La diagnosi in psicoterapia

Prof. Enrico Benelli

Università degli Studi di PadovaFacoltà di Psicologia

Dipartimento di Psicologia Applicata

CPDCentro Psicologia Dinamica

Scuola di Specializzazionein Psicoterapia Dinamica Integrata

Dia- attraverso Gnosis conoscenza

Sia processo di conoscenza del fenomeno

Sia denominazione data al fenomeno (etichetta)

Diagnosi: cosa è?

Risultati Processo di conoscenza

Fenomeno

Conoscenza Idiografica◦ Si concentra sull’unicità della singola persona

Se assente: la persona diviene oggetto (inanimato) di studio

Conoscenza Nomotetica◦ Si concentra sulle caratteristiche comuni a più

persone◦ Individua e stabilisce leggi

Se assente: lo psicologo non può confrontarsi con la comunità scientifica; si perdono verificabilità e falsificabilità

Concetti fondamentali

Livello di inferenza

Diagnosi descrittive◦ Informazioni osservabili o riferibili esplicitamente◦ Ateorico

Diagnosi di processi impliciti (strutturale)◦ Rappresentazioni e processi impliciti◦ Implica una teoria di riferimento◦ Inferenziale, maggiormente arbitraria

Concetti fondamentali

Concezione della patologia

Categoriale ◦ Discontinuità tra normalità e patologia◦ Riflette i naturali processi psicologici di categorizzazione◦ Più adatto e naturale alla comunicazione immediata

Dimensionale◦ Continuum tra normalità e patologia◦ Complessi e meno maneggevoli◦ Prevengono la comorbilità ed i NAS◦ Maggiore affidabilità e validità

Concetti fondamentali

Descrizione della patologia

Classica◦ Descrittori e criteri definiscono il disturbo

Monotetica: definita da un insieme di criteri equivalenti tutti i criteri devono essere soddisfatti Disturbo: insieme di tratti

Politetica: definita da un sottogruppo dell’insieme x di n criteri devono essere soddisfatti Disturbo: più presentazioni cliniche

Prototipica ◦ Il grado di somiglianza a prototipi di disturbo definisce la presenza del

disturbo Il paziente può avere differenti gradi di somiglianza con diversi prototipi Disturbo: tipo ideale che descrive configurazioni di motivazioni, pensieri,

emozioni, comportamenti

Concetti fondamentali

Natura dei tratti di personalità

◦ Essenzialistica I tratti di personalità prescindono dalla specificità dei

contesti di vita Stabili e acontestuali

◦ Condizionale I tratti sono tendenze a reagire in un determinato

modo a stimoli percepiti come analoghi

Concetti fondamentali

Informatori

◦ Self report Check list Interview

◦ Informant report

◦ Clinician report

◦ Neuroscience - Neuroimaging

Concetti fondamentali

Tipo di colloquio

◦ Libero

◦ Semistrutturato

◦ Strutturato

Concetti fondamentali

Modelli di concettualizzazione della psicopatologia-normalità (Davies & Bhugra, 2004)◦ Modello ingenuo-profano

Cultura-anormalità-episteme

◦ Modello legale-giuridico Responsabilità - capacità di intendere e di volere

◦ Modello medico-psichiatrico Danno biologico -psicopatologia

◦ Modello sociologico Causazione sociale, labelling

◦ Modello psicologico

Diagnosi: di cosa?

Modello psicologico della normalità/anormalità

◦ Statistica Normale = comune

Soglie e cut off sono arbitrari e ambigui Dimensioni indagate: direzione della soglia e caratteristiche rare e

desiderabili Comune non è necessariamente normale

◦ Ideale Normale = concezione legata alla coerenza interna del modello

teorico

◦ Normativa-comportamentale Normale = comportamenti socioculturalmente accettabili

Diagnosi: di cosa?

Definizione di Psicopatologia (Zennaro, 2011)

Un individuo si trova in una condizione di psicopatologia quando vi è una significativa diminuzionedella sua capacità di intraprendere azioni deliberatedi partecipare alle pratiche sociali della comunità

in maniera adeguata e coerente con il periodo evolutivo in cui si trova.

Definizione di Disturbo (DSM IV)Sindrome o modello comportamentale o psicologico

clinicamente significativo, associato a disagio, a disabilità, ad un aumento del rischio di morte, dolore, disabilità, o a una importante limitazione della libertà, e non costituisce una risposta attesa.

Diagnosi: di cosa?

Il disturbo mentale è sfumato ed indefinibile, ogni sforzo di definizione è passibile di critiche, incompletezza, parzialità (Rosch, 1973)

Per molti psicoanalisti, diagnosi è una brutta parola (McWilliams, 1994)

Ciò che conta è l’unicità del paziente Ciò che conta è la relazione Ciò che conta è la comprensione qui ed ora

Ogni clinico tende a formulare una diagnosi implicita del funzionamento del paziente anche quando non la formula esplicitamente

Diagnosi: perché?

Codice deontologico degli psicologi italianiEstratto dall’ art. 7: nelle proprie attività professionali […] lo

psicologo valuta attentamente […] il grado di validità e di attendibilità di informazioni, dati e fonti su cui basa le conclusioni raggiunte; espone, all’occorrenza, le ipotesi interpretative alternative, ed esplicita i limiti dei risultati […].

Un professionista della salute mentale è tenuto ad esplicitare gli strumenti, le informazioni, le inferenze e le teorie che sono alla base delle sue ipotesi diagnostiche. (Dazzi, Lingiardi, Gazzillo, 2009)

Una diagnosi esplicitata è una diagnosi verificabile, scientifica.

Diagnosi: perché?

Condividere in modo sintetico le informazioni con clinici di altre formazioni

◦ “ indicazioni per il trattamento di pazienti che manifestano scissione, difficoltà nel mantenere relazioni, comportamenti automutilanti, rappresentazioni incostanti, difficoltà a modulare gli affetti e vari altri sintomi” (Westen, 1998)

Significati condivisi da una comunità scientifica

◦ Stesso termine per fenomeni diversi◦ Diversi termini per lo stesso fenomeno

Diagnosi: perché?

Elaborare un piano di trattamento

Confrontare le proprie ipotesi sul funzionamento psichico di un paziente con l’esperienza sedimentata nella letteratura clinica ed empirica

Diagnosi: perché?

Sviluppo della ricerca in psicoterapia◦ Senza diagnosi non si possono raccogliere

informazioni sistematiche su campioni di persone con caratteristiche comuni

◦ Senza informazioni sistematiche, non si può fare ricerca

◦ Senza ricerca, non è possibile alcuno sviluppo scientifico della psicologia

Diagnosi: perché?

Comunicazione della diagnosi ai pazienti

◦ Restituzione attraverso il linguaggio del paziente◦ Descrizione delle modalità di esperienza e

funzionamento◦ Ipotesi da verificare con il paziente◦ Favorisce la collaborazione e lo sviluppo

dell’alleanza terapeutica◦ Precede e favorisce la formulazione del caso

Diagnosi: perché?

Oggettiva◦ Valida ed attendibile

Comprensiva◦ Ampia descrizione delle funzioni psicologiche

Connessa alla formulazione del caso◦ Restituzione e Pianificazione del trattamento

Desiderata

Tradizione psichiatrica◦ Attenta alle classificazioni e alle descrizioni

sindromiche◦ Meno attenta al funzionamento specifico dell’individuo

Tradizione psicometrica◦ Attenta alle procedure metodologiche e statistiche

delle diverse nosografie

Tradizione psicodinamica◦ Attenta alla specificità individuale◦ meno attenta alla classificazione e alle procedure di

raccolta ed elaborazione dei dati

Desiderata e Famiglie diagnostiche

DESIDERATA

TRADIZIONI

Oggettività Comprensività

Formulazione del caso

Psichiatrica SI NO NO

Psicometrica SI SI NO

Psicodinamica NO SI SI

◦ Sindrome: costellazione di segni e sintomi che si osservano frequentemente insieme; manifestazioni psichiche o comportamentali ad eziologia ignota

◦ Disturbo: sindrome non spiegabile da altre condizioni o da altro disturbo (criterio qualitativo)

◦ Malattia: sindrome o disturbo ad eziologia nota

◦ Salute? Asse V VGF

World Health Organization - International Classification of Deseases – ICD 10

American Psychiatric Association - Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders – DSM IVTR

Tradizione psichiatrica

Tratti ◦ Dimensioni di base della personalità, a forte base

genetica, in grado di predire il comportamento◦ Modalità costante di percepire, pensare, rapportarsi

all’ambiente e a sé Stili (Tipi) di personalità

◦ Descrizione globale del funzionamento individuale◦ Pattern generali di motivazione, pensiero, emozione,

comportamento Disturbo di personalità

◦ Pattern e modalità rigidi e disadattivi che interferiscono con il funzionamento dell’individuo

◦ Distorsione quantitativa (non qualitativa) dei tratti

Tradizione psicometrica

Teorie fattoriali della personalità (approccio lessicale-psicolinguistico)◦ FFM Five Factor Model (McCrae, Costa)

Nevroticismo, Estroversione, Gradevolezza, Coscenziosità, Apertura

Modelli biologici dei tratti (gene-tratto)◦ ZKPQ Sensation seeking (Zuckerman-Kuhlman)◦ EPQ (Eysenck)

Estroversione, Nevroticismo, Psicoticismo◦ TCI (Cloninger)

Tradizione psicometrica

TCI Temperament Character Inventory (Cloninger)

◦ Temperamento: risposte automatiche a stimoli I/E Ricerca di novità (dopamina) (Cluster B) Evitamento del danno (serotonina) (Cluster C) Dipendenza dalla ricompensa (noradrenal.) (Cluster A) Persistenza (Glutammato/serotonina)

◦ Carattere: concezioni consapevoli che influenzano intenzioni e atteggiamenti Autodirezionalità Cooperatività Autotrascendenza

Tradizione psicometrica

Il sintomo non può essere considerato in modo separato dalla personalità

Indaga il funzionamento e non la descrizione …

Tradizione psicodinamica

PDM◦ Indicazioni per il trattamento◦ considerazione delle reazioni emotive del clinico

OPD II

Diagnosi psicoanalitica (McWilliams)

Psichiatria psicodinamica (Gabbard)

Tradizione psicodinamica

◦ Concezione condizionale◦ Concezione dimensionale◦ Concezione prototipica◦ Domini funzionali

Motivazioni, ideali, valori, paure, conflitti (tradizione psicoanalitica classica)

Stile cognitivo, emotivo, regolativo, difese, deficit, risorse (tradizione della psicologia dell’Io)

Rappresentazioni di sé, degli altri, della relazione (tradizione della psicologia del Sé, relazionale)

◦ Personalità ad Alto funzionamento◦ Traducibile in una formulazione del caso◦ Valida, attendibile, oggettiva

Verso una sintesi…

25 anni, lavora di notte in quanto preferisce avere pochi contatti con i colleghi, che in genere gli riferiscono di sentirsi snobbati da lui e non considerati.

Ama leggere romanzi per molte ore alla settimana Ha elaborate fantasie sessuali ed esibizionistiche, sebbene non

abbia finora avuto relazioni sessuali È iscritto all’università; Gli piace una compagna di corso e fantastica che se avrà un

fisico sufficientemente attraente lei lo noterà; tuttavia, non le ha mai rivolto la parola.

Pratica una intensa attività sportiva (nuoto) Non ha amicizie profonde Prova dolore per la solitudine in cui vive e riferisce di non trarre

piacere né dal lavoro, né dallo studio In terapia ha un atteggiamento ritirato, timido, evita lo sguardo

Vignetta clinica: A.

Una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali

ed una gamma ristretta di espressioni emotive in contesti interpersonali

che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti

Diagnosi DSM: Disturbo Schizoide di Personalità F60.1 [301.20]

come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette, incluso il far parte di una famiglia

2) quasi sempre sceglie attività solitarie

3) dimostra poco o nessun interesse per le esperienze sessuali con un’altra persona

4) prova piacere in poche o nessuna attività

5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado

6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri

7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita

Criteri diagnostici DSM

Comportamenti◦ possono apparire decisamente distaccati,

indifferenti all’accettazione e al rifiuto◦ comportamenti sociali appena accettabili◦ preoccupati di sé più che degli altri◦ ritiro ed isolamento da eremita

Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità

Pensiero◦ ritiro ed isolamento mediante la fantasia◦ elevata consapevolezza di caratteristiche della

propria vita interiore, in genere inconsci in altre persone, possono stupirsi di scoprire che altri ne sono inconsapevoli

◦ possono comunicare le loro preoccupazioni in modo più intimo e più agevole attraverso l’uso di metafore, analogie con la letteratura, la musica, l’arte

Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità

Affetti◦ Sensibilità e reattività agli stimoli interpersonali, ai

quali rispondono con un ritiro difensivo, più per tenere gli altri ad una distanza tollerabile che per non comprensione delle aspettative sociali

◦ paure di essere invasi, inglobati, controllati, quando coinvolti con altre persone

◦ intenso bisogno e desiderio di intimità, ricco di fantasie, insoddisfatti del loro isolamento

◦ provano intense emozioni, cosi potenti da sentire di doverle reprimere, in particolare un dolore emotivo generale lacerante ,da cui si distaccano difensivamente

Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità

Indicazioni per la Terapia◦ favorire l’esperienza dell’intimità emotiva◦ al tempo stesso rispettare lo spazio

interpersonale

Diagnosi PDM: disturbi schizoidi di personalità

Comportamenti: appare strano, particolare, con una postura, un eloquio ed un contatto visivo che appaiono fuori contatto; appare inibito e coartato, appare passivo e poco assertivo

Diagnosi SWAP 200

Cognizione◦ difficoltà a comprendere il significato del comportamento altrui, lo

fraintende, lo interpreta in modo scorretto, è confuso dalle azioni o reazioni degli altri

◦ incapace di descrivere gli altri importanti riuscendo a trasmettere l’idea di che tipo di persone siano, con descrizioni bidimensionali e misere

◦ scarso insight psicologico rispetto a motivazioni◦ difficoltà a considerare interpretazioni alternative della propria

esperienza◦ tende a pensare in termini concreti e a interpretare le cose in

termini letterali, non apprezza le metafore, le analogie, le sfumature

◦ sotto stress può deteriorarsi gravemente la sua percezione della realtà

◦ i processi di ragionamento e le esperienze percettive appaiono strani

Diagnosi SWAP 200

Affettività: ◦ gamma di emozioni limitata o ristretta◦ non si concede di riconoscere o esprimere

desideri ed impulsi◦ ha difficoltà a riconoscere ed esprimere la propria

rabbia◦ difficilmente si concede la possibilità di provare

forti emozioni piacevoli (eccitazione, gioia, orgoglio)

◦ tende a suscitare noia negli altri, parlando senza partecipazione e di argomenti irrilevanti

Diagnosi SWAP 200

Relazioni◦ non ha relazioni né amici stretti◦ scarse capacità sociali◦ in situazioni sociali si comporta in modo goffo ed

inappropriato◦ sembra non avere bisogno della compagnia e del

contatto umano◦ appare indifferente alla presenza degli altri◦ tende ad evitare le relazioni per paura di sentirsi

in imbarazzo o umiliato

Diagnosi SWAP 200

Sé ◦ si considera un emarginato, un otusider, privo di

appartenenze◦ si descrive come timido e riservato

Diagnosi SWAP 200

Personalità ad Alto Funzionamento◦ Apprezza e sa rispondere all’umorismo◦ Sa usare i suoi talenti, le sue capacità e le sue

energie in modo efficace e produttivo◦ È tendenzialmente coscienzioso e responsabile◦ Trova significato nella sua appartenenza e nel suo

contributo ad una comunità più ampia◦ È creativo, sa vedere le cose o affrontare i

problemi in modi originali◦ Ama le sfide, prova piacere nel realizzare le cose◦ Quando necessario, sa essere assertivo in modo

efficace ed appropriato

Diagnosi SWAP 200

5 Corrispondenza molto forteIl paziente è un esempio di questo disturbo, un caso prototipico

Diagnosi

4 Corrispondenza forteIl paziente ha questo disturbo, si può applicare la diagnosi

Diagnosi

3 Corrispondenza moderataIl paziente ha caratteristiche significative di questo disturbo

Caratteristiche

2 Corrispondenza lieveIl paziente ha caratteristiche minori di questo disturbo

Caratteristiche

1 Nessuna corrispondenzaNon si può applicare la descrizione

Swap 200 matching prototype

Verso diagnosi dimensionali Meno ateoriche Più idiografiche Più valutazione delle risorse Più attenzione alle variabili socioculturali Più spazio alle neuroscienze nella

definizione e differenziazione dei disturbi

Diagnosi come luogo di incontro ed integrazione tra esperienze e saperi

Conclusioni

Risultati Processo di conoscenza

Fenomeno