Sostituzione valvolare aortica:quale protesi per quale paziente

Prof.ssa Marisa DE FEODipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie

Seconda Università degli Studi di Napoli Cardiochirurgia Ospedale Monaldi, Napoli

2011

La protesi ideale

- dovrebbe consentire un flusso transvalvolare fisiologico

- avere lunga durabilità

- non procurare emolisi

- non essere trombogenica

- essere facilmente impiantabile e rapidamente disponibile

Protesi cardiache

Evoluzione

1960

A Palla Monodisco Bidisco

1968 1977 ad oggi

Homograft

1962 1970

Bioprotesi StentedPorcine & Pericardiche

1967

Procedura diRoss

1991

BioprotesiStentless

2009

BioprotesiSuturless

Mec

cani

che

Tiss

utal

i

2003

Trial Randomizzato (1)

- Periodo: 1975-1979- N° di Pz randomizzati per SVA: 211 (FU medio 12 anni)- N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 109- N° di Hancock e Carpentier-Edwards (biologica porcina): 102- Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le

complicanze valve–related (embolia sistemica, sanguinamento, endocardite,

reintervento) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche

Edinburgh Randomized Trial

Sopravvivenza a distanzaSurvivors with original prosthesis

intact

p=0.025

Edinburgh Randomized TrialEventi valve-related

dopo 10-20 anni

Quelli che andavano incontro a reintervento erano i pazienti più giovani.

Il reintervento era associato ad alta mortalità:- 14% a 30 giorni- 22% ad un anno

2000

Trial Randomizzato (2)

- Periodo: 1977-1982- N° di Pz randomizzati per SVA: 394 maschi (FU medio 15 anni)- N° di Björk-Shiley (meccanica monodisco): 198- N° di Hancock (biologica porcina): 196- Obiettivi: comparare la sopravvivenza a lungo termine e le

complicanze valve –related (embolia sistemica, sanguinamento, trombosi di protesi o ostruzione non trombotica, endocardite, rigurgito protesico valvolare,

reintervento su protesi randomizzata) fra protesi cardiache biologiche e meccaniche

VA Randomized TrialMortalità a distanza

IL DVA trial aveva un 87% in più rispetto all’Edinburgh trial di pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica isolata con un FU medio superiore che può spiegare la differenza in termini di mortalità fra i due trial

Dal 59% al 63% delle cause di morte non erano valve-related

VA Randomized TrialComplicanze Valve-related Episodi di sanguinamento

Valve failure

Reintervento

Età Biologica Meccanica p

< 65 anni 26 ± 6 % 0 ± 0 % 0.0001

> 65 anni 9 ± 6 % 0 ± 0 % 0.16

Non

Conclusioni• L’età media del paziente correlava con il rate di morte

indipendentemente dal tipo di sostituto protesico utilizzato anche se il rate era corretto per età, classe NYHA III-IV, IA e CABG

- Metanalisi di 32 articoli- 15 serie di protesi meccaniche e 23 serie di protesi biologiche- 17439 pazienti

2006

Conclusioni (1/2)L’età e non il tipo di valvola era predittivo della mortalità valve-related

2006

- Valutazione in termini di mortalità, morbidità e reintervento- 3062 pazienti- 2195 bioprotesi- 980 protesi meccaniche

Conclusioni (2/2)Non si osservavano differenze in termini di reintervento e mortalità in pazienti con età > 60 anni

Libertà da reintervento

Pazienti 51-60 anni Pazienti 61-70 anni Pazienti > 70 anni

Gli autori consigliavano pertanto l’uso di una protesi biologica per i pazienti con età > 60 anni visto anche il miglior profilo di morbidità

Per i pazienti con età superiore a 60 anni l’aspettativa di vita libera da eventi (valve-related) è migliore con una bioprotesi. Sebbene la possibilità di reintervento è più alta, il rischio di sanguinamento nel corso della vita è più basso se comparato con una protesi meccanica.

Van Geldorp et al2009

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery

Conclusioni

Event-free life expectancy

RECORD multicenter registry(REdo Cardiac Operation Research Database)

Predittori di degenerazione strutturale delle bioprotesi

- Età - Insufficienza renale

- Iperparatiroidismo

- Ipertensione sistemica

- Ipertrofia Vsx

- Funzione Vsx depressa

- Size della protesi

Meccaniche vs Biologiche: QOL

2010

Trial Randomizzato (3)

- Periodo: 1995-2003 (follow-up medio 106 ± 28 mesi)- N° di Pz randomiz. per SVA: 310 Pz di età compresa tra 55 e 70aa- N° di protesi meccaniche: 107 SJM e 48 CarboMedics- N° di protesi biologiche: 93 Carpentier-Edwards SAV e 62 Pericardial- End-points primari: comparare sopravvivenza, deterioramento

strutturale valvolare e reintervento fra protesi meccaniche e biologiche

- End-points secondari: rate di MAPE (tromboembolismo, sanguinamento,

endocardite, deterioramento strutturale valvolare e malfunzione valvolare non strutturale)

Naples Randomized Trial

Naples Randomized Trial

Naples Randomized Trial

Scelta della protesi- Per la maggior parte dei pazienti la scelta del sostituto protesico

è fra una valvola meccanica o biologica

- Non è il tipo di protesi (meccanica o biologica) che incide sulla

sopravvivenza ma piuttosto le comorbidità associate al paziente

- La scelta della protesi è largamente dipendente dall’età del

paziente e dalla complicanza che vuole evitare:• terapia anticoagulante e sue complicanze nel caso di

protesi meccaniche• degenerazione strutturale della protesi nel caso di

protesi biologiche

Meccanica Biologica

Si

< 60 60-70 > 70

FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA

Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO

Prevista scarsa compliance del paziente alla TAORidotta aspettativa di vita

No

Scelta della protesi nella grey zone(60-70 anni)

Meccanica Biologica

Si

< 60 60-70 > 70

FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA

Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO

Prevista scarsa compliance del paziente alla TAORidotta aspettativa di vita

No

Donne in età fertileGiovani atleti

Giovani tossicodipendenti

Anticoagulazione in gravidanza

P=0.0001

Anticoagulazione in gravidanza

Anticoagulazione in gravidanza

Flow chartLinee guida AHA/ACC

2014

Meccanica Biologica

Si

< 60 60-70 > 70

FLOW CHART PER LA SCELTA DELLA PROTESI NELLA SOSTITUZIONE VALVOLARE AORTICA

Controindicazioni o rifiuto del paziente all’assunzione della TAO

Prevista scarsa compliance del paziente alla TAORidotta aspettativa di vita

No

Donne in età fertileGiovani atleti

Giovani tossicodipendentiGiovani atleti

Giovani tossicodipendenti

Homograft & Ross principle

- Caratteristiche di flusso fisiologiche

- Bassa incidenza di rischio tromboembolico

- Bassa incidenza di endocarditi postoperatorie

- L’autograft incrementa in dimensioni al crescere del bambino

Vantaggi

- Limitata disponibilità

- Alto costo di approvvigionamento e trattamento

- Difficoltà tecniche di impianto > rispetto alle protesi tradizionali

Svantaggi

Ross procedure

Homograft

Homograft & Ross principleIndicazioni

- L’homograft è indicato in pazienti con endocardite infettiva attiva grave con formazione di ascessi e particolarmente destruente le strutture cardiache circostanti la valvola aortica

- La procedura di Ross è indicata in quei pazienti in cui l’anticoagulazione è controindicata o non desiderata; fornisce risultati soddisfacenti in bambini e giovani adulti; la limitazione della sua durata diviene evidente alla fine della prima decade postoperatoria

Homograft

Maggior rate di disfunzione valvolare ad 8 anni dall’intervento e maggior rate di reintervento per gli Homograft vs Freestyle

La protesi valvolare cardiaca ottimale non è ancora disponibile.Obiettivo del chirurgo è impiantare la protesi ideale per ciascun

singolo paziente

Se l’indicazione è corretta i risultati attualmente ottenibili con le protesi meccaniche e biologiche disponibili sono certamente

soddisfacenti

L’impegno scientifico deve mirare alla prevenzione delle malattie valvolari ed alla obiettiva valutazione delle tecniche alternative in

evoluzione quali le valvuloplastiche e la TAVI

Conclusioni