Post on 15-Feb-2019
Le neoplasie ematologiche dell'anziano:
caratteristiche cliniche e problemi assistenziali.
Annalisa ChiappellaEmatologia
AOU Città della Salute e della Scienza di Torino
Torino, 26 Aprile 2018
Oncoematologia e servizi territoriali.
Disclosures: Annalisa Chiappella
Research Support/P.I. N/A
Employee N/A
Consultant N/A
Major Stockholder N/A
Conferences/Educational ActivitiesAmgen, Celgene, Janssen, Nanostring, Roche, Teva
Scientific Advisory Board Celgene, Janssen
Cancer and aging: the growth of the population
0
100,000
200,000
300,000
400,000
1900 1950 1980 2000 2010 2020 2030
65+
<650
1,000
2,000
3,000
1900 1950 1980 2000 2010 2020 2030
65+
<65
Yancik et al, Semin Oncol, 2004
Age and Incidence of Haematological Diseases
Incidence of CLL
Special problem related to aging
Who are the elderly?
What are the goals of treatment?
What is the patient life expectancy?
What is the patient’s treatment tolerance?
What are the long-term treatment complications?
Who is the patient’s caregiver?
Special problem related to aging
Who are the elderly?
What are the goals of treatment?
What is the patient life expectancy?
What is the patient’s treatment tolerance?
What are the long-term treatment complications?
Who is the patient’s caregiver?
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF THE OLDER
CANCER PATIENTS
IADL
GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF THE OLDER
CANCER PATIENTS
ADL
Comprehensive Geriatric Assessment in Onco-hematology
ADL IADL CIRS: Cumulative Illness Rating Scale Geriatric Geriatric syndrome
Fondazione Italiana Linfomi
Commissione anziani
www.filinf.it
Time spent on determining the
patient’s status and
the therapeutic indications ?
< 10 minutes
The FIL Experience: Pilot Study
Tucci A. et al, Leuk Lymph, 2014
Prospective multicenter observational study
Inclusion Criteria: DLBCL Age > 69 years CGA at diagnosis
Treatement based on physician’s judgment
Purpose: to evaluate the outcome of pts considering both the intensity of treatment received and the results of CGA
Cause di fragilità
Fondazione Italiana Linfomi
ONLUSSede legale : piazza Turati 5, 15121 - Alessandria
Segreteria: c/o S.C. Ematologia Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo,
Via Venezia 16, 15121 – Alessandria
Tel. 0131-206129-206156; Fax 0131-261029; e-mail: segreteria@iilinf.it ; sito web: www.iilinf.it
Fondazione Italiana Linfomi
ONLUSSede legale : piazza Turati 5, 15121 - Alessandria
Segreteria: c/o S.C. Ematologia Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo,
Via Venezia 16, 15121 – Alessandria
Tel. 0131-206129-206156; Fax 0131-261029; e-mail: segreteria@iilinf.it ; sito web: www.iilinf.it
Fondazione Italiana Linfomi
ONLUSSede legale : piazza Turati 5, 15121 - Alessandria
Segreteria: c/o S.C. Ematologia Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo,
Via Venezia 16, 15121 – Alessandria
Tel. 0131-206129-206156; Fax 0131-261029; e-mail: segreteria@iilinf.it ; sito web: www.iilinf.it
Comorbidità
Fondazione Italiana Linfomi
ONLUSSede legale : piazza Turati 5, 15121 - Alessandria
Segreteria: c/o S.C. Ematologia Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo,
Via Venezia 16, 15121 – Alessandria
Tel. 0131-206129-206156; Fax 0131-261029; e-mail: segreteria@iilinf.it ; sito web: www.iilinf.it
Fondazione Italiana Linfomi
ONLUSSede legale : piazza Turati 5, 15121 - Alessandria
Segreteria: c/o S.C. Ematologia Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo,
Via Venezia 16, 15121 – Alessandria
Tel. 0131-206129-206156; Fax 0131-261029; e-mail: segreteria@iilinf.it ; sito web: www.iilinf.it
Fondazione Italiana Linfomi
ONLUSSede legale : piazza Turati 5, 15121 - Alessandria
Segreteria: c/o S.C. Ematologia Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo,
Via Venezia 16, 15121 – Alessandria
Tel. 0131-206129-206156; Fax 0131-261029; e-mail: segreteria@iilinf.it ; sito web: www.iilinf.it
Tucci A. et al, Leuk Lymph, 2014
Overall Survival according to CGA
• median follow up: 24 months
2-yr OS FIT vs NON-FIT (84% vs 47%) p<0.0001
median age: 77 yrs
• FIT: 74 yrs
• UNFIT: 79 yrs
• FRAIL: 81
p<.0001
2-year OS UNFIT vs FRAIL p= ns
84%FIT
47%UNFIT
+FRAIL
Overall Survival according to treatment: Curative vs Palliative
FIT
2-yr OS: 88% vs 25%
p<0.0001
curative
palliative
UNFIT
2-yr OS:75% vs 45% p=0.32
curative
palliative
FRAIL
2-yr OS: 44% vs 39% p=0.75
curative
palliative
• CGA is a valid tool to identify elderly DLBCL who can
benefit from a curative approach.
The FIL Experience: Pilot Study
Tucci A. et al, Leuk Lymph, 2014
• A proportion of UNFIT pts may benefit significantly if
treated with curative intent (clinical trials should be
planned).
• CGA is potentially useful to identify different risk groups
among NON-FIT patients.
• Palliation seems the best choice for frail patients
ELDERLY PROJECT“Prospective Collection of Data of Elderly patients
(≥ 65 years) with DLBCL undergoing a Multidimensional
Geriatric Evaluation at diagnosis
• Aims:
• To provide clinicians with a standardized tool to assess
CGA before treatment start;
• To validate CGA results on a large series of consecutive
patients.
Factors Affecting Treatment Decision
Special problem related to aging
Who are the elderly?
What are the goals of treatment?
What is the patient life expectancy?
What is the patient’s treatment tolerance?
What are the long-term treatment complications?
Who is the patient’s caregiver?
Age and goals of treatment
Cure
Symptoms management
Survival prolongation
Prolongation of active life-expectancy
Diffuse Large B-Cell Lymphoma
Most common NHL: 31%
– Peak incidence in sixth decade
– Incidence increased by 50-90%
(depending on race, gender)
Distribution by age: 53% of pts are ≥60
Prognostic factors for survival
IPI risk factors Relative risk
Age: ≤60 yrs vs. > 60yrs 1.96
Serum LDH: normal vs. above normal 1.85
ECOG PS: 0,1 vs: ≥ 2 1.80
Extranodal involvement: ≤ 1 vs. ≥ 2 sites 1.48
Ann Arbor Stage: I/II vs. III or IV 1.47
Distribution by IPI score: 34% of patients are IPI 3-5
Shipp, Blood 1994
First line treatment: FIT patients
CHOP21 vs. R-CHOP21
Coiffier B et al, Blood 2010.
RCHOP vs CHOP: 10-yrs PFS 37% vs 20%
We need to improve R-CHOP
results in DLBCL!
Pathways targeted by treatments in ABC and GCB DLBCL
Mehta-Shah N, Younes A. Semin Hematol. 2015;52:126–137.
How to improve R-CHOP results in DLBCL
AT INDUCTION: X-R-CHOP IN MAINTENANCE: R-CHOP+X
CD20 Obinutuzumab-CHOP GOYA: ASH2016 R-CHOP+Rituximab no improvement
VEGF Aflibercept+R-CHOP STOP toxicity
CD79 Polatuzumab+R-CHOP
ABT-199 Venetoclax+R-CHOP
Microenviroment,
NF-KBLenalidomide (R2-CHOP) ROBUST: 2017 R-CHOP+Len REMARC:
ASH2016
BTK Ibrutinib (IR-CHOP) PHOENIX: 2016/2017
BCL2 ABT-199+R-CHOP CAVALLI: 2017
PKCβ Enzastaurin+R-CHOP R-CHOP+Enzastaurin no improvement
NF-B Bortezomib (RB-CHOP) Pyramid/REMoDL-B: no improvement
Epigenetic Azacytidine + R-CHOP
EZH2 EPZ-6438+ R-CHOP
Evolving induction treatment with addition of novel drugs…
CNS prophylaxis according to Italian Society of Hematology guidelinesPegfilgrastim or G-CSF as neutropenia prophylaxisLow Molecular Weigh Heparin as DVT prophylaxis
Lenalidomide at MTD: 15 mg daily on days 1-14
DLBCL, elderly FIT, R2-CHOP
AEs, adverse events; DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma; DVT, deep-vein thrombosis.
REAL07 phase II R2-CHOP21 in elderly
untreated DLBCL: safety data – all grades AEs
Haematological AEs by
% of treatment cycles (n = 277)
Non-haematological AEs by
% of patients (n = 49)
Vitolo U, et al. Lancet Oncol. 2014;15:730-7.
Vitolo U et al, Lancet Oncol 2014
REAL07 Phase II R2-CHOP21 in Elderly Untreated DLBCL: PFS and OS; PFS by COO and PFS by IPI
2-Year PFS
All patients 80%2-Year OS
All patients 92%
IHC (Hans) 2-Year PFS
GCB 71%
Non-GCB 81%
2-Year PFS
LI risk 89%
IH/H risk
74%
Median follow-up of 28 months
Peyrade F et al, Lancet Oncol 2011
DLBCL, elderly UNFIT/FRAIL, R-miniCHOP
150 pazienti età > 80 anni (età mediana 83, range 80-95) IADL score 4 (senza limitazioni): 47%, IADL <4: 53%
R-miniCHOP: Rituximab 375 mg/mq d 1, Ciclofosfamide 400 g/mq d 1, Doxorubicina 25 mg/mq d 1, Vincristina 1 mg/mq d 1, Prednisone 40 mg/mq d 1-5
Chronic Lymphocitic Leukemia
Chronic Lymphocitic Leukemia, UNFIT patients
Goede V, NEJM 2014
Chronic Lymphocitic Leukemia, UNFIT patients
Goede V, NEJM 2014
Chronic Myeloid Leukemia
Imatinib: come funziona
May 28, 2001 | Vol. 157 No. 21
Comorbidità: definizione e valutazione
• Definizione di Feinstein: qualsiasi entità clinica aggiuntiva, preesistente o che avvenga durante il decorso clinico in un paziente con una patologia primaria.
• Le comorbidità possono avere un impatto clinico sulla sopravvivenza e sulla scelta del trattamento terapeutico
• I metodi di valutazione: diversi score prognostici applicabili al baseline e durante il decorso. I più noti:
- Charlson comorbidity index (CCI): lista di 19 condizioni, ognuna con un peso prognostico
- Adult comorbidity index (ACE-27): modificazione del Kaplan-Feinstein Comorbidity Index (KFI)
- HCT-CI: modificazione del CCI secondo Sorror et al.
Chronic Myeloid Leukemia
Un numero importante di pazienti con LMC ha comorbidità che richiedono trattamenti complessi
• Database retrospettivo di 1894 pazienti con LMC
• Una mediana di 6 comorbidità non correlate alla LMC, con circa l’88% di pazienti con >1 comorbidità
• Una mediana di 4 farmaci assunti per altre malattie, con circa il 63% dei pazienti trattati con almeno 1 farmaco
• Numero di comorbidità e farmaci concomitanti in aumento con l’aumentare dell’età
Hines et al, ESH 2010
Evaluation of Comorbidities Relevant to Tyrosine Kinase Inhibitor Treatment Among Patients with Chronic Myelogenous Leukemia in
the U.S. Managed Care Setting
• Truven Health Analytics Commercial and Medicare MarketScan® Research databases dal
1/1/2006 al 06/30/2013
• 2296 pts analizzati, età mediana 56 anni (77% < 65 anni)
• Il 41% della popolazione ha almeno 1 comorbidità: più frequenti le malattie CV, diabete,
patologie polmonari.
Jabbour et al. ASH annual meeting abstracts (2014) abs.#4550
• La LMC è più frequente nel soggetto anziano
• L’età da sola non è un problema, conta l’aspettativa di vita
• Vi è maggiore probabilità di
– Ipertensione
– Patologie cardiovascolari
– Patologie metaboliche
– Patologie respiratorie
L’età è un problema?
Issues
QTc
prolongation
Cardiac failurePleural effusion
Diabetes
PAOD
PAH
Courtesy of P. Pregno
TKIs and QTc prolongation
1. Saglio et al. N Engl J Med (2010) 362:2251-2259. 2. Kantarjian et al. N Engl J Med (2010) 362:2260-2270.
3. Cortes et al. J Clin Oncol (2012) 30:3486-3492.
L’aderenza alla terapia è un fattore importantissimo per il
raggiungimento della risposta molecolare nei pazienti con
LMC in risposta citogenetica completa con Imatinib
Marin D, et al, J.C.O. 28, 14, 2381-2388, 2010
*Aderenza ≤90% = 3 o 4 giorni di trattamento saltati ogni mese
St Charles M, et al. ASH 2009, abstract 2209 (poster)
In uno studio prospettico di 12 mesi su 340 pazienti che ricevevano Imatinib, il 36%
evidenziava non aderenza alla terapia
I pazienti non aderenti avevano una dose iniziale di Imatinib più alta, un maggior numero
di farmaci concomitanti e una malattia più complessa rispetto ai pazienti aderenti
Non aderente = <85% di giorni durante il periodo di studio di 12 mesi con disponibilità di imatinib
Complessità patologica della LMC = diagnosi concomitanti (reclami)
Non aderenti
(n=124)
Aderenti
(n=216)Andamenti terapeutici
Dose iniziale di imatinib, media (mg) 492 418
Numero di farmaci concomitanti
durante il periodo dello studio, media18 12
Altra chemioterapia durante il
periodo dello studio (%)21 7
Complessità patologica della LMC (%)
Lieve 31 41
Valore p
<0,0001
0,0007
0,0002
0,0023Moderata 27 35
Grave 43 26
Una scarsa aderenza alla terapia a lungo termine compromette gravemente l'efficacia del trattamento1
Fra i principali fattori predittori di una scarsa aderenza al trattamento vi sono
effetti indesiderati
complessità della terapia2
Nelle patologie che richiedono trattamento a lungo termine con terapia giornaliera, la frequenza del dosaggio quotidiano influisce sull‘aderenza
i regimi con singola somministrazione giornaliera accrescono del 44% i giorni di aderenza, rispetto ai regimi con duplice somministrazione giornaliera3
L‘aderenza alla terapia a lungo termine cala quando i pazienti devono attenersi a requisiti rigorosi relativamente all'assunzione alimentare1
1. WHO. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003
2. Osterberg L, et al. N Engl J Med 2005;353:487–97
3. Saini SD, et al. Am J Manag Care 2009;15:e22–33
Multiple Myeloma
Blood 2015
Multiple Myeloma
Blood 2015
Acute Myeloid Leukemia
Betul Oran, and Daniel J. Weisdorf Haematologica 2012
Median survival was six months longer in patients aged 65-69 (10 vs. 4 mo), five months in age 70-74 (8 mo vs. 3 mo), four months in 75-79 (6 mo vs. 2 mo) and two months in ≥80 (3 mo vs. 1 mo)
Acute Myeloid Leukemia
J Clin Oncol 2012
Myelodisplastic syndrome
Leuk Reaserch 2015
Myelodisplastic syndrome
Leuk Reaserch 2015
Myelodisplastic syndrome
Leuk Reaserch 2015
Special problem related to aging
Who are the elderly?
What are the goals of treatment?
What is the patient life expectancy?
What is the patient’s treatment tolerance?
What are the long-term treatment complications?
Who is the patient’s caregiver?
Caregiver: colui che si prende cura
National Family Caregivers Association suggestions:
Conclusions
The most urgent clinical trials in older cancer patients include:
Determination of physiologic age
Use of physiologic age for stratification in randomized clinical trials
Phase II trials with pharmacokinetics correlates
Use of a common language in the classification of older individuals
in databases
Consider active life expectancy/compression of morbidity as
primary end-point
Support and empowerment of the caregiver
Collaborazioni e Ringraziamenti
U. Vitolo
P. Pregno
E. Audisio
G. Benevolo
C. Boccomini
B. Botto
A. Castellino
A. Chiappella
C. Frairia
M. Nicolosi
M. Novo
L. Orsucci
E. Santambrogio
Ematologia Torino