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Corso di Base AIRTUM Tarquinia - 3 dicembre 2010
TUMORI DEL POLMONE
Dr. Adriano Giacomin - RT Piemonte, Provincia di Biella (CPO)
TUMORI DEL POLMONE
NB Scale diverse nei due sessi
Rilevanza della diagnosi clinica – diagnosi spesso ambulatoriali
Inversione delle morfologie più rappresentative tra i 2 sessi
Negli uomini oltre i 45 anni non sono la sede più frequente, ma quella con maggior mortalità
Nelle donne la sede diventa rilevante solo oltre i 65 anni di età, enon è la sede più letale (mammella e colon vanno peggio)
In altri termini la probabilità che un tumore pleurico sia primitivo èIn altri termini la probabilità che un tumore pleurico sia primitivo è molto bassa rispetto alla possibilità di una localizzazione a partenza polmonare
1
Il trend è di decrementonegli uomini
.. E in crescitanelle donne
DIAGNOSI DI SEDEIl referto radiologico è affidabile, mentre quello endoscopico lo èse si vede l’ostruzione bronchiale da neoplasia.
Il lobo medio c’è solo a destra (consente di attribuire la lateralità).L’apice è sempre lobo superiore, mentre la base polmonare non è solo lobo inferiore
DIAGNOSI MORFOLOGICA
E’ possibile solo circa nella metà dei casi, quasi sempre su basebioptica o citologica.
Le varie morfologie di tumore epiteliale si possono ripartire in
- tumori a piccole cellule- tumori non a piccole cellule o NSCLC ( la definizione “a grandi cellule” è invece un sottotipo specificato )
e spesso il referto si limita a questa definizione.
Nello schema successivo (da manuale SEER) si comprende il criterio di ripartizione
Spesso ci sono più tentativi nel corso del tempo per arrivare ad una diagnosi morfologica ( problema della data di incidenza)
NSCLC
SCLC
2
DIAGNOSI CLINICA
La prima diagnosi è sempre radiologica (addensamento), eventualmente ripetuta dopo terapia antibiotica con eventuale citologico su escreato.Seguono approfondimenti (TAC, broncoscopia , citologia pleurica), maspesso citologia e istologia non sono dirimenti.
La refertazione per immagini dipende dallo stile del refertante, ma spessousa formulazioni diagnostiche non nette.Occorre orientarsi: le colonne a sinistra indicano i casi da registrare almeno come NSE.Aiuta anche la SDO: V71.1 ha valenza inferiore di 239.1 e meno ancora di 162.9
EVOLUZIONI Conferma istologicaSe eseguita su linfonodi o su citologia pleurica fornisce anche elementi di stadiazione.
Approfondimenti stadiativi (TAC addome, encefalo, etc)La presenza di localizzazioni cerebrali e surrenaliche evoca una primitività polmonare.Localizzazioni epatiche, ossee e linfonodali potrebbero inserirsi nel quadro anche di una localizzazione polmonare metastatica (GIUDIZIO CLINICO)
Intention-to-treatViene avviato un percorso chirurgico per le lesioni localizzateViene avviato un percorso chemioterapico per lesioni localmente avanzate(Radioterapia in genere su lesioni ossee ed encefaliche)Negli stadi avanzati ed in persone molto anziane si tende all’assistenza domiciliare e all’Hospice
Decesso: Non ci sono lungosopravviventi senza terapia
CRITICITA’
Diagnosi ambulatoriali o in DH
Percorsi assistenziali brevi e con pochi ricoveri
Molti casi NSE e molti DCI attesi
Il passaggio da ICD-9 a ICD-10 comporta un diverso criterio di codificadelle neoplasie polmonari nella scheda ISTAT ( ò difi t d i )(può essere codificato come secondario)
Soluzioni
Consultabilità della diagnostica per immaginiAccesso alle citologie e ai referti broncoscopiciRicerca dei trattamenti CT e RTConsultabilità delle cartelle di Hospice, ADI e Cure palliativeConsultabilità delle cause di morte in chiaro
INFORMAZIONI STRATEGICHE PER LA STADIAZIONE CLINICA T e M
•Non evidenza di tumore, in presenza di escreato positivo Tx• Dimensione• Invasione del bronco principale (lobare) e distanza dalla carina ( 2 cm e più T2, meno di 2 cm T3) )• Invasione della pleura viscerale T2• Atelettasia parziale (T2) o totale (T3)• Invasione parete toracica, diaframma, pleura mediastinica, pericardio parietale, nervo frenico T3 • Invasione mediastino cuore pericardio viscerale esofago o trachea• Invasione mediastino, cuore, pericardio viscerale, esofago o trachea (anche solo compressione), carina, vertebre, ricorrente del vago e grossi vasi T4 (grossi vasi= cava superiore e inferiore, arteria polmonare principale e tratti intrapericardici della dx e sx, tratti intrapericardici delle vene polmonari)
• VERSAMENTO PLEURICO CON CITOLOGIA POSITIVA (T4 – con TNM 2009 diventa M1a)
• PRESENZA DI NODULI SATELLITI NELLO STESSO LOBO (T4 - con TNM 2009 gli omolaterali diventano T3) •PRESENZA DI NODULI SATELLITI IN ALTRI LOBI OMOLATERALI E CONTROLATERALI (M1 – con TNM 2009 gli omolaterali diventano T4)
INFORMAZIONI STRATEGICHE PER LA STADIAZIONE CLINICA N
Ilari (stazione 10) Interlobari (stazione 11) Lobari (stazione 12) Segmentari (stazione 13) Subsegmentari (stazione 14)
Mediastinici alti (stazione 1) Paratracheali alti (stazione 2) Prevascolari e retrotracheali (stazione 3)
PERIBRONCHIALI E PERIILARI N1 SE OMOLATERALIN3 SE CONTROLATERALI
MEDIASTINICIN2 SE OMOLATERALIPrevascolari e retrotracheali (stazione 3)
Paratracheali bassi, inclusi i linfonodi Azygos (stazione 4) Subaortici, della finestra aorto polmonare (stazione 5) Paraaortici (stazione 6) Sottocarenali (stazione 7) Paraesofagei (stazione 8) Del ligamento polmonare (stazione 9)
N2 SE OMOLATERALIN3 SE CONTROLATERALI
Linfonodi scalenici e sovraclaveari N3
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MESOTELIOMA
La distribuzione per area è strettamente correlata alla maggiorepresenza dei rischi da amianto
Non si spiegano i casiin età giovane
AVVERTENZE
LA DIAGNOSI DI MESOTELIOMA E’ SOLO SU BASE MORFOLOGICA ESPLICITA, MEGLIO SE SOSTENUTA DA IMMUNOISTOCHIMICA ED ALTRI ESAMI DI CERTEZZA
UNA CITOLOGIA POSITIVA SU VERSAMENTO PLEURICO PUO’ ESSERE REGISTRATA COME TUMORE PLEURICO PRIMITIVO, SE E’ SOSTENUTO DA UNA DIAGNOSI ESPLICITA, MA NON COME MESOTELIOMA.MA NON COME MESOTELIOMA.LO STESSO CRITERIO VA SEGUITO PER LE DIAGNOSI CLINICHE
IL MESOTELIOMA E’ NEOPLASIA SISTEMICA.PIU’ LOCALIZZAZIONI DI SEDE (PLEURA, PERICARDIO, VAGINALE DEL TESTICOLO) VANNO REGISTRATE MA NON ENTRANO IN INCIDENZA
E’ FONDAMENTALE LA VERIFICA CROCIATA CON I REGISTRI REGIONALI MESOTELIOMI.
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IL TUMORE DELLA TIROIDETarquinia, 3 dicembre 2010
PRINCIPI E METODI DELLA RACCOLTA CLASSIFICAZIONE E CODIFICA DEI
TUMORI
Susanna Busco
AUSL VITERBOLAZIOSANITA’AGENZIA DI SANITA’ PUBBLiCA
INCIDENZA INCIDENZA
INCIDENZA PROVINCIA DI LATINA1997‐2006
Incidenza Mortalità
M F M F
Numero casi 221 764 9 27
% sul totale 1,9 8 0,1 0,6
Tasso grezzo 9 29,7 0,4 1
Tasso std (ITA01) 9,4 30,1 0,4 1,1
Tasso std (ITA81) 8 27,4 0,3 0,9
Tasso std (EUR) 8,3 27,9 0,3 0,8
Tasso std (MON) 6,7 23,3 0,2 0,5
Rischio cum 0‐74 0,66% 2,2% 0,03% 0,06%
Età mediana 49 47 68 73
Età media 50,2 47,3 66,8 70,3
SIR/SMR Pool 1,83 1,99 0,56 1,06
IC 95% 1,6‐2,09 1,85‐2,14 0,26‐1,06 0,7‐1,54
S lFirenze e Prato
VareseUmbriaPOOL
GenovaRomagna
Latina*Parma
Reggio EmiliaModenaFerrara
Tassi std confronti nazionali (Maschi)
Mortalità
Anni 1998‐2002
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
RagusaTrentoTorino
Alto AdigeVeneto
Friuli Venezia GiuliaMacerata
SassariNapoliBiella
Salerno MortalitàIncidenza
5
Friuli Venezia GiuliaGenova
Firenze e PratoPOOL
SalernoSassariParma
RomagnaModena
Reggio EmiliaLatina*Ferrara
Tassi std confronti nazionali (Femmine)
Mortalità
Anni 1998‐2002
0 5 10 15 20 25 30
Alto AdigeMacerata
RagusaTrentoVarese
BiellaVenetoTorinoNapoli
Umbria Incidenza
TUMORE DELLA TIROIDE ‐POSSIBILI CAUSE
FACILE ACCESSOA STRUTTURE
DEDICATERADIAZIONIPESTICIDI
FATTORIAMBIENTALI
ANTICIPAZIONEDIAGNOSTICA
MAGGIOR UTILIZZO
ECOGRAFIA eFNA
FATTORI ALIMENTARI
FATTORI GENETICI
ASSUNZIONEDI IODIO
?
OBESITA’
Carcinoma midollareMEN 2
CDT (?)
Interventi di minima:• Tiroidectomia totaleI
ANATOMIA
Tiroidectomia totale• Linfectomia centrale (stazione IV)• Linfectomia II ‐ III ‐ IV stazione omolaterale o bilaterale di necessità
• Linfectomia V stazione di necessità
II
IV
III
VI
VII
V
LA TIROIDE: ISTOLOGIAANATOMIA MICROSCOPICACellule follicolari
LA TIROIDE: CELLULE PARAFOLLICOLARIANATOMIA MICROSCOPICACellule C o parafollicolari
Secernono calcitonina
Prevalenza di noduli tiroidei all’ecografia
Autore Paese Prevalence(MHz) (%)
Carroll USA 10.0 67Horlocker USA 10 0 46Horlocker USA 10.0 46Stark USA 10.0 40Brander Finlandia 7.5 27Tomimori Brasile 7.5 17Woestyn Belgio 5.5 19
Range: 19-67%
6
Ecografie anni 2001-2006
1500
2000
Tasso di utilizzoPer 100.000 abitanti
F
0500
1000
2001 2002 2003 2004 2005 2006
anno
M
Biopsie anni 2001-206
100
150
200
Tasso di utilizzoPer 100.000 abitanti
F
050
2001 2002 2003 2004 2005 2006
anno
M
VARIAZIONE PERCENTUALE ANNUA T<2cm
Maschi
APC24.8(CI95% 9.8‐41.8)
Femmine
APC +19 (CI 95% +12.2‐26.5
TUMORE DELLA TIROIDE RISCONTRO OCCASIONALE
• ECD vasi epiaortici
• Screening ecografico dal ginecologo
• Familiarietà tireopatica
A i i di h• Aritmie cardiache
• Visita dietologica
• Mal di gola, disfagia, ecc.
• Screening “in piazza”
La maggior parte dei noduli tiroidei sono asintomatici
TUMORE DELLA TIROIDE ESAMI DIAGNOSTICI DI BASE
• Ecografia del collo
• FNA (citologia)
• Dosaggio TSH, Calcitonina
Scintigrafia (con Tc o I131)
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TUMORI MALIGNI DELLA TIROIDE (C73)
DERIVATI DALL’EPITELIO FOLLICOLARE
• Forme differenziate e scarsamente differenziate
carcinoma papillare (8260/3) carcinoma papillare var follicolare (8340/3)carcinoma papillare a cellule alte(tall) o colonnari (8344/3)carcinoma papillare a cellule ossifile(83427/3)carcinoma papillare sclerosante (8350/3)
adenocarcinoma follicolare (8330/3)adenocarcinoma follicolare (8330/3)carcinoma follicolare tabecolare (8332/3)carcinoma a cellule insulari (8150/3)carcinoma a cellule di Hurtle (8290/3)
Forme miste :midollari-follicolari(8346(3) midollari-papillari(8347/3)
• Forme indifferenziate
carcinoma anaplastico (8021/3
TUMORIDELLA TIROIDE
• DERIVATE DALLE CELLULE C (parafollicolari)
carcinoma midollare (8345/3) differente da 8510/3
• NON EPITELIALI
Linfomi
Sarcomi
Teratomi
• SECONDARI
15
20
25
Tassi grezzi per morfologia
FollicolarePapillare
1997‐2006
0
5
10
1997-1998 1999-2000 2001-2002 2003-2004 2005-2006
pMidollareAltre morfologieNon specificato
Carcinoma della Tiroide: prognosiCarcinoma della Tiroide: prognosi
Papillifero
Variante:a cellule alte (tall cells)a cellule ossifilesclerosante
Anaplastico
V i tFollicolare
buona meno buona pessima
Variante:insulareHurtletrabecolare
FATTORI PROGNOSTICIFATTORI PROGNOSTICI
PrincipaliPrincipali
Età
Dimensioni tumorali
Estensione della neoplasiap
Metastasi a distanza
SecondariSecondari
Metastasi linfonodali
Grado di differenziazione
Ploidia cellulare
STADIAZIONE – TNM (CDT e midollare)
T N
T1 Tumore < = 2 cm limitato alla tiroideT1a <= 1cmT1b >= 2 cm
N1 Met linfonodi regionaliN1a linfonodi VI livello (comparto centrale)N1b altri linfonodi cervicali anche bilaterali mediastino superiore
T2 Tumore > 2 cm ma < 4 cm limitato alla tiroide
m=multifocale
T3 Tumore > 4 cm Qualsiasi tumore con minima estensione axtratiroidea
T4a Tumore che invade:t molli sottocutanei, laringe, trachea, esofago, n. ricorrente laringeo
T4b Tumore che invade la fascia prevertebrale, i vasi mediastinici o ingloba la carotide
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STADIAZIONE CDT
ETA’ <45 a T N M
Stadio I qualsiasi qualsiasi M0
Stadio II qualsiasi qualsiasi M1
ETA’ > 45a T N M
Stadio I T1a‐T1b N0 M0
Stadio II T2 N0 M0
Stadio III T3T1,T2,T3
N0N1a
M0
Stadio IVA T1,T2T3T4a
N1bN0,N1
M0
IVB T4b qualsiasi M0
IVC qualsiasi qualsiasi M1
Il carcinoma anaplastico è considerato sempre T4
TERAPIA CHIRURGICA
Tumori differenziati• Tiroidectomia • Lifoadenectomia se linfonodi sospetti
Carcinoma midollare. T< 1 cm Tiroidectomia . T > 1 cm Tiroidectomia + linfoadenctomia
comparto centrale o funzionale in base all’estensione del T e N
TERAPIA RADIOMETABOLICA con I 131
• Dopo terapia chirurgica nei pazienti con CDT ad elevato rischio
Linee guida………………………..
CRITICITA’
• Migrazione
• Riscontro occasionale di tumore in tiroidectomie eseguite per altra patologia
Ti id i i l i• Tiroidectomie su sospetto citologico
• Neoplasie ad incerto potenziale malignità
• Tumori multifocali a differente istologia
CASO 1 TIROIDE
• Età 46• SessomStoria precedente• Precedente ago aspirato. Non noto il risultato• Maggio 2007:Ricovero con SDO Diagnosi principale: 193 TUMORE maligno della
tiroide Procedure: tiroidectomiaNon altri ricoveri
• An. PatologicaLobo dx di 6 x 4 x 3 5 cm sostituito da formazione nodulare costituitaLobo dx di 6 x 4 x 3.5 cm sostituito da formazione nodulare costituita prevalentemente da strutture micro follicolari e limitata da capsula fibrosa. In un’area la capsula appare interrotta con superamento della stessa, tuttavia la presenza di tessuto di granulazione indica che la rottura è verosim dovuta a pregresso ago aspirato. Non figure di invasione vascolare. Presenti aree con nuclei chiari con emarginazione della cromatina…irregolarità della membrana basale cxonaspetti che ricordano le neoplasie papillifere
• I reperti depongono per neoplasia ben differenziata della tiroide con incerto potenziale di malignità (williams E.D. Int J Surg Pathol 2000)
Mortalità• Vivente al giugno/2010
SOLUZIONE CASO 1 TIROIDE
• SOLUZIONE• Tumori registrati1 C73• Tumori incidenti00• Morfologia(e) ICDO3• 8000/1 • Morfol. In chiaro• ( neoplasia incerta se benigna o maligna)
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CASO 2 TIROIDE• Età 77
• Sesso f
• Storia precedente
Riscontro nodulo laterocervicale e mammario
• SDO
Luglio 2004 SDO 174.9 Tumore maligno mammella 193 Tumore maligno tiroide 196 metastasi laterocervicali Procedure: Quadrantectomia – asportazione linfonodi laterocervicali profondi
Settembre 2004 SDO 193 196 174.9 Procedure: tiroidectomia ‐ asportazione linfonodi ascellari
Novembre 2004 SDO 193 Procedure: tele radioterapia radio isotopica (9223)
S tt b 2006 SDO 193 P d i i i i till i di di i t i (9228)Settembre 2006 SDO 193 Procedure: iniezione o instillazione di radioisotopi (9228)
Novembre 2007 SDO 193 Procedure: tele radioterapia mediante fotoni (9224
• An. Patologica
Luglio 2004 E.I.: del quadrante ca lobulare della mammella pT1 pN0 (Quadrante supero esterno)
E.I. linfonodi l.c adenoca papillare + per TG
Settembre 2004 tiroide E.I. ca papillare variante follicolare della tiroide pT3 pN1
n asellare neg
• Mortalità
Vivente al feb/2010
• Altre notizie
Ha effettuato RT su mammella. + terapia radiometabolica
SOLUZIONE CASO 2 TIROIDE
• Tumori registrati2• Tumori incidenti2• Data(e) di diagnosiLuglio 2004Luglio 2004• Base(i) di diagnosi7• Sede(i) ICDO3C73C73C50.4• Sede(i) in chiaroTiroide Mammella QSE• Morfologia(e) ICDO38520/38340/3 • Morfol. In chiaroCa lobulare infCa papillare variante follicolare
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1
IL MELANOMA CUTANEO
Tarquinia, 3 dicembre 2010
PRINCIPI E METODI DELLA RACCOLTA CLASSIFICAZIONE E CODIFICA DEI
TUMORI Susanna BuscoMaurilio Natali
ASL VITERBOLAZIOSANITA’AGENZIA SANITA’ PUBBLICA
CountryIncidence (per 105 subjects)
Male FemaleQueensland Australia 55.8 41.1New South Wales Australia 38.5 26.5Victoria Australia 27.3 23.4New Zealand 34.8 31.4US SEER 14 registries non-Hispanic whites
19.4 14.4
COMPARATIVE MELANOMA INDIDENCE FOR SELECTED STATES AND COUNTRY WORLDWIDETIME PERIOD 1998-2002
Switzerland, Vaud 16.6 19.6Norway 14.2 14.6Sweden 11.9 12.1Denmark 11.9 14.1Lithuania 3.7 5.2Estonia 5.3 6.6Belarus 2.7 3.5Serbia 3.8 4.8
aData taken from ref. [1].From:Ann Oncol. 2009 August; 20(suppl_6): vi1–vi7. doi: 10.1093/annonc/mdp252.
Melanoma: epidemiologiaINCIDENZA
2.6% di tutti tumori esclusa cute N.M. 2.1% di tutti i tumori esclusa cute N.M.
Terzo posto per numero di nuovi casi nella fascia di età 0‐44a
POOLRomagna
TrentoLatina*Veneto
BiellaFirenze e Prato
Friuli Venezia GiuliaMacerata
Alto AdigeTorino
Tassi std confronti nazionali (Femmine)
M t lità
Anni1998‐2002
0 2 4 6 8 10 12 14 16
NapoliSassariRagusaSalernoUmbria
ModenaVarese
Reggio EmiliaGenova
ParmaFerrara
MortalitàIncidenza
11
TrentoParma
GenovaLatina*Veneto
BiellaAlto Adige
Firenze e PratoMacerataRomagna
Friuli Venezia GiuliaTorino
Tassi std confronti nazionali (Maschi)
Mortalità
0 2 4 6 8 10 12 14 16
SassariRagusa
NapoliSalernoUmbria
Reggio EmiliaFerraraVarese
ModenaPOOL Incidenza
Distribuzione per sottosede (anni 1997‐2006)
N %
Labbro 3 0,5
Palpebra 5 0,8
Orecchio 8 1,2
Faccia 48 7 3Faccia 48 7,3
Testa e collo 18 2,7
Tronco 226 34,3
Arto superiore 97 14,7
Arto inferiore 169 25,6
Lesione sconfinante 4 0,6
Non specificato 81 12,3
MELANOCITI: EMBRIOLOGIA
• Durante l’embriogenesi,i precursori dei melanocitimigrano dalla cresta neuraleal derma e all’epidermide,dove si differenziano comedove si differenziano comemelanociti nei primitre mesi di sviluppo intrauterino;
• Durante questa migrazionepossono arrestarsiin altri organi e tessuti.
MELANOMA: SEDI
• Cute: zone fotoesposte (testa, collo, spalle; artiinferiori) (Caucasici); palme delle mani e piantedei piedi (Africani);
• Membrane mucose: occhio (coroide, corpociliare, iride, congiuntiva), esofago, cavo orale,mucosa ano-genitale;
• Meningi
Melanoma dell’iride
ETIOPATOGENESIFATTORI DI RISCHIO SU BASE DI EVIDENZE SCIENTIFCHE
EVIDENZA FORTE EVIDENZA DEBOLE EVIDENZA NON CERTA
FATTORI AMBIENTALIE STILI DI VITA
Esposizione al sole Posizione geografica
Lampade solarioccupazioneobesità
Ormoni esogeniAlcol, caffè
FATTORI LEGATI ALL’OSPITE
Numero di neiNei displasticiStoria familiare di melanomafottori genetici (CDN2A, MCR1)Cute sensibile al sole (xeroderma pigmetoso)Occhi chiari, capelli biondi o rossi, tendenza a sviluppo di efelidi
Storia personale di tumore cutaneo n.m.Stato socioeconomicoSesso maschileOrmoni endogeni (età del menarca, parità)
gravidanza
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ESPOSIZIONE A RAGGI UV E RISCHIO
• A: intensa intermittente esposizionepresenza di numerosi nevi diagnosi generalmente posta in età giovanile (BRAF mutazione)( )(prev dorso)
• B: esposizione cronica raggi UV,insorgenza in età adulta, associazione frequente con tumori cutanei
NM
Familiarità e melanoma
- Mutazione germinale CDKN2A 30% nelle famiglie con più di due affetti e/ o
con melanomi multipliBassa prevalenza alta penetranzaBassa prevalenza, alta penetranza
(Familial Atypical Multiple Mole Melanoma – Pancreatic Cancer)
- Variante gene MCR1Alta prevalenza, bassa penetranza
MELANOMA: DIAGNOSI
• Anamnesi:FamiliaritàChiedere se cambiamenti in dimensione, forma,
altezza, colorazione di una lesione nevica; seinsorgenza di prurito e/o sanguinamento
• Esame ispettivoDermatoscopia(epiilluminescenza)
DIAGNOSI CLINICA
A
B
REGOLA ABCDE
C
D
E
LENTIGO MALIGNA MELANOMAM8742/2 M8742/3
Disposizione irregolare dei melanociti, che formano filiere e teche, e tendono a infiltrare il derma
MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALEM8743/3
Fase di crescita radialeintraepidermica: i melanocitiformano nidi (“teche”) divariabili dimensioni allagiunzione dermo epidermica.La lesione è piana e spesso< a 1cm.
Fase di crescita verticale: lecellule invadono il derma
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MELANOMA ACROLENTIGINOSO8744/3 – 8746/3(mucose)
La fase di crescita radiale è rapidamente seguita dalla fase di crescitaverticale con raggiungimento delle strutture vascolari ematiche elinfatiche.
MELANOMA NODULARE8721/3
Gruppi di cellule neoplastiche di prevalente aspetto epitelioide, che siestendono ad infiltrare il derma e l’ipoderma. Per definizione,l’epidermide ai lati della massa tumorale non deve presentare più di 3nidi (“teche”) di melanociti neoplastici.
SCHEMI DI CODIFICA TOPOGRAFICA - ICDO e ENCR
C44.8 LESIONE SCONFINANTE DELLA CUTE
C44.83 Cute della faccia , testa collo
C44.84 Della testa e della testa e collo
C44.85 Della cute del tronco e collo
C44.86 Dell’arto superiore arto superiore tronco e spalle
C44.87 Dell’arto inferiore o arto inferiore e tronco‐anca
SCHEMI DI CODIFICA TOPOGRAFICA - ICDOe ECNR
C44.6 CUTE DELL’ARTO SUPERIORE E DELLA SPALLA
C44.60 Del braccio superiore (gomito spalla spazio antecubitale)
C44.61 Del braccio inferiore (avambraccio, polso)
C44.62 Della mano, dorsale
C44 63 Della mano palmareC44.63 Della mano, palmare
C44.64 Della mano NAS
C44.65 Del dito, dorsale
C44.66 Del dito,palmare
C44.67 Del dito, subungueale
C44.68 Del dito NAS
C44.69 Del braccio NAS
MELANOMA ‐ STADIAZIONEFifteen-year patient survival by melanoma thickness
Copyright ©2010 American Cancer Society
From Rigel, D. S. et al. CA Cancer J Clin 2010;60:301-316.
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Survival curves of 14,914 patients with localized melanoma stratified by melanoma thickness and presence or absence of ulceration
Copyright © American Society of Clinical Oncology
Balch, C. M. et al. J Clin Oncol; 19:3622-3634 2001
Classificazione AJCC‐2001 Classificazione AJCC‐2001
The seventh edition of the AJCC Staging ofMelanoma
• Revisione della VI Edizione del Manuale di Stadiazione AJCC del 2001, basata sull’analisi dei dati relativa a 30.946 sull analisi dei dati relativa a 30.946 pazienti con stadio I,II,III e 7972 in stadio IV,trattati presso 17 Centri Oncologici Specialistici
• C.M.Balch et al.;JCO Vol 27,n°36 December 20,2009
Fattori Prognostici importanti nel Melanoma Cutaneo
• Eta’
• Sesso
• Localizzazione
• Interessamento Linfonodale
• Spessore
• Invasione linfovascolare
• Fase di crescita verticale
• Microsatellitosi
• Tasso mitotico
• Regressione• Spessore
• Ulcerazione
• Livello di Clark
• Vascolarità
• Regressione
• Infiltrazione Linfocitaria
• Mutazioni BRAF
• Metastasi
• Ldh
15
TNM - AJCC 2009 COSA E’ CAMBIATO
CLASSIFICAZIONE SPESSORE ULCERAZIONE/MITOSI
T1 <1 mm a: senza ulcerazione emitosi<1/mm2
b: con ulcerazione omitosi>1 /mm2
M SITO LDHM SITO LDH
M1a Cute, sottocute (non in tansit) o N non regionali
normale
M1b polmone normale
M1c Altri siti viscerali normale
Qualsiasi sito metastatico
elevato
SOPRAVVIVENZA DI 7972 PAZIENTI CON MELANOMA METASTATICO SUDDIVISIPER SITI METASTATICI(A) E PER VALORI DI LDH(B)
Balch, C. M. et al. J Clin Oncol; 27:6199-6206 2009
TERAPIA CHIRURGICA
• Terapia chirurgica della lesione primitivaBiopsia escssionaleReampliamento
• Lifonodo sentinella• Lifonodo sentinellase spessore >1mm in assenza di mitosi e/o ulcerazionespessore > 0.75 se presente mitosi e/o ulcerazione
• Linfoadenectomia locoregionalein caso di positività del linfonodo sentinella
TERAPIA MEDICA
• Terapia adiuvante
Interferone alfa alte dosi
Interferone alfa a dosaggi intermedio
Interferone alfa a basso dosaggio
Studi clinici controllati
TERAPIA MEDICA
• Della malattia metastatica
Muforan
Temozolamide
Polichemioterapia
Target therapy
DIAGNOSI PRECOCE• USA: 1 melanoma su 667 partecpanti
• BELGIO: 1 melanoma su 110partecipanti
• UK: 1 melanoma su 277 parecipanti
CONCLUSIONI:
un rapido accesso alla visita in caso di lesione pigmentata sospetta
è l’ approccio con miglior costo/benficio
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CRITICITA’
• Interventi ambulatoriali
• Mancanza o insufficiente esplicitazione della sede
P ibil di i à ll i i i i• Possibile diversità nella registrazione istotipo
• Sede metastatica senza primitivo
MELANOMA CASO 1
• Età 60• Sessom• SDO• Ottobre 2003 SDO 142.1Tumore maligno ghiandola sottomandibolare Procedura:
asportazione ghiandola sottomandibolare – asportazione tessuto sottocutaneo• Dicembre SDO: 196 tumori maligni secondari de linfonodi Diagnosi
secondaria:Tumori benigni della cute Procedura: Dissezione radicale del collo, asportazione lesione della cute
• Feb 2004 SDO 203.0 mieloma multiplo Procedure TAC ‐ RMN cerebrale(lesione frontale –met)
l d i l i d ll• Mar 2004 SDO 172.9 Melanoma Procedura: asportazione lesione della cute• Mag 2004 SDO V581 chemioterapia, 172.9 Melanoma Procedura chemioterapia•• An. PatologicaOttobre 2003 E.I neoformazione sottomandibolare Neoformazione 4 x 3 cm Melanoma
metastatico non si osservano residui di linfonodo (sostituzione completa)Dicembre 2003: E.I. lesione cutanea: melanoma in situ ‐ 17infonodi laterocervicali
asportati negativi• Marzo 2004 E.I. nodulo sottocutaneo regione sottomammaria: melanoma
metastatico
• MortalitàDeceduto gennaio 2005 per 172.9
MELANOMA SOLUZIONE CASO 1
• Tumori registrati1 (2)• Tumori incidenti1• Data(e) di diagnosiOtt 2003• Base(i) di diagnosi6• Sede(i) ICDO3C68.8 (lesione sconfinante degli organi urinari ) C68.0• Sede(i) in chiaroPrimitivo ignoto• Morfologia(e) ICDO38720/3• Morfol. In chiaroMelanoma malino NAS
MELANOMA CASO CLINICO 2• Età 79• SessoF• SDO• Novembre 2004 SDO tumore maligno della mammella Procedure :
mastectomia• Agosto 2007 SDO 172.9 melanoma maligno sede on specificata.
Procedura:asportazione tessuto dell’uretra• An. Patologica• Novembre 2004 E.I. ca duttale infiltrante
A t 2007 f i t l t l i f ti i i ti• Agosto 2007 neoformazione uretrale esterna: melanoma nei frammenti inviati• Mortalità• Deceduta giugno 2008 per per 188 tumore maligno della vescica• Imaging• Agosto 2007 RMN pelvica. Formazione espansiva a livello della parete
inferiore della vescica estendendosi ai 2/3 superiore e medio della parete sin dell’uretra con sviluppo endoluminale, 13 x 4 cmN
• Mortalità• Deceduta per 188 tumore della vescica giugno 2008
SOLUZIONEMELANOMA CASO CLINICO 2
• Tumori registrati 2
Tumori incidenti 2
• Data(e) di diagnosi
Novembre 2004
Agosto 2007
• Base(i) di diagnosi
7
• Sede(i) ICDO3
C 50.9C 50.9
C68
• Sede(i) in chiaro
Mammella NAS
uretra
• Morfologia(e) ICDO3
8500/3
8720/3
• Morfol. In chiaro
Carcinoma duttale dell amammella
Melanoma maligno NAS
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Corso di Base AIRTUM Tarquinia - 3 dicembre 2010
TUMORI DELLA SFERA GENITALE
Dr. Adriano Giacomin - RT Piemonte, Provincia di Biella (CPO)
Nei maschi il tumore della prostata ha un impatto elevatissimo.Nelle donne sono le neoplasie ovariche e del corpo dell’utero ad avere, nel complesso, maggiore rilevanza.Ma…
Nonostante siano meno frequenti i tumori del testicolo e della cervice hanno un elevato impatto nelle età più giovani
TUMORI DELLA CERVICE
TUMORI DELLA CERVICE
TUMORI DELLA CERVICE
Ruolo dello screeningPAP-Test ogni 3 anni dai 25 ai 64 anni.Il 2,4% necessita di colposcopia, ed in 1 caso ogni 6 colposcopie si evidenzia la necessità di trattamento per lesioni CIN II o più gravi.Adesioni di poco superiori al 40% e 11% di non rispondenti all’invito alla colposcopia.Differenziali tra Centro > Nord > Sud
Percorso diagnostico con citologicodiagnostico biopsie
diagnostico-terapeutico conizzazione (Stadio Ia1)terapeutico chirurgia (radicale)
radioterapiaRT(+CT)+Chirurgia
Completezza delle fonti : citologici, RTPosizione nello screeningModalità refertazione : Displasia Vs. CIN (verificare), infiltrazione Stadiazione precisa: per il monitoraggio screening
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TNM 2009
T2a1 <4 cm IIa1T2a2 >4 cm IIa2
Nella pratica:
- lesioni minime possono essere viste alla biopsia ma essere negative alla conizzazione (riferirsi alla valutazione clinica)
- distinguere tra endocervice ed esocervice
- un percorso diagnostico positivo (ambulatoriale) potrebbe essere seguito da RT ambulatoriale (più rilevante il flusso informativo APrispetto a quello delle SDO)
-molte diagnosi sono susseguenti ad una storia di infezione HPV, l i i ti HIV+ (di i i t i di if i t )alcune avvengono in pazienti HIV+ (diagnosi in centri di riferimento)
- è necessario verificare con i centri locali di AP i criteri diagnostici delle lesioni preinvasive di alto grado
includere solo CIN III e CINII/CINIIIe se equivalenti le dizioni Displasia grave
Displasia media con tratti di grave
- ATTENZIONE ALLE ESTENSIONI ALLA VAGINA E AL CORPO DELL’UTERO (LESIONI AVANZATE E RECIDIVE)
TUMORI DEL CORPO DELL’UTERO
TUMORI DEL CORPO DELL’UTERO
TNM 2009
Cancellato, rientra nello stadio I
Rimane come stadio II
La citologia positiva non modifica lo stadio I
Coinvolgimento vagina o parametri
L’edema bolloso non è sufficiente
TNM 2009 - Nuova stadiazione per i sarcomi uterini(leiomiosarcoma, sarcoma stromale endometriale, adenosarcoma)
Il carcinosarcoma si stadia come i carcinomi
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TUMORI DEL CORPO DELL’UTERO
Famigliarità e HNPCC (età inferiore a 50 anni)
Relazioni con neoplasie mammarie in trattamento con Tamoxifene
Correlazioni con profilo ormonale estrogenicop gper l’adenocarcinoma endometrioide ( pre e perimenopausa)non per le altre forme (postmenopausali)
In caso di endometriosi si possono avere localizzazioni atipiche dell’adenocarcinoma endometrioide(salpingi, ovaio, parete colica ed appendicolare, parete addominale)
TUMORI DELL’OVAIO
TUMORI DELL’OVAIOTUMORI DELL OVAIO
Nelle età più giovani la sopravvivenza è influenzata dalle forme borderline(/3 solo in ICD-O-2)
•Stadio I: Tumore limitato alle ovaie. Stadio IA Tumore limitato ad un ovaio; assenza di ascite. Assenza di tumore sulla superficie esterna; capsula intattaStadio IB Tumore limitato ad entrambe le ovaie; assenza di ascite. Assenza di tumore sulla superficie esterna; capsula intatta.Stadio IC Tumore Stadio IA o IB ma con tumore sulla superficie di una o di entrambe le ovaie, o con rottura della capsula o con presenza di ascite positiva per cellule tumorali maligne o con lavaggio peritoneale positivo.
•Stadio II: Tumore esteso ad una o entrambe le ovaie, con diffusione pelvica. Stadio IIA Estensione e/o metastasi all’utero e/o alle tube
Stadiazione – Non cambiamenti con TNM 2009
Stadio IIA Estensione e/o metastasi all utero e/o alle tube.Stadio IIB Estensione ad altri tessuti pelvici.Stadio IIC Tumore Stadio IIA o IIB ma con tumore sulla superficie di una o di entrambe le ovaie; o con rottura della capsula o con presenza di ascite positiva per cellule tumorali maligne o con lavaggio peritoneale positivo.
•Stadio III: Tumore di una o entrambe le ovaie con diffusione peritoneale esterna alla pelvi e/o linfonodi retro peritoneali positivi. Metastasi alla superficie epatica. Il tumore è limitato alla pelvi, ma con diffusione neoplastica istologicamentedocumentate al piccolo intestino o all’omento.
Stadio IIIA Tumore limitato alla pelvi con linfonodi negativi ma diffusione miscroscopica alle superfici addominali peritoneali istologicamente confermata.Stadio IIIB Tumore di una o entrambe le ovaie con impianti alle superfici addominali peritoneali istologicamente confermati, non superiori ai 2 cm di diametro. Linfonodi negativi.Stadio IIIC Impianti addominali > 2 cm di diametro e/o linfonodi retro peritoneali o inguinali positivi.
•Stadio IV: Tumore di una o entrambe le ovaie con metastasi a distanza; versamento pleurico con esame citologico positivo; presenza di metastasi epatiche
TUMORI DELL’OVAIO
Normalmente una massa pelvica in età prepubere e postmenopausaleviene affrontata subito con un intento chirurgico e/o chemioterapico.In pazienti anziani la diagnosi ambulatoriale può non essere seguita da ricoveri, qualora lo stadio sia avanzato (casi NSE o DCI)In età fertile, se la dimensione è limitata (10 cm) e non ci sono vegetazioni,l’approccio chirurgico può essere differito (effetti sulla data di incidenza)
I Tumori epiteliali borderline sono a comportamento /1 (diagnosi patologica )
Il tumore di Krukemberg NON E’ ovarico. E’ una localizzazione metastatica sulla superficie ovarica e peritoneale a partenza generalmente gastroenterica (di norma stomaco, ricercare altri esami endoscopici e bioptici)
Famigliarità di interesse (HNPCC; Breast-ovarian cancer syndrome(legata a una mutazione del gene BRCA1); site specific ovariancancer syndrome )
Il Coriocarcinoma può essere attribuito per beta-hCG urinarie >100.000 ui in donne di età 15-49 anni (ENCR 1999)
TUMORI DELLA VULVA
Tipici dell’anziano.quando sono estesi alla cute perineale rimangono in stadio IPossono infiltrare l’uretra, la vagina, il retto (attenzione a non considerarli Multipli)
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TUMORI TUBARICI
La stadiazione è analoga a quella dell’ovaio.Lesioni sincrone o metacrone a tumori ovarici sono da considerare a primitività tubarica solo se esplicitato dal patologo e dal clinico.
TUMORI VAGINALI
Lesioni sono da considerare a primitività VAGINALE solo se esplicitato dal patologo e dal clinico. Spesso infatti biopsie vaginali positive si riscontrano in storie cliniche di carcinoma della portio o di carcinoma vulvare.
TUMORI DELLA PROSTATA
L’avvento del PSA ha portato al raddoppio dell’incidenza, mentre sono ancora discussi i vantaggi sulla mortalità (aumentano effetti collaterali)
TUMORI DELLA PROSTATA
TNM 7 (2009)•l’invasione microscopica del collo vescicale passa da T4 a T3• vengono definiti gruppi prognostici che tengono conto anche del PSA
preoperatorio e del Gleason Score
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TUMORI DELLA PROSTATA
Nel 1999 l’ENCR aveva contemplato addirittura la possibilità di attribuirnela morfologia per valori oltre i 10 microgr/litro
Il PSA da solo non giustifica il riconoscimento di malignità di una neoplasia prostatica.
Dal punto di vista del registro 4 aspetti rilevanti:- Chirurgia robotica-Terapie non chirurgiche (ormonali, RT), anche in assenza di conferma istologica
diagnosi e trattamenti ambulatoriali da reperireverifica intention-to-treat se riferita a neoplasia malignaimportanza nei DCI
- diagnosi incidentali- codifica delle cause di morte (spesso 239.5 = neoplasia prostatica senza altre menzioni)
TUMORI DEL TESTICOLO
Rilevanza nella giovane età
TUMORI DEL TESTICOLO
TUMORI DEL PENE
Importante il dosaggio dei markers sericiLDHBeta-hCG ( il dosaggio urinario consente diagnosi morfologica – vedi sotto)Alfa-FP
TUMORI DEL TESTICOLO
I i l difi h d t d l TNM 7 (2009)TUMORI DEL PENE
Si distinguono : Tis = carcinoma in situTa = carcinoma verrucoso non invasivo
L’invasione dei corpi cavernosi è T2L’invasione dell’uretra peniena è T3 – In precedenza comprendeva anche la prostataL’invasione di altre strutture adiacenti è T4 – ora comprende anche la prostataL’invasione del tessuto connettivo sottoepiteliale è T1 – ora si ripartisce in
T1a – senza invasione linfovascolare, e con grading G1-G2T1b – con invasione linfovascolare o con grading G3-G4
In arancione le modifiche date dal TNM 7 (2009)
NOTA BENE PER TUMORI MULTIPLI
Ogni Cxx è autonomo
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Corso di Base AIRTUM Tarquinia - 3 dicembre 2010
TUMORI DEL TRATTO URINARIO
Dr. Adriano Giacomin - RT Piemonte, Provincia di Biella (CPO)
In realtà da una parte abbiamo-Tumori del parenchima renale-Tumori dell’epitelio transizionale di pelvi renale, uretere, uretra
e vescica
Infatti nel 2005 la IARC ha corretto il tiro:
-rene a sé stante-le altre sedi accorpate a vescica
La scelta di accorpare per la valutazione dei tumori multipli di pelvi renale, uretere, uretra e vescicaha un vantaggio:
Elimina il rischio di duplicazioni erronee:-estensione di un carcinoma vescicale all’uretra prostatica-infiltrazione dell’uretere intramurale da carcinoma vescicale
SVANTAGGI:La storia clinica del tumore è molto diversa:La storia clinica del tumore è molto diversa:•Possibili recidive, inclusione di tumori /1 e /2, trattamenti conservativi (instillazione di chemioterapici, BCG) nella vescica, chirurgia radicale solo per stadi avanzati•Trattamento chirurgico radicale anche nei /2 (non inclusi) nelle restanti porzioni, con esiti invalidanti (monorene
chirurgico, etc)
I tumori delle vie urinarie (in particolare la pelvi) sono associatia famigliarità (HPNCC – età inferiore a 50 anni in particolare)e quindi sarebbe un dato da non perdere
TUMORI DEL RENE E DELLE VIE URINARIE
TUMORI DEL RENE E DELLA PELVI RENALE
FREQUENTE DIAGNOSI SU BASE CLINICA (diagnosi per immagini,incertezza del linguaggio, NSE)
LESIONI INIZIALI SENZA METASTASI DEL RENE SONO SPESSO MESSE IN FOLLOW-UP DI LUNGA DURATA PRIMA DI DECIDERE (data di incidenza,NSE)
NEI PAZIENTI ANZIANI O CON COMORBIDITA’ non approcci diagnostici invasivi o chirurgicichirurgici
DIAGNOSI SPESSO AMBULATORIALE O INCIDENTALE
DIAGNOSI MORTE CODIFICATA SPESSO COME 239.5
Nella pratica si ritrova spesso tra DCI e NSE
NB Il nefroblastoma può essere attribuito come morfologia anche su base clinica, solo nei bambini di età 0-8 anni
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PER LA STADIAZIONE SONO RILEVANTI
- LA DIMENSIONE T1-T2
- INFILTRAZIONE DELL’ADIPE PERIRENALE O PERIPELVICO T3a- ESTENSIONE ALLA VENA RENALE E SUE DIRAMAZIONI T3b > T3a- ESTENSIONE ALLA VENA CAVA SOTTO IL DIAFRAMMA T3b- ESTENSIONE ALLA VENA CAVA SOPRA IL DIAFRAMMA T3c- INFILTRAZIONE DELLA PARETE DELLA VENA CAVA T3c
TUMORI DEL RENE
INFILTRAZIONE OLTRE LA FASCIA DI GEROTA T4ESTENSIONE AL SURRENE OMOLATERALE T3a > T4 TNM 2009
TUMORI DELLE VIE URINARIEPROBLEMI DI LOCALIZZAZIONE
(lesione autonoma estesa in vescica, o a partenza vescicale,?):•Uretra prostatica •Uretere terminale ed intramurale
I tumori /2 e /1 non vanno in incidenzaIn assenza di riscontro chirurgico una citologia positiva non consente diclassificarli di per sé come invasivi
PER LA STADIAZIONE SONO RILEVANTIPER LA STADIAZIONE SONO RILEVANTI
- L’INFILTRAZIONE- (PELVI) L’ESTENSIONE ALL’ADIPE PERIPELVICO O AL PARENCHIMA T3- “ ALL’ADIPE PERIRENALE T4- (URETERE) L’ESTENSIONE ALL’ADIPE PERIURETERALE T3- URETRA corpo spongioso, prostata intracapsulare, muscolo
periuretrale T2 corpi cavernosi, prostata (extracapsulare), collodella vescica, vagina anteriore T3vescica T4
- NUMERO E DIMENSIONE LINFONODI
TUMORI DELLAVESCICA
Le differenze di sopravvivenza tra centri e l’elevata sopravvivenzasono condizionate dall’inclusione o meno delle forme uroteliali in situ o non chiaramente invasive
VESCICATUTTI I TUMORI VESCICALI VANNO IN INCIDENZA, a prescindere dal comportamentoI tumori uroteliali vescicali hanno solo codici di comportamento da /1 a /3
•/1 tumori papillari a basso grado non invasivi senza o con minime atipie
tumori uroteliali papillaripapillomi benignicarcinoma papillare G1 (Jewett)carcinoma di stadio 1 (broders) o di grado 1 (WHO 1973)
8130/1
carcinoma di stadio 1 (broders) o di grado 1 (WHO 1973)classe I e II (CHOME)
•/2 Tumori papillari ad alto grado e tumori piani, non invasivi, con mitosi e cellule più atipiche
• /3 Tumori infiltranti indipendentemente dalla definizione patologica
8130/2 – 8120/2
8130/3 – 8120/3
CASI PARTICOLARI
Carcinomi in situ con anaplasia dell’epitelio, senza strutturepapillari e senza menzione di origine uroteliale
8010/2
Tumori di cui e’ impossibile definire il grado di malignitàCitologia positiva, non biopsia
xxxx/1
Tumori non caratterizzati istologicamente
Diagnosi solo clinica (cistoscopica, per immagini)
• Clinicamente benigni
• Di incerto significato clinico
• Clinicamente maligni
8000/0
8000/1
8000/3
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CASI PARTICOLARI
Casi con infiltrazione non valutabile
Grading OMS Comportamento attribuito
1 /12 /22 /23-4 /3Ignoto /1
LA STADIAZIONE DEL TUMORE VESCICALE
INFILTRAZIONE MUSCOLATURA T2a – T2b
TESSUTO PERIVESCICALE T3
ALTRI ORGANI T4aALTRI ORGANI T4a
PARETE PELVICA O ADDOMINALE T4b
NUMERO E LOCALIZZAZIONE LINFONODI
AVVERTENZE
I TUMORI UROTELIALI NON PAPILLARI HANNO CODICE MORFOLOGICO PIU’ BASSO DI QUELLI PAPILLARI (8120 VS 8130)
Poiché i tumori uroteliali non papillari possono avere una stadiazione più sfavorevole, nel caso di riscontro di lesioni miste papillari e non papillari è più appropriato stressare la morfologia 8120
Nel caso di recidive, il cambio di comportamento (da /1 o /2 a /3)può essere oggetto di registrazione, ma non bisogna cambiare data diIncidenza e comportamento del primo tumore.
Idem nel caso di trasformazione da tumore papillare a tumore non papillare
Un tumore transizionale può avere differenziazioni in senso squamoso o sarcomatoide, ma questo non giustifica inserire un nuovo caso di vescica perché è cambiata la morfologia.Fondamentale è la valutazione clinica.
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Corso di Base AIRTUM Tarquinia - 3 dicembre 2010
TUMORI INTRACRANICI e INTRASPINALI
Dr. Adriano Giacomin - RT Piemonte, Provincia di Biella (CPO)
TUMORI INTRACRANICI E INTRASPINALI
Vanno registrati tutti i tumori primitivi a localizzazione - Endocranica, compresi le ghiandole endocrine e le strutture endoorbitarie- Intraspinale e intradurale
Quindi• tumori del SNC (cervello e midollo)( )• tumori delle meningi encefaliche e spinali• tumori nei nervi intracranici (per i nervi ottico ed acustico fino all’organo di senso, compreso questo)• tumori del nervi e delle radici spinali nel tratto intradurale• neoplasie delle ghiandole endocrine intracraniche (ipofisi, epifisi,
dotto cranio-faringeo, glomo carotideo in localizzazione intracranica/intraossea)
•Linfomi extranodali in sede intracranica o intraspinale• Neoplasie delle parti molli o dei tessuti ossei a sviluppo endocranico o endospinale, con eccezioni:
Le eccezioni
-Angiomi spider, angiomatosi, linfoangiomatosi ed altre lesioni presenti alla nascita (congenite)
- malattia di Von Reklinghausen senza dimostrate lesioniendocraniche (se lesioni endocraniche compaiono nel
percorso della malattia, si registreranno con tale data diincidenza). *
- Lesioni ossee da malattia sistemica (Mieloma, localizzazioni cerebrali di leucemie/linfomi) o metastasi
- Lesioni francamente non tumorali (cisti, aneurismi, sclerosi tuberosa) *
* In caso di dubbio è preferibile registrare come NSE
Dalla 7.a edizione in Cancer Incidence in Five Continents sonoinseriti in incidenza le sole lesioni maligne.
Tuttavia la registrazione è estesa perchè
Caratteristiche cliniche comuni a lesioni maligne e benigne:•Sintomi neurologici da lesione
da effetto massada effetto massada compressione di strutture nervoseda ipertensione liquorale
•Diagnosi basate su TAC, RMN ed altre tecniche indirette•Frequenti controindicazioni all’intervento (lesioni estese o in localizzazioni
critiche) anche in caso di lesioni benigne – comunque Chirurgia specialistica in centri di 3° livello
•Diagnosi differenziale con lesioni metastatiche (polmone, mammella, etc)• Letalità anche da lesioni non maligne
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GRANDE VARIABILITA’ MORFOLOGICA
DIAGNOSI NON ISTOLOGICHE
Da applicare in presenza di diagnosi di certezza formulata dal clinico (senza dubbi di diagnosi differenziale) sullabase delle migliori tecniche disponibili.
Base diagnosi 2
Casi particolari
DIAGNOSI DI CERTEZZA DI NEOPLASIA GLIALE MALIGNAdubbio in diagnosi differenziale tra glioblastoma, astrocitoma,Oligodendroglioma
USARE GLIOMA, NAS M-9380/3
DIAGNOSI DI CERTEZZA DI NEOPLASIA DELLA SERIE GLIALErispetto a neoplasie non gliali, senza identificazione della morfologia
USARE M-8000con codice di comportamento desunto dal giudizio clinico
8000/3 sopratentoriale esenza un chiaro indirizzo diagnostico
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Come per tutte le diagnosi radiologiche il linguaggio può esseresfumato:
Quindi molti casi NSE, ma con una complicazione:si muore anche per tumori benigni.
IL GRADING DA INDICARE
Il TNM c’è solo per i tumori oculari
ASPETTI RILEVANTI
-Controllare i centri Neurochirurgici di riferimento
-Percorsi spesso ambulatoriali, senza ricoveri
-Fonti importanti: Diagnostica per immaginiRadioterapiaCure palliativeAutorizzazioni per l’estero (melanoma coroide)Registro Retinoblastomi di Siena (bambini)
-I meningiomi calcifici, irrilevanti dal punto di vista clinico e con diagnosi occasionale, vanno comunque registrati
- Raccogliere la descrizione esatta di sede, lesione e strutture interessate. -Per gli interventi sui nervi spinali, riferirsi all’attoOperatorio per stabilire se intradurale.
SDO69 F
Agosto 2005 accesso in PS: EPISODIO IPOTENSIVO IATROGENO IN CORSO DI IPERPIRESSIA DA FOCOLAIO BRONCOPNEUMONICO DX, SOSPETTO ESORDIO DI LLA. Ricovero nello stesso mese in Medicina.
An. Patologica
RISCONTRO AUTOPTICO Settembre 2005: ESAMI MICROSCOPICI CERVELLO: la lesione posta in corrispondenza della membrana tentoriale è costituita da una proliferazione di cellule monomorfe con nucleo fusato disposte in piccoli nidi d'aspetto vorticoidiimmerse in una matrice stromale fibrosa con isolate calcificazioni psammomatose; tale proliferazione configura immagini di meningiomameningoteliomatoso Il parenchima cerebellare e' costituito da cellulemeningoteliomatoso. Il parenchima cerebellare e costituito da cellule neuronali e gliali regolarmente strutturate. I vasi intertstiziali sono iperemici e la superficie meningea appare spalmata da coaguli ematici come da versamento emorragico.…..DIAGNOSI ANATOMO-PATOLOGICA: Emorragia sottotentoriale acuta con compressione del cervelletto e delle strutture pontine in soggetto con meningioma meningoteliomatoso della fossa cranica posteriore. Localizzazione pluriparenchimale di leucemia mieloide acuta.Aortocoronarosclerosi ulcero-calcifica di grado moderato. Steatosi epatica. Leiomiomi uterini multipli.
Mortalità Deceduta Settembre 2005, causa di morte 192.1 (Tumori maligni delle meningi cerebrali)
Tumori registrati 2Tumori incidenti 2Data(e) di diagnosi
Caso1: Settembre ‘05, Caso2: Settembre ‘05
Base(i) di diagnosi
Caso1: 8, Caso2: 8
Sede(i) ICDO3 Caso1: C42.1, Caso2: C70.0Sede(i) in Caso1: midollo osseo Caso2: Tentorio cerebellareSede(i) in chiaro
Caso1: midollo osseo, Caso2: Tentorio cerebellare
Morfologia(e) ICDO3
Caso1: 9861.3, Caso2: 9531.0
Morfol. In chiaro
Caso1: Leucemia mieloide acuta, Caso2: Meningioma meningoteliale
GradingICDO3
Caso1: 9, Caso2: 9
Commento La diagnosi di LMA va riferita alla data di ricovero, quella del meningioma alla data di decesso
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Tarquinia, 3 dicembre 2010
CORSO DI BASE AIRTUM
I TUMORI RARII TUMORI RARI
A cura di Adriano Giacomin – Registro Tumori Piemonte, Provincia di Biella (CPO)
Susanna Busco – Registro Tumori Provincia di Latina
DEFINIZIONE “PRAGMATICA DI TUMORE RARO
•TUMORE IN UNA SEDE RARA
• TUMORE DI MORFOLOGIA RARA IN UNA SEDE COMUNE
• TUMORE IN ETA’ INFREQUENTE CON SEDE E MORFOLOGIA COMUNI
MA COME DEFINIRE LA RARITA’ ?
Per le malattie rare, ci si riferisce a soglie di prevalenza* USA, Orphan Drug Act = meno di 200.000 americani (6,6*10.000)•Giappone 4*10.000•Canada 5*10.000•Australia 1,2*10.000•UE (1999, 2008) 5*10.000
Logiche: * punto di equilibrio sotto cui gli investimenti per la ricerca di nuovi farmacinon sono remunerativi > politiche di incentivazione* necessità di mettere in rete il sistema per garantire l’accesso a centri di
diagnosi e cura qualficati
Per le neoplasie le soglie di prevalenza sono inadeguate
•Un tumore frequente a bassissima sopravvivenza diventerebbe raro
•Un tumore poco frequente ad altissima sopravvivenza diventerebbe comune
PROGETTO RARECARE http://www.rarecare.eu/
Materiale RARECARE
Li t T i i•Lista Tumori rari
•Report sulla qualità dei dati
•Technical report + Annex
•Articoli su singoli tumori
Per le neoplasie più ragionevoli sono i dati di incidenza,basati su una popolazione ampia (Europea, Americana)
Soglia = 6*100.000 / anno
Europe USA
Description Rate Count Rate Count
Spleen 0 006 46 0 007 15
TOPOGRAFIA esempi
Spleen 0.006 46 0.007 15
Lacrimal duct and gland 0.012 94 0.018 38
Cranial Nerves 0.018 139 0.004 8
Carotid and Aortic Bodies 0.021 159 0.011 24
Parathyroid Gland 0.024 185 0.033 69
Placenta 0.024 186 0.048 102
Heart 0.026 198 0.033 69
Islets of Langerhans 0.039 306 0.016 34
Pineal Gland 0.041 320 0.057 121
Europe USA
Description Rate Count Rate Count
Sex cord-gonadal stromal tumor, nos 0 0 0 0
Pancreatoblastoma 0.001 4 0.002 5
Solid pseudopapillary carcinoma 0.001 5 0.004 8
Mast cell sarcoma 0.002 13 0 0
MORFOLOGIA : esempi
Ganglioglioma, nos 0.002 14 0.002 5
Schneiderian carcinoma 0.003 20 0 1
Pulmonary blastoma 0.004 31 0.006 12
Choroid plexus papilloma malignant 0.006 43 0.01 22
Large cell neuroendocrine carcinoma 0.009 67 0.074 157
Clear cell sarcoma of kidney 0.009 71 0.012 25
Malignant mastocytosis 0.011 85 0.023 48
Mesonephroma malignant 0.013 102 0.004 8
Pineoblastoma 0.015 113 0.017 36
Hepatoblastoma 0.019 149 0.045 94
COMBINAZIONI DI SEDE E MORFOLOGIA : Esempio COLON
Europe USA
ENTITY Rate Count RateCoun
t
Adenocarcinoma and variants 32.025 248153 34.378 72470
Adenocarcinoma NOS 25.828 200140 24.023 50637Mucinous adenocarcinoma 2.843 22033 4.273 9007Signet ring cell carcinoma 0.185 1436 0.399 840
Adequamous carcinoma 0.015 114 0.017 35Medullary carcinoma 0 2 0.003 6
Carcinoma 2.171 16837 0.991 2091
Well differentiated endocrine neoplasms 0.156 1212 0.301 634
Undifferentiated carcinoma 0.058 447 0.018 39
Sarcoma 0.031 245 0.022 52
Squamous cell carcinoma and variants 0.014 105 0.008 17
Poorly differentiated endocrine carcinomas 0.010 83 0.020 43
Gastrointestinal stromal tumor 0.002 15 0.012 26
Kaposi Sarcoma 0.002 14 0.003 7
29
3 Basaloid squamous cell carcinoma <0.01 6 C15
3 Squamous cell carcinoma, adenoid <0.01 5 C15
R 2 Adenocarcinoma and variants of oesophagus 2,83 22.986 C15
R 2 Salivary gland type tumours of oesophagus 0,01 47 C15
3 Mucoepidermoid carcinoma <0.01 24 C153 Adenoid cystic carcinoma <0.01 12 C15
LISTA RARECARE - esempio
Rare cancers are those with incidence ≤ 6/100.000 C = common R = rare
Layer Tumour Rate Patients Topography code
R 2 Undifferentiated carcinoma of oesophagus 0,07 595 C15
1 EPITHELIAL TUMOURS OF STOMACH 18,66 151.346 C16
C 2 Adenocarcinoma and variants of stomach 15,27 123.800 C16
3 Adenocarcinoma NOS 9,78 79.324 C163 Adenocarcinoma intestinal type 1,76 14.303 C163 Signet ring cell carcinoma 1,64 13.265 C163 Carcinoma diffuse type 0,66 5.376 C163 Mucinous adenocarcinoma 0,38 3.098 C163 Tubular adenocarcinoma 0,39 3.187 C16
IMPLICAZIONI OPERATIVE PER I REGISTRI
VERIFICA ATTENTA DEI DATI SU SEDI E MORFOLOGIE RARE- raccolta completa elementi diagnostici- verificare anche istologici successivi alla prima diagnosi
(pezzi operatori, revisioni )- raccolta della documentazione dei centri di riferimento
MONITORAGGIO DELLA DISTRIBUZIONE PER ETA’
INCLUDERE NELLE PROCEDURE OPERATIVE
NB : LE ANOMALIE POSSONO ESSERE OGGETTO DI RICHIESTE DI REVISIONE
INCLUDERE NELLE PROCEDURE OPERATIVE* incroci con registri regionali mesoteliomi o di tumori professionali* incroci con registri tumori infantili* incroci con registri specializzati (tumori dell’osso, retinoblastoma, etc.)* verifica delle esenzioni ticket per patologie rare (neurofibromatosi, etc.)•ricercare sempre le documentazioni per le autorizzazioni per il trattamento all’estero (centri regionali)• eventuali consulti con patologi di riferimento
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I TUMORI RARIProblematiche e gestione
Adriano Giacomin, Susanna Busco
I TUMORI NEUROENDOCRINI
AUSL VITERBOLAZIOSANITA’AGENZIA DI SANITA’ PUBBLCA
L’incidenza dei NET è drasticamente aumentata negli ultimi decenni
1,4
1,0
soggetti
Polmone Appendice Stomaco
I dati del registro epidemiologico USA SEER mostrano un incremento di 5 volte negli ultimi 30 anni
Colon
Piccolo intestino Retto Cieco Pancreas
1,2
Adattato da Yao JC, et al. J Clin Oncol 2008; 26(18): 3063‐3072.
0,6
0
0,2
Inciden
za per 100.000 s
1980 1990 2000
0,8
0,4
SEER = Surveillance, Epidemiology and End Results.
CELLULA NEUROENDOCRINA
• CELLULA DI ORIGINE NEUROECTODERMICA O ENDODERMICA CAPACE DISINTETIZZARE, IMMAGAZZINRE E SECERNERE MEDIATORI BIOLOGICI E/O I LORO PRECURSORI CON MODALITA’ ENDOCRINA, PARACINA O AUTOCRINA nonché ENZIMI DI TIPO NEURONALE E NEUROTRASMETTITORI
25%
Tumori neuroendocrini (NET):un gruppo eterogeneo di neoplasie
– Tumori che originano dalle cellule enterocromaffini diffuse nel“tessuto” neuroendocrino in moltidistretti anatomici1
– Possono essere funzionanti onon funzionanti e includono un gruppo eterogeneo di neoplasie2,3
Foregut Timo Esofago Polmone Stomaco Duodeno
NET pancreatici Insulinoma
AltriNET
– Sono caratterizzati dalla capacitàdi secernere ormoni che possonoportare a una sindrome specifica4
• Possono essere sintomatici o asintomatici3
– Sono generalmente classificaticome NET del foregut, midgut, o hindgut,a seconda dell’origineembrionale2,3
1. Caplin ME, et al. Lancet 1998; 352(9130): 799‐805; 2. National Comprehensive Cancer Network. Neuroendocrine tumors. In: NCCN Practice Guidelines in Oncology: Neuroendocrine Tumors. V.1. 2008; 3. Modlin IM, et al. Gastroenterology. 2005; 128(6): 1717‐1751; 4. Modlin IM, et al. Lancet Oncol. 2008; 9(1): 61‐72; 5. Ferolla P, et al. J Endocrinol Invest 2008; 31(3): 277‐286.
DuodenoInsulinoma Glucagonoma VIPoma PPomi
Adattato da 5
Midgut Appendice Ileo Cieco Colon ascendente
Hindgut Colon trasversoe discendente
Retto
75%
ADENOMI IPOFISI ANTERIORE
CARCNOMI MIDOLLARI TIROIDEIADENOMI PARATROIDEI
…L’altro 5%:
FEOCROMOCITOMA/PARAGANGLIOMA
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CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI NEUROENDOCRINI
1. Tumori endocrini ben differenziati:-a comportamento benigno(carcinoide tipico)-a comportamento incerto (carcinoide atipico)
2. Carcinoma endocrino ben differenziatoi d i diff i3. Carcinoma endocrino scarsamente differenziato
(a piccole, intermedie e grandi cellule) 4. Tumori misti esocrini-endocrini
(Solcia et al., 2000)WHO 2000
Gruppi morfologici sistema neuroendocrino diffusoGEP
• Pancreas endocrinoInsulinoma(8151/1/3)
Glucagonoma (8152/1/3)Gastrinoma(8153/1/3)Vipoma (8155/1/3)…….
• Tratto gastroenterico
Carcinoide escl app 8240/3Carcinoide app 8240/1
Carcinoma neuroendocrino nas 8246/3
Gruppi morfologici sistema neuroendocrino diffusonon GEP
Carcinoide NAS (8240/3Tumore carcinoide atipico (8249/3
Carcinoma NE a piccole cellule (8041/3)Microcitoma (8042/3
POLMONARI
Ben differenziati
Neuroendocrino 8247/3
(Carcinoma neuroendocrino a grandi cellule
(8013/3)
CUTANEI
Scarsamente differenziati
ALTRE MORFOLOGIE
• Carcinoide tubulare (8245/3
• Carcinoide a cellule enterocromaffini(8241/3)
C i id ll l ffi i• Carcinoide a cellule enterocromaffinisimili maligno (8242/3)
• Apudoma (8248/1)
Misto – combinato ‐ composito adenocarcinoma + NE 8244/3
Adenoca a differenziazione NE 8574/3
8240/1 in caso NE incerto potenziale malignità
N li f di i li
T - tumore primitivoTX Il tumore primitivo non può essere valutato.
T0 Nessuna evidenza di tumore primitivo.
T1 Tumore limitato all’organo; dimensioni: pancreas: <2 cm; stomaco-duodeno-digiuno-ileo: <1 cm; colon-appendice: T1a <1 cm e T1b 1-2 cm, invade (sotto)mucosa.
T2Tumore limitato all’organo; dimensioni: pancreas: 2-4 cm; stomaco-duodeno-digiuno-ileo: >1 cm; appendice: >2 cm, invade (sotto)mucosa, sottosierosa-mesoappendice; colon: >2 cm o invade muscolarispropria.
T3Tumore limitato all’organo; dimensioni: pancreas >4 cm oppure invade duodeno o dotto biliare; stomaco-duodeno-digiuno-ileo: invade (sotto)sierosa o retroperitoneo; appendice: >4 cm, invade (sotto)mucosa, sottosierosa-mesoappendice; colon: invade sottosierosa o grasso pericolico.
T4 Tumore con invasione degli organi adiacenti, della parete dei grandi vasi, del peritoneo.
Per qualunque T aggiungere (m) in caso di tumori multipli.
Classificazione dei NET secondo il sistema TNM (modificato sec UICC 2009)
N - linfonodi regionaliNX I linfonodi regionali non possono essere valutati.
N0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali.
N1 Presenza di metastasi nei linfonodi regionali.
M - metastasi a distanzaMX Le metastasi a distanza non possono essere valutate.
M0 Assenza di metastasi a distanza.
M1 Presenza di metastasi a distanza.
Rindi G, et al. Virchows Arch 2006; 449(4): 395‐401.
Stadi di malattiaStadio I (solo colon: Ia e Ib) T1 (solo colon: T1a o T1b) NO M0
Stadio IIa T2 NO M0
Stadio IIb T3 NO M0
Stadio IIIa T4 NO M0
Stadio IIIb Qualunque T N1 M0
Stadio IV Qualunque T Qualunque N M1
GradoConta mitotica
(10 hpf)aIndice Ki-67
(%)b
G1 <2 ≤2
G2 2-20 3-20
G3 >20 >20
a 10HPF: campi ad alto ingrandimento = 2 mm2, almeno 40 campi (ingrandimento 40X) valutati nelle aree di maggiore densità mitotica. b anticorpi MIB1; % di 2.000 cellule tumorali nelle aree a maggiore marcatura nucleare
Granding proposto per i NET del foregut
DIAGNOSI
• Strumentale:
TAC, Octroscan
• Di laboratorio
CgA, NSE, 5AHIAA nelle urine
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STRATEGIE TERAPEUTICHE
• TERAPIA CHIRURGICA
• TERAPIA MEDICA BIOTERAPIA (INTERFERONE)TERAPIA CON ANALOGHI DELLA SOMATOSTATINACHEMIOTERAPIA
• TERAPIA LOCOREGIONALE TACE RFA
• TERAPIA RADIORECETTORIALE (RADIOMETABOLICA)
• NUOVI FARMACI
CRITICITA’
• Difficoltà identificazione primitivo
• Eterogeneità nella terminologia della classificazione istologica
Mi i i iù i• Migrazione in più centri
• Percorsi diagnostici terapeutici complessi
NET CASO CLINICO 1
• Età68• Sessof• Storia precedenteGennaio 2006 ‐Polipectomia endoscopica• SDOFeb 2006 SDO 200.18 : linfosarcoma‐reticolosarcoma Procedura:biopsia
mdolloOtt 2006 SDO208.80: neoplasie maligne del tessuto linfatico, 197 tumori
secondari appa respiratorio. Procedure: esame endoscopicoG i 2007 SDO153 9 t li d l l N d• Gennaio 2007 SDO153.9 tumore malino del colon No procedure
• Febbraio 2007 SDO 153.6 Tumore maligno colon ascendente 197.7 tumore maligno secondario del polmone Procedura: emicolectomia dx
• Mag 2007 197.7 Tumore maligno secondario App resp Procedura: 9204 scintigrafia gastrointestinale e studio funzionale radioisotopico
NET CASO CLINICO 1
• An. Patologica• Gennaio 26 : frammenti bioptici grosso intestino con proliferazione di
popolazione linfocitaria dffusa…dati morfologici ed mmunoistichimiciorientano per linfoma NH di basso grado (Non MALT)
• Feb 2006 Biopsia midollo:Elementi linfoidi habitus linfoplasmacellulare CD20+,CD138+ 20%
• Febb 2007 Segmento groso intestino con formazione ulcerata a livello valvola ileocecale ….carcinoma neuroendocrino CgA+ NSE+ Syn + infitr a tutto spessore con caratteri di invasione perineurale‐ Frammento di parenchima epatico sede di infiltrazione met da ca neuroendocrino
• Mortalità• Decesso nov 2009 per 153.9 tumore mailgno del colon• Imaging• Apr 2006 PET/TC ipercaptazione neoplastica a livello colico ed epatico• Apr 2007 TACT.B. metastasi multiple epatiche , linfonodali addomnali,
carcinosi peritoneale, met addensanti corpi vertebrali• Magg 2007 Octeoscan : lesioni multiple esprimenti recettori per la
somatostatina
SOLUZIONE NET CASO 1
• Tumori registrati 2• Tumori incidenti 2• Data(e) di diagnosi• Genn 2006• Febb 2007• Base(i) di diagnosi 7• Sede(i) ICDO3• C 18.0• C80.9C80.9• Sede(i) in chiaro• Cieco• Primitivo ignoto• Morfologia(e) ICDO3• 9670/3• 8246/3• Morfol. In chiaro• Linfoma NH a piccoli linfociti• Carcinoma neuroendocrino
NET CASO 2• Età67• SessoF
• SDO• Apr 2004 SDO 162.9 tumore maligno polmone 198.7 tumore
malignosecondartio surreni. Procedura biopsia polmonare• Mar 2007 SDO 162.5 tumore maligno polmone lobo inf. Procedura TAC• An. Patologicag• E.I. quadro deponente per carcinoide• Mortalità• Maggio 2007 162.7 tumore maligno del polmone• Imaging• Feb 2004: TAC t.b Formazione rotrondeggiante15 mm segm apicale
lobo inferiore polmone dx. altra formazione lobo sin. Formazioni surrenaliche sospette per lesioni ripetitive
• Non altre lesioni a distanza
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