Priorità e target per una strategia italiana di contrasto alle disuguaglianze di salute

e il progetto EuroGBD

Michele Marra, Nicolás ZengariniServizio di Epidemiologia

ASLTO3 – Regione Piemonte

Erice, 14 aprile 2013

3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di contrasto

4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di ispirazione liberista (enfasi della competitività con le conseguenze che comporta)

1. Prevalenza dell’attenzione epidemiologica (mediatica e politica) delle disuguaglianze geografiche rispetto a quelle sociali

Perché le disuguaglianze di salute faticano ad entrare nell’agenda nazionale?

2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo

3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di contrasto

4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di ispirazione liberista (enfasi della competitività con le conseguenze che comporta)

Perché le disuguaglianze di salute faticano ad entrare nell’agenda nazionale?

2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo

1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze geografiche su quelle sociali

Profilo epidemiologico

In Italia (così come negli altri Paesi dell’Europa meridionale) le disuguaglianze sociali nella salute sono moderate. Nonostante i tassi di mortalità dei più istruiti e dei mediamente istruiti siano all’incirca della stessa grandezza, (eccetto nell’Europa orientale), i mediamente e soprattutto i meno istruiti presentano in Italia tassi nettamente più favorevoli

3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di contrasto

4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di ispirazione liberista (enfasi della competitività con le conseguenze che comporta)

Perché le disuguaglianze di salute faticano ad entrare nell’agenda nazionale?

2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo

1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze geografiche su quelle sociali

Griglia di valutazione delle politiche di contrasto HI

In particolare, le politiche italiane:

sono «numerose» ma non integrate in un unico approccio o in una strategia multisettoriale e spesso sono solo indirettamente vincolate alle disuguaglianze di salute

sono pianificate e implementate (quasi) sempre dal ministero della Salute senza un impegno multisettoriale

sono orientate più a curare gli effetti delle disuguaglianze che a prevenirle

solo in parte hanno un appropriato sistema di valutazione e di monitoraggio

sono spesso rivolte ai gruppi vulnerabili piuttosto che focalizzate ad intaccare il gradiente sociale

Politiche di contrasto. Questione di urgenza?

3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche

4. Prevalenza di governi nazionali di ispirazione neoliberista

2. Disuguaglianze sociali nella salute minori rispetto al contesto europeo

Perché le disuguaglianze di salute non sono ancora in agenda nazionale?

1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze geografiche su quelle sociali

La salute e i problemi sociali non sono correlati al reddito pro-capite nei Paesi ricchi, ma alla sua distribuzione

Indice composito di:

•Speranza di vita

•Alfabetizzazione

•Mortalità infantile

•Tasso di omicidi

•Tasso di incarceramento

•Mamme minorenni

•Fiducia

•Obesità

•Problemi di salute mentale

•Uso di alcool e droga

•Mobilità sociale

3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche

4. Prevalenza di governi nazionali di ispirazione neoliberista

1. Disuguaglianze geografiche più marcate

2. Disuguaglianze sociali nella salute minori rispetto al contesto europeo

Perché le disuguaglianze di salute non sono ancora in agenda nazionale?

E quindi???

Che facciamo?

Destinati ad operare

dietro le quinte?

La crisi economica

Il contesto epidemiologico italiano non è statico: le disuguaglianze di salute (se non trattate) sono destinate a crescere

BUT THE TIMES, THEY ARE A-CHANGIN’(even in Italy)

Forse…

Impatto della crisi sulla salute (e probabilmente sulle disuguaglianze di salute)

Costa, Marra, La salute ai tempi della crisi

  Effetto negativo Effetto incerto Effetto positivo

Lavoro 3Servizi 2

Crescita 1 Pressione amb. 1

Povertà 2Psicosociali 3Dipendenze 2Dieta/esercizio 2Razionam. LEA 1

Cond. lavoro 1Cond. Ambiente 1Qualità LEA 1

Depressione 2Suicidio 2Mortalità 2 2

Salute sogg 1Infarto 1

Incidenti stradali 2Infortuni lavoro 2

La crisi economica

Il contesto epidemiologico italiano non è statico: le disuguaglianze di salute (se non trattate) sono destinate a crescere

BUT THE TIMES, THEY ARE A-CHANGIN’(even in Italy)

Sempre più studi hanno dimostrato la crescita delle disuguaglianze della salute e il loro costo economico

Consapevolezza che la distribuzione delle disuguaglianze geografiche e sociali spesso coincide

Quale ruolo per la sanità pubblica?Come guidare l’advocacy per l’equità?

HEALTH INEQUALITIES SUCKS!

EQUITY RULES!!!

Ordunque, le

disuguaglianze di salute…

Ma come agire in assenza di mandato?

Una mano (inaspettata?) è venuta dall’Unione europea

Il 20 ottobre 2009 la Commissione europea ha pubblicato la comunicazione “Solidarity in Health: Reducing HI in the EU” in cui ha invitato tutti i Paesi membri a elaborare una strategia nazionale di contrasto alle disuguaglianze di salute

commissione Salute della Conferenza Stato Regioni ha istituito una Commisione interregionale (Gruppo ESS - Equità in salute) con il compito di relazionare su:1. lo stato delle disuguaglianze di salute in Italia2. i principali meccanismi di generazione3. le azioni di correzione e la loro efficacia4. e soprattutto sulle principali raccomandazioni per

orientare le politiche pubbliche verso la pianificazione e l’implementazione di quelle azioni che possano avere il maggior impatto sulle disuguaglianze di salute

In risposta a Comunicazione di Commissione Europea…

I primi 3 punti (misurare, spiegare i meccanismi e indicare le azioni di contrasto efficaci) sono alla portata e rientrano tra i compiti e le competenze acquisite della sanità pubblica

Il punto 4 rientra invece nell’ambito del priority setting, ovverosia di un processo politico in cui una molteplicità di attori (decision-makers, stakeholders, società civile, comunità, settore privato…) si confrontano per stabilire i criteri attraverso i quali stabilire le priorità di azione ciascuno secondo le proprie sensibilità, le proprie competenze, i propri interessi.

IL PRIORITY SETTING NELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE

2. QUALI SONO I DETERMINANTI DELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E CHE PESO RELATIVO HANNO NELLO SPIEGARNE LA DIMENSIONE?

DET. DISTALE AEs. reddito

DET. DISTALE BEs. occupazione

DET. DISTALE CEs. classe sociale

DET. PROSSIMALE DEs. stili di vita

DET. PROSSIMALE EEs. biologici

DET. PROSSIMALE FEs. psicosociale

1. QUANTO SONO GRANDI LE DISUGUAGLIANZE SOCIALI DELLA SALUTE?

DISTRIBUZIONE OSSERVATA

In funzione di uno specifico stratificatore sociale

Indicatore di salute (ad es. mortalità)

TRAGUARDO:UGUAGLIANZA NELLAIn funzione dello stesso

indicatore

Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le salute di contrasto

Esistono molteplici approcci che possono guidare il processo di scelta delle azioni prioritarie per il contrasto alle disuguaglianze di salute (global burden of disease, analisi costo/efficacia, fattibilità politica culturale, etica, ecc…)

Tutte però devono rispondere a due domande:

GLI OBIETTIVI DI EUROGBD

Il progetto EuroGBD ha tentato di rispondere a queste due domande, avendo come principali obiettivi:

Stimare il contributo totale delle disuguaglianze di salute (misurate in funzione dell’istruzione) sulla mortalità della popolazione o in altre parole scoprire di quanto la mortalità generale potrebbe diminuire agendo sulla stratificazione sociale (sui livelli di istruzione)Individuare gli specifici contributi alla mortalità di una serie di fattori di rischio la cui distribuzione è socialmente determinata nella popolazione o, in altre parole, stimare di quanto la mortalità generale potrebbe diminuire attraverso il contrasto della differenziata esposizione ai fattori di rischio nei diversi gruppi di istruzione

1

2

METODI

Per raggiungere gli obiettivi il progetto ha utlizzato la formula della frazione d’impatto di popolazione (PIF≈PAF) che, attraverso, la costruzione di scenari controfattuali e dietro l’assunzione di causalità tra esposizione ed effetto, valuta i benefici (in termini di mortalità o di riduzione delle disuguglianze di salute) che si avrebbero se la distribuzione delle disuguaglianze sociali (Δ

Istruzione) o l’esposizione socialmente differenziata ai fattori di rischio (per Δ Istruzione) assumesse una configurazione più equa di quella reale.

ΔHealthΔ Istruzione

Δ Fattore di rischio

Hill’s criteria (1965)

Molti studi hanno confermato la presenza di una forte associazione tra istruzione e salute (in esposizione, vulnerabilità, in esiti di salute e in conseguenze della malattia), ma causalità?

Strength of association Più forte l’associazione più probabile la causalita

Consistency Associazione provata più volte, in differenti contesti, con differenti misure…

Specificity Solo una causa

Temporality L’effetto precede la causa

Biological gradient C’è una legge biologica che spiega l’effetto

Plausibility La relazione è plausibile

Coherence La relazione è coerente con altre conoscenze

Analogy L’associazione è simile e assimilabile a quella che avviene in un altro campo o settore

Strength of association Più forte l’associazione più probabile la causalita

Consistency Associazione provata più volte, in differenti contesti, con differenti misure…

Specificity Solo una causa

Temporality L’effetto precede la causa

Biological gradient C’è una legge biologica che spiega l’effetto

Plausibility La relazione è plausibile

Coherence La relazione è coerente con altre conoscenze

Analogy L’associazione è simile e assimilabile a quella che avviene in un altro campo o settore

Rimane un’assunzione importante

Scenario 1: totale eliminazione delle disuguaglianze di salute

Stratificazione sociale(ISTRUZIONE)

n

niii

n

ni

n

niiiii

RRP

RRPRRPPAF

'

n= numero di fasce di istruzione

pi= distribuzione della popolazione nelle i fasce di istruzione nella popolazione

p’i=distribuzione controfattuale della popolazione nelle medesime i fasce di istruzione nella popolazione

RRi= rate ratio del tasso di mortalità della fascia i sul tasso di mortalità della fascia più istruita (=1 per l’alta istruzione)

misura la proporzione di quanto la mortalità si ridurrebbe se tutti i gruppi sociali acquisissero i tassi di mortalità dei più istruiti

alta media bassa

RR=1,5150

200

100

RR=2

RR=1

n

niii

n

ni

n

niiiii

RRP

RRPRRPPIFPAF

'"/"

Fu

ma

tore

Ex

fum

ato

re

No

n f

um

ato

re

Fu

ma

tore

Ex

fum

ato

re

No

n f

um

ato

re

Fu

ma

tore

Ex

fum

ato

re

No

n f

um

ato

re

Alta istruzione Media istruzione Bassa istruzione

n= numero di fasce di istruzione

pi= distribuzione della popolazione nella i fasce di istruzione nella popolazione

p’i= distribuzione dell’esposizione ad un fattore di rischio nelle medesime i fasce di istruzione nella popolazione

RRi= rischi relativi di mortalità dell’esposizione ad un fattore di rischio

Scenario 2: equalizzazione delle esposizioni ad un fattore di rischio

misura la proporzione di quanto un outcome di salute potrebbe ridursi se l’esposizione ad un fattore di rischio venisse parzialmente eliminataC

on

tro

fatt

ual

eR

ealt

à

RR=2,07 fumatore

RR=1,35 ex fumatore

RR=1 non fumat

RR=2,07 fumatore

RR=1,35 ex fumatore

RR=1 non fumat

LA SCELTA DEI FATTORI DI RISCHIO

3 criteri1.effetto causale sulla mortalità2.disponibilità della quantificazione di questo effetto (RRs)3. la sua distribuzione è associata alla stratificazione sociale

(istruzione)4.disponibilità dei dati per tutti (o almeno la maggioranza) dei paesi

coinvolti, per sesso, fascia di età

Da 85 fattori di rischio presi in considerazione, soltanto 9 hanno superato i test di eleggibilità

4 RF comportamentali TABACCO, ATTIVITÀ FISICA, BMI e CONSUMO DI FRUTTA E VERDURA

1 RF psicosociale PARTECIPAZIONE SOCIALE1 RF biologicico DIABETE MELLITO3 determinanti distali REDDITO, CONDIZIONE OCCUPAZIONALE e

TIPOLOGIA DI LAVORO

Quali dati?

Prevalenze1. distribuzione del livello di istruzione (in 3 livelli) per Paese, sesso e fascia

di età (30-44, 45-59, 60-69, 70-79, + di 80)2. lo scenario 2 richiede inoltre le prevalenze di esposizione ai fattori di

rischio stratificate per livello di istruzione, Paese, sesso e fascia di etàTassi di mortalità 1. per tutte le cause e causa specifici per fascia di età, genere e livello di

istruzioneRischi relativi1. I RR di mortalità per livello di istruzione (scenario 1) sono determinati dai

tassi di mortalità specifici, assumendo il tasso dei più istruiti come riferimento

2. I RR di mortalità per le diverse categorie di esposizione dei fattori di rischio e specifici per fascia di età e genere (ma uguali per livello di istruzione) sono stati presi dallo studio GBD, dalla letteratura, e per alcuni fattori di rischio calcolati da ogni Paese partecipante

MASCHI FEMMINE

  30-44 45-59 60-69 70-79 30-44 45-59 60-69 70-79

FUMO

Fumatore 2,07 2,07 2,07 2,07 1,74 1,74 1,74 1,74

Ex 1,35 1,35 1,35 1,35 1,23 1,23 1,23 1,23

BMI                

30+ 1,55 1,52 1,41 1,3 1,5 1,47 1,36 1,2

25-30 1,2 1,19 1,15 1,12 1,15 1,14 1,12 1,1

Attività fisica                

Sedentario 1,28 1,28 1,28 1,28 1,54 1,54 1,54 1,54

Diabete

No 2,32 2,32 1,76 1,45 2,32 2,32 1,76 1,45

Frutta e Verdura                

Mai 2,02 2,52 2,59 2,26 2,42 2,53 2,54 1,69

Meno di una volta al giorno 1,89 1,96 2,01 1,8 1,9 1,97 1,98 1,77

Participazione sociale                

No 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25 1,25

Reddito                

1 quartile 1,29 1,29 1,29 1,29 1,19 1,19 1,19 1,19

2 quartile 1,16 1,16 1,16 1,16 1,08 1,08 1,08 1,08

3 quartile 1,08 1,08 1,08 1,08 1,05 1,05 1,05 1,05

Condizione lavorativa                

Torino Non attivo 4,66 2,63 1 1 2,39 3,89 1 1

Toscana Non attivo                

Tipologia professionale                

Torino manuale 1,06 1,19 1,09 1 1 1 1 1

Toscana manuale 0,95 0,89 0,82 1 1 1 1 1

I RISCHI RELATIVI (uguali per tutte le categorie di istruzione

Risultati scenario 1A quanto ammontano le disuguaglianze sociali nella salute?

Scenario 1Eliminazione totale delle disuguaglianze sociali nella salute (tutta la popolazione acquisisce i tassi di mortalità della popolazione più istruita)

Nel Nord Europa le HI hanno un impatto simile tra maschi e femmine, mentre nei restanti Paesi hanno un peso molto maggiore tra gli uomini

Forte divario Ovest-Est e Sud protetto in entrambi i generi

Siamo sicuri che contributi percentuali simili rappresentino un peso assoluto simile delle disuguaglianze di salute?

Contributo delle disuguaglianze alla mortalità totale e livello di mortalità totale

Livelli di mortalità simili possono nascondere distribuzioni molto diverse delle disuguaglianze di salute…

…e livelli simili di contributo alle disuguaglianze possono nascondono mortalità molto diverse

SCENARIO 1: ELIMINAZIONE TOTALE DELLE DISUGUAGLIANZE SOCIALI NELLA SALUTE (UOMINI)

Conferma del fatto che le disuguaglianze di

salute non sono proporzionali alla «capacità» di un sistema Paese di

tutelare la salute della popolazione in generale ma sono determinate da

logiche (almeno in parte) indipendenti

Fallimento del welfare

State?

La popolazione maschile italiana presenta disuguaglianze relative piccolisime nella salute tra gli uomini…

In particolare il divario Est Ovest non è spiegato tanto dalle differenze nel rischio di morte tra le popolazioni più istruite quanto da quelle dei gruppi più svantaggiati!

LA VARIABILITÀ SOCIALE NELLA MORTALITÀ - Uomini

Le differenze nell’istruzione

0%10%20%30%40%50%60%70%80%

Bass

a

Med

ia Alta

Bass

a

Med

ia Alta

Bass

a

Med

ia Alta

Bass

a

Med

ia Alta

30-44 45-59 60-69 70-79

Italia Resto d'Europa

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Bass

a

Med

ia Alta

Bass

a

Med

ia Alta

Bass

a

Med

ia Alta

Bass

a

Med

ia Alta

30-44 45-59 60-69 70-79

Italy Rest of Europe

…ma contributi nella media… Perché?

Distribuzione dell’istruzione per fascia in Italia e nel resto d’Europa

Uomini Donne

SCENARIO 2: equalizzazione delle esposizioni ai fattori di rischio

Lo scenario 2 ha invece l’obiettivo di stimare il contributo dei singoli fattori di rischio alle disuguaglianze di salute.

Elimina l’esposizione differenziata ad un determinato fattore di rischio tra gruppi sociali.

Scenario 2 Eliminazione delle disuguaglianze nei fattori di rischio ♂

Scenario 2 Eliminazione delle disuguaglianze nei fattori di rischio ♀

Misure assolute o relative?

L’impatto dei singoli fattori di rischio dipende dal tipo di misura utilizzata

In questo caso la differenza è poco significativa ma potrebbe essere molto più alta!

Riduzione della mortalità dovuta alle disuguaglianze(misure relative)

0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%

10%11%

Physicalactivity

Smoking BMI Diabetes Fruit and veg Socialsupport

Torino

Toscana

Riduzione della mortalità dovuta alle disuguaglianze (misure assolute)

0

12

34

5

67

8

Physicalactivity

Smoking BMI Diabetes Fruit andveg

Socialsupport

Mo

rti

attr

ibu

ibil

i al

le

dis

ug

uag

lian

ze

Torino

Toscana

Riduzione della mortalità totale (misure relative)

0%

1%

2%

3%

4%

Physicalactivity

Smoking BMI Diabetes Fruit and veg Socialsupport

Torino

Toscana

Riduzione della mortalità (misure assolute)

0

5

10

15

20

25

30

Physicalactivity

Smoking BMI Diabetes Fruit andveg

Socialsupport

Mo

rti

attr

ibu

ibil

i al

le

dis

ug

uag

lian

ze

Torino

Toscana

Misure assolute o relative?

Quali priorità? Donne o uomini?

Contributo dei fattori di rischio alla mortalità

BASTA SEGUIRE L’ORDINE DELL’ALTEZZA DELLE BARRE PER SETTARE CORRETTAMENTE LE PRIORITÀ??

Torino

Quali priorità in Italia?

Il fumo non rappresenta un problema per le disuguaglianze ma ha un chiaro impatto sulla mortalità

Il basso consumo di frutta e verdura ha un basso impatto in entrambi i sensi: fattore di rischio da mettere in secondo piano?

Distribuzione dei fattori di rischio nella popolazione maschile di TorinoIl lavoro manuale non ha un effetto molto forte sulla mortalità, ma più del 60% dei morti dovuti a questo fattore è spiegato dalle disuguaglianze sociali

Più in generale the BIG ISSUE è la seguente è: approcciare le disuguaglianze di salute

1.significa orientare le azioni di contrasto verso i fattori di rischio la cui differente distribuzione sociale ha un peso relativamente maggiore sulla mortalità

OPPURE

2.promuovere l’equità (o se c’è già difenderla) nei fattori di rischio che hanno un maggior impatto sulla salute dell’intera popolazione?

Utilità di questo approccio per la definizione di una strategia di contrasto italiana?1. Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere mappatura dell’impatto

delle differenti disuguaglianze sociali in Italia e di quantificare l’impatto geografico dei fattori di rischio

Bisogni territoriali

Utilità di questo approccio per la definizione di una strategia di contrasto italiana?1. Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere mappatura dell’impatto

delle disuguaglianze sociali in Italia e di quantificare l’impatto geografico dei fattori di rischio

2. Possibilità di stratificare le analisi per titolo di studio, per età e per genere, così da poter targettizare gli interventi verso i maggiori beneficiari

30-44

0

5

10

15

20

0 10 20 30 40

Rischio att ribuibile alla pop

Mor

ti att

ribui

bili

alle

di

sugu

aglia

nze

Physical Activity

Smoking

BMI

Activity status

Diabetes

Fruit and veg

Occupation

Social support

30-44

0

20

40

60

80

0 50 100 150

Rischio att ribuibile alla pop

Mor

ti att

ribui

bili

alle

di

sugu

aglia

nze

Physical Activity

Smoking

BMI

Activity status

Diabetes

Fruit and veg

Occupation

Social support

30-44

0102030405060

0 100 200 300 400 500

Rischio att ribuibile alla pop

Mor

ti att

ribui

bili

alle

di

sugu

aglia

nze

Physical Activity

Smoking

BMI

Activity status

Diabetes

Fruit and veg

Occupation

Social support

30-44

0

20

40

60

80

0 200 400 600 800 1000

Rischio att ribuibile alla pop

Mor

ti att

ribui

bili

alle

di

sugu

aglia

nze

Physical Activity

Smoking

BMI

Activity status

Diabetes

Fruit and veg

Occupation

Social support

Target di priorità

45-59

70-7960-6930-44

0102030405060

0 100 200 300 400 500

Rischio att ribuibile alla pop

Mor

ti att

ribui

bili

alle

di

sugu

aglia

nze

Physical Activity

Smoking

BMI

Activity status

Diabetes

Fruit and veg

Occupation

Social support

30-44

0

20

40

60

80

0 200 400 600 800 1000

Rischio att ribuibile alla pop

Mor

ti att

ribui

bili

alle

di

sugu

aglia

nze

Physical Activity

Smoking

BMI

Activity status

Diabetes

Fruit and veg

Occupation

Social support

Utilità di questo approccio per la definizione di una strategia di contrasto italiana?1. Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere mappatura dell’impatto

delle disuguaglianze sociali in Italia e di quantificare l’impatto geografico dei fattori di rischio

2. Possibilità di stratificare le analisi per genere, per età e per titolo di studio così da poter targettizare gli interventi verso i maggiori beneficiari

3. Il PAF pur essendo uno strumento rigido permette di costruire scenari più realistici in cui non si ipotizza l’eliminazione delle disuguaglianze, ma una loro riduzione, per avere target più realistici

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

30-44 45-59 60-69 70-79 All

Madrid Francia Norvegia Max

Costruzione di scenari più realistici (distribuzione dell’istruzione come in Paesi più virtuosi)

Riduzione della mortalità maschile a Torino dovuta a distribuzioni più eque dell’istruzione

4Prendere in considerazione modelli dinamici, che tengano in considerazione i tempi di latenza e i trend temporali

Applicare questo strumento a livello regionale in Italia?? Pro & contro

Possibile calcolo di RR per ogni categoria di esposizione dei fattori di rischio e differenziate per livello d’istruzione

Possibilità di eliminare l’indipendenza tra fattori di rischio.

Introduzione nel PAF tool di altri fattori di rischio per tentare di colmare la parte di disuguaglianze di salute non ancora spiegata

1

23

Reperibilità dei dati

Differenze così importanti? Meglio utilizzare le macro regioni? A che livello si scelgono le politiche?

Difficoltà (oltre a quelle già viste)

potenzialità

12

Resta ancora tanto da spiegare… e da fare!

71,2%45,7%

71,2%

Grazie!!!

Grazie!

Health inequalities sucks,

equity rules!