanico.Frenestrata: presenza di fori sulla cannula esterna. È formata da una cannula interna usata x la ventilazione meccanica.Il pz con la cannula interna levata, la cuffia sgonfiata e l'apertura ex della cannula chiusa può respirare e parlare.

Aspirazione delle vie aeree superioriUno dei compiti infermieristici su un pz tracheostomizzato è l'aspirazione.Segni più comuni per aspirare:

dispnea cianosi cutanea scesa della SaO2 rumori respiratori di gorgoglio mancanza di riflesso della tosse con presenza di espettorato agitazione

Componenti per aspirare: camera di raccolta munita di manometro, collegata a parete tubo di aspirazione catetere per aspirare, a punta di flauto o punta aperta ( migliore per il muco più denso) guanti sterili fisiologia per pulire il tubo contenitore per rifiuti

TecnicaÈ una tecnica asettica.

Informare il pz, privacy, lavare mani; Preparare il pz: posizionare il pz semi-seduto se cosciente o non cosciente con il riflesso di

soffocamento, il pz non cosciente senza riflesso di soffocamento si posiziona in decubito laterale con la testa verso l'infermiere;

Preparare il materiale Indossare i guanti sterili e collegare l'unità di aspirazione Effettuare l'aspirazione: inserire il catetere senza accendere, accendere quando c'è il riflesso

poiché si arriva alla biforcazione della trachea, c'è il riflesso, applicare il dito sul foro per aspirare (5-10 sec) ruotando il catetere;

120

121

Pulire il catetere e ripetere l'aspirazione Sistemare il materiale Documentare in C.I.

Medicazione tracheotomiaLa medicazione e i nastri di fissazione devono essere sostituiti ogni volta che si sporcano, provocano escoriazioni della pelle, lesioni o infezioni.I detergenti ed i disinfettanti usati a questo scopo sono solitamente:

Clorexidina alcoolica;Iodopovidone

Se il paziente e’ in grado di collaborare, spiegare la procedura;Predisporre il materiale:

materiale sterile di aspirazione;acqua ossigenata e soluzione fisiologica sterile;guanti sterili e non sterili;busta per rifiuti;garze sterili 10x10;forbici pulite;

Spiegare al paziente cosa si strafacendo, perché e come può collaborare;Lavarsi le mani;Provvedere alla riservatezza del paziente;Provvedere all’aspirazione se necessario e poi sostituire la medicazione:far assumere al paziente una posizione seduta o semiseduta;aprire il materiale in un campetto sterile, compreso quello per il rinnovo della medicazione;indossare un guato pulito sulla mano non dominante e un guanto sterile sulla mano dominante se la tecnica viene effettuata ad un operatore;aspirare la cannula per la sua intera lunghezza per rimuovere le secrezioni e assicurare la pervietà delle vie aeree;posizionare la cannula interna nella soluzione con acqua ossigenata e se necessario spazzolare con uno spazzolino sterile idoneo o anche con garze per eliminare eventuali residui di muco;sostituire la medicazione sporca e sfilare il guanto in modo da portare la medicazione al suo interno;cercare di mantenere la mano dominante sterile o ricambiare i guanti;detergere la zona di incisione mediante l’uso di un tampone sterile imbevuto con SF;sciacquare la cannula interna con soluzione fisiologica sterile e asciugarla accuratamente per evitare che goccioline rimanenti vengano inalate accidentalmente;inserire la cannula interna nell’apposito spazio, afferrandola per la flangia e seguendo la curvaturasistemare la cannula int. In posizione attivando il sistema di bloccaggio tra qll interna e qll ex;aprire le garze e posizionarle a forma di V evitando di tagliarle e posizionarla sotto la flangia;

121

122

per sostituire le fascette richiedere l’aiuto di un secondo operatore, per la probabilità che il paziente possa accidentalmente rimuovere la cannula anche con un semplice colpo di tosse.documentare il tutto sulla CI.

Delega: E’ una tecnica che NON PUO’ essere delegata al personale di supporto.

In tale situazione le diagnosi infermieristiche che possono emergere sono:ANSIA correlata a mancanza di conoscenza relativa alla tracheotomia.

Obiettivi: il paziente sarà consapevole dello scopo della tracheotomia;Interventi: dare spiegazioni relative alla tracheotomia, eventualmente fornire materiale informativo, istruire su eventuali strumenti di comunicazione alternativi.

RISCHIO DI COMPLICANZE. (ipossia, ostruzione per aumento di secrezioni)Obiettivi: l’infermiere gestirà e ridurrà al minimo le complicanze della tracheotomia.Interventi: monitorare per rilevare eventuali alterazioni del respiro; incoraggiare il paziente, ad effettuare respiri profondi e di tossire con regolarità , controllare e pulire correttamente il tubo interno.

RISCHIO DI INFEZIONI.Obiettivo: evitare l’instaurarsi di infezioni.Interventi: mantenere tecniche sterili, esaminare i bordi della stomia, cambiare la medicazione periodicamente, in relazione a prescrizione medica;

COMPROMISSIONE DELLA VOCE E COMUNICAZIONE.RISCHIO DI NUTRIZIONE ALTERATA.

Educazione sanitariaL'educazione sanitaria dei familiari e dei pazienti tracheostomizzati deve tener conto di molteplici aspetti, per questo vengono coinvolte più figure professionali: infermieri, medici,fisioterapisti, dietologi, logopedisti e assistenti sociali.Prima della dimissione, un paziente con tracheostomia va informato sui seguenti aspetti:

cura della stomia e della cannula;tecnica di aspirazione;alterazioni fisiologiche collegate alla tracheostomia;segni e sintomi da riportare al medico;segni che richiedono attenzione immediata;apparecchiature per l’aspirazione e presidi utili per migliorare la comunicazione.

E’ importante spiegare ai pazienti come proteggere la cannula durante l’igiene personale per evitare che sapone e acqua entrino nella cannula e nello stoma. Bisogna porre particolare attenzione durante la doccia a non indirizzare il getto verso la stomia.

In generale si deve proteggere la cannula durante le manovre che vengono condotte in prossimità del collo e del viso, quando si utilizzano prodotti spray (per esempio lacche per capelli), prodotti contenenti polvere, profumi, schiuma da barba.

122

123

Si consiglia di indossare indumenti che non ostacolino o blocchino il passaggio d’aria attraverso la stomia, per esempio sono sconsigliati i maglioni a girocollo e a collo alto, come anche gli indumenti con peli o che perdono fili.I soggetti con tracheostomia devono prevenire situazioni che possono favorire l’insorgere di malattie, evitando ambienti chiusi e affollati o il contatto con persone raffreddate. Inoltre bisogna evitare di toccare la tracheostomia senza aver lavato le mani e occorre seguire una dieta adeguata che garantisca una buona reidratazione. Se il paziente vomita, bisogna consigliare di coprire la cannula.L’aria inspirata non passa attraverso la bocca e il naso, per questo motivo non è filtrata, umidificata né riscaldata. Si consiglia quindi ai pazienti di tenere coperta la stomia con un foulard di seta o cotone. Proteggere la cannula da pulviscolo, ceneri, polveri, tramite fazzoletti o garze. Nelle giornate fredde e nebbiose, l’aria inspirata può irritare trachea e polmoni.La tracheostomia può causare importanti conseguenze psicologiche. Può essere utile consigliare ai pazienti e alle famiglie di contattare le associazioni di pazienti tracheostomizzati che possono fornire aiuto e indicazioni anche alle famiglie per affrontare i problemi legati a tale condizione.

24.Colonstomia e Ileostomia: materiali, metodologie, responsabilità, competenze e delega. Educazione del paziente e dei care givers.

Il termine “stomia” indica l'abboccamento chirurgico da un tratto di intestino o delle vie urinarie alla cute consentendo la fuoriuscita all'esterno di materiale organico (feci e urine)Il termine deriva dal greco ed indica “apertura” o “bocca”.Definizione di Ileostomia Si intende la creazione di un’anastomosi chirurgica tra parete addominale e ileo.

123

124

La consistenza delle feci è liquida e gli odori sono pochi in quanto la presenza di batteri è minimaDefinizione di Colostomia Si intende l’apertura chirurgica praticata sulla superficie addominale a un segmento del colon. Si realizza come conseguenza di tumori, malattie infiammatorie o per altre condizioni patologiche (perforazione di diverticolo con peritonite)La consistenza delle feci è più o meno solida a seconda dello abboccamento, così come gli odori.

124

125

125

126

Tipi di stomie:ileostomie: produce feci liquide e continue, che non possono essere controllate. Gli odori sono pochi in quanto la presenza di batteri è minima;colostomia ascendente: simile all’ileo; l’odore è un fattore controllabile con un deodorante;colostomia trasversa: produce cattivo odore e il materiale drenato è viscoso in quanto parte del liquido è riassorbito;colostomia discendente: fuoriescono feci solide. Le feci sono normali e consistenti.Terminale: il viscere viene direttamente abbocato all'ex interrompendo qls continuità con la porzione del viscere a valle;laterale o a canna di fucile: sia il moncone afferente che l'efferente vengono abbocati alla cute mentre le pareti posteriori delle anse interessate vengono fissate insieme per mantenere le due anse parallele e fisse.

Durata: Temporanea: quando la stomia è solo di protezione ed il transito verrà ripristinato una volta

risolta laa causa che l'ha imposta,es. quando occorre proteggere anastomosi ileoanali o ileorettali;

Definitiva: quando il tratto a valle non è più riutilizzabile.Scopo:

Palliativo: ad es. nei tumori inoperabili Di Necessità: in alcuni tipi di intervento dove bisogna asportare la parte finale dell'intstino; Di Protezione: tiene “a riposo” il tratto di intestino a valle della stomia favorendo cosi i

processi di guarigione e di cicatrizzazione

La gestione delle stomie richiede personale qualificato e formato.Presidi per la cura della stomia:barriera per la cute: è una placca adesiva, composta da una sostanza sintetica, che protegge la cute intorno alla stomia;flangia;sacca di raccolta, possono essere monouso ad 1 pezzo (sono a fondo chiuso per cui non devono essere svuotate ed hanno una misura uguale alla stomia; riutilizzabili (hanno un apertura sul fondo per permettere lo svuotamento).- Processo nursingRaccolta dati:

Tipo di stomia e posizione Tipo e misura del presidio Eventuali allergie

Valutare: Colore dello stoma: normale è rosso Misura e forma dello stoma: gli stoma sporgono un po' dall'addome.Dopo l'operazione c'è

l'edema, se dopo 6 settimane non se ne è andato potrebbe esserci un'oclusione

126

127

Sanguinamentidello stoma: una leggera emorragia iniziale è normale, di più no Stato della cute peristomale: qls irritazione della cute intorno va segnalata Disturbi:es. Sensazione di bruciore sotto la placca Valutare lo stato emozianale e le conoscenze nel gestre la stomia

Nel sistema ad un pezzo sacca e barriera sono unite; a due pezzi si collegano mediante un anello ad incastro.Sostituzione dei presidi per stomie intestinaliMateriale:guanti monouso;padella;materiale per l’igiene del corpo (acqua calda, e sapone neutro)tamponi di garza;barriera per la pellemisuratore dello stoma;penna e forbici;materiale per pulizia della stomia;morsetto di chiusura finale,deodorante per i sacchetti;sacche;contenitore rifiuti.

Tecnica:Informare il pz, consenso, lavare mani, privacy;posizione supina o seduta;eseguire tricotomia elettrica nella parte circostante nei pz con stomie consolidate; controllare il presidio come il volume in quanto il sacchetto deve essere cambiato quando è pieno per un terzo o metà,controllare se sono presenti arrossamenti e se il paziente riferisce dolore bruciore.svuotare il contenuto della sacca dentro la padella attraverso il foro sul fondo, controllare la consistenza, la quantità e la quantità del materiale fecale;se il presidio è monouso buttarlo in una busta antitraspirante;usare la carta igienica per rimuovere le feci in eccesso, usare sapone neutro acqua calda;ispezionare la cute peristomale;applicare la protezione per la pelle, lasciare asciugare il composto per 1-2 minuti;utilizzare il misuratore idoneo per determinare le misure dello stoma;tagliare dove è segnalato in base alla grandezza della stomia;(non deve essere più grande se no si irrita la cute venendo a contatto con le feci);rimuovere lo strato posteriore adesivo;centrare la placca sopra lo stoma e con delicatezza premere sulla cute;agganciare la sacca di raccolta;togliere l’aria nella sacca e mettere dentro un deodorante;chiudere la sacca, assicure se c'è morsetto o rubinetto (soprattutto usate per ileostomia e urinostomie);

127

128

sistemare pz e materiale.

Delega: LA CURA DELLA STOMIA NON Può ESSERE DELEGATA AL PERSONALE DI SUPPORTO.

Gestione della urostomia:Materiale:sacchetto di raccolta a uno o due pezzi;morsetto di chiusura;guanti puliti;materiale per l’igiene;protezione per la pelle;guida per misurazione dello stoma;penna e forbici;deodorante;padella;

Tecnica:far assumere al paziente una posizione comoda seduta o sdraiata;svuotare e rimuovere il dispositivo per urostomia prendendo in considerazione che l’urina fuoriesce continuamente rilevare la misura della placca prima di rimuoverla;indossare i guanti;svuotare il sacchetto nella padella tramite l’apertura inferiore;rimuovere delicatamente il sacchetto mentre si tiene tesa la pelle per diminuire il fastidio e per prevenire le abrasioni;posizionare dei fazzolettini o delle garze sopra lo stoma;pulire ed asciugare la cute peristomale usando acqua calda, sapone neutro e un asciugMno per pulire lo stoma;asciugare con un telino senza strofinare;ispezionare lo stoma per colore misura, e forma;misurare lo stoma e tagliare l’anello adesivo 5 cm più grande;rimuovere la parte posteriore adesiva;applicare la protezione per la cute;applicare la placca sopra lo stoma e premere delicatamente;eliminare l’aria nel sacchetto;mettere il deodorante e chiudere con il morsetto.

LA SOSTITUZIONE DEL DISPOSITIVO PER UROSTOMIA NON Può ESSERE DELEGATA AL PERSONALE DI SUPPORTOL’educazione del paziente e dei care giver riguardo alle colon e uro stomie è prevalentemente legata: alla sostituzione del presidio; alla diminuzione degli odori;

128

129

al riconoscimento e all’ispezione dello stoma per colore, forma e dimensione;aiutare ad accettare il nuovo corpo;Nel processo di nursing si deve saper rispondere ai bisogni di un portatore di stomia, bisogna creare un piano assistenziale.Quando si è portatori di una stomia bisogna considerarla come un nuovo organo che fa parte del nostro corpo e come tale deve essere gestita e curata, senza traumi.Quando la gestione è ottimale la stomia consente una vita sociale e di relazione del tutto normale e spesso consente una riacquistare la salute.- Bisogni e Obiettivi Riabilitativi-Sul piano Emozionale:

alterazione dello stato di salute sfera-psichica informazione iatrogenesi(eziologica) sicurezza cambiamento corporeo conoscenza modificazione di evacuazione

-Sul piano Fisico: accettazione della stomia gestione della stomia con tecniche corette corretto utilizzo di presidi capacità di riconoscere le complicanze

-Sul piano Sociale: reinserimento del pz alla vita familiare, sociale, lavorativa chiarezza ai propri diritti sul lavoro ed eventuali agevolazioni informazione sui presidi

Irrigazione di una colonstomia (in breve)Con il lubrificante si allarga lo stoma con il dito migniolo,massaggiando, di seguito si introduce il cono x stoma (beccuccio) o il catetere per il colon. Questi si collegano al tubo di conessione della sacca x irrigazione.Inserire il liquido (c'è il regolatore di flusso) poi o lasci il becciccio per 10 min o levi tutto e rimetti la sacca e fai svuotare.

129

130

25.Biopsie: responsabilità, competenze.

Def: La Biopsia è un esame medico che consiste nel prelievo di una porzione o un frammento di tessuto, chiamato FRUSTOLO, da un organismo vivente.Sono esami invasivi caratterizzati dall’asportazione di una piccola parte di tessuto dell'organo interessato, successivamente questo tessuto viene inviato al laboratorio istologico per l’esame microscopico. Possono essere effettuate in corso di esami endoscopici oppure vengono fatte attraverso la cute con l’inserzione di grossi aghi. Naturalmente sono esami cruenti e come tali rappresentano un notevole fonte di stress per il paziente (preparazione psicologica). Come nel caso delle punture esplorative l’infermiere ha la responsabilità della preparazione del materiale occorrente e del paziente; collabora con il medico durante l’esecuzione di tale procedura specialmente per quanto riguarda il posizionamento del paziente e la successiva medicazione del punto d’inserzione dell’ago per la puntura esplorativa ed inoltre deve porre particolare attenzione all’osservazione post-esame per cogliere tempestivamente i segni di possibili complicanze.

Scopo: Viene eseguita al fine di escludere o confermare un sospetto di malattia, può essere fatto in tessuti duri (es. osso) o molli (es. mucosa).È la diagnosi bioptica che guida il clinico e in particolare il chirurgo nella scelta della terapia a cui sottoporre il pz. In molte malattie, soprattutto qll tumorali, la biopsia oltre a fornire la diagnosi, può offrire informazioni sulla prognosi (sul prevedibile percorso della malattia).

L’atto del prelievo rappresenta una competenza esclusiva del medico e può essere eseguito anche in maniera “estemporanea” nel corso di intervento chirurgico.

L’infermiere collabora prima, durante e dopo l’esecuzione.Relativamente alle biopsie le attività infermieristiche sono legate a:

preparazione del malato;preparazione dell’ambiente;

130

131

preparazione del materiale;assistenza al malato nel corso dell’esecuzione;assistenza al malato nell’immediato post-biopsia-medicazione;conservazione e invio al laboratorio dei prelievi bioptici;riordino, bonifica e ricondizionamento dei materiali e strumenti utilizzati.

Compiti specifici dell'infermiere Procurare lo strumentario e i materiali necessari; Informare e rassicurare il malato; Controllare che il consenso informato sia compilato e firmato; Preparare l’ambiente (stanza di degenza); Assicurare l’illuminazione adeguata; Rilevare i parametri vitali prima, durante e dopo e annotarli nella cartella clinica; Porre il paziente nella posizione più idonea e aiutarlo a mantenerla; Collaborare col medico nell’esecuzione; Preparare le richieste da inviare ai laboratori; Etichettare i campioni ed inviarli al servizio istologico (o altro su indicazione); Riordinare il materiale; Assicurare la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione laddove richiesto secondo precisi

protocolli e procedure operative; Controllare ad intervalli regolari per 24 ore il malato e segnalare tempestivamente qualsiasi

anomalia

Tipi di Biopsie - Da Raschiamento (collo utero) - Da Aspirazione mediante puntura ed aspirazione CON AGO, agobiopsia: “Mallarmè” (midollare) “Menghini” (epatica) “Silvermann (renale) “Yashimidi” (ossea) - Durante Endoscopia: (tramite endoscopio attrezzato) - Durante Intervento Chirurgico (invio campioni istologici per esami diagnostici in tempi lunghi) - “Estemporanea” durante intervento chirurgico(invio campioni in tempi brevissimi e risposta immediata per determinare la terapia chirurgica)

BIOPSIA POLMONAREDef: È l’escissione di una piccola quantità di tessuto a scopo diagnostico. La biopsia dell’apparato respiratorio può riguardare le pleure (attraverso la toracoscoscopia), il parenchima polmonare (attraverso la broncoscopia oppure per via cutanea) oppure i linfonodi mediastinici (con una mediastinoscopia: inserzione di un endoscopio inserito attraverso un’incisione soprasternale nello spazio mediastinico).La biopsia pleurica consiste nel prelievo di un frammento di pleura per mezzo di un broncoscopio inserito nello spazio pleurico.

131

132

La biopsia polmonare può avvenire in diversi modi:Spazzolamento bronchiale transcatetere con l’uso di un broncoscopio inserito in un bronco. Attraverso il broncoscopio viene inserita una spazzolina che spostata avanti e indietro raccoglie alcune cellule; queste cellule vengono poi mandate all’esame istologico. Questa tecnica è utile in caso di necessità di valutazioni citologiche di lesioni polmonari e per identificazione di organismi patogeni.Prelievo bioptico transbronchiale con l’uso di un broncoscopio inserito in un bronco . Attraverso il broncoscopio viene inserita una pinza da biopsia che viene manovrata dal medico per prelevare una frammento di tessuto nel sito prescelto.Agobiopsia percutanea viene eseguita inserendo una ago di grosso calibro e di lunghezza variabile attraverso la cute nel sito scelto dal medico (RX torace, TC torace, etc) previa disinfezione e anestetico. Il medico sotto floroscopio arriva nella sede di lesione ed aspira con una siringa un frustolo di tessuto da esaminare.

Preparazione del materiale occorrente:servitore con telino sterile come base;capsula sterile con disinfettante;disinfettanteanestetico;siringhe ed aghi di vario calibro; sistema di drenaggio con busta;guanti sterili e garze sterili;carrello con materiale per medicazione; provette e buoni;sfigmomanometro e fonendoscopio;calice graduato e contenitori per rifiuti speciali e per aghi,box taglienti e rifiuti

Procedura: Rassicurare il paziente prima e durante la procedura (preparare il paz alla sensazione di

freddo causata dall’anestetico locale e alla sensazione di pressione al momento della puntura, incoraggiare il paziente a trattenersi dal tossire)

esami ematici RX torace controllo allergie digiuno e sedativo(prescritto) preparare il materiale Scoprire il torace, porre il servitore ed il carrello vicino al malato assistere il medico nella pratica della biopsia Una volta tolto l’ago deve essere eseguita una medicazione sterile Rx di controllo Consigliare al paziente di rimanere a letto per almeno due ore registrare l’avvenuta procedura (data e ora, quantità di liquido drenato, aspetto e colore)

132

133

Monitorare i parametri vitali e mantenere il paziente in osservazione per vertigini, tosse, presenza di muco schiumoso e tinto di sangue e segni di ipossia.

Complicanze: Pneumotorace, infezioniLa biopsia dei linfonodi è indicata x accertare la diffusione di un patologia polmonare es .LH, TBC, K, infezioni del sangue.

BIOPSIA EPATICA - (Ago di Menghini- Orlando)Def: Viene eseguita mediante agoaspirazione di una piccola quantità di tessuto epatico (frustolo o carota). Scopi: Serve per valutare patologie diffuse del parenchima epatico e per la diagnosi di masse non identificate, il grado di infiammazione del fegato, fibrosi del fegato, per discriminare tra epatite e cirrosi epatica, permettendo di escludere la conferma di neoplasie nei noduli. E’ un esame cruento e le possibili complicanze sono il sanguinamento e la peritonite.

Prima della proceduraAccertarsi che i parametri della coagulazione (TAP,PTT e piastrine) siano stati richiesti–completati e registrati e che sia disponibile sangue di donatore compatibile;Verificare che in cartella ci sia il consenso informato;Rilevare i parametri vitali;Descrivere in anticipo al paziente: fasi dell’intervento; probabili sensazioni; probabili effetti collaterali; limitazioni di attività e procedure di monitoraggio successive;Preparare il materiale occorrente: servitore con disinfettante, anestetico, aghi di vario calibro (ago di Menghini), siringhe, materiale da medicazione, pinze, contenitore per esami bioptici.

-Gli accertamenti ematici relativi ai parametri della coagulazione sono indispensabili poiché molti paz. con malattie epatiche hanno difetti di coagulazione e sono soggetti ad eccessiva emorragia;-I parametri vitali rilevati prima della biopsia costituiscono la base su cui confrontare lo stato clinico generale dopo l’esecuzione della biopsia-Le spiegazioni fornite dall’Infermiere servono a tranquillizzare il malato e ad assicurarsi la sua cooperazione.

Durante la proceduraDare sostegno al malato durante l’intervento;Posizionare il paziente sul lettino e sostenerlo psicologicamenteEsporre il lato destro dell’addome superiore (ipocondrio destro)Eseguire una disinfezione della cute e preparare una siringa con anestetico locale che il medico infiltrerà nella zona di iniezione

133

134

Istruire il soggetto a inspirare ed espirare profondamente molte volte, quindi a espirare e trattenere il respiro alla fine dell’espirazione;Far respirare profondamente, quindi espirare e trattenere il respiro (evita la perforazione del diaframma e la lacerazione del fegato). Alla fine dell’espirazione il medico introduce velocemente l’ago (via transcostale o sottocostale), penetra il fegato, aspira ed esegue il prelievo.Far riprendere la respirazione normale.

- La presenza di un Infermiere aumenta il conforto e promuove un senso di sicurezza;- La cute del sito di penetrazione sarà lavata e trattata con anestetico locale;- Il trattenimento del respiro permette l’immobilizzazione della parete del torace e del diaframma; la penetrazione del diaframma viene così evitata ed il rischio di lacerazione epatica minimizzato

Dopo la procedura Medicazione a compressione

Immediatamente dopo la biopsia, assistere il paziente a girarsi sul lato destro con un cuscino sotto le coste ed informarlo di evitare di tossire e di fare sforzi per molte ore;Monitorare i parametri vitali (ogni 20 minuti per le prime due ore, ogni ora per le prime 12 ore, o fino a che i loro valori siano stabili e le condizioni del paziente soddisfacenti);Essere attenti a riportare prontamente ogni variazione dei parametri rilevati ogni lamento di dolore o manifestazione di apprensione;Se il paziente esegue la procedura in regime di day-hospital informarlo che non deve fare sforzi per circa una settimana.

Complicanze: emorragia, trascinamento di cell.tumorali, infezioni, perotonite biliare( x puntura della colecisti, la bile va nell'addome), puntura del fegato

BIOPSIA RENALE – (Ago di Silverman)-Def: tecnica che consentedi prelevare frustoli di tessuto renale x esaminarli al microscopio ottico o elettronico e all'immunofluorescenza.Si realizza per via per cutanea.Indicazioni: viene effettuata per conoscere l’estensione della malattia renale in caso di IRA(insufficienza renale acuta) inspiegabile, proteinuria ed ematuria persistenti, rigetto da trapianto e glomerulopatie. Controindicazioni:alterazioni degli esami della coagulazione, ipertensione arteriosa non controllata, la presenza di un rene unico, malformazioni, tumori o ascessi renali.Prima della procedura

controllare la coagulazione per scongiurare una emorragia postoperatoria e si deve controllare se il paziente ha dato il consenso. Informare il paz sulla procedura. Il paziente deve essere mantenuto digiuno da 8 ore, si applica un ago in vena e si raccoglie un campione di urina per confrontarlo con quella post esame. Posizionare il paziente in posizione prona con un sacchetto di sabbia sotto l’addome. Effettuare una lieve sedazione.

134

135

Preparare un servitore sterile con anestetico, disinfettante,ago di Silverman, aghi di vario calibro, siringhe, materiale da medicazione, contenitore per esame istologico.

Viene esposta la parte, posizione prona con un sacchetto di sabbia sotto l'addomec Durante

disinfettata ed infiltrato l’anestetico. Per via percutanea con l'ago si utilizza la tecnica ecoguidata, si arriva alla capsula renale, si

mette nel contenitore Il paz non deve respirare durante l’introduzione dell’ago, si aspira il frustolo si mette nel contenitore e si manda al laboratorio istologico.

Dopo si tiene premuto si medicazioneil pz deve rimanere a letto x 8h controllare i paramentri vitali indagare se il pz lamenta dolore in sede lombare e alle splalle infondere 3000 cc di liq. Dopo 8 h si esegue emocromo ed esame urine il pz non deve fare sforzi per 2 settimane (attenzione ad emorragie tardive)

La biopsia è un esame cruento a cui possono seguire molte complicazioni quali fistole, aneurismi, lacerazioni di organi e vasi del rene e degli organi vicini , ipotensione, macroematuria, fistola intrarenale artero-venosa.Complicanze: emorragia (ematoma, ematuria)

BIOPSIA CERVICALEDef: Consiste nell’asportazione di campioni di tessuto dalla cervice uterina durante una COLPOSCOPIA (visualizzazione diretta con microscopio dopo applicazione di speculum).Esame: Di solito si fa dopo paptest se quest’ultimo è positivo. La cervice viene “colorata” con agenti chimici e il medico a seconda di come si colora decide la zona di prelievo. L’infermiere prepara la paziente (informazione e posizionamento), il materiale (carrello con speculum, agenti chimici, spatole, spazzoline, vetrini, materiale da medicazione) e mantiene efficiente il colposcopio. Durante l’esame garantisce la privacy e invia i campioni in laboratorio istologico.Complicanze: infezioni.

BIOPSIA OSSEA - (Ago di Yashmidi)Def: Consiste nel prelievo di un frammento di tessuto osseo che contiene il midollo.Permette di valutare: densità cellulare, l'insieme del tessuto omopoietico ed il rapposrto delle cellule con lo stroma e l'eventuale presenza di infiltrazioni di cell. Estranee( tumori).

135

136

Procedura: Il prelievo si esegue sulla cresta iliaca dopo avere anestetizzato la zona. Si inserisce un ago di maggior calibro- di Yasmidi- nella profondità dell'osso per un paiodi cm e si ritira lo strumento all'interno del quale rimane un piccolo frammento cilindrico di tessuto.Complicanzioni: ematomi nella sede del prelievo, rare lesioni ossee, infezioni nella sede.

BIOPSIA MIDOLLARE - (Ago di Mallarmè)Def: Viene effettuato il prelievo di una piccola quantità di midollo emopoietico che è contenuto nella parte centrale (spugnosa) di molte ossa.È un esame che serve per la diagnosi di diverse malattie del sangue. Con esso viene valutata la maturazione delle cell. del sangue, conteggiato il numero dei diversi tipi e valutata la presenza nel midollo di cell.estranee.

Procedura: con un grosso ago, Ago di Mallarmè, viene effettuato il prelievo di una piccola quantità di midollo emopoietico che è contenuto nella parte centrale (spugnosa) di molte ossa.Si disinfetta la cute e la si anestetizza localmente assieme con la parte più esterna dell'osso prescelto.Con un bisturi, x agevolare la penetrazione dell'ago si pratica una piccolissima incisione di pochi mm.L'ago si inserisce nella profondità dell'osso per un paio di cm, esi estrae.

In esso è rimasto un frustolo di midollo: questo è immerso in un liquido x conservarlo. Si fa la sutura della ferita e si attua la medicazione.Segue l'analisi in laboratorio in anatomia patologica.Il prelievo dura poco, non è molto doloroso. Complicanze: Ematomi, infezioni26. Emotrasfusione: responsabilità competenze e delega.Def: L'emotrasfusione è la trasfusione di sangue da un donatore ad un soggetto ricevente.Tipi di emotrasfusione:

Standard(Eterolog: quando donatore e ricevente sono due persone diverse, donatore casuale.Autologa, se il donatore dà sangue a se stesso (questa modalità è detta anche "autotrasfusione"), è usata soprattutto in interventi chirurgici elettivi.Viene fatta 4-5 sett. Prima dell'intervento.Il vantaggio maggiore è qll di prevenire infezioni virali, rigetto,ect.In questo caso il sangue non può esseere donato ad altre persone resta al CT per 10 anni.Recupero intraoperatorio: il sangue perso in una cavità sterile viene prelevato fino a 2 sacche di sangue intero che viene “addizionato” con soluzioni adeguate e reimesso nell'organismo durante l'intervento. Non viene usato in pz con rischio di danno miocardico.Diretta, da un famigliare o un amico.

Il sangue è una sostanza complessa in cui ogni elemento ha una sua specifica funzione,la trasfusione può riguardare il sangue intero o solo alcuni suoi componenti (plasma, globuli rossi, globuli bianchi, piastrine, fattori della coagulazione, ecc.).A volte la trasfusione di sangue non può essere praticata a causa di controindicazioni o semplicemente per la difficoltà a reperire la quantità necessaria o il gruppo richiesto. In questi casi, per ripristinare il livello di liquido nel sangue si può fare ricorso al plasma sintetico e a soluzioni saline.

136

137

Un unità (una sacca) di sangue contiene 500 ml di cui:450 ml di sangue;50ml di anticoagulante;

Il sangue prelevato deve essere sottoposto sempre a esami come:ricerca anticorpi contro il virus dell' AIDS;epatite B e C;sistema ABO; il sistema identifica gli antigeni sulla membrana degli eritrociti: A,B,AB,O.fattore Rh; l'antigene Rh è presente sulla superficie degli eritrociti dell'85% della popolazione (Rh+), i soggetti a cui manca sono Rh-.Emocromo;ricerca anticorpi contro il virus linfotropico dei linfociti T e contro la sifilide.

Sia chi dona che chi riceve deve avere delle caratteristiche:CHI DONA deve essere intervistato per escludere:

storia di epatite virale;storia di emotrasfusione;malattie trasmissibili per sangue (malaria);abuso di droghe assunte x ev;tatuaggi e percing nell’ultimo periodo,pericolo infettivo;cura di denti dell’ultimo periodo;gravidanza;esposizione all’AIDS (cambio frequente di patener, omosessualità)assunzione di aspirina, interferisce con la funzione delle piastrineper le donne: non si può donare sotto ciclo, maa a metà;rapporti sessuali occasionali a rischio.

CHI dona caratteristiche: Peso corporeo sopra i 50 Kg; T.corporea max 37,5 °C; FC 50-100 bat/min; PA max 90-180, min 50-100; Hb minimo x donne 12,5 Hb minimo per uomini 13,5; 18 anni compiuti.

CHI RICEVE deve avere una condizione clinica tra cui:

sanguinamento massivo,es, protesi d'anca,vascolare;emorragia acuta (prima si corregge l'ipovolemia)anemia sintomatica;ustioni;leucemia, quindi reintegro dei composti del sangue persi durante la chemioterapiaemofilia.

137

138

L’assistenza infermieristica si svolge nel pre intra e post. Prima della trasfusione avremo:

anamnesi: trasfusioni pregresse, eventuali reazioniEsame fisico: rilevazione pv;Prelievo per la prova crociata (pre compatibilità);ispezione cutanea;verifica della prescrizione medica;controllare se il sangue è stato sottoposto a tipizzazione;spiegare la procedura al paziente ed informarlo sui sintomi che devono essere segnalati es. brividi,diff,respiratorie;lavare le mani ed indossare i guanti;valutare se è presente l’apposito filtro che trattiene i coaguli;far arrivare a temperatura ambiente;controllare l’etichetta posta sulla sacca;

Durante la trasfusione:porre la sacca su superficie piana e aspettare che arrivi a T. ambiente (se CVC la T. deve essere di 20-24°C)controllare l'etichetta,far iniziare la trasfusione per i primi 15 minuti infondere lentamente a 5 ml/h e controllare il paziente;dopo i 15 minuti aumentare la velocità a 80-100 ml/h;monitorare ogni mezz’ora i pv;assicurarsi che la trasfusione duri circa 4 h,se più sacche cambiare sempre il deflussore,al termire smaltire il materiale in modo appropriato nel ROT;

Dopo la trasfusione:informare il paziente di mangiare per almeno 2 ore dopo;effettuare un emocromo di controllo per vedere se la trasfusione ha avuto effetto;documentare la procedura

La conservazione nel Centro Trasfusionale dura: Per i GR fino a 42gg a 4°C Per le Piastrine 5gg a T.ambiente per il Plasma 1 anno congelato a 0°C Per il Sangue Intero va usato nelle 24h.

Complicanze:Reazioni febbre- sospendere subito la trasfusione!È una delle più freguenti, causata di solito dagli anticorpi contro gli antigeni dei linfociti del donatore.La reazione (non emolitica) inizia con brividi seguiti da febre (2h dopo) con rialzo termico superiore ad 1°C.Nei casi più gravi si interrompe la trsfusione e si invia al SIMT-Servizio di Immunoematologia e Medicina Trasfusionale con la sacca, il modulo di segnalazione delle reazioni trsfusionali e i campioni di sangue del pz per l'esecuzione delle indagini.Reazioni emolitiche- sospendere subito la trasfusione potrebbe essere letale!!

138

139

Reazioni che possono essere letali. Si verificano di solito x errore umano, c'è compatibilità tra donatore e ricevente. Gli anticorpi presenti nel sangue del ricevente si legano ai gr del donatore che emolizzano in circolo ( si tratta di emolisi intravascolare acuta). Inizia con brividi e febbre (anche dopo sali 10 ml di sangue), seguono dolori lombari, nausea, sensazione di oppressione toracica, dispnea e ansia. Diagnostica viene data dall'emoglobinemia ed emoglobinuria. Dopo l'interruzione si mantiene l'accesso venoso con fisiologica, avvisare il SIMT, inviare unità di sangue e i campioni del pz x opportuni controlli e x i primi provvedimenti terapeutici.Reazioni allergicheCompare orticaria o prurito generalizzato.Sono dovute a ipersensibilità del ricevente alle proteine del sangue del donatore. I sintomi regrediscono di solito con un ntistaminico.In casi gravi c'è broncospamo, edema laringeo e shock anafilattico. Se è lieve si può portare a termine la trasfusione.Sovraccarico circolatorio- si sospende la trasfusioneCausata da un infusione troppo rapida.I sintomi sono dispnea, tachicardiaed ansia improvvisa, le vene del collo sono turgiche e aumenta. Il pz viene messo semiseduto con la parte inferiore declive, somministrati diuretici, sedativi ed 02.Contaminazione BattericaÈ rara, è la contaminazione della sacca da gram negativi, caratterizzata da febbre, shock, emoglobinuria, insuff.renale con diarrea, vomito, dolori muscolari. Terapia antibiotica ev o trattamento dello shock tempestivo, si infondono liquidi. Sacca inviata al CT, prelevare emocoltura con antibiogramma.Sovraccarico di Ferro (Fe)un unità di sangue contiene 250 mg di Fe. I pz che necessitano cronicamente di trasfusioni hanno depositi a livello epatico, cardiaco, testicolare e pancreatico. In qst caso la terapia chelante x prevenire danni all'organo.Danno polmonare acutoÈ raro, il danno si manifesta circa 4h dopo la trasfusione con edema polmonare, febbre, e vbrividi. Anticorpi presenti nel plasma del donatore stimolano i leucociti del ricevente che si aggregano e precipitano a livello dei microvasi polmonari.

GRUPPO sanguigno DONA RICEVE

0 Universale (a tutti) Solo a 0

A A e AB A e 0

B B e AB B e 0

AB AB Universale (da tutti)

Se hai il fattore Rhesus negativo,Rh- allora puoi ricevere solo da Rh-.

139

140

27.La salma: responsabilità, competenze, delega, preparazione e gestione della comunicazione del lutto.

Una volta avvenuto il decesso, se non è presente il medico in reparto e se l’evento non si è verificato in una situazione di emergenza l’infermiere deve fare prima la constatazione del decesso.L’infermiere valuta

La cessazione del respiro Attività cardiaca (polso carotideo) e Attività neuromuscolare (riflesso pupillare mediante stimolazione luminosa) e riflesso

corneale (se l’occhio si chiude con la stimolazione tattile) e fa un ECG per 20min.

L’infermiere successivamente deve chiamare immediatamente il medico per una constatazione legale in quanto quella infermieristica non lo è.Nell’attesa che arrivi il medico l’infermiere dovrà aver cura di:

Isolare la salma mediante paraventi o tendine se la stanza in cui si è verificato il decesso è a più letti;Preparare la cartella clinica e la modulistica ( cartellino identificazione, modulo avviso morte, modulo denuncia di causa di morte, modulo ISTAT);Il medico accerta la morte del paziente, registra la constatazione del decesso sulla c/c e firma la modulistica.

Dopo la costatazione della morte l'infermiere: Avvisare i parenti; Nel frattempo che arrivino rovvede a togliere eventuali drenaggi, flebo, cateteri, sondini ma

ancora con il pigiama, con le palpebre abbassate e un lenzuolo a coprire il volto. Successivamente l’arrivo dei familiari in reparto, si provvede alla sistemazione della salma

salma spogliandola degli indumenti indossati nel momento del decesso, rinnovare le medicazioni, disinfettare ed asciugare rapidamente il corpo; cambiare il lenzuolo di sotto, stendere un lenzuolo pulito sotto la salma, coprire con una falda di cotone o con un pannolone l’ano e il meato urinario, chiudere bene le palpebre,applicare i cartellini utili per un facile riconoscimento in camera mortuaria, riordinare il materiale utilizzato e attendere il trasporto in camera mortuaria.

Nel rispetto della libertà religiosa, occorre informarsi verificando sulla cartella clinica e infermieristica la religione di appartenenza della persona deceduta.Se è di religione cattolica si può provvedere a chiamare il sacerdote per somministrare il sacramento dell’unzione degli infermi.

140

141

Attendere il trasporto in camera mortuaria

Inoltre l’infermiere deve ricordarsi di:togliere la C/I dopo aver effettuato le registrazioni di competenza;togliere tutta la documentazione clinica del paziente;cancellare la terapia o togliere il foglio dal registro;cancellare il nome dall’elenco;verificare che sia stata gettata la terapia eventualmente già predisposta per il paziente;inviare in direzione sanitaria la comunicazione di avvenuta morte nel rispetto della legge sugli espianti.

Il periodo di osservazione della salma dura di norma 24 ore e durante tale periodo il corpo deve essere posto in condizioni tali che non ostacolino eventuali manifestazioni di vita.FamiliariSe i parenti sono presenti in reparto occorre assisterli e fornire loro tutte le informazioni necessarie sulle procedure da seguire successivamente al decesso (dove verrà trasportata la salma, orari della camera mortuaria).Se i parenti non sono presenti sarà l’infermiere ad avvisarli utilizzando un recapito telefonico precedentemente comunicato.Nel comunicare il lutto ai familiari occorre usare attenzione e delicatezza per evitare di traumatizzarli.Tutti gli oggetti personali ed i valori devono essere consegnati ai parenti: qualora non siano presenti occorre redigere un verbale con l’elenco e la descrizione degli oggetti di valore che deve essere sottoscritto dagli infermieri di turno e consegnarlo in copia, unitamente agli oggetti, al personale incaricato alla custodia dei valori presente in ogni ospedale.In caso di presenza di somme ingenti di denaro o di oggetti di grande valore che potrebbero dar luogo a contenziosi relativi all’eredità del defunto, è buona norma non consegnare al momento del decesso anche se presenti ai parenti.Prima di provvedere alla sistemazione della salma occorre attendere che i familiare se non presenti arrivino in ospedale.Infatti si da così loro la possibilità di rimanere un po’ di tempo accanto al deceduto prima di procedere alla sistemazione.

141

142

28.Prelievo di organi, gestione del paziente espiantabile: assistenza responsabilità, competenze.29.Gestione del paziente sottoposto a trapianto d’organi: assistenze, competenze, responsabilità.

TRAPIANTI D’ORGANOPer “trapianto” si intende la trasposizione di un organo o un tessuto prelevato da un “donatore”, cadavere o vivente, a beneficio di un ricevente. La concezione di trapianto è una pratica in continuo divenire ed evoluzione, per questo è da considerare sempre sperimentale, ed esclusivamente a scopo terapeutico.Il trapianto di organi è un intervento di microchirurgia mediante il quale un organo compromesso nelle sue funzioni viene sostituito con un altro. Si possono trapiantare sia interi organi (cuore, rene, fegato, pancreas, intestino, polmoni), sia tessuti particolari dell'organismo (cornee, midollo osseo, pelle). Ovviamente, alcuni trapianti si possono realizzare attraverso espianti che avvengono soltanto in persone già morte (ex cadavere), come ad es. il trapianto di cuore, dell'intero fegato, del pancreas, delle cornee; mentre altri trapianti si effettuano da persone vive (ex vivo) asportando uno degli organi pari, quali il rene, o prelevando tessuti rigenerabili come il midollo osseo e la pelle. Inoltre, è oggi possibile trapiantare organi e tessuti di altri animali non umani (xenotrapianti) che, grazie all'ingegneria genetica, vengono resi sempre più geneticamente compatibili con l'uomo. Infine, esiste la possibilità di trapiantare in un organismo umano parte di organi e valvole artificiali.

Il trapianto può essere: autologo, da una sede all’altra dello stesso individuo; omologo, fra soggetti della stessa specie ma emerge il problema dell’istocompatibilità e del rigetto; eterologo, fra soggetti di specie diversa.

CONSENSO SUI TRAPIANTI

Per espletare una qualsiasi pratica su una persona bisogna ottenere la sua adesione tramite consenso informato. In Italia non esisteva nessuna disposizione normativa sul consenso informato fino al 1978 con la Legge n.833 “Istituzione del Sistema Sanitario Nazionale”, che afferma che non è possibile esperire dei trattamenti medici senza avere la disponibilità e volontà del paziente.Il consenso non deve essere viziato, per esempio da violenza, ma deve essere liberamente espresso ed in maniera consapevole da un soggetto maggiorenne.

142

143

Legge 1° aprile 1999, n. 91 "Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti"Obiettivi:

1.Migliorare l’informazione : su cosa è un trapianto, la morte cerebrale e la prevenzione sugli stili di vita da seguire non solo attraverso i media ma anche attraverso tutti i luoghi pubblici (scuola, USL);2.Migliorare il consenso : si parla di “silenzio assenso” (si è automaticamente donatori se non si esprime la propria volontà: non è stato applicato)3.Migliorare l’organizzazione : istituzione del Centro Nazionale dei Trapianti che gestisce tutti i donatori.

Art. 18. (Obblighi del personale impegnato in attività di prelievo e di trapianto)

1. I medici che effettuano i prelievi e i medici che effettuano i trapianti devono essere diversi da quelli che accertano la morte.2. Il personale sanitario ed amministrativo impegnato nelle attività di prelievo e di trapianto è tenuto a garantire l'anonimato dei dati relativi al donatore ed al ricevente.

LE PRINCIPALI FASI DELL’INTERO PROCESSO.

L’ordine con cui vengono riportate le fasi, pur avendo una sua logica sequenziale, non rappresenta un riferimento assoluto essendo alcune di queste eseguibili in contemporanea o invertite. Tuttavia volendo sintetizzare l’intero processo possiamo scomporlo in questo modo:

1. Individuazione del potenziale donatore (Coordinatore locale, Rianimatore);2. Diagnosi, accertamento e certificazione della morte (Rianimatore e/o coordinatore locale, commissione);3. Segnalazione del potenziale donatore al CRT/CIR di afferenza (Rianimatore e/o coordinatore locale);4. Prima valutazione di idoneità (Rianimatore e/o CL, Coordinamenti, second opinion);5. Mantenimento (Rianimatore);6. Colloquio con i familiari (Rianimatore e/o CL);7. Prelievo linfonodi e sangue periferico per caratterizzazione immunologica (CL, Chirurgo locale,personale di T.I.);8. Consultazione delle liste e allocazione (Coordinamenti CIR/CRT, Centri di trapianto);9. Approfondimenti diagnostico-strumentali (es. arteriografia, angio-tac, coronarografia)(rianimatore, CL, Sevizi di diagnostica, personale sanitario);10. Prelievo di organi e tessuti e seconda valutazione di idoneità (Chirurghi prelevatori, second opinion);11. Chirurgia di banco e terza valutazione di idoneità (Chirurghi trapiantatori, Anatomia patologica);12. Trapianto (Chirurghi trapiantatori, Servizi di diagnostica);

143

144

13. Follow-up (Centri trapianto e/o unità specialistiche di provenienza del paziente);14. Aspetti logistici relativi ai trasporti di equipe e materiali biologici (Centri di coordinamento, centri di trapianto, servizi di trasporto);

1. Individuazione del potenziale donatorePer migliorare la ricerca di tutti i potenziali donatori, è necessario individuare e monitorare i percorsi interni alla struttura, dove solitamente transitano i neurolesi nel loro primo soccorso all’interno dell’Ospedale. Ciò permette di avere in tempo reale sia la conoscenza dei soggetti che potenzialmente potrebbero diventare donatori, sia la loro esatta collocazione all’interno dell’Ospedale. Le strategie di monitoraggio del neuroleso prevedono l’assiduo controllo del decorso clinico. A tale fine, la collaborazione con la Direzione Sanitaria e i Servizi di diagnostica strumentale (neuroradiologia, TAC) è indispensabile per istituire un registro di neurolesi dei quali quotidianamente seguirne l’evoluzione clinica. Altrettanto utile è la possibilità di accedere al controllo dei decessi verificatisi nei vari reparti durante le 24 ore precedenti, al fine di individuare tutti i potenziali donatori di soli tessuti (donatori a cuore fermo).2. Accertamento della morteDopo la diagnosi di morte clinica, formulata dai medici curanti, è obbligatoria un’osservazione clinica e strumentale, inoltre i sanitari che effettuano i trapianti devono essere diversi da quelli che accertano la morte e tutti sono tenuti a garantire l’anonimato dei dati relativi al donatore ed al ricevente.Il corpo è mantenuto a temperatura costante e una volta accertata la morte si può procedere all’espianto. La situazione ottimale per trapiantare è il paziente sottoposto a tecniche rianimatorie. Le tecniche rianimatorie, infatti, permettono di ritardare l’evoluzione del processo di morte, mantenendo gli organi vitali per un certo tempo.

Legge 29 dicembre 1993, n. 578 Articolo 1 – (Definizione di morte)1. La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo.Articolo 2 – (Accertamento di morte)1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e può essere accertata con le modalità definite con decreto emanato dal ministro della Sanità.5. L'accertamento della morte dei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie è effettuato da un collegio medico nominato dalla direzione sanitaria, composto da un medico legale o, in mancanza, da un medico di direzione sanitaria o da un anatomopatologo, da un medico specialista in anestesia e rianimazione e da un medico neurofisiopatologo o, in mancanza, da un neurologo o da un neurochirurgo esperti in elettroencefalografia. I componenti del collegio medico sono dipendenti di strutture sanitarie pubbliche. Articolo 4 – (Periodo di osservazione dei cadaveri)1. Nei casi in cui l’accertamento di morte non viene effettuato secondo le procedure di cui all’articolo 2, nessun cadavere può essere chiuso in cassa, né essere sottoposto ad autopsia, a trattamenti conservativi, a conservazione in celle frigorifere, né essere inumato, tumulato, cremato

144

145

prima che siano trascorse ventiquattro ore dal momento del decesso, salvi i casi di decapitazione e maciullamento.

Morte cerebrale: cessazione irreversibile (e non permanente) di tutte le funzioni (tronco e corteccia) dell’encefalo. Non vi è possibilità di ripresa.I parametri per accertare la morte cerebrale, come già detto, sono molteplici ma il primo è rappresentato dall’EEG piatto (6 ore) in mancanza di ipotermia indotta, oppure dopo somministrazione di farmaci.Avviene un tempo di osservazione che rappresenta il periodo di garanzia per accertare il sussistere di tutti i parametri. In questo periodo non si accerta la morte ma si valuta se persistono i parametri. I bambini vengono osservati più a lungo perché non hanno sviluppato tute le funzioni neuronali.Bambini fino a 1 anno: 24 ore. Bambini da 1 anno a 5 anni: 12 ore. Bambini da 5 anni in su: 6 ore. La morte non si fa risalire alla 6 ora; la morte è alla prima.

Osservazione:-EEG della durata di 30 minuti, con constatazione di silenzio elettrico cerebrale;-Esame neurologico:a)Stato di incoscienza ;b)Assenza riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso oculocefalico, oculovestibolare,reazione a stimoli dolorifici portati nel territorio del trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea con sospensione della ventilazione artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mm Hg con pH < 7.40

3. Segnalazione del potenziale donatore al CRT/CIR di afferenzaAl momento della segnalazione del potenziale donatore, il rianimatore e/o il Cl della struttura che ha in carico il soggetto, trasmette al CRT/CIR la scheda di segnalazione con tutte le informazioni disponibili al momento. E’ indispensabile avere già disponibili, all’atto della segnalazione, la causa di morte, l’età, l’anamnesi, il gruppo sanguigno del donatore (referto originale) e i principali dati di laboratorio compresa la sierologia (quest’ultima con referto originale) nonché i dati antropometrici e emodinamici. 4. Prima valutazione di idoneitàLe attuali procedure di valutazione dei potenziali donatori prevedono i seguenti step:-anamnesi da raccogliere tramite i familiari e relativa i seguenti aspetti: abitudini sessuali, uso di sostanze stupefacenti, malattie preesistenti quali malattie autoimmuni, infettive, neoplastiche, malattie ad eziologia completamente o parzialmente sconosciuta. L'anamnesi indaga anche la possibile presenza di malattie infettive diffusive in atto in altri membri della famiglia (es: malattie esantematiche in fratelli di donatore pediatrico). In assenza di un famigliare i dati anamnestici vengono cercati anche presso conviventi, conoscenti, medico curante. -esame obiettivo: ha lo scopo di evidenziare segni riferibili a malattie trasmissibili, di tipo infettivo o neoplastico. L’ esame obiettivo esterno deve riguardare quantomeno i punti elencati di seguito: cicatrici cutanee; ittero; tatuaggi (possibile rischio di infezione); esantemi (particolarmente in

145

146

soggetti pediatrici); segni palesi di uso di stupefacenti; palpazione della tiroide, della mammella, dei testicoli, di linfoadenopatie superficiali; esplorazione rettale in caso di donatore maschio di oltre 50 anni.-Esami strumentali: Rx torace; ecografia addominale superiore ed inferiore (pelvica); ECG; ecocardiografia nei potenziali donatori di cuore; Indagini aggiuntive quali: visita urologia, ecografia prostatica transrettale; ecografia tiroide, mammella, testicolo; TC toraco-addominale e visita senologica su indicazione clinica..Esami colturali: sangue, urine, escreato (refertabili dopo il trapianto se il donatore non ha evidenti segni di infezione in atto.-Valutazione biochimica: Emocromo con formula; Piastrine; Creatininemia; Azotemia; Elettroliti serici; Protidemia totale; Albuminemia; Amilasi; CPK – CPK-MB; Troponina; Glicemia; LDH; GOT; GPT; Bilirubina totale e diretta; Fosfatasi alcalina; GammaGT; PT PTT fibrinogeno; Es. urine completo; Emogasanalisi di base. Nonché i seguenti esami da eseguire su richiesta: Trigliceridi; Ac. Urico; Colesterolo; Tracciato elettroforetico delle proteine (per donatore >50 anni); Lipasi; AT III FDP; D-Dimero; Emogasanalisi al 100% di ossigeno nei potenziale donatore di polmone; PSA (total/free) nei maschi di età > 50 anni; BetaHCG ( ogni volta che la causa di una emorragia cerebrale spontanea non è certa); Esame tossicologico su sangue e urine.-Valutazione sierologica: HIV (anticorpi); HCV (anticorpi); HBV (antigeni, anticorpi, anti-core su prelievo di sangue possibilmente pre-trasfusione); HDV (indispensabile nei pazienti già HbsAg positivi); Lue (TPHA/VRDL) nonche i seguenti ulteriori accertamenti eseguibili anche dopo trapianto CMV (anticorpi IgG e e IgM; HSV-1 e 2 (anticorpi IgG); EBV (anticorpi VCA-IgG e EBNA; VZV (anticorpi IgG); Toxoplasma (anticorpi).-Indagini biomolecolari supplementari: HIV-RNA; HCV-RNA; HBV-DNA da effettuare a donatori per i quali l’anamnesi, l’esame obiettivo o i risultati di esami di laboratorio facciano emergere dubbi.

5. MantenimentoIl cadavere a cuore battente presenta una situazione fortemente instabile per la perdita definitiva delle capacità di autoregolazione e automodulazione. Il Rianimatore quindi dovrà attuare una serie di misure di monitoraggio che, pur essendo routinarie nel soggetto clinicamente impegnato, è tuttavia utile ricordare:- Il monitoraggio emodinamico; che comprende il controllo continuo della pressione arteriosa sistemica; il controllo della pressione venosa centrale (CVP) e quando necessario le pressioni polmonari (PAP); la pressione di incuneamento (PAWP) e, attraverso il posizionamento del catetere di Swan Ganz, la gittata cardiaca (CO). Se disponibile è consigliabile effettuare anche il monitoraggio volumetrico (COLD/PiCCO) che consente una misurazione attendibile della quota di acqua polmonare extravascolare.- Il monitoraggio della funzione respiratoria che, attraverso l’esecuzione di ripetute emogasanalisi (EGA) e valutazioni dell’equilibrio acido-base (EAB), consentono di osservare ed eventualmente correggere i parametri ventilatori ed ossigenativi.- Il monitoraggio della diuresi che è necessario per trattare eventuali alterazioni del bilancio idrico (oliguria, diabete insipido, anuria).

146

147

- Il monitoraggio della temperatura corporea interna che viene generalmente effettuata tramite sonde termometriche poste in faringe o nel retto, o attraverso un catetere in arteria polmonare per la rilevazione della temperatura centrale.- Il monitoraggio metabolico attraverso la ripetizione di esami ematochimici (test coagulativi, emocromo, elettroliti, glicemia, etc.)

Non bisogna dimenticare che nel soggetto in morte cerebrale possono verificarsi alterazioni dell’omeostasi (ipotensione arteriosa, ipossiemia, aritmie cardiache, alterazioni endocrinometaboliche etc.) che devono assolutamente essere contrastate, al fine di garantire la buona funzionalità degli organi da prelevare. Tra esse, particolarmente frequenti sono gli episodi di instabilità emodinamica (ipotensione), la cui gravità dipende sia dal meccanismo di morte cerebrale, sia dai trattamenti terapeutici praticati.L’ipotensione arteriosa è spesso dovuta alla perdita di tono vasomotorio e all’ipovolemia. Quest’ultima si instaura perché nei soggetti in morte cerebrale, nel tentativo di contrastare l’edema cerebrale della fase iniziale, viene praticata terapia antiedemigena con diuretici osmotici o dell’ansa. E’, quindi, indispensabile il rimpiazzo volemico con infusioni di emazie concentrate, plasma, albumina umana, cristalloidi etc.

Per finire, è buona regola incannulare sempre almeno due vene periferiche di grosso calibro, proteggere sistematicamente i bulbi oculari e provvedere alla manutenzione asettica sia del tubo orotracheale, sia del catetere vescicale al fine di prevenire eventuali infezioni.

6. Colloquio con i familiariGli aspetti di comunicazione e di relazione con i familiari del potenziale donatore rappresentano uno dei passaggi più critici dell’intero processo. La relazione con la famiglia inizia sin dal momento dell’entrata del paziente in rianimazione e prescinde dal destino che avrà quel soggetto. E’ quindi importante instaurare sin dall’inizio un rapporto di fiducia tra i curanti e i familiari. Chiarezza, trasparenza e coerenza sono approcci imprescindibili nella comunicazione con essi, soprattutto quando la gravità del quadro clinico può evolvere nella morte del soggetto. La comunicazione della morte deve sempre precedere la proposta di donazione, anzi ai due eventi dovrebbero essere riservati due momenti diversi. Generalmente la proposta di donazione si apre con la richiesta ai familiari se sono a conoscenza di eventuale espressione di volontà manifestata in vita dal soggetto. In assenza di tale manifestazione è compito di chi propone la donazione sostenere i famigliari nel percorso decisionale anche con l’aiuto di un supporto psicologico. Ma per quante strategie comunicative si possono attuare rimane sempre un momento difficile perché risente dell’ambiente, è differente di volta in volta, ha una forte componente emotiva ed è un momento che non si esaurisce con il colloquio.

7. Prelievo linfonodi e sangue periferico per caratterizzazione immunologiaIl prelievo dei linfonodi per la caratterizzazione immunologica del soggetto è una di quelle indagini finalizzate esclusivamente al trapianto. E’ quindi opportuno procedere a tale prelievo solo dopo che i familiari abbiano manifestato la loro volontà non contraria al prelievo di organi e tessuti. Tale aspetto per quanto possa sembrare banale o marginale a fronte della complessità di tutto il processo,

147

148

rappresenta tuttavia la sua importanza. Deve essere comunque eseguito da personale qualificato (non è infrequente l’invio di un pacchetto di grasso con la convinzione che contenga linfonodi che invece non contiene!); oppure la conservazione degli stessi in soluzioni non sempre adeguate (ghiaccio secco!). Per ovviare a tali aspetti la tipizzazione oggi viene effettuata su prelievo di sangue periferico rimandando il prelievo dei linfonodi (o di un cuneo della milza) al momento del prelievo degli organi.

9. Approfondimenti diagnostico-strumentaliIn generale le equipe di prelievo al momento della segnalazione del donatore hanno gran parte degli elementi per una corretta valutazione dello stesso. Tuttavia non è affatto raro che, in casi particolari, vengano richiesti esami specifici aggiuntivi. È il caso delle equipe cardiochirugiche che non sono propense ad accettare l’offerta di un cuore se le notizie cliniche e i dati relativi agli esami strumentali del donatore sono incompleti. Spesso tali equipe rifiutano anche la possibilità di rinviare la valutazione definitiva al momento dell’ispezione macroscopica dell’organo in sede di prelievo.E’ il caso per esempio di donatori ultra sessantenni per i quali è spesso indispensabile avere una coronarografia prima del prelievo. Oppure per i chirurghi polmonari avere una broncoscopia o esami microbiologici dell’escreato. Inoltre in aggiunta a tali esami strumentali che vertono ad una precisa valutazione del grado di idoneità/qualità di questi organi, ci sono casi in cui l’approfondimento diagnostico-strumentale è indispensabile per la certezza della diagnosi di morte (angiografia), per l’idoneità del donatore (TAC, ecografie, etc.) o dei singoli organi (biopsia, istologia etc.).

10. Prelievo di organi e tessuti

Il prelievo di organi e tessuti rappresenta un passaggio fondamentale ai fini della riuscita del trapianto; insulti ischemici o lesioni iatrogene provocate durante le procedure di prelievo, possonocondizionare non poco la ripresa funzionale degli organi dopo trapianto o essere responsabili di unaumento delle complicanze tecniche al momento del reimpianto.Ciascuna equipe coinvolta per il prelievo dei vari organi, può provenire da centri differenti. Le equipe sono tenute ad accertarsi di tutti i sospetti, o elevati rischi, di malattie trasmissibili rilevati nelle fasi precedenti di valutazione. Procedono all’ispezione e palpazione degli organi toracici (compresa l’esplorazione e la palpazione delle principali stazioni linfonodali profonde); all’ispezione e palpazione degli organi addominali (compresa quella dei reni, previa apertura e rimozione della capsula dei Gerota e del grasso pararenale, ed ispezione della superficie convessa del rene sino al grasso ilare).

Condizione importante è la stabilità emodinamica del donatore a cuore battente che consente la precisa dissezione delle strutture anatomiche principali. Nei casi di instabilità emodinamica e di pericolo di arresto cardiocircolatorio le manovre iniziali saranno indirizzate ad un rapido incannulamento aortico e clampaggio dell’aorta sottodiaframmatica per permettere la perfusione ipotermica in situ, rimandando ad un secondo tempo l’isolamento degli elementi anatomici. Il fegato, il pancreas, l’intestino e i reni vengono perfusi con la stessa soluzione, attraverso l’introduzione di una cannula nell’aorta distale. La perfusione ipotermica (~4 °C) costituisce il

148

149

principio base della conservazione degli organi in quanto riduce il fabbisogno di ossigeno delle cellule e adatta il loro metabolismo alla situazione di anossia in cui avviene il prelievo. Attraverso la loro azione meccanica queste soluzioni ipotermiche lavano i vasi dagli elementi figurati che contengono, e raffreddano in modo omogeneo i tessuti che perfondono. La presenza di uno strumentista al tavolo operatorio è fondamentale come lo è l’organizzazione della sala operatoria.

Il tavolo deve essere provvisto sempre di ferri per una laparotomia, clamp vascolari e materiale per la sternotomia. Ciascuna equipe verifica la presenza degli strumenti specifici necessari e in particolar modo il sistema di cannulazione e perfusione, la disponibilità di ghiaccio sterile tritato, nonché il materiale per la conservazione e il trasporto degli organi a cui comunque generalmente ogni equipe provvede in maniera autonoma. Tecnicamente l’incisione di scelta è quella giugulo-pubica, quindi la posizione del donatore sul tavolo operatorio è in decubito supino, con le braccia in abduzione totale. Il campo operatorio deve essere ampio e viene preparato appunto dal giugulo fino al pube e lateralmente fino alle linee ascellari. I tempi principali dell’intervento sono tre: preparazione a cuore battente; perfusione in situ; prelievo degli organi. Di regola conviene procedere alla sternotomia mediana indipendentemente dall’effettuazione del prelievo di cuore o dei polmoni. Questo approccio permette anche una migliore esposizione del fegato e della vena cava inferiore al suo sbocco nell’atrio destro. Nella prima fase dell’intervento, in cui viene effettuata un’iniziale valutazione macroscopica degli organi finalizzata alla valutazione di idoneità, possono coesistere al tavolo più operatori. Il cardiochirurgo, dopo aver inciso longitudinalmente il pericardio, esegue la sua valutazione (volume cardiaco, cinetica dei ventricoli, assenza di lesioni aterosomatiche delle coronarie). Contestualmente può operare il chirurgo prelevatore dei polmoni attraverso una visione diretta dell’albero bronchiale (broncoscopia). Effettua quindi l’apertura delle pleure mediastiniche e procede alla visione diretta del parenchima polmonare. A questo punto il chirurgo prelevatore del fegato e degli organi addominali procede ad un’accurata esplorazione manuale dei visceri splancnici al fine di escludere la presenza di neoformazioni. Se gli organi sono ritenuti idonei si procede con l’incisione del peritoneo parietale posteriore per visualizzare l’aorta e la vena cava inferiore per le successive manovre di cannulazione. Prima della fase di incannulazione e della perfusione rientra al tavolo operatorio l’equipe cardiochirurgica per la cannulazione dell’aorta ascendente tramite la quale procede all'infusione della soluzione cardioplegica. Il tempo della dissezione a cuore battente termina qui, viene realizzata un’eparinizzazione sistemica e si procede al prelievo degli organi. Il cuore viene prelevato per primo, quindi il prelievo del blocco bipolmonare e in contemporanea il prelievo di fegato e pancreas e di seguito il prelievo dei reni. Tali tempi chirurgici possono essere modificati se si effettua il prelievo del fegato con tecnica split (divisione in due parti per due differenti riceventi) o se c’è da prelevare l’intestino. Comunque tutti gli organi prelevati vengono poi preparati con la chirurgia di banco prima del trapianto. Al termine del prelievo degli organi, il coordinatore locale organizza le fasi dedicate al prelievo dei tessuti sulla base degli accordi precedentemente pianificati con le varie equipe di prelievo e con le banche dei tessuti interessate.Legge 1° aprile 1999, n. 91 "Disposizioni in materia di prelievi e di trapianti di organi e di tessuti"

149

150

Art. 13. (Strutture per i prelievi)1. Il prelievo di organi è effettuato presso le strutture sanitarie accreditate dotate di reparti di rianimazione. L'attività di prelievo di tessuti da soggetto di cui sia stata accertata la morte ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, e del decreto del Ministro della sanità 22 agosto 1994, n. 582, può essere svolta anche nelle strutture sanitarie accreditate non dotate di reparti di rianimazione.2. Le regioni, nell'esercizio dei propri poteri di programmazione sanitaria e nell'ambito della riorganizzazione della rete ospedaliera di cui all'articolo 2 della legge 28 dicembre 1995, n. 549, come modificato dall'articolo 1 del decreto-legge 17 maggio 1996, n. 280, convertito, con modificazioni, dalla legge 18 luglio 1996, n. 382, provvedono, ove necessario, all'attivazione o al potenziamento dei dipartimenti di urgenza e di emergenza sul territorio ed al potenziamento dei centri di rianimazione e di neurorianimazione, con particolare riguardo a quelli presso strutture pubbliche accreditate ove, accanto alla rianimazione, sia presente anche un reparto neurochirurgico.3. I prelievi possono altresì essere eseguiti, su richiesta, presso strutture diverse da quelle di appartenenza del sanitario chiamato ad effettuarli, nel rispetto delle vigenti disposizioni sulla incompatibilità dell'esercizio dell'attività libero-professionale, a condizione che tali strutture siano idonee ad effettuare l'accertamento della morte, ai sensi della legge 29 dicembre 1993, n. 578, e del decreto del Ministro della sanità 22 agosto 1994, n. 582.

Art. 14. (Prelievi)1. Il collegio medico di cui all'articolo 2, comma 5, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, nei casi in cui si possa procedere al prelievo di organi, è tenuto alla redazione di un verbale relativo all'accertamento della morte. I sanitari che procedono al prelievo sono tenuti alla redazione di un verbale relativo alle modalità di accertamento della volontà espressa in vita dal soggetto in ordine al prelievo di organi nonché alle modalità di svolgimento del prelievo.2. I verbali di cui al comma 1 sono trasmessi in copia, a cura del direttore sanitario, entro le settantadue ore successive alle operazioni di prelievo, alla regione nella quale ha avuto luogo il prelievo ed agli osservatori epidemiologici regionali, a fini statistici ed epidemiologici.3. Gli originali dei verbali di cui al comma 1, con la relativa documentazione clinica, sono custoditi nella struttura sanitaria ove è stato eseguito il prelievo.4. Il prelievo è effettuato in modo tale da evitare mutilazioni o dissezioni non necessarie. Dopo il prelievo il cadavere è ricomposto con la massima cura.5. Il Ministro della sanità, sentita la Consulta di cui all'articolo 9, definisce, con proprio decreto, da emanare entro sessanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, i criteri e le modalità per la certificazione dell'idoneità dell'organo prelevato al trapianto.

Art. 15. (Strutture per la conservazione dei tessuti prelevati)1. Le regioni, sentito il centro regionale o interregionale, individuano le strutture sanitarie pubbliche aventi il compito di conservare e distribuire i tessuti prelevati, certificandone la idoneità e la sicurezza.2. Le strutture di cui al comma 1 sono tenute a registrare i movimenti in entrata ed in uscita dei tessuti prelevati, inclusa l'importazione, secondo le modalità definite dalle regioni.

Limiti temporali per il prelievo

150

151

Il prelievo dei tessuti deve essere eseguito il più presto possibile dopo la morte (o arresto circolatorio se si tratta di donatore multiorgano). Per tessuto muscoloscheletrico, cute, vasi e valvole il prelievo deve essere effettuato entro 12 ore dal decesso. Se il corpo viene refrigerato nelle prime 6 ore dalla morte, il prelievo può essere effettuato entro 24 ore dalla morte, prolungabili a 30 ore per il tessuto muscoloscheletrico. Per i tessuti oculari il limite massimo per il prelievo è posto a 24 ore dal decesso.

Conservazione dei tessuti immediatamente dopo il prelievoImmediatamente dopo il prelievo, l’operatore posiziona in condizioni di asepsi il tessuto prelevato all’interno di una confezione internamente sterile, di misure adeguate, contenente l’idonea soluzione di conservazione. Una volta chiusa, la confezione non sarà riaperta né il tessuto in esso contenuto verrà rimosso se non a cura del personale della Banca. La confezione viene conservata alla temperatura di +2°C/+10°C fino al momento del trasporto.I tessuti che non devono subire ulteriore lavorazione devono essere confezionati in triplo sacchetto di materiale crioresistente chiuso in modo di assicurare l’integrità della confezione. Il sacchetto più esterno può, in alcuni casi , essere sostituito da contenitore rigido.Etichettatura dei contenitoriOgni contenitore di tessuti deve recare un’etichetta con:− nome o codice di identificazione del donatore− tipo di tessuto− area del prelievo,se pertinente− data di prelievo− nel caso di donatori autologhi è aggiunta la seguente dicitura: ”esclusivamente per uso autologo”− indicazione della soluzione utilizzata per la conservazione durante il trasporto

I contenitori esterni per il trasporto devono recare un’etichetta che specifichi− origine umana del tessuto destinato al trapianto− identificazione del Centro di approvvigionamento (indirizzo, telefono)− identificazione della Banca dei tessuti di destinazione (indirizzo, telefono)− descrizione delle condizioni di trasporto e di conservazione da osservare− per le donazioni autologhe riportare la dicitura “solo per uso autologo”− codifica secondo Circolare Ministeriale n°3, 8 maggio 2003

Documentazione di accompagnamento:I tessuti devono essere inviati alla Banca con la seguente documentazione:- Verbale di prelievo- dati identificativi del donatore con indicazione di chi ha identificato il soggetto- descrizione tessuti inviati- per il donatore a cuore fermo: data e ora di morte, modalità di conservazione del cadavere (refrigerato, sì/no, ora eventuale refrigerazione)- lotto/identificazione soluzione di conservazione dei tessuti

151

152

- dichiarazione sottoscritta dal medico responsabile della valutazione dell’idoneità del donatore secondo le presenti linee guida che indichi l’assenza di criteri di esclusione dalla donazione, sulla base dell’indagine anamnestica e dell’esame obiettivo- risultati dei test sierologici se disponibili- consenso alla donazione per le cornee e per i donatori viventiTrasportoIl trasporto deve avvenire in modo che siano assicurati sia l’integrità del contenitore, sia il mantenimento di una temperatura di +2°C/+10°C, finché non vengono effettuate in Banca tutte le procedure previste.

11. Chirurgia di banco e terza valutazione di idoneitàIl momento della chirurgia di banco è l’ultimo passaggio utile ai fini della sicurezza prima del trapianto. Ogni chirurgo, prima di iniziare il trapianto, attua questa fase. Essa consente, soprattutto nel caso di organi provenienti da altri centri di prelievo, di effettuare non solo la valutazione di idoneità definitiva ma anche la correzione di eventuali anomalie anatomiche e/o ricostruzioni utili e necessarie alla buona riuscita del trapianto stesso. Qualora il chirurgo responsabile del trapianto avesse, in questa fase, dubbi sulla qualità dell’organo o peggio ancora dubbi sul rischio di trasmissione di patologie dell’organo non riscontrate nelle fasi precedenti (neoformazioni sospette) tali da mettere in discussione l’idoneità del donatore, il processo andrebbe sicuramente in crisi. Per tale motivo è stata più volte richiamata l’utilità di procedere alla chirurgia di banco contestualmente al prelievo o al massimo appena rientrati nella sede del trapianto.

12. Il trapianto

Il trapianto rimane ancora oggi una procedura chirurgica particolarmente impegnativa e complessa che consiste generalmente nella rimozione di un organo irreversibilmente ammalato e la sua sostituzione con un organo sano. Diciamo generalmente perché è quello che succede nella maggior parte dei trapianti, ma non è infrequente l’impianto del nuovo organo come ausiliario a quello nativo o come nel caso del trapianto del rene l’impianto dello stesso in sede diversa (eterotopica) da quella naturale (il rene viene impiantato in fossa iliaca lasciando gli organi nativi del paziente nella loro sede naturale). Comunque ancora oggi viene considerato l’atto estremo della chirurgia sia da un punto di vista tecnico, per l’elevata complessità della prestazione, sia da un punto di vista organizzativo, per la necessità di disporre di numerose competenze specialistiche data la natura multifattoriale delle patologie che con esso vengono trattate. E’ comunque il coronamento di un lungo percorso che ha visto impegnate diverse figure professionali che si sono alternate nel processo di cura del paziente e nell’assistenza del donatore. Rappresenta quindi un momento di grande responsabilità non solo del chirurgo trapiantatore ma di tutto il sistema trapianti. La durata chirurgica dell’intervento è diversa da trapianto a trapianto e varia dalle 2 alle 15 ore. Vede impegnata non solo l’equipe di trapianto ma l’intera struttura dove essa ha sede. La fase che precede il trapianto prevede la convocazione del o dei potenziali riceventi; la loro accoglienza; gli approfondimenti clinici e diagnostici richiesti dall’intervento e la preparazione specifica per l’intervento stesso. E’ quindi fondamentale avere la collaborazione di tutti i servizi interni alla

152

153

struttura (laboratori, servizi di diagnostica, consulenze specialistiche etc.). L’esigenza di adottare e rispettare procedure organizzative codificate ed efficienti che ne possano assicurare un normale e produttivo svolgimento risponde, quindi, ad una reale necessità.

Per quanto riguarda i trapianti d’organo abbiamo diverse leggi che regolano questo argomento.La prima legge ad hoc, n. 235 del 3 aprile 1957, “Trapianti con l’uso di parti di cadavere” consentiva solamente riscontri diagnostici ed autopsie e il prelievo di cornee e bulbo oculare. In seguito, negli anni ’60, vari DPR hanno esteso l’elenco delle parti prelevabili da cadavere quali ossa, cute, muscoli, tendini e vasi sanguigni.La Legge n.644 del 2 dicembre 1975, è importante perché ha disciplinato la possibilità di trapiantare quasi tutte le parti del corpo, compreso il cuore, escludendo dal prelievo l’encefalo e le gonadi.Il prelievo degli organi non è possibile nel caso in cui vi fosse un dissenso espresso in vita dal defunto o espresso in forma scritta dai parenti fino al secondo grado.

In Italia la prima Legge per trapianti: da vivente nel 1968 (trapianto di rene)da cadavere nel 1975.

a) Trapianto da viventeBarnad iniziò una sperimentazione di trapianto d’organo e fu lui che effettuò il primo trapianto di cuore. Fu necessario, a questo punto, regolamentare il discorso trapianto.La concezione di trapianto è qualcosa in evoluzione; il trapianto stesso è una tecnica in evoluzione, una sperimentazione in atto e non può essere definito come una routine. Ogni trapianto è sempre in evoluzione.Il trapianto da vivente presuppone una menomazione di una persona che dona il suo organo o parti di organo ad un’altra persona vivente. Questo era considerato reato perché non può esserci menomazione senza ridurre parte dell'organismo. Quindi fu introdotto un concetto importante: solo in certi casi e solo in certe condizioni può esserci menomazione.

Per qualsiasi tipo di trapianto l’équipe medica deve ottenere il consenso esplicito e formalizzato del donatore, e ha il dovere di comunicare al potenziale soggetto tutte le informazioni esatte e complete necessarie per ottenere un consenso adeguatamente informato; fornire al potenziale soggetto piena opportunità e incoraggiamento a fare delle domande; richiedere il consenso solo dopo che il potenziale soggetto abbia acquisito un’adeguata conoscenza dei rischi e delle difficoltà al quale può andare incontro con il dono di un organo doppio, di parte del proprio fegato o tessuto; ottenere dal donatore, come norma generale, un modulo firmato che attesti il suo consenso informato.

Per assicurare un esito favorevole al trapianto e per rispettare la libertà del ricevente è necessario avere il consenso esplicito e formalizzato; dare il tempo necessario per maturare il consenso; tenere conto del periodo di incertezze post-trapianto di natura psico-fisica.Il soggetto che dona deve essere:

• Maggiorenne, capace di intendere e volere;

153

154

• Integro, sano;• Consapevole delle conseguenze del donare un organo.

L’etica che è alla base di questo concetto è la scelta del donare per far vivere un'altra persona.Il valore che deve essere sottinteso deve essere talmente elevato da giustificare la donazione (gratuita); è il concetto della vita, il sacrificio del donatore nei confronti di un’altra persona. Deve essere un dono gratuito. Deve essere un dono gratuito e non è accettabile alcuna compravendita (è reato). La Legge dice che in realtà la manipolazione del corpo è reato ma per fini specifici quali salvare la vita a qualcuno è fattibile.

b) Trapianto da cadavere Il discorso è diverso. Si pongono due condizioni fondamentali per avvenire il prelievo dell’organo: 1.l’accertamento della morte cerebrale; 2.il donatore abbia dichiarato il consenso durante la vita, o la famiglia post mortem.

Esistono diversi motivi fondamentali però che comportano interrogativi etici:Carenza nella locazione degli organi;Consenso (diminuzione permanente di un cadavere, do un consenso per ignoti, per una persona che non conosco. Consento ad avere successivamente alla morte l’espianto di un organo);Morte (accertare la morte per poter proseguire all’espianto, accertare la morte cerebrale).

(Per quanto riguarda un minore, se c'è disaccordo tra i genitori non si procede all’espianto).

30.Punture esplorative: materiali, modalità, responsabilità, competenze.

Vengono effettuate per drenare all’esterno liquidi o aria presenti nelle cavità naturali. Posso essere effettuate a scopo diagnostico o terapeutico. Sono procedure cruente e rappresentano un notevole stress fisico e psichico per il paziente. L’infermiere ha la responsabilità della preparazione del materiale occorrente e del paziente; collabora con il medico durante l’esecuzione di tale procedura specialmente per quanto riguarda il posizionamento del paziente e la successiva medicazione del punto d’inserzione dell’ago per la puntura esplorativa ed inoltre deve porre particolare attenzione all’osservazione post esame per cogliere tempestivamente i segni di possibili complicanze.

COMPITI SPECIFICI DELL’INFERMIERE Procurare il materiale necessario; Preparare il malato (preparazione fisica, psicologica e medico-legale); Preparare l’ambiente (stanza di degenza); Rilevare i parametri vitali prima, durante e dopo e annotarli nella cartella clinica; Porre il paziente nella posizione più idonea e aiutarlo a mantenerla; Collaborare col medico durante e dopo la procedura;

154

155

Conservazione invio campioni in laboratorio; Riordinare il materiale; Controllare ad intervalli regolari per 24 ore il malato e segnalare tempestivamente qualsiasi

anomalia registrandola sulla c.c..

Apparato respiratorio TORACENTESI: consiste nell’aspirazione di liquido pleurico nella cavità pleurica.Scopi:

Diagnostico-esplorativo (coltura del liquido pleurico, esame istologico delle cellule presenti ed esame del liquido:Ph, densità e proteine totali)

terapeutico-evacuativo (rimozione di liquido e istillazione di farmaci). Il liquido si può creare per cause infettive, infiammatorie o neoplastiche.

Medicamentoso: istillazione farmaci come antibiotici o cortisonici.La preparazione del paziente-prima consiste:

Accertamento della presenza degli esami ematici, della radiografia del torace e del consenso informato;

Indagare se il paziente riferisce allergie a farmaci ed anestetici. Mantenere il paziente digiuno Somministrare un sedativo se prescritto. Informare il pz sulla natura della procedura e sull’importanza di rimanere immobile, sulla

sensazione di pressione al torace che sentirà all’inizio della procedura Posizione che dovrà assumere (seduto sul bordo del letto e le braccia e la testa appoggiati su

un cuscino posto su un tavolino, seduto inversamente su una sedia e con le braccia e la testa appoggiate su un cuscino posto sullo schienale oppure sdraiato sul letto sul lato sano).

Preparazione del materiale occorrente:servitore con telino sterile come base;capsula sterile con disinfettante;anestetico;siringhe ed aghi di vario calibro; sistema di drenaggio con busta;guanti sterili e garze sterili;carrello con materiale per medicazione; provette e buoni;sfigmomanometro e fonendoscopio;calice graduato e contenitori per rifiuti speciali e per aghi.

Procedura :

155

156

Rassicurare il paziente prima e durante la procedura (preparare il paz alla sensazione di freddo causata dall’anestetico locale e alla sensazione di pressione al momento della puntura, incoraggiare il paziente a trattenersi dal tossire).

Scoprire il torace, porre il servitore ed il carrello vicino al malato. Disinfezione e anestetico topico e locale Il medico pungerà una zona messa in evidenza dalla radiografia del torace e dalla

percussione (zona di ottusità) Una volta inserito l’ago da toracentesi si applica un set da toracentesi (derivazione con

rubinetto a tre vie e sacca di drenaggio) oppure una siringa da 50 ml cono luer-lock oppure un rubinetto connesso ad un deflussore che viene posto in basso nel cilindro graduato a seconda delle indicazioni del medico che esegue la procedura.

Secondo indicazione medica alcuni campioni di liquido pleurico vengono inviati per gli esami richiesti.

Una volta tolto l’ago deve essere eseguita una medicazione sterile. Predisporre per eseguire una radiografia del torace di controllo per valutare l’eventuale

miglioramento del versamento pleurico e l’assenza di pneumotorace. Consigliare il paziente a rimanere a letto per almeno 2 ore dopo la varietà, registrare

l’avvenuta procedura (data e ora, quantità di liquido drenato, aspetto e colore). Monitorare i parametri vitali e mantenere il paziente in osservazione per vertigini, tosse,

presenza di muco schiumoso e tinto di sangue e segni di ipossia.

Se il liquidio è Trasudato le pleure sono sane le cause possono essere: scompenso cardiaco,cirrosi epatica, sondrome nefrosica. Se è Essudato vuol dire che ci può essere un'infezione,embolia o infarto polmonare,ascesso superficiale,ect. Con sintomi come febbre,dolore,dispnea,tosse

Toracentesi terapeutica:Scopo: rimozione di una grossa quantità di liquido che può ostacolare la funzione respiratoria del polmone (la quantità massima per ogni toracentesi è di 2 litri).

Materiale occorrente: Guanti sterili, disinfettante (iodiopovidone), anestetico locale (etil cloruro e xilocaina al 2%), arcella reniforme, tamponi sterili, forbici, cerotto (tipo fix), pinze sterili, provette e contenitori sterili, brodi di coltura (per eventuali esami di laboratorio), fonendoscopio, sfigmomanometro, traverse, incerate, set per toracentesi (aghi di vario calibro 14, 16, 18, 19, per una lunghezza di 80mm, busta di raccolta, tubo di drenaggio e rubinetto a tre vie con sistema di innesto Luer Lock M/F, siringa da 60ml). Per la preparazione della premedicazione al paziente atropina: 1⁄2 fiala im, diazepam: 1⁄2 fiala im.

Condotta dell’infermiere: • Si assicura che in cartella sia già presente il consenso informato alla procedura, in caso contrario fà in modo di acquisirlo;

156

157

• spiega al paziente il tipo di esame che verrà eseguito, quali sono i benefici che né potrà ricevere e quali le complicanze, ma soprattutto quali sono i vari momenti della procedura. Un paziente informato delle varie fasi dell’esame è sicuramente un paziente maggiormente predisposto alla collaborazione; • informa il paziente sulla durata dell’esame; • verifica che abbia effettuato esami emato-chimici e che i referti siano in cartella, controlla eventuali valori anomali del tempo di coagulazione o piastrinopenia (P.T. inferiore al 40%, piastrine inferiori a 40.000 mm3); • controlla i parametri vitali e li annota in cartella (pressione arteriosa e frequenza cardiaca); • esegue la premedicazione circa 30 minuti prima dell’esame; • posiziona il paziente in modo adeguato (viene messo seduto con le gambe fuori dal letto penzoloni, viene fatto abbracciare ad un cuscino ed abbassare il capo, per favorire l’allargamento dello spazio intercostale); • scopre il paziente il minimo indispensabile; • posiziona traverse monouso o incerate per evitare di sporcare più del necessario sia il paziente che il letto; • dopo l’individuazione del punto di introduzione dell’ago si passa alla disinfezione del punto di iniezione (la disinfezione va fatta abbastanza ampia, questo per evitare che in caso di stillicidio dal punto di iniezione vi possa essere una infezione); • prepara l’anestetico locale; • il drenaggio del liquido viene eseguito con la siringa e tramite il rubinetto a tre vie viene poi espulso nella busta di raccolta. Nel momento in cui l’ago viene introdotto il rubinetto deve essere nella posizione da porre l’ago direttamente in comunicazione con la sacca di raccolta (in caso che all’interno del cavo pleurico vi fosse una pressione positiva, normalmente è negativa). Alla fine dell’esame, nel momento in cui l’ago viene estratto, la siringa deve essere in aspirazione in modo da evitare una eventuale penetrazione di aria e favorire quindi un pneumotorace. • dopo che il liquido è stato prelevato, viene effettuata una medicazione compressiva con tampone sterile e cerotto (tipo fix); • il liquido prelevato per eventuali esami di laboratorio è quello contenuto nella prima siringa, viene introdotto nei vari contenitori e provette, evitando troppe manovre, per ridurre sia la contaminazioni dei campioni sia il pericolo di punture accidentali; • vengono redatte le varie richieste di esame, sulle quali è opportuno far porre da parte del medico il quesito diagnostico ed eventuali indicazioni e parametri (temperatura, antibiotico terapia, alterazione di alcuni esami emato-chimici, ecc.); • smaltisce correttamente il materiale utilizzato; • il paziente va ricontrollato a distanza (se non insorgono complicanze nell’immediato o nel post) monitorando ciclicamente la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, la eventuale comparsa di dolore, l’insorgenza di dispnea, affanno ecc. Complicanze toracentesi:

■ ematoma locale,

157

158

■ pneumotorace,■ lacerazione polmonare

Apparato cardiovascolarePERICARDIOCENTESI: Def: aspirazione di liquido dal sacco pericardio per evitare il tamponamento cardiaco (dispnea,tosse,dolore). E’ una procedura che viene solitamente svolta in condizioni di estrema urgenza.Infermiere: assistenza prima, durante e dopo.La preparazione del paziente riguarda solamente le manovre necessarie-prima:

■ posizionamento -seduto con un angolo di 45-60 gradi, ■ posizionare la linea venosa o accertarsi che sia pervia ■ applicare monitoraggio ecg e PA, ■ portatare vicino al letto del paziente tutto l’occorrente per la rianimazione

cardiopolmonare.

MaterialePreparare un servitore sterile con capsula con disinfettate e capsula con sf, siringhe ed aghi sterili, ago da pericardiocentesi e sistema di raccolta (oppure rubinetto a tre vie e siringhe da 50 ml cono luer-lock da svuotare in un calice graduato), garze sterili, medicazioni sterili e guanti sterili.

ProceduraIl medico pungerà la zona interessata, di solito sotto controllo ecocardiografico o elettrocardiografico previa disinfezione e somministrazione di anestetico. All’ago deve essere raccordato il sistema di raccolta oppure il rubinetto a tra vie con la siringa da 50 ml, di solito la sintomatologia del tamponamento (dispnea, dolore, ansia, tosse, distensione delle vene del collo e sensazione di perdita di coscienza) regredisce velocemente mentre si esegue la procedura. Se la quantità di liquido è notevole si può lasciare in cateterino per drenare il liquido residuo. Il liquido poi può essere mandato in laboratorio per gli esami del caso (ricerca cellule tumorali, coltura, analisi chimiche, conta differenziale).Infermiere dopo: Poiché le complicanze possono essere gravi è necessario una attenta assistenza post procedura e rilevare ritmo, pressione arteriosa,saturazione di O2 e TC. Le possibili complicanze della pericardiocentesi sono

■ la puntura ventricolare o di una arteria coronaria,■ aritmie anche mortali, lacerazioni pericardiche e pleuriche, ■ punture gastriche e■ shock ipovolemico.

Apparato gastrointestinalePARACENTESI:

158

159

Def: consiste nella rimozione di liquido ascitico dalla cavità peritoneale per mezzo di una puntura praticata attraverso la parete addominale.

Ascite: l'ascite è la raccolta di liquido nella cavità peritoneale.Liquido può essere:

L' essudato è un liquido infiammatorio extravascolare con elevata concentrazione proteica (peso specifico> 1,02) che si raccoglie nei tessuti del corpo sottoposti a un processo d'infiammazione.

Il trasudato è una sostanza liquida derivata dal plasma per ultrafiltrazione; in sostanza si tratta di una parte liquida del plasma che ha attraversato l'endotelio capillare di vasi normali o una membrana semi-permeabile; in genere è caratterizzato da un'altra fluidità e da un basso contenuto di proteine, cellule e detriti cellulari.

Prova di RIVALTA:Quest'esame si usava per vedere se il liquido è di tipo essudato o trasudato.Si mettono 3 goccie di acido acetico sul liquido, se si forma una nuvola di vapore significa che c'è presenza di proteinee quindi è essudato.Cause dei trasudati

Cirrosi epatica -81% Epatopatia alcoolica - 65% Epatite virale- 10% criptogeniche - 6% Infarto - 3%

Insufficienza Renale Ipertensione portale in corso di schistosomiasi epato-splenica Sindrome si Budd-Chiari o malfunzionamento veno-occlusivo Pericardite Costrittiva Malnutrizione

Cause degli essudati Cancro 10% Tubercolisi - 2% Pancreatite - 1%

La paracentesi un tempo usata frequentemente, oggi viene principalmente usata per l’esame chimico fisico e colturale dello stesso. Quando la quantità di liquido è imponente (4-6 lt) la paracentesi è la procedura più veloce ed economica per drenarlo e viene di solito associata all’infusione endovenosa di albumina (favorisce la risoluzione dell’edema inducendo il richiamo in circolo del liquido ascitico e di conseguenza la sua eliminazione a livello renale).Scopo: Diagnostico (eslorativo) e Terapeutico (evacuativo)Prima-Verificare che in cartella ci sia il consenso informato-Rilevare i parametri vitali e la circonferenza addominale-Descrivere la procedura, le eventuali sensazioni e i probabili effetti collaterali, informare sulla limitazione delle attività.-Invitare il paziente a svuotare la vescica.-Preparare il materiale occorrente:

centimetro per misurare l'addomeservitore con disinfettante,

159

160

anestetico, aghi di vario calibro,(ago di Verres) siringhe,rubinetto e deflussore, recipiente di raccolta o sistema di raccordo con contenitore graduato, provette sterili, materiale per medicazione ed eventuale fascia per laparotomia, contenitore per rifiuti taglienti, speciali ed urbani.

-Posizionare il paziente: se questi è in grado di stare seduto è opportuno fornire un appoggio per i piedi altrimenti deve essere messo in decubito laterale leggermente spostato verso il bordo del letto per facilitare al medico l’accesso alla sede della puntura.-Misurare i parametri vitali e lasciare il manicotto della PA.

DuranteDisinfezione del punto di repere e infiltrazione di anestetico localePuntura per mezzo dell’ago a cui è stato raccordato il sistema di drenaggio (rubinetto e deflussore o sistema di raccolta) e evacuazione del liquido. A seconda dello stato del paziente il liquido viene drenato parzialmente o completamente.Dopo aver tolto l’ago la zona viene protetta con una medicazione sterile e con l’eventuale applicazione di una fascia da laparotomia da applicare quando è stata estratta una notevole quantità di liquido per evitare lo shock.Il liquido apparirà torbido.Misurare e registrare il volume di liquido raccolto, descriverne l’aspetto, raccogliere i campioni da inviare al laboratorio, misurare i parametri vitali e la circonferenza addominale.

DopoMonitorare i parametri vitaliControllare la medicazione (stillicidio o emorragia)Rilevare precocemente segni di alterazioni dello stato mentale.Misurare l'addome, per vedere la differenza tra prima e dopo

Le Complicanze sono rare: infezione,emorragia, shock ipovolemico, perforazioni

Sistema nervosoPUNTURA LOMBARE o RACHICENTESI – (Ago di Laborde)Def: Viene eseguita inserendo un ago nello spazio lombare subaracnoideo per estrarre liquido cerebrospinale. Lo scopo può essere diagnostico o terapeutico (ridurre la pressione del liquido cefalorachidiano o introdurre farmaci). L’ago viene introdotto nello spazio tra la 3° e la 4° o tra la 4° e la 5° vertebra lombare (il midollo spinale termina in genere all’altezza di L2, della 2°/3° vertebra lombare).

Prima della procedura- Il paziente deve essere digiuno, svuotare la vescica.

160

161

- Controllo della documentazione clinica (consenso ed esami). - Informazioni al paziente (sensazioni, complicanze). Preparazione del materiale:

disinfettante, anestetico locale, aghi e siringhe di vario calibro, provette o contenitori per il liquido, sistema di drenaggio con rubinetto a tre vie, materiale per medicazione.

Durante Posizionare il paziente in decubito laterale sul bordo del letto con la schiena rivolta al

medico e le gambe flesse al petto (tanto più si riesce a flettere le gambe, tanto più si mettono in evidenza gli spazi per permettere una agevole entrata dell’ago) con un cuscino sotto la testa e uno tra le gambe.

L’infermiere aiuta il paziente a mantenere la posizione durante l’esame e lo invita a rimanere fermo (puntura traumatica con sangue), a rilassarsi e lo informa di cosa sta facendo il medico.

Linfermiere ossereva il pz, la cute, prende i pararmtri vitali Il medico disinfetta il sito, mette un telino pretagliato ed inietta l’anestetico locale. Introduce

l’ago spinale raccordato alla siringa o al sistema di drenaggio nello spazio prescelto. Preleva un campione di LCR o permette la fuoriuscita di una quantità di liquido o esegue una lettura della pressione (test di Queckenstedt: comprimendo le giugulari su entrambi i lati del collo la pressione dovrebbe aumentare, questo avviene molto rapidamente; un lento aumento o una lenta diminuzione della pressione indica una compressione dei percorsi subaracnoidei spinali).

Con il Manometro di Cloude (provedura arcaica) si misura la pressione del liquido celebro spinale.

Al termine l’infermiere esegue una medicazione sterile a piatto ed invia le provette in laboratorio.

Il LCR dovrebbe essere trasparente ed incolore, quando si presenta rosato indica la presenza di lesioni traumatiche; talvolta in caso di PL particolarmente difficile il LCR può presentare inizialmente tracce di sangue ma poi dovrebbe tornare trasparente. I campioni vengono inviati in laboratorio per conta delle cellule, coltura e per la ricerca di glucosio e proteine.Dopo

Il paziente deve rimanere a riposo prono per 3 ore, monitorare i parametri vitali ed osservare il paziente. Posizione supina senza cuscini.

L’emicrania è la complicazione più frequente (10-25%) e varia da una leggera ad una grave emicrania può essere pulsante, bifrontale, occipitale, sorda e profonda, particolarmente dolorosa con la stazione eretta; può insorgere subito o dopo alcuni giorni. La causa è dovuta alla perdita di LCR sia immediata con la puntura, sia successiva (il LCR continua a defluire verso i tessuti lungo il tragitto lasciato dall’ago per questo il paz deve stare prono dopo la

161

162

puntura); l’emicrania si attenua quando si riforma il LCR, ma è possibile combatterla con il riposo a letto, la somministrazione di analgesici e liquidi. Dopo la PL i paz possono mostrare rialzo della TC, mal di schiena o spasmi e rigidità nucale. Altre complicanze della PL sono l’erniazione del contenuto spinale, ascessi, ematomi e meningiti.

Apparato muscolo-scheletricoARTROCENTESI: consiste nell’aspirazione a livello di una articolazione di liquido a scopi diagnostici e terapeutici. Spesso è associata ad artoscopia.

PUNTATO MIDOLLAREPrelievo di una modesta quantità di midollo osseo, si osservano le cellule presenti, soprattutto quelle produttrici dei componenti del sangue. Si introduce uno specifico ago nel canale midollare osseo.Le sedi più frequenti sono: ADULTO sterno, cresta iliaca BAMBINO cresta iliaca LATTANTE tibia

Apparato riproduttivoAMNIOCENTESIÈ una procedura che consente il prelievo transaddominale di liquido amniotico dalla cavità uterina, x fare diagnosi prenatale. Soprattutto x diagnosticare la sindrome di Down, la fibrosicistica, il ritardo mentale, distrofia muscolare di Ducheme,ect.Si fa tra la 16-17 serttimana di gravidanza.La gestante dovrà portare una copia del gruppo sanguigno. Dopo l'esame rimanere 30 min. Ferma e informarla che x una settimana non deve fare sforzi perche la membrana si deve richiudere.Villocentesi: prelievo di villi coriali x ottenere una mappa cromosomica del feto.Funicolocentsi: prelievo di sangue fetale dal cordone ombelicale del feto in utero.

162

163

31.Gestione del paziente chirurgico: pre, intra e post.

Obiettivo: far raggiungere l'operando in sala op. nelle migliori condizioni generali possibili e adeguatamente informato dall'equipe sull'atto chirurgico, sull'anestesia e sull'assistenza infermieristica.Le fasi sono 3: pre-intra e post-operatoria.La fase pre operatoria è la fase di preparazione del paziente all’intervento chirurgico, ha lo scopo di far arrivare il paziente all’intervento nelle migliori condizioni possibili.Obiettivi pre: ridurre al minimo i rischi di incidenti, infezioni e complicanze sia intra che post-operatorie; Favorire il massimo recupero dell'integrità psico-fisica dell'operato nel più breve possibile, col

minimo dispendio di risorse umane e tecniche e utilizzando la collaborazione del malato e dei suoi familiari al piano di cure e assistenza.

Preparazione pre-operatoria,avremo quindi:preparazione psicologica,es.riduzione dell’ansia;preparazione farmacologica: Antibiotici(prevenire infezioni), Anticoagulanti(prevenire tromboembolie(l'ansiano è a rischio di embolia polmonare)),Sedativi e Vagoliti(ridurre stress pre-operatorio e prevenire crisi vagali);

163

164

prima di salire in camera op.somministrazione pre- anestesia sublinguale;tricotomia: ridurre il rischio di infezionibagno di pulizia da effettuare la mattina stessa dell’intervento: x ridurre la carica microbica;controllo del consenso informato;controllo della corretta sospensione della terapia farmacologica come anticoagulanti orali;controllo di un adeguata e tempestiva sospensione dell’alimentazione, per impedire es.inalazione di materiale;lassativi x os. E enteroclismi la sera prima;svuotamento intestinale;far togliere eventuali protesi mobili, oro e smalto;inserire catetere vescicale se necessario;compilazione cartella pre-operatoria;educazione sanitaria: esercizi x il respiro,es.per gli arti inferiori x la circolazione,controllo cognitivo (immaginazione);preparazione documentazione clinica.

Consenso Informato: è responsabilità dell'infermiere assicurasi che il “consenso informato” all'intervento, all'anestesia, cosi come a tutte le procedure diagnostico-terapeutiche cruente, invasive e rischiose per l'organismo, sia stato fornito per iscritto, spontaneamente dall'operando maggiorenne, cosciente e in grado di comprendere. Prima che venga firmato l'equipe deve comunicare in termini chiari e comprensibili informazioni circa il contenuto e le implicazioni dell'intervento, complicanze possibili ed eventuali rischi specifici, tutte le possibili alternative. Sempre l'equipe deve altresì informare su deturpazioni, invalidità, e asportazioni di parti del corpo e anche sulle caratteristiche del decorso post-operatorio.

La fase intra operatoria è la fase che avviene in sala operatoria, dove viene somministrata l’anestesia ed avremo l’esecuzione dell’intervento chirurgico.L’assistenza infermieristica inizia nel momento in cui il pz entra in sala e termina nella zona risveglio.Nella sala sono presenti 2 o 3 infermieri:1.infermiere di sala;2.strumentista;3.infermiere di anestesia;

Non tutte le sale operatorie però hanno questa terza figura che molto spesso è assolta dall’infermiere di sala.L’infermiere di sala:1.organizza e prepara la sala prima dell’operazione controllando tutta l’attrezzatura e se questa funziona ad esempio il defibrillatore;2.controllo della cartella clinica e del consenso informato firmato;3.aiutare il paziente posizionarsi sul tavolo operatorio e far assume nere la posizione idonea all’intervento;4.aiutare l’anestesista;

164

165

La fase post operatoria inizia con il trasferimento del paziente dalla sala operatoria al reparto di appartenenza.In tal caso il compito dell’infermiere:

controllare la pervietà o comunque la presenza di un accesso venoso altrimenti prepararsi a reperirne uno nuovo,

somministrare liquidi e farmaci tra cui analgesici sotto prescrizione medica, controllare se la ferita chirurgica è ben coperta controllare drenaggi; misurare i parametri vitali ogni 15 20 minuti mantenimento posizione adeguata, controllo diuresi, Riposo del pz.

Complicanze post: Shock: ipotensione,tachipnea, pallore,emorragia, minorHb; Emorragia Trombosi venosa profonda Embolia polmonare( il trombosi stacca, l'embolo dalla vena femorale va alla vena cava inf.

Arriva al cuore e va nei polmoni) Complicanze respiratorie: Atelettasia (occlusione di un ramo bronchiale), Bronchite,

Polmonite lobare, Pleurite; Ritenzione Urinaria: soprattutto x chi a subito int. Al colon, retto,ano,basso addome.

Complicanze Gastrointestinali: Occlusione Intestinale nel 3-4 gg dall'int. (ostruzione del flusso enterico per attorcigliamento di un ansa), Ileo Paralitico (blocco della peristalsi per infiammazione), Ileo Meccanico(chiusura di un ansa,non c'è passaggio di gas e feci,vomito fecaloide)

Gli interventi chirurgici possono essere: Facoltativo: è scelto dal pz, la scelta dei tempi sono del pz; Elezione: il pz deve essere operato, sta in lista d'attesa; Necessità: l'intervento è necessario, entro qlc settimana; Urgenza: attenzione va operato entro 24-48 h; Emergenza (rischio di vita immediato): sollecita attenzione, operazione immediata.

Interventi chirurgici, dipende dalla zona: Puliti, es. tiroide;sono interventi elettivi (chiusi in prima istanza),int. Non traumatici,senza

infiammazione; Sporchi, es. ano; int.secondari a traumi in presenza di tessuto devitalizzato, corpi estranei,

perforazioni di visceri, processo infiammatorio acuto purulento. Puliti-contaminatio;interventi a carico dell'app.respiratorio,gastroenterico e genito-urinario

con presenza di drenaggio meccanico; Contaminati, es. duodeno; int. Secondari a ferite aperte, int. Sul tratto genito-urinario o

biliare in presenza di urine o bile, processso infiammatorio acuto.

165

166

Tipi di ricovero: Ordinario Urgente In Day Hospital Ambulatorio ospedaliero Ambulatorio Chirirgico territoriale

Fattori di rischio per qls intervento: Fattori sistemici: ipovolemia, disidratazione, età, peso corporeo,infezioni; Patologie polmonari, Renali e Epatiche; Gravidanza: riduzione delle riserve fisiologiche materne; Patologie Cardiovascolari: coronaropatia,aritmie,insufficienza cardiaca, ipertensione; Disfunzioni Endocrine: diabete mellito, patologie surrenaliche, disfunzioni tiroide.

Documentazione clinica in chirurgia: ECG Rx toracentesiEs. Emocromocitometrico con formula leucocitaria Es. chimico del sangue (glicemia,azotemia,elettroliti) Es chimico delle urine Colinesterasi, assenza di qst enzima rende i muscoli più sensibili all'anestesia e cosi può

portare paralisi (es.infarto miocardico o paralisi dell'app.respiratorio che porta alla ventilazione meccanica)

Gruppo sanguigno Prove coagulabilità(tap) Anamnesi ed esame obiettivo Test microbiologici(epatite) Consensi informati all'anestesia e all'intervento.

166

167

32.Gestione del paziente terminale nella struttura istituzionale e a domicilio.

Def. Un paziente si considera in fase terminale quando affetto da una patologia oncologica o non, in fase evolutiva e irreversibile definita dai seguenti criteri contemporaneamente presenti:criterio terapeutico: assenza o esaurimento dei possibili trattamenti specificicriterio sintomatico: presenza di sintomi invalidanticriterio evolutivo o temporale: rapida evolutività della malattia che porti a morte in genere entro tre mesi.Pazienti terminali:

pz oncologico;malattie neurodegenerative;AIDS;SLA;stato vegetativo;cardiopatie;pneumopatie.

Le Cure Palliative sono la cura attiva, globale e multidisciplinare dei pazienti affetti da malattia che non risponde più a trattamenti specifici e di cui la morte è diretta conseguenza. Il controllo del dolore, degli altri sintomi e dei problemi psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza.

167

168

Lo scopo delle cure palliative è il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e le loro famiglie.Insieme alle cure palliative si attua la Terapia del Dolore poiché il dolore fisico è quasi sempre il più presente in questa fase.Nella definizione delle Cure Palliative dell’OMS vengono indicati alcuni principi generali di grande rilevanza:

DEFINIZIONE DI CURE PALLIATIVEAffermano la vita e considerano il morire come un evento naturaleNon accelerano nè ritardano la morteProvvedono al sollievo del dolore e degli altri sintomiIntegrano gli aspetti psicologi, sociali e spirituali dell’assistenzaOffrono un sistema di supporto per aiutare i pazienti a vivere il più attivamente possibile fino alla morteOffrono un sistema di supporto per aiutare la famiglia durante la malattia e il luttoLa complessità delle richieste terapeutiche fatte dal malato terminale, rende evidente che nessuna professione è in grado da sola di dare risposte adeguate; infatti sarà necessario un contributo olistico di varie professioni per garantire un assistenza adeguata e personalizzata.Un ruolo sicuramente fondamentale è dato dai familiari , il quale diventa insostituibile nell’accompagnamento del morente lungo l’ultimo tratto delle sua esistenza. In questo caso è necessaria da parte dell’infermiere un adeguata comunicazione e un adeguato supporto psicologico.Le cure palliative servono per migliorare gli ultimi istanti di vita del paziente, e si estende così un infinità di trattamenti che vanno dal supporto psicologico, supporto nutrizionale, terapia del dolore che è fondamentale, l’assistenza alla persona con le cure igieniche la prevenzione di decubiti….etc.

I luoghi per fronteggiare tale assistenza possono essere principalmente di due tipi:istituzionale (ospedale o hospice);domiciliare;

L’ospedale è tendenzialmente orientato verso la lotta ad oltranza verso la malattia un alternativa extraospedaliera che offre soluzioni di assistenza continuativa è sicuramente l’hospice il quale offre la necessità di conciliare un ottima assistenza infermieristica e medica, le tecnologie con il confort di un ambiente con caratteristiche simili a quelle di una casa, il quale offre ai familiari di rimanere vicini ai loro malati.La propria casa rappresenta il luogo, ovviamente, più gradito dal malato, però non sempre è possibile garantire cure adeguate, e infatti per questo si preferisce il ricovero presso un istituzione sanitaria come l'hospice (ostello). La scelta relativa al luogo è frutto di una serie complessa di valutazioni di natura clinica, organizzativa ed economica, che hanno come presupposto la volontà dell’assistito e dei suoi familiari.Assistenza infermieristica spazia molto tra competenze relazionali come la comunicazione del pz e con la famiglia e qll tecniche come trasfusioni di sangue,parametri vitali ,somministrazione farmaci,ect.

168

169

L'infermiere opera o in strutture apposite come l'hospice dove interviene in equipe in una struttura organizzata oppure a domicilio.L'infermiere interviene da solo a casa della persona malata.Ogni pz ha un suo programma individulae o nella struttura o a domicilio.

Interventi Psicologici: Depressione

La maggior parte dei pazienti terminali presenta alcuni sintomi depressivi. Un paziente può avere molti rimpianti sulla propria vita, mentre un altro può essere preoccupato per problemi legali, sociali o finanziari. L'approccio migliore e più semplice è garantire un supporto psicologico e permettere al paziente di esprimere le preoccupazioni e i sentimenti. Aiutare il paziente e la famiglia a sistemare ogni problema non risolto può ridurre l'ansia. L'infermiere puo aiutare a far superare i conflitti che allontanano il paziente dai membri della famiglia.Gli antidepressivi devono essere provati nei pazienti che hanno una depressione persistente, clinicamente significativa.

StressL'avvicinarsi della morte è molto angosciante quando essa è inaspettata o quando i conflitti interpersonali impediscono al paziente e alla famiglia di condividere insieme i loro ultimi momenti. Tali conflitti possono portare a un eccessivo incolparsi o a un'incapacità di rattristarsi tra i sopravvissuti e possono angosciare il paziente. Costui può avere un'immagine alterata del corpo e una perdita di autostima, timori di abbandono e di separazione, ansie e sentimenti di disperazione. Un membro della famiglia che sta assistendo un paziente terminale a casa può anche presentare stress fisico e psichico. Solitamente, lo stress nei pazienti e nelle famiglie è meglio trattato con la compassione, le informazioni, i consigli e anche con una breve psicoterapia. I sedativi devono essere utilizzati limitatamente e brevemente.Quando un coniuge muore, il sopravvissuto può essere oppresso dal prendere decisioni sui problemi legali o finanziari o dal gestire la famiglia. In una coppia di anziani, la morte di un coniuge può svelare una compromissione cognitiva nel sopravvissuto che il coniuge deceduto aveva compensato. Lo stress è maggiore se gli amici o gli altri membri della famiglia non forniscono alcun supporto. I medici devono identificare tali situazioni ad alto rischio in modo tale che essi possano mobilitare le risorse necessarie per prevenire sofferenze e disfunzioni eccessive. I pazienti terminali spesso hanno bisogni spirituali che devono essere identificati, riconosciuti e indirizzati. Gli infermieri che lavorano in un reparto di lungodegenza non sembrano avvertire lo stesso grado di esasperazione di quelli che lavorano in reparti come l'oncologia o l'ICU. Tuttavia, i membri dello staff possono diventare così coinvolti con il paziente o la famiglia da rattristarsi con loro. Questo coinvolgimento stressante può essere mitigato da un ambiente di lavoro addestrato o da un gruppo di supporto allo staff che si incontra regolarmente per condividere le risposte da dare ai pazienti terminali e alle loro famiglie. I medici e il personale che lavorano in ambienti meno di supporto possono aver bisogno di costituire gruppi di supporto simili e di trovare fonti di informazione.

AfflizioneL'afflizione è un normale processo che solitamente inizia prima di una morte anticipata. Per il paziente, essa spesso inizia con il rifiuto provocato dai timori della perdita di controllo, della separazione, della sofferenza, del futuro incerto e della perdita di sé. Lo staff può aiutare i pazienti ad accettare la loro prognosi ascoltando le loro preoccupazioni, aiutandoli a capire che essi possono mantenere il controllo, spiegando come peggiorerà la malattia e

169

170

come sopraggiungerà la morte e assicurandoli sul fatto che i loro sintomi fisici saranno controllati.La famiglia può anche aver bisogno di supporto nell'esprimere il cordoglio. Ciascun membro dell'equipe di assistenza sanitaria che sia venuto a conoscenza del paziente e della famiglia può aiutare loro attraverso questo processo e indirizzarli ai servizi professionali se necessario. I medici e le altre figure professionali devono sviluppare procedure regolari che assicurino il prosieguo ai familiari sofferenti.I Sintomi Principali e come intervenire

La sofferenza fisica e mentale è frequente nei malati terminali. I pazienti comunemente temono che la loro sofferenza sarà prolungata e che nessuno la controllerà. Il sollievo dal disagio permette al paziente di vivere il più pienamente possibile e di mettere a fuoco gli aspetti unici presentati dall'avvento della morte.Il controllo dei sintomi è migliore se basato sull'eziologia. Per esempio, il vomito dovuto all'ipercalcemia viene trattato differentemente da quello dovuto all'aumento della pressione endocranica. Tuttavia, diagnosticare la causa di un sintomo dipende dal peso e dall'utilità di un test. Talvolta è preferibile un trattamento non specifico o un tentativo di più trattamenti in sequenza.Poiché un sintomo può avere molte cause e può rispondere differentemente alla terapia nel momento in cui le condizioni del paziente si deteriorano, i trattamenti devono essere strettamente monitorati e ripetutamente rivalutati. Deve essere evitato il sovradosaggio o il sottodosaggio dei farmaci, soprattutto quando le disposizioni farmacologiche cambiano a causa della malattia.Quando la sopravvivenza attesa è breve, la gravità dei sintomi detta frequentemente il trattamento iniziale. Talvolta, il timore che un sintomo peggiori può essere più disabilitante del sintomo stesso e la rassicurazione sulla disponibilità del trattamento efficace può rappresentare tutto ciò di cui il paziente ha bisogno. Altre volte, un sintomo è così grave e le alternative diagnostiche sono così aspecifiche, che è indicata l'immediata soppressione del sintomo.Per il paziente moribondo, le misure di conforto, compresi brevi tentativi empirici di trattamento, sono spesso migliori di un programma diagnostico esauriente.

Dolore

Un dolore grave colpisce circa la metà dei pazienti con cancro in fase terminale, la metà dei quali non raggiunge mai un sollievo adeguato. Un dolore grave è anche comune nei pazienti che muoiono per scompenso a carico di un sistema e per demenza. Solitamente il dolore persiste non perché non può essere ben controllato, ma perché i pazienti, le famiglie e i medici hanno idee sbagliate sul dolore e sui farmaci, soprattutto sugli oppiacei, che possono controllarlo.I pazienti avvertono il dolore differentemente, in base a certi fattori quali l'affaticamento, l'insonnia, l'ansia, la depressione e la nausea. L'individuazione di questi fattori unitamente a un ambiente di supporto può aiutare a controllare il dolore. Farmaci frequentemente utilizzati sono l'aspirina, l'acetaminofene o i FANS per il dolore lieve; la codeina o l'ossicodone per il dolore moderato e l'idromorfone o la morfina per il dolore grave. .Analgesici oppiacei: nelle malattie terminali, la somministrazione orale di oppiacei è la via più comoda e con il miglior rapporto costo-efficacia. La somministrazione rettale determina un assorbimento più lento, ma con un effetto molto piccolo di primo passaggio; le supposte o le pillole di morfina possono essere date per via rettale alla stessa dose di quelle usate per via orale e dosate come necessario. La somministrazione di oppiacei EV o SC viene preferita alle iniezioni IM, che sono dolorose e presentano un assorbimento variabile. L'intervallo tra i dosaggi che solitamente si dimostra efficace per gli analgesici oppiacei è di 3-4 h, a eccezione che per le preparazioni a lunga azione. È opportuno somministrare gli oppiacei a tutte le ore per evitare l'insorgenza del dolore.Quando gli oppiacei sono indicati, il medico deve prescriverli con fiducia, alle giuste dosi e su una base di continuità per prevenire il dolore.

170

171

La morfina è l'oppiaceo più frequentemente utilizzato nelle malattie terminali. I possibili effetti collaterali comprendono la nausea, la sedazione e la confusione. La stipsi deve essere trattata in maniera profilattica L'idromorfone è circa cinque volte più potente della morfina e può essere somministrato in una soluzione più concentrata (fino a 100mg/ml), permettendo dosaggi più opportuni in un paziente che riceve un'infusione SC continua.Il fentanile è l'unico oppiaceo somministrato per via topica attraverso un cerotto che rilascia l'oppiaceo in maniera costante per circa 72 h e poi viene sostituito. Sono necessarie almeno 24h per raggiungere l'analgesia massimale e la dose non deve essere incrementata per almeno 3giorni. La meperidina non è raccomandata per la gestione del dolore persistente, poiché è a breve azione, non fornisce livelli costanti di analgesia e produce un metabolita tossico che causa psicosi e ipereccitabilità del SNC a dosi relativamente basse. Analgesici adiuvanti: l'uso di farmaci aggiuntivi per il controllo del dolore spesso permette la riduzione del dosaggio dell'oppiaceo. I corticosteroidi sono ampiamente utilizzati nelle malattie in fase terminale per ridurre il dolore dell'infiammazione e degli edemi. Gli antidepressivi triciclici come l'amitriptilina, la nortriptilina e la doxepina aiutano a gestire il dolore. Gli anticonvulsivanti come il valproato, la carbamazepina e, recentemente, la gabapentina si sono dimostrati utili complementi, soprattutto per la gestione del dolore da neuropatie. Le benzodiazepine sono utili per i pazienti il cui dolore viene aggravato dalla loro ansia.Anestetici: per il dolore grave in regioni localizzate del corpo, un anestesista esperto nella terapia del dolore può fornire sollievo con pochi effetti avversi. I cateteri epidurali o intratecali a permanenza possono essere collocati per garantire una infusione continua di analgesici, spesso frammisti ai farmaci anestetici.Trattamenti non farmacologici: le tecniche per la modificazione del dolore, come l'immaginazione mentale guidata, l'ipnosi e il rilassamento, sono utili per alcuni pazienti. Consigli per lo stress e l'ansia o il supporto spirituale di un cappellano possono essere utili.

Dispnea

Uno dei sintomi più temuti, e probabilmente il più angosciante per un paziente moribondo, la dispnea presenta diverse cause che possono essere trattate. Per esempio, gli antibiotici per le polmoniti o la toracentesi per un versamento pleurico possono essere appropriati. Tali misure non sono necessarie, tuttavia, per il benessere di un paziente in procinto di morte. Indipendentemente dalla causa della dispnea, il paziente può essere messo a proprio agio senza misure invasive o aggressive.L'ossigeno è inizialmente utile per correggere l'ipossiemia ed è solitamente più confortevole quando ricevuto mediante cannula nasale. Anche quando non sia più di beneficio certo, l'ossigeno può continuare a essere psicologicamente confortante per il paziente e la famiglia.

AnoressiaL'anoressia e la perdita di peso marcata sono frequenti nei pazienti terminali. La famiglia spesso ha difficoltà ad accettare lo scarso introito orale del paziente, poiché accettare il rifiuto di mangiare da parte di una persona amata equivale ad accettare la sua morte. Devono essere individuate le condizioni facilmente trattabili che potrebbero essere causa di scarso introito-gastrite, stipsi, candidosi orale, dolore e nausea. Alcuni pazienti beneficiano di agenti stimolanti l'appetito, come i corticosteroidi (desametasone 2mg o prednisone 10mg tid) o di megestrol. Tuttavia, se un paziente è prossimo alla morte, la famiglia deve essere informata che né il cibo né l'idratazione sono necessarie per mantenere il benessere del paziente.Alla famiglia deve essere detto con molto tatto che il paziente sta morendo e che il cibo non può

171

172

incrementare la sua forza o ritardare la morte. Alle famiglie devono essere date raccomandazioni concrete, come l'uso di cibi preferiti, di piccole porzioni e di cibi facili da deglutire. La famiglia deve anche essere aiutata a utilizzare altre vie per dimostrare la loro cura e il loro amore e deve essere rassicurata sul fatto che il paziente non soffrirà se avrà un introito alimentare modesto o nullo.Anche i pazienti debilitati e cachettici possono vivere per diverse settimane dopo la sospensione di tutti i cibi e dell'idratazione. Le famiglie devono essere avvertite del fatto che l'interruzione dei liquidi non determinerà l'immediato decesso del paziente. L'assistenza di supporto è obbligatoria per il benessere del paziente durante questo periodo. Tale assistenza comprende una buona igiene orale (spazzolare i denti, tamponare la cavità orale, applicare protezioni per le labbra e fornire pezzetti di ghiaccio per la bocca secca). Garantire l'igiene orale può anche dare ai membri della famiglia un ruolo prezioso nell'assistenza del paziente terminale.

Nausea e VomitoMolti pazienti gravemente malati avvertono nausea, frequentemente senza vomito. I fattori che contribuiscono alla nausea comprendono i problemi gastrointestinali come la stipsi e la gastrite; le anomalie metaboliche tipo l'ipercalcemia e l'uremia; gli effetti collaterali dei farmaci; l'aumento della pressione endocranica secondaria a neoplasie cerebrali e lo stress psicosociale. Il trattamento deve essere guidato dall'eziologia probabile, come l'interruzione dei FANS e la somministrazione di antagonistiH2 in un paziente con gastrite. Viceversa, un paziente con metastasi cerebrale nota o sospetta può avere nausea dovuta all'aumento della pressione endocranica ed è meglio trattata mediante un tentativo con corticosteroidi. La metoclopramide, PO o SC, è utile per la nausea causata da distensione e reflusso gastrico, dal momento che essa incrementa il tono e le contrazioni gastriche mentre rilassa lo sfintere pilorico.La nausea e il dolore da occlusione intestinale maligna sono frequenti nei pazienti con estensione addominale del cancro. Per il trattamento in lungodegenza generalmente si evita l'uso di liquidi EV e di suzione nasogastrica.

StipsiLa stipsi è frequente nei pazienti terminali a causa dell'inattività, dei farmaci oppiacei e anticolinergici e del ridotto introito di liquidi e di fibre nella dieta. I lassativi aiutano a prevenire il fecaloma, soprattutto in coloro che ricevono oppiacei e tutti i pazienti devono essere interrogati sulle loro abitudini intestinali.

Piaghe da DecubitoMolti pazienti terminali sono immobilizzati, scarsamente nutriti e cachettici e pertanto ad alto rischio di sviluppare piaghe da decubito. La prevenzione richiede l'alleggerimento della pressione facendo girare nel letto il paziente ogni h, utilizzando materassi particolari o un letto a sospensione d'aria gonfiato continuamente. Un catetere urinario deve essere utilizzato come ultima risorsa; solitamente, esso è giustificato solo quando il dolore si verifica con i cambi del letto o quando il paziente o la famiglia esprimono una forte preferenza.

ConfusioneLe modificazioni mentali che possono accompagnare lo stadio terminale della malattia possono preoccupare sia il paziente che la famiglia, sebbene molti pazienti non siano consapevoli di esse. La confusione è frequente e riconosce diverse cause, che includono farmaci, ipossia, disturbi metabolici e patologie intrinseche del SNC. Se può essere determinata la causa, è indicato il semplice trattamento, purché esso permetta al paziente di comunicare in maniera più significativa con la famiglia e gli amici. Altrimenti, può essere meglio non trattare un paziente tranquillo e poco

172

173

consapevole delle circostanze. Quando possibile, il medico deve conoscere le preferenze del paziente e della famiglia per condurre il trattamento.HOSPICEStiamo parlando dell’hospice il modello più antico del mondo finalizzato all’assistenza del malato terminale, quello per cui la medicina ufficiale “ha alzato le braccia” perché la terapia su di lui non ha più efficacia.Il nome trae origine dagli hospices (ostelli) che nel Medioevo erano usati come stazioni di passaggio per i pellegrini diretti in lontani luoghi di culto religioso. I trasferimenti, che potevano essere molto lunghi e impegnativi, risultavano faticosi soprattutto per le persone malate, la cui morte, non improbabile durante il viaggio, avveniva proprio in questi ricoveri.In Italia il riconoscimento ufficiale in materia di cure palliative è stato sancito con la legge 39 del 26 febbraio 1999 “Disposizioni per assicurare interventi urgenti di attivazione del Piano Sanitario Nazionale 1998-2000” e con i decreti collegati: D.M. 28 settembre 1999 “Programma Nazionale per la realizzazione di strutture per le cure palliative” e il DPCM del 20 gennaio 2000 “Atto di indirizzo e coordinamento recante i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per i centri residenziali di cure palliative”.Le esperienze assistenziali, fondate sul modello dell’hospice inglese, hanno come propria filosofia la sostituzione del principio della “cura come guarigione” con quello del “prendersi cura” attraverso una relazione empatica e profonda, dove il malato possa trovare, unitamente alle cure palliative, calore, sincerità e competenza per vivere al meglio l’ultimo tratto della sua storia.Sono i pazienti affetti da patologie inguaribili nella fase terminale della malattia (principalmente oncologici) che diventano utenti di questo servizio. La loro sofferenza parte da una malattia organica, ma non manca di esprimersi a un livello che coinvolge tutta la persona, nelle sue dimensioni fisiche, psicologiche, sociali, spirituali.Spesso si evidenzia come i bisogni e il numero crescente delle persone in condizione di fragilità abbiano comportato negli ultimi anni una costante revisione delle strategie di cura e assistenza: cure domiciliari, ospedalizzazione domiciliare, centri residenziali e semiresidenziali. L’hospice si inserisce come ulteriore anello complementare nella rete dei servizi quando le cure all’interno dell’abitazione non rispondono più ai bisogni del malato, quando la medicina tradizionale non riesce più a offrire terapie adatte ad alleviare le sofferenze del paziente, quando la famiglia che assiste ha bisogno di sostegno, ecco che l’hospice diventa il luogo più simile all’ambiente domestico per accogliere il malato che, insieme al trattamento del dolore, necessita soprattutto umanità, ascolto e presa in carico della complessità della pena.I servizi forniti da un’assistenza hospice possono essere riassunti nel modo seguente: ricovero, cure sanitarie prevalentemente palliative, assistenza psicologica, sociale, spirituale, accompagnamento del familiare nella rielaborazione del lutto, presenza di volontari, supporto domiciliare quando il malato viene accolto per brevi periodi e poi dimesso. Il numero dei pazienti è intorno alla decina. L’organizzazione del lavoro è in équipe e tutto il personale ha una preparazione tecnica specializzata, nonché etica e psicologica. Il gruppo operante è composto da medici palliatori, infermieri, operatori socio-sanitari, psicologo, assistente spirituale.Esiste inoltre una particolare cura ambientale orientata a dare al paziente il massimo comfort: camere singole con bagno dotate dei necessari impianti medicali e una poltrona-letto per il familiare che desidera fermarsi durante la notte; mancanza di limitazione di orari alle visite; possibilità di

173

174

personalizzare la propria stanza. Gli spazi comuni comprendono una cucinetta/tisaneria, una sala soggiorno/pranzo, un locale con bagno assistito, lo studio medico ambulatoriale, l’infermeria. Il servizio è gratuito in quanto sostenuto dal sistema sanitario regionale.Migliorare la qualità della vita che rimane è dunque la funzione principale dell’hospice. Il riconoscimento della centralità del malato e il rispetto della sua autonomia decisionale sono anche i principi fondanti della Carta dei diritti del morente redatta nel 1997 dallaFondazione Floriani, in cui, fra gli altri, si fa specifico riferimento a non morire nell’isolamento e nella solitudine.E’ quest’ultimo un rischio non infondato: in una società sempre più disarmata nei confronti della morte e privata dall’appoggio delle tradizioni che un tempo sostenevano le tappe fondamentali dell’esistenza, diventa difficile affrontare e condividere con il paziente il suo desiderio di sapere e le sue angosce di morte.Si arriva spesso a ignorare che il morente è soprattutto una persona ancora viva, una persona che cerca di dare un senso alla propria esperienza e che può, se gliene viene offerta l’opportunità, trasformare l’ultimo passo in un sigillo della vita stessa. Occorre consentire al malato di esprimere i propri vissuti, le sue percezioni interiori, le sue preoccupazioni, i suoi rimpianti, il suo desiderio di prendere commiato da ciò che ama.Non è sicuramente un compito semplice, soprattutto per i famigliari, che nella maggior parte dei casi si trovano impreparati a comprendere e affrontare il passaggio finale. Eppure il rapporto con i propri cari ha un’influenza molto rilevante sullo stato del malato. Il tempo ultimo per il familiare dovrebbe essere quindi quello dell’intimità, del ringraziamento, della condivisione, dell’accettazione della presenza del limite: dove c’è il tempo per creare questo equilibrio, la fase terminale diventa il “tempo del congedo” che dà forza sia al malato sia al congiunto.Centralità del malato e, pertanto, centralità della sua famiglia. Anche su questo versante l’hospice interviene: offre il sostegno al parente che deve svolgere la difficile prova di continuare a vivere mentre il proprio caro lo sta lasciando per sempre e risponde alle sue domande. Domande che sono bisogni: ricevere rassicurazioni sul fatto che il malato non stia soffrendo, essere informato sulle sue reali condizioni, trovare il giusto modo di comunicare le proprie emozioni, capire che non è importante quanto, ma come vivere questo immisurabile tempo insieme al proprio caro.Forse questo è poco di fronte alla disperazione del distacco ma, come scrive Marie De Hennezel nel suo libro La morte amica:“Per quanto si voglia bene a qualcuno, non si può impedirgli di morire, se tale è il suo destino. E nemmeno si può evitargli una certa sofferenza affettiva e spirituale, che fa parte del morire di ogni persona. Si può soltanto impedire che questo tipo di sofferenza venga vissuta nella solitudine e nell’abbandono, si può circondarla di umanità”. Nel tempo che rimane breve, non è un risultato trascurabile.

ASSISTENZA DOMICILAREL'assistenza domicilare è nei LEA pei il DPCM del 2001Competenze infermieristicheL'assistenza infermieristica che viene offerta a domicilio si rivolge sia al paziente sia a chi quotidianamente lo assiste (badante - familiari). Il suo fine è di migliorare le condizioni di vita del paziente assicurando nel contenpo una continua interazione con l'ambiente familiare. Questo tipo di assistenza si basa sull'approccio cognitivo completo delle necessità non solo sanitarie dell'utente associate a valutazioni dell'ambiente domiciliare, tenendo conto i limiti e opportunità che può

174

175

offrire l'entourage casalingo. L’infermiere domiciliare agisce non diversamente dai colleghi presenti nei presidi sanitari e ha la responsabilità generale dell’Assistenza Infermieristica (pianificazione, gestione, e valutazione dell’intervento assistenziale infermieristico). Per le attività comprese nella sfera di azione specifica ha piena autonomia tecnico funzionale. Le aree di intervento sono: prevenzione, cura, riabilitazione ed educazione. Gli aspetti peculiari e la natura degli interventi infermieristici sono: tecnici, relazioni ed educativi. L'infermiere a domicilio inoltre assicura la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostiche e terapeutiche.

Principali interventi infermieristici:

Valutazione tecnico professionale dei bisogni di assistenza infermieristica della persona in funzione della gestione dell'utente a domicilio.

Pianificazione dell'assistenza infermieristica con definizione quantitativa, qualitativa e frequenza degli interventi infermieristici.

Esecuzione e valutazione degl'interventi infermieristici domiciliari sia diretti ( assistenza, educazione, relazione), che indiretti ( gestione organizzativa).

Le cure infermieristiche vengono svolte dal personale infermieristico dei Centri di Salute (CdS). Tra i servizi infermieristici rientrano:

terapie parenterali medicazioni; prelievi per analisi di laboratorio gestione dei cateteri vescicali e delle stomie; gestione per la nutrizione artificiale; clistere, svuotamenti rettali; addestramento, educazione e supporto alla famiglia.

L'assistenza infermieristica domiciliare viene erogata tutti i giorni dell'anno in orario diurno, mattina e pomeriggio, secondo il piano assistenziale concordato.

I principali problemi di competenza infermieristica in ambito domiciliare sono:

- interventi terapeutici complessi: terapia infusiva, terapia antalgica, nutrizione, artificiale, terapia iniettiva.

- Situazioni assistenziali connessi alla gestione di stomie: urostomie, sondino naso gastrico, P.E.G., tracheostomie, stomie del tratto digerente.

- Situazioni di rischio di infezioni: presenza di presidi intravascolari (cateteri venosi centrali e periferici), cateteri vescicali a permanenza, lesioni cutanee (ferite chirurgiche, lesioni vascolari e neuropatiche, ustioni, lesioni da decubito).

- Situazioni di incontinenza (urinaria e/o fecale) e irregolarità dell'alvo.

- Situazioni di medio e alto rischio per l'insorgenza delle lesioni da decubito. Situazioni di rischio di sindrome da immobilizzazione.

- Situazioni di carenza di informazione dell'utente e della sua famiglia.

- interventi educativi: educazione per la gestione buracratica delle pratiche assistenziali affidate alla famiglia; educazione all'uso di presidi, ausili, e altri dispositivi in dotazione alla famiglia; educazione alla corretta applicazione delle indicazioni terapeutiche e/o farmacologiche affidate alla famiglia.

175

176

Accordo di competenze infermieristiche – normativa di riferimento

Dec: n. 739/1994 “ Profilo Professionale;

D.M.. U.R.S.T. 24/07/96 “Approvazione della tabella XVIII-ter recante gli ordinamenti didattici universitari dei corsi di diploma universitario dell’area sanitaria..”;

Legge 42/99 “ Disposizioni in materia di professioni sanitarie”;

Codice Deontologico – febb. 1999;

Legge 251/2000 “ Disciplina delle professioni sanitarie Infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica";

Il punto di vista del sanitarioMentre in ambito ospedaliero vi è una stratificazione netta delle mansioni del personale, ciò non avviene in ambito domiciliare dove, data la complessità del lavoro, i confini di chi opera appaiono sfumati. Al capezzale dell’assistito l’operatore sanitario si trova da solo, si espone in prima persona affidandosi al proprio bagaglio tecnico,a volte con la consapevolezza di contare solo su sé stesso per ciò che riguarda le proprie azioni e le relative responsabilità. Un ambiente, quello domiciliare, in cui conta non solo la professionalità di chi opera, ma anche il rapporto che si instaura tra operatore sanitario e paziente/nucleo familiare. Si devono non solo individuare i bisogni sanitari, ma anche cogliere quei segnali, spesso celati, di malessere sociale, di conflittualità legate alla difficoltà di relazione, nonché sforzarsi di interpretare le situazioni di ansietà. La difficoltà di chi lavora in quest'area è anche di trovare una risoluzione immediata ed appropriatamente efficace a situazioni che sovente lo coinvolgono e che compaiono senza un grado di prevedibilità; problemi, che data la loro imprevedibilità, non possono essere regolamentati o codificati in anticipo.

Dopo la morteUn medico, un infermiere o un'altra persona autorizzata devono eseguire la constatazione ufficiale di morte il più rapidamente possibile per ridurre l'ansia e l'incertezza della famiglia. Le famiglie o chi conduce i servizi funebri dovrebbero essere forniti di un certificato di morte appropriatamente completato il più rapidamente possibile.I medici, gli infermieri e gli altri operatori di assistenza sanitaria devono occuparsi dei bisogni psicologici della famiglia e fornire consigli appropriati, un ambiente confortevole dove i membri della famiglia possano rattristarsi insieme e un periodo adeguato perché essi stiano con il corpo. Gli amici, i vicini e i preti possono essere disponibili per sostenere la famiglia. Gli operatori di assistenza sanitaria devono essere consapevoli delle differenze culturali di comportamento al momento della morte.Il sistema di assistenza sanitaria deve assicurare il fatto che la morte non è derivata da un peccato. Anche quando la morte è stata prevista, i medici possono avere la responsabilità di riferire il decesso alle autorità o alla polizia.Una discussione sull'autopsia può verificarsi sia prima che subito dopo il decesso. Le famiglie possono avere forti sentimenti, sia a favore che contro di essa. La discussione sull'autopsia non deve essere lasciata a un medico assistente o a un funzionario che non abbia avuto un precedente contatto con la famiglia. Le discussioni sulla donazione degli organi, se appropriate, devono essere intraprese prima del decesso o immediatamente dopo il decesso.Il corpo non deve rappresentare un rischio per la salute pubblica, il che significa che se ne devono occupare prontamente le persone autorizzate a fare ciò. Spesso, i comportamenti da adottare in caso di morte consistono anche nel garantire la presenza di qualcuno (es., un infermiere o un volontario), nel momento in cui la famiglia visita la salma per la prima volta, che offra aiuto nel reperire un

176

177

sacerdote o un servizio di pompe funebri e che rassicuri i congiunti del defunto circa il conforto prestato al paziente negli ultimi momenti di vita. Questa persona cercherà di far capire alla famiglia e a chi ha prestato assistenza al paziente che non avrebbero potuto fare nulla di più per lui e programmerà degli incontri successivi nell'arco di alcune settimane con il parente più direttamente colpito dalla morte del paziente, per rispondere a eventuali domande e per assicurarsi che si stia verificando un corretto processo di accettazione della morte del congiunto. Le pratiche religiose possono influenzare il modo con cui il corpo è curato e devono generalmente essere discusse con il paziente o la famiglia o entrambi prima della morte.

33.Gestione del paziente sottoposto a ventilazione assistita: responsabilità, competenze trattamenti

La ventilazione artificiale sostituisce o integra l'attività dei muscoli inspiratori fornendo l'energia necessaria ad assicurare un adeguato volume di gas ai polmoni.Nota anche come ventilazione meccanica, si divide in ventilazione assistita permamente e ventilazione assistita temporanea. La prima viene generalmente realizzata mediante un sistema a ventilazione negativa, grazie ad una camera d'aria che circonda il torace, come il cosiddetto polmone d'acciaio e che viene ritmicamente resa a pressione negativa per permettere l'aspirazione dell'aria nelle vie aree e nei polmoni. La ventilazione artificiale temporanea si fonda sull'impiego di sistemi a pressione positiva come un ventilatore oppure la ritmica compressione manuale di un serbatorio di aria arricchita in O2 come il pallone di Ambu o un cosiddetto va e vieni collegati alle vie aeree del paziente.Vista l'anatomia delle vie aeree che condividono il primo tratto con l'apparato digerente e le circostanze nelle quali la ventilazione assistita viene impiegata (il paziente presenta solitamente una diminuzione della vigilanza o del grado di coscienza), sono necessarie ulteriori misure per assicurare l'agevole passaggio dell'aria nelle vie aeree ed evitare l'insufflazione di gas nello stomaco ed il conseguente riflesso del vomito, che ha come temibile complicanza l'inalazione di materiale solido o liquido nelle vie aeree e una sindrome da distress respiratorio ab ingestis.Tale tipo di Ventilazione viene definita invasiva. Di norma, l'isolamento delle vie aeree ed il collegamento diretto alla sorgente di pressione positiva avviene mediante l'inserimento di una cannula nella laringe attraverso il naso o la bocca, oppure attraverso una tracheostomia.

177

178

In altri casi è possibile ricorrere a semplici manovre sulle vie aeree oppure alla maschera laringea che é un sostituto del tubo endotracheale. Se il paziente non necessita di protezione delle vie aeree e non vi sono ostacoli al passaggio dell'aria è possibile la ventilazione artificiale non invasiva La ventilazione artificiale è spesso un intervento salva-vita, ma non è privo di complicanze anche gravi come lo pneumotorace, la lesione delle vie aeree o degli alveoli, e le polmonite infettiva.Essendo il caposaldo della terapia intensiva, la ventilazione artificiale nel paziente critico e totalmente dipendente dal supporto ventilatorio, pone notevoli problemi etici sull'opportunità di ricorrervi in pazienti molto anziani, con malattie terminali o talmente gravi da configurare una forma di accanimento terapeutico.Macchine a pressione negativa

Il polmone d'acciaio,una sorta di cisterna, nella quale il paziente è letteralmente rinchiuso fino al collo, laddove attraverso una guaina di gomma, la testa sporge e le vie aeree vengono messe in diretto contatto con l'aria dell'ambiente.Mediante un mantice viene generata una depressione all'interno della cisterna, la cassa toracica si espande e si determina una depressione all'interno delle vie aeree del paziente e l'aria ambiente, per differenza di pressione, entra nelle vie aeree e nei

polmoni. L'interruzione della funzione del mantice con il ritorno alla posizione di partenza permette lo svuotamento passivo del polmone. Il polmone d'acciaio, quindi, non fa altro che riprodurre la meccanica respiratoria, che si osserva in condizioni normali e che una miopatia ,una neuropatia un rendono impossibile per l'insufficiente funzione dei muscoli della gabbia toracica. Uno dei grossi problemi e rappresentato dal fatto che anche l'addome si trova nella cisterna e che di conseguenza anch'esso si espande durante l'azione del mantice e raccoglie sangue, riducendo il riempimento cardiaco. Nei pazienti in ipovolemia la pressione arteriosa.Al giorno d'oggi, i sistemi a pressione negativa sono ancora in uso, e per lo più su pazienti con insufficienza della muscolatura della gabbia toracica, come nella poliomelite. La macchina in uso è più piccola ed è nota come corazza. La corazza è una vera e propria conchiglia, in grado di generare una pressione negativa soltanto nella cassa toracica, grazie alla combinazione di una conchiglia, che si adatta alla gabbia toracica, e di una camera d'aria. Visto il contatto con la cute e la tendenza e deteriorarsi, sono stati osservati casi di lesioni cutanee. Negli ultimi anni è stato approntato un rivestimento in policarbonato ed il dispositivo è stato inoltre dotato di una pompa che è in grado di distendere e comprimere la gabbia toracica, generando, in questo modo, la cosiddettaventilazione bifasica mediante corazza.Macchine a pressione positiva I moderni ventilatori a pressione positiva derivano dai dispositivi utilizzati nella seconda guerra mondiale per assistere la ventilazione in quota dei piloti di aerei militari. Il ventilatore lavora insufflando aria a pressione positiva nelle vie aeree del paziente. L'espirazione è permessa dal ritorno della pressione del ventilatore al livello della pressione atmosferica e dal ritorno elastico dei polmoni e della gabbia toracica. Indicazioni all'utilizzo della ventilazione artificiale

178

179

La ventilazione artificiale è indicata negli interventi chirurgici che prevedano la curarizzazione del paziente con conseguente paralisi muscolare e nel momento in cui la respirazione spontanea del paziente non è in grado di mantenere le funzioni vitali.Le patologie che vengono trattate con la ventilazione artificiale sono:

danno polmonare acuto (inclusa la ARDS, ed il trauma)Apnea da arresto respiratorio, compresi i casi da intossicazionemalattie polmonari croniche riacutizzateacidosi respiratoria acuta con pressione parziale di anidride carbonica (pCO2) > 50 mmHg e pH < 7.25,paralisi del diaframma da sindrome di Guillain-Barré, Miastenia Gravis, crisi acute di distrofia muscolare o sclerosi laterale amiotrofica, lesione del midollo spinale, oppure effetto di anestetici o farmaci miorilassantiaumento del lavoro dei muscoli respiratori, evidenziata da eccessiva tachipnea, rientramenti sovraclaveari e intercostali ed ampi movimenti della parete addominaleipossia con pressione parziale aretriosa di ossigeno (PaO2) < 55 mm Hg nonostante supplementazione di ossigeno (elevata FiO2 nell'aria insufflata)ipotensione e shock, come nello scompenso cardiaco congestizio on in corso di sepsi.

Sistemi di ventilazione La ventilazione può essere effettuata manualmente:

Pallone autoespandibile (AMBU)pallone va e vieni (o dispositivo a T)

o mediante un ventilatore meccanico. I ventilatori meccanici vengono classificati in: ventilatori trasportabili , che sono piccoli, rudimentali ed alimentati penumaticamente oppure mediante corrente elettrica dalla rete oppure da batterie.ventilatori da terapia intensiva . Questi ventilatori sono di maggiori dimensioni e richiedono solitamente l'alimentazione diretta dalla rete elettrica (malgrado tutti abbiano una batteria per permettere il trasporto del paziente all'interno dell'ospedale oppure l'alimentazione temporanea in caso di black out). Questi dispositivi sono anche più complessi e permettono il controllo di più parametri della ventilazione. Inoltre, negli ultimi modelli sono presenti grafici in tempo reale per valutare visivamente l'effetto dei ventilatore sui flussi e le pressioni delle vie aeree. ventilatori per terapia intensiva neonatale . Sono progettati per la ventilazione dei neonati pre-termine e presentano una risoluzione maggiore del controllo dei parametri della ventilazione.ventilatori a pressione positiva . Questi strumenti sono concepiti per la ventilazione non invasiva, anche a domicilio come per il trattamento delle apnee ostruttive.

Modalità di ventilazioneLe modalità di ventilazione si classificano in base al controllo dell'atto respiratorio e tradizionalmente in base al modo con il quale viene stabilito quando interrompere l'insufflazione di aria. Questo viene stabilito in funzione della pressione o del volume impostati.

ventilazione a volume controllato - Un predeterminato volume, viene programmato ed erogato dal respiratore ad ogni atto. Il valore di pressione necessaria per tale atto varia negli atti respiratori ed è determinata dalla resistenza idraulica e dalla compliance del circuito e

179

180

delle vie aeree del paziente. Se ad esempio il volume corrente viene programmato a 500ml, il ventilatore continuerà ad insufflare aria fino al raggiungimento di tale valore. Al raggiungimento di tale volume d'aria, il ventilatore interromperà l'insufflazione ed aprirà la valvola per consentire la fuoriuscita dell'aria (espirazione).ventilazione a pressione controllata - Una predeterminata pressione di picco inspiratorio, viene programmata. Il ventilatore insufflerà aria fino al raggiungimento del valore di pressione impostato. In corrispondenza di tale limiti, il ventilatore interromperà l'insufflazione ed aprirà la valvola per consentire la fuoriuscita dell'aria (espirazione). Con questa modalità sono possibili casi di ipoventilazione e di iperventilazione poiché il volume corrente varia negli atti respiratori.

In diversi modelli sono state combinate le caratteristiche di entrambe le modalità nel tentativo di soddisfare al meglio le esigenze del paziente.Queste modalità sono a flusso variabile, volume programmato, pressione regolata, a tempo limitato (per esempio, ventilazione a volume controllato con pressione regolata - PRVC). Questo implica che invece di erogare un esatto volume corrente ad ogni atto respiratorio, viene impostato un volume target ed il ventilatore varierà il flusso inspiratorio ad ogni atto per raggiungere il volume target alla pressione di picco più bassa possibile. Il tempo inspiratorio (Ti) limita la durata del ciclo inspiratorio e pertanto il valore del rapporto fra tempo inspiratorio e tempo espiratorio ( rapporto I/E). La modalità a pressione regolata come la PRVC oppure l' Auto-flusso (Draeger) possono essere immaginati come il passaggio da una modalità a volume controllato in una a pressione controllata con il vantaggio di mantenere un maggiore controllo sul volume corrente rispetto ad una modalità puramente a pressione controllata.L'altro modo di classificare la ventilazione artificiale meccanica è basata sul modo di stabilire l'inizio dell'insufflazione dell'aria. Ogni modalità di inizio dell'atto respiratorio può essere combinata con uno qualsiasi dei modi di interromperlo.

Assist Control (AC) . In questa modalità il ventilatore fornisce un atto respiratorio ogni volta che il paziente inizia a respirare. Un allarme può essere impostato per segnalare se il paziente diviene tachipnoico o apnoico.Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) . In questa modalità il ventilatore fornisce una ventilazione mista spontanea in AC o ad atti ventilatori programmati. Se il paziente non da inizio ad un atto respiratorio spontaneo il ventilatore eroga un atto respiratorio.

La SIMV è frequentemente utilizzata come modalità di ventilazione di passaggio da una totale dipendenza dal ventilatore fino alla rimozione dell'assistenza ventilatoria. Nella modalità SIMV la ventilazione minuto del paziente di divide in respiro spontaneo e respiro controllato.

Controlled Mechanical Ventilation (CMV) o ventilazione meccanica controllata. In questa modalità il paziente non presenta atti respiratori spontanei, come nei pazienti sottoposti a curarizzazione.Pressure Support Ventilation (PSV). Quando un paziente tenta di respirare spontaneamente all'interno di un tubo endotracheale, il circuito fra ventilatore e trachea costituisce un elemento resistivo che impegna la muscolatura respiratoria, ed un lavora muscolare supplementare. La modalità PSV è stata concepita per ridurre il lavoro dei muscoli respiratori.

180

181

Competenze e responsabilitàLa qualità, la complessità e l’intensità dell’assistenza infermieristica rappresentano alcuni tra gli elementi più importanti per il successo della ventilazione meccanica. È fondamentale che l’infermiere conosca il funzionamento e le caratteristiche del ventilatore: le modalità di settaggio, la monitorizzazione dei parametri, l’utilizzo degli allarmi. È indispensabile che l’infermiere rimanga accanto al paziente per instaurare un rapporto di fiducia e disponibilità, dimostrando competenze e professionalità.

34.Gestione del paziente oncologico sottoposto a trattamento chemio e radio terapico: responsabilità, competenze, trattamenti e gestione delle complicanze.

Chemioterapia: composti chimici che hanno la funzione di bloccare/distruggere la replicazione delle cellule maligne.I farmaci utilizzati per la chemioterapia costituiscono un'ampia classe eterogena di sostanze in grado di inibire la proliferazione delle cellule dei tumori con vari meccanismi, di solito genotossici non risparmiando i tessuti normali.L'azione principale è quella di arrestare la profressione del tumore ma sono scarsamente selettivi.La chemio può essere:

citostatica: blocca la replicazione ma non distrugge le cellule maligne;citotossica: porta a morte cellulare;

I trattamenti chemioterapici possono essere di tre tipi:Adiuvante: è la somministrazione di chemioterapici come trattamento medico applicato dopo che la chirurgia o la radioterapia hanno conseguito un obiettivo di radicalità sul tumore primitivo.

Molti dei tumori solidi anche se asportati totalmente, hanno un alta percentuale di ricaduta.Lo scopo del trattamento adiuvante è distruggere le micro metastasi distanti dal focolaio tumorale primitivo o distruggere un eventuale parte di malattia rimasta, cercando di aumentare la percentuale di guarigione e riducendo così il rischio di ricaduta della malattia aumentando così la sopravvivenza;

Neoadiuvante: è il trattamento farmacologico, che viene somministrato prima della terapia chirurgica/radiante infatti viene anche chiamata pre-chirurgica. Tale terapia ha lo scopo di ridurre il tumore e facilitarne la rimozione, nel caso in cui questo sia troppo voluminoso,

181

182

oppure troppo saldamente adeso al tessuto sano circostante da non permettere un atto chirurgico in sicurezza; la terapia neoadiuvante, viene inoltre somministrata nel momento in cui il paziente è in grado di tollerare bene gli effetti collaterali .

La chemioterapia neoadiuvante si usa quindi per neoplasie localmente avanzate (tumore in sede), ma circoscritte ad una sola sede, la finalità è quella di ridurre al minimo la massa per facilitare il lavoro del chirurgo. È un “test in vivo” di efficacia del trattamento.

Palliativa: é un tipo di terapia effettuata nell´ultima fase della malattia, quando sono presenti anche le metastasi a distanza, ed è utile per ridurre eventuali sintomi (quali il dolore).

Lo scopo principale é quello di migliorare la qualità di vita piuttosto che la sopravvivenza.Il trattamento chemioterapico può essere:Monochemioterapia, con l´utilizzo di un solo farmaco;Polichemioterapia, con l´associazione di più farmaci;Le vie di somministrazione possono essere:

EV;Intraperitoneale;Topica;Orale;IM;

E’ fondamentale che l’infermiere segua le regole delle 6G per la somministrazione dei farmaci.Gli effetti collaterali possono essere:

Immediati: entro 24-48 h (vomito, nausea, stravaso) Precoci: entro qlc gg o settimana ( leucopiastrinopenia, alopecia, diarrea, mucosite) Ritardandi: dopo sett. o mesi ( tossicità neurologica, cardiaca) Tardivi: dopo molti mesi o anni ( fibrosi polmonare, sterilità, 2°tumore)

Il ruolo dell’ infermiere nel caso della somministrazione della chemioterapia è essenzialmente quello della preparazione del preparato (diluire la CT …non produrla) e somministrazione.Gli effetti collaterali maggiormente rilevati durante il trattamento sono:

Nausea;Vomito;Diarrea o stipsi;Calo o acquisto di peso;Stravaso;Alopecia

L’infermiere deve essere in grado di prevenire o comunque saper agire tempestivamente a queste, per evitare danni maggiori.Lo Stravaso è la diffusione, nella zona circostante il vaso scelto per l´infusione per rottura del vaso stesso. Questo può causare danni di entità varia ai tessuti interessati ed è direttamente correlata al tipo di farmaco somministrato, alla sua concentrazione, alla quantità assorbita dai tessuti, alla durata dell´esposizione e al tempo di segnalazione da parte del paziente.Se ciò accade, è importante che l´infermiere intervenga in tempi molto brevi; deve immediatamente sospendere l´infusione al primo dubbio di stravaso, tentare di aspirare, se si riesce, qualche ml di sangue per cercare di prelevare più farmaco possibile, approntare un kit per lo stravaso, ciò a

182

183

seconda del farmaco utilizzato, segnare quantità e tempo di somministrazione, rimuovere l´ago cannula, riferire al medico ed infine tenere l´arto interessato in scarico.Esistono vari metodi per il trattamento dello stravaso e si suddividono a seconda del chemioterapico utilizzato.Inoltre in ambito oncologico deve essere predisposta una corretta educazione al paziente e ai care giver anche come riconoscere tempestivamente gli effetti collaterali.Gestione infermieristica del pz chemioterapico:

1. Chiarimenti del protocollo CHT2. Supporto al pz in caso di insorgenza di effetti collaterali3. Supporto spicologico al pz, far accettare il trattamento4. Chiarimenti sulle attività quotidiane5. Istruire pz e familiari sul programma terapeutico6. Attenzione al peso corporeo ( il farmaco è in base al peso corporeo)7. Informarli dei possibili effetti collaterali e come riconoscerli, es. fatigue: stanchezza,

debolezza, mancanza di energia

Bisogni PrioritariBisogni Prioritari Stima e autostima Stima e autostima Alimentazione Alimentazione DoloreDolore EliminazioneEliminazione Sicurezza e protezioneSicurezza e protezione Paura e stressPaura e stress Informazione sugli aspetti inerenti alla vita quotidianaInformazione sugli aspetti inerenti alla vita quotidiana

Pericolo per gli operatoriUna delle competenze degli infermieri e la somministrazione dei farmaci, che ha accurate fasi e attenzioni da seguire.Effeti di tali farmaci sull'organismo di operatori, evidenza scientifica documentata, possono essere nella manipolazione di antiblastici: induzione di mutazioni e azione cancerogena; effetti tossici locali e sistemici, potere irritante a carico della cute e delle mucose.Le vie di esposizione sono: inalazione; assorbimento attraverso la cute, iniezione accidentale, ingestione accidentale.Durante la manipolazione: nell'immagazzinamento; nella preparazione; nella somministrazione; nello smaltimento.Prevenzione: centralizzare le attività e le strutture; progranmmazione di comportamenti preventivi; predisporre locali adeguati; adozione di idiìonei dispositivi di prevenzione individuale.Es. Utilizzo di cappe, mascherine, soluzione compatibile nel deflussore Gestione dei farmaci chemioterapiciObiettivo: fornire le modalità corrette di somministrazione delle terapia antiblastiche per ridurreil rischio di contaminazione ambientale che può determinare l'esposizione a sostanze tossiche dipersonale, pazienti e visitatori.Responsabilità: infermieristiche.Tipologie di terapia: • Terapia endovenosa, • Terapia intramuscolare, • Terapia orale.

183

184

Terapia endovenosa Nei reparti dove i farmaci chemioterapici sono occasionalmente somministrati d.p.i. necessari: • Camice t.n.t • Guanti senza polvere per chemioterapia o doppio paio di guanti in latice senza polvere • Occhiali Materiale occorrente: • Deflussori luer-lock • Telini assorbenti impermeabili • Bidoni per rifiuti tossici/contaminati • kit di emergenza

Catteristiche sito di infusione idoneo: Vena di grosso calibro in zona lontana da plessi nervosi, tendini o grosse arterie Siti di elezione: 1) vene mediane dell’avambraccio 2) vena cefalica e basilica 3) vene dorsali della mano

Siti da evitare: fossa anticubitale (grossi vasi un danno da stravaso può essere gravissimo) flessione del polso e della mano (rapporto diretto con nervi e tendini per una scarsa copertura

cutanea) vasi di piccolo calibro e fragili vene infiammate o sclerotiche vene arti inferiori (transito sanguineo rallentato con rischio di tromboflebiti) zone con circolazione sanguinea e linfatica compromessa (arti immobilizzati, circolazione

compromessa dal tumore, flebiti, ecc.)

zone che drenano in distretti precedentemente irradiati zone dove sono state praticate iniezioni sottocutanee

Tecnica: • Indossare dpi • Posizionare telino assorbente sotto l’arto del paziente (se si effettua infusione con accesso venoso in arto superiore) • Reperire accesso venoso idoneo • Collegare la 1° flebo (antiemetico o lavaggio) con deflussore luer-lock • Sostituire le flebo, quando il gocciolatore del deflussore è vuoto onde evitare il più possibile fuoriuscita del farmaco dallo spike, avvolgendo una garza attorno allo spike • Infondere i vari farmaci chemioterapici intervallati, salvo diverse indicazioni terapeutiche, da una flebo di lavaggio di almeno 100cc • finito il primo chemioterapico chiudere quella via, aprire il lavaggio ed una volta finito questo,chiudere e avviare il secondo chemioterapico • continuare così fino a terminare tutti i chemioterapici e completare il tutto con un lavaggio finale • Finita l’infusione togliere l’accesso venoso se temporaneo o sraccordare deflussore dall’accesso venoso se a breve o lungo termine

184

185

• Eliminare il tutto nel contenitore apposito posto nell’immediata vicinanza.

La terapia intramuscolare- Indossare guanti in latice senza polvere- Tutto il materiale utilizzato (guanti ,garze, siringhe, aghi, ecc.) deve essere riposto in contenitori rigidi contrassegnati come R.S.P. (rifiuti sanitari pericolosi)

La terapia orale- Indossare guanti in latice senza polvere- Per estrarre una compressa da un flacone contenente più dosi di farmaco, far scivolare il farmaco nel coperchio della confezione e, da questo, nel contenitore del paziente- Per estrarre farmaci confezionati in blister, la manovra di decompressione per estrarre la capsuladell’involucro deve essere fatta direttamente nel contenitore del paziente.- Tutto il materiale utilizzato (guanti ,garze ecc.) deve essere riposto in contenitori rigidi contrassegnati come R.S.P. (rifiuti sanitari pericolosi)

La radioterapia è una terapia consistente nell'utilizzo di radiazioni ionizzanti per scopi medici.La radioterapia può essere classificata come:

Trattamento curativo, trattamento volto alla eradicazione del tumore, con obiettivo la guarigione del paziente Trattamento esclusivo, viene utilizzata solo la radioterapia per eliminare il tumore; eseguita per patologie virtualmente localizzate e radioresponsive, come ad es. in alcune casistiche di tumori prostatici, tumori del distretto ORL-cervicofacciale, tumori ginecologici, linfoma non aggressivo e a basso stadioTrattamento alternativo, alla chirurgia (se la chirurgia sarebbe preferibile, ma non fattibile per motivi medici/chirurgici) Trattamento adiuvante, quando è in relazione ad altri trattamenti: Trattamento neoadiuvante, quando questa terapia verrà poi seguita da altri trattamenti (operazione chirurgica), e viene effettuata per poter facilitare l'operazione e ridurre i rischi al paziente Trattamento intradiuvante (IORT), quando viene eseguita durante altri trattamenti (operazione chirurgica), per poter avere un'azione più diretta e localizzata della radioterapia Trattamento postadiuvante, quando viene eseguita a seguito di altri trattamenti (operazione chirurgica), assumendo una funzione integrata e complementare per la risoluzione locale della malattia Trattamento precauzionale, viene eseguito quando si è stati già curati da un tumore che tuttavia ha un'alta probabilità di ricaduta loco-regionale. Trattamento palliativo; trattamento sintomatico e trattamento antalgico.

Le complicanze sono più acute nei bambini e negli anziani rispetto agli adulti.Effetti collaterali La radioterapia è un metodo di cura praticamente indolore di per sé. Nei casi in cui vengano utilizzati trattamenti palliativi risulta inoltre avere anche effetti collaterali minimi (ad esempio, modeste irritazioni cutanee della zona 'bombardata'). Nei casi in cui invece vengano utilizzati trattamenti radicali si possono indurre vari tipi di effetti

185

186

collaterali che si manifestano durante o nelle settimane successive il trattamento stesso (effetti collaterali di tipo precoce) oppure nei mesi o anni direttamente successivi al trattamento (effetti collaterali di tipo tardivo). Uno di questi effetti collaterali è la fibrosi, un indurimento dei tessuti e delle ghiandole linfatiche nella zona sottoposta a trattamento radiante.La natura degli effetti collaterali dipende dall'organo trattato, da frazionamento, tasso di dose, tempo totale di trattamento, intervalli nel trattamento, volume irradiato, tipo di tecnica utilizzata. Ogni individuo può presentare delle reazioni proprie, rispetto alla quantità di dose assorbita; inoltre trattamenti successivi su stessi siti trattati in precedenza possono causare particolari problemi: ogni tessuto presenta una tolleranza massima alla radiazione, quindi trattare in periodi diversi dei tessuti, organi o apparati che hanno ricevuto la massima dose anche anni prima può causare vari problemi come effetti collaterali a lungo termine anche a distanza di diversi anni.

Principali effetti collaterali acuti Leucopenia; danneggiamento dei tessuti epiteliali (radiodermiti e mucositi precoci) Infiammazione ed edema della zona irradiata Affaticamento

Principali effetti collaterali croniciQuesti effetti possono risultare anche minimi, e dipendono dal tessuto che riceve il trattamento:

Radiodermiti tardive e fibrosi Perdita dei peli o capelli nelle aree irradiate Secchezza delle fauci Secondi tumori radioindotti o chemioradioindotti Lesioni del midollo spinale (rare, e solitamente a livello cervicale e toracico) Infertilità

Radionecrosi

Complicanze neurologicheLe complicanze neurologiche della radioterapia interessano il sistema nervoso centrale e periferico. Sono classificate in funzione della loro presentazione clinica e del loro tempo di comparsa dopo l'irradiazione. Si descrivono così delle complicanze acute, semi-ritardate e tardive, che dipendono da meccanismi fisiopatogenetici differenti. Il carattere ritardato della maggior parte dei disturbi neurologici si basa probabilmente sul fatto che il sistema nervoso è un tessuto costituito da cellule che non si rinnovano per niente o, comunque, molto lentamente e la latenza d'esordio delle lesioni radio-indotte è direttamente correlata al ciclo cellulare. Nello sviluppo delle complicanze neurologiche diversi fattori giocano un ruolo capitale: la dose totale somministrata, il suo frazionamento, il volume di irradiazione, la combinazione di una chemioterapia neurotossica, l'età e lo stato vascolare del paziente. La terapia di tali complicanze, temibili per la qualità di vita dei pazienti, rimane prima di tutto preventiva.

186

187

35.Triage: percorsi, responsabilità, competenze e delega.

Def: Triage: “Strumento organizzativo rivolto al governo degli accessi non programmati di un servizio per acuti, con l’obiettivo di definire la priorità con cui il paziente accederà alla visita medica”.È il processo decisionale che permette di definire i bisogni di salute dell’utente classificandoli secondo precise priorità, sulla base di protocolli prestabiliti, che diversificheranno l’accesso alla valutazione medica, tempi e modi di assistenza.Dalla G.U. n.114 del 17 maggio 1996:“All’interno del DEA deve essere prevista la funzione di triage come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti, in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento...”D.M. Sanità 17/05/96“...la funzione di triage...è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti da dirigente del servizio.”Caratteristiche necessarie dell'infermiereAssegnazione stabile in Pronto SoccorsoFormazione dedicataTraining in B.L.S. ( Rianimazione cardio-polmonare di base )Assunzione di responsabilità decisionaleCompetenze dell'infermiere al triageIl processo di triage non si propone in alcun modo la riduzione dell’ammontare totale del carico di lavoro del Pronto Soccorso (riduzione che richiederebbe l’attribuzione al personale di triage di compiti e responsabilità - prescrizione di diagnostica strumentale, smistamento dei pazienti ai diversi specialisti, iniziale trattamento del quadro clinico - che chiaramente eccedono i limiti delle competenze infermieristiche) ma tende piuttosto a modificare l’ordine in cui tale carico di lavoro viene assolto affinché ogni utente riceva adeguata attenzione secondo il diverso grado di urgenza

187

188

Obiettivi L’obiettivo principale del Triage è quello di stabilire la priorità di accesso alla visita medica in Pronto Soccorso per garantire tempestiva assistenza a pazienti emergenti/urgenti e porre in essere manovre salva-vita.In particolare gli obiettivi sono:definire in modo rapido e preciso lo stato clinico del paziente;classificare i pazienti con protocolli condivisi definiti, universalmente riconosciuti ed attendibili, attribuendo un codice di riconoscimento;stabilizzare rapidamente le condizioni cliniche per consentire di iniziare gli interventi diagnostico terapeutici risolutivi della condizione di emergenza-urgenza;monitorizzare l'evoluzione a breve termine e l'eventuale modificazione di attribuzione del codice;ridurre i tempi di attesa dei pazienti urgenti-emergenti;migliorare le prestazioni sanitarie;rendere efficace ed efficiente la risposta del sistema in emergenzarazionalizzare l'uso delle risorse.Per raggiungere questi obiettivi il triage si avvale di specifici protocolli che devono essere di facile applicazione, di immediata comprensione, adeguati al personale che li applica, soprattutto perché il triage viene effettuato in diversi ambiti, oltre che da diverso personale.

Il Triage è un processo decisionale complesso e dinamico che necessita di più strumenti, tutti concorrenti all’attribuzione del codice colore: sintomi riferiti dal paziente, anamnesi infermieristica mirata, valutazione dei parametri di vitali, intuito ed esperienza/formazione in area critica, utilizzo di protocolli.Triage italiano GFT

CATEGORIA COLORE TEMPI DI ATTESA

Emergenza Rosso immediato

Urgenza Giallo 15 min

Semi-urgenza Verde 30 min

Non-urgenza Bianco 60 min

Il colore indica il criterio di scelta di gravità del pz!Concetto di emergenza - urgenzaEmergenza: pazienti che hanno bisogno di trattamento immediato in quanto in pericolo di vita (1% degli accessi)Urgenza: pazienti che hanno bisogno di essere visitati al più presto ( 16-18% )Attività generali dell’infermiere di triageAccogliere il paziente ed i familiari Effettuare una rapida valutazione dell’aspetto generale del paziente (“valutazione sulla porta”)Registrare i dati rilevati

188

189

Assegnare il codice colore seguendo i protocolli Applicare i protocolli previsti (percorsi) per la gestione dei pazienti in base al codice colore o al sintomo principaleInformare i pazienti/parenti del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle eventuali attese.Rivalutare i pazienti in attesaIstruire il paziente e/o i parenti a comunicare all’infermiere di Triage ogni variazione dello stato clinico.Scegliere in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze chi abbia priorità di accesso. Il processo di triage (o valutazione di triage) Nel pronto soccorso con accessi numerosi la valutazione di triage richiede: VelocitàAbilità Attenzione !!! Mai dare un giudizio di priorità minore basandosi soltanto sulla prima valutazione.

FASI DEL TRIAGEa) Valutazione sulla portab) Anamnesi miratac) Rilevazione dei parametri vitali e breve esame mirato d) Attribuzione del codice coloree) Rivalutazione

a) VALUTAZIONE SULLA PORTAIl triage inizia osservando il paziente all’ingresso del P.S.! Tale fase anche chiamata “colpo d’occhio” (block-get) deve essere eseguita rapidamente, in quanto l’ infermiere deve identificare i pazienti le cui condizioni richiedono interventi immediati.Aspetto generale A = pervietà delle vie aeree; B = respiro; C = circolo; D = deficit neurologici o alterazioni dello stato di coscienza

A→ rumori respiratori, difficoltà a parlare;B → cianosi, pallore, tachipnea, bradipnea, apnea, utilizzo muscoli accessori, sibili e rantoli;C → pallore, rossore, evidente emorragia;D → alterazione della coscienza, incapacità a riconoscere i familiari, ridotta interazione con l’ambiente, tono muscolare flaccido o iperreattivo etc.

b) ANAMNESI MIRATAConsiste in una breve raccolta di informazioni sul motivo dell’accesso in PS attraverso una breve intervista rivolta al paziente, ai familiari o agli accompagnatori.E’ necessario individuare il sintomo/problema principale, la presenza di sintomi associati, patologie concomitanti e/o pregresse, allergie, vaccinazioni, farmaci assunti, etc.

189

190

Consigli per l’intervistaRaccogliere informazioni circa:circostanze dell’evento e inizio insorgenza sintomidescrizione del problema e localizzazione dinamica del traumaprogressione dei sintomi dall’insorgenza fino all’arrivo in p.s.trattamento effettuato prima dell’arrivo al p.s. ed esito

- VALUTAZIONE DEL DOLOREMotivo più comune degli accessi in P.S. Per effettuare una valutazione veloce può essere utilizzata la scala “ P – Q – R – S –T ”P : provocato / alleviato -Cosa ha scatenato il dolore?-Cosa lo fa migliorare o peggiorare?-Cosa stava facendo quando è iniziato? Q: qualità -Che tipo di dolore avverte?

R: irradiazione / regione interessata-Mi indica la zona dove ha dolore?-Quanto è grande l’ area interessata?-Il dolore si estende in qualche altra parte?

S: gravità-Quanto è intenso il dolore?-In una scala da 0 a 10 , dove 0 è assenza di dolore e 10 è il massimo dolore, dove si colloca il suo? -Come definisce il suo dolore? (Utilizzare scala verbale: nessuno,tollerabile, moderato, insopportabile , grave.)

T: tempo-Quando è iniziato?-E’ costante o intermittente?

c) RILEVAZIONE PARAMETRI VITALI ED ESAME FISICO MIRATOEsame fisici mirato:

Pressione arteriosa PA Frequenza cardiaca FC Frequenza respiratoria FR Temperatura corporea TC Saturazione in ossigeno Sat O2 Glasgow Coma Scale GCS

- PARAMETRI VITALI

190

191

Sono l’espressione oggettiva delle principali funzioni dell’organismo: respiratoria, circolatoria e neurologica. La fase di valutazione obiettiva del triage deve tuttavia essere integrata dalla rilevazione di altri parametri semi-quantitativi e/o qualitativi come ad esempio: lo stato di coscienza, il colorito della cute, la glicemia rilevata mediante emoglucotest ed il grado di sofferenza del paziente

- VALUTAZIONE della FUNZIONE RESPIRATORIA-B-Rumori respiratori udibili (stridore, respiro sibilante, rantoli)Colorito della cute cianosi, pallore, marezzata)Frequenza respiratoria (F.R.)Saturazione periferica di ossigeno (SpO2)

- VALUTAZIONE della FUNZIONE CIRCOLATORIA-C-Cute (colorito, sudorazione algida)Pressione Arteriosa Sistolica (P.A.S.)Pressione Arteriosa Diastolica (P.A.D.)Frequenza Cardiaca (F.C.)

VALUTAZIONE della FUNZIONE NEUROLOGICA-D-Due metodi di valutazione mneminica dello stato di coscienza

AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive)A: Alert, SveglioV: Vocal, Risponde a stimoli VerbaliP: Pain, Risponde al DoloreU: Unresponsive, Non risponde

G.C.S. (Glasgow Coma Scale)Il punteggio che che ha come risultato la GCS da 3 a 14 è basata su punti dati su: Apertuta degli occhi, Migliore Risposta Motoria, Risposta Verbale.

- VALUTAZIONE Revised Trauma Score R.T.S.L’ R.T.S. (che ha un punteggio massimo di 12) è uno score utilizzato nella valutazione del paziente traumatizzato, esso correla:• La frequenza respiratoria ( F.R.)• La pressione arteriosa ( P.A.)• Il Glasgow Coma Scale ( G.C.S. )

Un R.T.S. < a 11 identifica un trauma maggioreL'identificazione del trauma maggiore è importante ai fini dell’attribuzione dei codici colore, infatti in tale caso il codice colore deve essere elevato a quello di grado superiore rispetto a quello che si sarebbe attribuito.

GCS PA sistolica FR PUNTEGGIO

191

192

13-14 > 89 10-29 4

9-12 76-89 > 29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

d) ATTRIBUZIONE DEL CODICE COLOREAttribuire il colore in base alla valutazione precedente sulle funzioni vitali.Codice Rosso: accesso immediato Codice Giallo: accesso entro 10-15 minCodice Verde: accesso entro 30-60 minCodice Bianco: accesso entro 60-120 minPRIORITA’ PSICOSOCIALE (Sottocodifica che indica un accesso preferenziale a parità di codice) Bambini < 10 anniUtenti anziani > 80 anniDonne in gravidanzaSoggetti “ disturbanti “ l’area triagePersone che hanno subito violenza

CODICE ROSSO (= pericolo di vita !!!)Compromissione in atto di almeno una delle 3 funzioni vitali:CoscienzaRespiroCircolo-Valutazione sulla porta: in caso di assenza di coscienza e/o respiro e/o circolo (A - B – C), si avrà l'accesso immediato in sala emergenza.

SEGNALI di ALLARME di sospetto CODICE ROSSORumori respiratori udibiliAlterazione della cute (cianosi, pallore, sudorazione algida, marezzatura)Incapacità a mantenere la stazione erettaSi procede con la valutazione dei parametri vitali.

Valutazione oggettivaL’alterazione di uno dei PARAMETRI VITALI potrebbe identificare il CODICE ROSSO se inserito in un contesto di segni e sintomi:

192

193

Circolo P.A.S <80 o ≥ 230 mmHg P.A.D ≥ 130 mmHg F.C. ≤40 o ≥ 140 b/m Indice di shock (F.C./P.A.S.) >1

Respiro SpO2 <86% F.R. < 10 o > 30 /min

CoscienzaG.C.S. <12T.C. <35° O >41°R.T.S. <11

CODICE GIALLO (potenziale pericolo di vita)SEGNALI d’ALLARMERumori respiratori udibiliAlterazioni della cute (pallore, sudorazione)Incapacità alla stazione erettaDifficoltà nell’eloquio e/o comprensioneEvidente stato di sofferenzaTali segni devono indurre alla determinazione immediata dei parametri vitali, il cui valore permetterà di inquadrare correttamente i pazienti in cui l’intuito e l’esperienza dell’infermiere di triage induce al sospetto di situazioni di emergenza/urgenza.Circolo P.A.S >180 <130 mmHg P.A.D >110 <130 mmHg F.C. ≤40 o ≥ 60 b/mRespiro SpO2 <86% ≤ 90% F.R. ≥24 ≤ 30 /minCoscienza G.C.S. 12-14T.C. ≥ 40° O <41°R.T.S. 9-11

RIVALUTAZIONEdeve essere effettuata ogni 10 min.

CODICE VERDEpazienti che non presentano compromissione dei parametri vitali, che non appaiono particolarmente sofferenti e per i quali è improbabile un peggioramento del quadro clinico.

193

194

Caratteristiche codice verdeVigileEupnoicoNormale colorito cutaneoCODICE BIANCOPrestazioni sanitarie che non rivestono alcun carattere di urgenza e per le quali sono possibili altri percorsi di diagnosi e cura. Caratteristiche codice biancoApparenti buone condizioni

e) RIVALUTAZIONE Il triage NON è un processo statico per cui è importante ricordare sempre che le condizioni cliniche dei pazienti in attesa possono variare (migliorare o peggiorare); pertanto la rivalutazione è parte integrante del processo di triage la cui tempistica è in funzione del codice colore assegnato.Codice rosso:assistenza continuaCodice giallo: ogni 15 miCodice verde: ogni 30 miCodice bianco: ogni 60 mi (a richiesta)L’INFERMIERE NON DEVE EFFETTUARE UNA DIAGNOSI MEDICAMa stabilire una PRIORITA’ di accesso alle cure attraverso un processo decisionale che tenga conto delle condizioni del paziente che accede in pronto soccorso, senza mai lasciarsi influenzare da pregiudizi verso i pazienti basati sulla loro apparenza e/o atteggiamento.

194

195

36.Gestione dell’accesso venoso: CVP,CVC: responsabilità, competenze, trattamenti.

I Cateteri venosi periferici (CVP) sono i dispositivi più usati per l’accesso vascolare. L’accesso venoso periferico (AVP) permette il collegamento tra la superficie cutanea e una vena del circolo periferico: 1.basilica, 2.cefalica 3.giugulare esterna.

Sono indicati per terapie a breve termine o per terapie intermittenti.Una buona gestione del catetere può aiutare a prevenire infezioni sia locali sia sistemiche.I cateteri venosi periferici devono garantire la stabilità dell’accesso venoso, la massima biocompatibilità e la protezione da complicanze infettive e trombotiche. Inoltre deve essere possibile l’uso discontinuo.La misura del diametro esterno di un catetere è espressa in french (1 french corrisponde a 3 mm), la misura del diametro interno è indicata in gauge (corrisponde al numero di cateteri che entrano in un cm2), mentre la lunghezza del catetere è espressa in centimetri.

I cateteri si possono classificare in relazione al tempo di pemanenza:• a breve termine (per esempio Abbocath® e Angioset®) sono i cateteri usati in ambito ospedalierocon tempo di permanenza di 3 o 4 giorni, sono cateteri a punta aperta, di teflon con un diametro compreso tra 14 e 24 gauge;• a medio termine (per esempio Mid Line®), sono cateteri usati in ambito ospedaliero edextraospedaliero con un tempo di permanenza di 4 settimane, possono essere a punta aperta oppure valvolati, di solito sono di silicone o poliuretano, sono lunghi da 20 a 30 cm (la punta può arrivare in vena ascellare) e il diametro va da 2 a 6 french.È lungo 20-30 cm, arriva in succlavia o in vena ascellare. Si medica inizialmente con garze sterili e certotto; dopo le 24 h medicazione deve essere trasparente; dopo 7gg si rinnova. Viene mantenuto in loco per 20-30 gg.

Modalità di accessoLe modalità di accesso a una via periferica vanno dalla puntura venosa estemporanea con ago a farfalla (butterfly) fino all’incannulamento.L’ago a farfalla può essere usato per terapie infusive sporadiche o di breve durata. Inoltre può essere usato per il prelievo del sangue in pediatria. L’incannulamento invece viene usato di solito per terapie infusive continue o ripetute più volte nell’arco della giornata.

Scopi CVP per terapia infusionale parenteraleSomministrazione di liquidi endovena per:

fornire liquidi ed elettroliti, fornire sostanze nutritive, somministazione di farmaci

195

196

emotrasfusione e somministrazione di derivatiLiquidi:

soluzioni isotoniche: per idratare, es.fisiologica, ringer lattato soluzione ipotonica: per il ripristino dei liquidi, delle cellule,es. fisiologica al 0,45% soluzione ipertonica: per ridurre gli edemi, es.glicerolo, mannitolo

Le soluzioni dovrebbero essere intorno ad un ph di 7,35-7,45 vicino a qll del sangue per evitare complicazioni.N.B. L' acqua pure non può essere somministrata se no darebbe emolisi.

Gestione del catetere venoso perifericoPrima e dopo qualsiasi procedura clinica, come per esempio l’inserimento del catetere, il cambio della medicazione e la palpazione è fondamentale lavarsi le mani.E’ necessario rispettare la tecnica asettica per l’inserimento e la gestione del catetere venoso periferico.Per l’inserimento di un catetere venoso periferico si raccomanda di utilizzare come antisettico la clorexidina al 2% in alcol (livello IA), in alternativa si può usare lo iodiopovidone al 10% o alcol al 70% purché vengano rispettati i tempi di efficacia del prodotto secondo le indicazioni dell’azienda produttrice. I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta raccomandano di lasciare l’antisettico sul sito di inserimento e di farlo asciugare all’aria, lo iodiopovidone dovrebbe rimanere sulla cute per almeno 2 minuti o più se non ancora asciutto.Riposizionare ogni 72-96h dopo 3-4 gg di uso continuo del CVP, se il patrimonio venoso è molto povero e non ci sono segni di flrbite o altro si pouò tenere più a lungo.Quando non c'è infusione continuo fare un lavaggio con fisiologica di 1-3 ml x garantire la pervietà del CVP.Indicazione al posizionamento

Situazione clinica: masntenere o ricostituire il patrimonio dell'organismo di H2O, elettroliti, proteine, calorie,ect.; ricostruire l'equilibrio acido-base; somministrazioni di liquidi in emergenza (shock ipovolemico x emorragia); riportare i valori normali del volume ematico e/o emoederivati

Uso di farmaci ben tollerati da una vena periferica a basso flusso ematico Utilizzo a breve tempo Presenza di alto rischio di posizionamento di un CVC Presenza di un valido patrimonio venoso Collaborazione con il pz.

Prima del posizionamento del catetereOgni volta che si procede all’incannulamento di una vena periferica bisogna verificare che le vene:• siano superficiali, palpabili e sufficientemente sviluppate;• non siano dolenti, non presentino ematomi, e non siano sclerosate.E’ preferibile non usare le vene di un braccio edematoso o ipofunzionante (ovvero braccia con problemi neurologici, plegici, o che abbiano subito uno svuotamento ascellare in seguito a mastectomia).

196

197

E’ bene scegliere il braccio non dominante per evitare di rendere il paziente dipendente od ostacolarne i movimenti così come è meglio non utilizzare vene vicine alle articolazioni mobili, per ridurre il rischio di fuoriuscita del catetere dalla vena.Negli adulti è meglio posizionare il catetere negli arti superiori. Nel caso sia stato necessario metterlo in un arto inferiore occorre riposizionarlo appena possibile.Nei bambini piccoli invece le sedi migliori per il posizionamento del catetere sono le mani, il dorso del piede e il cuoio capelluto.Posizionamento-Tecnica

1. Informare il pz2. Invitare il pz ad assumere una posizione comoda in base alle sue condizioni cliniche3. Vicino all'infermiere ci deve essere il carello con i presidi utili e il box per taglienti4. Non radere il sito, se la zona è molpo pelosa usare forbici o rasoi elettrici5. Eseguire il lavaggio delle mani con antiosettico, indossare i guanti monouso6. Appendere il flacone o la sacca e sistemare l'estremità del set di infusione coperta e

facilmente raggiungibile.7. Inserire il deflussore scelto e riempirlo8. Scegliere la vena dopo aver osservato palpato tutti e 2 gli arti superiori9. Scegliere il catetere con calibro di misura giusta10. Disinfettare la zona da pungere11. Mettre il laccio emostatico12. Se le vene non sono palpabili favorire la congestione: invitare il pz a chiudere ed aprire il

pugno; abbassare il braccio al di sotto del letto 13. Se la zona viene toccata, ridisinfettare14. Reperire la vena: rimuovere la protezione dell'ago; girare verso l'alto la punta smussa,

inserire l'ago e il catetere insieme; inserire il catetre per circa una metà finchè non sia refluito il sangue, estrarre il mandrino lentamente mentre si fa avanzare il catetere; porre una piccola garza sotto la parte centrale x evitare decubito, sciogliere il laccio emostatico, estrarre dolcemnete il mandrino con una mano mentre con l'altra si esercita uina pressione sulla cute al di sopra della punta del catetere x impedire il reflusso di sangue; in mandrino estratto va nel box

15. Collegare il set di infusione alla cannula16. Aprire il morsetto del set e osservare l gocciolamento17. Osservare se il CVP funzioni o abbia gonfiori,ect.18. Fissare la cannula con il cerotto: 2 parti una da una parte una dall'altra o medicazione

trasparente cehe tiene fermo il cvp e consente l'osservazione del siti do invserimento19. Registrare in C.I.

Complicanze legate all’uso del catetere venoso periferico Flebite

La flebite è l’infiammazione di una vena e in particolare dello strato più interno, la tonaca intima. Esistono 3 tipi di flebite:• meccanica, da instabilità dell’accesso venoso;• chimica, da farmaci, per esempio ferro, cloruro di potassio e farmaci citostatici;

197

198

• infettiva, da contaminazione batterica, per esempio per scorretta gestione dell’accesso venoso, inadeguato lavaggio delle mani, contaminazione della cute circostante.Spesso la flebite si accompagna a un processo trombotico (tromboflebite o flebotrombosi).I sintomi di flebite sono: dolore lungo il decorso della vena, eritema, arrossamento persistente nel punto di inserimento del catetere, edema che può coinvolgere tutto l’arto e ipertermia locale.La presenza di uno solo di questi sintomi deve fare pensare all’inizio di un processo infiammatorio. Anche il rallentamento del flusso di infusione è un possibile segno di infiammazione.In caso di flebite è necessario interrompere la terapia infusionale, rimuovere l’agocannula e posizionarla in un altro accesso venoso.La flebite si risolve spontaneamente nel giro di qualche giorno ma può esitare in una trombosi con successive sclerosi che rende inutilizzabile la vena.

Infezione del sito di inserimentoPer infezione del sito di inserimento si intende la penetrazione di germi patogeni.I segni e i sintomi dell’infezione sono: dolore, eritema, gonfiore nel punto di inserimento e secrezione maleodorante.Gli interventi da attuare sono analoghi a quelli che si mettono in atto in caso flebite. Inoltre si deve fare un esame batteriologico della punta dell’agocannula e ricoprire il punto di accesso con garze sterili dopo aver disinfettato con un antisettico, per esempio iodiopovidone o clorexidina.

InfiltrazioneL'infiltrazione è l'involontaria somministrazione sottocute di un farmaco.I sintomi che si presentano dono: dolore, edema dell'arto, cute fredda, gonfiore, pallore sul sito, assenza di reflusso ematico.Interrompere l'infusione.

StravasoÈ la fuoriuscita involontaria di un farmaco o di un liquido da una vena nel tessuto sottocutaneo.I sintomi che si presentano sono: arrossamento e calore intorno,edema, possibile dolore.Bisogna interrompere l'infusione e informare il medico. Non bisogna levare l'accesso venoso prima di aver aspirato la maggior parte del farmaco.Si tratta con impacchi o con iniezioni sottocute di cortisone o creme cortisoniche.

EmboloSi presentano sintomi quali: dispnea grave, abbassamento della PA. Posizionare il pz sul fianco sx, il capo del lettoabbassato, somministrare O2 e informare il medico.

Reazione allegicaDà prurito e dispnea, in situazione gravi si può arivare allo shock anafilattico.

Il catetere venoso centrale (CVC) è un tubicino di materiale biocompatibile (silicone o poliuretano) che permette l’infusione intermittente o continua di farmaci, terapie nutrizionali eccetera e l’accesso al sistema venoso. Va inserito in una vena centrale in modo che la punta si trovi nel terzo inferiore della vena cava superiore.

Il catetere ha l’obiettivo di garantire rispetto a un accesso venoso periferico:• la stabilità dell’accesso venoso;• la riduzione dalle complicanze infettive e trombotiche.

198

199

Il catetere venoso centrale ha il vantaggio di poter essere usato per trattamenti sia continui sia intermittenti.Le misure del diametro esterno del catetere sono espresse in French (1 French=0,3 mm).Il diametro interno del catetere invece è espresso in Gauge. Nel caso di cateteri a più lumi il Gauge si riferisce a ogni singolo lume.La lunghezza è espressa in centimetri.Per adultoi da 6 a 9 Fr, x un bambino da 2,7 e 5,5 Fr. Indicazioni per il posizionamento

Somministrazione di farmaci irritanti Infusione di terapia nutrizionale (NPT) Non è possibile accede a una partimonio venoso periferico Situazioni di emergenza con accesso rapido e sicuro.

ClassificazioneI cateteri venosi centrali possono essere classificati in:• esterni tunnellizzati e non tunnellizzati;• impiantati.

I cateteri tunnellizzati compiono un tragitto sottocute prima di entrare in vena succlavia o giugulare interna o femorale, possono essere a punta chiusa (per esempio il Groshong®) o a punta aperta (come l’Hickman® e il Broviac®).Presnza di una cuffia che inibisce la migrazione dei microorganismi nel tratto del catetere.La cuffia è distante di 5 cm dal sito d'uscita, il tessuto si granula intorno ad essa, il tunnel lascia distanza tra sit di entrata e uscita (meno infezioni), dà stabilità al presidio..La cuffia previene le infezioni batteriche e lo spostamento del catetere. I lumi sono multipli, consigliati per terapie a lungo termine.Questi cateteri devono essere posizionati dal medico; durante la procedura occorre la sterilità assoluta. Sono raccomandati in caso di accessi frequenti o continui e sono consigliati per pazienti con terapie a lungo termine.VantaggiTali cateteri possono essere mantenuti in sede per oltre 6 mesi. I cateteri tunnellizzati hanno un rischio di infezione inferiore rispetto ai cateteri venosi non tunellizzati.

SvantaggiPossono verificarsi complicanze causate dalla puntura della vena.Cateteri venosi centrali impiantabili

Tra i cateteri non tunnellizzati sono per esempio l’Hohn®, punta aperta non valvolato o il e i PICC, punta chiusa.(Percutaneous Introduction Central Catheter).L'inserimento è periferico.Vengono inseriti per via percutanea in una vena centrale-succlavia, giugulare interna o femorale.Maggior rischio di infezione.I lumi sono multipli,fino a 5.La permanenza è a medio termine tra 1-6 mesi oppure a 3-4 settimane a lungo termine.

199

200

VantaggiPossono essere inseriti al letto del paziente o in radiologia. Inoltre hanno un basso rischio di infezione. Si raccomanda il controllo radiografico per la localizzazione della punta.

SvantaggiProblemi vascolari o muscolo-scheletrici possono impedire il successo dell’impianto.

Catetere impiantabile il Port-a-cath è un catetere venoso centrale totalmente impiantabile, che può essere a punta aperta o chiusa e può avere uno o più reservoir.Sono tunnellizzati sooto la cute e hanno un accesso sottocutaneo per aghi-ago non corotante: DI HUBER-, che va cambiato ogni 7 giorni,la camera serbatoio.La sede della vena è succlavia o giugulare interna.Il manteniemnto è a lungo termine, quando vengono lasciati oltre i 6 mesi (per esempio Port-a-Cath®, Groshong®).Questi cateteri devono essere posizionati dal medico e durante la procedura occorre utilizzare la sterilità assoluta. Sono indicati per soggetti in terapia a lungo termine continua o intermittente Sono raccomandati nei pazienti con un accesso vascolare a lungo termine.I farmaci sono infusi tramite un reservoir con ago esterno e tubo di raccordo, che si raggiunge con la puntura della cute. Il reservoir generalmente è posizionato nel torace o nel braccio collegato al catetere con la punta posizionata in sede centrale.

VantaggiQuesti cateteri hanno il vantaggio di richiedere una minore manutenzione rispetto ad altri accessi venosi e di essere meno visibili.

SvantaggiPossono verificarsi complicanze causate dalla puntura della vena. PICC (Percoutaneous Introduction Central Catheter)

Responsabilità: L’inserimento di un catetere venoso centrale tunnellizzato o non tunnellizzato deve essere eseguito da un medico impiantatore (un medico opportunamente formato per tale tecnica) e in un ambiente adeguato (non necessariamente sala operatoria ma anche in un ambulatorio dedicato).Alcuni cateteri venosi centrali (per esempio i cateteri PICC) possono essere inseriti da un infermiere formato; non è necessario eseguire la manovra in un ambiente dedicato, deve essere però un luogo pulito. E’ possibile inserire un catetere PICC anche al letto del paziente.Occorre sempre chiedere il consenso del paziente alla manovra.La tecnica raccomandata è la venipuntura percutanea che viene eseguita con l’aiuto di un ecografo. Il catetere viene inserito in una vena di grosso calibro come la giugulare interna, la succlavia, la femorale o in una delle vene dell’avambraccio (brachiale, basilica o cefalica).In pediatria si usa la giugulare esterna, la piccola safena o la vena temporale.

200

201

E’ importante saper valutare vantaggi e svantaggi per ogni sede di impianto e tipo di catetere (si parla cioè di venolisi chirurgica).Vene:Giugulare Interna: vena facilmente reperibile, inserimento lineare con sbocco diretto in vena cava superiore, buona tollerabilità. Svantaggi: rischio puntura arteriosaVena Succlavia: facile reperibilità, consigliata x breve termine, buona tollerabilità. Svantaggi: alto rischio di pneumotorace e pinch off, emotorace, embolia gassosaVena Femorale: facile reperibilità, valida alternativa alle altre 2.Svantaggi: infezioni, trombosi, mal tolleranza.

MedicazioniLe medicazioni cambiano secondo il tipo di catetere e le condizioni del paziente.Subito dopo l’impianto del catetere va eseguita una medicazione con garza e cerotto, da rinnovare dopo 24-48 ore (medicazione precoce).In genere per le medicazioni successive bisogna preferire la medicazione semipermeabile trasparente, da rinnovare ogni 7 giorni.Se però ci sono problemi come sanguinamento del sito di inserimento o fuoriuscita di siero la medicazione va fatta con garza e cerotto (da rinnovare ogni 24-48 ore o quando è umida, sporca o non è più aderente).

Gestione del CVCIl catetere deve seesre irrigato a interevalli stabili. Effettuare prima e dopo qls somministrazione o prelievi lavaggi con fisiologica.Il cvc non in uso valavato con anticoagulante (punta chiusa con valvola antireflusso) preceduta da fisiologica e stto indicazione medivca.Evitare di miscelare farmaci tranne sotto prescrizione medica.Usare per la NPT solo un lume che rimane in uso solo per quello scopo.

Prelievo del sangue da catetere venoso centraleIn linea generale è bene limitare i prelievi di sangue dal catetere venoso centrale ed eseguirli da una vena periferica (in oncologia però questi cateteri vengono utilizzati di routine per i prelievi). Il passaggio di sangue dal catetere lascia infatti residui che potrebbero non essere rimossi se il lavaggio non viene eseguito correttamente.Questi residui possono favorire la formazione di microcoaguli che potrebbero diventare veri e propri trombi adesi alla parete del catetere fino a causarne l’occlusione.

E’ possibile fare un prelievo di sangue dal catetere venoso centrale in caso di:• situazioni di emergenza perché il prelievo dal catetere centrale consente un rapido accesso auna vena ad alto flusso;• scarso patrimonio venoso del paziente.Si devono evitare invece i prelievi per la glicemia quando si somministrano via catetere venoso centrale soluzioni glucosate, o se il paziente è in nutrizione parenterale poiché la sacca nutrizionale

201

202

può influenzare i risultati di alcuni esami ematochimici. Infine bisogna evitare il prelievo dal catetere venoso centrale quando si usano cateteri con lumi molto piccoli perché si può avere un’emolisi.TecnicaSi apirano 5 ml di sanhue con siringa che vanno eliminati, poi con il vacutainer e provetta si prelkeva.Usare il lume di calibro maggiore x evitare emolisi.Al termine va sempre eseguito un lavaggio con 10 ml di soluzione fisiologica con manovra pulsante perché la via deve essere pulita e senza residui ematici che potrebbero portare all’occlusione del lume.Emocultura: eseguito sia da vena periferica sia da cvc.Si disinfetta il sito si aspira il sangue da tutti i lumi e non si elimina niente. Si preleva prima il campione aerobio e poi qll anaerobio, cambiando l'ago tra un flacone e l'altro.Al termine lavare i lumi.Di solito si fanno 3 emoculture a distnza di 20 minuti. Se la febbre persiste ogni 72 h fino a scomparsa di fennre.

ComplicanzeLe complicanze secondarie al posizionamento e alla presenza di un catetere venoso centrale possono essere classificate secondo il tempo di insorgenza in:• immediate, sono legate all’impianto del catetere (si manifestano entro 48 ore);• precoci, sono legate all’impianto del catetere e insorgono entro una settimana dal posizionamento;• tardive, possono insorgere dopo una settimana o al momento della rimozione del catetere e sono legate alla gestione del catetere. Per evitare queste complicanze è necessario che paziente e operatori sanitari siano formati per gestire correttamente sia il catetere sia il sistema infusionale.

Complicanze immediate e precociLa manovra di inserimento del catetere può provocare:• pneumotorace;• emotorace, quando il catetere è inserito dalla succlavia;• puntura arteriosa della carotide;• ematoma, in seguito a ripetuti tentativi di inserimento;• embolia gassosa, causata dalla rottura e conseguente migrazione della punta nel piccolo circolo;• aritmie, per stimolazione del filo guida sul nodo del seno.Il malposizionamento primario (posizionamento della punta in una sede diversa dal terzoinferiore della vena cava superiore) comporta la ridotta o nulla funzionalità del catetere venoso centrale con sintomatologia differente a seconda dei casi. Per esempio si può osservare un aumento del volume della ghiandola mammaria in seguito al posizionamento della punta in vena mammaria. Le complicanze precoci sono simili a quelle immediate.Entro una settimana possono comparire i seguenti sintomi:• pneumotorace tardivo;• ematomi;• emorragie locali;• dolore, puntura dei plessi nervosi, compressione per emorragia arteriosa;• infezioni con presenza di secrezioni a livello del foro di ingresso del catetere.

202

203

Qualunque segnale di malfunzionamento del catetere va considerato indice di una possibile complicanza.

Complicanze tardiveLe complicanze tardive possono essere provocate da un mal posizionamento del catetere, che può avere conseguenze meccaniche:• compressione cronica del tratto di catetere che passa tra la clavicola e la prima costa, se posizionato per via succlavia (pinch off);conseguente occlusione meccanica ed eventuale embolizzazione.• inginocchiamento di un tratto del catetere (kinking);• rottura del catetere;• ribaltamento della camera del port;• dislocazione della punta.Inoltre il catetere si può occludere a causa di:• coaguli o trombi;• precipitati di farmaci o aggregati lipidici;

Una delle complicanze più temibili è l’infezione che può portare a rimuovere il catetere per evitare una setticemia.

203

204

37.Trattamento Sanitario Obbligatorio: obblighi e responsabilità infermieristiche.

“La materia è regolamentata dalla legge 13 maggio 1978, n. 180, che ha previsto uno specifico procedimento per il ricovero coercitivo del paziente psichiatrico, pur nel rispetto dei diritti costituzionali della persona. Si può ricorrere al TSO solo se esistono particolari presupposti:

devono esserci alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici;la non accettazione da parte del paziente degli stessi interventi terapeutici;impossibilità di porre in essere tempestive idonee misure extraospedaliere.

Inoltre, una volta identificata la necessità di ricorrere a questa tipologia di trattamento, per la sua attivazione sono necessarie:

la richiesta di un medico;la convalida di uno specialista dell'Azienda sanitaria locale;la convalida del Sindaco con provvedimento formale di disposizione al ricovero.

Sin dalla sua approvazione, l'ordinanza di TSO ha creato problemi in merito alla competenza di esecuzione. Nei primi anni ottanta fu affidata alla Polizia municipale, poiché specifico compito di tale corpo è l'esecuzione delle ordinanze del Sindaco.Tuttavia questa modalità di applicazione non rispecchiava lo spirito della riforma psichiatrica operata dalla legge 180/1978 che si era caratterizzata principalmente per la negazione di idea di disturbo mentale quale forma di devianza sociale. Inoltre, l'atto materiale di cattura del paziente, trattandosi appunto di un malato particolare, richiede particolare accortezza e cognizioni tecnico-scientifiche, e può essere compiuto solo da personale sanitario, con l'ausilio dell'intervento della pubblica sicurezza al verificarsi di circostanze tali da compromettere l'ordine pubblico. A porre fine a questa situazione contraddittoria è intervenuto il ministero della Sanità (ora della Salute) nel 1992 con la circolare prot. n. 900.3/SM-EI/869, in cui si specifica che l'esecuzione del trattamento sanitario obbligatorio è un atto complesso in cui devono intervenire più competenze, in quanto detto provvedimento obbliga un cittadino ad adeguarsi a una decisione, prescindendo dal consenso a essa, in virtù di un superiore interesse della collettività, che colloca in secondo piano il diritto all'autodeterminazione del singolo. Il ministero precisa che compete al personale sanitario il compito di porre in essere gli «atti tecnici ritenuti più opportuni», ma non compete a tale personale «l'adozione di mezzi coercitivi». Non vi è, quindi, contrapposizione tra l'intervento del personale sanitario e quello della forza pubblica. Si tratta, infatti, di un'operazione congiunta, laddove il personale sanitario continua a essere titolare di un ruolo tecnico mirato alla salute del paziente, al rispetto e alla cura della persona, nonché al recupero di un suo consenso.”

Art. 33 - Norme per gli accertamenti ed i trattamenti sanitari volontari ed obbligatoriGli accertamenti ed i trattamenti sanitari sono di norma volontari.Nei casi di cui alla presente legge e in quelli espressamente previsti da leggi dello Stato possono essere disposti dall'autorità sanitaria accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori, secondo l'articolo 32 della Costituzione, nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici, compreso per quanto possibile il diritto alla libera scelta del medico e del luogo di cura.

204

205

Gli accertamenti ed i trattamenti sanitari obbligatori sono disposti con provvedimento del sindaco nella sua qualità di autorità sanitaria, su proposta motivata di un medico.Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori sono attuati dai presidi e servizi sanitari pubblici territoriali e, ove, necessiti la degenza, nelle strutture ospedaliere pubbliche o convenzionate.Gli accertamenti e i trattamenti sanitari obbligatori di cui ai precedenti commi devono essere accompagnati da iniziative rivolte ad assicurare il consenso e la partecipazione da parte di chi vi è obbligato. L'unità sanitaria locale opera per ridurre il ricorso ai suddetti trattamenti sanitari obbligatori, sviluppando le iniziative di prevenzione e di educazione sanitaria ed i rapporti organici tra servizi e comunità.Nel corso del trattamento sanitario obbligatorio, l'infermo ha diritto di comunicare con chi ritenga opportuno.Chiunque può rivolgere al sindaco richiesta di revoca o di modifica del provvedimento con il quale è stato disposto o prolungato il trattamento sanitario obbligatorio.Sulle richieste di revoca o di modifica il sindaco decide entro dieci giorni. I provvedimenti di revoca o di modifica sono adottati con lo stesso procedimento del provvedimento revocato o modificato.

Art. 34 - Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori per malattia mentaleLa legge regionale, nell'ambito della unità sanitaria locale e nel complesso dei servizi generali per la tutela della salute, disciplina l'istituzione di servizi a struttura dipartimentale che svolgono funzioni preventive, curative e riabilitative relative alla salute mentale.Le misure di cui al secondo comma dell'articolo precedente possono essere disposte nei confronti di persone affette da malattia mentale.Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi alle malattie mentali sono attuati di norma dai servizi e presidi territoriali extraospedalieri di cui al primo comma.Il trattamento sanitario obbligatorio per malattia mentale può prevedere che le cure vengano prestate in condizioni di degenza ospedaliera solo se esistano alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici, se gli stessi non vengano accettati dall'infermo e se non vi siano le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee misure sanitarie extraospedaliere. Il provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera deve essere preceduto dalla convalida della proposta di cui al terzo comma dell'articolo 33 da parte di un medico della unità sanitaria locale e deve essere motivato in relazione a quanto previsto nel presente comma.Nei casi di cui al precedente comma il ricovero deve essere attuato presso gli ospedali generali, in specifici servizi psichiatrici di diagnosi e cura all'interno delle strutture dipartimentali per la salute mentale comprendenti anche i presidi e i servizi extraospedalieri, al fine di garantire la continuità terapeutica. I servizi ospedalieri di cui al presente comma sono dotati di posti letto nel numero fissato dal piano sanitario regionale.

Art. 35 - Procedimento relativo agli accertamenti e trattamenti sanitari obbligatori in condizioni di degenza ospedaliera per malattia mentale e tutela giurisdizionale

205

206

Il provvedimento con il quale il sindaco dispone il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, da emanarsi entro 48 ore dalla convalida di cui all'articolo 34, quarto comma, corredato dalla proposta medica motivata di cui all'articolo 33, terzo comma, e dalla suddetta convalida deve essere notificato, entro 48 ore dal ricovero, tramite messo comunale, al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune.Il giudice tutelare, entro le successive 48 ore, assunte le informazioni e disposti gli eventuali accertamenti, provvede con decreto motivato a convalidare o non convalidare il provvedimento e ne dà comunicazione al sindaco. In caso di mancata convalida il sindaco dispone la cessazione del trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera.Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è disposto dal sindaco di un comune diverso da quello di residenza dell'infermo, ne va data comunicazione al sindaco di questo ultimo comune, nonché al giudice tutelare nella cui circoscrizione rientra il comune di residenza. Se il provvedimento di cui al primo comma del presente articolo è adottato nei confronti di cittadini stranieri o di apolidi, ne va data comunicazione al Ministero dell'interno, e al consolato competente, tramite il prefetto.Nei casi in cui il trattamento sanitario obbligatorio debba protrarsi oltre il settimo giorno, ed in quelli di ulteriore prolungamento, il sanitario responsabile del servizio psichiatrico della unità sanitaria locale è tenuto a formulare, in tempo utile, una proposta motivata al sindaco che ha disposto il ricovero, il quale ne dà comunicazione al giudice tutelare, con le modalità e per gli adempimenti di cui al primo e secondo comma del presente articolo, indicando la ulteriore durata presumibile del trattamento stesso.Il sanitario di cui al comma precedente è tenuto a comunicare al sindaco, sia in caso di dimissione del ricoverato che in continuità di degenza, la cessazione delle condizioni che richiedono l'obbligo del trattamento sanitario; comunica altresì la eventuale sopravvenuta impossibilità a proseguire il trattamento stesso. Il sindaco, entro 48 ore dal ricevimento della comunicazione del sanitario, ne dà notizia al giudice tutelare.Qualora ne sussista la necessità il giudice tutelare adotta i provvedimenti urgenti che possono occorrere per conservare e per amministrare il patrimonio dell'infermo.La omissione delle comunicazioni di cui al primo, quarto e quinto comma del presente articolo determina la cessazione di ogni effetto del provvedimento e configura, salvo che non sussistano gli estremi di un delitto più grave, il reato di omissione di atti di ufficio.Chi è sottoposto a trattamento sanitario obbligatorio, e chiunque vi abbia interesse, può proporre al tribunale competente per territorio ricorso contro il provvedimento convalidato dal giudice tutelare.Entro il termine di trenta giorni, decorrente dalla scadenza del termine di cui al secondo comma del presente articolo, il sindaco può proporre analogo ricorso avverso la mancata convalida del provvedimento che dispone il trattamento sanitario obbligatorio.Nel processo davanti al tribunale le parti possono stare in giudizio senza ministero di difensore e farsi rappresentare da persona munita di mandato scritto in calce al ricorso o in atto separato. Il ricorso può essere presentato al tribunale mediante raccomandata con avviso di ricevimento.Il presidente del tribunale fissa l'udienza di comparizione delle parti con decreto in calce al ricorso che, a cura del cancelliere, è notificato alle parti nonché al pubblico ministero.

206

207

Il presidente del tribunale, acquisito il provvedimento che ha disposto il trattamento sanitario obbligatorio e sentito il pubblico ministero, può sospendere il trattamento medesimo anche prima che sia tenuta l'udienza di comparizione.Sulla richiesta di sospensiva il presidente del tribunale provvede entro dieci giorni.Il tribunale provvede in camera di consiglio, sentito il pubblico ministero, dopo avere assunto le informazioni e raccolto le prove disposte di ufficio o richieste dalle parti.I ricorsi ed i successivi provvedimenti sono esenti da imposta di bollo. La decisione del processo non è soggetta a registrazione.

Se una persona delira x attivare il TSO: chiamare il 118 e spiegargli la situazione

arriverrà insieme all'ambulanza una pattuglia della municipale , x garantire i diritti al cittadino e se c'è bisogno di un'azione di forza

Il medico in seguito dovrà rivelare che il pz : ha un disagio mentale non è cosciente di essere malato rifiuta la terapia ha bisogno di un ricoero ad un SPDC

Il TSO si può revocare di 10 giorni ma cmq il medico deve confermare i tre punti sovrastanti per far rimanere altri 10gg il pz. Spesso il pz capisce che basta prendere la terapia per riuscire ad andare via e cosi non rifiuta la terapia.

Le nuove proposte di Legge (Burani-Procaccini)Il D.S.M. (che può essere a gestione sia pubblica sia privata e può essere anche a gestione universitaria) si articola in:

Servizio territoriale, a cui fanno capo il Centro di salute mentale (CSM) e la struttura Residenziale ad Assistenza prolungata e continuata (SRA);Servizio Ospedaliero, a cui fanno capo la Divisione di Psichiatria o Unità Operativa Ospedaliera di Psichiatria ed i servizi ospedalieri di Pronto Soccorso Psichiatrico.

Istituisce:il T.S.O.U (d’urgenza) che ha durata di 72 ore e deve essere effettuato presso la struttura ospedalieraIl T.S.O. che può durare fino a due mesi, può essere rinnovabile e può essere effettuato anche presso struttura convenzionata compresa la SRAIstituisce presso ogni sede di Giudice Tutelare una Commissione per i diritti della persona affetta da disturbi mentali con funzioni ispettive e di controllo:

valutazione e convalida di ASO; TSOU e di TSO;ricorsi contro ASO, TSOU e TSO presentati da persone affette da malattie mentali o da chiunque ne abbia interesse; reclami o segnalazioni da parte dei cittadini sul funzionamento delle strutture che effettuano ASO, TSOU e TSO al fine di promuovere gli occorrenti procedimenti di carattere amministrativo, civile o penale

207

208

PROCEDURA TSO: 2 medici + sindaco + convalida giudice tutelareDURATA TSO: 7 giorni prolungabiliPERICOLOSITA' PAZIENTE: NoSTRUTTURE RESIDENZIALI: Standard non indicato (nel P.O. T. S. M. 1998-2000, 20 p.l. ciascuna, tot. 11.000 posti letto)MODELLO ORGANIZZATIVO: Dipartimento di Salute mentale (nel P.O. T. S. M. 1998-2000 possibilità di gestione privata di strutture residenziali e centri diurni)CULTURA: Biopsicosociale pluriprofessionaleCENTRALITA' INTERVENTI: Di prevenzione, cura e riabilitazione nella comunità

208

209

38.Prevenzione delle cadute ed uso dei sistemi di controllo nei pazienti geriatrici, traumatizzati, etc: normative sulla contenzione; ausili, strumenti.

Le caduteConsiderata la costante crescita della popolazione anziana, la prevenzione delle cadute diventa sempre più importante. Bisogna identificare i possibili fattori di rischio e attivare programmi di prevenzione per ridurre la frequenza.Negli USA le cadute sono la prima causa di morte accidentale e la settima cause di morte nelle persone di 65+ anni. È un importante problema medico ed eeconomico nella sanità pubblica.Spesso le cadute non vengono individuate dal medico perchè non vi è una specifica anamnesi ed esame obiettivo.Molti pz sono restiii a richiedere assistenza dopo una caduta.Inoltre le cadute sono responsabili di numerose fratture (spesso qll del femore) principalmente nell’anziano e un paziente su 40 tra coloro che sono caduti è ospedalizzato, solo la metà sopravvive.Le cadute accadono sia nell'ambiente ex che a domicilio.

Le cause possono essere per fattori estrinseci ( ambientali), intrinseci ( malattia) o sutuazionali ( es. andare in bagno la notte.Cause multifattoriali di Cadute

Incidentiincidenti veri (inciampare, scivolare ecc.)interazione tra rischi ambientali e fattori che aumentano la suscettibilità alle caduteModificazioni del controllo posturalerallentamento dei riflessiaumento delle oscillazioni posturaliipotensione ortostaticamodificazioni della marciatrascinamento dei piediipovolemia o bassa gittata cardiacaallettamento prolungatoipotensione da farmaci: diuretici ; antipertensiviFattori di rischio ambientaliAmbiente domestico: superfici irregolari, scarsa aderenza tra piede e terreno; calzature poco adatte; ingombri ed ostacoli

Negli incidenti domestici le cadute avvengono prevalentemente:pavimento 24,6%scale 17,9%cucina 11,8%

Valutazione del rischio:I fattori di rischio per le cadute sono classificati in intrinseci (legati alle caratteristiche della persona), ed estrinseci, cioè legati a fattori esterni.Tra gli anziani ricoverati in strutture sanitarie sono fattori di rischio intrinseci:

209

210

precedenti cadute;deficit dell’udito e della vista;deambulazione instabile;problemi muscoli-scheletrici (atrofia muscolare, calcificazioni tendinee, osteoporosi , ecc)deficit cognitivi;stato confusionale, disorientamento, deficit della memoria, delirio;precedenti ictus;patologie acute (in particolare con sintomi quali ipotensione orto-statica e febbre);patologie croniche (quali artrite, cataratta, demenza, diabete).Artrosimalattie cardiovascolari

Sono considerati fattori di rischio estrinseci:caratteristiche dell’ambiente (struttura fisica del bagno, caratteristiche del mobilio, cattive condizioni del pavimento, scarsa illuminazione);calzature;ricorso ad ausili per la contenzione ;cattivo utilizzo di ausili per la deambulazione;uso di tranquillanti ed effetti collaterali da farmaci.

Lo screening del rischio consente l’ identificazione delle persone a rischio di caduta, gli strumenti adottati devono però essere adeguati al contesto e alla popolazione.Complicanze delle Cadute negli Anziani:

Lesionilesioni dolorose dei tessuti mollifratture- femore- omero- polso- coste

Ospedalizzazione : sindrome da immobilizzazione; rischio di patologia iatrogena Disabilità: diminuzione della motilità conseguente a lesioni fisiche; diminuzione della

mobilità conseguente a paura, perdita di sicurezza e diminuzione della deambulazione Rischio di istituzionalizzazione Morte "Long Lie" lunga permanenza a terra. ipotermia, broncopolmonite, disidratazione. La metà

muore entro sei mesi, anche in assenza di danni fisici correlabili alla caduta Post Fall Syndrome: paura di cadere di nuovo, isolamento sociale, limitazione della vita,

sindrome da immobilizzazione

- Prevenzione delle Cadute:Interventi di carattere medico

trattamento patologie (cardiopatie, diabete ecc.)regolazione PA

210

211

correzione deficit visivi (occhiali, interventi cataratta ecc.) correzione chirurgica alterazioni dei piedisupporti per la deambulazione appropriatirazionalizzazione terapia farmacologica

Interventi sull’ambiente esternomarciapiediilluminazione stradaletempi di attraversamento ai semaforiscale, sedilisuperfici sdrucciolevoliirregolarità del tappeto erboso

Interventi sull’ambiente domesticoUsare calzature appropriate, chiuse sul talloneeliminare o fissare i tappetieliminare i cavi volantilasciare liberi i percorsi abitualiinserire corrimano lungo corridoi e scaleilluminazioni adeguateinserire strumenti di sostegno nel bagnoprevedere sistemi di allarme

Interventi nelle istituzioniletti ad altezza modificabilesedie geriatrichecorrimano lungo scale e corridoi

La contenzionePer contenzione si intende l’uso di mezzi

fisicifarmacologici ambientali

che limitano la capacità di movimento volontario della persona assistita.

L’argomento della contenzione delle persone assistite soprattutto in ambito geriatrico e psichiatrico è argomento assai dibattuto e di non semplice soluzione.La contenzione fisica della persona assistita, che si configura come atto coercitivo e quindi in contrasto con la libertà della persona, è ammessa solo nei casi nei quali essa possa configurarsi come provvedimento di vigilanza, di custodia, di prevenzione o di cura, quindi solamente allo scopo di tutelare la vita o la salute della persona a fronte di una condizione di incapacità di intendere e di

211

212

volere che renda di fatto inattendibile ogni scelta o manifestazione di volontà del soggetto. Il Codice Penale, infatti, prevede situazioni nelle quali la contenzione è giustificata.Qualora la contenzione fosse ingiustificata perché sostenuta da motivazioni di carattere disciplinare o per sopperire a carenze organizzative o, ancora, per convenienza del personale sanitario, si possono configurare i reati di sequestro di persona (art. 605 c.p.), violenza privata (art. 610) e maltrattamenti (art. 572).

In ambito professionale, si possono ritrovare specifiche indicazioni di natura deontologica relative alla contenzione, a cominciare da quanto previsto dal nuovo Codice deontologico degli infermieri, promulgato nel maggio 1999. L’art. 4.11 recita, infatti: “L’infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento.Tuttavia, riferimenti giuridici di portata più generale, e riguardanti l’insieme dei trattamenti sanitari, sono contenuti nell’articolo 32 della Costituzione, che recita: “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

Presidi di contenzione fisicaSpondine da letto: Ne esistono di vari tipi, possono essere a scatto e già applicate al letto di degenza o essere asportabili dal personale; Non vanno mai utilizzate se esiste la possibilità, da partedel paziente, di scavalcarleBracciali di immobilizzazione: Sono solitamente in gomma schiuma o in poliuretano, rivestiti in materiali morbidi e traspiranti come il vello. Possono essere regolati tramite chiusure in velcro e robuste cinghie i fissaggio con fibbie. Possono essere anche utilizzati in situazioni di emergenza nel caso di auto-eterolesionismo.Fascia per carrozzina: E’ costituita da un cuscinetto morbido comunemente rivestito di materialetraspirante; è dotato di cinghie d’ancoraggio che ne permettono il fissaggio alla poltrona e alla carrozzina. Per questione di sicurezza è da evitare l’uso sulle normali sedie, data la loro leggerezza, non impediscono alla persona di alzarsi e trascinare con sé la sedia.Fascia pelvica: E’ costituta da una mutandina in cotone o in materiale sintetico con cinghie di ancoraggio e fibbie di chiusura per applicazione a sedie o carrozzine. La fascia previene anche la postura scorretta, evitando lo scivolamento in avanti del bacino. Le varianti alla fascia pelvica possono essere costituite da: divaricatore inguinale, fasce antiscivolamento, corsetto con bretelle,corsetto con cintura pelvica.Tavolino per carrozzina: E’ di facile applicazione e fissaggio tramite rotaia scorrevole e viti poste sotto i braccioli della carrozzina. Impedisce di sporgersi davanti e permette l’utilizzo del piano d’appoggio per eventuali attività.

212

213

Fasce di sicurezza per il letto: Sono solitamente costituite da una fascia imbottita applicata alla vita del paziente e fissata al letto mediante cinghie di ancoraggio. Consentono libertà di movimento permettendo la postura laterale e seduta.

La contenzione può portare a danni sia meccanici come ad esempio StrangolamentoAsfissia da compressione delle gabbia toracicaLesione dei tessuti molli superficialiIncontinenzaLesioni da decubitoInfezioniDiminuzione della massa, tono e forza muscolare

39.Paziente infettivo: responsabilità, competenze e normativa nazionale sui malati con HIV positivo. Utilizzo dei Disposizione di Protezione Individuale.

213

214

Il rischio di infezione da patogeni a trasmissione ematica in ambiente sanitario è un fenomeno ben riconosciuto ed è riconducibile a tre modalità:

nosocomiale propriamente detta (dall’ambiente ai pazienti oppure crociata tra pazienti); occupazionale (da paziente infetto ad operatore); da operatore infetto a paziente.

Con il termine rischio biologico si intende la possibilità che, in seguito ad esposizione o a contatto con materiali vari infetti, costituiti per lo più da sangue o fluidi, un soggetto posso infettarsi e poi ammalarsi. L'infermiere come categoria professionale è quella più a rischio tra gli altri, medici,ausiliari, ostetriche.Il rischio biologico è rappresentato da: virus B dell'epatite, virus dell'epatite delta, virus C dell'aepatite; virus dell'immunodeficienza acquisita (AIDS); altre malattie infettive- diffuse virali e batteriche.L'infezione trasmessa direttamente o indirettamente accade tramite liquidi biologici e tessuti.Pricipali tessuti e liquidi biologici potenzialmete infetti:

Sangue intero o frazionato liq. Peritoneale liq. Pleurico liq. Pericardiaco liq. Sinoviale liq. Amniotico Sperma Secrezioni vaginali Latte materno Tessuti solidi prelevati durante l'attività chirurgica o a scopo di biopsia.

Componenti dell'agente infettivo: la patogenicità; la virulenza; la invasività; la dose; la fonte; il serbatoio.

Quelle dell'ospite sono rappresentate dai: meccanismi di defesa (aspecifici); dall'immunità umorale; dall'immunità acquisita.

La pericolosità dell'agente biologico: infettività: capacità di un microrganismo di penetrare e moltiplicarsi nell'ospite; patogenicità: capacità di produrre malattia a seguito di infezione; trasmissibilità: capacità di un micorganismo di venire trasmesso da un soggetto infetto ad

uno suscettibile; neutralizzabilità: disponibilità di efficaci misure profilattiche pre prevenire la malattia o

terapeutiche per la sua cura.

214

215

La diffusione dell’HIV a livello mondiale ha reso necessario la codifica di alcune norme atte a prevenire l’esposizione del virus da parte del personale sanitario addetto all’assistenza.Il virus HIV responsabile della sindrome dell'immunodeficienza acquisita è un virus a RNA, in genere poco resistente all'ambiente esterno.Tale virus è presente nelle secrezioni e nei liquidicorporei; infatti l sangue, il liq. seminale e le secrezioni vaginali sono fondamentali per la trasmissione di questo virus, ricordando tuttavia che teoricamente da tutti i liquidi contenenti linfociti infetti può derivare un potenziale contagio.Le più importanti vie di trasmissione sono:

parenterale percutanea sessuale materno-infantile perinatale.

Varie norme hanno descritto tale problema:Norme per la protezione del personale sanitario: Legge 135/90 e Dm 09/90Legge 135/90Tutti gli operatori devono adottare misure di barriera idonee e prevenire l’esposizione di cute e mucose nei casi in cui sia prevedibile il contatto anche accidentale con sangue e altri liquidi biologici.Si consiglia l’uso di DPI tra cui camice, guanti in lattice, sovra scarpe, mascherine,etc.Sono considerati liquidi virali: sangue, liquido seminale, secrezioni vaginali, liquor.Dm settembre 1990L’eliminazione di aghi, lame,bisturi ed altri oggetti taglienti o appuntiti deve avvenire con le opportune cautele onde evitare punture accidentali.Infatti la maggior parte degli incidenti accidentali sono avvenuti in risposta alla manipolazione di taglienti.Per i presidi medici chirurgici è prevista l’immediata disinfezione con sostanze di provata efficacia sul virus HIV prima di procedere alla sterilizzazione. Il virus HIV è molto sensibile alla disinfezione e alla sterilizzazione.Tutela dei diritti del paziente affetto da infezione da HIV/AIDSDiritto all’assistenza sanitaria: il rischio personale di contagio non esclude e non pregiudicare il diritto del cittadino ad un’assistenza medica ed infermieristica.Diritto alla riservatezza: articolo 5 legge 135 del 1990Gli operatori sanitari che vengono a conoscenza di un infezione da HIV ad adottare tutte le misure per garantire il diritto alla riservatezza del paziente, sia per la notificazione della sieropositività (quindi la comunicazione dei risultati deve avvenire direttamente all’interessato) che per l’esecuzione del test dell’HIV (infatti nessuno può essere sottoposto a tale test senza autorizzazione).Esistono comunque delle eccezioni:1.la rilevazione è imposta dalla legge;2.rivelazione autorizzata dal pz;3.rilevazione che trova il fondamento in una giusta causa.

215

216

Norme di protezione del contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e privateD.M. 28 settembre 1990Articolo1: precauzioni generali: adottare misure di barriera idonee a prevenire l’esposizione della cute e delle mucose nel caso in cui sia prevedibile il contagio accidentale con il sangue o altri liquidi biologici.Articolo 2: eliminazione di aghi e di altri oggetti taglienti: aghi bisturi o comunque o taglienti non devono essere mai rimossi dalle siringhe o da altri supporti ne in alcun modo riincappucciati o manipolati.Articolo 3: precauzioni per i reparti di malattie infettive: devono essere adottate misure di igiene individuale e generale.Articolo 7: precauzioni per il personale sanitario addetto alle manovre di primo soccorso: il personale sanitario che effettua operazioni di primo soccorso, deve utilizzare, oltre alle precauzioni di carattere generale, sistemi meccanici di respirazione che evitano il contagio mediante l contatto diretto con le mucose dell’infermo.Normativa sui dispositivi di protezione individuali (DPI)D.Lgs 626/1994 nel titolo IV.Obbliga il datore di lavoro a fornire al alvoratore attrezzature e disposotivi di protezione appropriati ai tipi di rischio ai quale è esposto.Guati usate sempre, camici, occhiali, mascherina.Normativa dei rifiuti per la gestione dei rifiuti sanitari

D. M. n.219/ 2000Secondo la normativa vengono clasificati i rifiuti sanitari in: Non pericolositàAssimilati ai rifiuti urbani Pericolosi non a rischio infettivo Pericolosi a rischio infettivo Richiedono particolari modalità di smaltimento.

Per i rifiuti a rischio infettivo lo stoccaggio, la raccolta e il trasporto bisogna usare appositi imballaggi recante scritta “rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo” e il simbolo del rischio biologico. Se si tratta di materiali che può causare tagli o punture è necessario imballaggio con contenitore rigido con scritta “rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo taglienti e pungenti”.

Sorveglianza sanitaria e giudizio di idoneità per gli opertaori: art.16 della 626/94Art. 16. - Contenuto della sorveglianza sanitaria.1. La sorveglianza sanitaria è effettuata nei casi previsti dalla normativa vigente.2. La sorveglianza di cui al comma 1 è effettuata dal medico competente e comprende: a) accertamenti preventivi intesi a constatare l’assenza di controindicazioni al lavoro cui i lavoratori sono destinati, ai fini della valutazione della loro idoneità alla mansione specifica; b) accertamenti periodici per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneità alla mansione specifica.3. Gli accertamenti di cui al comma 2 comprendono esami clinici e biologici e indagini diagnostiche mirate al rischio, ritenute necessarie dal medico competente.Si controllano:

216

217

• Visita medica• Profilo ematochimico• Mosaico epatite virale• Titolo anti-BS• Test Mantoux• Esami allergologici.

Il personale che non si vuole vaccinare (es. epatiteB, tubercolosi) non è idoneo a mansioni specifiche per procedure invasive, poiché potrebbe mettere in rischio il paziente.Definizione di procedura invasiva e di procedura invasiva che determina un rischio di esposizione per il paziente1. Vengono definite procedure invasive: a. la penetrazione chirurgica in tessuti, cavità o organi, o la sutura di ferite traumatiche maggiori effettuate in sala operatoria o sala parto, pronto soccorso o ambulatorio sia medico che chirurgico; b. cateterizzazione cardiaca e procedure angiografiche; c. parto naturale o cesareo o altre operazioni ostetriche durante le quali possano verificarsi sanguinamenti ; d. la manipolazione, la sutura o la rimozione di ogni tessuto orale o periorale, inclusi i denti, manovre durante le quali si verifica il sanguinamento o esiste il rischio che il sanguinamento avvenga.2. Vengono definite procedure invasive che determinano un rischio di esposizione per il paziente quelle in cui vi è una reale possibilità che si verifichi accidentalmente una ferita dell’operatoresanitario e che, in tal caso, il sangue dell’operatore venga a contatto con le cavità corporee delpaziente, con i tessuti sottocutanei e/o con le mucose. Le procedure che determinano un rischiodi esposizione sono pertanto quelle in cui: a. si effettua il controllo digitale della punta di un ago nelle cavità corporee; b. c’è una presenza simultanea di dita ed aghi o altri taglienti in un campo anatomico scarsamente visibile o molto ristretto.

40.La Valutazione assistenziale multidimensionale nel paziente geriatrico: competenze e responsabilità.

217

218

Il paziente geriatrico è una particolare categoria di malato in quanto è particolarmente complesso per l’esistenza di varie patologie, spesso associate a perdita di autosufficienza e problemi di ordine funzionale, psicologico, cognitivo e sociale.Le caratteristiche del paziente geriatrico sono:

presenza di patologie a carattere cronico;comorbità (presenza contemporanea di varie patologie);problemi cognitivi;precarie condizioni socio-ambientali.

In un paziente così complesso, nel quale le varie componenti dello stato di benessere interagiscono e si influenzano tra loro, la tradizionale valutazione clinica non è sufficiente ai fini di una completa definizione del quadro.La peculiarità della VMD è che a differenza di un classica diagnosi clinica, qui oltre alla patologia si vedono gli aspetti anche affettivi, sociali, spicologici ed economici.Infatti la corretta modalità di approccio è rappresentato dalla valutazione multidimensionale geriatrica (VMD), che si può definire come un procedimento diagnostico multidisciplinare finalizzato alla valutazione globale dell’anziano. Biosgna distinguere le problematiche legate alla patologia e quelle legate all'età.In particolar modo devono essere valutate- Aree della VMD:

Salute fisica,condizioni cliniche; Stato Cognitivo( imp. Per la terapia); Stato Psico-affettivo (es. la famiglia); Stato Funzionale(es. possono o non salire le scale); Condizione Socio-economica (es. se ho una casa); Condizione ambientale;

Sebbene la VMD includa molte componenti della diagnostica medica standard, ma ha delle novità:Particolare attenzione allo Stato Funzionale e alla qualità della vita;Globalità - lo scopo è quello di ottenere una visione globale del pz al fine di formulare un piano per la prevenzione, la cura e la riabilitazione;Team Multidisciplinare - l'unità di valutazione geritrica(uvg) è composta da:Medico geristra, Case Manager (capo sala), Infermiere Professionale, Assistente Sociale, Fisioterapista;questa si può espandere;Uso di strumenti di misura standardizzati (scale).

La VMD consiste in una valutazione multidisciplinare dell'ansiano con la quale è possibile: identificare, descrivere e spiegare i suoi molteplici problemi definire le sue capacità funzionalità stabilire la sua necessità di servizi assistenziali elaborare il piano di trattamento e di assistenza

Quando eseguire la Valutazione:- Durante la prima visita:

valutazione dello status funzionale (capacità di risolvere i compiti della vita quotidiana); valutazione dei bisogni

218

219

preparare il piano di trattamento- A metà del piano di trattamento (ogni nuovo evento):

rivalutare il piano verificare il raggiungimento degli obiettivi

- Alla fine del trattamento: valutare lo status funzionale verificare il raggiungimento degli obiettivi.

Gli strumenti della VMDSi fa uso di scale note e standardizzate.N.B. Le scale non fanno diagnosi ma servono ad arricchire le informazioni per la diagnosi.

Scala di Tinetti per la valutazione della mobilità, dell'equilibrio e dell'andatura ADL activity of daily living (primo livello) per valutare l'abilità funzionale, le attività

quotodiane (alimentazione,pulizia,ect.) Instrumental Activity of Daily Living (secondo livello) per valutare l'autosufficienza nella

società, attività quotidiane avanzate come l'uso del telefono; Barthel Index per l'attività quotidiana , igiene personale, camminare, salire le scale (qui non

si può valutare l'incontinenza urinaria) Mini Mental State Examination per valutare la capacità cognitiva, sei campi: memoria di

fissazione,linguaggio, capacità di concentrarsi,memoria a breve termine, orientamento spazio-tempo,abilità prassico-costruttiva (manca la voce della mobilità),scala x valutare il campo psicologico screning per la demenza. 27-30: bassa probabilità di compromissione cognitiva; 21-26: border-line; 0-19: elevata popabilità di cpmpromissione.

Geriatric Depression Scale, scala di Yesavage, per valutare le funzioni emotive, 30 domande ripetute e in contraddizione.

Altro strumento usato è il Get Up and Go Test: il soggetto viene invitato ad alzarsi da una sedia, camminare per tre metri, girarsi e ritornare nella posizione di partenza e sedersi. Il punteggio valuta l'esecuzione,1: normale; 2: alterazione lievissima; 3: lieve; 4: moderata; 5: severa.

I Vantaggi del VMD Sistemazione assistenziale ottimale: riduzione dell'utilizzazione dei servizi ospedalieri;

maggior utilizzo di servizi di assitenza domiciliare; minor numero di istituzionalizzazione; Riduzione della durata della degenza ospedalier:a riduzione dei costi sanitari; Ottimizzazione della terapia farmacologica: riduzione del numero; Maggior accuratezza diagnostica: identificazione di nuovi problemi trattabili rimasti

precedentemente occulti; Modificazione delle abitudini di vita di importanza medico-sanitaria; Riduzione della mortalità a medio termine con alta qualità di vita; Miglioramento delle condizioni funzionali, cognotive e neuropsicologiche Riduzione dei costi.

41.Ossigeno terapia: materiali, modalità, responsabilità, competenze.

219

220

L’ossigenoterapia è indicata per pazienti che presentano una ipossemia ovvero bassa pressione parziale di ossigeno o anche bassa saturazione di ossiemoglobina nel sangue arterioso.Il medico prescrive:

Concentrazione Metodo di somministrazione Flusso in litri x min (L/min)

Quando la somministrazione di ossigeno rappresenta un intervento di emergenza, l’infermiere può iniziare subito la terapia.

L’ossigeno viene somministrato nelle strutture sanitarie in due modi:sistemi portatili (bombole);formate da manometro,flussometrorete centralizzata con dispositivi a muro, formato da flussometro che indica il flusso gassoso in L/min.

Dispositivo composto di base da: Manometro Flussometro Umidificatore

L’ossigeno somministrato da una bombola o da un dispositivo a muro è secco. I gas secchi disidratano le mucose respiratorie. Dispositivi di umidificazione che aggiungono vapore acqueo all’ossigeno da inspirare sono essenziali nella ossigenazione.L’umidificatore viene avvitato sotto il il flussometro in modo che l’ossigeno attraversa l’acqua.L'O2 è un farmaco, come gas è : incolore,inodore,insapore:Per questo molto pericoloso, non bisogna fumare nei paragi e non usare materiali di lana.Le precauzioni di sicurezza sono essenziali durante la somministrazione di ossigeno; l’ossigeno facilita la combustione, anche se non brucia o esplode da solo.Più grande è la concentrazione di O2 e più facilmente si innesca il fuoco.

Somministrazione di O2 a basso flusso:Nei sistemi a basso flusso, l’ossigeno viene somministrato con un tubo di piccolo calibro.Gli strumenti per la somministrazione di O2 a basso flusso includono la maschera facciale e la tenda a ossigeno.Insieme all’O2 viene inalata anche l’aria circostante e in tal caso la frazione di ossigeno inspirato (FiO2) varierà in base alla frequenza respiratoria e al flusso.I sistemi a basso flusso sono generalmente usati per pazienti che hanno una frequenza respiratoria inferiore a 25 atti respiratori al minuto ed una respirazione regolare; sono controindicati per pazienti che necessitano di concentrazioni di O2 precise e controllate.Nei sistemi ad alto flusso forniscono tutti il gas richiesto durante la ventilazione in quantità precise, senza tener conto dello stato respiratorio del pz.L’ossigeno viene somministrato tramite il sistema venturi e tubi di grosso calibro.

Strumenti:CANNULA NASALE (occhialini)È lo strumento più comunemente usato e meno costoso per la somministrazione di ossigeno a basso flusso.

220

221

È composto da un tubo che si estende intorno al viso, con due tubicini curvati che entrano nelle narici. Una parte della cannula si collega al tubo proveniente dall’erogaore. Fornisce una concentrazione di O2 relativamente bassa 24-44% con frequenza di flusso da 2 a 6 L/min.

MASCHRA FACCIALELe maschere facciali coprono il naso e la bocca del paziente.Alcune maschere hanno un sacchetto di riserva che fornisce una maggiore concentrazione di O2 al pz.Esistono diverse maschere per O2:

la maschera facciale semplice con concentrazione di O2 dal 40 al 60% con un flusso di 5-8 l/minuto.maschera con sacchetto o serbatoio o palloncino di riserva parziale che fornisce una concentrazione di O2 a 40-60% con un flusso di 6-10 l/min. la riserva permette al paziente di respirare più volte il primo terzo dell’aria espirata insieme all’O2.la maschera con riserva parziale a flusso unidirezionale fornisce la massima concentrazione di ossigeno in alternativa all’intubazione e alla ventilazione meccanica. Il paziente respira solo il gas fornito dal sacchetto grazie a delle valvole poste sulla maschera e tra il sacchetto di riserva e la maschera stessa.la maschera di Venturi eroga precise concentrazioni di ossigeno che variano dal 24 al 50% e sono fornite da tubi di grosso calibro e da adattatori calibrati (misure e colori diversi).

TENDA FACCIALELe tende facciali possono sostituire le maschere per ossigeno quando i pazienti non riescono a tollerarle, di solito integrata con sistema Venturi.

TUBO ENDOTRACHEALEÈ un tubo inserito direttamente in trachea mediante un incisione chirurgica nella parte bassa del collo.

Delega.L’OSSIGENOTERAPIA NON è UN ATTIVITA’ DELEGABILE AL PERSONALE DI SUPPORTO.Tecnica:

1. Determinare il bisogno e vedere la prescrizione2. Posizionare il pz in semi-flower3. Informare il pz, privacy4. Lavarsi le mani5. Preparare apparecchi e umidificatore: collegare il flussimetro al dispositivo a mano (off);

riempire l'umifificatore,collegarlo al flussimetro; collegare il tubo6. Aprire il flusso alla velocità e verifica l'erogazione7. Controllare il pz regolarmente: rilevare pv, ansia, colore della cute, facilità di respirazione,

controllare ipossia, tachicardia, cianosi8. Controllare gli strumenti9. Documentare in C.I:

221

222

42.Allattamento materno ed artificiale: educazione sanitaria, modalità, responsabilità, competenze.

ALLATTAMENTO MATERNO

222

223

.Indubbiamente il latte ed in particolare quello materno rappresenta un alimento essenziale nell’alimentazione del bambino sin dai suoi primi istanti di vita.Ricco infatti di sostanze preziose per il nutrimento e l’adeguata crescita del neonato, contiene inoltre fattori in grado di proteggerlo ad esempio da infezioni (si formano le difese immunitarie) e comunque capaci di salvaguardare la sua salute in senso più ampio.Proprio per svolgere al meglio questa importante funzione, il latte materno muta la propria composizione in virtù delle tappe di vita del nascituro, passando dal colostro delle primissime poppate (in genere secreto nei tre giorni seguenti la nascita), che si contraddistingue da quello successivo per un colorito giallastro ed una consistenza più fluida che liquida.Il latte di transizione, simile a quello che tutti conosciamo è immediatamente successivo ed acquisirà la sostanza e le caratteristiche definitive nell’arco di poche settimane, modificandosi grazie al rilascio dell’ormone prolattina stimolato dalla suzione del bambino.Il latte materno è ricco di anticorpi sia IgG ma anche IgA (specie nel colostro) utili al bambino per la propria copertura immunologica, secondo quanto riportato dal Ministero del Lavoro, della Salute e Politiche Sociali, vi è protezione dalle allergie ed affezioni respiratorie, miglioramento della funzionalità del tratto gastro-intestinale, riduzione al minimo di rischi d’occlusione ed un corretto sviluppo psicomotorio favorito.Pediatri, nutrizionisti ed ostetriche sono tutti concordi : non c’è alimento migliore del latte materno, non solo perché apporta tutte le sostanze essenziali che gli assicurano un’ottima crescita del bambino, ma anche perché garantisce importanti fattori protettivi in grado di influenzare positivamente sulla sua salute futura.

L'infermiere in questo caso è una figura educativa, dovrà trasferire tutte le informazioni utili alla mamma sul come preparare il latte formulato e come affrontare l'alattamento. Si rassicura la mamma (soprattuto se primipara), cercando di rispondere a tutte le domande che ci possono rivolgere le neo mammeEDUCAZIONE SANITARIAÈ fondamentale un adeguata educazione sanitaria per le neo mamme che implica anche le posizioni più corrette per allattare:

Posizione seduta (più comune ) mamma eretta e bambino appoggiato al corpo. La mamma per stare più comoda può aiutarsi appoggiando i piedi su di uno sgabello.

Posizione sdraiata mamma e bimbo posti sul fianco quest'ultimo con la testa all'altezza del seno ed in asse col corpo.

La posizione del bambino:Il bambino deve essere rivolto con tutto il corpo verso quello della mamma (e generalmente sul fianco) Il volto verso il seno, il naso in direzione del seno e la testa in asse col corpo, per evitare che sia costretto a ruotare il capo per afferrare il capezzolo Il corpo del bambino deve essere aderente a quello della mamma.

Come attaccare il bambino al seno:Avvicinare il capezzolo alle labbra del piccolo che da solo aprirà la bocca di riflesso Con una leggera manovra avvicinare il corpo del bambino al seno

223

224

Il bambino è attaccato bene se la sua bocca è bene aperta ed afferra gran parte dell'areola, il suo mento è attaccato al seno ed il labbro inferiore completamente estroflesso così non darà dolore alla mamma.

Consigli utili:ALCUNE RACCOMANDAZIONI ed indicazioni:

Il benessere del bambino è il più importante modo di valutare il successo dell'alimentazione che si può fare con il controllo settimanale del peso; la mamma potrà valutare se il suo latte è sufficiente, se il piccolo crescerà meno di 125 grammi alla settimana o se non farà sufficiente pipì (meno di 6 pannoloni bagnati al giorno, con urina di odore forte), dovrà consultare il Pediatra. Si pesa prima e dopo la poppata per capire quanti gr ha preso.Inoltre un bambino che mangia adeguatamente è tranquillo tra una poppata e l’altra, dorme alcune ore (quanto è molto variabile in quanto ci sono dei bambini che sembrano dei ghiri: “mangiano e dormono” e bambini già con il ritmo frenetico della vita moderna o che sembrano delle batterie di una nota produttrice di batterie che “non si scaricano mai”). La mamma deve continuare la sua dieta abituale, adeguarsi solo alle maggiori richieste di liquidi e di calorie (circa 500 calorie in più, delle quali almeno 60 fornite dalle proteine); assumere una alimentazione varia eliminando solo in un secondo tempo i cibi che sembrano disturbare il bambino. La mamma dovrebbe allattare il neonato quando lo richiede e, generalmente, dalle 5-6 alle otto o più volte al giorno, al fine di mettere in atto una adeguata lattazione (ma anche qui esistono grosse variabilità individuali, alcuni bambini, da subito o quasi fanno 5-6 pasti al dì, altri superano le 10). E’ possibile che all’inizio il piccolo voglia attaccarsi una volta ogni due ore: lo assecondi; ciò stimola una buona montata lattea e aiuta a prevenire l’ingorgo al seno. Col tempo le poppate si distanzieranno! Per assicurare un adeguato svuotamento e una stimolazione di entrambe le mammelle, la mamma dovrebbe alternare il seno con il quale inizia ogni volta l’allattamento.Sapere che la maggior parte dei neonati può svuotare un seno per lo più in 7 minuti; pertanto suzioni addizionali, piacevoli per il bambino, ma a volte non per la madre in caso di ragadi, non sono nutritive e possono provocare dolore ai capezzoli. Allattare il bambino “a richiesta”, senza seguire orari rigidi; Soprattutto quando il bambino è abituato a essere nutrito “a richiesta”, senza orari prestabiliti, o quando ti trovi fuori casa con lui all'ora della poppata, è utile conoscere alcuni punti di riferimento, luoghi in cui puoi allattarlo senza problemi. Stanno aumentando, infatti, le iniziative per favorire le mamme che allattano e che si trovano in giro quando il neonato ha bisogno di essere nutrito. In alcuni negozi, ad esempio, sono messi a disposizione appositi spazi nei quali poter nutrire il proprio bambino, in modo che le mamme si possano sentire a proprio agio in questo gesto naturale. Allattare, infatti, fa parte della vita; agendo sempre con discrezione, ogni luogo potrebbe essere adatto a farlo e verrebbe così anche incentivato l'allattamento al seno.Nel caso in cui il bambino non si attacca al seno: con un dito solleticare sotto l'orecchioControllare la posizione e l’attacco al seno del bambino, evitando di staccarlo prima che abbia finito; Non dare al bambino altri liquidi diversi dal latte materno prima della prima poppata, così come evitare il latte o altri cibi artificiali, acqua, zucchero o acqua zuccherata tra una poppata e l’altra (nei primi sei mesi, infatti, quando il bambino ha sete prende quello che viene definito il “primo latte”, meno grasso e più ricco di acqua e zuccheri, mentre quando

224

225

ha fame rimane attaccato più a lungo, fino a prendere anche “l’ultimo latte”, molto più ricco di grassi. Per questa ragione, spesso nei mesi caldi i bambini fanno poppate più brevi e frequenti); Evitare l’uso di tettarelle artificiali, biberon e ciucci, soprattutto nei primi mesi di vita; Non lavare il seno dopo ogni poppata ed evitare l’uso di creme o unguenti durante l’allattamento; la normale igiene della mamma è sufficiente e il seno è provvisto di ghiandole che provvedono ad una naturale disinfezione dell’areola;Nell’allattamento naturale non è necessaria una particolare igiene del seno, invece specifica in caso di applicazioni di creme in presenza di ragadi.La composizione del Latte materno cambia man mano che il bimbo cresce, adattandosi alle esigenze del bambino.È opportuno un abbigliamento comodo e pratico durante l’allattamento, quindi con allacciatura facilitata (anteriore) e reggiseno idoneo all’allattamento (con apertura).Per non far stancare le braccia alla mamma e farla stare più comoda nell'allattamento c'è un nuovo presidio , labanana , un cuscino che si mette intorno ala mamma dove si poggia il mimbo, diventa un tuttuno.Per evitare l’ingorgo allattare il bambino alternando i due seni tenendolo attaccato ad esempio dieci minuti a mammella ed avendo l’accortezza nella successiva poppata di iniziarla con il seno con cui si è terminato l’allattamento precedente.Per fare il bilancio idrico della mamma, oltre tutti gli elementi standar di entrata ed uscita, nelle uscite conti il latte, grazie al peso del neonato (vedi sopra) o in base al tira latte.

CONTROINDICAZIONI ALLATTAMENTO NATURALEAlla luce delle conoscenze attuali, le condizioni in cui l’allattamento al seno è sconsigliato sono piuttosto limitate. L’allattamento non dovrebbe avvenire quando nella madre è presente almeno una delle seguenti condizioni:

Sieropositività e trattamento con farmaci antiretrovirali per la terapia dell’Aids;Psicofarmaci;Uso di tabacco e alcool;naturalmente non fumare, il fumo può provocare al piccino tachicardia, anorerssia, vomito e diarrea..Alcuni chemioterapici;Tubercolosi attiva e non curata; Uso di sostanze stupefacenti;Contrariamente ad alcune credenze si può allattare anche in caso di ragadi (fessurazioni del capezzolo), o mastiti trattate con terapia antibiotica specifica tale da non passare nel latte materno.E’ preferibile che la mamma eviti alcuni alimenti come: thè, caffè, cioccolata (caffeina), uova fresche o dolci alla crema,formaggi possibili veicoli per la salmonellosi, mentre soprattutto in estate si possono però mangiare gelati alla frutta.Per prudenza sarebbe meglio evitare funghi, frutti di mare, limitare il caffè al massimo a due tazzine al giorno, preferibilmente decaffeinato, tè preferibilmente deteinato; non più di due bicchieri di vinoal giorno e, di birra, non più di una lattina al giorno, ai pasti. E’ consigliabile inoltre rinunciare alle tinture e alle permanenti (le sostanze possono essere assorbite ed eliminate nel latte): può concedersi mèches e colpi di luce.

225

226

Molti farmaci passano nel latte, sia pure in quantità diversa; solo alcuni hanno conseguenze per il lattante. Nella maggior parte dei casi la mamma può continuare ad allatere. La nutrice dovrebbe assumere solo farmaci indispensabili e prescritti dal medico: avvisare il Pediatra qualora notasse disturbi nel bambino. Nel dubbio chiedete sempre un consiglio al vostro pediatra.

Il TiralatteIl tiralatte può essere utilizzato qualora la mamma sia impossibilitata all’allattamento, laddove ad esempio il bambino sia prematuro, in caso di ingorgo o quando deve per riprendere a lavorare o Se il bambino non riesce ad attaccarsi al seno..Esistono in commercio modelli a pompa manuale o elettrici, che a seconda delle esigenze della donna (come la durata del periodo in cui dovrà procedere all’aspirazione), possono adattarsi al caso.Prima di usare il tiralatte è bene seguire delle norme igieniche basilari:

Lavarsi le mani accuratamenteRiporre il latte in frigorifero tappando il contenitore, questo per evitare che altri cibi entrino in contatto con il latte del bambinoAssicurarsi che le parti del tiralatte siano ben deterse e pulite.

ALLATTAMENTO ARTIFICIALEL’allattamento artificiale si intende l’alimentazione con il latte diverso da quello materno e di norma è utilizzato in sostituzione di quello naturale e dietro prescrizione medica. In genere il surrogato è costituito da latte vaccino pastorizzato, disidratato ed opportunamente trattato, non si può, infatti, somministrare latte vaccino per le caratteristiche della sua composizione al bambino così com’è e la ricerca già da diversi anni continua ad elaborare miscele in grado di sostituire il latte materno.Tra i vari tipi di latte artificiale attualmente commercializzati troviamo:

il latte adattato che è quello che ha una formulazione più simile al latte materno;il latte di proseguimento che generalmente si utilizza nello svezzamento più ricco di sostanze preziose al fabbisogno del bambino che cresce;il latte di soia utilizzato nei lattanti intolleranti al latte adattato in quanto privo di lattosio.

L'infermiere in questo caso è una figura educativa, dovrà trasferire tutte le informazioni utili alla mamma sul come preparare il latte formulato e come affrontare l'alattamento. Si rassicura la mamma (soprattuto se primipara), cercando di rispondere a tutte le domande che ci possono rivolgere le neo mammeIl latte materno è il latte migliore per un bambino nel primo anno di vita. Quale latte in alternativa a quello materno?I latti formulati (in polvere o liquidi) sono concepiti per integrare il latte materno se non è disponibile o se è insufficiente, o per sostituirlo se la mamma non è in grado di non allattare. Sono prodotti dalle industrie dietetiche a partire dal latte vaccino o dalla soia, che poi vengono modificati.La loro composizione si avvicina il più possibile a quella del latte materno, che è il latte di riferimento, e tutti i nutrienti essenziali sono presenti in quantità appropriate.I latti formulati non hanno fattori di difesa contro le infezioni, e pertanto i bambini allattati artificialmente risultano meno protetti.

226

227

Il latte vaccino intero (latte intero "di latteria"), sia fresco che a lunga conservazione, non dovrebbe essere somministrato a bambini di età inferiore ai 12 mesi perché non fornisce tutti i nutrienti essenziali nelle giuste quantità, e può causare disturbi nutrizionali (ad esempio è carente di ferro, con il rischio di favorire l'insorgere di un'anemia).

Il latte vaccino scremato (latte scremato o parzialmente scremato "di latteria") non dovrebbe essere invece somministrato prima dei 24 mesi d'età in quanto il grasso presente nel latte favorisce un corretto sviluppo del bambino nei primi anni di vita.

Il latte formulato

Prima di iniziare con un latte formulato bisogna sapere che:

se alla nascita una mamma decide di non allattare, è molto difficile che in seguito riesca a farlo (se il bambino non si attacca al seno dai primi giorni, la produzione di latte viene irrimediabilmente compromessa)

le aggiunte di latte formulato, se non necessarie, sono da evitare (nelle prime 4-6 settimane, in particolare, la produzione di latte materno non si è ancora ben stabilizzata, e cala irrimediabilmente se si riduce il tempo in cui il seno viene stimolato)

la composizione in proteine, grassi, zuccheri, vitamine e sali minerali soddisfa le esigenze nutrizionali e di crescita del lattante, per cui non è necessaria alcuna integrazione (ad esclusione della vitamina D e del fluoro)

in commercio si trovano diversi tipi di latte formulato, differenti per composizione (latte adattato, HA, idrolisato, di soia, latte di proseguimento, ecc.).

Solo il pediatra che ha in cura il bambino può stabilire qual è il latte più idoneo. Ad esempio nei primi 4-5 mesi sono indicati i latti "adattati", in seguito i latti di "proseguimento" per le diverse esigenze nutrizionali del lattante.

il latte deve essere sempre preparato secondo le indicazioni: concentrare il latte aggiungendo altra polvere, o diluirlo aggiungendo più acqua di quella indicata può essere dannoso per la salute del bambino

i latti formulati sono disponibili in polvere o liquidi, già pronti per l'uso. Possono essere usati indifferentemente. I latti liquidi sono in genere più costosi.

Come preparare il latte formulato

E' molto importante preparare il biberon con cura e attenzione.

Alcuni consigli:

lavarsi le mani utilizzare biberon e tettarelle sterilizzati o solo accuratamente lavati se il bambino ha più di 5

mesi.

Per preparare il latte in polvere:

versare la giusta quantità di acqua tiepida (oligominerale naturale in bottiglia di vetro: Stella Alpina, Amorosa, Fiuggi, ecc. o "di rubinetto" bollita per 5 minuti, poi lasciata intiepidire)

aggiungere la quantità prescritta di polvere (i misurini devono essere pieni ma rasi, la polvere non va compressa, l'eccedenza va allontanata con il manico di un altro misurino o con la lama di un coltello. Di solito ogni 30 gr. di acqua va aggiunto un misurino di polvere)

tappare il biberon, agitarlo per 10-15 secondi affinché tutta la polvere sia sciolta e non ci

227

228

siano grumi scaldare il biberon a bagnomaria, o nello scalda-biberon, o nel forno a microonde controllare la temperatura del latte lasciando cadere qualche goccia sul dorso della mano per

accertarsi che non sia né troppo caldo né troppo freddo (d'estate molti bambini preferiscono il latte appena tiepido o freddo, d'inverno la maggior parte preferisce un latte caldo).

Per quanto riguarda il riscaldamento del latte con il forno a microonde, occorre sapere che si ottiene una temperatura due volte più elevata nella parte superiore del biberon, rispetto alla base. Pertanto si consiglia di:

mettere nel forno la bottiglia diritta, senza tappo per permettere al calore di uscire estrarla dal forno a temperatura raggiunta chiuderla e capovolgerla una decina di volte prima di somministrarla al bambino

Controllare che il latte fuoriesca della tettarella correttamente, goccia dopo goccia (se fuoriesce a getto, il buco della tettarella è troppo grosso e il bambino potrà ingozzarsi, se fuoriesce troppo lentamente, il buco della tettarella è troppo piccolo o è ostruito, e il bambino potrà trovare difficoltà).

Frequenza e quantità dei pasti

La quantità di latte necessaria per un bambino è variabile, quindi il numero e la quantità delle poppate non devono essere rigidamente prestabilite, ma si deve cercare di soddisfare le singole richieste.I componenti del latte formulato però, a differenza di quelli del latte materno, restano ostanti nell'arco della poppata e quindi il lattante può non essere in grado di autoregolarsi come nell'allattamento al seno, con il rischio di essere alimentato in eccesso.Per questo motivo è necessario, nei primi mesi, verificare che l'incremento del peso sia regolare (all'incirca 150 - 200 gr. ogni settimana nei primi 3 mesi, 100-150 ogni settimana nei 4 mesi successivi).

La tabella sottoriportata fornisce solo le dosi medie indicative, e non le quantità che un bambino deve necessariamente assumere, essendo possibili notevoli differenze anche tra lattanti della stessa età e/o dello stesso peso.

15 giorni 80-90 gr x 6 pasti

20 giorni 90-100 gr x 6 pasti

25 giorni 100-110 gr x 6 pasti

1 mese 110-120 gr x 6 pasti

45 giorni 120-130 gr x 6 pasti

2 mesi 140-150 gr x 5 pasti

2 mesi e mezzo 150-160 gr x 5 pasti

3 mesi 160-180 gr x 5 pasti

4-5 mesi 200-230 gr x 4 pasti

228

229

Conservazione del latte

Alcuni consigli:

è preferibile preparare il latte di volta in volta. Qualora non venga consumato subito, può eventualmente essere conservato in frigorifero, comunque va utilizzato nelle 24 ore successive

se il bambino non completa il pasto, non è consigliabile conservare il latte avanzato per il pasto successivo perché possono non essere più presenti le condizioni igieniche ottimali

durante i viaggi è bene preparare il latte solo al momento di offrirlo al bambino (è sconsigliato prepararlo anticipatamente)

la bottiglia del latte liquido, una volta aperta, deve essere conservata in frigorifero e il latte deve essere utilizzato entro 48 ore

il latte in polvere invece, dopo l'apertura della scatola, deve essere consumato entro 10-15 giorni.

Il pasto

Il pasto dovrebbe essere un momento piacevole in cui il bambino riceve cibo e "coccole". E'' importante mettersi comodi, e assicurarsi che anche il piccolo sia in una posizione confortevole.La poppata dovrebbe durare circa 20 minuti.Dopo il pasto di solito i lattanti emettono qualche "ruttino", ossia l'aria che si trova nello stomaco. Il ruttino non è obbligatorio, e anche in sua assenza il latte viene comunque digerito e non si avverte dolore. Il suo unico vantaggio è quello di ridurre i rigurgiti (quindi va favorito nei lattanti che rigurgitano parecchio).

Alcuni consigli:

sostenere con un cuscino il braccio su cui poggia il bambino porre il bambino in posizione semiseduta, sostenuto nell'incavo del braccio offrire al bambino il biberon tenendolo inclinato in modo che tettarella e collo della bottiglia

siano sempre pieni di latte (ciò impedisce che il bambino succhi troppa aria) aspettare il momento in cui il bambino fa spontaneamente una pausa, porre il bambino in

posizione verticale, con il capo appoggiato sulla spalla del genitore, e battere qualche delicato colpetto sulla sua schiena per favorire il "ruttino" (ripetete questa operazione 2 volte a pasto, per circa 1 minuto, soprattutto se il bambino rigurgita parecchio)

gettare il latte avanzato, lavare subito dopo ogni poppata biberon e tettarella, e sterilizzarli (se il bambino ha più di 5 mesi è sufficiente lavarli accuratamente).

Lavaggio

sciacquare con acqua corrente fredda lavare con acqua tiepida e detersivo, rivoltare le tettarelle, aiutarsi con un apposito

spazzolino (scovolino) per rimuovere gli avanzi di latte risciacquare nuovamente con abbondante acqua corrente

229

230

disinfettare gli spazzolini con ipoclorito di sodio dopo averli utilizzati, e lasciarli asciugare

Sterilizzazione

a caldo: fare bollire biberon e tettarella per almeno 20 minuti in una pentola piena d'acqua o negli appositi contenitori. Al termine, utilizzare una pinza igienica ed evitare di toccare gli oggetti con le mani.

a freddo: immergere biberon e tettarella per almeno 1 ora e mezza nell'apposita vaschetta contenente liquido sterilizzante. La soluzione deve essere rinnovata ogni 24 ore.

Gli oggetti sterilizzati vanno estratti con mani accuratamente lavate o con pinze igieniche, non vanno sciacquati ma solo scolati.

43.Bambino assistito con ittero neonatale; fototerapia: materiali, modalità, responsabilità, competenze.

Si definisce ittero (dal greco icter giallo) la colorazione che assumono la pelle, le mucose e le sclere, per l’accumulo nel sangue della bilirubina.

230

231

La bilirubina è una sostanza che viene naturalmente prodotta dall’organismo come conseguenza della distruzione dei globuli rossi invecchiati, che vengono continuamente rinnovati con altri, prodotti dal midollo osseo. La bilirubina così formatasi, viene definita “indiretta”o “non coniugata”. Essa viene successivamente trasformata, dal fegato, in bilirubina “diretta” o “coniugata”, che viene eliminata con le feci.L’ittero fisiologico o neonatale, chiamato anche ittero semplice del neonato, rappresenta uno degli eventi parafisiologici più frequenti in età neonatale. La bilirubina prodotta in eccesso, per la distruzione dei globuli rossi fetali, sovraccarica il fegato che di per sé non è ancora efficiente. Si colorano per prima le sclere, poi il viso, il tronco e per ultimi, se i valori della bilirubina dovessero salire, gli arti.L’'ittero del neonato rappresenta uno degli eventi fisiologici più frequenti in età neonatale, e’ presente nel 60% dei neonati a termine ed in oltre l’80% nei neonati pre termine. La caratteristica colorazione gialla della cute e delle mucose, e’ dovuta all’accumulo nel plasma e nei tessuti della bilirubina, pigmento prodotto dalla degradazione dell’eme che rappresenta la parte centrale dell’emoglobina. Se al momento del parto si verifica uno stato anemico (distacco di placenta, trasfusione feto placentare, ecc.) il colorito giallo-arancio del comune ittero si trasforma invece in color giallo-limone. Così se il neonato itterico non deve essere considerato "malato", essendo l’ittero una affezione parafisiologica, vi e’ tuttavia una serie di patologie congenite ed acquisite che possono manifestarsi precocemente alla nascita solo con una sintomatologia itterica.Di fronte ad ogni neonato itterico si pongono con molta delicatezza alcuni problemi che sono rappresentati da:

limiti dell'ittero fisiologici; identificazione precoce e trattamento tempestivo dei soggetti "a rischio" per ittero patologico;diagnosi differenziale degli itteri patologici.

Cause dell'ittero neonataleA- da Bilirubina non coniugata (indiretta) aumentata produzione Transitoria fisiologica : 1.aumentata produzione, 2.esaltato riassorbimento enterico(stenosi intestinale o ritardato transito),3.ridotta eliminazione (farmaci, ipoglicemia, ipotiroidismo)4.latte materno 5.medicamenti

B - Da bilirubina coniugata (diretta)medicamenti (rifampicina, derivati dal testosterone, cloropromazina)

Nel neonato normale, di bilirubina che va dai 6 agli 8 mg/Kg di peso nelle 24 ore e che si traduce praticamente in un graduale aumento del tasso serico di bilirubina nei primi 4 giorni dalla dimissione se questa, nei casi di parti fisiologici, avviene nelle prime 48 ore dal parto. Nella grande maggioranza dei casi l’ittero comincia ad essere percettibile nel corso della seconda giornata di vita quando i valori della bilirubina raggiungono i 5-6 mg%, raggiunge il massimo di intensita’ intorno alle 72 ore di vita con un valore medio di 8 mg%, quindi tende gradualmente a decrescere e nella seconda settimana di vita non dovrebbe essere piu’ apprezzabile.

231

232

L'ittero fisiologico solitamente non è clinicamente significativo e si risolve entro 1 sett. Tra i più comuni fattori di rischio per l'ittero neonatale ricordiamo: prematurità, diabete gestazionale, asfissia durante il parto, ipossia, ipoglicemia, acidosi, policitemia, altitudine, disidratazione, grossi ematomi e familiarità per l'ittero (genitori, fratelli o sorelle del bambino che hanno avuto in passato livelli di bilirubina elevati, tali da richiedere il trattamento con fototerapia).

L’ittero, quando raggiunge il valore di 3 mg %, si rende evidente con la digitopressione eseguita alla luce naturale.

Secondo alcuni autori colpisce il 60 % dei neonati nati a termine e oltre l’80 % dei nati prematuri.

Perchè l’ittero sia definito fisiologico, e quindi si possa stare sicuri della sua benignità, occorre verificare alcune caratteristiche:

non deve insorgere nel primo giorno di vita non deve crescere eccessivamente ( il valore della bilirubina non deve salire più di 5 mg%/dl

nelle 24 ore) non deve raggiungere livelli eccessivi (non oltre 12 mg %/dl nel nato a termine, non oltre il

15 mg %/ dl nel prematuro) non deve durare troppo a lungo (10 giorni nel nato a termine, 15 giorni nel prematuro).

L’ittero fisiologico si manifesta di solito dopo due tre giorni di vita, dura circa 7-10 giorni  nella quasi totalità dei casi regredisce spontaneamente. Tuttavia, se anche i valori della bilirubina dovessero salire più del previsto e dovesse essere necessario, per evitarne gli effetti tossici, sottoporre il neonato alla fototerapia, non c’è motivo di preoccuparsi.

ConseguenzeDANNI NEURONALI I sintomi delle alterazioni provocate a livello del SNC sono rappresentati da ipotonia muscolare e indebolimento della suzione, ai quali seguono successivamente spasticita’ muscolare con atteggiamento in opistotono, sopore marcato e a volte convulsioni tonico-cloniche; l’esito e’ la paralisi spastica con deficit psichico piu’ o meno marcato.

Quand’e’ che l’ittero non e’ fisiologico?

Non sempre la distinzione tra "ittero fisiologico" e quello patologico a bilirubina non coniugata puo’ essere agevole; cio’ nonostante vi sono dei criteri elaborati in questi ultimi quindici-venti anni che ci consentano di escludere l’ittero fisiologico.L’ittero non e’ fisiologico se:1) si evidenzia clinicamente nelle prime 24 h di vita;2) l’incremento dei livelli di bilirubina e’ > 5 mg/die;3) i valori della bilirubina totale sono > di 12 mg/dl nel nato a termine, > di 15 mg/dl nel pretermine;4) la concentrazione di pigmento a reazione diretta e’ > di 1,5-2 mg/dl;5) permane evidente oltre la prima settimana di vita nel nato a termine, oltre la seconda nel pretermine.L’assenza di questi parametri non ci permette, per esclusione, di affermare che l’ittero e’ "fisiologico", ma anzi, la presenza di ognuno di essi, anche singolarmente, impone una precisazione diagnostica. Tra le cause dell’ittero "non fisiologico" ricordiamo per sommi capi quelle da:

1) Aumentata produzione della bilirubina non coniugata

232

233

a) malattia emolitica del neonato (MEN) da alloimmunizzazione feto-materna nel sistema Rh, ABO anche se l’introduzione dell’immunoprofilassi anti D e la riduzione del numeo di gravidanze hanno notevolmente ridimensionato il problema.b) difetti ereditari degli enzimi, fra i quali nel nostro Paese il più frequente e’ il deficit di glucosio -6-fosfato deidrogenasi (G6PD);c) sferocitosi ereditaria, una delle anomalie della membrana dei Globuli Rossi che si manifesta con maggior frequenza;d) emolisi con elevata bilirubinemia possono essere presenti nelle forme di alfa-thalassemia;e) iperbilirubinemia precoce, anche se poco frequente, nei processi infettivi da virus (rosolia, CMV, Herpes simplex), infezione luetica, toxoplasmosi, mentre le iperbilirubine associate a sepsi sono in genere più tardive.

Metodi:Al di sotto dei valori di bilirubina, poco prima accennati, puo’ essere sperimentata con discreto successo la fototerapia che agisce con un meccanismo di fotodecomposizione sulla frazione indiretta della bilirubina che verrebbe trasformata in metaboliti idrosolubili eliminabili attraverso le vie biliari.Altro presidio terapeutico puo’ essere la trasfusione di albumina umana (4ml/Kg) allo scopo di legare la bilirubina indiretta in eccesso nel sangue. I cortisonici, che secondo alcuni studiosi, attiverebbero gli enzimi epatici e i barbiturici che attiverebbero la glicuronil-transferasi, sono stati abbandonati in quanto il loro effetto pratico non e’ stato confermato. Ma il rimedio piu’ efficace e’ rappresentato dall’exanguino-trasfusione che e’ il solo mezzo efficace per ridurre, in breve, il tasso elevato della bilirubina e prevenire l’ittero nucleare.Fino a 18-20 anni fa tale pratica era poco agevolata per la mancanza di materiale atto allo scopo (si usavano siringhe di vetro, recipienti per contenere il sangue da infondere e quello da scartare a cielo aperto, sondini di gomma ecc.).Attualmente l’uso di moderni set costituiti da materiale di plastica a perdere, monouso, che permettono il ricambio della quantita’ di sangue desiderato, a circuito chiuso e nella completa asepsi, consentono di guardare alla encefalopatia bilirubinica come ad un lontano ricordo. FototerapiaLa fototerapia si è dimostrata finora sicura ed efficace nel trattamento dell'iperbilirubinemia. L'effetto maggiore viene ottenuto esponendo il neonato a una luce visibile nell'intervallo del blu. Tuttavia, la luce blu non permette di evidenziare la cianosi e così spesso si preferisce in fototerapia l'uso di luce bianca ad ampio spettro. Poiché l'esposizione alla luce fredda può indurre molti effetti biologici, la fototerapia deve essere usata solo quando viene specificamente indicata.La fototerapia induce, a livello della cute e del sottocutaneo, la formazione di fotoisomeri dalla bilirubina; questi sono maggiormente idrosolubili e possono essere rapidamente escreti dal fegato senza glicuronoconiugazione. La fototerapia è controindicata in caso di ostruzione delle vie biliari o ostruzione intestinale, poiché non possono essere escreti i fotoisomeri. A volte si può avere una colorazione bronzina del siero e della cute (sindrome del bambino bronzino), ma non si sa se tale manifestazione sia dannosa per il neonato.La fototerapia può aver inizio quando la bilirubina sierica raggiunge valori vicini di 3 o 4 mg/dl (circa 55-65 mmol/l) a quelli in cui deve essere praticata un'exsanguinotrasfusione . Deve essere posta tra la lampada della fototerapia e il neonato una lamina protettiva di plexiglas trasparente per

233

234

proteggerlo dalle radiazioni ultraviolette e inoltre il neonato deve essere bendato per prevenire il danno oculare (stando attenti a non provocare un'ostruzione nasale). Durante i pasti si deve interrompere la fototerapia e togliere la benda sugli occhi. La valutazione del colore della cute non può più essere utilizzata per stabilire la gravità dell'ittero, in quanto l'ittero visibile può scomparire durante la fototerapia ma la bilirubinemia rimanere elevata. Il sangue prelevato per le determinazioni della bilirubinemia deve essere protetto dalla luce, in quanto la bilirubina nei capillari può fotossidarsi rapidamente. Fototerapia: da 40 anni rimane il trattamento standard nella cura dell’iperbilirubinemia del neonato. Essa riduce rapidamente la concentrazione di bilirubina nel siero, con la formazione di lumirbina, un composto idrosolubile, meno tossico e di facile smaltimento.Due fattori determinano la velocità di formazione della lumirubina:

1. Lo spettro della luce2. La dose totale di luce somministrata.

Poiché la bilirubina è un pigmento giallo, essa assorbe facilmente la luce Blu (con una lunghezza d’onda di circa 450 nm.). Fra le critiche mosse a questa luce vi è in primo luogo quella dei possibili danni oculari e delle difficoltà che a volte determina nella valutazione della cianosi. D’altra parte l’uso di una luce di lunghezza d’onda superiore (luce verde) penetra più profondamente nella cute e interagisce più efficacemente con la bilirubina legata all’albumina.  La luce BIANCA fluorescente rimane nel mondo il tipo di luce più usato in fototerapia. La dose irradiata, dipende dal potere della luce e dalla sua distanza dal bambino.Un intensa fototerapia può eliminare la necessità di una exsanguino-trasfusione. Un neonato in fototerapia viene esposto nudo in un vero e proprio bagno di luce: i suoi occhi sono coperti, con apposite bende. Vanno monitorate sia la temperatura dell’ambiente che l’idratazione del piccolo. Il trattamento fototerapico può essere sospeso 1-2 ore per l’alimentazione o per la visita dei genitori.I neonati a termine, senza segni di emolisi, vanno trattati secondo le linee guida dell’Accademia Americana di Pediatria (AAP,1994). Non esistono linee guida per i nati da parto prematuro, ma l’uso della fototerapia in questi neonati deve basarsi sull’età gestazionale, sul peso alla nascita e sulle condizioni generali.La fototerapia può essere sospesa quando la bilirubina è stata ridotta a 4-5 mg/dl. Inoltre è da ricordare che questo trattamento può non ridurre la bilirubina negli allattati al seno così velocemente come negli allattati artificialmente. Si ritiene comunemente che dopo la sospensione della fototerapia ci possa essere un aumento della bilirubina: questo fenomeno è raro.

L'infermiere deve osservare con attenzione il neonato sottoposto alla fototerapia, soprattutto se si tratta di un neonato pretermine o affetto da altre patologie, poiché la fototerapia non permette di osservare il colorito cutaneo del paziente. È quindi opportuno sospendere ogni tanto questa terapia per valutare le condizione cliniche del neonato. L' infermiere deve controllare frequentemente la temperatura corporea del neonato e la temperatura dell' incubatrice per evitare fenomeni di surriscaldamento.Ogni inizio turno controllare la funzionalità delle culle termiche , controllo i tempi, la freguenza, i posti che ci sono x un possibile “ricovero”.(terapia intensia neonatale)Il personale infermieristico deve assicurare un adeguata educazione e sostegno psicologico ai genitori che si ritrovano a vivere tale situazione.Deve far sì che i genitori si sentano partecipi per tutto il tempo della fototerapia. Il piccolo sarà sorvegliato continuamente, idratato, verrà cambiata la postura, asciugato se sudato. Bisognerà sorvegliare costantemente che la benda sugli occhi sia

234

235

sempre ben posizionata e tranquillizzare sempre i genitori su questo aspetto. Ad intervalli il piccolo potrà essere ridato alla madre, che ne approfitterà per dargli latte e…coccole.

Care del neonatoAd ogni singolo problema, l’infermiere è chiamato a intervenire secondo un ordine di priorità, stabilizzando ogni singola variabile, senza dimenticare aspetti importanti quale la “care” al neonato. Il termine “care” si riferisce all’insieme delle cure, delle premure, delle sollecitudini che si possono attuare al prematuro per farlo stare bene e per ridurre al massimo i numerosi svantaggi legati alla dell'ittero.. Le “care” si basano sulla riduzione di tutti quei fattori che possono creare stress al neonato quali, luci rumori e tutte quelle accortezze che vengono messe in atto in ogni singola manovra. Lo scopo primario delle “care” è la promozione del sonno, indice di una buona organizzazione del sonno e a suavolta indice di benessere. Il sonno puòessere favorito con il “gentle handling” o “assistenza coccolata” e la “care posturale”. “Gentle handling” o “assistenza coccolata”ha per obiettivo non tanto la riduzione delle manipolazioni quanto il raggiungimento di manipolazioni più delicate, per cui sia gli interventi terapeutici, sia gli atti di cura routinaria vengono eseguiti nel modo piùdelicato possibile e sono accompagnati da gesti e voci delicate, contatto dolce, carezze, durante e dopo le singole manovre. Le manovre della terapia intensiva sono quasi sempre invasive e dolorose per ilneonato. Ogni singola manovra può essere dolore per il neonato, il dolore è fonte di stress, nei suoi vari aspetti. Il dolore del neonato deve essere valutato e affrontato in tutti i suoiaspetti.

Il neonato e la famigliaIl neonato prematuro non è un’entità individuale, ma è parte di una famiglia ed il suo benessere è strettamente legato al benessere dei genitori. I genitori hanno un ruolo importante, così come la mamma. Seppur ancora fisicamente e moralmente provata dalle vicende che hanno portato alla nascita pretermine, titubante e incerta di fronte alla realtà sconosciuta della TIN, turbata dalla fragilità del suo piccolo bambino, la madre può trovare sollievo alle sue ansie e preoccupazioni se viene coinvolta immediatamente nelle cure del neonato. Il compito dell’infermiere è coinvolgere la madre perché la sua sola presenza, il calore della sua mano, le carezze, le coccole e l’affetto che ella è in grado di trasmettere al figlio fin dai primi istan- ti di vita, hanno un effetto benefico e rassicurante sul suo piccolo. Il metodo Canguro o la marsupioterapia, viene proposta ai genitori una volta stabilizzato il neonato, è un metodo dove il neonato viene appoggiato con il solo pannolino in posizione verticale, a contatto pelle a pelle con la mamma o anche con il papà.

Altri itteri patologiciUna piccola nota a parte merita l’ittero da latte materno. Compare più tardivamente, dopo la prima settimana di vita, e può durare fino a 3-10 settimane. E’ dovuto ad una sostanza il pregnandiolo contenuta nel latte materno, che rallenta l’eliminazione della bilirubina. Si riscontra nel 2/3 % dei bambini allattati al seno e può essere posto in analogia con l’ittero fisiologico in quanto regredisce spontaneamente, non necessita di terapie, né tanto meno della sospensione dell’allattamento materno.

235

236

Quadro a parte è invece rappresentato dall’Ittero da incompatibilità ABO e da fattore Rh.Nel 1900 Landsteiner dimostrò che i globuli rossi umani presentano sulla loro superficie due antigeni che indicò con A e B che determinano l’appartenenza di ognuno di noi ad un gruppo sanguigno:

Antigene A gruppo A Antigene B gruppo B Entrambi gli antigeni gruppo AB Nessun antigene gruppo O

Ed inoltre individuarono nel plasma degli individui di:

Gruppo A l’agglutinina beta (anti-B) capace di distruggere i globuli rossi del sangue dei gruppi B e AB.

Gruppo B l’agglutinina alfa (anti-A) capace di distruggere i globuli rossi del sangue dei gruppi A e AB.

Gruppo Oentrambe le agglutinine. Gruppo AB nessuna.

L’incompatibilità tra madre e feto si può verificare più comunemente se la madre è di gruppo O e il feto di gruppo A o B, oppure se la madre è di gruppo A e il feto di gruppo B e viceversa la madre produce anticorpi immuni di classe IgG, in grado di oltrepassare la placenta, entrare nel circolo sanguigno del feto e provocare emolisi, con conseguente anemizzazione ed ittero. 

L’incompatibilità ABO non comporta compromissione fetale né importante anemizzazione; si manifesta di solito esclusivamente con un ittero che raramente supera i valori di 20 mg/ml e di solito viene ben contrastato con la fototerapia.

Dopo 2-4 settimane l’emolisi può provocare una diminuzione dell’emoglobina detta “Anemia tardiva del neonato”o anemia di Ecklin, malattia che si risolve poi spontaneamente con la scomparsa degli anticorpi materni. 

Come per gli antigeni del sistema ABO, la presenza od assenza del fattore Rh è ereditaria ed in base ad essa la popolazione viene suddivisa in due gruppi: RH+ in cui è presente e Rh- in cui manca.

Un eventuale feto Rh+ avente madre RH- e padre Rh+, provoca nel sangue della madre la comparsa di anticorpi contro l’antigene Rh che passano attraverso la placenta e distruggono i globuli rossi del feto, determinando la Malattia Emolitica del neonato (MEN) .

La MEN è un quadro di anemia del feto o del neonato di varia gravità, dovuta , al passaggio nel circolo sanguigno della madre Rh negativa, durante il parto o durante la gravidanza, di globuli rossi del neonato aventi fattore Rh positivo; il contatto di questi globuli rossi “estranei” con il sistema immunitario della madre determina la produzione di anticorpi specifici contro il fattore Rh.( avviene, in pratica, una vaccinazione). Qualora vi sia un secondo contatto con il fattore Rh ( in pratica un richiamo del vaccino), la madre produrrà una grande quantità di anticorpi che passano la barriera rappresentata dalla placenta e cercheranno di distruggere il fattore Rh presente sui globuli rossi del feto o del neonato. In questo caso occorre togliere i globuli rossi del neonato sostituendoli con globuli rossi negativi attraverso un’ Exsanguinotrasfusione; tale procedura si può attuare sia prima della nascita (exsanguinotrasfusione intrauterina) che dopo. E’ stato questo il primo modo efficace di combattere l’iperbilirubinemia neonatale grave, oggi, l’exsanguinotrasfusione viene riservata ai lattanti con emolisi nei quali la fototerapia non abbia avuto successo o nei quali la velocità di crescita della concentrazione di bilirubina suggerisce che questa raggiungerà i 25 mg/dl entro 24 ore, per cui sussiste il rischio di encefalopatia. Dapprima l’eccesso di bilirubina viene smaltito dalla placenta; ma quando la concentrazione nel sangue raggiunge il 20 mg % risulta tossica al cervello, causando l’Encefalopatia Bilirubinica.

236

237

E’ la patologia più pericolosa che può produrre un ittero patologico. La mancanza di legame con albumina plasmatica, permette alla bilirubina libera di penetrare nei tessuti, in special modo in quelli più ricchi di lipidi, come il tessuto celebrale. Certe zone dell’encefalo sono più sensibili di altre all’azione tossica della bilirubina: gangli della base, cervelletto, midollo allungato, ippocampo.

Fortunatamente, l’incompatibilità Rh non si verifica quasi mai durante la prima gravidanza e attualmente, se una donna Rh- partorisce un bambino Rh+ , per prevenzione le vengono somministrate Immunoglobuline specifiche. Questo previene l’immunizzazione e quindi la comparsa la comparsa dell’incompatibilità nelle gravidanze successive.

E’ consigliabile eseguire questo trattamento anche nel caso di: minacce d’aborto con perdite ematiche, aborto spontaneo o volontario (IVG), traumi addominali, villocentesi, amniocentesi e cordocentesi. Comunque, per controllare che durante la gravidanza non si verifichi l’incompatibilità Rh, se la mamma è Rh- e il papà Rh+, bisogna ripetere tutti i mesi un esame: il Test di Coombs indiretto

44.Paziente assistito in riabilitazione: percorso assistenziale ed educazione ai care givers.

Cos'è la riabilitazione?Il termine riabilitazione significa “ri-rendere-abile” .In ambito socio-sanitario la riabilitazione è stata definita come il processo di solizione dei problemi e di educazione nel corso del quale si porta

237

238

una persona disabile a raggiungere il migliore livello di vita possibile sul piano fisico,funzionale, sociale ed emozionale.La riabilitazione è un processo di sviluppo di una persona disabile finalizzato alla realizzazione dell'intero potenziale fisico-psicologico-sociale-professionale-occupazionale ed educativo compatibile con le menomazioni fisiche o psicologiche e le limitazioni ambientali.I 4 nodi della riabilitazione:

1. Centralità della persona disabile il pz e la famiglia partecipano e fanno parte del team come componenti attivi

2. Il pz è una Unità-Bio-Psico-Sociale e dunque l'intervento riabilitativo è inteso come processo di soluzione dei problemi

3. Riabilitazione basata su obiettivi più che erogare prestazioni e dunque focalizzare l'attenzione su la qualità e la quantità di tecniche, si considera utile porsi un “obiettivo funzionale” di autonomia nelle diverse attività della vita quotidiana.

4. Team riabilitativo ovvero di frinte al moltiplicarsi delle conoscenze ed ai progressi scientifici la maggiorparte dei processi di cura richiede l'intervento coordinato e integrato di diverse tipologie di operatori.

Essendo il trattamento riabilitativo un processo educativo, gli obiettivi andrebbero fissati e condivisi con l'utente ed il care giver. Fin dai primi giorni di ricovero vanno identificate le persone più vicine all'utente, proprio in vista di una loro responsabilizzazione e coinvolgimento nel progetto riabilitativo individuale. L'utente, i suoi familiari o le persone che si occupano di lui devono essere informate sull'organizzazione del reparto e delle palestre e sulle finalità del trattamento, obiettivo è aiutare il pz e i suoi familiari ad acettare e gestire la disabilità..All'utente verrà spiegato sin dall'inizio il pregetto terapeutico-riabilitativo,i suoi abiettivi per arrivare al massimo dell'autonomia in base alle sue abilità e capacità.

Riabilitazione motoriaDopo l'accoglimento in reparto, si procede alla visita di team, dove medico fisiatra, fisioterapista e infermiere hanno modo di individuare, ciascuno dalla propria prospettiva professionale, i problemi più significativi da affrontare. Responsabilità del fisiatra sarà quello di stendere, nei primi giorni, con la collaborazione degli altri operatori e del paziente, un progetto riabilitativo, che potrà essere modificato in corso di trattamento. Qualora le disabilità non siano particolarmente gravi e l'età non avanzata, l'obiettivo a lungo termine sarà il reinserimento della persona assistita in famiglia e nella vita lavorativa.Un'informazione accurata e il coinvolgimento di paziente e familiari nel processo di cura, già nei primi giorni di degenza, promuove la fiducia, la motivazione al trattamento, il senso di controllo sulla propria vita, e fa diminuire l'ansia.Periodicamente, perciò, l'utente e i familiari partecipano a riunioni durante le quali si fa il punto della situazione e si aggiornano gli obiettivi, fissati nel progetto ovvero nel programma riabilitativo. Alle riunioni familiari, l'infermiere partecipa come parte integrante del team riabilitativo interprofessionale.Se le condizioni psicofisiche dell'assistito lo consentono, egli inizierà da subito l'apprendimento di nuove abilità motorie o linguistiche o psichiche.

238

239

In reparto, gli infermieri, se necessario con la consulenza del terapista occupazionale, lo addestreranno ad essere sempre più autonomo nelle attività della vita quotidiana (ADL).Le attività stabilite per un recupero ottimale sono in relazione allo stato sia fisico che psichico del paziente che man mano da non autonomo diventerà gradualmente semiautonomo fino ad arrivare ad una piena autonomia.L’infermiere è il principale protagonista di questa fase insieme al paziente così:

Pianifica e dove necessario effettua le cure igieniche;Predispone e compie interventi specifici per mantenere l’integrità della cute;È responsabile dei programmi per raggiungere l’autonomia vescicale, rettale ed alimentare;Interviene sui fattori ambientali come la temperatura degli ambienti, la sanificazione, il controllo delle infezioni e sicurezza ambientale;Adotta specifiche azione preventive per minimizzare gli effetti dell’immobilità;Si occupa di una corretta somministrazione dei farmaci;posiziona e mobilizzail pz;

In previsione di soggiorni al domicilio durante il fine settimana, ritenuti importanti ai fini del trattamento e di un graduale reinserimento del paziente nel contesto familiare, anche i parenti verranno addestrati, in palestra e in reparto alla corretta esecuzione di alcune tecniche assistenziali.Al momento della dimissione definitiva dal reparto di riabilitazione, uno dei pericoli cui va incontro la persona trattata è quello di perdere le abilità apprese, compromettendo il livello di autonomia raggiunto.Non sempre la dimissione dal reparto di riabilitazione comporta il ritorno a casa. Spesso il paziente che non può godere del necessario supporto familiare e con disabilità gravi, sarà trasferito in un'altra struttura assistenziale. Qualora faccia rientro al domicilio sarà compito dell'infermiere fornire i necessari suggerimenti di propria competenza, relativi alle principali attività della vita quotidiana, che sarebbe utile il paziente emiplegico dimesso e chi, eventualmente, se ne occupa, seguissero al rientro in famiglia:RESPIRAZIONE-TEMPERATURA: al fine di evitare possibili recidive, grande attenzione verrà posta nel controllo dei fattori di rischio: la PA (pressione arteriosa) andrà misurata periodicamente, assicurandosi che non oltrepassi i valori considerati normali (140/90); in caso di diabete, la glicemia andrà monitorata e mantenuta entro range accettabili; la persona con emiplegia dovrà guardarsi dal fumo e da un eccessivo consumo di alcool. Dovrà altresì seguire la terapia prescritta nel caso di eventuali problemi cardiaci o di stenosi carotidea.MOBILIZZAZIONE: è necessario prevenire l'instaurarsi della sindrome da immobilità, evitando prolungate permanenze a letto. La persona emiplegica dovrà continuare a muoversi, utilizzando la carrozzina o deambulando. Se possibile dovrebbe continuare a praticare le tecniche di mobilizzazione apprese.

Quando è a letto, in posizione supina, la persona con emiplegia deve essere posizionata con un cuscino sotto l'arto superiore plegico, così da mantenerlo in scarico; un cuscino va messo sotto l'anca ad evitarne l'extra rotazione, mentre i piedi vanno sostenuti con un altro cuscino a prevenire l'equinismo. A questo scopo sarà inoltre utile posizionare un archetto sollevacoperte.Quando la persona è sui fianchi, un cuscino sarà messo dietro la schiena a sostenere la colonna e un altro a sostenere l'arto inferiore.

239

240

La mobilizzazione permette di mantenere integre le funzioni muscolare e articolare, previene il formarsi di deformità, mantiene efficiente la circolazione.Riguardo le tecniche relative agli spostamenti e ai trasferimenti le raccomandazioni per la persona emiplegica e per chi lo assiste sono:

non esercitare trazioni sull'arto plegico; mettere uno spessore sotto la spalla plegica o il classico bendaggio a 8, per mantenere l'articolazione della spalla in posizione fisiologica; quando la persona è seduta in carrozzina, assicurare un piano d'appoggio per gli arti superiori (tavola); quando deambula, mettersi dalla parte plegica, perché è da questa parte che la persona con emiplegia può più facilmente cadere; gli ausili, come il tripode e il bastone, vanno impugnati dall'arto superiore sano, per aumentare la superficie di appoggio e facilitare il cammino, modificare l'arredamento e l'assetto della casa, in modo da evitare ostacoli alla marcia (es.: rimuovere i tappeti) e facilitare gli spostamenti; durante i trasferimenti letto-sedia-WC chi assiste dovrà mantenere la colonna vertebrale eretta, piegare le ginocchia e non la schiena, tenere i propri piedi leggermente allargati e la persona assistita vicina al proprio corpo, afferrandola a livello della cintura.

Questo per impedire che l'assistente si leda la schiena e per facilitare i passaggi. IGIENE E VESTIZIONE: è importante mantenere il livello di autonomia raggiunto nel lavarsi e nel vestirsi. È controproducente sostituirsi alla persona nelle attività che riesce a svolgere da sola.È probabile si rendano necessarie alcune modificazioni alla stanza da bagno della persona con emiplegia: si dovranno fornire dei saldi punti di appoggio, la vasca da bagno dovrà probabilmente essere modificata; si dovranno montare delle mensole con i prodotti per l'igiene facilmente accessibili; una sedia verrà posizionata vicino al lavandino. Ciò garantirà la sicurezza e agevolerà le azioni necessarie alla persona per provvedere alla propria igiene personale.Per il vestirsi è da ricordare:

usare indumenti ampi e facilmente indossabili. Usare chiusure di velcro in luogo di bottoni, lacci e cerniere; vestirsi/svestirsi è un'attività particolarmente faticosa per chi ha un'emiplegia; saranno perciò previste delle pause; l'attività risulterà più facile se la persona la compie da seduta, oppure da sdraiata nel letto; prevenire il rischio di cadute.

ELIMINAZIONE: bere almeno 1,5 litri di acqua al giorno (salvo in caso di scompenso cardiaco), per mantenere una diuresi adeguata, prevenire le infezioni urinarie e favorire normali evacuazioni.Per prevenire la stitichezza, a volte favorita anche dallo scarso movimento, è utile adottare una dieta ricca di fibre.L'uso del catetere vescicale a permanenza è da evitare, qualora persistessero problemi di incontinenza.Sarà meglio invece attuare un programma di condizionamento alla continenza, accompagnando la persona in bagno tutte le volte che segnali il proprio bisogno di mingere, o fornendole storta o padella. In caso di insuccesso si preferirà ricorrere all'utilizzo di altri ausili urologici: condom per gli uomini, tamponi e pannoloni per le donne.

240

241

ALIMENTAZIONE: dare indicazioni nel caso la persona necessiti di una dieta speciale, legata ad una patologia associata (ipertensione, diabete, ecc.). Nel caso di disfagia, seguire anche al domicilio gli opportuni accorgimenti per scongiurare inalazione di cibo, infezioni respiratorie, malnutrizione. SVAGO: è bene che la persona conservi i propri interessi e possa coltivarli. Ciò favorisce il mantenimento di un soddisfacente equilibrio psicofisico, spesso intaccato dalla malattia.

Riabilitazione mentaleSi basa sempre su un progetto terapeutico-riabilitativo individuale acettato dal pz e dai care givers.È molto importante la collaborazione del pz alla stesura del progetto, poiché è in base ai suoi bisogni e ai suoi desideri che si andrà ad attuare ,se non collabora c'è il rischio elevato della non collaborazione e firma del progetto.Anche la famiglia svolge un ruolo fondamentale, accettare la disabilità mentale del proprio figlio è il primo gradino, aiutarlo e sostenerlo nella riabilitazione e continuare la riabilitazione anche nei momenti casalinghi è importante, Il team è composto da psichiatra, psicologo, infermiere, educatore sociale. Si attuano varie attività di reiserimento sociale e lavorativo.L'infermiere collabora al progetto nelle attività di:

Cura del sé, alimentazione, vestirsi, igiene,ect. Comunicazione, relazioni personali e sociali con il personale e gli altri pz e il mondo Migliorare e scoprire le abilità del pz Sostenerlo sempre dandogli dei consigli Istaurare un rapporto di fiducia con il pz Insegnarli un mestiere per un futuro inserimento lavorativo

Ci sono varie strutture sanitarie che accompagnano il percorso del pz, il dipartimento, il centro, strutture residenziali e semi-residenziali di salute mentale.

45.La sterilizzazione dei materiali, procedure e protocolli: materiali, metodi, competenze e responsabilità infermieristiche.

La sterilizzazione è la pratica rivolta alla eliminazione di ogni forma vivente, patogena e non, da un substrato; essa include anche l’eliminazione delle forme microbiche più resistenti, come le spore batteriche.I processi di sterilizzazione sono di fondamentale importanza in ambito ospedaliero, dove i rischi di contaminazione e, quindi di infezione sono elevati, per i degenti, gli operatori che vi lavorano e quelli che vi soggiornano.

241

242

Proprietà ideali di un processo di sterilizzazioneIl metodo deve essere sicuro ed efficaceI cicli devono essere breviLa penetrazione nelle confezioni deve essere ottimaleI residui devono essere tutti rimovibili con la semplice aerazioneIl monitoraggio del processo deve essere facile ed accuratoIl metodo deve essere adattabile a tutte le condizioni prevedibili, sia di installazione che di usoIl metodo deve essere di facile manutenzioneIl metodo non deve essere dannoso per i materiali da sterilizzare, anche dopo cicli ripetuti

Personale addetto alla sterilizzazioneIl responsabile del processo di sterilizzazione è un infermiere (ai sensi del D.P.R. n. 37 del 14 gennaio 1997), compito dell'infermiere scegliere la soluzione più indicata al fine di ottimizzare la gestione complessiva della sterilizzazione in ospedale.E’ necessaria una formazione periodica del personale addetto, effettuata con procedure documentate, conservando le registrazioni delle qualifiche della formazione e dell’esperienza del personale tecnico.L’operatore può entrare in contatto con materiale biologico il quale, rappresentando una potenziale fonte infettiva, rende indispensabile l’utilizzo di idonei mezzi di protezione (guanti di gomma, mascherine con visiera, occhiali protettivi, camici idrorepellenti, ecc.)

FASI DEL PROCESSO DI STERILIZZAZIONERaccoltaDecontaminazione con soluzione disinfettante x prevenire il contagioLavaggio -manuale con spazzolino, ad ultrasuoni o con macchina lavaferri, con detergente,il personale deve utilizzare mezzi protettivi: camice, guanti di tipo casalinga,mascherina monouso, occhiali;Risciacquo -per eliminare ogni taccia residua di detergente;Asciugatura -se non correttamente eseguita può compromettere il processo di sterilizzazione;Controllo del materiale riguardo integrità e funzionalitàManutenzione (se necessaria) Selezione -suddivisione del materiale secondo il processo di sterilizzazione da utilizzareConfezionamento-in rapporto alla metodologia di sterilizzazione: etichetta con reparto ,data, firma dell'operatore, indicatore di sterilità che vira(cambia colore);SterilizzazioneRintracciabilità -per risalire al carico di materiale sottoposto ad un preciso processo di sterilizzazione;Conservazione del materiale sterilizzato in ambiente ad atmosfera controllata;Registrare tutti i movimenti nell'apposito registro: autoclave usata, il ciclo scelto, l'operatore di servizio, data, strumenti sterilizzati

242

243

SISTEMI DI STERILIZZAZIONEMezzi fisici :

calore umidocalore seccoradiazioni gammaUVfiltrazione

Mezzi chimici: autoclave ad Eto (oddiso di etilene?)

Gassosi: autoclave a gas plasma a temperature < 100°C glutaraldeide

Mezzi chimici Liquidi: acido peracetico allo 0.2% perossido di idrogeno al 6% aldeide glutarica al 2%

STERILIZZAZIONE MEDIANTE MEZZI FISICICalore secco

Stufa a secco (di Pasteur)Diffusione del calore per conduzione e per irraggiamentoPenetrazione lenta (temperature elevate e cicli prolungati)Ossidazione dei costituenti cellulari Fattori condizionanti: tempo e temperatura

Per garantire sterilità: x 30 min a 180°C, 1 h a 160°C Sterilizzazione di soli oggetti termoresistenti

VantaggiBuona penetrazione del calore nei materiali, indicato x taglienti (non corrode)Assenza di effetti dannosi sui materialiFacilità di installazione e funzionamento dell’attrezzatura

SvantaggiLentezza della fase penetrativaLentezza di inattivazione dei microrganismiBassa affidabilità dei controlliFacilità di errore sulle procedure

Calore umidoAutoclave a vapore, (il più usato nei reparti)Notevole potere di penetrazione e maggiore conducibilità termicaDistruzione di tutti i microrganismi, comprese le spore, a tempi e temperature inferiori rispetto alla stufa a seccoFattori condizionanti: temperatura, tempo, pressione, umiditàDue tipi di ciclo: 15 min a 121°C a +1 atm e 7 min a 134°C a +2 atm

243

244

Sterilizzazione di soli oggetti termoresistenti

Ciclo di sterilizzazione- indicazioni: Predisporre l'autoclave per il ciclo seguendo le indicazioni della ditta in base al amteriale Controllareil grafico di registrazione, controllare il monitoraggioAl termine lasciare qlc

minuto aperto uno spiraglio x facilitare l'eliminazione dell'umidità scaricare i materiali senza maneggiarli per 10 min verificare il viraggio degli indicatori controllare che buste e pacchi sono integri e asciutti conservarli correttamente

VantaggiRapidità ed efficacia del processoFacilità ed efficacia dei controlliEconomicità e non tossicità

SvantaggiImpossibilità di sterilizzare materiale non resistente a 121°C o circuiti elettriciAlterazione con il tempo delle caratteristiche iniziali del materialeImpossibilità di sterilizzare grassi e polveri

Raggi UVNella lunghezza d'onda di 2.500 A possiedono la maggiore attività microbicida. Essi agiscono danneggiando il DNA e la loro azione antimicrobica è molto rapida. Nel luogo di utilizzo usare schermatura poiché dannegiano mucose e cute.

FiltrazioneOggi usata per la produzione farmaceutica per liquidi biologici sterili.

STERILIZZAZIONE MEDIANTE MEZZI CHIMICI LIQUIDISono composti registrati dall’ EPA (Environmental Protection Agency) come sterilizzanti / disinfettanti, cioè capaci di distruggere tutte le forme microbiche viventi, comprese le spore batteriche, se utilizzati con un adeguato tempo di contatto :

Aldeide glutarica al 2%Acido peracetico allo 0.2%Perossido di idrogeno stabilizzato al 6%

STERILIZZAZIONE MEDIANTE MEZZI CHIMICI GASSOSIAutoclave ad Ossido di etilene

Agisce per alchilazione, alterando i processi di ionizzazione delle proteine e le attività enzimatiche delle cellule microbicheE’ esplosivo ed infiammabile allo stato puroE’ tossico e cancerogeno (personale munito di indicatori)

Fattori condizionanti sull'effeto di sterilizzazione:

244

245

-concentrazione del gas (700-800 mg/l) pressione, -temperatura (tra i 37°C e 87 °C)-umidità (40%-60%), tempo di contatto (tra 1,5 e 12 h)- tempo di contattoDi solito usato a c. tra 500-1000 mg/L per 3-6 h a T° di 50-60.Ciclo a freddo a 30°C e Ciclo a caldo a 60°C

VantaggiPossibilità di sterilizzare materiale termolabile

SvantaggiComposti tossici che possono formarsiPericolosità (infiammabilità e esplosività)Lunghezza del ciclo di sterilizzazioneIndebolimento/danni a carico di prodotti di materiale plasticoPossibilità di residui tossici del gas o suoi derivati sul materiale sterilizzato

Autoclave a gas plasmaIl gas plasma è un gas contenente una nube di elettroliti, ioni, radicali liberi e atomi e molecole dissociate prodotte dall'azione di un campo elettrico e da un'irradiazione ionizzante, principalmente ultravioletta. A parte gli elettroni tutto il resto ha un'azione antimicrobica.

Si utilizza gas plasma di perossido di idrogeno a bassa temperatura (45°C), a basso grado di umidità e con durata di 72 minuti (ciclo esteso) o 54 minuti (ciclo breve)Impiega perossido di idrogeno prima in fase di vapore e poi di gas plasma come substrato allo stato gassoso, ed emissioni di radiofrequenze per generare il campo elettrico che trasforma il perossido di idrogeno in acqua ossigenata. Quando la radiofrequenza è applicata alla soluzione di perossido di idrogeno al 58% si formano le molecole reattive responsabili della sterilizzazione

VantaggiBassa temperatura di esercizioBrevità del ciclo senza necessità di aerazioneFacilità d’usoControllo completo del ciclo da parte di un softwareAffidabilità del processo grazie alla sensibilità del sistema di intercettare anomalieBasso rischio di esposizione al gasnon lasciano alcune sostamze residue aul materiale

SvantaggiImpossibilità di sterilizzazione per:

Materiali non del tutto decontaminati (con accurata disinfezione preliminare)Dispositivi monousoStrumenti che non resistono al vuoto (cateteri per misure urodinamiche)Presidi particolarmente lunghi e con lumi ristretti

245

246

Per il controllo dei processi di sterilizzazione si usano indicatori biologici cioè preparazioni di microorganismi. Servonoo per controllare o confermare l'efficacia della sterilizzazione.

Trasporto del materiale: il ritiro del materiale in ogni unità operativa, viene effettuato dal personale della centrale di sterilizzazione quando la sterilizzazione non si fa direttamente in reparto con una piccola autoclave. Vengono usati carelli inox dove trovano posto contenitori variper i presidi. Il materiale è stato perparato o non in reparto per la fase di sterilizzazione. Il percorso di passaggio e prestabilito di osolito si usa un mntacariche e si cerca di avere un orario prestabilito. Nelle prime ore del pomeriggio si riportano in reparto.

EMORRAGIE ESTERNE Arteriosa Venosa Capillare Miste (arteriosa e venosa)

Emorragie sx Arteriosa Il sangue esce a fiotti in modo zampillare Il ritmo di fuoriuscita è sincrono a quello del battito cardiaco Il colore del sangue è rosso vivo

N:B: l'emorragia arteriosa minaccia sempre e subito la vita del pazienteEmorragie ex Venose:

L'uscita del sangue avviene in modo lento e continuoEmorragia ex CapillareIl flusso è:

lento quasi trasudante di piccola entità di colore rosso vivo (meno di qll arterioso)

Si può presentare con: Ematoma: raccolta di sangue tra i tessuti dovuta alla rottura di un capillare profondo Ecchimosi: l'espressione esterna visibile di un ematoma superficiale (livido)

EMORAGGIE INTERNENelle emorragie interne il sangue si riversa all'interno dell'organismo raccogliendosi in una cavità non raggiungibile direttamente dall'esterno. Es. aneurismi

Emorragie int esteriorizzateIl sangue proviene da una lacerazione vasale profonda, si raccoglie in una cavità interna comunicante con l'esterno e successivamente fuoriesce da questa attraverso un orofizio naturale ( naso-bocca-orecchio-retto)Es.rettiragia,epistassi, varici esofagee.

246

247

Complicanze dell'emorragiaDipendono da:

Quantità di sangue persa: un organismo adulto posside 5-6,5 L di sangue.Può morire se ne perde 2; l'adolescente posside mediamente 3,5-5 L.Può morire se ne perde 1; il bambino 1,5-2L.Può morire ½; il neonato ne ha 300ml. Può morire senza 30-50 ml.

Velocità della perdita: nell'adulto la perdita rapida è pericolosa; nel bambino rapida di ½ L; nel neonato rapida di 25ml.

Sede dell'emoraggia: è più facile intervenire su un'emoraggia ex che interna. Tipo di vaso leso: la lesione arteriosa è più grave. Condizioni del pz.: un pz in buone condizioni ha una prognosi migliore, con inadeguatezza

perfusionale si può arrivare a shock.

247