Sala M., Guzzon P, Ajovalasit D. aprile-giugno 2012 P rogetto formativo Regione Marche– Modulo B...

Sala M., Guzzon P, Ajovalasit D.aprile-giugno 2012

Progetto formativo Regione Marche– Modulo BUtilizzo di ICF per la stesura della Diagnosi Funzionale e del PEI

Codificare con ICF:la selezione del codice

Codificare = “Scegliere un insieme di codici ICF per descrivere il profilo di funzionamento dell’individuo in linguaggio universale, secondo il modello biopsicosociale”

CODIFICA CON ICF

CODIFICA CON ICF

Scelta dei codici = traduzione delle informazioni significative in vocabolario ICF, per descrivere un profilo di funzionamento nell’ambiente in modo sintetico ma esaustivo

Selezione del codiceLa selezione del codice più appropriato prevede diverse fasi:1. Identificazione della componente: si tratta di Funzione/Struttura, Attività e Partecipazione,

Fattore Ambientale ?2. Identificazione del “blocco”. Es, nel capitolo d4-Mobilità vi sono quattro blocchi:

Cambiare e mantenere una posizione corporea Trasportare, spostare e maneggiare oggetti Camminare e spostarsi Muoversi utilizzando un mezzo di trasporto

3. Identificazione del codice, e del livello di profondità valutando: Definizione operativa Inclusioni Esclusioni

4. Apposizione dei qualificatori

Trova il tuo percorso entro la classificazione…

EsempioEsempio: un bambino con tetraplegia ha una sedia arotelle elettrica, ma ha comunque difficoltà a spostarsi.

Componente d Attività e Partecipazione Capitolo d4 MobilitàBlocco d450-d469 Camminare e spostarsiCategoria d465 Spostarsi usando apparecchiature

o ausili

Esempio: un ragazzo sordo ha un peggioramento della vista, che rende difficile vedere il linguaggio dei segni.

Componente b Funzioni corporeeCapitolo b2 Funzioni sensoriali e doloreBlocchi b210-b229 e b230-b249Categoria b230 Funzioni uditiveCategoria b210 Funzioni della vista

Componente d Attività e PartecipazioneCapitolo d3 ComunicazioneBlocco d310-d329 Comunicare - ricevere Categoria d320 Comunicare con - ricevere

messaggi nel linguaggio dei segni

Utilizzo di definizione operativa, inclusioni ed esclusioni

Ciascun codice ICF è provvisto di una definizione operativa e, per la maggior parte dei codici, anche di una lista di inclusioni ed esclusioni.

Definizione operativa: definisce, in termini neutrali, il contenuto del codice

Inclusioni: liste di esempi (nelle funzioni, sintomi) di cosa si intende con la definizione operativa – es: d430, d470, b730…

Esclusioni: liste di codici ICF con contenuto simile a quello del codice in oggetto, e servono per valutare se il codice che si sta valutando sia quello più appropriato. L’esclusione non significa che l’utilizzo di un codice esclude l’utilizzo di un altro codice. Es: b640/b660; b230/b156; d410/d420; d510/d520/d530

• Attenzione alla semantica della categoria, espressa attraverso la definizione operativa, criteri di inclusione ed esclusione

– Ad es. d540 Vestirsi non significa raggiungere l’armadio con un deambulatore, né raggiungere i vestiti posti in alto

Selezione del codice

• Attenzione alla scelta di codici adeguati all’età

- ad es.si utilizza d140 Imparare a leggere solo per le età in cui avviene l’apprendimento della lettura, non oltre i 7-8 anni

Selezione del codice

• Alcuni codici di categoria sembrano non distinguibili: questo è soprattutto il caso di certi codici di Funzioni corporee (b) e corrispondenti codici di Attività e Partecipazione (d):– Ad es. Come distinguere b16711

Espressione del linguaggio scritto e d170 Scrivere?

Codici poco distinguibili o indistinguibili

Suggerimento:Suggerimento:

Se si usano entrambi i codici, si deve Se si usano entrambi i codici, si deve assegnare lo stesso qualificatore ( in assegnare lo stesso qualificatore ( in particolare quello di Capacità per Attività particolare quello di Capacità per Attività e Partecipazione (d)e Partecipazione (d)

- Ad es.

Funzioni dell’ attenzione b140.xb140.x

Focalizzare l’attenzione Focalizzare l’attenzione d160.__ xd160.__ x

Codici poco distinguibili o indistinguibili

Codificare con ICF: i qualificatori

Codifica con l’ICF...

1. Trovare la categoria appropriata (rilevante, esplicita, specifica, adeguata all’età)

2. Usare il qualificatore o i qualificatori per ogni componente.

• Forniscono un senso al codice ICF cui sono applicati.

• Costituiscono una misura approssimativa, ma sufficientemente precisa, per definire il profilo di funzionamento e disabilità di una persona.

• Permettono di predisporre una modalità di misurare salute e disabilità che, superando le specificità degli assessment, sia confrontabile in senso sia longitudinale che trasversale.

I QUALIFICATORII QUALIFICATORI

PRIMO QUALIFICATOREScala di Gravità

Valutazione quali-quantitativa

xxx.0 NESSUN problema: l’individuo non ha alcun problema;xxx.1 problema LIEVE: il problema è presente meno del 25% del tempo, ha un’intensità che l’individuo tollera e si presenta raramente negli ultimi 30 giorni;xxx.2 problema MEDIO: il problema è presente meno del 50% del tempo, con un’intensità che interferisce nella vita quotidiana e accade occasionalmente negli ultimi 30 giorni;xxx.3 problema GRAVE: il problema è presente per più del 50% del tempo, con un’intensità parzialmente disturbante nella vita quotidiana e accade frequentemente negli ultimi 30 giorni; xxx.4 problema COMPLETO: il problema è presente per più del 95% del tempo, con un’intensità totalmente disturbante nella vita quotidiana e che accade ogni giorno negli ultimi 30 giorni;xxx.8 non specificato: informazioni insufficienti per specificare la gravità del problema;xxx.9 non applicabile: inappropriato applicare un particolare codice.

SCALA DEI QUALIFICATORIPERCENTUALE DEL PROBLEMA , ENTITA’ DELLA

BARRIERA O FACILITAZIONE AMBIENTALE

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

55%

60%

65%

70%

75%

80%

85%

90%

95%

100%

0 1 2 3 4

QUALIFICATORI ICF E STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL FUNZIONAMENTO

L’ICF non è uno strumento di assessment o misura.

L’ICF è una classificazione che fornisce un quadro di riferimento generale per l’assessment di funzionamento e disabilità.

L’ICF fornisce un linguaggio comune e internazionale, collegando gli strumenti di assessment per il funzionamento e la disabilità.

LEGAME FRA QUALIFICATORI ICF E STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL

FUNZIONAMENTO

Per assegnare i qualificatori ICF, l’utente può scegliere quale strumento o misura è rilevante.

Si possono avere a disposizione- Strumenti di misura- Strumenti di assessment- Valutazioni qualitative

ICF e strumenti di misura

In presenza di strumenti di misura, è più facile attribuire il primo qualificatore, ossia il peso della menomazione, delle difficoltà, delle barriere e facilitatori ambientali

SUGGERIMENTI A.P.A. PER IL RATING DEI QUALIFICATORI, in presenza di strumenti di misura, deviazioni standard,

percentili, scale a intervalli

1-2

+ - 1

DEVIAZIONI STANDARD

<0,01<39Completo (4)

0,140-54Grave (3)

1,955-69Medio (2)

12,670-84Lieve (1)

85,4 85Nessuno (0)

DISTRIBUZIONE NORMALE

PUNTEGGI STANDARD (es. QI)

LIVELLO DI MENOMAZIONE, RESTRIZIONE O LIMITAZIONE

(da APA Manual, Introduction)

2-3

3-4 >4

In presenza di strumenti di misura, deviazioni standard, percentili, scale a intervalli

Per attribuire il qualificatore sulla base di deviazioni standard, percentili, ecc., accertarsi che ci sia una corrispondenza precisa tra l’item del test considerato e la categoria ICF

- Ad es. una prova di rapidità di lettura non corrisponde semanticamente al codice d166 Leggere

RATING DEI QUALIFICATORI in caso di Ritardo Mentale con misura del QI

Diagnosi ICD 10 di Ritardo Mentale

QI Punteggi standard

Qualificato-

re per b117 Funzioni intellettive

Assente >85 >85 0

Assente 70-85 70-84 1 Attenzione!

Lieve 50-69 55-69 2 (raramente 3)

Moderato 35-49 40-54 3 (raramente 4)

Grave 20-34 <39 4

Profondo < 20 4

ICF e strumenti di assessment

• Per una sola categoria di ICF ( es.d450 Camminare) ci si può riferire a diversi item di varie scale ( FIM, Barthel, ADL, SF36…)

• E’ importante che il contenuto dell’item corrisponda alla categoria ICF

• Le scale hanno rating differenti che vanno tradotti nella scala 0-100 di ICF

ICF e le valutazioni qualitative

• Molto spesso nella pratica non si dispone di strumenti di misura né di strumenti di assessment, ma di informazioni descrittive e qualitative ( interviste alla persona, sintesi di osservazioni professionali…

• Per molte categorie non esistono misure (es. d760 Relazioni familiari, e5902 Politiche del lavoro…)

ICF e le valutazioni qualitative

• Anche in questi casi gli elementi significativi della descrizione devono essere tradotti in unità ICF ( es. “creare e mantenere relazioni con i componenti della famiglia = d760”)

• Il peso delle eventuali menomazioni, difficoltà, barriere o facilitatori ambientali andrà tradotto nella scala 0-100 di ICF

Tradurre la valutazione multidimensionale complessiva in

linguaggio ICF

Gli elementi significativi della valutazione (le unità significative) devono corrispondere precisamente alle categorie ICF ( es. “ci vede”?= b210 Funzioni della vista”; “guarda?= d110 Guardare “)

• Il peso dei problemi va tradotto secondo la rating scale ICF

• In questo modo si utilizza un linguaggio comune, riconosciuto internazionalmente

Suggerimenti per l’attribuzione del qualificatore

Suggerimenti per l’attribuzione del qualificatore

• l’attribuzione del valore del qualificatore è legata a valutazioni oggettive per i qualificatori di menomazione e di capacità, mentre è legata al punto di vista del soggetto per i qualificatori di performance e dei Fattori Ambientali.

Suggerimenti per l’attribuzione del qualificatore: il rolling up

Come attribuire il qualificatore al secondo livello sulla base di descrizioni (qualificatori) al terzo livello? (riarrotolamento – rolling up dei qualificatori )

• l’approccio che si ritiene globalmente preferibile è di attribuire il qualificatore di secondo livello attraverso una valutazione complessiva, esprimendo il qualificatore più significativo

Codificare con ICF: regole generali di codifica

REGOLE GENERALI DI CODIFICAREGOLE GENERALI DI CODIFICA

1. Codificate un «profilo» completo codificando tutte le dimensioni di funzionamento e disabilità, così come le componenti dei Fattori Ambientali. La codifica è multiprofessionale.

2. Codificate solo le informazioni rilevanti (in teoria, tutte le categorie dell’ICF si applicano ad ogni persona, ma la maggior parte non sono rilevanti).

3. Codificate solo le categorie per i quali vi sono informazioni esplicite, non fate deduzioni.

4. Codificate al livello che ritenete più opportuno al vostro scopo utilizzando informazioni specifiche.

5. Codificate le informazioni attuali o relative agli ultimi 30 giorni

“ Tenere conto di tutte le componenti dell’ICF (modello biopsicosociale)”:

Funzioni Corporee

Strutture Corporee

Attività e Partecipazione

Fattori Ambientali


“Codificare solo le informazioni rilevanti”

...nel contesto di una condizione di salute;

…assumendo che il soggetto sceglierebbe di compiere l’azione.


“Codificare solo le informazioni esplicite”

…codificare le osservazioni, non le inferenze ( dalla diagnosi, da altri codici…)


Ma alcune inferenze sono di senso comune, o addirittura essenziali …?

Funzioni mentali inferenza dal comportamento osservabile

Menomazione del metabolismo dei carboidrati (b5401)

inferenza dal diabeteLimitazioni nella capacità di guardare (d110)

inferenza dalla cecità totale


“Codificare informazioni al livello di dettaglio richiesto”

…codificare al dettaglio richiesto per la raccolta dati

o al massimo dettaglio possibile

permesso dall’evidenza dell’osservazione


“Codificare le informazioni attuali”

…riferirsi agli ultimi trenta giorni


Strategie e problemi nella codifica delle diverse componenti

FUNZIONI CORPOREE

La codifica di Funzioni corporee risponde alle seguenti domande:

• sono presenti menomazioni del funzionamento fisiologico della persona ?

• in quali capitoli, in quali categorie?

• per ogni funzione che presenta menomazione, quale è l’entità, gravità, estensione della menomazione ?

Funzioni e strutture corporee - Menomazioni

“la menomazione è una perdita o un’anormalità nella struttura del corpo o nella funzione fisiologica (comprese le funzioni mentali)”.

CASO: un giovane cantante sviluppa una grave disfonia da presenza di noduli bilaterali multipli delle corde vocali.

b3100.3 Produzione della voce, menomazione grave

s3400.333 Corde vocali, menomazione grave, parte in eccesso, entrambi i lati

FUNZIONI E STRUTTURE CORPOREE

Uso parallelo

«I muscoli di Jim hanno forza, tono « Luca ha la capacità di sollevare e resistenza» e trasportare oggetti»

d430 sollevare e trasportare oggetti

La capacità dell’individuo di eseguire un compito o un’azione

Funzioni fisiologiche dei sistemi corporei

ATTIVITÀFUNZIONI CORPOREE

b730 Forza muscolare

b735 Tono muscolare

b740 Resistenza

FUNZIONI E ATTIVITÀ: Differenze

CASO: un bambino di 6 anni affetto da autismo, con un moderato deficit visivo, ha difficoltà gravi nel guardare le persone

b210.2 Funzioni della vista, menomazione media

d110.3 Guardare (osservare), problema grave


Codici indistinguibili

FUNZIONI CORPOREE ATTIVITÀ

b16711 Espressione del linguaggio d170 Scrivere scritto

b140 Mantenere l’attenzione d160 Focalizzare l’attenzione

Clinicamente: d160.1 b140.1


Suggerimenti per la codifica di Funzioni Corporee

• la codifica di Funzioni Corporee spetta ai professionisti competenti (medici, psicologi, terapisti della riabilitazione, infermieri, ecc.)

• la codifica va fatta sulla base delle valutazioni, dei report, e della documentazione esistente relativa al funzionamento fisiologico

• la codifica va fatta sulla base della menomazione non compensata da fattori ambientali

Suggerimenti per la codifica di Funzioni Corporee

• l’ attribuzione del qualificatore va fatta in rapporto a standard di popolazione e con attenzione alla rating scale OMS

• la codifica va fatta sulla base di dati oggettivi senza inferenze e deduzioni, in particolare senza dedurre dalla diagnosi e dall’etiologia.

STRUTTURE CORPOREE

La codifica di Strutture corporee risponde alle seguenti domande:

• Ci sono menomazioni nelle strutture del corpo? • In quali strutture (capitoli e categorie)? • Per ogni categoria che presenta menomazione,

quale è l’entità della menomazione strutturale? • Quale è il tipo di cambiamento della struttura? • Dove ha sede più precisamente la

menomazione?

Suggerimenti per la codifica di Strutture Corporee

• la codifica di Strutture Corporee spetta al personale medico

• la codifica va fatta sulla base delle valutazioni e della documentazione esistente

• l’attribuzione del qualificatore alla singola categoria va fatta in rapporto a standard di popolazione

• la codifica va fatta sulla base della menomazione non compensata da fattori ambientali

Suggerimenti per la codifica di Strutture Corporee

• la codifica va fatta sulla base di dati oggettivi senza inferenze e deduzioni ( dalla diagnosi, dalle Funzioni corporee..).

• la valutazione può essere approfondita e la codifica rivista dopo ulteriori indagini ritenute necessarie

• la localizzazione va stabilita in rapporto al sistema corporeo menomato, non alla sede di tale sistema all’interno del corpo: ad es. una menomazione cardiaca non verrà codificata come localizzazione “sinistra”, ma verrà definita in base alla sua localizzazione all’interno del cuore.

ATTIVITA’ E PARTECIPAZIONE

La codifica di A/P risponde alle seguenti domande:

• Sono presenti limitazioni nello svolgimento di compiti/azioni e restrizioni nella partecipazione della persona? in quale entità sono presenti queste difficoltà?

• c’è qualcuno/qualcosa che aiuta, qualcuno /qualcosa che ostacola?

• di quale entità sono le difficoltà in assenza di aiuti e di ostacoli ambientali?

Attività e Partecipazione vengono considerate come un’unica componente, che descrive come funziona

la persona

- In SEMPLICI AZIONI E COMPITISedersi, spostare oggetti, camminare, cura di sé, preparare pranzi...

- In AREE DELLA VITA SOCIALE COMPLESSE E INTEGRATE

Leggere, comunicare, formare relazioni, istruzione, lavoro, vita politica...

ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONE

ATTIVITÀ E PARTECIPAZIONEQualificatori

Qualificatore di PerformancePerformance

Qualificatore di CapacitàCapacità

d450. _ _

Descrive il livello di Attività e Partecipazione di una persona, prendendo pienamente in considerazione il ruolo dell’ambiente reale in cui l’azione ha luogo.

... casa, scuola, lavoro, aree pubbliche, fuori casa, comunità...

Cosa fa realmente la persona nel suo ambiente attuale?

A&P - Qualificatore di Performance

Quale “ambiente attuale”considero?• Se il qualificatore di performance è diverso in diversi ambienti frequentati dalla persona, si codifica in primo luogo per il contesto più appropriato rispetto al problema della persona e al motivo della valutazione.

• Se esistono differenze di performance in diversi ambienti, è importante rilevare e utilizzare gli elementi dell’ambiente che facilitano un miglior funzionamento.


Va basato su dati di popolazione?

oppure

Ha un valore individuale?


La performance riflette l’esperienza soggettiva.

Mentre la capacità deve essere attribuita sulla base

di dati normativi, la performance viene attribuita sulla

base di dati non generalizzati, ma basati sul singolo

caso specifico, sulla esperienza soggettiva


Descrive la capacità intrinseca di una persona di agire e partecipare, in un

ambiente standardizzato, per rimuovere gli effetti dell’ambiente (positivi o negativi)

sull’abilità della persona di effettuare delle azioni e di partecipare.

Cosa fa la persona senza facilitazioni né ostacoli ambientali?

A&P - Qualificatore di Capacità

• Il qualificatore di capacità va determinato sulla base di dati normativi, rispetto alla norma della popolazione , sulla base di strumenti di misura quando disponibili.

• Va determinato in ambiente neutrale, che non faciliti e non ostacoli lo specifico item, in ambiente standard


Problemi di codifica ...

Quanto sforzo può essere richiesto per mostrare il più alto livello probabile di

funzionamento?

Uno sforzo ragionevole e sostenibile, non uno sforzo massimale e di breve

durata



Problemi di codifica ...

Quanta assistenza?

La persona «nuda»?oppure

Rilevante e sicura?

• Che cosa significa “capacità senza assistenza?”

– Valutare la capacità di comprensione senza la protesi acustica? Spesso non ha senso o è impossibile rimuovere tutta la assistenza

• Suggerimenti:

– La persona deve essere sicura!– Va permessa l’assistenza che non facilita direttamente la

capacità per l’item in oggetto. Ad es. “Lavarsi” permette l’uso di carrozzina, non di attrezzature specifiche per facilitare il lavarsi (spugne con manico, rubinetti adattati..)


Una sostituzione completa e soddisfacente da parte dell’ambientepuò essere qualificata con qualificatore di Performance = 0

Es. d510 Lavarsi.04 – una persona che in assenza di facilitazioni e barriere ambientali non è per nulla in grado di lavarsi, ma viene lavata adeguatamente

A&P - Capacità e Performance

• esplorare tutti i capitoli

• la valutazione, preliminare alla classificazione, va fatta (nell’ambiente attuale o standard), con riferimento al funzionamento di una persona della stessa età senza quella condizione di salute

• per la performance si fa riferimento alle difficoltà espresse dal soggetto, per la capacità si fa riferimento a norme di popolazione

Suggerimenti per la codifica di Attività e Partecipazione

… il background completo del contesto di vita e della vita di un individuo

Fattori Ambientali: l’ambiente fisico, sociale e attitudinale in cui le persone vivono e conducono la loro vita.

Fattori Personali: il background personale della vita di un individuo (altro rispetto alle sue condizioni di salute).

FATTORI CONTESTUALI

… tutte le caratteristiche della persona e dell’esperienza individuale che non sono parte di una condizione di saluteNon sono classificati,vanno descritti

SessoRazzaEtniaEtà Background sociale e istruzioneEsperienze passate e attuali di eventi di vitaCarattere e pattern comportamentaliQualità psicologiche…

FATTORI PERSONALI

La codifica di Fattori ambientali risponde alle seguenti domande:

• Ci sono dei FA che stanno svolgendo un ruolo di facilitazione del funzionamento? Ci sono dei FA che stanno svolgendo un ruolo di barriera del funzionamento?

• Quanto ciascuno di questi agisce come facilitatore e quanto come barriera (in una scala da 0 a 100) ?

FATTORI AMBIENTALI

…tutti gli aspetti dell’ambiente fisico, sociale e attitudinale in cui le persone vivono e conducono la loro vita

Individuale - l’ambiente immediato della persona: casa, scuola, lavoro e le caratteristiche del mondo con cui una persona viene a diretto contatto, incluse le altre persone.

Sociale - strutture sociali formali e informali, servizi e agenzie dello stato, incluse leggi, regolamenti e regole, istituzioni sociali e culturali, associazioni, atteggiamenti e credenze.

FATTORI AMBIENTALI

Quando il Fattore Ambientale è un...

Facilitatore

e1351+3Prodotti e tecnologia di assistenza per il lavoro,

Facilitatore sostanziale

Barriera

e425.2 Atteggiamenti individuali di conoscenti, colleghi, vicini di casa e

membri della comunità Barriera media

FATTORI AMBIENTALI - Codifica

• Codificate i Fattori Ambientali dal punto di vista della persona, non in generale. Il fattore è un facilitatore o una barriera per questa persona.

• Analizzate accuratamente tutti i capitoli e tutti i codici di secondo livello dei Fattori Ambientali, insieme alla persona; chiedersi in particolare se si sono trascurate le barriere

• Se il fattore è un facilitatore, tenete a mente questo: è accessibile per la persona? Se sì, l’accesso è povero, variabile, certo?

Suggerimenti per la codifica di Fattori ambientali

• Un fattore può essere una barriera...

- poiché esiste (atteggiamento negativo)

- poiché non esiste (un servizio necessario)

• Attribuite il qualificatore secondo la rating scale OMS, riferendosi a quelli che sono comunemente ritenuti standard normali

Suggerimenti per la codifica di Fattori ambientali

ICF e indicazioni etiche per l’utilizzo

• Coinvolgimento delle persone disabili e associazioni NG nella stesura

• Rispetto del valore dell’individuo, consenso• Riservatezza delle informazioni• Richiesta al soggetto di partecipazione attiva e di

conferma o critica alla definizione e allo strumento• Approccio olistico• Approccio individualizzato ( individui diversi pur con

disabilità classificate con le stesse categorie)• Significato: cambiamento politico e sociale, non

revoca di diritti

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