Torino, 26 Aprile 2018 Oncoematologia e servizi territoriali. · -Adult comorbidity index (ACE-27):...

Le neoplasie ematologiche dell'anziano:

caratteristiche cliniche e problemi assistenziali.

Annalisa ChiappellaEmatologia

AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

Torino, 26 Aprile 2018

Oncoematologia e servizi territoriali.

Disclosures: Annalisa Chiappella

Research Support/P.I. N/A

Employee N/A

Consultant N/A

Major Stockholder N/A

Conferences/Educational ActivitiesAmgen, Celgene, Janssen, Nanostring, Roche, Teva

Scientific Advisory Board Celgene, Janssen

Cancer and aging: the growth of the population

0

100,000

200,000

300,000

400,000

1900 1950 1980 2000 2010 2020 2030

65+

<650

1,000

2,000

3,000

1900 1950 1980 2000 2010 2020 2030

65+

<65

Yancik et al, Semin Oncol, 2004

Age and Incidence of Haematological Diseases

Incidence of CLL

Special problem related to aging

Who are the elderly?

What are the goals of treatment?

What is the patient life expectancy?

What is the patient’s treatment tolerance?

What are the long-term treatment complications?

Who is the patient’s caregiver?

http://www.filmofilia.com/wp-content/uploads/2012/07/AnthonyHopkins-15th-Annual-SAG-Awards_Vettri.Net-02.jpg

http://www.filmofilia.com/wp-content/uploads/2012/07/AnthonyHopkins-15th-Annual-SAG-Awards_Vettri.Net-02.jpg

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF THE OLDER

CANCER PATIENTS

IADL

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF THE OLDER

CANCER PATIENTS

ADL

Comprehensive Geriatric Assessment in Onco-hematology

ADL IADL CIRS: Cumulative Illness Rating Scale Geriatric Geriatric syndrome

Fondazione Italiana Linfomi

Commissione anziani

www.filinf.it

Time spent on determining the

patient’s status and

the therapeutic indications ?

< 10 minutes

The FIL Experience: Pilot Study

Tucci A. et al, Leuk Lymph, 2014

Prospective multicenter observational study

Inclusion Criteria: DLBCL Age > 69 years CGA at diagnosis

Treatement based on physician’s judgment

Purpose: to evaluate the outcome of pts considering both the intensity of treatment received and the results of CGA

Cause di fragilità


ONLUSSede legale : piazza Turati 5, 15121 - Alessandria

Segreteria: c/o S.C. Ematologia Azienda Ospedaliera Santi Antonio e Biagio e Cesare Arrigo,

Via Venezia 16, 15121 – Alessandria

Tel. 0131-206129-206156; Fax 0131-261029; e-mail: [email protected] ; sito web: www.iilinf.it











Comorbidità

















Overall Survival according to CGA

• median follow up: 24 months

2-yr OS FIT vs NON-FIT (84% vs 47%) p<0.0001

median age: 77 yrs

• FIT: 74 yrs

• UNFIT: 79 yrs

• FRAIL: 81

p<.0001

2-year OS UNFIT vs FRAIL p= ns

84%FIT

47%UNFIT

+FRAIL

Overall Survival according to treatment: Curative vs Palliative

FIT

2-yr OS: 88% vs 25%

p<0.0001

curative

palliative

UNFIT

2-yr OS:75% vs 45% p=0.32

curative

palliative

FRAIL

2-yr OS: 44% vs 39% p=0.75

curative

palliative

• CGA is a valid tool to identify elderly DLBCL who can

benefit from a curative approach.

The FIL Experience: Pilot Study


• A proportion of UNFIT pts may benefit significantly if

treated with curative intent (clinical trials should be

planned).

• CGA is potentially useful to identify different risk groups

among NON-FIT patients.

• Palliation seems the best choice for frail patients

ELDERLY PROJECT“Prospective Collection of Data of Elderly patients

(≥ 65 years) with DLBCL undergoing a Multidimensional

Geriatric Evaluation at diagnosis

• Aims:

• To provide clinicians with a standardized tool to assess

CGA before treatment start;

• To validate CGA results on a large series of consecutive

patients.

Factors Affecting Treatment Decision

Age and goals of treatment

Cure

Symptoms management

Survival prolongation

Prolongation of active life-expectancy

Diffuse Large B-Cell Lymphoma

Most common NHL: 31%

– Peak incidence in sixth decade

– Incidence increased by 50-90%

(depending on race, gender)

Distribution by age: 53% of pts are ≥60

Prognostic factors for survival

IPI risk factors Relative risk

Age: ≤60 yrs vs. > 60yrs 1.96

Serum LDH: normal vs. above normal 1.85

ECOG PS: 0,1 vs: ≥ 2 1.80

Extranodal involvement: ≤ 1 vs. ≥ 2 sites 1.48

Ann Arbor Stage: I/II vs. III or IV 1.47

Distribution by IPI score: 34% of patients are IPI 3-5

Shipp, Blood 1994

First line treatment: FIT patients

CHOP21 vs. R-CHOP21

Coiffier B et al, Blood 2010.

RCHOP vs CHOP: 10-yrs PFS 37% vs 20%

We need to improve R-CHOP

results in DLBCL!

Pathways targeted by treatments in ABC and GCB DLBCL

Mehta-Shah N, Younes A. Semin Hematol. 2015;52:126–137.

How to improve R-CHOP results in DLBCL

AT INDUCTION: X-R-CHOP IN MAINTENANCE: R-CHOP+X

CD20 Obinutuzumab-CHOP GOYA: ASH2016 R-CHOP+Rituximab no improvement

VEGF Aflibercept+R-CHOP STOP toxicity

CD79 Polatuzumab+R-CHOP

ABT-199 Venetoclax+R-CHOP

Microenviroment,

NF-KBLenalidomide (R2-CHOP) ROBUST: 2017 R-CHOP+Len REMARC:

ASH2016

BTK Ibrutinib (IR-CHOP) PHOENIX: 2016/2017

BCL2 ABT-199+R-CHOP CAVALLI: 2017

PKCβ Enzastaurin+R-CHOP R-CHOP+Enzastaurin no improvement

NF-B Bortezomib (RB-CHOP) Pyramid/REMoDL-B: no improvement

Epigenetic Azacytidine + R-CHOP

EZH2 EPZ-6438+ R-CHOP

Evolving induction treatment with addition of novel drugs…

CNS prophylaxis according to Italian Society of Hematology guidelinesPegfilgrastim or G-CSF as neutropenia prophylaxisLow Molecular Weigh Heparin as DVT prophylaxis

Lenalidomide at MTD: 15 mg daily on days 1-14

DLBCL, elderly FIT, R2-CHOP

AEs, adverse events; DLBCL, diffuse large B-cell lymphoma; DVT, deep-vein thrombosis.

REAL07 phase II R2-CHOP21 in elderly

untreated DLBCL: safety data – all grades AEs

Haematological AEs by

% of treatment cycles (n = 277)

Non-haematological AEs by

% of patients (n = 49)

Vitolo U, et al. Lancet Oncol. 2014;15:730-7.

Vitolo U et al, Lancet Oncol 2014

REAL07 Phase II R2-CHOP21 in Elderly Untreated DLBCL: PFS and OS; PFS by COO and PFS by IPI

2-Year PFS

All patients 80%2-Year OS

All patients 92%

IHC (Hans) 2-Year PFS

GCB 71%

Non-GCB 81%

2-Year PFS

LI risk 89%

IH/H risk

74%

Median follow-up of 28 months

Peyrade F et al, Lancet Oncol 2011

DLBCL, elderly UNFIT/FRAIL, R-miniCHOP

150 pazienti età > 80 anni (età mediana 83, range 80-95) IADL score 4 (senza limitazioni): 47%, IADL <4: 53%

R-miniCHOP: Rituximab 375 mg/mq d 1, Ciclofosfamide 400 g/mq d 1, Doxorubicina 25 mg/mq d 1, Vincristina 1 mg/mq d 1, Prednisone 40 mg/mq d 1-5

Chronic Lymphocitic Leukemia

Chronic Lymphocitic Leukemia, UNFIT patients

Goede V, NEJM 2014

Chronic Myeloid Leukemia

Imatinib: come funziona

May 28, 2001 | Vol. 157 No. 21

Comorbidità: definizione e valutazione

• Definizione di Feinstein: qualsiasi entità clinica aggiuntiva, preesistente o che avvenga durante il decorso clinico in un paziente con una patologia primaria.

• Le comorbidità possono avere un impatto clinico sulla sopravvivenza e sulla scelta del trattamento terapeutico

• I metodi di valutazione: diversi score prognostici applicabili al baseline e durante il decorso. I più noti:

- Charlson comorbidity index (CCI): lista di 19 condizioni, ognuna con un peso prognostico

- Adult comorbidity index (ACE-27): modificazione del Kaplan-Feinstein Comorbidity Index (KFI)

- HCT-CI: modificazione del CCI secondo Sorror et al.

Chronic Myeloid Leukemia

Un numero importante di pazienti con LMC ha comorbidità che richiedono trattamenti complessi

• Database retrospettivo di 1894 pazienti con LMC

• Una mediana di 6 comorbidità non correlate alla LMC, con circa l’88% di pazienti con >1 comorbidità

• Una mediana di 4 farmaci assunti per altre malattie, con circa il 63% dei pazienti trattati con almeno 1 farmaco

• Numero di comorbidità e farmaci concomitanti in aumento con l’aumentare dell’età

Hines et al, ESH 2010

Evaluation of Comorbidities Relevant to Tyrosine Kinase Inhibitor Treatment Among Patients with Chronic Myelogenous Leukemia in

the U.S. Managed Care Setting

• Truven Health Analytics Commercial and Medicare MarketScan® Research databases dal

1/1/2006 al 06/30/2013

• 2296 pts analizzati, età mediana 56 anni (77% < 65 anni)

• Il 41% della popolazione ha almeno 1 comorbidità: più frequenti le malattie CV, diabete,

patologie polmonari.

Jabbour et al. ASH annual meeting abstracts (2014) abs.#4550

• La LMC è più frequente nel soggetto anziano

• L’età da sola non è un problema, conta l’aspettativa di vita

• Vi è maggiore probabilità di

– Ipertensione

– Patologie cardiovascolari

– Patologie metaboliche

– Patologie respiratorie

L’età è un problema?

Issues

QTc

prolongation

Cardiac failurePleural effusion

Diabetes

PAOD

PAH

Courtesy of P. Pregno

TKIs and QTc prolongation

1. Saglio et al. N Engl J Med (2010) 362:2251-2259. 2. Kantarjian et al. N Engl J Med (2010) 362:2260-2270.

3. Cortes et al. J Clin Oncol (2012) 30:3486-3492.

L’aderenza alla terapia è un fattore importantissimo per il

raggiungimento della risposta molecolare nei pazienti con

LMC in risposta citogenetica completa con Imatinib

Marin D, et al, J.C.O. 28, 14, 2381-2388, 2010

*Aderenza ≤90% = 3 o 4 giorni di trattamento saltati ogni mese

St Charles M, et al. ASH 2009, abstract 2209 (poster)

In uno studio prospettico di 12 mesi su 340 pazienti che ricevevano Imatinib, il 36%

evidenziava non aderenza alla terapia

I pazienti non aderenti avevano una dose iniziale di Imatinib più alta, un maggior numero

di farmaci concomitanti e una malattia più complessa rispetto ai pazienti aderenti

Non aderente = <85% di giorni durante il periodo di studio di 12 mesi con disponibilità di imatinib

Complessità patologica della LMC = diagnosi concomitanti (reclami)

Non aderenti

(n=124)

Aderenti

(n=216)Andamenti terapeutici

Dose iniziale di imatinib, media (mg) 492 418

Numero di farmaci concomitanti

durante il periodo dello studio, media18 12

Altra chemioterapia durante il

periodo dello studio (%)21 7

Complessità patologica della LMC (%)

Lieve 31 41

Valore p

<0,0001

0,0007

0,0002

0,0023Moderata 27 35

Grave 43 26

Una scarsa aderenza alla terapia a lungo termine compromette gravemente l'efficacia del trattamento1

Fra i principali fattori predittori di una scarsa aderenza al trattamento vi sono

effetti indesiderati

complessità della terapia2

Nelle patologie che richiedono trattamento a lungo termine con terapia giornaliera, la frequenza del dosaggio quotidiano influisce sull‘aderenza

i regimi con singola somministrazione giornaliera accrescono del 44% i giorni di aderenza, rispetto ai regimi con duplice somministrazione giornaliera3

L‘aderenza alla terapia a lungo termine cala quando i pazienti devono attenersi a requisiti rigorosi relativamente all'assunzione alimentare1

1. WHO. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva, WHO, 2003

2. Osterberg L, et al. N Engl J Med 2005;353:487–97

3. Saini SD, et al. Am J Manag Care 2009;15:e22–33

Multiple Myeloma

Blood 2015

Acute Myeloid Leukemia

Betul Oran, and Daniel J. Weisdorf Haematologica 2012

Median survival was six months longer in patients aged 65-69 (10 vs. 4 mo), five months in age 70-74 (8 mo vs. 3 mo), four months in 75-79 (6 mo vs. 2 mo) and two months in ≥80 (3 mo vs. 1 mo)

Acute Myeloid Leukemia

J Clin Oncol 2012

Myelodisplastic syndrome

Leuk Reaserch 2015

Caregiver: colui che si prende cura

National Family Caregivers Association suggestions:

Conclusions

The most urgent clinical trials in older cancer patients include:

Determination of physiologic age

Use of physiologic age for stratification in randomized clinical trials

Phase II trials with pharmacokinetics correlates

Use of a common language in the classification of older individuals

in databases

Consider active life expectancy/compression of morbidity as

primary end-point

Support and empowerment of the caregiver

Collaborazioni e Ringraziamenti

U. Vitolo

P. Pregno

E. Audisio

G. Benevolo

C. Boccomini

B. Botto

A. Castellino

A. Chiappella

C. Frairia

M. Nicolosi

M. Novo

L. Orsucci

E. Santambrogio

Ematologia Torino

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