Esplorazione dell’associazione tra l’alterazione dello stato di coscienza e le cadute nelle persone anziane in una casa di cura

Relatore

Patrizia Galantini

Candidato

Oligert Guzi

Anno academico 2016/2017

Scuola di Scienze della Salute

Umana

Corso di Laurea Magistrale inScienze riabilitative delle professioni

sanitarie

Abstract.......................................................................................................................................2

Introduzione................................................................................................................................2

La grandezza delle cadute – panoramica in tutto il mondo........................................................2

La frequenza delle cadute degli anziani in Italia.................................................................................3

L’invecchiamento della popolazione..................................................................................................3

Principali fattori di rischio...................................................................................................................5

Invecchiamento attivo – strategia globale per la prevenzione delle cadute nell’anziano..................6

Principali fattori di protezione............................................................................................................8

Linee guida – per la prevenzione delle cadute nelle persone anziane................................................9

Screening e Valutazione.................................................................................................................9

Disegno dello studio.................................................................................................................12

Studio di coorte prospettico.............................................................................................................12

Obiettivo...........................................................................................................................................12

Metodo......................................................................................................................................12

Popolazione dello studio..................................................................................................................12

Criteri di inclusione...........................................................................................................................12

Criteri di esclusione..........................................................................................................................12

Misura degli outcome.......................................................................................................................13

1. Cadute..................................................................................................................................13

Classificazione.............................................................................................................................13

2. Coscienza.............................................................................................................................14

3. Orientamento........................................................................................................................16

4. Analisi dei Dati – le variabili................................................................................................16

Risultati.....................................................................................................................................16

Analisi descrittiva dei dati.................................................................................................................17

Conclusioni...............................................................................................................................28

Bibliografia...............................................................................................................................30

AbstractVisto la difficoltà nel definire i argomenti complessi come lo stato di coscienza, caduta dopo una revisione della letteratura si sono scelti rispettivamente la definizione proposta da Loeb e Poggio 1998 per lo stato di coscienza, la definizione portata nella classificazione internazionale delle funzioni per l’orientamento e la classificazione proposta da Helen L. et al. per le cadute. Dopo la raccolta dei dati sulla valutazione iniziale, il primo giorno d’ingresso degli ospiti sul programma E – personam 1, il campione si è suddiviso in due gruppi in base ai criteri d’arruolamento. Il primo gruppo di coorte era composto da 20 soggetti con alterazioni dell’orientamento è il secondo da 9 senza alterazioni. Per analizzare la relazione tra i disturbi dell’orientamento, le contenzioni con le cadute, sono state usate le tabelle di contingenza 2x2, si e presso come riferimento il risultato del Test Esatto di Fisher. Inoltre tramite una revisione in letteratura andare a scavare più a fondo la natura delle cadute e successivamente portare un programma di prevenzione nel luogo del lavoro. Con un totale di 29 soggetti partecipanti nello studio i risultati del Test Esatto di Fisher indicano che, l’alterazione dello stato di coscienza e le cadute, sono due variabili indipendenti, che non c’è nessuna relazione statisticamente significativa. Per studiare la relazione delle altre variabili è stato usato il test non parametrico di Mann Whitney – U, la relazione negativa tra il punteggio categorico della BIM e le cadute è risultata quella più forte, ma non è statisticamente significativa P = .095 (a due code)

Introduzione

La grandezza delle cadute – panoramica in tutto il mondo

Per capire l’Homer, bisogna imparare il GrecoPer capire le persone anziane, bisogna imparare il loro linguaggio 2

Tutti sano cosa significa “caduta” ma se si chiede di dare una definizione, la maggior parte degli soggetti ha delle difficoltà nell’usare le parole giuste. Il termine “Caduta” ha diversi significati per diversi gruppi. Nell’ambito sanitario, di solito, si classificano in base al danno, al ricovero, riospedalizzazione e in base alle cause. Invece i ricercatori si concentrano di più nel descrivere l’evento “caduta”, quindi vista la grande varietà nella definizione, di solito in letteratura si trovano differenze sostanziali, soprattutto da quello che riferiscono le persone anziane. Per ciò si consiglia che ci deve essere una definizione più accurata in modo tale da poter individuare e di prevedere in anticipo3 i fattori e i soggetti a rischio. Sono una delle principali preoccupazioni di sicurezza, in particolare nelle persone anziane, circa il 28% – 35% dei ultra sessantacinquenni cadono almeno una volta all’anno4’5’6’7’8’9. La frequenza delle cadute aumenta con l’età e con il livello di fragilità, fino a 32% – 42% negli ultrasettantenni 10’11’12. L’età, il sesso e lo stato di salute possono influenzare il tipo e la severità del danno. Circa il 20 – 30% delle cadute porta a delle lesioni medie o gravi, l’entità del danno e legata anche ai cambiamenti fisici, sensoriali e cognitivi, come conseguenza naturale dell’invecchiamento in combinazione con i ambienti non adatti per le persone anziane13’14’15. Tutti e due i sessi sono a rischio di cadute, ma possiamo dire che in tutto il mondo il sesso femminile ha una frequenza di cadute, pero con danni meno gravi, più alta rispetto al sesso maschile che ha un tasso costantemente superiore di mortalità e l’imitazione nel svolgimento delle attività della vita quotidiana16. Questo forse legato al fatto che i maschi svolgono compiti più ad alto rischio rispetto alle donne. Da canto le persone anziane verosimilmente sviluppano anche un senso di “paura di cadere” che li porta alla perdita della mobilita e dell’indipendenza17′18 perciò e importante sviluppare un programma per la prevenzione delle cadute.

I anziani che frequentano case di cura hanno un rischio maggiore di caduta rispetto a altri contesti19. Inoltre, le cadute e i danni che causano influenzano l’indipendenza e la qualità della vita insieme ai cambiamenti legati all’età, come la diminuzione della forza, resistenza, fragilità e risorse socio – economiche. Le evidenze supportano l’individualizzazione dei fattori di rischio multifattoriali in base alla valutazione individuale per ogni soggetto20. In letteratura si evidenzia, che nonostante l’implemento di diversi programmi di prevenzione per le cadute, questi risultano insufficienti21′22′23′24. In fase di sperimentazione, ultimamente, si stano intrudendo sistemi moderni che aiutano a individuare i soggetti a rischio e di ridurre i danni causati dalle cadute “Pre – Impact Fall Detection”25 fanno riferimento a quelle tecniche, che sono in grado di individuare le cadute prima che il corpo vada a terra. Sono state accettate come una soluzione promettente nel prevenire le cadute nelle persone anziane.

Fatti chiave – WHO settembre 201626

Sono la seconda causa di lesioni accidentali o non intenzionali che portano alla morte (dopo gli incidenti stradali).

Ogni anno si stima che circa 424.000 persone muoiono a causa delle cadute di cui circa l’80% nei paesi a basso e medio reddito.

Sono la principale causa di incidenti non mortali con danni nelle persone anziane che sono le più colpite delle altre fasce d’età e il rischio aumenta con l’età. 27’28

Anche se non sono fatali, circa 37,3 milioni di cadute sono severe a tal punto che portano al ricovero ogni anno.

Perciò bisogna stabilire delle politiche efficaci per ridurre il rischio, che devono enfatizzare l’educazione, allenamento, creazione di ambienti sicuri

La frequenza delle cadute degli anziani in ItaliaIn Italia, nel 2002 è stato stimato che il 28,6% (26 – 31%)29’30’31 delle persone con 65 anni e più cade nell’arco di 12 mesi. Di questi, il 43% cade più di una volta. Il 60% delle cadute avvengono in casa. Sono circa 2 milioni 800mila le persone che ogni anno subiscono almeno un incidente domestico (più di 50 casi ogni 1000 abitanti/anno): al primo posto degli incidenti le cadute sono in cima alla classifica delle vittime gli anziani. Soprattutto se donne, se soli o se ospiti di case di cura o di ospedali. Qui, infatti, l’incidenza delle cadute è 2-3 volte superiore32 rispetto a quella nelle abitazioni e per di più con complicazioni maggiori 33’34. Tra le diverse dinamiche possibili, le cadute sono il tipo di incidente che provoca le conseguenze più gravi in termini di ricorso ad assistenza medica, limitazioni fisiche e tempi di recupero. Si tratta degli infortuni che più frequentemente comportano una ospedalizzazione (il 10,9% delle cadute richiede ricovero ospedaliero), limitazioni nelle attività quotidiane (64,4%) per periodi mediamente più lunghi (26,2 giorni) e necessità di convalescenza a letto (nel 30,3% dei casi, per 17,9 giorni in media). Il tutto si traduce non solo in termini di disabilità e ricoveri ospedalieri, lunghi e costosi per il Servizio sanitario nazionale (è stata calcolata una spesa di circa 400 milioni di euro per un ricovero da incidente domestico), ma anche in gravi ripercussioni psicologiche: la perdita di sicurezza e la paura di cadere possono accelerare infatti il declino funzionale e indurre depressione o isolamento. 

L’invecchiamento della popolazione In tutto il mondo il numero dei ultrasessantenni si sta aumentando a ritmo più veloce rispetto ai altri gruppi d’età, e si stima che entro il 2050 per la rima volta nella storia dell’umanità la popolazione anziana sarà di più rispetto a quella dei bambini sotto i 14 anni.

Nel 2065 la popolazione residente in Italia attesa è pari a 61,3 milioni (scenario centrale). Tenendo conto della variabilità associata agli eventi demografici, la stima della popolazione oscilla da un minimo di 53,4 milioni ad un massimo di 69,1 milioni. Secondo le previsioni ISTAT, è particolarmente accentuato è l'aumento del numero di anziani: gli ultra 65enni, oggi pari al 20,3% del totale, nello scenario centrale aumentano fino al 2043, anno in cui oltrepassano il 32%. Dopo tale anno, tuttavia, la quota di ultra 65enni si consolida intorno al valore del 32 – 33%, con un massimo del 33,2% nel 2056.35 Il grafico illustra la piramide della popolazione nel 2005 e nel 2050, dove si vede un aumento delle porzioni della popolazione adulta e parallelamente una diminuzione delle proporzioni della popolazione giovane.

Nello scenario centrale la vita media per l’Italia passa da 78,6 a 84,5 anni per gli uomini (+5,9) e da 84,1 a 89,5 per le donne (+5,4), nel periodo 2007-2050. Nello scenario alto i più alti guadagni che verrebbero conseguiti risulterebbero in linea con quelli del 12 recente passato, determinando al 2050 una speranza di vita alla nascita pari a 86,8 e a 91,6 anni, rispettivamente per uomini e donne. Infine, nello scenario basso si conseguirebbero guadagni più contenuti e una speranza di vita alla nascita finale di 81,9 e 87,2 anni, rispettivamente per i due sessi36.

Speranza di vita alla nascita – Uomini (anni)2011 79,5 79,9 79,8 79,0 79,0 79,5

(79,3;79,8) (79,6;80,1) (79,5;80,1) (78,7;79,3) (78,7;79,3) (79,2;79,8)2030 83,3 83,5 82,8 82,0 81,8 82,8

(82,1;84,4) (82,3;84,6) (81,4;84,1) (80,4;83,4) (80,1;83,4) (81,4;84,1)2065 87,3 87,5 86,4 85,7 85,2 86,6

(85,4;89,1) (85,6;89,2) (84,1;88,4) (83,1;88,0) (82,3;8,7) (84,4;88,6)Speranza di vita alla nascita – Donne (anni)

2011 84,6 85,5 84,9 84,1 84,1 84,6(84,3;84,9) (84,8;85,3) (84,6;85,1) (83,8,84,4) (83,8;84,4) (84,3;84,9)

2030 87,9 88,2 87,7 87,5 87,2 87,7(86,4;89,4) (86,8;89,5) (86,2;89,0) (85,7;89,1) (85,4;88,8) (86,2;89,2)

2065 91,8 91,9 91,1 91,4 90,9 91,5(89,2;94,1) (89,5;94,0) (88,6;93,3) (88,4;94,2) (87,9;93,5) (88,8;93,8)

Di conseguenza ci sarà anche un aumento del numero delle cadute, soprattutto legato anche ai cambiamenti biologici correlati all’età. 37

Con l’avanzare dell’età crescono anche altri due importanti problemi per la salute e la qualità di vita: la depressione e la frequenza delle cadute, entrambe considerate, insieme all’incontinenza e ai disturbi cognitivi, come condizioni “disastrose”; tali condizioni sono più frequenti nelle donne. In tal senso trova conferma la validità della raccomandazione dell’OMS per una particolare attenzione alle donne di questa fascia di età, spesso oggetto di diseguaglianze.

Principali fattori di rischio Le cadute sono la conseguenza di una interazione complessa di fattori di rischio. I principali fattori di rischio rispecchiano i molteplici determinanti della salute che, direttamente o indirettamente, influiscono sul nostro benessere. Vengono categorizzati in quattro gruppi:

Biologici comprendono caratteristiche individuali tipiche del corpo umano. L’età, il sesso e la razza, per esempio, sono fattori biologici non modificabili. Si associano inoltre a cambiamenti legati all’invecchiamento, quali il declino delle capacità fisiche, cognitive ed affettive ed alle comodità associate a patologie croniche.

o età, genere, razza o patologie cronicheo Condizioni povere di mobilità38’39, cognizione e visive, particolarmente nelle

persone che sono residenti in strutture (come casa di cura)40’41’42;

Comportamentali comprendono ciò che riguarda l’agire umano, le emozioni o le scelte quotidiane. Sono potenzialmente modificabili. Per esempio, comportamenti a rischio quali l’assunzione di più farmaci, l’eccesso di alcool e la vita sedentaria possono essere modificati con interventi strategici.

o politerapia43’44

o abuso di alcol e di sostanzeo mancanza di esercizio fisicoo calzature inadeguate

Ambientali comprendono l’interazione tra le condizioni fisiche dell’individuo e l’ambiente circostante, compresi i pericoli domestici e quelli dei luoghi pubblici.45

o progettazione carente degli edificio pavimenti e scale sdruccevolio tappeti non fisatio illuminazione non sufficienteo marciapiedi sconnessi o non livellati o ambiente non sicuro, particolarmente per le persone che hanno turbe

dell’equilibrio e visione povera.

Socioeconomici influiscono sulle condizioni sociali e sullo status economico della persona così come sulla capacità della comunità di affrontarli.

o abitazioni inadeguateo mancanza di iterazioni sociali46’47’48’49’50’51

o accesso limitato ai servizi socio-sanitario mancanza di risorse nella società

Modello – Fattori di Rischio caduta in età avanzata

Invecchiamento attivo – strategia globale per la prevenzione delle cadute nell’anzianoL’invecchiamento attivo è il processo di ottimizzazione delle opportunità di salute, partecipazione e sicurezza finalizzato a promuovere la qualità della vita man mano che le persone invecchiano. L’invecchiamento attivo dipende da una serie di influenze o determinanti che circondano gli individui, le famiglie e le comunità 52.Essi comprendono il genere e la cultura – che sono trasversali – e sei ulteriori gruppi di determinanti complementari intercorrelati:

1. accesso ai servizi socio-sanitari;2. comportamentali;3. ambiente fisico;4. personali;5. sociali;6. economici;

Inoltre, esistono fattori ‘ biologici’ soggiacenti che possono giocare un ruolo significativo nella prevenzione delle cadute o, al contrario, agire come fattori di rischio. Tutti questi

CADUTE E DANNI CORRELATI

- abitazioni inadeguate- mancanza di iterazioni sociali- accesso limitato ai servizi socio-

sanitari- basso reddito/livello di istruzione

- età, genere, razza- patologie croniche

- politerapia- abuso di alcol e di sostanze- mancanza di esercizio fisico- calzature inadeguate

- progettazione carente degli edifici - pavimenti e scale sdruccevoli - tappeti non fisati - illuminazione non sufficiente - marciapiedi sconnessi o non

livellati

Ambientali

BiologiciComportamentali

Socioeconomici

determinanti e le interazioni tra essi, giocano un ruolo importante nel determinare quanto elevato o ridotto possa essere il rischio di cadere e, laddove vi sia la caduta, quello di subire danni gravi.

Fonte: Active Ageing: A policy Framework, WHO, 2002 (http://www.who.int/ageing/publications/active/en/)

Questi determinanti devono essere compresi da una prospettiva di vita intera che riconosca come le persone anziane non siano un gruppo omogeneo e che le diversità individuali aumentano con l’età. Come le capacità funzionali (es. la potenza muscolare e la portata cardiaca) vadano in crescendo nell’infanzia per raggiungere il picco all’inizio dell’età adulta e poi declinino. La percentuale di declino è fortemente determinata da fattori correlati agli stili di vita, così come da fattori esterni di tipo sociale, ambientale ed economico. Da una prospettiva individuale e sociale, è importante ricordare che la velocità di declino può essere influenzata ed è reversibile ad ogni età, attraverso misure individuali e di politica pubblica, quali la promozione di un ambiente di vita amico degli anziani. Un esempio di particolare importanza nell’ambito del contesto delle cadute, fa riferimento alla massa ossea. Una buona alimentazione e livelli ottimali di attività fisica durante l’infanzia e l’adolescenza sono fondamentali per lo sviluppo di ossa sane. Man mano che si invecchia, si è soggetti ad un declino graduale della massa ossea. Ancora una volta, stili di vita sani possono rallentare il processo. Per le donne in post-menopausa, in particolare, gli stili di vita sono molto importanti per controbilanciare i fattori ormonali che possono far precipitare l’insorgenza dell’osteoporosi. Per alcune, la prevenzione secondaria con terapia farmacologica diventa una forma di intervento indispensabile per evitare fratture ossee in conseguenza di traumi anche relativamente minimi. L’invecchiamento attivo è un processo che dura tutta la vita. Per questo, gli ambienti amici degli anziani, con edifici e strade privi di barriere architettoniche, trasporti pubblici adeguati e fonti di informazione e comunicazione accessibili favoriscono la mobilità e l’indipendenza sia dei giovani e degli anziani che si presentano a rischio di sviluppare disabilità. Quartieri sicuri consentono ai bambini, alle giovani donne e alle persone anziane di uscire con tranquillità per partecipare ad attività fisiche e sociali nel tempo libero – contribuendo a prevenire le cadute a tutte le età, soprattutto negli anziani. La parola d’ordine

INVECCHIAMENTO ATTIVO

GENERE

CULTURA

Determinanti economici

Determinanti sociali

Ambiente fisico

Determinanti comportamentali

Determinanti personali

Servizi socio sanitari

in una società che si impegna a favore dell’invecchiamento attivo è ‘consentire’, per esempio attraverso iniziative quali:

Disponibilità di parcheggi; Parcheggi riservati agli anziani in prossimità di edifici e fermate dei mezzi di trasporto

pubblici; Parcheggi riservati ai disabili in prossimità di edifici e fermate dei mezzi di trasporto

pubblici, il cui utilizzo venga monitorato; Piattaforme per salire e scendere sistemate in prossimità di edifici e fermate dei mezzi

di trasporto pubblici ad uso delle persone handicappate ed anziane;

Principali fattori di protezioneI fattori di protezione dalle cadute in età avanzata fanno riferimento a cambiamenti comportamentali ed ambientali. I cambiamenti comportamentali a favore di uno stile di vita sano sono un ingrediente basilare per promuovere un invecchiamento in salute ed evitare le cadute. L’astinenza dal fumo, il consumo moderato di alcolici, il mantenimento del peso entro i limiti della normalità dalla mezza età alla vecchiaia, il praticare adeguati livelli di sport protegge gli anziani dalle cadute53. Inoltre, comportamenti auto-salutistici (ad esempio ilsemplice camminare in modo adeguato) aiutano ad invecchiare in salute e a mantenere l’indipendenza.

Per ridurre i danni dalle cadute si possono usare:

1. Tappetini, soprattutto per i ospiti che non hanno bisogno di aiuto per alzarsi dal letto, da mettere vicini al letto o di latto alla sedia e che riducono con il 40% i danni severi da caduta, rispetto ai pavimenti senza tappetini54 55. Ed una volta che l’ospite si è alzato di metterlo sotto il letto.

2. Protettori per l’anca, i ultra ottantacinquenni hanno una probabilità di 10 volte maggiore di avere una frattura d’anca rispetto ai adulti d’età compressa tra 65 – 69 anni56, inoltre ad avere un declino funzionale, sottilizzazione e di mortalità maggiori. E che hanno un rischio di 2,5 maggiore di avere una ‘altra frattura. Nelle case di cura, in un studio RCT, e stato trovato che riducono il rischio di frattura57. Inoltre bisogna eliminare i spigoli e di usare dei caschi protettivi per i soggetti con una storia nota di cadute.

Dopo una revisione sistematica della letteratura delle cadute in un contesto ospedaliero, Oliver et al (2010) hanno implementato un programma per la prevenzione di cadute e hanno fatto queste raccomandazioni:

1. Creare un ambiente sicuro, riducendo il rischio di scivolamento, assicurando un’altezza adeguata nei trasferimenti dei pazienti, installazione di maniglioni su entrambi i lati di una toilette;

2. Identificare i fattori di rischio modificabili, come ipotensione posturale, andatura instabile, scarso equilibrio, i farmaci ad azione centrale e la visione alterata;

3. Trattare fattori di rischio modificabili come la stabilizzazione normale della pressione sanguigna, aumentando l’andatura normale è l’equilibrio, modificando farmaci che contribuiscono al rischio di caduta e correggere problemi visivi;

4. Proteggere i pazienti dai danni, di una caduta probabile, come la frattura dell’anca o da un trauma cranico;

Linee guida – per la prevenzione delle cadute nelle persone anziane

Screening e Valutazione58

1. A tutti gli anziani bisogna chiedere se sono caduti nell’anno scorso2. Se si, bisognerebbe chiedere sulla frequenza e le circostanze della caduta3. Se hanno difficolta nel cammino o nell’equilibrio4. Per le persone anziane che hanno ricevuto cure mediche per le caduta, che hanno

avuto un evento di caduta nel scorso anno o che hanno difficolta nel cammino o nel equilibrio, si deve fare una valutazione multi fattoriale del rischio

5. Le persone che hanno avuto solo una caduta devono essere valutate per il cammino e l’equilibrio

6. Le persone che hanno difficolta durante la somministrazione dei test per la valutazione del cammino o equilibrio, bisognerebbe fare una valutazione multifattoriale dei fdr che dovrebbe includere:

a. Focalizzazione sulla storiai. Storia di cadute: descrizione accurata delle circostanze, frequenza,

sintomi, danni e altre conseguenzeii. Revisione delle medicazioni

iii. Storia rilevante dei fattori di rischio (problemi medicali acuti o cronici: osteoporosi, incontinenza urinaria.)

b. Esaminazione fisicai. Valutazione dettagliata del cammino, equilibrio, livello di mobilità e la

funzione delle articolazioni inferioriii. Funzione neurologica: valutazione cognitiva, nervi periferici degli aa ii,

propriocezione, riflessi, test corticali, funzione extrapiramidale e cerebellare

iii. Forza muscolare degli aa iiiv. Stato cardiovascolare: FC e ritmo, polso posturale, pressione sanguina v. Valutazione della vista

vi. Valutazione dei piedi e delle calzature c. Valutazione funzionale

i. Delle ADL e delle abilità che includono l’uso appropriato degli ausiliii. Valutazione della percezione delle abilità funzionali e della paura

collegate alle caduted. Valutazione dell’ambiente

Interventi per le persone anziane che abitano in comunità:

7. Individuazione dei fattori di rischio insieme ad un programma di esercizi [A]8. Una strategia per ridurre il rischio di caduta deve includere una valutazione

multifattoriale dei fdr conosciuti e il loro controllo [A]9. I componenti più inclusi in interventi efficaci sono:

a. Adattamento o modificazione dell’ambiente di casa [A]b. Ritiro o minimizzazione dei farmaci psicoattivi [B] o di altri farmaci [C]

c. Controllo della ipotensione posturale dei problemi del piede e delle calzature [C]

d. Esercizi per l’allenamento particolarmente dell’equilibrio della forza, resistenza e del cammino [A]

10. Si deve includere anche una educazione adattata in base alle capacita cognitive e il linguaggio della persona[C]

11. Collaborazione da parte dei altri operatori per i interventi in atto per i fdr [A]12. Riduzione o eliminazione dei farmaci psicoattivi e antipsicotici anche una revisione ei

altri farmaci è sé possibile ridurli [B]13. L’esercizio, deve essere incluso nell’intervento di prevenzione multifattoriale in

persone che vivono in comunità, che ha come obiettivo la forza, cammino e equilibrio come Tai Chi o fisioterapia [A]

14. L’esercizio può essere fatto in gruppo o individualmente a casa, sono efficaci tutti e due nel ridurre le cadute [B]

15. L’esercizio deve essere basato sulle capacita individuali e deve essere prescritto da professionisti o istruttori di fitness[I]

16. Revisione regolare dell’esercizio [I]17. Se l’intervento di cataratta è indicato, deve essere fatto in quanto riduce il rischio di

caduta [B]18. Non ci sono abbastanza evidenze nel raccomandare la valutazione della vista[I]19. Non indossare lenti multifocali soprattutto nelle scale [C]20. Valutazione e trattamento della ipotensione posturale [B]21. Per le persone con ipersensibilità cardioinibitoria del seno carotideo, che hanno avuto

una caduta inspiegabile, deve essere considerata una stimolazione doppia della camera cardiaca[B]

22. Vitamina D almeno 800 IU al giorno per le persone con deficienza di vitamina D [A] oche sono a un rischio alto di caduta [B]

23. Individuazione dei problemi del piede e il loro trattamento[C]24. Le persone devono essere avvertite che se indossano scarpe con un tacco basso hanno

minor rischio di caduta[C]25. Valutazione dell’ambiente di casa da parte dell’operatore sanitario [A]26. L’intervento dovrebbe includere l’attuazione dei rischi individuati a casa, e la

valutazione degli interventi per promuovere il svolgimento in sicurezza delle ADL [A]27. Programmi educativi e informativi [C] soltanto l’educazione non basta [D]

Le persone che sono residenti in case di cura:

28. Interventi multifattoriali/multicomponenti devono essere considerati [C]29. Bisogna considerare l’esercizio con attenzione in cui può causare danni nelle persone

fragili [C]30. Vitamina D almeno 800 IU al giorno per le persone con deficienza di vitamina D [A]

che hanno un cammino o equilibrio abnormale o viceversa che sono a rischio caduta [B]

Un altro metodo per valutare i soggetti a rischio caduta e valutare la paura di cadere, nello studio condotto da (Steve Strupeit et al) hanno trovato una relazione statisticamente significativa (P=.026) tra la valutazione della paura di cadere, tramite delle domande (ha avuto paura di cascare? ”Si” o “No”; durante quali attività?), e l’evento caduta. 59

Alcuni risultati trovati in letteratura, che ci aiutano a comprendere meglio questo argomento, in modo tale da cercare di individuare i soggetti a rischio:

- Velocità alta del cammino, bassa forza di prensione, confidenza alta d’equilibrio sono associate statisticamente con incitamenti, scivolamenti negli ambienti esterni di più rispetto a quelli interni, di più rispetto ad altre cause60

- In un altro studio61 su 2148 partecipanti in UK ha mostrato che le persone che sono cadute hanno una forza di prensione e velocità del cammino ridotta rispetto a quelli che non sono caduti

- Disabilità degli arti superiori, ictus, malattie del cuore, artrite, malattie delle articolazioni, diabete, ipertensione, disordini psichiatrici e disabilita cognitive hanno un impatto significativo sul cammino e l’equilibrio nelle persone anziane che frequentano case di cura, quindi con un maggior rischio di caduta con 47.50 %62

- Nonostante l’obesità può essere un fattore protettivo per alcuni tipi di frattura, porta ad un aumento del tessuto adiposo e la riduzione della massa muscolare, di conseguenza porta anche ad un aumento del rischio di caduta e delle fratture 63. Quindi si devono promuovere interventi per un stile di vita corretto (consumo di proteine di alta qualità ed esercizio fisico tradizionale e ad alta velocità PRT – particularly progressive resistance training)

- L’assunzione di 4.5 farmaci e associata con un maggior rischio di cadute, soprattutto il rischio aumenta se e presente anche la fragilità correlata all’età 64 in un altro studio condotto da Neutel et al65 i soggetti in iper – medicazione hanno un rischio maggiore di 6 volte

- Anche la Demenza ha un impatto significativo nel rischio di caduta, Oliver B. et al 66in un studio in cui hanno introdotto il compito dual – task durante il cammino nelle persone anziane, nei quali di solito c’è già un deficit di attenzione correlato all’ età, e stato visto che se rispondono a una domanda fermandosi, hanno un rischio di subire una caduta. Di conseguenza questo ci aiuta a migliorare la specificità e la sensibilità nel predire le cadute. I compiti cognitivi portano a cambiamenti più significativi nella cinematica del camino rispetto al compito motorio, e le variabili più sensitive sono Step Length e Stride Time67

- Le persone con malattia di Parkinson hanno un maggior rischio per la prima caduta68 - Deficit nella performance nei compiti dual – task è un potenziale fattore predittivo di

cadute nelle persone con la malattia di Parkinson 69

- Sarcopenia70, nello studio pubblicato nel 2014 condotto da Yoshimi Tanimoto et al 71e stata valutata l’associazione tra la sarcopenia e le cadute nell’anno successiva in una comunità di ultrasessantacinquenni in Giappone su un campione di 1100 soggetti. In cui in tutti e due i generi c’era una prevalenza della sarcopenia più alta nei soggetti che erano caduti rispetto a quelli che non sono caduti. E che programmi rivolti a prevenirla, come l’esercizio fisico ed una adeguata nutrizione72, possono aiutare anche a prevenire le cadute. Una correlazione possibile tra la sarcopenia e le cadute e rappresentata dalla perdita della massa muscolare, forza e performance fisica73 e non ci sono differenze tra i generi e che nello studio condotto da Francesco L. et al 74 in un periodo di follow – up di due anni e stato visto che i pazienti con sarcopenia hanno un rischio di caduta tre volte più alto, indipendentemente dai altri fattori confutabili.

- I dati anteroposteriori e verticali raccolti da una piattaforma, e la forza del gastrocnemio laterale determinata durante la fase di movimento sit – to – stand sono i fattori più rilevanti per differenziare i soggetti che cadono rispetto a non fallers.75

- Perdita vestibolare con l’aumento dell’età porta a restrizioni nelle attività, e le funzioni del corpo.76

- Nello studio, condotto da Francisco A.B. et al77, sui fattori di rischio dei residenti ultraottantenni in casa di cura e stata trovata una associazione tra una bassa performance muscolare degli arti, stato funzionale e qualità della vita con le cadute.

In questo studio si sono escluse le “Near Falls”78 – inciampamento o perdita di equilibrio che può portare a una caduta se i meccanismi di recupero non vengono attivati. Rispetto alla definizione tradizionale, aggiunge anche i meccanismi compensatori che si devono attivare in modo da determinare un evento come “Near Fall”. I possibili meccanismi compensatori sono:

- Movimenti non pianificati delle braccia o delle gambe- Cambio non pianificato della lunghezza del passo- Abbassamento del centro di massa- Cambiamento non pianificato della velocita del passo- Inclinazione del tronco

Disegno dello studioStudio di coorte prospettico79

Visto che i dati sono tutti registrati, e già noto sia l’evento di interesse dello studio e i fattori di rischio, in quanto viene annotato sulla scheda personale di ogni ospite qualsiasi evento in qualsiasi tempo. I dati inizialmente sono statti raccolti in un foglio Excel versione Windows 2016 e successivamente importati nel software SPSS.

Obiettivo L’obiettivo primario dello studio è quello di descrivere come le diverse variabili sono

associate con le cadute nelle persone anziane residenti o che frequentano la casa di cura. In modo da poter contribuire di più sulla conoscenza della valutazione nelle persone anziane a rischio cadute.

Gli altri obiettivi dello studio erano:o Se l’utilizzo delle contenzioni usate è un fattore protettivo o menoo E tramite una revisione della letteratura andare a scavare più a fondo per

cercare di individuare i diversi fattori di rischio, e successivamente di portare delle raccomandazioni per implementare un programma di prevenzione nel contesto lavorativo

L’ipotesi che tramite lo studio si cerca di validare è che ci sia una correlazione statisticamente significativa tra le cadute è lo stato di coscienza alterato, maggiore rispetto ai punteggi delle scale di valutazione usate (ADL, BIM, MMSE,TINETTI) e successivamente sé l’utilizzo delle contenzioni incide su tale evento.

Metodo Popolazione dello studioDopo l’approvazione da parte della direzione, tutti i dati degli ospiti residenti e diurni della struttura, dal 26 giugno 2013 fino al 1 marzo 2017, sono stati rivisitati sul programma E – personam. La popolazione di riferimento, sono tutti i ospiti che durante la revisione dei dati hanno frequentato la casa di cura Villa San Martino a San Casciano Val di Pesa.Criteri di inclusione

I soggetti sono stati reclutati nello studio se avevano più di 80 anni I ospiti che erano in grado di intendere e di volere, pervio consenso informato

Criteri di esclusione

sono stati esclusi i soggetti che presentavano limitazioni severe della mobilità (deficit deambulatorio).

Stato di coscienza – soporoso, delirante

Misura degli outcome Vista la complessità dei argomenti di interesse per lo studio, come primo passo è stato quello di definire i termini chiave:

1. Cadute Sembra che le cadute sono collegate con la limitazione delle attività della vita quotidiana80 e per l’identificazione degli individui a rischi di cadute si sono sviluppati diversi metodi di valutazione 81 e che ogni item viene dato un punteggio e la somma totale indica i soggetti a rischio caduta. Un’altra valutazione e quella che viene fatta dai operatori sanitari82che include una valutazione basata sull’osservazione. Per valutare la qualità di un metodo di valutazione dei soggetti a rischio e importante determinare la loro l’accuratezza diagnostica. Tali strumenti devono essere in grado di predire gli individui che cadranno essendo a rischio (veri positivi) e minimizzando il numero dei soggetti valutati come a rischio (falsi positivi) e devono essere in grado di predire i soggetti che non cadranno essendo non a rischio (veri negativi) e ridurre il numero dei soggetti valutati come non a rischio (falsi negativi). Quindi avere una buona specificità (l’abilità di classificare i soggetti che non cadranno essendo non a rischio) e sensibilità (l’abilità di classificare i soggetti che cadono essendo a rischio)83. Ci sono stati degli studi che hanno valutato l’accuratezza di questi strumenti ma nessuno soddisfarà tali criteri (Balzer et al…2013). Non ostante ci sono scarse evidenze sull’efficacia clinica, di questi metodi, nel ridurre le cadute84.Nella Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-9) vengono codificate con i codici da E880 a E888, la ICD-10 da W00 aW19 e tali codici comprendono un’ampia gamma di cadute tra le quali quelle da pari livello, da livello superiore ed altre non specificate. Le cadute vengono comunemente definite come “pervenire inavvertitamente a terra, sul pavimento o altro livello inferiore, escludendo i cambiamenti intenzionali di posizione per appoggiarsi a mobili, pareti o altri oggetti” 85. Praticamente ci sono due tipi di cadute:

- Una serie di movimenti in cui la parte superiore del corpo cade da una posizione alta ad una bassa

- Tutto il corpo cade da un livello a un altro

Classificazione Di solito l’evento caduta non è intenzionale e perciò viene chiamato come un evento accidentale, nella figura seguente viene proposta una classificazione, dei fattori di rischio, in base alla descrizione clinica, proposta dallo studio condotto da Helen L. et al86. Che ha dimostrato una buona affidabilità (interrater reliability per le quattro categorie maggiori era 89.9% con coefficiente κ = 0.828 ).

1. Estrinseci – fattori ambientalia. Scivolamentob. Inciampamentoc. Dislivello di pavimenti

2. Intrinseci – patologie e sintomi fisicia. Disordini della mobilità e dell’equilibrio

b. Percezione alterata dell’ambiente circostantec. Perdita di coscienza

3. Tutte le cadute, quando l’individuo non era in fase bipodalica (caduta dalla sedia)4. Non classificate (quando la persona non è in grado di spiegare come e cascata)

Classificazione dei fattori di rischio, in base alla descrizione clinica

2. CoscienzaI tentativi di definire la coscienza hanno portato a risultati assai diversi tra loro. Esiste una secolare tradizione di dibattito filosofico circa la natura della nostra esperienza cosciente87. I filosofi dell’antichità hanno collocato la coscienza ora tra i fondamenti costitutivi dell’”essere”, ora nell’ambito della sfera spirituale, associandole il concetto religioso di anima. Il problema è stato riformulato nel corso del XVII secolo con il dualismo mente-corpo teorizzato da Cartesio 88, il quale sollevò il problema di come la mente (“res cogitans”, sostanza spirituale) potesse interagire con il corpo (“res extensa”, sostanza materiale). Da allora, i filosofi e gli psicologi hanno cercato di risolvere il problema del dualismo cartesiano, descrivendo la coscienza come uno schema comportamentale 89, un artefatto del linguaggio 90, una proprietà epifenomenica della materia91 o una proprietà emergente dall’attività cerebrale92.

Negli anni recenti, con intento deliberatamente provocatorio, il Premio Nobel Francis Crick ha avanzato a più riprese la proposta di adottare il termine anima come sinonimo di attività

Ricadute

Fattori Intrinseci Fattori Estrinseci

Fattori psicogenia. Fattori Cardiovascolari- Aritmie- Ipotensione posturale- Ridotto ritorno venosob. Fattori Neurologici- Malattia di Parkinson- Epilessia - Demenza c. Fattori muscolo- 

scheletrici correlati al cammino

- Miopatia- Sarcopenia- Osteoporosi- Dolore e disordini delle 

articolazionid. Farmaci - Sedativi- Ipnotici - Altri farmaci ipnotici che 

causano disordini motori

Disordini percettivi dell’ambiente

- Paura di cadere

- Cataratta- Glaucoma- Occhiali non adeguati 

- Ambienti scarsamente illuminati

- Scarpe inadeguate- Dislivellamenti del 

terreno

mentale cosciente. È infatti l’anima – e non la coscienza – a comparire nel titolo del suo libro più famoso e discusso, “The astonishing hypothesis. The scientific search for the soul”, in cui difende la tesi del riduzionismo, ovvero della sistematica “traduzione” di tutti i fenomeni psichici nei corrispondenti fenomeni neurobiologici che si verificano a livello cerebrale93. Ancora oggi, nonostante il termine “coscienza” venga comunemente utilizzato per indicare l’attività mentale intuitivamente più familiare a ogni individuo, nessuna delle definizioni proposte può essere considerata esauriente. Il filosofo della mente Daniel Dennett ne coglie la contraddittoria sfuggevolezza da ogni tentativo di inquadramento, descrivendola come “la più ovvia e la più misteriosa caratteristica della nostra mente”94. Le difficoltà sono indubbiamente amplificate dal fatto che è necessario fronteggiare l’eccezionale problema della coincidenza tra lo strumento di indagine (pensiero cosciente) e il suo oggetto (coscienza) 95. Plum e Posner, seguendo una tradizione che risale allo psicologo William James96, definiscono la coscienza come “la consapevolezza (awareness) di sé e dell’ambiente esterno, organizzata nelle categorie del tempo e dello spazio” 97. Tuttavia, neppure questo tentativo di definizione si sottrae alla critica di autoreferenzialità, dal momento che fa ricorso a un altro concetto (awareness) tutt’altro che univoco. Altre definizioni, adottate nei testi di neurofisiologia98, finiscono per scomporre il concetto di coscienza in una serie di componenti cognitivi (vigilanza, attenzione, sensazione e percezione, integrazione percettivo-motoria, auto-consapevolezza, sistemi motivazionali, memoria) e sono di scarsa utilità pratica.In una recente ed approfondita revisione sull’argomento, Zeman 99 distingue il concetto di coscienza da quello di autocoscienza, ed attribuisce al primo tre significati diversi (vigilanza, esperienza soggettiva, consapevolezza) e al secondo ben cinque (capacità di provare imbarazzo, auto – monitoraggio, riconoscimento della propria identità, meta – consapevolezza, autoconoscenza). In considerazione delle insormontabili difficoltà, è evidente che la strategia migliore consiste – secondo la maggior parte degli studiosi – nel definire la coscienza di volta in volta in termini differenti, a seconda del particolare aspetto di questo fenomeno che si intende analizzare.Lo stato di coscienza, lo possiamo immaginare come un’onda con dei alti e basi, che durante ogni secondo può cambiare per diverse cause. È quella esperienza che emerge durante il risveglio la mattina e che sparisce quando ci addormentiamo la sera, può avere diversi livelli d’intensità ed una varietà ampia di contenuti. Possiamo direttamente individuare la conoscenza di una persona e di conseguenza la varietà degli comportamenti esterni che vengono usati per interferire con lo stato di coscienza 100. Anche se una persona non è cosciente, si può valutare lo stato di coscienza in base al comportamento esterno101, una scala che viene usata è la GCS102 che usa le risposte motorie, la risposta verbale e l’apertura degli occhi. È una revisione sulla letteratura, che viene portata da Seth et al. (2008)103 sulle diverse tecniche di valutazione. Il linguaggio naturale non è ideale per descrivere lo stato di coscienza, in quanto è contesto – dipendente, ed è ambiguo nel valutare l’esperienza dei sistemi non umani104. Un metodo che può indirizzare questi problemi, sarebbe quello di usare un linguaggio fortemente strutturato105. Tuttavia, tutto ciò che sappiamo sul mondo fisico viene trasformato in modelli di spiking neurons106, e quindi non c'è motivo di credere che ci sia qualche somiglianza tra il contenuto della mente cosciente e il mondo fisico - tutte le qualità di una mente cosciente sono secondarie107. Nella classificazione internazionale delle funzioni è codificata con il codice che va da b1100 – b1109, in cui vengono classificati i disturbi quantitativi e qualitativi:

“la funzione mentale che quando viene alterata porta a stati di offuscamento della coscienza, stupore o coma.”108

Per la condotta dello studio è stata scelta la definizione portata da Loeb e Poggio 1998: “la coscienza sul piano clinico è un processo che coinvolge sia l’esperienza e il riconoscimento dell’unità, della continuità temporale, dell’identità e dei confini del sé corporeo, sia il riconoscimento e l’esperienza riferite alle proprie funzioni cognitive e al mondo esterno”.

3. OrientamentoIn questo studio per cercare l’associazione con l’alterazione del contenuto dello stato di coscienza, nello specifico “Alterazioni dell’Orientamento”, e le cadute. Nella Classificazione Internazionale delle Funzioni viene codificato con il codice b114:” Capacità di collocarsi adeguatamente entro le condizioni di tempo e luogo, nonché rispetto alla propria persona e l’ambito circostante”. Escluse le funzioni di coscienza(B110), funzioni di attenzione(B140), funzioni di memoria(B144) 109.

I presupposti dell’orientamento sono, prima di tutto, l’integrità della coscienza e del sensorio, ma anche l’attenzione, la memoria e un certo grado di intelligenza (soprattutto per l’orientamento situativo). Si distinguono:

a)      orientamento temporale: è la capacità di conoscere con esattezza anno, mese, giorno e momento della giornata; fra le diverse forme, è la più labile;

b)      orientamento spaziale: è la capacità di riconoscere il luogo in cui ci si trova; è abbastanza stabile se riferito a luoghi familiari o consueti;

c)      orientamento autopsichico: indica la consapevolezza di “chi” si è (nome, origine, data e luogo di nascita) e “cosa” si è (professione, ruolo);

d)     orientamento allopsichico (o situativo): capacità di cogliere significato e importanza di una determinata situazione, del perché ci si trova in un certo luogo e delle relazioni che intercorrono con le altre persone allocate.

4. Analisi dei Dati – le variabili I dati raccolti per descrivere le caratteristiche del campione arruolato nello studio si riferivano alle seguenti variabili: degenza, residenza, età, sesso, multimorbidità, stato di conoscenza, orientamento, collaborazione, punteggi delle scale (ADL, BIM, MMSE, TINETTI), cadute, trattamento fisioterapico, contenzioni,

le variabili categoriche sono state descritte come percentuali della popolazione totale, mentre le variabili continue sono state riportate come media ± deviazione standard.

Per calcolare la potenza dello studio è stato usato il software G*Power versione 3.1.9.2110 per Windows

le tabelle di contingenza sono state preparate per ciascuna variabile dicotomica e il Test Esatto di Fisher 111per comparare le variabili categoriche.

Per valutare la distribuzione dei dati e stato usato il test di Shapiro – Wilk 112

per le variabili continue e stato usato il test non parametrico di Mann – Whitney U 113e le variabili sono state considerate significanti se il P < .05

Tutte le analisi statistiche sono state effettuate con la versione di prova di 14 gg del software SPSS 24.00 per Windows 64bit.114

Risultati Durante il periodo di studio, da un totale di 153 ospiti di cui 32 sono stati esclusi per dati inappropriati. Quindi dalla popolazione disponibile di 121 ospiti che hanno frequentato la struttura, 92 sono stati esclusi dopo la revisione dei dati in quanto soddisfaranno i criteri di esclusione (età < 80 anni, 46 ospiti; deficit deambulatorio, 35 ospiti; stato di coscienza soporoso o delirante, 11 ospiti). Quindi la popolazione rimasta di 29 ospiti e stata inclusa nello studio illustrata con il seguente Flow – Chart.

Flow Chart – Cohort Desing

Giugno 2013 – Marzo 2017

Livelli di selezione dei soggetti, forma adattata 115

Analisi descrittiva dei datiVisto la grandezza del campione dello studio (<50 soggetti), per testare la distribuzione normale dei dati è stato usato il test di Shapiro – Wilk. I dati presenti nella variabile dell’età , BIM e la scala di Tinetti .0avevano una distribuzione normale, invece per le altre c’è una differenza statisticamente significativa, per questo motivo anche le analisi successive dei dati sono stati fatti con i test non parametrici.

CA

DU

TI

Test di normalità

Orientamento

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistica gl Sign. Statistica gl Sign.

Degenza Disorientati ,153 20 ,200* ,875 20 ,014

Orientati ,280 9 ,041 ,797 9 ,019

Residenziali_Diurni Disorientati ,361 20 ,000 ,637 20 ,000

Orientati ,414 9 ,000 ,617 9 ,000

Età Disorientati ,095 20 ,200* ,953 20 ,412

Orientati ,179 9 ,200* ,940 9 ,578

Sesso_num Disorientati ,438 20 ,000 ,580 20 ,000

Orientati ,414 9 ,000 ,617 9 ,000

Comorbilità Disorientati ,287 20 ,000 ,737 20 ,000

Orientati ,240 9 ,143 ,851 9 ,076

ADL Disorientati ,175 20 ,110 ,918 20 ,090

Orientati ,341 9 ,003 ,799 9 ,020

BIM Disorientati ,128 20 ,200* ,954 20 ,426

Orientati ,134 9 ,200* ,919 9 ,381

MMSE Disorientati ,200 20 ,035 ,871 20 ,012

Orientati ,212 9 ,200* ,905 9 ,284

Tinetti Disorientati ,186 20 ,069 ,936 20 ,202

Orientati ,166 9 ,200* ,973 9 ,916

*. Questo è un limite inferiore della significatività effettiva.

a. Correzione di significatività di Lilliefors

Nella tabella successiva vengono portate le caratteristiche di ciascuna variabile del campione arruolato nello studio. Per quanto riguarda il genere, si come il sesso femminile ha una frequenza maggiore di cadute rispetto a quello maschile, i dati descrittivi gli ho riportati per tutti e due i gruppi di coorte per osservare se consistevano delle differenze grandi.

Il campione incluso nello studio aveva una età media di 87,79 anni ± 4,6 (con un range da 80 anni a 97 anni).

Tabella Dati base – clinici e demografici Coorte 1 Coorte 2Variabili Media ± Dev.StDegenza 621,9 gg ± 438 572,45 ± 428,67 731,78 ± 466,87Ospiti Diurni 48,3%

Residenziali 51,7%Età 87,79anni ± 4,60anni (80 anni – 97 anni) 87,7 anni ± 4,63 88 anni ± 4,79 anniSesso

Maschi 31,0% 28,60% 40%Femmine 69,0% 71,40% 60%

Multimorbilità 2,31 ± 1,46 2,35 ± 1,59 2,22 ± 1,20Orientamento

Orientati 31,00%Disorientati S/T 69,00%

Collaborazione Risvegliabile esegue lentamente comandi

13,80%

Sveglio esegue ordini semplici

20,70%

Sveglio e collaborante 65,50%Scale di valutazione

ADL 2,9 ± 1,63 2,5 ± 1,60 3,78 ± 1,39BIM 59,59 ± 27,25 49,35 ± 25,26 82,33 ± 15,46MMSE 13,31 ± 10,16 8,75 ± 8,44 23,44 ± 4,92TINETTI 16,17 ± 5,56 12,31 ± 5,76 18,78 ± 4,29

ADL_CAT Completa 41,40%Assistenza Parziale 41,40%

Senza 17,20%BIM_CAT Totale 17,20%Livello di dipendenza

Severa 17,20%Moderata 27,60%Lieve 24,10%Minima 13,80%

MMSE_CAT Grave 44,80%Deterioramento Moderato 13,80%

Lieve 13,80%Sospetto 3,40%Nessun 24,10%

TINETTI_CAT A rischio di caduta 65.50% Basso rischio caduta 34,50%Cadute No 75,90%

Si 24,10%Contenzioni 45,16% avevano 1 o 2 contezione Trattamento fisioterapico 54,83% frequentavano la palestraRicovero 17,20% si sono ricoverati

Di cui 68,97% femmine e 31,03% maschi, circa il 48,28% dei ospiti frequentano la struttura come diurni e 51,72% come residenziali, con una durata media di degenza di 654 giorni ± 441 giorni (16 – 1120gg).

Circa il 65% dei soggetti erano collaboranti, il 19% erano svegli ed eseguivano ordini semplici e il 16% non erano collaboranti e che il 69% degli ospiti avevano disturbi dell’orientamento. Per l’analisi dei datti, i soggetti sono stati inclusi nella classe con alterazioni dell’orientamento se avevano disturbi dell’orientamento spaziale, temporale o di tutti e due.

Vediamo che quasi tutti i soggetti presentano 2 o + patologie attive ± 1,52 (multimorbidità)116

Circa il 24% dei ospiti ha avuto un episodio di caduta, la maggior parte 85,70% nel sesso femminile, di cui 17% erano residenziali. (il fatto che la percentuale di cadute, più alta è presente nelle femmine, forse è legato al fatto che comprendevano il 69% del campione.

Per la classificazione degli ospiti nelle scale categoriche e stato fatto riferimento ai seguenti punteggi di cut – off:

- ADL_CAT – in base al livello di assistenza, diviso il punteggio massimo della scala per tre

completa 0-2 parziale 3-4 senza 5-6

- BIM_ CAT – in base al livello di dipendenza Totale 0-24 Severa 25-49 Moderata 50-74 Lieve 75-90 Minima >91

- MMSE_ CAT – in base alla gradualità di deterioramento Grave 0-9 Moderata 10-16 Lieve 17-19 Sospetta 20-23 Nessuna 24-30

- TINETTI_ CAT – in base al punteggio totale dell’equilibrio e dell’andatura Deambulante a rischio caduta 2-19 Deambulante a basso rischio 20-28

Il 17% del campione aveva un punteggio maggiore di 4 nella scala di ADL, il 13,70% maggiore di 90 nella scala di Barthel e circa il 24% aveva un punteggio maggiore uguale a 24 nella MMSE.

In base al numero del campione arruolato, per avere una stima della potenza dello studio, e stato usato il software G*Power che ha riportato le caratteristiche descritte nella figura successiva.Exact - Proportions: Inequality, two independent groups (Fisher's exact test) Options: Exact distributionAnalysis: A priori: Compute required sample size Input: Tail(s) = Two

Proportion p1 = 0.71Proportion p2 = 0.28α err prob = 0.05Power (1-β err prob) = 0.4Allocation ratio N2/N1 = 3.14

Output: Sample size group 1 = 7Sample size group 2 = 22Total sample size = 29Actual power = 0.4615113Actual α = 0.0213670

Ciò significa che c’è una probabilità di 46% nel rifiutare l’ipotesi zero e che i due gruppi di coorte fanno un totale di 29 partecipanti o 7 partecipanti nel primo gruppo di coorte, e 22 partecipanti nel secondo gruppo. (Il campione arruolato nello studio era molto piccolo (29 ospiti), quindi c’è maggiore possibilità nel compiere un errore di tipo II, con l’accettazione dell’ipotesi zero)

Power (1-β err prob)

Tota

l sam

ple

size

Exact - Proportions: Inequality, two independent groups (Fisher's exact test) Tail(s) = Two, Proportion p2 = 0.28, Allocation ratio N2/N1 = 3.14,

α err prob = 0.05, Proportion p1 = 0.71

30

40

50

60

70

80

90

0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9

Per comparare se c’è un’associazione tra lo stato di orientamento e le cadute e stato usato il test Chi – quadrato di Pearson, ma visto che i valori previsti in due celle erano < 5, si e preso come riferimento il risultato del Testo esatto di Fisher. E si vede che non c’è nessuna associazione significativa (sig. esatta (billaterale)=1,000) ché è >0,05.

Tavola di contingenza Orientamento * Cadute

Cadute

TotaleCaduto Non Caduto

Orientamento Disorientati Conteggio 5 15 20

Conteggio previsto 4,8 15,2 20,0

Orientati Conteggio 2 7 9

Conteggio previsto 2,2 6,8 9,0

Totale Conteggio 7 22 29

Conteggio previsto 7,0 22,0 29,0

Test del chi-quadrato

Valore gl

Significatività

asintotica

(bilaterale)

Sign. esatta

(bilaterale)

Sign. esatta

(unilaterale)

Chi-quadrato di Pearson ,026a 1 ,872

Correzione di continuitàb ,000 1 1,000

Rapporto di verosimiglianza ,026 1 ,871

Test esatto di Fisher 1,000 ,631

N di casi validi 29

a. 2 celle (50,0%) hanno un conteggio previsto inferiore a 5. Il conteggio previsto minimo è 2,17.

b. Calcolato solo per una tabella 2x2

Misure simmetriche

Valore

Significatività

approssimata

Nominale per nominale Phi ,030 ,872

V di Cramer ,030 ,872

N di casi validi 29

- Caduti_disorientati =5/20=0,25- Caduti_orientati =2/9=0,22- RR =0,25/0,22=1,13- RA =0,25-0,22=0,03

C’è un’assocciazione debole positiva, tra l’incidenza dei soggetti con disturbi dell’orientamento (1,13) e le cadute, rispetto all’incidenza nei soggetti che non hanno alterazioni dell’ orient-amento, con un rischio attribuibile di 3%

Tavola di contingenza Contenzioni * Cadute

Cadute

TotaleCaduto Non Caduto

Contenzioni Si Conteggio 4 9 13

Conteggio previsto 3,1 9,9 13,0

No Conteggio 3 13 16

Conteggio previsto 3,9 12,1 16,0

Totale Conteggio 7 22 29

Conteggio previsto 7,0 22,0 29,0

Test del chi-quadrato

Valore gl

Significatività

asintotica

(bilaterale)

Sign. esatta

(bilaterale)

Sign. esatta

(unilaterale)

Chi-quadrato di Pearson ,566a 1 ,452

Correzione di continuitàb ,100 1 ,752

Rapporto di verosimiglianza ,564 1 ,453

Test esatto di Fisher ,667 ,374

N di casi validi 29

a. 2 celle (50,0%) hanno un conteggio previsto inferiore a 5. Il conteggio previsto minimo è 3,14.

b. Calcolato solo per una tabella 2x2

Misure simmetriche

Valore

Significatività

approssimata

Nominale per nominale Phi -,140 ,452

V di Cramer ,140 ,452

N di casi validi 29

- Caduti_conten. =4/14=0,31- Caduti_no_cont =3/16=0,18- RR=0,31/0,18=1,72- RA =0,31-0,18=0,13

C’è un’assocciazione positiva modesta, tra l’incidenza dei soggetti che utilizzano le protezioni (1,72) e le cadute, rispetto all’incidenza nei soggetti che non utilizzano le contezioni, con un rischio attribuibile di

13%. Ciò significa che non ostante l’utilizzo delle contenzioni, non si riesce a ridurre l’incidenza delle cadute.

Nella seguente tabella che dal totale di 17% delle cadute che si sono verificate, di queste il 3% sul sesso maschile e il 20% il sesso femminile.

Tavola di contingenza Sesso * Cadute

Cadute

TotaleCaduto Non Caduto

Sesso M Conteggio 1 8 9

Conteggio previsto 2,2 6,8 9,0

F Conteggio 6 14 20

Conteggio previsto 4,8 15,2 20,0

Totale Conteggio 7 22 29

Conteggio previsto 7,0 22,0 29,0

Test del chi-quadrato

Valore gl

Significatività

asintotica

(bilaterale)

Sign. esatta

(bilaterale)

Sign. esatta

(unilaterale)

Chi-quadrato di Pearson 1,209a 1 ,271

Correzione di continuitàb ,398 1 ,528

Rapporto di verosimiglianza 1,341 1 ,247

Test esatto di Fisher ,382 ,273

N di casi validi 29

a. 2 celle (50,0%) hanno un conteggio previsto inferiore a 5. Il conteggio previsto minimo è 2,17.

b. Calcolato solo per una tabella 2x2

Misure simmetriche

Valore

Significatività

approssimata

Nominale per nominale Phi ,204 ,271

V di Cramer ,204 ,271

N di casi validi 29

- Caduti_M =1/9=0.11- Caduti_F =6/20=0,3- RR=0,11/0,3=0.36- RA= 0,11-0,3= - 0,19

ciò significa che c’è un’associazione negativa moderata tra il sesso F e le cadute, non statisticamente significativa

Tavola di contingenza Trattamento_fisioterapico * CaduteCadute

TotaleCaduto Non Caduto

Trattamento_fisioterapico No Conteggio 3 10 13

Conteggio previsto 3,1 9,9 13,0

Si Conteggio 4 12 16

Conteggio previsto 3,9 12,1 16,0

Totale Conteggio 7 22 29

Conteggio previsto 7,0 22,0 29,0

Test del chi-quadrato

Valore gl

Significatività

asintotica

(bilaterale) Sign. esatta (bilaterale)

Sign. esatta

(unilaterale)

Chi-quadrato di Pearson ,014a 1 ,904

Correzione di continuitàb ,000 1 1,000

Rapporto di verosimiglianza ,015 1 ,904

Test esatto di Fisher 1,000 ,626

N di casi validi 29

a. 2 celle (50,0%) hanno un conteggio previsto inferiore a 5. Il conteggio previsto minimo è 3,14.

b. Calcolato solo per una tabella 2x2

Misure simmetriche

Valore

Significatività

approssimata

Nominale per nominale Phi -,022 ,904

V di

Cramer

,022 ,904

N di casi validi 29

- Caduti_tratt.no =3/13=0,23- Caduti_tratt.si =4/16=0,25- RR= 0,23/0,25=0,92- RA= 0,23-0,25= -0,03C’è un’associazione negativa debole tra il trattamento fisioterapico e le cadute

Nelle due tabelle seguenti viene riportato la correlazione tra i punteggi delle scale – e i corrispettivi punteggi categorici con le cadute, usando il test non parametrico di Mann – Whitney U Dai risultati possiamo trarre le seguenti conclusioni:- Non c’è un’assocciazione statisticamente siginificativa tra le cadute e i punteggi delle

scale,che l’unico risultato che si avvicina di più, è quello del punteggio della scala di Barthel (a due code P = 0.095)

RanghiCadute_Num N Rango della media Somma dei ranghi

ADL 0 22 16,32 359,00

1 7 10,86 76,00

Totale 29

BIM 0 22 16,25 357,50

1 7 11,07 77,50

Totale 29

MMSE 0 22 14,64 322,00

1 7 16,14 113,00

Totale 29

Tinetti 0 22 15,45 340,00

1 7 13,57 95,00

Totale 29

ADL_cat 0 22 16,07 353,50

1 7 11,64 81,50

Totale 29

BIM_cat 0 22 16,45 362,00

1 7 10,43 73,00

Totale 29

MMSE_cat 0 22 14,98 329,50

1 7 15,07 105,50

Totale 29

Tinetti_cat 0 22 15,27 336,00

1 7 14,14 99,00

Totale 29

Statistiche del testa

ADL BIM MMSE Tinetti ADL_cat BIM_cat MMSE_cat Tinetti_cat

U di Mann-Whitney 48,000 49,500 69,000 67,000 53,500 45,000 76,500 71,000

W di Wilcoxon 76,000 77,500 322,000 95,000 81,500 73,000 329,500 99,000

Z -1,514 -1,404 -,411 -,512 -1,296 -1,670 -,027 -,371

Sign. asint. (a due

code)

,130 ,160 ,681 ,609 ,195 ,095 ,978 ,710

Sign. esatta [2*(sig. a

una coda)]

,149b ,165b ,709b ,636b ,237b ,110b ,980b ,784b

a. Variabile di raggruppamento: Cadute_Num

b. Non corretto per le correlazioni.Nella figura successiva vengono rappresentati i valori del RR, che indicano il tipo di associazione e la forza.

Conclusioni

Il giudizio clinico e l'esperienza dovrebbero servire come basi per la progettazione dei programmi di prevenzione di caduta e di lesione per aumentare la sicurezza del paziente, la funzione e l'indipendenza; per trattare i fattori di rischio modificabili per caduta; compensare per i fattori di rischio non modificabili; e per proteggere pazienti da lesioni che si dovrebbero verificare in caso di una caduta 117.L’analisi della letteratura, evidenzia una maggiore efficacia nel ridurre il rischio di cadute negli anziani in struttura residenziale o semi-residenziale, di programmi di intervento multidimensionali che prevedono azioni su più aree potenzialmente critiche (dai farmaci, all'ambiente, alle pratiche assistenziali) di carattere generale e interventi specifici inclusi nei PAI, elaborati da parte dell’equipe multidisciplinare di struttura (medico, infermiere, fisioterapista, OSS, ecc). Tale approccio è alla base di un intervento specifico orientato alla garanzia di un percorso dedicato di valutazione del rischio e di prevenzione delle cadute che prevede il coinvolgimento dell’intera equipe per un’analisi multifattoriale.

Come dai dati trovati in letteratura, anche su questo studio possiamo affermare che si avvicinano in quanto:- L’età media del sesso femminile era di 88,10 anni ± 4.9 rispetto a quello maschile87,11

anni ±3,9. Circa il 69% e il campione era composto da F e 31% M.- Che le patologie attive in ogni singolo individuo aumentano con l’età – 2,31 ± 1,52

(multimorbidità)- E che le femmine cadono più spesso rispetto ai maschi, quasi 3 – 10 e i maschi 1 – 10 - Circa il 24,13% ha avuto un episodio di caduta- Dai risultati dell’analisi dei dati possiamo concludere che, le due variabili stato di

coscienza e cadute, sono due variabili indipendenti, che non c’è una relazione statisticamente significativa. La relazione tra il punteggio della scala di Barthel e le cadute e quella più forte ma non statisticamente significativa

- Non c’è una relazione statisticamente significativa anche per quanto riguarda i punteggi delle scale.

- C’è una relazione positiva moderata tra l’utilizzo delle contenzioni e le cadute, ciò significa che nonostante il loro utilizzo le persone continuano a cadere. Per ciò si deve limitare il tempo in cui vano utilizzate, in quanto delle volte portano a un disaggio, agitazione, di limitazione al movimento per le persone che li portano, e addirittura (come le sponde del letto) per le persone che non hanno bisogno di assistenza per alzarsi dal letto, essere fonte di caduta.Nel studio condotto da Crusco M. et al 2016 non ostante le sponde del letto erano nella posizione di sicurezza nel 58% dei casi ed è significativo osservare che nel 36% i pazienti sono caduti nel tentativo di alzarsi, di scendere dalla barella e di scavalcare tali sponde. Le sponde di sicurezza rappresentano una misura di prevenzione del rischio ma da adottare solo dopo un’attenta valutazione preliminare del paziente. Esse infatti potrebbero esporre i pazienti ad ulteriori rischi nel tentativo di scavalcarle.118

- Si vede che c’è una percentuale più alta, in base al livello di collaborazione, di cadute nei soggetti che sono svegli, collaboranti e più autonomi

- L’esercizio fisico è un fattore protettivo

La potenza di questo studio e molto piccola, con una probabilità di 40% nel rifiutare in modo statisticamente significativo l’ipotesi nulla tenendo conto dei tipi d’errore α e β. Questa potenza bassa dello studio è dovuta anche ai bias (dati inadeguati) durante la raccolta dai dei ospiti nel programma E – personam. Che ha portato a una riduzione del numero dei soggetti arruolati nello studio.

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