-Valutazione preliminare -Programma educativo -Gestione dellinsulina -Apporto di carboidrati...

- Valutazione preliminare

- Programma educativo

- Gestione dell’insulina

- Apporto di carboidrati

- Reintegro dell’acqua

- Statements internazionali

- Programmi A.F. per NIDDM

- Aggiustamenti degli OHA

- Leggi e certificazioni

- Formule di pratico utilizzo

LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICALINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA

-- Valutazione preliminareValutazione preliminare












- VALUTAZIONE DIABETOLOGICA GLOBALE

- VALUTAZIONE DEL TIPO DI ATTIVITA’ FISICA (AEROBICA, ANAEROBICA etc.) IN RAPPORTO ALLE

COMPLICANZE

- VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE CARDIOVASCOLARE E MUSCOLO-SCHELETRICA

The Health Professional’s Guide to Diabetics and Exercise. Edizioni ADA 2003

VALUTAZIONE VALUTAZIONE DIABETOLOGICA GLOBALEDIABETOLOGICA GLOBALE

1. Almeno 3 profili glicemici (prima e 2 ore dopo i tre pasti e alle ore 3.00)

2. HbA1c3. ECG a riposo e, in caso di alterazioni cliniche ed ecografiche

anche lievi, ECG da sforzo (obbligatorio sempre dopo i 35 anni o con durata deldiabete 1>15 anni)

4. Microalbuminuria5. Esame del fondo oculare in midriasi6. Biotensiometria7. Esame clinico dei piedi compresa la valutazione della sensibilità

termo-tatto-dolorifica e dell’appoggio plantare (podoscopia, podografia)

8. Capacità di riconoscimento dell’ipoglicemia9. Tests di neuropatia autonomica cardio-vascolare

APPARATO CARDIOVASCOLAREAPPARATO CARDIOVASCOLAREPotrebbe essere utile un test da sforzo in caso di esercizio di intensità moderata o

elevata o rischio cardiovascolare secondo uno dei seguenti criteri:- DM tipo 1 di durata > 15 anni - DM tipo 2 di durata > 10 anni

- Presenza di qualsiasi ulteriore fattore di rischio per malattia coronarica- Presenza di microvasculopatia (retinopatia proliferativa o nefropatia, inclusa la

microalbuminuria)- Vasculopatia periferica - Neuropatia autonomica.

Test da sforzoTest da sforzo

NegativoNegativo

StartStart

PositivoPositivo

Scintigrafia al tallioScintigrafia al tallio

NegativaNegativa

Start per attività aerobica 50% VOStart per attività aerobica 50% VO22 max max

PositivaPositiva

StopStop

ATTIVITA’ SPORTIVE ANAEROBICHE ATTIVITA’ SPORTIVE ANAEROBICHE ALATTACIDE (DURATA 10”-20”)ALATTACIDE (DURATA 10”-20”)

(SALTI, LANCI, SOLLEVAMENTO PESI, (SALTI, LANCI, SOLLEVAMENTO PESI, CORSE 100m, CONTRAZIONI PASSIVE*)CORSE 100m, CONTRAZIONI PASSIVE*)

FONTI ENERGETICHE: ATP E FOSFOCRETININA DI DEPOSITO

DISPENDIO ENERGETICO: POCHE DECINE DI CALORIE

EFFETTO SULLA GLICEMIA: NESSUNO (TALORA SPIKES IPERGLICEMICHE DA STRESS)

EFFETTI SUL SISTEMA CARDIO-VASCOLARE: NOTEVOLI SOLLECITAZIONI ACUTE E RIPETUTE (SCONSIGLIARE SE PRESENTI SEGNI DI MICROANGIOPATIA, TACHICARDIA A RIPOSO, IPERTENSIONE BORDER-LINE).

* Contrazioni passive possono migliorare il trasporto del glucosio insulino-indipendente

ATTIVITA’ ANAEROBICHE LATTACIDE ATTIVITA’ ANAEROBICHE LATTACIDE (DURATA 1(DURATA 1' -5' )' -5' )

(400m' – 800m' CORSA AD OSTACOLI –(400m' – 800m' CORSA AD OSTACOLI – FASI ANAEROBICHE DURANTE FASI ANAEROBICHE DURANTE

SPORTS DI SQUADRA)SPORTS DI SQUADRA)

FONTI ENERGETICHE: PRINCIPALMENTE GLICOGENO – GLUCOSIO

SCORIE PRODOTTE: ACIDO LATTICO

EFFETTO SULLA GLICEMIA: FACILITA’ AD IPOGLICEMIE – POST EXERCISE LATE ONSET

ALTRI EFFETTI: DISCRETE SOLLECITAZIONI CARDIO-VASCOLARI RESA ENERGETICA SCARSA RISPETTO AD ATTIVITA’ AEROBICHE

ATTIVITA’ AEROBICHE ALATTACIDE ATTIVITA’ AEROBICHE ALATTACIDE (DURATA 60(DURATA 60' - 240' )' - 240' )

(CORSA E SCI DI FONDO, MARCIA, CICLISMO, (CORSA E SCI DI FONDO, MARCIA, CICLISMO, NUOTO PROLUNGATO IN VASCA)NUOTO PROLUNGATO IN VASCA)

FONTI ENERGETICHE: GLUCOSIO, NEFA, GLICOGENO

DISPENDIO ENERGETICO: DA CENTINAIA A MIGLIAIA DI CALORIE

EFFETTO SULLA GLICEMIA: RIDUZIONE PROGRESSIVA E PREVEDIBILE

ALTRI EFFETTI:

MIGLIORAMENTO DELL’EFFETTO INSULINICO (RIDUZIONE FABBISOGNO)

AUMENTO HDL COL.,RIDUZIONE TRIGLICERIDI

CONTENIMENTO DI EVENT. ECCESSO PONDERALE

EFFETTO TRAINING (MIGLIORAMENTO VO2 MAX)

SCARSE SOLLECITAZIONI CARDIO-VASCOLARI ACUTE

EFFETTO FAVOREVOLE SULL’EQUILIBRIO PSICHICO

L’esame degli occhi deve essere eseguito secondo le indicazioni dell’American Diabetes Associations Clinical Practice Recommendations. Per i diabetici con Retinopatia Proliferativa un energico esercizio fisico potrebbe precipitare un’emorragia nel vitreo o un distacco di retina. Questi individui devono evitare l’esercizio anaerobio. Sulla base dell’esperienza condotta alla Joslin Clinic, il grado di retinopatia è stato utilizzato per classificare il rischio legato all’esercizio e per individuare il tipo di prescrizione di esercizio adeguato per ciascun paziente.

RETINOPATIARETINOPATIA

LIVELLO di RD Attività accettabili Attività sconsigliabili Rivalutazione oculare NO RD* Dettate dallo stato generale Dettate dallo stato generale 12 mesiRDNP° media Dettate dallo stato generale Dettate dallo stato generale 6-12 mesiRDNP moderata Dettate dallo stato generale Attività che elevano molto la 4-6 mesi pressione del sangue:soll. Pesi RDNP severa Dettate dallo stato generale Attività che incrementano molto 2-4 mesi (potrebbe la P.sistolica ,manovre di Valsalva richiedere chirurgia Boxe, Duri sport competitivi laser) RDP Di basso impatto cardiovascolare Attività energiche,manovre di 1-2 mesi (potrebbe nuotare, camminare Valsalva, Attività di lotta richiedere chirurgia Aerobici di basso impatto: Sollevamento pesi, jogging laser) cyclette, esercizi aerobici Sport con racchette di durata Suonare strenuamente la tromba *RD=retinopatia diabetica°RDNP=retinopatia diabetica non proliferativa RDP=retinopatia diabetica proliferativa

Considerazioni per le limitazioni dell’ attivitàConsiderazioni per le limitazioni dell’ attivitàfisica nella Retinopatia Diabetica fisica nella Retinopatia Diabetica

Non vi sono raccomandazioni specifiche riguardo l’esercizio in pazienti con nefropatia incipiente o conclamata. I pazienti con nefropatia conclamata spesso hanno una ridotta capacità di svolgere l’esercizio fisico e ciò comporta un’ autolimitazione del livello di attività. Sebbene non vi sia un’evidente ragione per limitare in questi pazienti un esercizio di intensità lieve è comunque opportuno scoraggiare in questi individui l’esercizio forzato di moderata-elevata intensità anche in considerazione del coesistente rischio cardiovascolare.

NEFROPATIANEFROPATIA

La PN può comportare una perdita della sensibilità ai piedi. Un’ importante PN è un’ indicazione per limitare esercizi che prevedono un carico ripetuto. Un esercizio ripetitivo su un fisico con piedi insensibili può condurre a fratture ed ulcere. La valutazione della PN deve basarsi sul controllo dei riflessi tendinei, della sensibilità vibratoria e tattile.La sensibilità tattile deve essere valutata con il monofilamento: l’incapacità di identificare la sensazione indotta dal contatto con monofilamento (10 g) è indicativa di perdita della sensibilità tattile

NEUROPATIA PERIFERICA (PN)NEUROPATIA PERIFERICA (PN)

TABELLA 1: SOLLECITAZIONE BIOMECCANICA DEL PIEDE NEI VARI SPORT

GRUPPO 1POCO O NULLA IMPEGNATIVI

NUOTOPALLANUOTOEQUITAZIONECICLISMOVELAGOLFGINNASTICA A CORPOLIBERO

LANCIO DEL DISCOLANCIO DEL PESOLANCIO DEL GIAVELLOTTOBASEBALLSCHERMACANOAWIND-SURFGINNASTICA ARTISTICAPING PONG

CORSA(Maratoneti, fondisti,Mezzofondisti)MARCIA VELOCESALTO IN LUNGOSALTO IN ALTOFOOT-BALLTENNISDANZA CLASSICADANZA AEROBICAJUDOFULL-CONCACTKARATEPALLACANESTROPALLAVOLO

GRUPPO 2MEDIAMENTE IMPEGNATIVI

GRUPPO 3MOLTO IMPEGNATIVI

TABELLA 2TABELLA 2: PRINCIPALI MICROLESIONI DEL PIEDE DIABETICO: PRINCIPALI MICROLESIONI DEL PIEDE DIABETICO““SPORTIVO” FAVORITE DALLA PRESENZA DI NEUROPATIESPORTIVO” FAVORITE DALLA PRESENZA DI NEUROPATIE

FLITTENEIPERCHERATOSICALLOSITA’ESCORIAZIONI SUPERFICIALI

FISSURAZIONIMICOSI INTERDIGITALIUNGHIE INCARNITEPICCOLI EMATOMI

Esercizi fisici per pazienti diabetici con perdita Esercizi fisici per pazienti diabetici con perdita della sensibilità protettiva dei piedidella sensibilità protettiva dei piedi

ESERCIZI

CONTROINDICATI

Lavori

Camminare

Jogging

Esercizi di step

ESERCIZI

RACCOMANDATI

Nuotare

Andare in bicicletta

Esercizi da seduti

Esercizi di braccia

Altri esercizi senza pesi

La presenza di NA può limitare la capacità individuale di svolgere esercizi ed incrementare il rischio di eventi CV avversi durante l’esercizio. La NA cardiaca può essere indicata dalla presenza di tachicardia (> 100 bat/min) a riposo e ipotensione ortostatica La morte improvvisa o l’ischemia miocardica silente sono state attribuite alla NA cardiaca diabetica. Nei pazienti con NA spesso si verificano episodi di ipertensione e di ipotensione dopo un vigoroso esercizio, specie all’inizio del programma di esercizi. Poichè questi individui hanno un alterato sistema di termoregolazione è opportuno avvisarli di evitare l’esercizio in condizioni di caldo o di freddo, e di vigilare che vi sia sempre un’adeguata idratazione.

NEUROPATIA AUTONOMICA (NA)NEUROPATIA AUTONOMICA (NA)

TIPO DI COMPLICANZASPORT

PERMESSI

SPORT

VIETATI

RETI NOPATI A BACKGROUND

ED I PERTENSI ONE

BI CI CLETTA

FOOTI NG

J OGGI NG NUOTO

BODY BUI LDI NG,

CULTURI SMO

SOLLEVAMENTO

PESI

CANOTTAGGI O

WI ND-SURF

RETI NOPATI A

PROLI FERANTE

CYCLETTE

MARCI A

SOPRATTUTTO SPORT

CHE I MPLI CANO SALTI

E SCUOTAMENTO DEL

CAPO.

NEUROPATI A SENSI TI VA

DI STALE

CYCLETTE

MARCI A

PALLANUOTO

CALCI O PALLAVOLO

CORSA DI FONDO

GI OCHI SULLA

SPI AGGI A DANZA

(soprattutto

AEROBI CA)

NEUROPATI A AUTONOMI CA

CARDI OVASCOLARE

NUOTO

MARCI A

OGNI ALTRO TI PO

ARTERI OPATI A

OBLI TERANTE

CAMMI NARE

MARCI A

ALTERAZI ONE

ELETTROCARDI OGRAFI CHE

DI TI PO I SCHEMI CO

CYCLETTE

NUOTO

MARCI A

NON FARE SPORT SE:

LA FREQUENZA

CARDI ACA E'

AUMENTATA E SE CI

SONO ALTERAZI ONI

DEL RI TMO

SCOMPENSO GLI CO-

METABOLI CO

DI ABETE - COMPLI CANZE - SPORT

EVI TARE OGNI TI PO DI SPORT

FI NO AL RI EQUI LI BRI O

METABOLI CO

Il 2 Km WALKING TEST: è un metodo semplice ed accettabile a tutti. Consente di valutare contemporaneamente la funzionalità degli apparati cardiovascolare, respiratori e muscolo-scheletrico. Per effettuarlo è necessario cercare un percorso in pianura di 2 Km (bastano anche 400 metri come una pista di atletica da percorrere 5 volte) e camminarvi con il passo più svelto possibile senza mai assumere l’atteggiamento della corsa; controllare all’arrivo il tempo impiegato e la frequenza cardiaca. Il calcolo da effettuare è:

TEMPO IMPIEGATO: minuti…..x 11,6 =…..+ secondi….x 0,2 =…..+ frequenza cardiaca…..x 0,56 =…..+ indice di massa corporea……..x 2,6 =…..(valore A)

VALORE A - età (anni x 0,2) = valore B420 – valore B = indice di forma

2 Km WALKING TEST2 Km WALKING TEST(Istituto di Medicina dello Sport Università di Uppsala)(Istituto di Medicina dello Sport Università di Uppsala)

2 KM WALKING TEST2 KM WALKING TEST

INDICE DI FORMA LIVELLO DI FORMA

<70 Insufficiente*

70-89 Scarso**

90-110 Sufficiente***

111-130 Buono****

>130 Ottimo*****

2 Km WT DI UN SOGGETTO DIABETICO 2 Km WT DI UN SOGGETTO DIABETICO NON SEDENTARIO DI ANNI 55, BMI 29NON SEDENTARIO DI ANNI 55, BMI 29

TEMPO IMPIEGATO: minuti 18 x 11,6 = 208.8+ secondi 00 x 0,2 = 000+ frequenza cardiaca 90 x 0,56 = 54.6+ indice di massa corporea 29 x 2,6 = 75.4 TOTALE = 334.6 (Valore A)

334.6 – 11 = 323.6 (Valore B)420 – 323.6 = 106.4 indice di forma = SUFFICIENTE


-- Programma educativoProgramma educativo










PROGRAMMA EDUCATIVO PER PERSONE CON PROGRAMMA EDUCATIVO PER PERSONE CON DIABETE CHE PRATICANO ATTIVITA’ FISICADIABETE CHE PRATICANO ATTIVITA’ FISICA

1. Fisiopatologia dello sforzo muscolare e miglioramento dell’insulinoresistenza

2. Adattamento dell’insulina e degli ipoglicemizzanti orali 3. Adattamento dell’apporto alimentare (carboidrati e calorie)4. Sito d’iniezione5. “Timing” dell’attività fisica6. Scelta del tipo di attività fisica in rapporto ad eventuali

complicanze7. Effetto dell’attività fisica sui parametri della s. da

insulinoresistenza



-- Gestione dell’insulinaGestione dell’insulina









MANAGEMENT DELLA TERAPIA INSULINICA DURANTE MANAGEMENT DELLA TERAPIA INSULINICA DURANTE L’ATTIVITA’ FISICA IN RAPPORTO A L’ATTIVITA’ FISICA IN RAPPORTO A

• TIPO DI ATTIVITA’: - AEROBICA- ANAEROBICA

• TIMING: - FASE POST-PRANDIALE- “ INTER-PRANDIALE- “ PRE-PRANDIALE

• DURATA DELL’ATTIVITA’

• SCHEMA TERAPEUTICO: - 3 INIEZIONI- 4 INIEZIONI- >4 INIEZIONI- M.I.- GLARGINA

• GLICEMIA DEL MOMENTO

• RISPOSTA GLICEMICA ABITUALE ALL’A.F.

Secrezione InsulinicaSecrezione Insulinica fisiologicafisiologica

0

200

400

600

800

6.00 10.00 14.00 18.00 22.00 2.00 6.00 oresecr

ezi

on

e insu

linic

a (

pm

ol/m

in)

colazione pranzo cena

non diabetici

Glargine vs Insulina NPH nel diabete Tipo 2Profili d’azione durante clamp glicemico

Bolli , et al. Diabetes . 1999;48 (suppl 1):A97.

6

5

4

3

2

1

00 10

Tempo (h) dopo iniezione SC

Fine del periodo d’osservazione

20 30

Glargine

NPH

Vel

ocit

à d

’uti

lizz

o del

glu

cosi

o(m

g/k

g/h

)

ExerciseExercise andand NovoRapidNovoRapid

No dose adjustment necessary for exercise > 3 hours after injection of NovoRapid

For exercise within 3 hours, decrease NovoRapid

dose (by 10-50% or add extra carbohydrate)

Effects of vigorous exercise can last up to24 hours (as with any insulin regimen)

%DI RIDUZIONE GLICEMICA%DI RIDUZIONE GLICEMICAPREPRE--POST RUNPOST RUN--TEST (40’ AL 60% VOTEST (40’ AL 60% VO22 MAX)MAX)

1 (55)18.0±9.8 ( Pz.N2 e N3)60%

1 (63)32±7.5 ( Pz.N2)80%

3 (50-63-57)44.8±8.4( Pz.N2)100%

N.IPOGLICEMIE

(<65ml/dl)%DI DECREMENTO

DOSE PRANDIALE

DI LYSPRO




-- Apporto di carboidratiApporto di carboidrati








CONTENUTO TOTALE IN GLUCIDI CONTENUTO TOTALE IN GLUCIDI DI UN UOMO DI 70 Kg.DI UN UOMO DI 70 Kg.

GLICOGENO MUSCOLARE 245gr. GLICOGENO EPATICO 108gr.GLUCOSIO EMATICO ED EXTRA VASALE 17gr.

370gr. pari a 1517 Kcal

IL DILEMMA DEL CARICO DEI CARBOIDRATI (SUPERCOMPENSAZIONE) NELLO SPORTIVO DIABETICO

• NEGLI ATLETI DI FONDO, NEI 6gg PRE-GARA DIETA RICCA IN CHO COMPLESSI (FINO AD OLTRE 560gr/die)

AUMENTA GLICOGENOEPATICO E MUSCOLARE (DA 130 A 210 mmol/Kg/bw)

MIGLIORA LA PERFORMANCE E RIDUCE LA FATICA

RISPARMIO PROTEICO

• NECESSARIO UN OTTIMALE MANAGEMENT DELL’INSULINA

1. CSII2. MULTIPLE INIEZIONI SOTTOCUTANEE DI ANALOGO

RAPIDO3. CALCOLO DEI CARBOIDRATI

DISPONIBILITA’ DI GLICOGENO EPATICO IN CASO DI IPOGLICEMIA





- Reintegro dell’acquaReintegro dell’acqua







IL REINTEGRO DELL’ACQUAIL REINTEGRO DELL’ACQUA

• UNA DISIDRATAZIONE LIEVE AUMENTA LA FATICA

• UNA PERDITA DI ACQUA DI OLTRE IL 3% bw PUO’ PRODURRE CONVULSIONI E COMA

• UNA DISIDRATAZIONE NEI DIABETICI PRODUCE PSEUDO-IPERGLICEMIA E PUO’ FAVORIRE FENOMENI TROMBO-EMBOLICI

• CONSIDERARE SEMPRE LE CONDIZIONI CLIMATICHE

IL REINTEGRO DELL’ACQUA DEVE ESSERE GENEROSO E PREVENTIVO RISPETTO AL SENSO DELLA SETE:

2 ORE PRIMA BERE 300ml ACQUAOGNI 30 DI ATTIVITA’ BERE 250ml

DOPO LA GARA: BERE SPESSO A PICCOLI SORSI FINO AL RECUPERO DEL PESO PRE-GARA







-- Programmi A.F. per NIDDMProgrammi A.F. per NIDDM





FITWALKING

IL FITWALKING E’ IL CAMMINO SPORTIVO.

NON E’ UNA SEMPLICE PASSEGGIATA MA UNA CAMMINATA ENERGICA E SOSTENUTA: UN VERO E PROPRIO SPORT.

PER MEGLIO SFRUTTARE LA VELOCITA’ E LA POTENZA DEL PASSO CI SI AIUTA CON LE BRACCIA IN MODO DA

FORMARE UN ANGOLO DI 90 GRADI CHE OSCILLERANNO SEGUENDO IL MOVIMENTO DELLE GAMBE.

L’AMPIEZZA E IL VIGORE DEL PASSO GUIDERANNO

L’OSCILLAZIONE DELLE BRACCIA

FITWALKING E’ L’ARTE DEL CAMMINARE

PRATICARE SPORTIVAMENTE IL CAMMINO FITWALKING HA MOLTI VANTAGGI DAL PUNTO DI VISTA

FISICO E MENTALE. E’ UN’ATTIVITA’ DIMAGRANTE, E’ RIGENERANTE DAL

PUNTO DI VISTA FISICO E PSICOLOGICO. PER LA SUA NATURA DI ATTIVITA’ A BASSO PROFILO DI

INTENSITA’ E’ COMPLETAMENTE AEROBICA, E’ UN OTTIMO ANTISTRESS E FAVORISCE L’ACQUISIZIONE ED IL

MANTENIMENTO DI UN OTTIMO TONO MUSCOLARE.

IL FITWALKING PERMETTE A TUTTI DI SENTIRSI IN GRADO DI PRATICARE LO

SPORT

FITWALKINGFITWALKINGprogramma per NIDDM sovrappeso, programma per NIDDM sovrappeso,

over 50, non allenatiover 50, non allenati

PRIMO CICLO ( 14gg. 7 uscite a gg. alterni):

Iniziare da 10’ in pianura incrementando di 5’ ad uscita.Velocita’ del passo:5 Km/h.

SECONDO CICLO (21 gg. 11 uscite a gg. Alterni):

Partire da 50’ e mantenere invariato il tempo per tutto il ciclo. Se le condizioni lo consentono (Talk Test negativo) aumentare la velocità di marcia per 2-3 m’ a partire dalla 5° uscita.

TERZO CICLO ( 21 gg.) 60’ di marcia 4 volte/sett. (ideale martedi’, giovedi’, sabato e domenica con possibilità di allungare di 10-15’ una uscita del weekend aumentando la velocità del passo o scegliendo percorsi con una leggera pendenza)

PROGRAMMA DI ALLENAMENTO PER UNA PROGRAMMA DI ALLENAMENTO PER UNA FITNESS OTTIMALEFITNESS OTTIMALE

Ulteriori incrementi del chilometraggio saranno concordati con il medico in base ai propri obiettivi personali.

I settimanaI settimana

II settimanaII settimana

III settimanaIII settimana

IV settimanaIV settimana

V settimanaV settimana

VI settimanaVI settimana

VII settimanaVII settimana

VIII settimanaVIII settimana

1’ Passo sveltoCorsa20’20’

20’20’

20’20’

23’23’

22’22’

20’20’

25’25’30’30’

1’

FITNESS METABOLICA FITNESS METABOLICA AEROBICA IN PISCINAAEROBICA IN PISCINA

da: Alfio Cazzetta

CARATTERISTICHE DI CARATTERISTICHE DI ALCUNE ATTIVITA’ALCUNE ATTIVITA’

Marcia Marcia - Lungo tempo di esercizioLungo tempo di esercizio

Ciclismo Ciclismo - Impegno limitato agli arti inferioriImpegno limitato agli arti inferiori

Nuoto Nuoto Difficoltà per la posizione orizzontaleDifficoltà per la posizione orizzontale Difficoltà per la respirazione Difficoltà per la respirazione

Possesso di acquaticitàPossesso di acquaticità

Corsa a piedi Corsa a piedi - Grande impegno fisico - Impatti- Grande impegno fisico - Impatti

Corsa in acqua Corsa in acqua Impegno fisico generale Impegno fisico generale Mancanza di Mancanza di impatti impatti Maggiore perdita di caloreMaggiore perdita di calore

Per bruciare 1 kg di grasso riservaPer bruciare 1 kg di grasso riserva (7730 calorie)

Marcia a 5 km/h per 34h 49’ Cicloturismo per 21h 50’ Nuoto per 14h 09’ Corsa a piedi a 10 kmh per 12h 23’ Corsa in acqua alta (aerobica) per 5h 15’

( Mondenard)

Effetti pressori sul corpo immersoEffetti pressori sul corpo immerso(22 mmHg ogni 33 cm di profondità)(diversi nelle diverse parti del corpo)

Diminuzione della FC tra il 5 e 10% Aumenta la gittata sistolica Aumento della perfusibilità alveolare e tissutale

con migliore utilizzo di O2 (VO2 max) Recupero più rapido - 1/4 in meno - (all’anziano

e diabetico, la permanenza in acqua, dopo il lavoro, consente un migliore recupero)

Beneficio a chi è affetto da varici

Lavoro proposto per il diabeticoLavoro proposto per il diabetico

Esercitazioni varie in acqua alta e/o bassa Cammino in acqua bassa “Corsa” in acqua bassa “Corsa” in acqua alta

N.B. - Non superare i 45’/60’ di durata

Corsa in acqua bassaCorsa in acqua bassa

Si riduce la forza di gravità in base all’altezza dell’acqua

Si riduce la pressione del piede sul fondo della piscina (con l’acqua al 60% della propria altezza, si riduce del 50%)

NB. Per evitare pericolose abrasioni ai piedi, far indossare delle calzature

Si lavora in posizione verticale Si annulla la forza di gravità Si annullano gli impatti alle strutture Consente alle donne in gravidanza di

fare attività fisica Consente agli anziani di ridurre la rigidità

muscolare e i dolori articolari Riduce le condizioni disabilitanti agli obesi, a chi

ha problemi alla colonna e ai diabetici con complicanze

CORSA IN ALTA ACQUA 1CORSA IN ALTA ACQUA 1

CORSA IN ALTA ACQUA 2CORSA IN ALTA ACQUA 2

Sensibile riduzione del tessuto adiposo Maggior consumo energetico per maggiore

resistenza dell’acqua Dott. Marc Bloom: Camminando con l’acqua

alla vita, il doppio di calorie

Dott. Mc. Waters: Il rapporto è da 1 a 2 Dott. Samuelson: Il rapporto è da 1 a 3

Esempio di algoritmo per un diabetico adultoEsempio di algoritmo per un diabetico adulto

Lavoro aerobico in acqua in modo continuo 1^ settimana: 2 x 10’ recupero 3’ 2^ settimana: 3 x 10’ recupero 3’ 3^ settimana: 4 x 10’ recupero 3’ 4^ settimana: 3 x 10’ recupero 2’ 5^ settimana: 3 x 10’ recupero 1’30” 7^ settimana: 2 x 15’ recupero 1’30” 8^ settimana: 20’ 9^ settimana: 30’ 10^ settimana: 35’ 11^ settimana: 40’ 12^ settimana: 45’








-- Aggiustamenti degli OHAAggiustamenti degli OHA




ADATTAMENTO DEGLI OHAADATTAMENTO DEGLI OHA

ACARBOSEin acuto in cronico

= =/

METFORMINAin acuto in cronico

=

GLITAZONICIin acuto in cronico

=

SULFANILUREEin acuto in cronico

=/ /Da preferire i preparati

a breve emivita

DER.ACIDO BENZOICOin acuto in cronico

=/ Da valutare in base al

timing dell’esercizio fisico






-- Statements internazionaliStatements internazionali






ADA-ACSM STATEMENTS (2003)ADA-ACSM STATEMENTS (2003)““La capacità di adeguare il regime terapeutico (insulina e terapia La capacità di adeguare il regime terapeutico (insulina e terapia nutrizionale) per ottenere una partecipazione sicura e di alta nutrizionale) per ottenere una partecipazione sicura e di alta performance ad attività sportive è stata recentemente riconosciuta performance ad attività sportive è stata recentemente riconosciuta come un importante strategia di management in diabetici tipo 1. In come un importante strategia di management in diabetici tipo 1. In particolare l’ importante ruolo che ha il paziente nel raccogliere i particolare l’ importante ruolo che ha il paziente nel raccogliere i dati dell’ autocontrollo glicemico in risposta all’ esercizio e nell’ dati dell’ autocontrollo glicemico in risposta all’ esercizio e nell’ usare questi dati per migliorare la performance ed aumentare la usare questi dati per migliorare la performance ed aumentare la sicurezza è oggi pienamente accettato. Rigide raccomandazioni sulla sicurezza è oggi pienamente accettato. Rigide raccomandazioni sulla supplementazione di CHO calcolate in base all’ intensità e durata supplementazione di CHO calcolate in base all’ intensità e durata dell’ esercizio senza tenere conto dei livelli glicemici del momento, di dell’ esercizio senza tenere conto dei livelli glicemici del momento, di precedenti risposte metaboliche all’ esercizio stesso e dello schema precedenti risposte metaboliche all’ esercizio stesso e dello schema terapeutico individuale, non sono del tutto appropriate. Tale terapeutico individuale, non sono del tutto appropriate. Tale approccio, infatti, frequentemente vanifica gli effetti benefici”.approccio, infatti, frequentemente vanifica gli effetti benefici”.Cionondimeno per dare un orientamento di massima suggerisco che in media la supplementazione di CHO può essere di 15-30 gr per ogni 30 minuti di esercizio intenso e che la riduzione della dose di insulina lenta puo’ essere del 30-35% nel giorno in cui si pratica sport. Entrambi i suggerimenti sono soggetti ad ampie variazioni individuali.

LLINEE GUIDA ADA-ACSM SULL’ESERCIZIO FISICO PER ATLETI LLINEE GUIDA ADA-ACSM SULL’ESERCIZIO FISICO PER ATLETI CON DIABETE TIPO 1 (E DIABETICI INSULINO-TRATTATI)CON DIABETE TIPO 1 (E DIABETICI INSULINO-TRATTATI)

1. Controllo metabolico prima dell’esercizio:· Tendenza all’iperglicemiaEvitare l’esercizio se i livelli glicemici a digiuno sono 250

mg/dl ed e’presente chetonuria. Usare cautela se i livelli di glicemia a digiuno sono 300 mg/dl ed e’ assente chetonuria.

Tendenza all’ ipoglicemiaIngerire un extra di CHO se i livelli glicemici a digiuno risultano 100 mg/dl. . Monitoraggio glicemico prima e dopo l’esercizio: Imparare ad identificare il momento in cui diventa necessario modificare il dosaggio

insulinico o il consumo di cibo. Imparare ad identificare come varia la risposta glicemica in rapporto al tipo e

all’intensità dell’ esercizio fisico. . Consumo di cibo:· Imparare a riconoscere la quantità necessaria di CHO per prevenire l’ipoglicemia.

Abituarsi a tenere con sé alimenti ricchi in CHO facilmente utilizzabili sia durante sia dopo l’esercizio.

Programma di attività fisica per diabetici di tipo 1Programma di attività fisica per diabetici di tipo 1

Attività consigliate Nuoto, marcia, ginnastica, podismo, ciclismo, sci di fondo, canoa, danza.

Attività sconsigliate Sports di combattimento, sollevamento pesi, immersioni, sports anaerobici puri, sports aerobici di lunga durata a livello agonistico, vela in solitario e sports in cui l’ipoglicemia mette a rischio la vita propria ed altrui

Intensità 50-80% VO2 max; la frequenza cardiaca da raggiungere

durante l'attività fisica può essere calcolata con la formula: [ (FC massima*– FC basale) x 50-80%] + FC basale

Durata 30-60 minuti, escluso il riscaldamento ed il defaticamento

Frequenza Almeno 3-4 volte alla settimana

Precauzioni Scarpe adeguate, monitoraggio glicemico prima, durante e dopo l’esercizio fisico (vedi testo), evitare l’esercizio intenso nel periodo post-prandiale (di massima insulinizzazione)

Consigli dietetici Associare una dieta normocalorica con calorie derivanti per il 55-60% dai carboidrati, 10-15% dalle proteine e 25-30% dai grassi che sia ricca in fibre ed offra un’adeguata integrazione idrico-salina (i carboidrati semplici sono consentiti prima, durante e dopo l’esercizio in base alla glicemia)

Adesione a lungo termine

Valutare con il paziente i benefici conseguenti all’esercizio fisico, gratificarlo, favorire il supporto di persone che praticano la stessa attività ed offrire sports alternativi

Pierpaolo De Feo, Giovanni Annuzzi, Gerardo Corigliano, Gabriele Riccardi

Programma di attività fisica per diabetici di tipo 2Programma di attività fisica per diabetici di tipo 2

Attività consigliate Sports di tipo aerobico: podismo, ciclismo, marcia, ginnastica, nuoto, sci di fondo, canoa, danza.

Attività sconsigliate

Sports di combattimento, sollevamento pesi, sports anaerobici puri e sports a livello agonistico; per i pazienti in terapia con farmaci ipoglicemizzanti: immersioni, vela in solitario e sports in cui l’ipoglicemia mette a rischio la vita propria ed altrui

Intensità 40-60% ; la frequenza cardiaca da raggiungere durante l'attività fisica può essere calcolata con la formula: [ (FC massima*– FC basale) x 40-60%] + FC basale

Durata 30-60 minuti, escluso il riscaldamento ed il defaticamento

Frequenza Almeno 3-4 volte alla settimana, preferibilmente tutti i giorni

Precauzioni Scarpe adeguate, monitoraggio glicemico prima, durante e dopo l’esercizio fisico (soprattutto per i pazienti in terapia con farmaci ipoglicemizzanti), ECG a riposo ed eventualmente sotto sforzo

Consigli per perdere peso

Associare una dieta con calorie derivanti per il 50-60% dai carboidrati, 10-15% dalle proteine e 25-30% dai grassi ed un deficit calorico giornaliero di circa 300 kcal/die, che sia ricca in fibre ed offra un’adeguata integrazione idrico-salina

Adesione a lungo termine

Valutare con il paziente i benefici conseguenti all’esercizio fisico, gratificarlo, favorire il supporto di persone che praticano la stessa attività ed offrire sports alternativi









-- Leggi e certificazioniLeggi e certificazioni



LEGGE 115 ART. 8LEGGE 115 ART. 81. La malattia diabetica priva di complicanze invalidanti non

costituisce motivo ostativo al rilascio del certificato di idoneità fisica per l’iscrizione nelle scuole di ogni ordine e grado per lo svolgimento di attività sportive a carattere non agonistico e per l’accesso ai posti di lavoro pubblico e privato, salvo i casi per i quali si richiedono specifici particolari requisiti attitudinali.

2. Il certificato di idoneità fisica per lo svolgimento di attività sportive agonistiche viene rilasciato previa presentazione di una certificazione del medico diabetologo attestante lo stato di malattia diabetica compensata nonché la condizione ottimale di autocontrollo e di terapia da parte del soggetto diabetico.

Modello del certificato non agonisticoModello del certificato non agonistico

allegato 1 D.M. 28 febbraio 1983allegato 1 D.M. 28 febbraio 1983Regione..............................................................USL.............

CERTIFICATO DI STATO DI BUONA SALUTECERTIFICATO DI STATO DI BUONA SALUTECognome...................................................Nome

nato a ...........................................il........................

Residente a.............................................

ASL………

Il soggetto, affetto da diabete mellito, sulla base della visita medica da me effettuata risulta in stato di buona salute e non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportiva non agonistica.Il presente certificato ha validità annuale dalla data di rilascio.

...............il.............................










-- Formule di pratico utilizzoFormule di pratico utilizzo


Nomogramma diNomogramma di ASTRAND ASTRAND (modificato)(modificato)

FORMULA PER IL CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA IDONEA PER LAVORARE AL 50-60% DELLA VO2 Max

{( FC massima* - FC basale ) x 50-60% } + FC basale

*FC massima = 220 – età in anni

Controllo glicemia Riscaldamento Esercizio Defaticamento Controllo glicemia-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2 minuti 5 minuti 20-45 min. 5 minuti 2 minuti (controllarne l’intensità)

ESERCIZIO FISICO: IL PERCORSO A TAPPEESERCIZIO FISICO: IL PERCORSO A TAPPE

FORMULE UTILIFORMULE UTILI

Dispendio energetico

A piedi: km percorsi x kg peso x 0,9 = Kcal

In bici (in pianura): km percorsi x 20 = Kcal

Dispendio energetico indotto Dispendio energetico indotto dall’attività fisica volontariadall’attività fisica volontaria

0

1

2

3

4

5

6

MET 4 5 6 6

camminare ciclismo danza aerobica

AllenamentoAllenamentoIntensità esercizio

Tipo di esercizio Effetto allenante Substrato utilizzato

40-60% aerobico Perdita di peso lipidi/glicogeno

60-85% aerobico/anaerobico Cardiovascolare e respiratorio

glicogeno/lipidi

>85% anaerobico Potenza muscolare glicogeno

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