Scienze Umane 3

Roberto IovineDirettore UOC medicina Riabilitativa

AUSL di Bologna

Osp. San Giovanni in Persiceto

roberto.iovine@ausl.bo.it

Scienze Umane 3: obiettivi

• Lo spirito critico

• Quando una terapia è “efficace”

• La “compliance”

• La “disponibilità”

• Farsi le domande

• Il ruolo della probabilità

• Le banche dati per il medico

• Cenni di etica della ricerca

Programma• Il medico è oggetto di propaganda

• La terapia “efficace”

• La compliance: il rifiuto del medico

• Il consenso realmente informato

• Il PICO

• La logica Bayesiana

• Un trattamento di dimostrata efficacia…

• Esercitazione sul PICO

• Le banche dati e l’approccio EBM

• Il concetto di “evidenza”

• Note di etica della ricerca (Alltrials)

• Finale

Le carote…

Il quesito

• La laser fa bene all’artrosi?

Il quesito

• 1 Paziente

• 2 Intervento

• 3 Outcome

Categorizziamo i 3 termini:

1. Artrosi2. Laser3. Fa bene

La domanda in 3 parti

• P (Paziente)• I (Intervento)• C (Comparazione)• O (Outcome)

Esercitazione

• I vostri PICO

Tesi

Nella maggior parte dei

casi, un trattamento

dimostrato efficace non

cambia la prognosi della

maggioranza della

popolazione cui è

prescritto

Scenario 1

• La Sig.ra B. ha 65 anni , è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.

Scenario 1

• La Sig.ra B. ha 65 anni , è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.

Il PICO

P In donne in età post menopausale ad alto rischio,

I il trattamento con alendronato,

C non trattamento con alendronato

O riduce il rischio di rifrattura patologica?

La ricerca dell’informazione

• Dove cercare l’informazione?

Classificazione del quesito

• E’ una “domanda in 3 parti”

•Riguarda l’efficacia di un trattamento

•Scegliete di consultare per prima …

Quindi:

• Il farmaco è efficace nel ridurre l’incidenza della frattura del terzo prossimale del femore in una popolazione di donne in età menopausale a rischio elevato (già fratturate)

Individualizzazione del rischio

• Passare dalla valutazione del rischio in una popolazione alla valutazione del rischio nel nostro singolo paziente.

• O quanto meno: valutare il rischio in una sottopopolazione più simile alla nostra paziente

• L’indice di Black (2001)

= 3

0

1

0

0

0

0

2

0,4% 0,2% 0,53 0,2% 500

0,9% 0,4% 0,53 0,5% 200

1,9% 0,9% 0,53 1,0% 100

3,9% 1,8% 0,53 2,1% 48

8,7% 4,1% 0,53 4,6% 22

1-2

3-4

5

6-7

8-13

Rischio(non

trattate)

Rischio(trattate)

RRR ARR NNT

Considerazioni

• Non trattate = 9 fratture su 1000 donne

• Trattate = 4 fratture su 1000 donne

• 991 non si fratturano anche se non trattate

• 4 si fratturano anche se trattate

• A 995 donne il trattamento non cambia destino

• 5 su 1000 ne hanno un vantaggio• NNT =200

0,4% 0,2% 0,53 0,2% 500

0,9% 0,4% 0,53 0,5% 200

1,9% 0,9% 0,53 1,0% 100

3,9% 1,8% 0,53 2,1% 48

8,7% 4,1% 0,53 4,6% 22

1-2

3-4

5

6-7

8-13

Rischio(non

trattate)

Rischio(trattate)

RRR ARR NNT

Considerazioni 2

• Non trattate = 8,7 fratture su 100 donne

• Trattate = 4,1 fratture su 100 donne

• 91,3 non si fratturano anche se non trattate

• 4,1 si fratturano anche se trattate

• A 95,4 donne il trattamento non cambia destino

• 4,6 su 100 ne hanno un vantaggio• NNT =22

QED

Un trattamento

dimostrato efficace non

cambia la prognosi della

maggioranza della

popolazione cui è

prescritto

• “Ma insomma, in definitiva, l’alendronato glielo devo prescrivere o no?”

Dipende…

Dipende…

Bilancio costo/beneficio

E’ interessante notare… che la EBM viene accusata di volere imbrigliare i medici in schemi di trattamento ferrei ed insindacabili, di avere cooperato alla produzione di linee guida che stringono i professionisti in comportamenti coatti come camicie di forza… da questo esempio scopriamo invece che l’adozione del paradigma ci pone molti più dubbi che certezze, ci obbliga ad usare il nostro giudizio clinico nell’applicare i risultati della ricerca, e ci ricorda che le abilità da coltivare sono anche le nostre capacità comunicative, empatiche, di conoscenza della psicologia dei nostri pazienti, che insomma ci obbliga a fare i medici.

Ma allora…

Pausa?

Scenario 3

La vostra prima idea è di consigliare alla paziente di provare, “…tanto che male le può fare?” ma temete di fare la figura di un medico superficiale. Prendete tempo anche perché vi ricordate di avere letto su Tempo Medico un articolo favorevole all’agopuntura. Telefonate ad un collega neurologo per avere conferma ma questi vi fa una tirata contro le medicine alternative e vi congeda seccato.

Esercitazione

• Scrivete la domanda secondo il PICO

Emicrania ed agopuntura: il quesito

P In pazienti con emicrania

I la agopuntura,

C verso la non agopuntura

O riduce la frequenza e/o l’intensità degli attacchi?

Classificazione del quesito

• E’ una “domanda in 3 parti”

•Riguarda l’efficacia di un trattamento

•Scegliete di consultare per prima …

Scenario 5

Vi telefona vostro zio settuagenario perché gli è stato proprio oggi diagnosticato un cancro della prostata. Vi legge il referto specialistico che riporta una diagnosi di “…carcinoma localizzato ben differenziato”. Lo zio nasconde la sua preoccupazione con qualche battuta di spirito ma voi percepite la sua ansia e, poiché sul momento non avete le idee chiare su questa patologia, gli dite che gli telefonerete stasera dopo il lavoro.

Classificazione del quesito

E’ una domanda PICO? NO

E’ una domanda cui è possibile rispondere? SI

Scegliete di consultare per prima …

eMedicine Up To Date Clinical EvidenceTrip

Quesiti

• Foreground (3-part question)

• Background (Who, What, When, Where, Why, …)

The five w’s of journalism

Le fonti

• Cochrane Library• PEDro• Riviste secondarie• Bandolier• TRIP• DB di Linee Guida

(NGC ecc.)• …

PEDroThe Physiotherapy Evidence Database

Benvenuti nel sito GIMBE

Realizzato per diffondere in Italia la Evidence-based Medicine

Pausa?

La valutazione critica

• Quali criteri fanno di un articolo un “buon” articolo?

La valutazione critica

• Bontà metodologica

• Rilevanza clinica

L’evoluzione dell’informazione in Scienza e Medicina (2)

Numero di articoli presenti in Medline. Dal 2000 al 2003 inseriti 2 milioni di articoli

Cos’è essenziale?

“Molto meno del 5% degli articoli che appaiono nelle attuali riviste di Medicina contiene un messaggio che sia al tempo stesso scientificamente valido e rilevante per i medici”

• Delamothe T, Smith R: Moving beyond journals: the future arrives with a crash. BMJ, 1999; 318:1637-1639.

Piramide della produzione della letteratura medica

Studi cliniciBanche Dati Clinical Trials

Pub. PrimarieTesti, Abs, Riviste

Pub. SecondarieJournal Club, riviste EBM

Pub. TerziarieClinical Evidence

Revisioni

Sistematiche

Gerarchia EBM della consultazione della letteratura

medica

Studi cliniciBanche Dati Clinical Trials

Pub. PrimarieTesti, Abs, Riviste

Pub. SecondarieJournal Club, riviste EBM

Pub. TerziarieClinical Evidence

Revisioni

SistematicheCochrane Library

DARE

Il ricercatore ha scelto il tipo di ‘esposizione’?

Si

Si Si

No

NoNo

RCTCT non rando-mizzato

Studio cross-sezionale

Studio caso-

controllo

Studio di coorte

Studio sperimentale

Allocazione casuale ?

Studio osservazionale

Gruppo di confronto ?

Studio analitico Stud. descrittivo

Direzione ?

Esposizione ->esito

Esito -> esposizione

Esposizione ed esito contemporanei

Il ricercatore ha scelto il tipo di ‘esposizione’?

Si

Si Si

No

NoNo

RCTCT non rando-mizzato

Studio cross-sezionale

Studio caso-

controllo

Studio di coorte

Studio sperimentale

Allocazione casuale ?

Studio osservazionale

Gruppo di confronto ?

Studio analitico Stud. descrittivo

Direzione ?

Esposizione ->esito

Esito -> esposizione

Esposizione ed esito contemporanei

The James Lind Library

Il trattato sullo scorbuto

L’esperimento di James Lind

RCTBACINO DI RECLUTAMENTO

CAMPIONE

RANDOMIZZAZIONE

GRUPPO di

TRATTAMENTO

GRUPPO di

CONTROLLO TE

MP

O

T 0

T 1N° ESITI N° ESITI

MAXSOMIGLIANZA

CONFRONTO ESITI

Randomized Controlled Studies

The Double Blind Method

Cohort Studies

Case Control Studies

Case Series and Case Reports

Systematic Reviews and Meta-Analyses

Studi Primari

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

..

..

.

Revisioni sistematicheMetanalisi

EvidenzeRaccomandazioni

Linee guida

Ricerca clinica, sintesi degli studi e raccomandazioni

Pausa?

La Medicina Basata sulle Evidenze

• La EBM consiste nel consapevole, esplicito e ragionevole uso delle migliori prove di efficacia esistenti nelle decisioni che riguardano la cura del singolo paziente

• La EBM consiste nell’integrare l’esperienza clinica con la migliore letteratura scientifica disponibile

La logica Bayesiana

1% of women at age forty who participate in

routine screening have breast cancer.  80% of

women with breast cancer will get positive

mammographies.  9.6% of women without breast

cancer will also get positive mammographies.  A

woman in this age group had a positive

mammography in a routine screening.  What is the

probability that she actually has breast cancer?

An Intuitive Explanation of Bayesian Reasoning

Lo screening 2

• Quali sono sensibilità e specificità del test?• Potrebbe questo essere un buon test di screening

della popolazione? (L’incidenza di cancro dell’ovaio è dello 0,04% in donne > 35 anni)

A proposito di test diagnostici

I mattoni della valutazionedell’eticità di uno studio clinico

Scaletta

1 – Etica e conoscenza

2 – Etica e metodologia

3 – Etica e trasparenza

85% research waste = over 85 bilion $ / year !!!85% research waste = over 85 bilion $ / year !!!

Pubblico o non pubblico? Dipende…

• Uno studio pubblicato sul BMJ di ieri: su 585 trial clinici con almeno 500 pazienti arruolati, ben 171 di questi trial, per un totale di quasi 300.000 pazienti, non risultano pubblicati dopo 60 mesi, e per 133 di essi non sono riportati i risultati neppure su clinicaltrial.gov 

• BMJ 2013;347:f6104

Ben Goldacre

Svelare il conflitto di interesse: I trial di disseminazione

• A seeding trial is marketing in the guise of science. The apparent purpose is to test a hypothesis. The true purpose is to get physicians in the habit of prescribing a new drug.

• Ann Intern Med. 2008;149(4):279-280.

Ma gli articoli pubblicati fanno avanzare la Medicina?

• Solo il 50% degli articoli genera almeno un citazione, l’altro 50% è totalmente ignorato dai ricercatori

• Meno del 20% degli articoli sono citati più di 10 volte

• European Molecular Biology Organization reports 2005; 5: 402-404

Fare le scale…

• …fa bene

Patient-oriented medicine

• La EBM come strumento di una medicina orientata al paziente

Etimologia

Dottore – s.m. [Dal Lat. Doctor –oris maestro, der. di docere insegnare] 1. Propr. Chi ammaestra in una dottrina, chi esercita l’ufficio d’insegnare: Poscia ch’io ebbi il mio dottore udito (Dante)… La piccola Treccani, Dizionario enciclopedico, 1995

• Dover essere sempre all’altezza della perfezione è una delle prime cause dell’infelicità umana.

Michele Serra (La Repubblica 29.03.07)

Grazie!