STORIA E NORMATIVA DELL’ACCREDITAMENTONEL CONTESTO ITALIANO

Dott.ssa Rosanna QuattrinSOC Accreditamento, Gestione del Rischio Clinico e Valutazione delle Performance Sanitarie

ASUI UDINE

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ACCREDITAMENTODefinizione

Procedura attraverso la quale un organismo autorevole concede il riconoscimento formale ad una struttura o ad una persona affinché siano competenti nell’erogazione delle prestazioni sanitarie.

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ACCREDITAMENTO Istituzionale

Valutazione periodica di criteri (previsti da leggi e regolamenti) con la quale viene riconosciuta ai soggetti, già in possesso dell’autorizzazione dell’esercizio di attività sanitarie, lo stato di potenziali erogatori di prestazioni, nell’ambito e per conto del SSN, per PROMUOVERE LA BUONA QUALITA’ delle prestazioni erogate.

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STORIA IN ITALIA

D. Lgs. 502/92 - autorizzazione

Tutte le strutture sia pubbliche che private

che intendono esercitare attività sanitarie

per conto del SSN devono possedere un’

autorizzazione rilasciata previo

accertamento della conformità a definiti

requisiti minimi.

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D. Lgs. 502/92 Art. 8-bis

Accreditamento

Le regioni assicurano i livelli essenziali e uniformi di assistenza di cui all’articolo 1 avvalendosi dei presidi direttamente gestiti dalle aziende unità sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende universitarie e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, nonché di soggetti accreditati ai sensi dell’articolo 8-quater, nel rispetto degli

accordi contrattuali di cui all’articolo 8-quinquies. …omissis…

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STORIA IN ITALIA

DPR N°54 del 14/01/1997 apre la strada

all’accreditamento istituzionale

Vengono definiti i REQUISITI MINIMI per

l’autorizzazione all’esercizio delle attività

sanitarie da parte delle strutture sia

pubbliche che private e viene individuato

nella REGIONE il soggetto deputato a

definire i REQUISITI ULTERIORI.

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SISTEMA delle 4 “A” nel D.Lgs. 229/99

Autorizzazione alla realizzazione: rilasciata dal Comune previo nulla osta regionale sulla base del fabbisogno complessivo di assistenza e della localizzazione della struttura.

Autorizzazione all’esercizio: rilasciata da Regione o Comune previo accertamento dei requisiti minimi di cui al DPR 14/01/1997.

Accreditamento: rilasciato dalla Regione alle strutture autorizzate che ne facciano richiesta; è subordinato a:

• possesso dei requisiti ulteriori

• funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale

• verifica dell’attività svolta e dei risultati raggiunti

Accordi contrattuali: definiti da Regioni e ASL, indicano i volumi e le tipologie delle prestazioni, le responsabilità e gli impegni reciproci, tra cui tariffe, debito informativo, obiettivi specifici (sistema di garanzia dei LEA).

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REVISIONE NORMATIVA NAZIONALE

MOTIVAZIONI Negli ultimi anni la tematica accreditamento è stata al

centro di un ampio e rilevante lavoro di studio e ricerca con l’obiettivo di una revisione della normativa in materia.

Il sistema di accreditamento si è sviluppato secondo percorsi normativi differenziati tra le Regioni.

Necessità di condividere gli elementi principali del sistema.

Nuovi indirizzi europei volti a promuovere un quadro comune di riferimento per agevolare l’accesso ad un’assistenza sanitaria transfrontaliera.

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Tavolo per la revisione della normativa in materia di accreditamento (TRAC)

Disciplinare tecnico per la revisione della normativa dell’accreditamento – Intesa 20 dicembre 2012:

Delinea un sistema nazionale di accreditamento attraverso l’identificazione di

- 8 criteri/fattori di qualità

- 28 requisiti

- 123 evidenze

ritenuti essenziali e che saranno comuni in tutti i sistemi di accreditamento regionali.

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SISTEMA DI ACCREDITAMENTO UNIFORME NAZIONALE

Criteri individuati dal TRAC

1.Attuazione di un sistema di gestione delle strutture sanitarie.

2.Prestazioni e servizi.

3.Aspetti strutturali.

4.Competenze del personale.

5.Comunicazione.

6.Appropriatezza clinica e sicurezza.

7.Processi di miglioramento e innovazione.

8.Umanizzazione.

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SISTEMA DI ACCREDITAMENTO UNIFORME NAZIONALE

L’INTESA

1.definisce le modalità di verifica che devono essere adottate da tutte le Regioni per garantire che effettivamente i requisiti siano soddisfatti da parte delle organizzazioni sanitarie;

2.indica i criteri comuni per le Regioni riguardo l’individuazione e il funzionamento dell’OTA (Organismo tecnicamente accreditante).

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OTA - NOVITA’

Deve essere garantita l’autonomia

dell’OTA nello svolgimento delle proprie

funzioni rispetto all’autorità regionale che

concede l’accreditamento.

Audit implementati dal TRAC presso gli

OTA regionali garantiscono la correttezza

della definizione dell’OTA, della congruità

delle sue regole e della loro concreta

applicazione operativa secondo requisiti condivisi.

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ACCREDITAMENTO OTA REGIONALI

Istituito un elenco nazionale di auditor opportunamente formati ed aggiornati.

Elaborato un manuale condiviso tra gli auditor nazionali contenente i requisiti che l’OTA deve soddisfare per la sua definizione e per il suo funzionamento.

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PROCESSO DI ACCREDITAMENTO

Istruttoria amministrativa: verifica completezza della domanda, verifica della compatibilità con la programmazione regionale, verifica del possesso delle autorizzazioni, etc.).

Istruttoria tecnica: verifica del possesso dei requisiti di accreditamento.

Adozione del provvedimento conclusivo di accreditamento.

La fase del processo affidato all’OTA è quella dell’istruttoria tecnica.

ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE NELLA REGIONE FRIULI VENEZIA GIULIA

Dott.ssa Rosanna QuattrinSOC Accreditamento, Gestione del Rischio Clinico e Valutazione delle Performance Sanitarie

ASUI UDINE

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STORIA inFRIULI VENEZIA GIULIA

LR n. 17 del 16.10.2014 – art. 48 stabilisce

a) i requisiti, i criteri e le evidenze minimi strutturali, tecnologici e organizzativi per la realizzazione di strutture sanitarie e sociosanitarie e per l'esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie specifici per le diverse tipologie di struttura;

b) la procedura per il rilascio delle autorizzazioni alla realizzazione delle strutture e all'esercizio dell'attività.

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STORIA inFRIULI VENEZIA GIULIA

LR n. 17 del 16.10.2014 – art. 49 stabilisce

a) i requisiti ulteriori di qualificazione rispetto a quelli stabiliti ai sensi dell'articolo 48, nonché ai sensi dell'atto di intesa Stato-Regioni del 20 dicembre 2012;

b) la procedura per il rilascio e il mantenimento dell'accreditamento istituzionale.

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PROVVEDIMENTI REGIONALI FVGIN MATERIA DIAUTORIZZAZIONE E DI ACCREDITAMENTO

AutorizzazioneD.G.R. n. 3586 del 30.12.2004.

Accreditamento D.G.R. n. 1852 del 20.6.1997 (Medicina di laboratorio,

Riabilitazione, Radiologia, Cardiologia, Odontostomatologia, Medicina dello sport, Disinfezione e sterilizzazione);

D.G.R. n. 1705 del 15.7.2005 (Medicina di laboratorio e Diagnostica per immagini);

D.G.R. n. 705 del 29.3.2007 (PMA); D.G.R. n. 297 dell’8.2.2008 (Nefrologia, dialisi e trapianto di rene); D.G.R. n. 298 del 8.2.2008 (Medicina dello sport);

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PROVVEDIMENTI REGIONALI DI ACCREDITAMENTO

Accreditamento D.G.R. n. 1436 del 28.7.2011 (Ricovero e specialistica

ambulatoriale); D.G.R. n. 2528 del 22.12.2011 (Medicina trasfusionale); D.G.R. n. 650 dell’11.4.2013 (RSA e hospice); D.G.R. n. 2029 del 31.10.2014 (“Rinnovo dell’accreditamento delle

strutture di degenza e ambulatoriali. Specificazione dei requisiti applicabili”);

D.G.R. n. 623 del 2.4.2015 e DPReg n. 151 del 26.7.2016 (Riabilitazione funzionale);

DPReg. n. 19 del 18.1.2017 e n. 114 del 27.4.2018 (Trasporto sanitario);

DPReg. n. 283 del 18.12.2017 e n. 0106 del 10.4.2018 e D.G.R. n. 737 del 21.3.2018 (Dipendenze).

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PROVVEDIMENTI REGIONALIDGR n° 2220 del 06/11/2015

La Giunta Regionale ha recepito l'intesa, ai sensi dell’articolo 8,

comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province autonome in materia di adempimenti relativi all’accreditamento delle strutture sanitarie, del 19 febbraio 2015;

ha adottato il documento "Istituzione dell’Organismo tecnicamente accreditante ai sensi delle Intese Stato regioni 20.12.2012 e 19.2.2015"

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OTA regionale

L’OTA deve soddisfare una serie di criteri definiti nell’Intesa 20/12/2012 riferiti ad aspetti di Organizzazione interna. Funzionamento. Evidenza e trasparenza delle attività svolte.DGR n.2220/2015: recepimento Intesa del 19/02/2015 ed istituzione dell’OTA.

Decreto n.1889 del 13/12/2017: individuazione dei componenti dell’OTA ed approvazione del Regolamento generale dell’OTA.

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SITO OTA FRIULI VENEZIA GIULIA

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NUOVO PROCEDIMENTO

STRUTTURE PUBBLICHE:

procedimento congiunto di autorizzazione e accreditamento

STRUTTURE PRIVATE:

Autorizzazione rilasciata dalla competente azienda sanitaria

Accreditamento rilasciato dalla Direzione centrale salute

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FASI DEL PROCEDIMENTO

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Giudizio per le strutture pubblicheAUTORIZZABILITA’ A PIENO TITOLOconformità a tutti i requisiti

AUTORIZZABILITA’ LEGATA AD UN PIANO DI ADEGUAMENTOnon conformità a uno o più requisiti

TERMINI DI ADEGUAMENTOper i requisiti strutturali: otto anniper i requisiti tecnologici: tre anniper i requisiti organizzativi: due anni

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Giudizio per tutte le strutture

ACCREDITABILITA’ A PIENO TITOLOconformità a tutti i requisiti, essenziali e non essenziali

ACCREDITABILITA’ CON RISERVAconformità ai requisiti essenziali, non conformità ad uno o più requisiti non essenziali

TERMINI DI ADEGUAMENTOper i requisiti tecnologici: fino a tre anniper i requisiti organizzativi: fino ad un anno

NON ACCREDITABILITA’ NON conformità ad uno o più requisiti essenziali

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REQUISITI DI ACCREDITAMENTO DGR 1436/2011 – AREE TEMATICHE

REQUISITI GENERALI – da 1 a 4 Organizzazione, direzione della struttura: requisiti che valutano le

modalità di pianificazione, programmazione e organizzazione delle attività di assistenza e di supporto e la capacità di organizzazione, gestione e formazione del personale.

Gestione delle risorse tecnologiche: requisiti finalizzati a valutare le modalità di acquisizione, utilizzo, manutenzione e dismissione delle dotazioni strumentali e tecnologiche e l’evidenza del contributo richiesto al personale nella gestione delle stesse.

Sistema informativo: requisiti che valutano le modalità di gestione e rintracciabilità della documentazione e di accesso agli archivi nel rispetto della riservatezza richiesta.

Organizzazione e realizzazione del servizio: linee guida, procedure, regolamenti: requisiti che valutano l’equità e l’accessibilità del servizio alle diverse categorie di utenti, tenendo conto dei loro specifici bisogni.

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REQUISITI DI ACCREDITAMENTO DGR 1436/2011 – AREE TEMATICHE

REQUISITI GENERALI – da 5 a 8 Valutazione e gestione del rischio e degli eventi avversi

correlati alle prestazioni sanitarie e promozione della sicurezza: requisiti finalizzati a valutare il livello di sicurezza dell’erogazione delle prestazioni sanitarie.

Promozione e miglioramento della qualità: requisiti relativi alle modalità e agli strumenti di valutazione della qualità dei servizi.

Comunicazione, informazione e consenso: requisiti che focalizzano l’attenzione sulla modalità di comunicazione e partecipazione degli utenti al processo di cura.

Valutazione della soddisfazione: requisiti relativi alla misurazione della soddisfazione degli utenti e del personale della struttura.

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REQUISITI DI ACCREDITAMENTO DGR 1436/2011 – AREE TEMATICHE

REQUISITI SPECIFICI – STRUTTURE DI DEGENZA PER ACUTI E POST ACUTI Governo clinico e sicurezza delle cure:

requisiti finalizzati a valutare il livello di qualità e sicurezza dell’erogazione delle prestazioni sanitarie in regime di degenza.

Cartella clinica: requisiti relativi alla modalità di compilazione e gestione della cartella clinica.

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REQUISITI DI ACCREDITAMENTO DGR 1436/2011 – AREE TEMATICHE

REQUISITI SPECIFICI – STRUTTURE AMBULATORIALI Governo clinico e sicurezza delle cure: requisiti finalizzati

a valutare il livello di qualità e sicurezza dell’erogazione delle prestazioni sanitarie in regime ambulatoriale.

Documentazione ambulatoriale: requisiti relativi alla modalità di compilazione e gestione della documentazione ambulatoriale.

Organizzazione e realizzazione del servizio: requisiti relativi all’accesso e alla prenotazione delle prestazioni sanitarie.

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VALUTAZIONE DELLE CONFORMITA’

1.Visione diretta della presenza fisica di elementi

richiesti

2. Impegni concretizzati, non solo dichiarati

3.Dati o elementi di supporto a situazioni, non solo

dichiarazioni a parole

4.Presenza documenti conformi

5. Interviste a dipendenti, utenti e familiari

6.Verifica diretta su aspetti di privacy, di

umanizzazione, attenzione verso l’utente

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QUESTIONARIO ACCREDITAMENTO

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EVIDENZE DOCUMENTALI

Organizzazione, direzione della struttura Atto aziendale Organigramma nominativo per

ciascuna struttura Regolamento organizzativo Matrice delle responsabilità

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EVIDENZE DOCUMENTALI

Gestione delle risorse tecnologiche Piano investimenti Documentazione attestante lo

svolgimento delle attività di formazione (fogli firma, test di apprendimento, etc) all’introduzione di una nuova apparecchiatura

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EVIDENZE DOCUMENTALI

Promozione e miglioramento della qualità Piano di miglioramento della qualità datato,

firmato e conosciuto dal personale Misurazione della aderenza alle linee guida Misurazione di indicatori di esito

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EVIDENZE DOCUMENTALI

Valutazione della soddisfazione Questionari o interviste sulla soddisfazione

degli operatori di tutta l’organizzazione e di specifici settori

Questionari o interviste sulla soddisfazione degli utenti su aspetti generali o temi specifici: comunicazione, accessibilità, etc.)

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… e nel Dipartimento di Prevenzione?LINEE DI GUIDA PER LA PREVENZIONE SANITARIA E LO SVOLGIMENTO

DELLE ATTIVITA’ DEL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE DELLE AZIENDE

SANITARIE LOCALI – 25 luglio 2002

Elemento caratterizzante: assicurazione di qualità (quality assurance):

da un lato deve promuovere la valutazione critica e continua dei processi e

degli esiti dei progetti e in generale del lavoro dei servizi;

dall’altro, deve predisporre culturalmente i professionisti alla verifica continua

della coerenza e appropriatezza delle loro attività e degli interventi effettuati,

rispetto agli obiettivi di prevenzione identificati.

Il tutto al fine di innescare, insieme ad un atteggiamento critico e costruttivo,

meccanismi di revisione e miglioramento continuo della qualità professionale,

della qualità tecnologica e della qualità relazionale.

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In Emilia Romagna

Delibera di Giunta – 322/2000

Il miglioramento continuo della qualità è un obiettivo essenziale nei

Dipartimenti di Sanità pubblica. Pur non essendo compresi, per le attività di

prevenzione collettiva, nell'elenco delle strutture sottoposte al processo di

autorizzazione/accreditamento istituzionale previsto dal DPR del 14.1.1997,

dalla L.R. 34/1998 e dalla Deliberazione della Giunta regionale dell'Emilia

Romagna 125/1999, i Dipartimenti di Sanità pubblica non possono ritenersi

esclusi dall'obbligo di dotarsi di un valido sistema per il miglioramento della

qualità, anche in relazione, tra l'altro, proprio al ruolo di controllori della

qualità delle altre strutture sanitarie. L'unica differenza consiste nel

carattere di volontarietà (e nell'orientamento all'eccellenza) che il

processo di accreditamento assumerà in questo caso.

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DGR ER – 385/2011 – REQUISITI SPECIFICI PER L’ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

MISSION

Il Dipartimento di Sanità Pubblica (DSP) è la struttura preposta

all’assistenza sanitaria collettiva, con lo scopo di promuovere e

migliorare la salute, il benessere dei cittadini e la qualità della vita,

di prevenire le malattie e gli infortuni connesse ai rischi negli

ambienti di vita e di lavoro, di garantire la sicurezza alimentare, la

sanità ed il benessere animale.

A tal fine svolge funzioni di analisi, promozione, orientamento,

assistenza e vigilanza sui problemi di salute e sui fattori

determinanti la sicurezza ed il benessere della collettività,

privilegiando i temi caratterizzati da maggiore diffusione, gravità e

criticità percepite.

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DGR ER – 385/2011 – REQUISITI SPECIFICI PER L’ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

VISION

Il DSP ricerca il miglioramento continuo della qualità degli interventi ed in

particolare dell’uniformità tecnica e ricorre, anche nelle attività

consolidate, alle prassi ed alle azioni più appropriate ed efficaci.

Sviluppa al suo interno e nell’Azienda le integrazioni necessarie ad

assicurare continuità ai percorsi di promozione e tutela della salute,

unireferenzialità e semplificazione per l’utenza, multidisciplinarietà ed

appropriatezza delle azioni e dei contenuti.

Ricerca e sviluppa sinergie con altri soggetti che realizzano azioni e

interventi di sanità pubblica, allo scopo di conseguire risultati più efficaci

nell’affrontare la multidimensionalità e multifattorialità delle problematiche

di salute pubblica.

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 385/2011 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA

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DGR ER – 200/2013 – ACCREDITAMENTO DEI DIPARTIMENTI DI SANITA’ PUBBLICA – VIGILANZA E CONTROLLO

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ACCREDITAMENTO - PROCESSO CHE MIRA AL MIGLIORAMENTO

– L’accreditamento permette ai vari livelli– dell’organizzazione di chiarire ciò che– viene fatto e come viene fatto, di

agire, di conseguenza, documentare i risultati e sviluppare azioni di miglioramento.

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ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE

Dimostrazione di conformità a requisiti ulteriori per l’esercizio di attività sanitarie.

AUTORIZZAZIONE

Autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie a strutture in possesso dei requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi.

ACCREDITAMENTO ALL’ECCELLENZAProcesso volontario di valutazione a prevalente contenuto professionale, sistematico e periodico, rivolto al miglioramento continuo della qualità.

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NON SI MIGLIORA SE NON SI SA DOVE CI SI TROVA