L’Onicofagia in ortognatodonzia: modello di terapia diagnostica secondo medicina cinese F. Deodato∗ , S. Cristiano∗∗ F. Di Gioia∗∗∗, C. Severini∗∗∗∗ ∗Odontoiatra Master II Livello in Gnatologia Past President SIDA ( Società Italiana Disfunzioni ed Algie Temporo-mandibolari) Vicepresidente Istituto Superiore di Ricerca in Medicina tradizionale ed Antropologia Comitato Scientifico Polo Universitario Grossetano ∗∗Odontoiatra Specialista in Ortognatodonzia Segretaria Istituto Superiore di Ricerca in Medicina tradizionale ed Antropologia ∗∗∗ Odontoiatra. Università degli Studi di Firenze ∗∗∗∗ Psicologa, psicoterapeuta sistemico-relazionale Parole Chiave : Medicina tradizionale cinese, agopuntura, oli essenziali, 10 Vaso Concezione, Onicofagia, Ortodonzia, Articolazione temporo mandibolare, ortodonzia, gnatologia, Disordini Temporo-mandibolari, Disordini Cranio-mandibolari, ATM, biotipologia Key Works: Chinese Traditional Medicine , Acupuncture, Essential Oil, 10 Conception Vassel, Onychophagia,Orthodontics, gnatology temporo mandibular disorders, cranio mandibular disorders, TMJ, biotypology,!

Riassunto:!

L’onicofagia rappresenta una frequentissima comorbilità delle disfunzioni delle Articolazioni Temporo-Mandibolari ( ATM) e di alcuni particolari generi di malocclusioni . Problematica ad eziologia multifattoriale , spesso fonte di vera e propria dipendenza, può perdurare per tempi lunghissimi ( anche una vita) e produrre danni locali ( infezioni ungueali) ed a distanza ( occlusione, ATM, ecc) . Scopo del lavoro è presentare un approccio estremamente conservativo ed a bassissimo costo terapeutico ( biologico ed economico) da associare o anteporre a trattamenti più complessi ed indaginosi come adiuvante o terapia unica ove produca effetti immediati e duraturi Abstract: Onychophagia is a very frequent comorbidity of disorders of the temporomandibular Mandibular Joint (TMJ) and some special kinds of malocclusions. It is a parafunction with multifactorial etiology, often a source of real dependence, that can last for a long time (even for all life) and can produce local (nail infection) and remotely (occlusion, TMJ, etc.) damages. The aim of the paper is to present an extremely conservative approach and a very low cost treatment (biological and economic) which can be associated or placed before to more complex treatments as an adjuvant or can be the only therapy when produces immediate and lasting effects Introduzione

In ambito psicologico1 l'onicofagia consiste nell'abitudine di rosicchiarsi continuamente le unghie in momenti di stress o di eccitazione, oppure, all'opposto, nei momenti di noia o d'inattività. Questo vizio è considerato un "disturbo del controllo degli impulsi" e appartiene ai tipici comportamenti nervosi e compulsivi che comprendono abitudini come la suzione del pollice, strapparsi le pellicine intorno alle unghie o mordicchiarsi le labbra. L'onicofagia rappresenta uno sfogo eseguito inconsciamente, come risposta alla forte tensione interna, e si manifesta come una condizione di disagio. Nella maggior parte dei casi, si tratta di un'abitudine transitoria e senza conseguenze. Qiuesta abitudine viziata è solitamente classificata tra i disturbi comportamentali e delle emozioni che si presentano durante l'infanzia e l'adolescenza; se trascurata può protrarsi fino all'età adulta. Secondo la teoria freudiana, l'abitudine di mangiare le unghie è un sintomo di fissazione orale, in quanto si manifesta prevalentemente con un'ossessiva stimolazione della zona. Inoltre, portare qualcosa alla bocca richiama, a livello metaforico, l'esperienza del seno materno e l'onicofagia è utilizzata per ottenere lo stesso effetto calmante. L'onicofago (individuo affetto dal disturbo) adotta un comportamento compulsivo e ripetitivo nel mordere le cuticole e i tessuti intorno alla lamina ungueale: si tratta di un'attività inconscia compiuta dal soggetto, il quale, per la maggior parte del tempo, non si rende conto di quando le mani sono portate alla bocca e i denti cominciano a rosicchiare le unghie. Che cosa sono i "disturbi del controllo degli impulsi"? I "disturbi del controllo degli impulsi" sono condizioni psichiche caratterizzate dall'incapacità di resistere alla tentazione incontrollabile di compiere un'azione o un gesto, di solito preceduta da un sentimento di progressiva tensione, agitazione ed eccitazione poco prima di mettere in atto l'impulso a livello comportamentale. Nel momento successivo all'azione impulsiva, il soggetto sperimenta piacere, sollievo, altre volte senso di colpa. Eventi e circostanze stressanti spesso possono aumentare la messa in atto di un'azione impulsiva potenzialmente dannosa (per sé o per gli altri). All'origine, spesso vi è una causa di natura psicologica: un ambiente familiare disturbato da litigi e incomprensioni, le aspettative eccessive dei genitori, la difficoltà a gestire la propria ansia ecc. L'onicofagia consente di contenere le reazioni a contrasti interpersonali e ai disagi soggettivi; tende a scomparire volontariamente quando viene meno la causa del malessere, tuttavia può riproporsi in successive situazioni di stress o ansia. Sebbene sembri un'abitudine innocua, costituisce un atteggiamento tendenzialmente autolesionistico e per questo motivo, nei casi più gravi, è necessario l'aiuto di uno psicoterapeuta per individuare le cause che hanno indotto il disturbo. Qualora non si resistesse all'impulso, è meglio capire cosa si nasconde dietro a questa abitudine e adottare repentinamente alcuni rimedi, per evitare conseguenze sulla salute.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1!R. Quaglia,C. Longobardi : Modelli evolutivi in psicologia dinamica.Raffaello Cortina Editore, Milano 2012

M. Strepparava, E. Iacchia: Psicopatologia cognitiva dello sviluppo.Raffaello Cortina Editore, Milano 2012

AA.VV Famiglie e psicopatologia infantile. Quando la sofferenza è così precoce. Franco Angeli, Milano 2005!

I fattori principali che promuovono l'insorgenza del disturbo sono di origine ambientale e/o biologica. Le motivazioni ricorrenti sono le seguenti: Situazioni di stress e di ansia. In genere, si associa un soggetto onicofagico ad una persona in preda alla preoccupazione e al nervosismo, che scarica la tensione mordendosi le unghie. L'onicofagia, in questi casi, dà un senso di sollievo e di piacere momentanei, in quanto contribuisce a sfogare la carica emotiva. Durante l'infanzia, quest'abitudine insorge quando sussistono episodi di incomprensioni, eccessive aspettative o esiste il timore di perdere l'attenzione dei genitori. Il problema può anche essere determinato dalla ripetizione del gesto di portare le mani alla bocca, come avviene per la suzione del pollice. Atteggiamenti autolesionistici. Alcuni studiosi individuano nell'onicofagia un'espressione di aggressività: molti soggetti timidi e remissivi esprimono la loro rabbia rivolgendola verso se stessi piuttosto che all'esterno. Inoltre, rosicchiare le unghie rappresenta un'espressione di tensione aggressiva, come mordere una matita o masticare continuamente un chewing gum, tutti atteggiamenti che possono scomparire se si riesce ad eliminare il disagio che li ha provocati. Imitazione di altri membri della famiglia. Talvolta, i bambini imparano rosicchiare le unghie senza alcuna motivazione psicologica più profonda, imitando semplicemente i genitori. Noia. La noia non determina certamente l'esordio del disturbo, ma per il soggetto che possiede tale abitudine può essere estremamente difficile controllare lo stimolo a mangiarsi le unghie anche nei momenti d'inattività. All'opposto della comune opinione, che vuole il mangiarsi le unghie come manifestazione tipica nei momenti di tensione estrema, è possibile osservare che l'onicofagia si presenta specialmente nei momenti di non azione delle mani: mentre si guarda la televisione, in treno o in macchina, durante eventi lunghi e noiosi, mentre si rimane in attesa al telefono... Può essere difficile cercare la vera ragione, in quanto, a volte, la causa risale all'infanzia e l'onicofagia è semplicemente il risultato di una pessima abitudine protratta nel tempo. L’onicofagia ed i DTM L’onicofagia rappresenta una frequente concausa di insorgenza di malocclusione e di patologia articolare delle ATM (1); la continua interposizione delle dita tra le arcate produce una spinta sui mascellari in senso opposto ( Fig 1) a mò di leva ( generalmente in direzione anteriore sul mascellare superiore e posteriore sulla mandibola), che protratta nel tempo, moltissime volte durante il giorno, genera un effetto di spinta vettoriale precisa su elementi dentari e strutture propriocettive, muscolari, tendinee, capsulo-connettivali e molto altro. La mandibola subisce una rotazione con propulsione verso la sede del “ taglio”. Gli effetti possono prodursi sulle strutture anatomiche dell’ATM ( sinovie, zona bilaminare, disco, condilo e fossa, legamenti e capsula) quanto sui recettori in esse contenuti ( 2,3,4) ( Fig 2) Il perdurare dell’abitudine viziata produce, con intensità varia a seconda dell’intensità della sollecitazione e della capacità di adattamento soggettiva segni e sintomi evidenti sulle strutture masticatorie oltre che – ovviamente- sulle dita .( Fig 3) Ne conseguono alterazioni della posizione dentaria ben riconoscibili ad occhio esperto e sintomi (con spesso disfunzioni annesse) frequenti in sede temporo-mandibolare. La continua spinta delle dita tra le arcate produce effetti differenti a seconda della posizione e della capacità di resistenza o di adattamento dei tessuti:

FIG 1 : Stimolazione differente sui due mascellari in fase di accrescimento: avanzamento del mascellare per spinta propulsiva e arretramento mandibolare per spinta retrusiva

FIG 2: Posteriorizzazione condilare dx( con dolore posteriore dei tessuti molli dell’ATM) ed anteriorizzazione sinistra ( con dolore anteriore dei tessuti molli dell’ATM) per onicofagia dx del soggetto. (2,4)

FIG 3 : L’analisi dell’occlusione evidenzia una beanza in un sito specifico, quello di inserzione del dito

Talvolta intraprendere una terapia ortodontica o gnatologica senza aver eliminato l’abitudine viziata può portare ad un alto rischio di recidiva o di fallimento terapeutico. Per questo motivo individuare , inquadrare e –ove possibile- risolvere correttamente la problematica è assolutamente necessario.

La medicina ufficiale in letteratura L’onicofagia è definita come l’abitudine cronica a mordersi le unghie e rientra nei BFRBs (Body-focused repetitive behaviors) ovvero comportamenti compulsivi ripetitivi quali tricotillomania, e dermatillomania. Citando il ICD-10 (International Classification of Diseases and Health Problems -10th Revision) (5) l’onicofagia è classificata insieme ad altri specifici disordini comportamentali e psichiatrici con insorgenza tipica durante l’infanzia e l’adolescenza (F98.8), come l’eccessiva masturbazione, rinotillexomania e succhiamento del pollice (6).

L’eziologia di questo comportamento è incerta: è visto come un riflesso di uno squilibrio emozionale sebbene non sia un sintomo psichiatrico (7) di per sé. Nonostante gli onicofagi siano tendenzialmente più ansiosi, non vi è correlazione significativa tra ansia e onicofagia (7).

Questo comportamento colpisce il 20-30% della popolazione (6) ed è presente tra il 28 e il 33% dei bambini di età compresa tra i 7 e 10 anni, il 44% degli adolescenti ed il 19-29% dei giovani adulti, alcuni studi la considerano correlata ai disturbi di tipo ossessivo-complusivo (8) spesso correlata ad auto-mutilazioni. È dimostrato che l’onicofagia può causare anomalie dentaria come malocclusioni, rotazioni degli incisivi, recessioni gengivali, disordini temporo-mandibolari (9) e determinare importanti complicazioni come danno ai tessuti circostanti, infezioni batteriche locali (10), accorciamento irreversibile delle unghie e formazioni di cisti epidermoidi (11).

Per quanto riguarda l’associazione tra l’onicofagia e disturbi psichiatrici, la letteratura suggerisce che in un campione di bambini, la comorbidità tra i due disordini è di oltre l'80%, inoltre più della metà dei genitori soffrono di disturbi psichiatrici (principalmente depressione) (12). Un recente studio (13) ha dimostrato l’associazione tra BFRBs e una deficienza nelle funzioni

esecutive (es. reversal-learning, organizzazione e pianificazione). In letteratura esisto studi randomizzati (ad alto rischio di bias; N.d.A) di trattamento farmacologico con inibitori della ricaptazione della Serotonina (14) o Litio nei casi più severi (15, 16, 17), farmaci d’uso in sindromi bipolari o conseguenti all’uso di sostanze.

L’onicofagia è una patologia di “ confine” tra psicologia, psichiatria, medicina ed odontoiatria; di conseguenza il trattamento di questo disordine deve essere multidisciplinare (5, 9, 10) anche perché la linea di demarcazione tra patologico e non è molto labile. In generale il trattamento deve essere rivolto a eliminare le cause di stress e non indurre il viraggio dell’onicofagia verso comportamenti maggiormente dannosi.

Le terapie “convenzionali” restano la farmacologica e le tecniche di tipo cognitivo comportamentali (18), metodi quali sostanze apposite per scoraggiare l’atto del mordersi oppure punire il soggetto o cercare di reprimere il comportamento, sono inefficienti o addirittura dannosi (7, 19). Un recente RCT (20) (condotto via internet e ritenuto dagli Autori ad alto rischio di bias, N.d.A.) ha sperimentato una tecnica comportamentale in uso per la tricotillomania, i risultati non sono statisticamente significativi. Riportiamo un’eccezione per quanto riguarda l’uso di sostante da applicare: Isaacs afferma che l’uso di olio di oliva tende ad ammorbidire le unghie e, diminuendo la tenacità del tessuto, allontanerebbe la tentazione di moderle (15).

La medicina cinese Alcuni paesi come la Corea stanno investendo per sviluppare una medicina costituzionalistica che si indirizzi al mantenimento della salute prima che alla cura del malato, un iter volto a ridurre i casi di patologia e – conseguentemente- i costi sanitari (21 – 25) Riuscire ad individuare prima le tendenze di ciascun individuo risulta fondamentale per migliorare il proprio ( e specifico) stile di vita, per conservare la salute (26). In quest’ottica, millenni di osservazione quando ancora non esistevano esami strumentali e la salute / vita dell’individuo doveva essere preservata attraverso l’intercettazione di possibili patologie e problematiche prima che diventassero conclamate e gravi, hanno prodotto nelle medicine tradizionali un’attenzione spiccata verso la prevenzione. Tra queste sicuramente la medicina cinese assume un ruolo di estrema importanza ed affidabilità; in questo ambito l’analisi dell’onicofagia porta ad una visone completamente differente rispetto a quella “ convenzionale”: esiste una dipendenza e questo è assodato, ma è assolutamente differente il motivo per cui questa si produce, secondo la Medicina cinese trattasi di una necessità che evidenzia un problema, una carenza da colmare e non un vizio da reprimere. Secondo la tradizione cinese infatti organi, visceri ed energie hanno bisogno di essere nutrite da sapori e nature precise ed hanno affinità molto strette con strutture anatomiche particolari. Nello specifico le unghie sono legate al Fegato ed al movimento del Legno(27-33) Così, se il Fegato chiede di “ mangiarsi” le unghie è perché ha bisogno di qualcosa, di un’essenza che forse in qualche modo è deficitaria sin dalla nascita o eccessivamente consumata da qualcosa che si sviluppa nocivamente ed incontrollatamente ( al complesso Fegato / Vescica biliare sono associate indecisione, insicurezza, ansia, paura, tutte lesive del complesso organo-viscere se eccessivamente protratte nel tempo) Il punto specifico utilizzato è il 10 VC ( Xia Wan il suo nome cinese, tradotto come “ cavità inferiore”) posto tre dita ( indice /medio/anulare) sopra l’ombelico lungo la linea mediana del corpo. Riporto di seguito quanto espresso in merito al punto dal Dr.De Berardinis e dalla SIdA ( Società Italiana di Agopuntura) “CV10, Xia Wan, secondo noi, ha molteplici funzioni: -Come punto che fa parte del meridiano principale Zu Tai Yin attiva la funzione di trasporto (della

Milza) del Jing degli alimenti acidi al Fegato. -Come punto di Ren Mai favorisce la scelta a livello dello Stomaco tra puro e impuro dei cereali (34).….. L’onicofagia , secondo la SIdA, in genere non è un vizio ma un bisogno, nel senso che il paziente è affetto da un vuoto di Jing2 di Fegato che spinge ad alimentarsi con alimenti acidi (che poi peggiorano la situazione perché l’eccesso di sapore nuoce al Jing) ) e a mangiarsi le unghie che sono ciò che avanza del Jing di Fegato, quindi nutrono il fegato. Il trattamento classico dell’onicofagia con CV10 che, secondo noi, aiuta a nutrire il Jing di Fegato attivando la funzione di trasporto del Jing acquisito (degli alimenti di sapore acido) al Fegato (35)” La “ dipendenza” da un sapore non vale solo per il Fegato ma per tutti gli organi; Relativamente al vizio del fumo ad esempio De Berardinis e la SIdA (Società Italiana di Agopuntura) segnalano che si tratta spesso di un vuoto di Jing3 di polmone e che si esprime come desiderio ( terapeutico) del sapore piccante. “A volte i pazienti sono resistenti alla terapia del polmone che ricordo brevemente: BL 42, Ki 22, Sp 18, GV 12. A volte la voglia del fumo esprime un vuoto del Jing di Cuore con voglia di sapore amaro: BL 43, Ki 23, Sp 19, GV11. Mi sono accorto che quando la terapia è inefficace spesso il problema è a monte nel senso che lo stomaco non assorbe il Jing per cui è inutile poi renderlo disponibile o trasportarlo verso l’organo. In questi casi se si aggiunge il punto St 45 che attiva l’assorbimento dello stomaco (punto pozzo) si sblocca la situazione. Anche nella tendinite associata ad onicofagia che sappiamo dipendere da un vuoto di Jing acquisito di fegato se è inefficace il punto CV 10 bisogna aggiungere St 45 per renderlo efficace”(36) Casi clinici Prima di intraprendere percorsi terapeutici importanti e spesso fondati sull’assunzione di farmaci potrebbe essere interessante utilizzare la stimolazione del punto indicato , il 10 VC, con ago o semplicemente massaggio ( con o senza oli essenziali) per valutare la possibile reversibilità del disturbo, situazione da me più volte indicata come “ terapia diagnostica”(37). In caso di risposta positiva la terapia potrebbe risultare esclusiva e priva di effetti collaterali. A tal proposito alcuni esempi clinici illustrati: Caso clinico trattato con 1 seduta di agopuntura e massaggio domiciliare con O.E. di Lavanda: 13 anni femmina: presentatasi per malocclusione (!Fig!3), con onicofagia da primissima età.

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2!Essenza!!3!Essenza!!

Fig!3 :!Condizione!occlusale!iniziale

Trattamento effettuato su 10 VC : 1 seduta con ago + sedute domiciliari con Olio Essenziale di lavanda ( per la sua affinità energetica verso il Fegato nota in medicina cinese ed in agopuntura e per le sua caratteristiche rilassanti e riequilibranti (38 – 49) per 15 giorni quotidianamente ( 31, 49) Immagine relativa al punto di agopuntura tratta da: C. Focks ( 50)

!!

Eliminata l’abitudine viziata la terapia ortodontica si attua più semplicemente e con minor rischio recidiva ( fig 4)

Fig. 4: Condizione occlusale dopo 1 anno di terapia

Caso clinico trattato con una ago a semipermanenza

ONICOFAGIA DALL’ETA’ DI 3 ANNI Massimo ha 12 anni e si presenta per risolvere una malocclusione di seconda classe sinistra ( asimmetrica ) Ortodontricamente la problematica è routinaria ma l’onicofagia presente oltre a poter rappresentare la causa principale di questa asimmetria di sviluppo delle basi ossee, può inficiare il risultato finale come resistenza attiva allo spostamento e come probabilissima causa di recidiva . Assume pertanto valore importante la sua risoluzione prima di intraprendere alcuna terapia

Condizione iniziale delle dita Condizione occlusale ( già descritta all’inizio del lavoro) Dalle immagini sottostanti si evidenzia come già segnalato , come l’interposizione attiva del dito tra le arcate produca stimolazione differente sui due mascellari in fase di accrescimento: avanzamento del mascellare per spinta propulsiva sull’arcata superiore ed arretramento mandibolare per spinta retrusiva su quella inferiore

TIPOLOGIA secondo CHIROLOGIA4 Cinese : costituzione legno-fuoco (31, 49, 51)

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4!Lo!studio!della!morfologia!della!mano!in!medicina!cinese!ha!una!valenza!addirittura!superiore!rispetto!all’esame!del!viso!ed!a!questionari!vari!per!la!decodifica!della!Tipologia!costituzionale!di!ciascun!individuo!(!31,!49)!

Puntura del 10 VC con ago a semipermanenza 1 seduta

Non lo rivedo più; torna dopo 2 mesi per controllo ortodontico segnalandomi che l’ago a semipermanenza si era staccato spontaneamente ( durante una doccia) dopo circa una settimana. Non avverte più il desiderio di “mangiarsi le unghie”

Condizione delle dita dopo 2 mesi dall’applicazione dell’ago a semipermanenza

CONCLUSIONI L’onicofagia rappresenta in ambito ortodontico una problematica estremamente rilevante spesso causa di malocclusione e recidiva . Previa accorta ed approfondita visita medica (e psicologica in alcuni casi), in quadri privi di comorbilità importanti, prima di intraprendere terapie farmacologiche o comportamentali ,nei soggetti con onicofagia può essere provata con estrema facilità la stimolazione del punto 10 del meridiano Vaso Concezione, eventualmente con l’aggiunta del 45 Stomaco. In molti casi questo trattamento può essere risolutivo in maniera assoluta , particolarmente nelle situazioni in cui non coesistano patologie psico-comportamentali importanti . Considerata la semplicità del trattamento si può inoltre pensare di utilizzarlo come “ terapia diagnostica”, concetto a me particolarmente caro, ovvero per valutare la risposta ( più o meno risolutiva ) ad una sollecitazione indotta: se il sistema risponde è segno di positività diagnostica ( causale o compartecipativa ) . Questo lavoro vuol costituire esclusivamente uno sprone a provare per ampliare casistica e descrizione dei risultati in una problematica ad eziologia multifattoriale e per questo ancora priva di terapie certe e risolutive. Talvolta è necessario dimenticare il sintomo e guardare alla costituzione (51)

Indirizzo dell’autore: Francesco Deodato via Latina 23 – Grosseto francescodeo@tiscali.it

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