Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope

Transitorie perdite di coscienza dacause rare ma che bisogna conoscere(dall’intossicazione da monossido dicarbonio all’ipoglicemia)

A. Del Rosso(Empoli)

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Syncopal

Non-syncopalTLOC n = 1080 (76%)

n = 339 (24%)

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• Giovane donna di 21 anni, di nazionalità giapponese

• Viene trovata priva di coscienza sotto la doccia, con residui alimentari sul corpo

• Aiutata a rialzarsi mostra uno stato di coscienza alterato, GCS 12

•Viene chiamato il 118 che la accompagna in DEA

Caso clinico 1

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• Eupnoica, confusa/disorientata/ansiosa (non parla la lingua), cefalea?

• Attività cardiaca ritmica, campi polmonari liberi e nessuna focalità neurologica.

• Ecg: ritmo sinusale, Fc 64 bpm• PA 90/65 mmHg• pH 7,46 pO2 94 pCO2 32

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• Rivalutazione: sonnolenza, cefalea

• Alcolemia, screening tossicologico negativi

• TC cranio normale• Rachicentesi: normale

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• Degenza Breve• Rivalutazione anamnestica: circostanze ed

ambiente

• Carbossiemoglobina 28%

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European Journal of Emergency Medicine 15:154–157

Patient’s chief complaintsHeadache 55 %Nausea 49 %Dizzines 44 %Syncope 28 %Palpitations 13 %Dyspnea 6 %Seizures 4 %Chest pain 3 %

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European Journal of Emergency Medicine 15:154–157

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Initial symptoms, % (no.)Headache 78 (186)Nausea or vomiting 61 (144)Weakness or lethargy 55 (130)Dizziness 53 (126)Confusion 30 (72)Loss of conscioussness, % (no.) 46 (110)

< 5 min 17 (40)

> 5 min and < 60 min 16 (38)

> 60 min 13 (32)

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Westendorp Aviation, Space and Environ Med 1997

Intossicazione acuta da monossido di carbonio

DIAGNOSI

Manifestazioni cardiache

• Tachicardia• Ipotensione• Alterazioni elettrocardiografiche ischemiche• Aritmie• Comparsa o esacerbazione di angina pectoris• Infarto miocardico

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Caso clinico 2

• Uomo di 67 anni, obeso, iperteso• Perdita transitoria di coscienza non preceduta da

prodromi con caduta a terra• Nausea e vomito durante il trasporto in ambulanza

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ECG

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Durante la notte

• Intensa cefalea occipitale, nausea

• TC cranio urgente

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Sintomi che accompagnano la cefalea in corso di ESA

Sintomo Frequenza

Segni di irritazione meningea 60-80%

Vomito 50-70%

Perdita transitoria di coscienza 30-45%

Convulsioni 10-25%

Deficit neurologici focali 10-20%

Coma 10%

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Duration of loss of conscioussness n = 443

< 10 min 169 (38%)

10 to 60 min 93 (20%)

> 60 min 181 (41%)

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Meccanismi della perdita di coscienza nell’ESA

• Immediato (< 1 min.) incremento della pressione intracranica (>PAD)

• Crisi comiziale• Neuroriflesso• Aritmia

LOC at onset is associated with a 2.8-fold increase in the risk of pooroutcome after SAH.

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Frequency of misdiagnosis of subarachnoid hemorrhage

Pazients with incorrect diagnosis 220/685 (32%)No diagnosis or headache of unkn. cause 52 (24%)

Meningitis or encefalitis 23 (10%)

Systemic infection (viral syndrome) 23 (10%)

Stroke 17 (8%)

Hypertensive crisis 16 (7%)

Cardiac causes (AMI, arrhythmias and syncope) 14 (6%)Sinus related condition 13 (6%)

Neck problem 11(5%)

Psychiatric diagnosis 10 (5%)

Trauma-related condition 3 (1%)

Back pain 1 (<1%)

Other 32 (15%NEJM, 2000;342:29-36

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293 pts

113 (39%) CT

5 (4,4%) CT +

Headache Headache Confusion Head trauma Head trauma

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Severe hypoglycemia among patients with type 2 diabetes requiringemergency hospital admission: the Hipo-ER study (Conceiḉầo 2018)

SYMPTOMS Total (n=238)None 9 (3.8%)

Presyncope 86 (36,1%)

Transient loss of conscioussness 78 (32.8%)

Cognitive changes 59 (24.8%)

Behavioral changes 38 (16.0%)

Focal neurological 37 (15.5%)

Visual changes 24 (10.1%)

Coma 23 (9.7%)

Headache 16 (6.7%)

Convulsion 9 (3.8%)

Autonomic 126 (52.9%)

Prevalence 0.074% of emergency admission

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3,964 (2,9%)

39 (1%)

TLOC

Hypoglicaemia

133,285 ED presentations in 4 hospitals

13 ended spontaneously26 received glucose

Mean blood glucose 52 (26-69) mg/dl

Incidence of hypoglycaemia associated with transient loss of consciousness. A retrospective cohort study.

Lagi A et al. J Clin Practice 2013

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Carattestiche della TLOC associata a ipoglicemia

• Episodio a digiuno• Tono posturale conservato• Pallore ma non sudorazione o tachicardia• PA invariata• Il clinostatismo non risolve i sintomi• Lento recupero della coscienza

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Take home message• Le cause non sincopali di transitoria perdita di

coscienza che simulano una sincope sono rare• Se non prontamente riconosciute e trattate

possono determinare gravi conseguenze per il paziente

• I sintomi neurologici di accompagnamento (cefalea, confusione mentale, lento recupero) aiutano nella diagnosi differenziale con la sincope

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Prevalenza della varie cause di sincope al DEU

Brignole (2006) Olde Nordkamp (2009)

n. pazienti 465 672Neuroriflessa 66 % 39 %Ortostatica 10 % 5 %

Cardiaca 16 % 5 %

Neurologica 3 % 14 %

Metabolica 0.5 % 1 %

Psichiatrica 1 % 1 %Indeterminata 2 % 33 %

Corso di competence per la gestione di base della sincope

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Caso clinico 1• Bambina di 10 anni, nata a termine, parto eutocico,

sviluppo psicofisico nella norma• Familiarità negativa per cardiopatie o malattie

neurologiche• Anamnesi patologica negativa, non convulsioni

febbrili

Corso di competence per la gestione di base della sincope

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• All’età di 7 aa a seguito di avulsione dentaria TLOC seguita da sonnolenza, non altri dettagli in quanto la madre non era presente

• All’età di 10 aa dopo una doccia calda, mentre stava rimuovendo una stecca gessata per frattura dito della mano TLOC in assenza di prodromi con retrovulsione dei bulbi oculari e scosse tonico-cloniche arti superiori, perdita di coscienza perdurata circa 10 sec. seguita da sonnolenza, pianto e cefalea, non incontinenza sfinterica né morsus

• Un mese dopo caduta accidentale con trauma sacrale, appena alzata nuova TLOC per pochi secondi, non movimenti involontari ma cefalea frontale e sonnolenza successive

Anamnesi

Corso di competence per la gestione di base della sincope

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Valutazione inizialeE.O: toni cardiaci ritmici, soffio sistolico eiettivo 2/VI a bassa frequenza sul mesocardio, obiettività neurologica normale

Apiretica, PA 118/47 mmhg, Fc 76 bpm, sat 02 97%, HGT 101 mg/dl

ECG: ritmo sinusale normofrequente, con aritmia fasica respiratoria

La paziente viene ricoverata in osservazione breve per 24 ore durante le quali si mantiene asintomatica

RMN encefalo diretta negativa

Corso di competence per la gestione di base della sincope

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Elementi contrastanti della storia clinica

Favoriscono la diagnosi di sincope vasovagale

Favoriscono la diagnosi di epilessia

Perdita di coscienza di breve durata

Sonnolenza e cefalea postcritiche

Eventi scatenanti tipici (dolore, ambiente caldo)

Movimenti involontari degli arti

Corso di competence per la gestione di base della sincope

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Referto EEG 1

Assenza di anomalie parossistiche in veglia su normale attività di fondo

In sonno rari elementi aguzzi sulle aree fronto-centrali destre e

indipendentemente occipito-temporali posteriori destre

Corso di competence per la gestione di base della sincope

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Durante Head-up tilt test dopo circa 10 minuti di ortostatismo passivo

improvvisa atonia con caduta del corpo in avanti in assenza di

modificazioni significative di FC e PA.

Posta in Trendelenburg minime clonie agli arti superiori con rapido recupero

della coscienza seguita da pianto e sonnolenza per alcuni minuti,

poi riprende vigile ed orientata

Head-up tilt test

Corso di competence per la gestione di base della sincope

Gruppo Italiano Multidisciplinare per lo studio della Sincope Head-up tilt test

Perdita di coscienza

Corso di competence per la gestione di base della sincope

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EEG 2

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Diagnosi finaleSindrome di Panayiotopoulos

• Prevalenza:• 5% delle epilessie nell’infanzia e adolescenza• 2-3 ‰ nella popolazione generale

• Età di insorgenza tra 1 e 8 aa, bambini sani

• 77% dei pazienti manifestano sintomi neurovegetativi(pallore o flushing, nausea, tachicardia)

• Durata della sintomatologia da > 3 min a ore

• Nel 20% dei casi si manifesta come Ictal syncope, il paziente diventa aresponsivo con perdita improvvisa del tono posturale (come una bambola di pezza)in assenza di convulsioni per una durata variabile da 1-2 minuti a mezz’ora. Raro ma possibile arresto cardiorespiratorio

• EEG intercritico positivo nel 80% dei casi, negativo nel 10% dei casi

• Prognosi eccellente