Il gioco d'azzardo patologico: come riconoscerlo e aiutare il

giocatore ed i suoi familiari

Dr. Ugo CorrieriResponsabile U.F. Dipendenze

Area Grossetana

“Mentre la problematicità sociale della droga e dell’alcol è conosciuta da tutti, quella del gioco d’azzardo patologico lo è molto meno. Certo il gioco non uccide così direttamente come appunto può fare l’alcol o la droga, ma la sua pericolosità è allo stesso modo elevata e, talvolta, fatale”

(W. Veltroni)

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Il Gioco d’azzardo (GdA)• Giochi d’azzardo sono quelli nei quali:1.c’è una posta in palio;2.L’esito dipende da fattori che sono fuori della

portata del giocatore.I più comuni in Italia: casinò – scommesse sportive

– lotterie istantanee – sale Bingo – Lotto e Superenalotto – Slot Machine – tramite Internet

Alla portata di tutti, presenti in quasi tutti i luoghi di aggregazione => le persone sono sottoposte a stimoli pressanti che alimentano un mercato in espansione

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Alcuni dati• L’Italia 1° al mondo x spesa pro-capite (500 €‡)• Spesa x GdA: 18 Mld € 2002 => 42 x 2007 (50 x

2008). GdA 5° industria (Fiat, Telecom, Enel, Ifim).• Ogni famiglia spende oltre 2.000 €/anno*; giocano

30 Mln di Italiani. ≈ 700.000 G.A.P. (1-3%).• Da totocalcio, lotto e cavalli negli anni ‘90 => a

innumerevoli oggi: 3/sett. lotto e superenalotto, lotterie istantanee, sale bingo (242*), slot machine (> 200.000*), sale scommesse (1400*), sc. on line, call center telefonici x lotto

• [‡ dati 2004; * dati 2006]4Ugo Corrieri - gioco d'azzardo, GR 6.10.08

GdA e G.A.P.(Gioco d’azzardo patologico)

• GdA, come per l’alcol (O.M.S.): “Less is better”• Un “innocuo divertimento” può gradualmente

trasformarsi in una grave patologia => fino a divenire, come per la dipendenza da sostanze, il centro attorno a cui il giocatore struttura una vita sempre più degradata. L’aspetto ludico viene sopraffatto dall’impulso a giocare, dal bisogno di rischiare, dalla ricerca continua della vincita anche di fronte a perdite sempre più devastanti.

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G.A.P e Dipendenze comportamentali

Già nel 1945 Otto Fenichel propose di raggruppare sotto il nome di “addiction“ non solo le tossicodipendenze ma anche tutta una serie di “tossicomanie senza droga”, cioè le attuali DIPENDENZE COMPORTAMENTALI:

• Gioco d'azzardo, D. alimentari, affettive, da televisione, da telefonino, da internet (e da e-mail); shopping compulsivo, da sesso, da pornografia, dal lavoro, da esercizio fisico, da videogiochi; da rischio (cleptomania e piromania)…

Alonso-Fernandez (1996) divide le dipendenze in 4 aree principali, a seconda che siano legali o illegali e con presenza o meno di sostanze.

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Le Dipendenze• Esistono argomenti molto forti a favore del collocare

NEL QUADRO COMUNE DELLE DIPENDENZE: tossicodipendenze, alcolismo, tabagismo, gioco patologico, disturbi alimentari, condotte sessuali o amorose alienanti ecc. ecc.:

1. L’importanza degli aspetti comuni (“overlaps”)2. La frequenza della coesistenza o del passaggio dall’una

all’altra3. La ripetizione, per tutti, di una condotta prevedibile4. La costante implicazione del circuito diencefalico della

ricompensa, che fa parte dei “sistemi di valore”5. La similitudine delle varie proposte terapeutiche

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Le componenti fondanti• Quasi ogni attività umana ha il potere di costituire una

dipendenza. Per quanto vi siano moltissime definizioni diverse, vi è consenso su alcune componenti fondanti (Caretti e La Barbera, 2005):

1. l’uso distorto di una sostanza, un oggetto od un comportamento;

2. la capacità di attivare i centri cerebrali della gratificazione;3. la presenza del “craving”, cioè del desiderio irresistibile,

incontrollabile e irrefrenabile di ripetere l’assunzione della sostanza o l’attuazione del comportamento. Qualora il desiderio non venga soddisfatto, si ha una intensa sofferenza, per cui il craving origina contemporaneamente dalla necessità di interrompere il malessere e dal desiderio di provare piacere ed ha lo scopo di ricompattare l’unità psicofisica della persona.

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La molteplicità dei determinanti di salute• Carta di Ottawa (1986): salute non più solo assenza

di malattia o prodotta dalla organizzazione sociosanitaria ma qualcosa di ben più complesso.

• Regione Toscana: promozione della salute come insieme di interventi sui fattori sanitari, genetici, ambientali, sociali ed economici che determinano lo stato di benessere di individui e comunità.

• Determinanti di salute (O.M.S.): 1) non modificabili (età, sesso, genetica), 2) socioeconomici, 3) ambientali, 4) stili di vita, 5) servizi (sanitari, sociali, trasporti, attività produttive, istruzione) => Servizi sociali e sanitari incidono solo per il 18%

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Approccio integrato e complessità• Allargare l’area ed agire su tutto quello che si muove

intorno a un fenomeno: sulla complessità degli aspetti bio-psico-sociali

• Per comprendere la complessità dei fenomeni, recuperare tutte le conoscenze al momento disponibili, anche apparentemente inconciliabili tra loro (E. Morin; WPA Congress, Cairo 2005)

• Passare dall’ “imbuto”: sguardo concentrato in un punto, sul malato (noi sani) => I suoi sintomi sono comprensibili secondo categorie descrittive (ICD, DSM)…

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Approccio olistico ai problemi• …all’ “imbuto rovesciato”: sguardo rivolto alle

relazioni della persona (come noi) sia col suo mondo intrapsichico sia coi fenomeni interpersonali (familiari, sociali) e i contesti in cui hanno luogo => Emozioni, pensieri e comportamenti si possono leggere in un’ottica relazionale circolare in cui quelli di ognuno sono in rapporto con quelli degli altri. Valutare ogni fenomeno nella prospettiva dell’intero => impossibilità di considerarlo come somma delle parti scomponibili, analizzabili in termini di causa-effetto.

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La importanza fondamentale del contesto• Interdipendenza e interrelazione di tutti i fenomeni (la

modificazione di uno influenza gli altri).• I vari sistemi umani sono insiemi di unità interagenti tra

loro.• Un fenomeno resta inspiegabile finché il campo di

osservazione non è abbastanza ampio da includere il contesto in cui il fenomeno si verifica.

• Prive di contesto, le parole e le azioni non hanno significato.

• Il sintomo acquista nuovi significati: non più solo disagio individuale, ma malessere ricollegato a un’organizzazione disfunzionale del sistema nella sua totalità .

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Il contesto allargato nelle dipendenze

Da: “Rethinking substance abuse” (Edited by Miller and Caroll, U.S.A. 2006), alcune raccomandazioni:

• L’intervento non è un problema specialistico, ma una responsabilità sociale generale

• Interessarsi a tutti i problemi connessi, non solo ai più gravi

• Comprendere i problemi nel contesto di vita allargato e fornire una cura completa

• Guardare al di là dell’individuo per individuare le cause e trovare le soluzioni

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Il problema oggi• Il gioco da macchinette e scommesse ha avuto una enorme

diffusione negli ultimi anni• Una volta instaurata la dipendenza, il gioco diviene compulsivo,

sfugge alla volontà e al controllo della persona e può divenire devastante: personificazione della macchinetta => alienazione dalla realtà

• La dipendenza da macchinette, scommesse, giochi elettronici è un fenomeno ampiamente sommerso: sono a portata di mano e culturalmente non è subito riconosciuta come malattia, perché nel giocatore patologico non si hanno le modificazioni fisiche dei tossicodipendenti ed è lo Stato stesso a promuovere i giochi per averne profitti

• Oggi le “new slot” hanno sostituito i videopoker, da cui uscivano gettoni. Da queste escono monete e la dipendenza aumenta…

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Come riconoscere il G.A.P.• Le possibilità di GdA oggi sono illimitate• Ai familiari spesso il passaggio al GAP non è chiaro• Possono avere angosciosi sospetti di fronte ad

indebitamenti eccessivi, incongrui al reddito (in assenza di alcolismo e tossicodipendenza)

• A volte, prima prestito da una finanziaria (vergogna a chiedere in casa) => ma poi, richiesta di aiuto economico a parenti e amici perché non riesce a rendere il denaro alla finanziaria

• G.A.P. ≈ 3% popolazione adulta, 2/3 maschi.• Inizia spesso adolescenza, età media ≈ 40 aa., tutte le

fasce sociali18Ugo Corrieri - gioco d'azzardo, GR 6.10.08

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Criteri diagnostici per il Gioco d’Azzardo Patologico (DSM-IV-TR)

7 - Mentire ai membri della famiglia, al terapeuta o ad altri per occultare l’entità del coinvolgimento nel gioco d’azzardo.

8 - Commettere azioni illegali come falsificazione, frode, furto o appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo.

9 - Mettere a repentaglio o perdere una relazione significativa, il lavoro oppure opportunità scolastiche o di carriera per il gioco d’azzardo.

10 - Fare affidamento su altri per reperire il denaro per alleviare una situazione finanziaria disperata causata dal gioco d’azzardo.

1 - Eccessivo interesse nel gioco d’azzardo. 2 - Bisogno di giocare d’azzardo con quantità crescenti di denaro per raggiungere l’eccitazione

desiderata.3 - Ripetuti tentativi senza successo di controllare, ridurre o interrompere il gioco d’azzardo.4 - Irrequietezza o irritabilità quando si tenta di ridurre o interrompere il gioco d’azzardo.

5 - Giocare d’azzardo per sfuggire problemi o per alleviare un umore disforico.

6 - Dopo aver perso al gioco, tornare un altro giorno per giocare ancora.

A. Persistente e ricorrente comportamento di gioco d’azzardo maladattivo, come indicato da cinque (o più) dei seguenti sintomi:

B. Il comportamento di gioco d’azzardo non è meglio attribuibile ad un Episodio Maniacale.

ICD 10 (OMS)F63.1 Gioco d'azzardo patologico : episodi frequenti e

ripetuti di gioco d'azzardo, che dominano la vita del soggetto a detrimento dei valori e degli obblighi sociali, lavorativi e familiari.

Direttive diagnostiche• Caratteristica essenziale è un gioco d'azzardo

persistentemente ripetuto, che continua e spesso aumenta nonostante le conseguenze sociali negative, come l'impoverimento, il danneggiamento delle relazioni familiari e la compromissione della vita personale.

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Trattamento: integrato• Farmacoterapia• Colloqui (tra cui: “C. motivazionale”)• Psicoterapie: individuale – di coppia – familiare – di

gruppo• Trattamenti residenziali: C.T. - programmi specifici

(Zerbetto, Guerreschi)• Tutoraggio economico• Consulenza legale• Vari gruppi di auto-mutuo-aiuto

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Terapia c/o U.F. Dipendenze Area Grossetana• Mario, 61 anni, impiegato settore privato. Sposato con

Luisa, 55 anni, operaia. Due figli: femmina 30 separata (nipotino), maschio 24 (convive).

• Mario gioca grosse somme da 10 anni (cavalli), 600-800 €/mese. Prima giocava al Lotto con la madre. Debiti con finanziarie. Attende prestito antiusura. Ha perso da poco il lavoro.

• Maggio 2008. Viene alla prima visita da solo. Accesso diretto. Colloquio circa 70’. Compila il SOGS (South Oaks Gambling Screen), 12 punti . Consegno “compiti a casa”.

• Farmacoterapia con valproato + citalopram, in corso.• Per la seconda volta invito anche la moglie

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“La Passione del gioco”(Robert Ladouceur)

Consiste nel rappresentare,annerendo l’interno d’un cerchio vuoto, il posto che il gioco occupa nella vita del paziente.

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Carta di Rete(Lia Sanicola & Sabrina Bosio)

Mappatura delcontesto in cui il paziente vive.Attenzione alla qualità e quantità dei rapporti esistenti, sia nel nucleofamiliare, sia in quello sociale.

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Seconda seduta• Giugno 2008. 20 giorni dopo. Mario e Luisa + Io e Sonia C..• Mario porta il foglio con disegnata la rete socio familiare e

anche un secondo, da lui fatto con la sua storia individuale.• Luisa siede accanto a lui. E’molto rivendicativa e aggressiva.• Joining. Evito simmetria…ma do’ voce alle emozioni.• Le dico: “mi sembra che lei, mi scusi il termine, sia molto

arrabbiata…”. Me lo conferma…Lo lega al gioco del marito, ma io intuisco che possa essere una storia lontana e le dico: “magari lei da bambina aveva una sorellina maggiore di qualche anno che era la primogenita e le rubava spazio, per cui è arrabbiata sin da allora…”. E’ esattamente così….

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• Lavoriamo su ciò che emerge, ridefiniamo l’aggressività di Luisa come presente sin dalla sua storia con la famiglia di origine (compresa la rabbia per la morte precoce della sorella maggiore e dei genitori).

• Lavoro sulla storia individuale scritta da lui, commentata anche dalla moglie, che nel corso dell’ora riesce a diminuire l’aggressività.

• Emerge un periodo felice, per lui, dal ‘93 al ’98, nel quale però viene fuori che Luisa non riuscì a rilassarsi e godersi quegli anni. Ridefinisco la sua incapacità di fermarsi dal lavoro ininterrotto.

• Introduco per l’estate l’idea di una vacanza in coppia. Compiti a casa: preparare le foto e portare in seduta i genogrammi delle loro famiglie di origine.

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Punti essenziali: • ricostruzione delle storie transgenerazionali (almeno 3

generazioni) • recupero del passato• importanza del ciclo vitale • rilievo delle soggettività individuali • esplorazione dei “miti” e dei fantasmi familiari • colloquio ispirato al dialogo e alla co-costruzione della

relazione

Farmacoterapia: prosegue con Depakin Chrono 500 mg 1 la sera + citalopram 20 mg. 1 cp mattino (valproatemia)

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Quarta seduta• Settembre 2008. Sono molto più sorridenti, distesi, siedono

vicini. Mario ha ritrovato il lavoro (sin dalla terza seduta). • Stanno pagando i debiti con la finanziaria: “Un po’ per

volta”, dice Luisa. Non hanno fatto ferie: “Abbiamo lavorato e basta…per divertirci, attendiamo tempi migliori”. La ditta dove Mario è impiegato ha avuto molte commesse e lui ha lavorato da mattina a sera, anche dopocena.

• Parlano a lungo dei figli: la prima, soprattutto, è molto arrabbiata col padre. Raccontano le loro storie, dai rapporti con le proprie famiglie di origine e da quando i figli erano piccoli, fino al matrimonio e la separazione della figlia.

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• Hanno solo abbozzato il genogramma. Lo ricominciamo assieme, dai bisnonni. Lo porteranno la prossima volta.

• E’ importante raccontare assieme queste storie. • E’ una seduta a cui tutti partecipano molto. All’inizio è più

attivo il marito, progressivamente si attiva molto la moglie e Mario per la prima volta è più riflessivo.

• Prosegue la terapia farmacologica.• Compiti a casa: andranno a mangiare una pizza assieme e

faranno su un grande cartoncino il genogramma.• La prossima volta (ottobre) porteranno anche i due figli.• Appaiono per adesso migliorati (processo).

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Punti essenziali• Considerare la persona all’interno dei suoi rapporti.• Mantenere una posizione che permetta di stabilire nessi

relazionali tra gli eventi e ricercare la complessità della realtà attraverso continui confronti tra l’esperienza nostra e quella degli altri.

• Entrare a far parte della realtà che osserviamo con tutta la nostra persona => la qualità delle informazioni che raccogliamo dipende soprattutto dalla natura del rapporto che si va stabilendo tra noi e chi viene osservato.

• Allargare il contesto sintomatologico, introdurre modificazioni alle spiegazioni lineari riportate, ampliare le possibilità di scelta, rendere sempre la famiglia in ogni fase protagonista del proprio cambiamento (risorse).

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U.F. Dipendenze Area Grossetana1. Da alcuni mesi, attività di terapia familiare per

giocatori d’azzardo patologici e le loro famiglie (sinora: 4 consulenze + 1 terapia).

2. Da giugno abbiamo inserito in comunità terapeutica 3 pz. con comorbilità alcol-GAP.

3. Dal presente mese di ottobre è aperto dal volontariato uno sportello di ascolto G.A.P. per individui e famiglie (giovedì ore 15-17 c/o SerT);

4. Stiamo progettando gruppi di auto-aiuto costituiti da famiglie con giocatori problematici, analoghi ai gruppi di famiglie con problemi alcolcorrelati.

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Grazie dell’attenzione