TUMORI POLMONARI E TUMORI POLMONARI E PLEURICIPLEURICI

diagnosi e riconoscimentodiagnosi e riconoscimento

tipizzazione cito-istologicatipizzazione cito-istologica

stadiazione – selezione chirurgicastadiazione – selezione chirurgica

controllo delle complicanzecontrollo delle complicanze

follow-up sorveglianza delle ripresefollow-up sorveglianza delle riprese

TUMORI POLMONARI E TUMORI POLMONARI E PLEURICIPLEURICI

radiografia toracicaradiografia toracica

TCTC

agobiopsie agobiopsie percutanee percutanee toraciche TC toraciche TC guidateguidate

PET TCPET TC

OrientativaOrientativa

Spesso diagnosticaSpesso diagnostica

Rarissime Rarissime controindicazioni, controindicazioni, elevata accuratezza elevata accuratezza nella dimostrazione nella dimostrazione cito-istologicacito-istologica

Marcatore del Marcatore del metabolismo metabolismo cellulare, falsi+, falsi -cellulare, falsi+, falsi -

Rx – nodulo polmonareRx – nodulo polmonare

1998

2006

confronto con esami precedenti calcificaz. di tipo b. ( totale, centrale, a guscio, a popcorn) dimensioni contenute ≤ 3 cm contorni netti omogeneità / disomogeneità di tipo ben. enhancement ≤ 15 UH

caratteri a favore caratteri a favore di benignità di benignità

silicoma amartoma

tubercoloma

carcinoide tipico

caratteri a favore di caratteri a favore di benignitàbenignità

Calcificazioni di tipo benigno : totale, centrale, a guscio, a popcorn.

lesioni non riscontrate in esami precedenti contorni indefiniti , spiculati, irregolari, lobulati Ø > 3 cm densità solida / mista ground – glass contenuto di “bolle d’aria” enhancement ≥ 30 UH

caratteri caratteri a favore a favore

di di malignitàmalignità

polmonite lipoidea

ADENOCARCINOMA : scar cancer ( su cicatrice tubercolare )

T 120sec

adenocarcinoma

in enfisema parasettale

T 40secT 0

SCLC ( forma diffusa)

RX - atelettasiaRX - atelettasia

TC TUMORE BRONCHIALETC TUMORE BRONCHIALE

AGOBIOPSIA TC GUIDATAAGOBIOPSIA TC GUIDATA

stadiazionestadiazione

Sistema TNMSistema TNM

Selezione chirurgicaSelezione chirurgica

Significato prognosticoSignificato prognostico

TCTC

PET PET-TCPET PET-TC

NSCLCNSCLC parametro TT

T1T1 < 3 cm in diametro < 3 cm in diametro principale, principale, senza invasione della pleura senza invasione della pleura viscerale o scissuraleviscerale o scissuralenon più prossimale di non più prossimale di bronchi lobaribronchi lobari

• dimensionidimensioni• localizzazionelocalizzazione• estensione anatomicaestensione anatomica• in base al riscontro TCin base al riscontro TC

NSCLCNSCLC - - parametro T T

T2T2 >> 3 cm 3 cm

e/o invasione della e/o invasione della pleurapleura viscerale o scissuraleviscerale o scissurale

o di un o di un bronco principalebronco principale fino a più di 2 cm dalla fino a più di 2 cm dalla carenacarena

L’infiltrazione scissurale non controindica la chirurgia, ma richiede resezione più estesa.

T3T3Qualsiasi dimensioneQualsiasi dimensioneInvasione della Invasione della parete parete toracicatoracicaDel diaframmaDel diaframmaDella pleura Della pleura mediastinicamediastinicaDel pericardio Del pericardio parietaleparietaleLocalizzato entro 2 cm Localizzato entro 2 cm dalla carena (non dalla carena (non coinvolta)coinvolta)Atelettasia di un Atelettasia di un polmone.polmone.

T. di PancoastT. di Pancoast

• Sede apicale, dolore brachiale omolaterale (+/- sindrome di Horner, distruzione ossea, atrofia muscolare)

Criterio TC Criterio TC dimensionale:dimensionale:

> 1 cm> 1 cm

14 nodal stations (AJCC 1997)

N – stato linfonodaleN – stato linfonodale

Caveat: LN normali Caveat: LN normali sottocarenali (7) e in sottocarenali (7) e in loggia di Barety (4R) loggia di Barety (4R) possono essere > 1,2 possono essere > 1,2 cmcm

N2 N2 - LN mediastinici - LN mediastinici

omolaterali omolaterali

- - LN dei bronchi principaliLN dei bronchi principali

- LN mediani (3,7,8) - LN mediani (3,7,8) (potenzialmente (potenzialmente resecabili dopo CT e/o resecabili dopo CT e/o RT)RT)

Considerare solo i LN che abbiamo diametro > 5mm rispetto a LN in stazioni non direttamente drenanti dalla sede del tumore. PPV 95%

Mts cerebraliMts cerebrali2-5% dei paz. con NSCLC2-5% dei paz. con NSCLC 1% unica sede di mts 1% unica sede di mts

Mts cerebraliMts cerebrali2-5%2-5% dei paz. con NSCLC dei paz. con NSCLC

1% unica sede di mts1% unica sede di mts

OcculteOcculte riportate soprattutto in ADK riportate soprattutto in ADK o ca. a cellule larghe, più spesso in o ca. a cellule larghe, più spesso in T > 3cm.T > 3cm.

TCTC 90% sens e spec 90% sens e spec

RMRM con doppia dose di Gd migliora con doppia dose di Gd migliora ulteriormente i risultati, non ulteriormente i risultati, non utilizzabile di routineutilizzabile di routine

M – mts osseeM – mts ossee4-12 % dei paz con ca polm4-12 % dei paz con ca polm

Generalmente sintomatici (95%) e Generalmente sintomatici (95%) e con elevati valori di fosfatasi con elevati valori di fosfatasi alcalinaalcalina

Oculte nel 3-5%Oculte nel 3-5% dei paz con ca dei paz con ca polm alla presentazionepolm alla presentazione

MNMN sensibile ma non specifica sensibile ma non specifica (40% falsi+)(40% falsi+)

M – mts epaticheM – mts epatiche1-4 % dei paz con ca polm1-4 % dei paz con ca polm

Isolate sono rare Isolate sono rare

TCTC sensitività: 85% sensitività: 85%

La maggior parte delle lesioni focali La maggior parte delle lesioni focali epatiche sono benigneepatiche sono benigne

Piccoli angiomi possono essere Piccoli angiomi possono essere difficili da distinguere da piccole mtsdifficili da distinguere da piccole mts

RM com Gd per la dd dopo ecografiaRM com Gd per la dd dopo ecografia

mts

cisti

angioma

M – mts surrenalicheM – mts surrenaliche

7 -10% dei paz con ca polm7 -10% dei paz con ca polm

AdenomiAdenomi sono comuni sono comuni

- 3% della popolazione- 3% della popolazione

- 2/3 delle lesioni surrenaliche in - 2/3 delle lesioni surrenaliche in NSCLC NSCLC

met

adenoma

TC sens 100%, spec 97%

Copyright ©Radiological Society of North America, 2004

Choi, Y. W. et al. Radiographics 2004;24:985-997

NSCLC prima di radioterapia

Copyright ©Radiological Society of North America, 2004

Choi, Y. W. et al. Radiographics 2004;24:985-997

dopo 2 mesi da RT

Copyright ©Radiological Society of North America, 2004

Choi, Y. W. et al. Radiographics 2004;24:985-997

doppo 9 mesi da rt

ABLAZIONE CON RADIOFREQUENZA

CRITERI DI INCLUSIONE

Noduli neoplastici primitivi o secondari periferici, istologicamente accertati

Non aggredibili con terapie convenzionali

Mono e/o bilaterali

Diametro massimo 3,5 cm

Neoplasia mesenchimale intestinale: metastasi polmonare di 25mm nel lobo superiore sinistro

Adenocarcinoma polmonare 20mm, BPCP, DM II, cardiopatia severa.

Aghi monoelettrodo e ad uncino: 14G

15cm lunghezza

Radiotherapeutic System: generatore a 480-KHz, potenza 100 W

indicatori di potenza, impedenza, tempo

Controllo della centratura e posizione dell’agoControllo della centratura e posizione dell’ago

…….e i Tumori della Pleura.e i Tumori della PleuraBenigniBenigni–LipomaLipoma

–Tumori fibrosiTumori fibrosi

MaligniMaligni–Metastasi (90%)Metastasi (90%)

–Mesotelioma (5%)Mesotelioma (5%)

–Invasione pleurica da tumori (K polmone, Invasione pleurica da tumori (K polmone, timoma, ecc.)timoma, ecc.)

–LinfomaLinfoma

LipomiLipomi

Tumori Fibrosi Tumori Fibrosi

Metastasi pleuricheMetastasi pleuriche

22-01-0719-11-05

22-01-07

MesoteliomaMesotelioma5% dei tumori maligni pleurici (trend in aumento)5% dei tumori maligni pleurici (trend in aumento)

Relazione asbesto Relazione asbesto – non dose-dipendentenon dose-dipendente– esposizione in 80% pz con mesoteliomaesposizione in 80% pz con mesotelioma– Latenza esposizione - comparsa 20 – 30 aa Latenza esposizione - comparsa 20 – 30 aa – spesso no placche ed altri segni asbestosispesso no placche ed altri segni asbestosi

Prognosi sfavorevole Prognosi sfavorevole <10% sopravvivenza a 3 anni, dopo <10% sopravvivenza a 3 anni, dopo esordioesordio

Opzioni terapeutiche > non migliorano la prognosi globaleOpzioni terapeutiche > non migliorano la prognosi globale– Pleurectomia (viscerale e parietale) = pagliativaPleurectomia (viscerale e parietale) = pagliativa– Pneumonectomia extrapleurica se N e M –Pneumonectomia extrapleurica se N e M –– ChemioterapiaChemioterapia

MesoteliomaMesotelioma

Paucisintomatici all’inizio (ma spesso gia´ diffusi all’esordio)Paucisintomatici all’inizio (ma spesso gia´ diffusi all’esordio)

Dolore, dispnea, tosse, febbre, perdita pesoDolore, dispnea, tosse, febbre, perdita peso

Riscontro occasionale Rx, versamentoRiscontro occasionale Rx, versamento

MesoteliomaMesotelioma

VVersamento pleurico ripetutamenteersamento pleurico ripetutamente drenato, con citologia negativadrenato, con citologia negativaIspessimento circonfereziale, lobulato della pleura Ispessimento circonfereziale, lobulato della pleura

=2.5 cm=2.5 cm

Retrazione dell’emitorace

Ispessimento nodulare

Ispessimento circonferenziale

Interessamento della pleura

mediastinica

Ispessimento 15 mm

Mesotelioma: segni non specifici, ma suggestivi se esposizione ad asbestoMesotelioma: segni non specifici, ma suggestivi se esposizione ad asbesto

Valutazione dell‘infiltrazione (TC – RM)Valutazione dell‘infiltrazione (TC – RM)

Tumori pleurici - sommarioTumori pleurici - sommario

Sospetto radiografico variabileSospetto radiografico variabile

Considerazione di fattori di rischioConsiderazione di fattori di rischio

Riconoscimento in TC Riconoscimento in TC

A volte tipizzazione in TC (benigne)A volte tipizzazione in TC (benigne)

Segni TC suggestivi di mesoteliomaSegni TC suggestivi di mesotelioma

PET-TC nella diagnosi e stadiazione del PET-TC nella diagnosi e stadiazione del mesotelimamesotelima