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LA RIABILITAZIONE NEUROLOGICA

DALL’OSPEDALE AL DOMICILIO

G. Sandrini

S.C. Neuroriabilitazione

IRRCS Fondazione Istituto Nazionale Neurologico “C. Mondino”

Università degli studi di Pavia

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RIORDINO DELLA RETE DELLE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (DGR N. VII/19883 DEL 16.12.2005)

E ADEMPIMENTO ATTUATIVO (DGR N. VIII/6501 DEL 04.08.2005)

AREE

Area della riabilitazione specialistica

Area della riabilitazione generale e geriatrica

Area della riabilitazione di mantenimento

REQUISITI

Requisiti minimi e di accreditamento specifici:

Strutturali e tecnologici, Organizzativi

SISTEMI

Sistema di classificazione e aree di intervento

Modalità di accesso

Modalità di pagamento

REGIMI

Ricovero oridnario e day hospital

Regime diurno continuo

Ambulatoriale

Domiciliare in area generale e geriatrica

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PERCORSI RIABILITATIVI

DEL PAZIENTE CON ICTUS

PERCORSO OTTIMALE

SU RIABILITAZIONE

SPECIALISTICA DOMICILIO

PERCORSO COMPLESSO

SU RIABILITAZIONE

SPECIALISTICA

RIABILITAZIONE

GENERALE

RSA

DOMICILIO

DH/DS

ADO

NUOVO

EVENTO

STROKE CRONICO

GESTIONE

RIABILITATIVA:

IN QUALE REGIME?

RIATTIVAZIONE

DEL PERCORSO

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PERCORSI RIABILITATIVI

DEL PAZIENTE CON ICTUS

-CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

- FLUIDITÀ

- APPROPRIATEZZA

- EFFICACIA/EFFICIENZA

CORPO LEGISLATIVO

ASPETTI ORGANIZZATIVI

DELLE STRUTTURE

RISORSE

MONITORAGGIO

EVIDENZIAZIONE E QUANTIFICAZIONE

DELLA CRITICITÀ

Pagina 5 Autore | Data

Commissione Regionale Cardiocerebrovascolare 2008

Sottocommissione riabilitazione neurologica

-Giorgio Sandrini(Fond.IRCCS C. Mondino,Pavia),Coordinatore

-Maurizio Bejor(Fond.IRCCS Don Gnocchi,Salice Terme(PV))

-Caterina Pistarini(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)

-Giovanna Beretta(Osp.Niguarda,Milano)

-Elena Dalla Toffola(Policlinico IRCCS S.Matteo,Pavia)

-Chiara Fassio(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)

-Sandro Feller(Az.Osped. G.Salvini,Garbagnate Milanese(MI))

-Giovanni Meola(IRCCS Policlinico S.Donato,S.Donato Milanese(MI))

-Caterina Sottini(Osp.Civili,Brescia)

-Elena Politano(ASL,Mantova)

-Cristina Tassorelli(Fond.IRCCS Mondino,Pavia)

-Luigi Tesio(IRCCS Ist.Auxologico Italiano,Milano)

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Contesto Legislativo Regionale

Regione Lombardia ha normato l’attività riabilitativa, neurologica e dello stroke in particolare.

Con la d.g.r n°VII, 19883 del 16/12/2004 relativa al riordino della rete riabilitativa, sono state definite le aree di intervento riabilitativo identificando i requisiti di struttura e organizzativi.

Con la d.g.r n°VIII, 6682 del 27/02/2008 sono stati definiti i parametri ed indicatori di livello di qualificazione delle strutture riabilitative.

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Contesto Legislativo Regionale

Con Decreto della Direzione Generale di Sanità n° 6910 del 26/06/2008 è stata definita l’utilità di impiego del “Sistema Esperto” al fine di verificare l’appropriatezza dei ricoveri riabilitativi in particolare di tipo neuro/osteomuscolare.

Con Decreto della Direzione Generale di Sanità n° 10068 del 18/09/2008 che ha normato i requisiti delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV, Stroke Unit), è stato ribadito come l’intervento riabilitativo precoce sia uno degli elementi fondamentali dell’appropriato profilo di cura del paziente con ictus in fase acuta.

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Gestione della fase riabilitativa in SU

E’ indicato integrare il programma diagnostico terapeutico della fase acuta con l’intervento riabilitativo

Tale intervento riabilitativo andrebbe iniziato entro 2-4 giorni dall’episodio ictale (riabilitazione precoce)

Il percorso riabilitativo post-Stroke è condizionato dal grado di disabilità e comorbilità e deve essere costruito in base a indicatori di gravità clinica, di progressione/contenimento del deficit funzionale e di evoluzione riabilitativa

DGR 10068 (18-9-2008)

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L’assenza di contiguità tra U.O. di riabilitazione ed U.O. per acuti determina significativi ritardi nel trasferimento e quindi nella possibilità di accedere precocemente al processo riabilitativo specifico;

I pazienti che afferiscono alle U.O. di Riabilitazione a distanza dall’evento ictale (oltre 60 gg) presentano un livello medio di compromissione più elevato rispetto ai pazienti provenienti direttamente da U.O. per acuti;

L’evento ictale ha comportato una perdita del 50% circa del punteggio Barthel premorboso ed un guadagno del 60% circa del punteggio Barthel all’ammissione;

Più del 40% dei pazienti presenta caratteristiche tali da da richiedere un progetto riabilitativo che vede la partecipazione di almeno due o più figure professionali riabilitative;

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Oltre il 50% dei pazienti risulta clinicamente complesso ed il 20% ancora clinicamente instabile;

Il 54% dei pazienti rientra al domicilio senza ulteriori necessità riabilitative, il 30% richiede ulteriori forme di riabilitazione, il 7% viene istituzionalizzato in RSA;

L’insieme dei pazienti post ictali ha un’elevato possibilità di recupero

La comorbidità, disabilità premorbosa e la disabilità all’ammissione rappresentano dei fattori di rischio per l’esito del trattamento, nel senso che i pazienti maggiormente compromessi mostrano un minor rateo di recupero ed un elevato rischio di cattivi esiti, compresa l’ istituzionalizzazione

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Definizione delle condizioni premorbose cliniche e funzionali si devono utilizzare strumenti validati:

• Comorbidità (CIRS – Cumulative Illness Rating Scale)

• Disabilità premorbosa (mRS – modified Rankin Scale)

• Fragilità sociale

• Motricity index

• Scala di disabilità (FIM – Functional Indipendence Measure o Barthel Index)

• Sistema standardizzato di indicatori della complessità medico-infermieristica e fisioterapica

• Indicatori malattia specifici di severità (disturbi neuropsicologici, dell’umore, disfagia, incontinenza, dolore)

• Definizione dello status neurologico (NIHSS, GCS, OCSP)

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CARATTERISTICHE DELLE STRUTTURE

U.O. di Riabilitazione dove si trattano pazienti non gravemente instabili dovrebbero prevedere la dotazione di risorse umane e strutturali in grado di far fronte alle comorbidità e disabilità di più frequente riscontro nei pazienti post-ictali;

All’interno delle U.O. di Riabilitazione dovrebbero essere disponibili ed opportunamente integrate le seguenti figure professionali: logopedisti, terapisti occupazionali, psicologi. Utile inoltre l’organizzazione di un tavolo di orientamento per il paziente ed i suoi caregivers con partecipazioen anche dell’assistente sociale;

Necessità di prendere in carico sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico e riabilitativo, oltre al deficit neurologico specifico, stati depressivi sindrome dolorose, disfagia, incontinenza urinaria e fecale, stati di malnutrizione e di nutrizione artificiale;

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U.O. di RIABILITAZIONE SPECIALISTICA

Devono garantire:

Riabilitazione motoria;

Trattamenti specifici delle complicanze (tossina botulinica per la spasticità);

Trattamento disturbi dell’equilibrio;

Trattamento del linguaggio e delle prassie;

Trattamento dei disturbi della deglutizione, comprese le necessarie misure dietetiche;

Valutazione e trattamento dei disturbi cognitivi

Autore | Data

Pagina 14

RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA

In genere trattandosi di pazienti con presunta minore complessità riabilitativa, sia pure con analogo peso assitenziale devono comprendere:

Rieducazione motoria;

Trattamento dei disturbi dell’equilibrio.

Deve prevedere l’attività delle seguenti figure professionali:

Infermieri esperti;

Fisioterapisti esperti.

Autore | Data

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TERRITORIO

Attualmente non sono disponibili dati sufficienti ed analisi approfondite riguardanti il territorio Regionale.

Si possono proporre le seguenti indicazioni:

Per garantire una continuità terapeutico – riabilitativa, le U.O. di riabilitazione che accolgono pazienti post ictali devono dotarsi di opportune strutture di orientamento per il paziente ed i familiari, con presenza di assistente sociale per contenere quegli aspetti di fragilità ostativi al reinserimento nell’ambito della struttura sociale di provenienza

È essenziale per la continuità terapeutico – riabilitativa garantire il monitoraggio nel lungo periodo del paziente post-ictale (stroke cronico) per cogliere per tempo quei segnali che rischiano di far precipitare la situazione di disabilità/dipendenza.

Autore | Data

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a) Comorbidità

Nel caso di coesistenza (non importa se comorbidità o interazione) è difficile

prevedere di quanto aumenti la necessaria intensità di cura complessiva, rispetto a

quella determinata dal solo approccio riabilitativo. Il puro conteggio di condizioni "co-

morbide" non correla alla intensità di cura (la cura per ipertensione, diabete e rischio

trombotico può non incidere significativamente sul decorso né sul costo di un episodio

di riabilitazione intensiva post-ictale). Non a caso, indicatori di questo tipo (per es. la

scala CIRS) tendono a "pesare" - con ragionamento circolare - le comorbidità per il

loro impatto disabilitante: questo significa ammettere indirettamente che la disabilità

viene pesata a parte. Lo stesso vale per la interazione: se una malattia neuro-

degenerativa ha un progressione molto lenta, per esempio, la sua capacità di incidere

sulla intensità di cura è modesto; il contrario vale per malattie fortemente attive come

è il caso di forme recidivanti o rapidamente progressive di Sclerosi Multipla o di tumori

nervosi maligni. Anche in questi casi la soluzione più razionale è quella di misurare la

disabilità di per sé, senza pretendere di dedurla da indicatori di malattia.

DISTINGUERE A) COMORBIDITÀ, B) INSTABILITÀ, C) COMPLESSITÀ

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b) Instabilità

Diverso è il caso della "instabilità clinica", intesa come rischio di complicazioni e/o

mortalità connessi all'andamento di una o più malattie. L'instabilità di per sé può non

aggiungere nulla alla disabilità ma può rendere indicato un setting di cura ospedaliero

anche se la disabilità, di per sé, è lieve.

c) Complessità

La complessità assistenziale è definibile come il risultato della interazione fra malattia,

disabilità e grado di integrazione multidisciplinare richiesto per il trattamento ottimale

del caso individuale. Vi sono dunque una complessità connessa alla necessità di cura

di malattie multiple, una complessità connessa a condizioni in cui coesistono malattie

e disabilità, ed anche di sola disabilità che richiedono comunque integrazione

multidisciplinare di alto grado di complessità, dunque,

- non è sinonimo di gravità quoad vitam né di intensità di cura totale;

- non implica la necessità di un setting specifico, in particolare ospedaliero.

DISTINGUERE A) COMORBIDITÀ, B) INSTABILITÀ, C) COMPLESSITÀ

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Indicatori longitudinali centrati sul paziente

Appare opportuno che nel 2014 la DG Salute predisponga un set minimo di

informazioni che siano applicabili a tutti i nodi della rete assistenziale, così da

permettere il tracciamento del percorso del singolo paziente. Il modello proponibile

si basa su un set longitudinale applicabile dalla dimissione da reparto per acuti fino

alle varie forme di assistenza territoriale, cui si aggiungano set specifici per

specifici livelli assistenziali. Per esempio, indicatori di rete di sostegno familiare

possono essere concepiti con diverso grado di precisione in livelli ospedalieri (ove

sono meno determinanti ai fini degli obiettivi clinici) e in livelli territoriali, ove

possono essere decisivi per definire il bisogno socio-assistenziale complessivo.

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5.1 Il Dipartimento

Una organizzazione dipartimentale può rappresentare la soluzione ottimale per

garantire non soltanto ottimizzazione delle risorse, ma anche integrazione

multidisciplinare e continuità temporale nella presa in carico riabilitativa. Le formule

organizzative possono essere diverse a seconda dei contesti (Azienda pubblica o

privata, monotematica o polispecialistica, con obbligo di ricerca e formazione o

meno, ecc.). Per questo motivo si ritiene prioritario creare meccanismi incentivanti

de facto la integrazione specialistica e la continuità temporale delle cure per

qualsiasi provider, più che la costituzione solo formale di strutture denominate

dipartimentali.

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La definizione ‘‘cure intermedie’’ - la cui origine risale ai primi anni Novanta - è stata

oggetto di critiche concettuali in ragione del fatto che racchiude elementi assai

eterogenei fra di loro. Di fatto, esse sono rappresentante da quelle cure di cui le

persone fruiscono una volta dimesse dall’ospedale e prima del rientro al domicilio.

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PERCORSI RIABILITATIVI NELLO STROKE

CONCLUSIONI

-Il monitoraggio dei percorsi riabilitativi è di fondamentale

importanza per una corretta programmazione sanitaria

-il case-mix riabilitativo deve considerare, oltre alla diagnosi,

disabilità e comorbidità, dato che il concetto di outcome non

può essere limitato al solo aspetto funzionale

-L’integrazione tra la fase di ospedalizzazione ,le cure

intermedie e la domiciliarizzazione è fondamentale a garantire

la continuità assistenziale

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La complessità clinica, riabilitativa ed assistenziale, che richiede il monitoraggio di indicatori specifici coerenti e condivisi, è una caratteristica costante di questo tipo di pazienti ed è riscontrabile in moltissimi casi provenienti da U.O di Riabilitazione;

L’evoluzione del quadro clinico nel corso della degenza riabilitativa in rapporto in particolare alla stabilizzazione delle funzioni vitali o/ed al controllo delle comorbidità, può modificare l’impiego delle risorse necessarie a gestire il paziente

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CRITERI di DIFFERIMENTO/ESCLUSIONE della PRESA IN CARICO RIABILITAZIONE INTENSIVA

CRITERI MAGGIORI

Necessità di monitoraggio continuo o invasivo dei parametri vitali (PA, PO2, PIC, telemetria)

Anamnesi premorbosa positiva per:

• Insufficienza sistemica o multisistemica ad impatto funzionale severo (cardiaca, respiratoria, epatica, renale);

• Deterioramento mentale severo;

• Disabilità nelle B-ADL (Basic Activity Daily Living) e/o nel cammino.

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CRITERI MINORI

• Riduzione della vigilanza/coma

• Presenza di instabilità clinica moderata, delirium, infezioni acute in atto;

• Elevato carico assistenziale, rilevabile dal profilo dei bisogni infermieristici;

• Disabilità completa, rilevabile dal profilo di dipendenza funzionale

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CRITERI di DIFFERIMENTO/ESCLUSIONE della PRESA IN CARICO RIABILITAZIONE INTENSIVA

CRITERI MAGGIORI

Necessità di monitoraggio continuo o invasivo dei parametri vitali (PA, PO2, PIC, telemetria)

Anamnesi premorbosa positiva per:

• Insufficienza sistemica o multisistemica ad impatto funzionale severo (cardiaca, respiratoria, epatica, renale);

• Deterioramento mentale severo;

• Disabilità nelle B-ADL (Basic Activity Daily Living) e/o nel cammino.

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CRITERI MINORI

• Riduzione della vigilanza/coma

• Presenza di instabilità clinica moderata, delirium, infezioni acute in atto;

• Elevato carico assistenziale, rilevabile dal profilo dei bisogni infermieristici;

• Disabilità completa, rilevabile dal profilo di dipendenza funzionale

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La valutazione riabilitativa:

• Avviene al momento della stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente

• Segue un approccio sistematico. L’anamnesi e l’esame obiettivo neurologico e funzionale e le indicazioni del percorso clinico devono essere registrate formalmente

• Produce il progetto riabilitativo individuale ed una definizione del percorso di cura post-acuto (triage riabilitativo)

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PROGRAMMA ed INDICATORI della FASE ACUTA

l’attività riabilitativa nelle UCV deve essere organizzata secondo un percorso condiviso:

• La presa in carico del paziente da parte del team riabilitativo per un approccio precoce deve avvenire entro 48 ore dall’evento ictale;

• Il programma riabilitativo immediato viene pianificato in relazioen ai livelli di capacità comunicativa e di partecipazioen del paziente;

• L’attività fisioterapica deve essere fortemente integrata con le attività mediche ed infermieristiche;

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a distanza dall’evento ictale (oltre 60 gg) presentano un livello medio di compromissione più elevato rispetto ai pazienti provenienti direttamente da U.O. per acuti;

L’evento ictale ha comportato una perdita del 50% circa del punteggio Barthel premorboso ed un guadagno del 60% circa del punteggio Barthel all’ammissione;

Più del 40% dei pazienti presenta caratteristiche tali da da richiedere un progetto riabilitativo che vede la partecipazione di almeno due o più figure professionali riabilitative;

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PROGETTO riabilitativo individuale (PRI)

Elaborato dell'equipe riabilitativa multiprofessionale (medico, infermiere, fisioterapista, logopedista, ecc.)

OBIETTIVI GENERALI:

• guarigione dall’evento patologico

• recupero funzionale completo ove possibile

• adattamento funzionale (quando il recupero avviene tramite la riorganizzazione funzionale degli organi o apparati coinvolti)

• adattamento comportamentale (quando l’intervento recupera una parte accettabile di funzione attraverso lo sfruttamento di compensi)

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PRESTAZIONI EROGATE DALLA STRUTTURA:

• rieducazione delle funzioni motorie

• rieducazione delle funzioni cognitive

• rieducazione delle funzioni cardio-respirarorie

• rieducazione delle funzioni vescico-sfinteriche

• rieducazione delle funzioni digestive

• rieducazione delle funzioni sensoriali

• rieducazione della funzione audiofonologica e del linguaggio

• rieducazione delle attività della vita quotidiana e occupazionale

• educazione e tutoraggio al paziente e ai caregivers

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PROGRAMMA riabilitativo individuale (pri)

DEFINISCE:

– tempistica, modalità, azioni e condizioni necessarie per il raggiungimento degli obiettivi identificati

– pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure farmacologiche

– Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure riabilitative

• (riportate su diario medico e su diario fisiochinesiterapico)

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SCOPO

• Comunicare a tutte le parti interessate le prestazioni erogate nell’area di riabilitazione neurologica

• Definire gli standard di qualità delle prestazioni erogate

• Definire e uniformare le modalità operative che regolano le attività di Riabilitazione Neurologica

• Definire le regole comportamentali cui tutto il personale deve attenersi

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PRESA IN CARICO DELL'UTENTE

• Svolta secondo la procedura PT GEST RIC

ATTIVITÀ DOCUMENTI

Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale

Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche

Processo diagnostico Richiesta esami

Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure

Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica

Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera

Pagina 55

Paziente non cosciente Ashworth

tempo 5’

Paziente cosciente

Ashworth -Motricity Index - TCT-

Barthel- valutazione funzionale

Tempo5’/10’

Consultazione cartella

clinica/ NIHHSS

Compilazione cartella

riabilitativa Tempo 10’

tempo 20’/30’

-MOBILIZZAZIONE PASSIVA (tempistica

adatta alle condizioni generali del pz)

-IN COLLABORAZIONE CON IL PERSONALE INFERMIERISTICO:

o -Cambi posturali frequenti ogni 2

ore circa

o -Gestione delle problematiche

respiratorie

2° giorno e successivi rivalutazione e

verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 2 volte al giorno,

50’/60’

EQUIPE

DIMISSIONE

-Rivalutazione e verifica degli obiettivi

raggiunti

-pianificazione in equipe del PRI

-trasferimento in degenza riabilitativa

intensiva/estensiva/day hospital

- rientro al domicilio

2° giorno e successivi rivalutazione

e verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 20’/30’

RICOVERO IN STROKE UNIT

PRESA IN CARICO FT Entro 24/48 ore dal ricovero

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STANDARD DI QUALITÀ

Pagina 57

STANDARD DI QUALITÀ

Pagina 58

STANDARD DI QUALITÀ

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PRESA IN CARICO DELL'UTENTE • Svolta secondo la procedura PT GEST RIC

ATTIVITÀ DOCUMENTI

Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale

Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche

Processo diagnostico Richiesta esami

Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure

Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica

Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera

Pagina 60

SCOPO

• Comunicare a tutte le parti interessate le prestazioni erogate nell’area di riabilitazione neurologica

• Definire gli standard di qualità delle prestazioni erogate

• Definire e uniformare le modalità operative che regolano le attività di Riabilitazione Neurologica

• Definire le regole comportamentali cui tutto il personale deve attenersi

Pagina 61

PRESA IN CARICO DELL'UTENTE

• Svolta secondo la procedura PT GEST RIC

ATTIVITÀ DOCUMENTI

Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale

Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche

Processo diagnostico Richiesta esami

Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure

Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica

Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera

Pagina 62

Paziente non cosciente Ashworth

tempo 5’

Paziente cosciente

Ashworth -Motricity Index - TCT-

Barthel- valutazione funzionale

Tempo5’/10’

Consultazione cartella

clinica/ NIHHSS

Compilazione cartella

riabilitativa Tempo 10’

tempo 20’/30’

-MOBILIZZAZIONE PASSIVA (tempistica

adatta alle condizioni generali del pz)

-IN COLLABORAZIONE CON IL PERSONALE INFERMIERISTICO:

o -Cambi posturali frequenti ogni 2

ore circa

o -Gestione delle problematiche

respiratorie

2° giorno e successivi rivalutazione e

verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 2 volte al giorno,

50’/60’

EQUIPE

DIMISSIONE

-Rivalutazione e verifica degli obiettivi

raggiunti

-pianificazione in equipe del PRI

-trasferimento in degenza riabilitativa

intensiva/estensiva/day hospital

- rientro al domicilio

2° giorno e successivi rivalutazione

e verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 20’/30’

RICOVERO IN STROKE UNIT

PRESA IN CARICO FT Entro 24/48 ore dal ricovero

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STANDARD DI QUALITÀ

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STANDARD DI QUALITÀ

Pagina 65

STANDARD DI QUALITÀ

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PRESA IN CARICO DELL'UTENTE • Svolta secondo la procedura PT GEST RIC

ATTIVITÀ DOCUMENTI

Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale

Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche

Processo diagnostico Richiesta esami

Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure

Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica

Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera

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IL PROFILO REGIONALE IN LOMBARDIA PER L’ASSISTENZA ALL’ICTUS

G. Sandrini

IRRCS Fondazione Istituto Nazionale Neurologico “C. Mondino”

Università degli studi di Pavia

Pagina 68 Autore | Data

Commissione Regionale Cardiocerebrovascolare 2008

Sottocommissione riabilitazione neurologica

-Giorgio Sandrini(Fond.IRCCS C. Mondino,Pavia),Coordinatore

-Maurizio Bejor(Fond.IRCCS Don Gnocchi,Salice Terme(PV))

-Caterina Pistarini(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)

-Giovanna Beretta(Osp.Niguarda,Milano)

-Elena Dalla Toffola(Policlinico IRCCS S.Matteo,Pavia)

-Chiara Fassio(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)

-Sandro Feller(Az.Osped. G.Salvini,Garbagnate Milanese(MI))

-Giovanni Meola(IRCCS Policlinico S.Donato,S.Donato Milanese(MI))

-Caterina Sottini(Osp.Civili,Brescia)

-Elena Politano(ASL,Mantova)

-Cristina Tassorelli(Fond.IRCCS Mondino,Pavia)

-Luigi Tesio(IRCCS Ist.Auxologico Italiano,Milano)

Pagina 69

PERCORSI RIABILITATIVI

DEL PAZIENTE CON ICTUS

PERCORSO OTTIMALE

SU RIABILITAZIONE

SPECIALISTICA DOMICILIO

PERCORSO COMPLESSO

SU RIABILITAZIONE

SPECIALISTICA

RIABILITAZIONE

GENERALE

RSA

DOMICILIO

DH/DS

ADO

NUOVO

EVENTO

STROKE CRONICO

GESTIONE

RIABILITATIVA:

IN QUALE REGIME?

RIATTIVAZIONE

DEL PERCORSO

Pagina 70

PERCORSI RIABILITATIVI

DEL PAZIENTE CON ICTUS

-CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

- FLUIDITÀ

- APPROPRIATEZZA

- EFFICACIA/EFFICIENZA

CORPO LEGISLATIVO

ASPETTI ORGANIZZATIVI

DELLE STRUTTURE

RISORSE

MONITORAGGIO

EVIDENZIAZIONE E QUANTIFICAZIONE

DELLA CRITICITÀ

Pagina 71

Gestione della fase riabilitativa Decreto n° 10068 del 18/9/2008 – Determinazioni in merito all’organizzazione in rete e criteri di riconoscimento delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV – Stroke Unit)

Sottogruppo di lavoro neuroriabilitazione

• G. Meola (coordinatore)

• G. Beretta

• R. Comola

• S. Feller

• C. Pistarini

• G. Sandrini

• L. Tesio

Pagina 72

Gestione della fase riabilitativa in SU

E’ indicato integrare il programma diagnostico terapeutico della fase acuta con l’intervento riabilitativo

Tale intervento riabilitativo andrebbe iniziato entro 2-4 giorni dall’episodio ictale (riabilitazione precoce)

Il percorso riabilitativo post-Stroke è condizionato dal grado di disabilità e comorbilità e deve essere costruito in base a indicatori di gravità clinica, di progressione/contenimento del deficit funzionale e di evoluzione riabilitativa

DGR 10068 (18-9-2008)

Pagina 73

So-ge-com Milano Explora Padova Settembre 2002

Universo regionale

Circa 1000 casi,

first-ever stroke,

seguiti per 1 anno

dopo l’evento.

Cortesemente da L. Tesio

Pagina 74

Recupero funzionale dopo degenza riabilitativa (FIM Ammissione/Dimissione)

ICTUS sinistri (emiparesi destra)

1

2

3

4

5

6

7Comprensione

Espressione

Rapporto con gli altri

Memoria

Soluzione di problemi

Nutrirsi

Alvo

Vescica

Letto-sedia-carrozzina

Rassetarsi

W.C.

Vestirsi su

Lavarsi

Cammino-carrozzina

Igiene perineale

Vestirsi giù

Vasca o doccia

Scale

-DIMOSTRAZIONE DI EFFICACIA DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO

-POSSIBILE RICLASSIFICAZIONE DEL CASE-MIX RIABILITATIVO

Cortesemente da L. Tesio, modificata

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Esperienza Mantova

Nel 2006 l’ASL e gli Erogatori, nell’ambito della continuità JCI ospedale – territorio, si sono posti l’obiettivo di definire un percorso in rete per il paziente con ictus, in linea con il Piano Regionale Cardio-cerebro-vascolare 2005 – 2007.

Obiettivo specifico:

Incremento della % di pazienti dimessi da neurologia e medicine con esiti di ictus e ricoverati in continuità (0-5 giorni) in strutture riabilitative sanitarie e sociosanitarie (Riferimento SPREAD 2005: …circa il 40% sopravvive con disabilità…)

Cortesemente, E. Politano - ASL Provincia di Mantova

Pagina 76

Esperienza Mantova

A) Monitoraggio della % di pazienti dimessi con DRG 014 e ricoverati in continuità (0-5 giorni) in strutture riabilitative sanitarie e sociosanitarie (incrocio codice fiscale)

41,78%

30,85%27,47%

0

10

20

30

40

50

2005 2006 2007

B) Monitoraggio della % di ricoveri per MDC 01 sul totale dei ricoveri

nelle riabilitazioni specialistiche

Malattie e dist. del Sistema Nervoso Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007

MDC O1 27,4% 24,86% 29,83%

Cortesemente, E. Politano - ASL Provincia di Mantova

Pagina 77

RIORDINO DELLA RETE DELLE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (DGR N. VII/19883 DEL 16.12.2005)

E ADEMPIMENTO ATTUATIVO (DGR N. VIII/6501 DEL 04.08.2005)

AREE

Area della riabilitazione specialistica

Area della riabilitazione generale e geriatrica

Area della riabilitazione di mantenimento

REQUISITI

Requisiti minimi e di accreditamento specifici:

Strutturali e tecnologici, Organizzativi

SISTEMI

Sistema di classificazione e aree di intervento

Modalità di accesso

Modalità di pagamento

REGIMI

Ricovero oridnario e day hospital

Regime diurno continuo

Ambulatoriale

Domiciliare in area generale e geriatrica

Pagina 78

DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ AVANZATA DELLE ATTIVITA’ SANITARIE DI RICOVERO ORDINARIO PER ACUTI E DI RIABILITAZIONE RELATIVAMENTE ALL’ESERCIZIO 2007 – APPROVAZIONE INDICATORI E METODO

DGR N. VIII/6682 DEL 27.02.2008

Indicatori di qualità utilizzati e metodo di valutazione

1) % di pazienti con evento indice

2) % di ricoveri ripetuti

3) tempo medico die/paziente

4) tempo terapista / tempo infermiere + tempo oss + altro personale assistenza

5) Tempo infermiere / tempo oss + altro personale assistenza

6) % tempo dedicato alla formazione del personale medico

7) % tempo dedicato alla formazione del personale infermieristico

8) % di letti in stanze singole o doppie

9) % di posti letto monitorizzati

10) % di rispondenza al programma regionale di rilevazione della customer satisfaction

11) % pazienti con ricovero per acuti precedente (evento indice) contraddistinto da diagnosi complessa (lista diagnosi ex DGR VII/16827/2004, diagnosi oncologica, trapiantati e casi con soglia della degenza > 50 giorni)

12) % pazienti con degenza compresa entro la soglia di degenza del DRG e soglia degenza del DRG -20%

13) % pazienti extraregionali

Pagina 79

APPROVAZIONE DEL DOCUMENTO “APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI RIABILITATIVI IN RAPPORTO ALL’ATTUALE OFFERTA DI DEGENZA IN REGIONE LOMBARDIA” DA UTILIZZARE PER STABILIRE L’APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI IN RIABILITAZIONE SPECIALISTACA E GENERALE GERIATRICA DI PAZIENTI DI TIPO NEURO/OSTEMUSCOLARE

DGR N. 6910 DEL 26.06.2008

CONCETTI CHIAVE

1) Fase del processo riabilitativo (riabilitazione intrinseca o adattativa)

2) Livello di disabilità e quantitativo di risorse necessario per emendarla

3) Controllo della comorbilità

4) Identificazione della fragilità

Pagina 80

PERCORSO

TERAPEUTICO

RIABILITATIVO

DEI PAZIENTI

POST-ICTALI ?

1 diagnosi molti livelli di disabilità

Pagina 81

MMG RSA

STROKE UNITS

ALTRE UO x ACUTI UO RIAB SPEC (SANITA’)

UO RIAB SPEC (FAMIGLIA)

UO RIAB GEN GER (SANITA’)

UO RIAB GEN GER (FAMIGLIA)

DAY SERVICE RIABILITATIVO

DIURNATO CONTINUO

DOMICILIARE (SANITA’ ?)

DOMICILIARE art.26

DOMICILIARE (ADI – voucher)

AMBULATORIO art 26

AMBULATORIO art. 25

Triage da Acuti

Triage da Spec.

Triage da Gen. Ger.

1 diagnosi molte strade

Pagina 82

CHI SONO I PAZIENTI POST-ICTALI

SONO ANZIANI O MOLTO ANZIANI

Pagina 83

CHI SONO I PAZIENTI POST-ICTALI

E DI SOLITO SUBISCONO SOLO UN RICOVERO IN ACUTO

Pagina 84

DA DOVE VENGONO:

Poche UO dimettono molti pazienti

ricoveri uo acuti drg 014

81

27 20 18 9 99 21 2846 32

48

12

77

141

253

353

532

0

100

200

300

400

500

600

1-50 51-100 101-200 201-300 301-400 401-700

n°uo

n°pz*100

MEDIA pz

Pagina 85

E DOVE VANNO Poche UO dimettono molti pazienti

RICOVERI RIABILITATIVI drg 012 / 014

63

3010 6

3042

24 2547

139

243

414

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0-100 101-200 201-300 >300

n°uo

n°pz*100

MEDIA pz

Pagina 86

PAZIENTI DIMESSI

DA UO

RIABILITAZIONE;

10725DA UO ACUTI;

16305

QUAL È IL RAPPORTO NUMERICO TRA RICOVERI IN ACUTO E RICOVERI IN

RIABILITAZIONE

Pagina 87

QUAL È IL RAPPORTO A VALORI TRA RICOVERI RIABILITATIVI E PER ACUTI

COSTO DEL RICOVERO X 10000

COSTO DA UO

AC; 5804,2 COSTO DA UO

RIAB; 13785,2

Pagina 88

1072

5

16305

3911

,74

1832,39

1378

5,2

5804,2

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

N°PZ GG X 100 EURX10000

STROKE 2007

NUMERO PAZIENTI, GIORNATE PRESENZA E REMUNERAZIONE

RICOVERI IN RIAB

SPEC

RICOVERI TUTTE

UO ACUTI

RICOVERI, GIORNATE E VALORIZZAZIONE

Pagina 89

Costo singolo

episodio di

ricovero

Durata del

ricovero in giorni

Costo per

giorno

UUOO x

ACUTI

3560 11,2 318

UUOO x

RIAB

12853 36,5 352

COSTO

ponderato (1 ac + 2/3 riab)

12189

35,5

552,7

Quanto costa il ricovero di un ictus ?

Pagina 90

Drg 012 : C’ È DIFFERENZA TRA SPECIALISTICA E GEN GERIATRICA

DRG

012

N°PZ Euro

die

Euro

ricov

GG

deg

Spec 10427

328 12007 36,6

GenGger 576 150 5164 34,5

Pagina 91

PERCORSI RIABILITATIVI NELLO STROKE

CONCLUSIONI

-Il monitoraggio dei percorsi riabilitativi è di fondamentale

importanza per una corretta programmazione sanitaria

-il case-mix riabilitativo deve considerare, oltre alla diagnosi,

disabilità e comorbidità, dato che il concetto di outcome non

può essere limitato al solo aspetto funzionale

-Il sistema di rilevamento attraverso le SDO deve essere

integrato con strumenti aggiuntivi per identificare ed

impostare correttamente i percorsi

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Contesto Legislativo Regionale

Regione Lombardia ha normato l’attività riabilitativa, neurologica e dello stroke in particolare.

Con la d.g.r n°VII, 19883 del 16/12/2004 relativa al riordino della rete riabilitativa, sono state definite le aree di intervento riabilitativo identificando i requisiti di struttura e organizzativi.

Con la d.g.r n°VIII, 6682 del 27/02/2008 sono stati definiti i parametri ed indicatori di livello di qualificazione delle strutture riabilitative.

Pagina 93

Contesto Legislativo Regionale

Con Decreto della Direzione Generale di Sanità n° 6910 del 26/06/2008 è stata definita l’utilità di impiego del “Sistema Esperto” al fine di verificare l’appropriatezza dei ricoveri riabilitativi in particolare di tipo neuro/osteomuscolare.

Con Decreto della Direzione Generale di Sanità n° 10068 del 18/09/2008 che ha normato i requisiti delle Unità di Cura Cerebrovascolari (UCV, Stroke Unit), è stato ribadito come l’intervento riabilitativo precoce sia uno degli elementi fondamentali dell’appropriato profilo di cura del paziente con ictus in fase acuta.

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L’assenza di contiguità tra U.O. di riabilitazione ed U.O. per acuti determina significativi ritardi nel trasferimento e quindi nella possibilità di accedere precocemente al processo riabilitativo specifico;

I pazienti che afferiscono alle U.O. di Riabilitazione a distanza dall’evento ictale (oltre 60 gg) presentano un livello medio di compromissione più elevato rispetto ai pazienti provenienti direttamente da U.O. per acuti;

L’evento ictale ha comportato una perdita del 50% circa del punteggio Barthel premorboso ed un guadagno del 60% circa del punteggio Barthel all’ammissione;

Più del 40% dei pazienti presenta caratteristiche tali da da richiedere un progetto riabilitativo che vede la partecipazione di almeno due o più figure professionali riabilitative;

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a distanza dall’evento ictale (oltre 60 gg) presentano un livello medio di compromissione più elevato rispetto ai pazienti provenienti direttamente da U.O. per acuti;

L’evento ictale ha comportato una perdita del 50% circa del punteggio Barthel premorboso ed un guadagno del 60% circa del punteggio Barthel all’ammissione;

Più del 40% dei pazienti presenta caratteristiche tali da da richiedere un progetto riabilitativo che vede la partecipazione di almeno due o più figure professionali riabilitative;

Pagina 96

Oltre il 50% dei pazienti risulta clinicamente complesso ed il 20% ancora clinicamente instabile;

Il 54% dei pazienti rientra al domicilio senza ulteriori necessità riabilitative, il 30% richiede ulteriori forme di riabilitazione, il 7% viene istituzionalizzato in RSA;

L’insieme dei pazienti post ictali ha un’elevato possibilità di recupero

La comorbidità, disabilità premorbosa e la disabilità all’ammissione rappresentano dei fattori di rischio per l’esito del trattamento, nel senso che i pazienti maggiormente compromessi mostrano un minor rateo di recupero ed un elevato rischio di cattivi esiti, compresa l’ istituzionalizzazione

Pagina 97

PROGRAMMA ed INDICATORI della FASE ACUTA

l’attività riabilitativa nelle UCV deve essere organizzata secondo un percorso condiviso:

• La presa in carico del paziente da parte del team riabilitativo per un approccio precoce deve avvenire entro 48 ore dall’evento ictale;

• Il programma riabilitativo immediato viene pianificato in relazioen ai livelli di capacità comunicativa e di partecipazioen del paziente;

• L’attività fisioterapica deve essere fortemente integrata con le attività mediche ed infermieristiche;

Pagina 98

La valutazione riabilitativa:

• Avviene al momento della stabilizzazione delle condizioni cliniche del paziente

• Segue un approccio sistematico. L’anamnesi e l’esame obiettivo neurologico e funzionale e le indicazioni del percorso clinico devono essere registrate formalmente

• Produce il progetto riabilitativo individuale ed una definizione del percorso di cura post-acuto (triage riabilitativo)

Pagina 99

Definizione delle condizioni premorbose cliniche e funzionali si devono utilizzare strumenti validati:

• Comorbidità (CIRS – Cumulative Illness Rating Scale)

• Disabilità premorbosa (mRS – modified Rankin Scale)

• Fragilità sociale

• Motricity index

• Scala di disabilità (FIM – Functional Indipendence Measure o Barthel Index)

• Sistema standardizzato di indicatori della complessità medico-infermieristica e fisioterapica

• Indicatori malattia specifici di severità (disturbi neuropsicologici, dell’umore, disfagia, incontinenza, dolore)

• Definizione dello status neurologico (NIHSS, GCS, OCSP)

Pagina

100

CRITERI di DIFFERIMENTO/ESCLUSIONE della PRESA IN CARICO RIABILITAZIONE INTENSIVA

CRITERI MAGGIORI

Necessità di monitoraggio continuo o invasivo dei parametri vitali (PA, PO2, PIC, telemetria)

Anamnesi premorbosa positiva per:

• Insufficienza sistemica o multisistemica ad impatto funzionale severo (cardiaca, respiratoria, epatica, renale);

• Deterioramento mentale severo;

• Disabilità nelle B-ADL (Basic Activity Daily Living) e/o nel cammino.

Pagina

101

CRITERI MINORI

• Riduzione della vigilanza/coma

• Presenza di instabilità clinica moderata, delirium, infezioni acute in atto;

• Elevato carico assistenziale, rilevabile dal profilo dei bisogni infermieristici;

• Disabilità completa, rilevabile dal profilo di dipendenza funzionale

Pagina

102

CARATTERISTICHE DELLE STRUTTURE

U.O. di Riabilitazione dove si trattano pazienti non gravemente instabili dovrebbero prevedere la dotazione di risorse umane e strutturali in grado di far fronte alle comorbidità e disabilità di più frequente riscontro nei pazienti post-ictali;

All’interno delle U.O. di Riabilitazione dovrebbero essere disponibili ed opportunamente integrate le seguenti figure professionali: logopedisti, terapisti occupazionali, psicologi. Utile inoltre l’organizzazione di un tavolo di orientamento per il paziente ed i suoi caregivers con partecipazioen anche dell’assistente sociale;

Necessità di prendere in carico sia dal punto di vista diagnostico che terapeutico e riabilitativo, oltre al deficit neurologico specifico, stati depressivi sindrome dolorose, disfagia, incontinenza urinaria e fecale, stati di malnutrizione e di nutrizione artificiale;

Pagina

103

La complessità clinica, riabilitativa ed assistenziale, che richiede il monitoraggio di indicatori specifici coerenti e condivisi, è una caratteristica costante di questo tipo di pazienti ed è riscontrabile in moltissimi casi provenienti da U.O di Riabilitazione;

L’evoluzione del quadro clinico nel corso della degenza riabilitativa in rapporto in particolare alla stabilizzazione delle funzioni vitali o/ed al controllo delle comorbidità, può modificare l’impiego delle risorse necessarie a gestire il paziente

Pagina

104

U.O. di RIABILITAZIONE SPECIALISTICA

Devono garantire:

Riabilitazione motoria;

Trattamenti specifici delle complicanze (tossina botulinica per la spasticità);

Trattamento disturbi dell’equilibrio;

Trattamento del linguaggio e delle prassie;

Trattamento dei disturbi della deglutizione, comprese le necessarie misure dietetiche;

Valutazione e trattamento dei disturbi cognitivi

Autore | Data

Pagina

105

RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA

In genere trattandosi di pazienti con presunta minore complessità riabilitativa, sia pure con analogo peso assitenziale devono comprendere:

Rieducazione motoria;

Trattamento dei disturbi dell’equilibrio.

Deve prevedere l’attività delle seguenti figure professionali:

Infermieri esperti;

Fisioterapisti esperti.

Autore | Data

Pagina

106

TERRITORIO

Attualmente non sono disponibili dati sufficienti ed analisi approfondite riguardanti il territorio Regionale.

Si possono proporre le seguenti indicazioni:

Per garantire una continuità terapeutico – riabilitativa, le U.O. di riabilitazione che accolgono pazienti post ictali devono dotarsi di opportune strutture di orientamento per il paziente ed i familiari, con presenza di assistente sociale per contenere quegli aspetti di fragilità ostativi al reinserimento nell’ambito della struttura sociale di provenienza

È essenziale per la continuità terapeutico – riabilitativa garantire il monitoraggio nel lungo periodo del paziente post-ictale (stroke cronico) per cogliere per tempo quei segnali che rischiano di far precipitare la situazione di disabilità/dipendenza.

Autore | Data

Pagina

107

RIORDINO DELLA RETE DELLE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (DGR N. VII/19883 DEL 16.12.2005)

E ADEMPIMENTO ATTUATIVO (DGR N. VIII/6501 DEL 04.08.2005)

AREE

Area della riabilitazione specialistica

Area della riabilitazione generale e geriatrica

Area della riabilitazione di mantenimento

REQUISITI

Requisiti minimi e di accreditamento specifici:

Strutturali e tecnologici, Organizzativi

SISTEMI

Sistema di classificazione e aree di intervento

Modalità di accesso

Modalità di pagamento

REGIMI

Ricovero oridnario e day hospital

Regime diurno continuo

Ambulatoriale

Domiciliare in area generale e geriatrica

Pagina

108

PERCORSI RIABILITATIVI

DEL PAZIENTE CON ICTUS

PERCORSO OTTIMALE

SU RIABILITAZIONE

SPECIALISTICA DOMICILIO

PERCORSO COMPLESSO

SU RIABILITAZIONE

SPECIALISTICA

RIABILITAZIONE

GENERALE

RSA

DOMICILIO

DH/DS

ADO

NUOVO

EVENTO

STROKE CRONICO

GESTIONE

RIABILITATIVA:

IN QUALE REGIME?

RIATTIVAZIONE

DEL PERCORSO

Pagina

109

PERCORSI RIABILITATIVI

DEL PAZIENTE CON ICTUS

-CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

- FLUIDITÀ

- APPROPRIATEZZA

- EFFICACIA/EFFICIENZA

CORPO LEGISLATIVO

ASPETTI ORGANIZZATIVI

DELLE STRUTTURE

RISORSE

MONITORAGGIO

EVIDENZIAZIONE E QUANTIFICAZIONE

DELLA CRITICITÀ

Pagina

110

Autore | Data

Commissione Regionale Cardiocerebrovascolare 2008

Sottocommissione riabilitazione neurologica

-Giorgio Sandrini(Fond.IRCCS C. Mondino,Pavia),Coordinatore

-Maurizio Bejor(Fond.IRCCS Don Gnocchi,Salice Terme(PV))

-Caterina Pistarini(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)

-Giovanna Beretta(Osp.Niguarda,Milano)

-Elena Dalla Toffola(Policlinico IRCCS S.Matteo,Pavia)

-Chiara Fassio(Fond.IRCCS Maugeri,Pavia)

-Sandro Feller(Az.Osped. G.Salvini,Garbagnate Milanese(MI))

-Giovanni Meola(IRCCS Policlinico S.Donato,S.Donato Milanese(MI))

-Caterina Sottini(Osp.Civili,Brescia)

-Elena Politano(ASL,Mantova)

-Cristina Tassorelli(Fond.IRCCS Mondino,Pavia)

-Luigi Tesio(IRCCS Ist.Auxologico Italiano,Milano)

Pagina

111

Gestione della fase riabilitativa in SU

E’ indicato integrare il programma diagnostico terapeutico della fase acuta con l’intervento riabilitativo

Tale intervento riabilitativo andrebbe iniziato entro 2-4 giorni dall’episodio ictale (riabilitazione precoce)

Il percorso riabilitativo post-Stroke è condizionato dal grado di disabilità e comorbilità e deve essere costruito in base a indicatori di gravità clinica, di progressione/contenimento del deficit funzionale e di evoluzione riabilitativa

DGR 10068 (18-9-2008)

Pagina

112

SCOPO

• Comunicare a tutte le parti interessate le prestazioni erogate nell’area di riabilitazione neurologica

• Definire gli standard di qualità delle prestazioni erogate

• Definire e uniformare le modalità operative che regolano le attività di Riabilitazione Neurologica

• Definire le regole comportamentali cui tutto il personale deve attenersi

Pagina

113

PRESA IN CARICO DELL'UTENTE

• Svolta secondo la procedura PT GEST RIC

ATTIVITÀ DOCUMENTI

Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale

Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche

Processo diagnostico Richiesta esami

Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure

Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica

Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera

Pagina

114

Paziente non cosciente Ashworth

tempo 5’

Paziente cosciente

Ashworth -Motricity Index - TCT-

Barthel- valutazione funzionale

Tempo5’/10’

Consultazione cartella

clinica/ NIHHSS

Compilazione cartella

riabilitativa Tempo 10’

tempo 20’/30’

-MOBILIZZAZIONE PASSIVA (tempistica

adatta alle condizioni generali del pz)

-IN COLLABORAZIONE CON IL PERSONALE INFERMIERISTICO:

o -Cambi posturali frequenti ogni 2

ore circa

o -Gestione delle problematiche

respiratorie

2° giorno e successivi rivalutazione e

verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 2 volte al giorno,

50’/60’

EQUIPE

DIMISSIONE

-Rivalutazione e verifica degli obiettivi

raggiunti

-pianificazione in equipe del PRI

-trasferimento in degenza riabilitativa

intensiva/estensiva/day hospital

- rientro al domicilio

2° giorno e successivi rivalutazione

e verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 20’/30’

RICOVERO IN STROKE UNIT

PRESA IN CARICO FT Entro 24/48 ore dal ricovero

Pagina

115

STANDARD DI QUALITÀ

Pagina

116

STANDARD DI QUALITÀ

Pagina

117

STANDARD DI QUALITÀ

Pagina

118

Autore | Data

Pagina

119

DOCUMENTAZIONE DEL RICOVERO • Cartella clinica in accordo PT GEST CC

• Diario clinico

• Diario infermieristico

• Lettera di dimissioni

• Scheda di dimissione ospedaliera (SDO)

• Diario fisiochinesiterapico

• Scheda logopedica

• Scheda neuropsicologica

Pagina

120

ATTIVITÀ SVOLTE

• PRESTAZIONI ASSISTENZIALI

– STROKE

– MALATTIE NEURODEGENERATIVE

– MALATTIE DEMIELINIZZANTI

• RICERCA

– STIMOLAZIONE CEREBRALE NON INVASIVA (tDCS)

– VERTICALIZZAZIONE PRECOCE DELLO STROKE

Pagina

121

VERTICALIZZAZIONE PRECOCE

• sistema robotico ERIGO-verticalizzazione precoce con mobilizzazione degli arti inferiori

• allenamento su treadmill con SCARICO del peso corporeo (BWS)

• adozione di pedane stabilometriche per la rieducazione dell’equilibrio

• allenamento in catena cinetica chiusa su superfici instabili per il trattamento delle deviazioni assiali del tronco e delle complicanze ortopediche

• rieducazione del cammino con condizionamento sensoriale nella malattia di Parkinson

Pagina

122

• ATTIVITÀ DIDATTICA

– Tirocinio professionalizzante rivolto agli studenti dell'Ateneo Pavese

– Educazione Continua in Medicina

– Tutoring per studenti in fisioterapia svolto da docenti con qualifica universitaria

– Organizzazione e partecipazione a congressi nazionali

Pagina

123

PRESA IN CARICO DELL'UTENTE • Svolta secondo la procedura PT GEST RIC

ATTIVITÀ DOCUMENTI

Valutazione iniziale Cartella Clinica, Cartella Infermieristica, Programma riabilitativo individuale, Progetto riabilitativo individuale

Valutazioni nel corso della degenza Diario medico, diario infermieristico, schede di valutazione fisiochinesiterapiche e logopediche

Processo diagnostico Richiesta esami

Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure

Diario medico, diario infermieristico, diario fisiochinesiterapico e logopedico, scheda terapeutica

Dimissione Lettera di dimissione, Scheda di Dimissione Ospedaliera

Pagina

124

Paziente non cosciente Ashworth

tempo 5’

Paziente cosciente

Ashworth -Motricity Index - TCT-

Barthel- valutazione funzionale

Tempo5’/10’

Consultazione cartella

clinica/ NIHHSS

Compilazione cartella

riabilitativa Tempo 10’

tempo 20’/30’

-MOBILIZZAZIONE PASSIVA (tempistica

adatta alle condizioni generali del pz)

-IN COLLABORAZIONE CON IL PERSONALE INFERMIERISTICO:

o -Cambi posturali frequenti ogni 2

ore circa

o -Gestione delle problematiche

respiratorie

2° giorno e successivi rivalutazione e

verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 2 volte al giorno,

50’/60’

EQUIPE

DIMISSIONE

-Rivalutazione e verifica degli obiettivi

raggiunti

-pianificazione in equipe del PRI

-trasferimento in degenza riabilitativa

intensiva/estensiva/day hospital

- rientro al domicilio

2° giorno e successivi rivalutazione

e verifica obbiettivi tempo 5’/10’ trattamento tempo 20’/30’

RICOVERO IN STROKE UNIT

PRESA IN CARICO FT Entro 24/48 ore dal ricovero

Pagina

125

FISIOTERAPIA

• presa visione dei dati di anamnesi, della diagnosi neurologica e delle eventuali patologie secondarie dell’individuo

• presa visione della valutazione funzionale e dell’esame neurologico del medico di riferimento

• decisione in equipe del progetto riabilitativo individuale e delle modalità da adottare per recuperare/compensare le menomazioni rilevate

Pagina

126

FISIOTERAPIA

• Somministrazione delle scale:

SCALA DELLA SPASTICITÀ SECONDO ASHWORTH

MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL FUNCTIONAL

INDICE SECONDO HAUSER

MOTRICITY INDEX (INDICE MOTRICITÀ)

BILANCIO MUSCOLARE

SITTING BALANCE SCORE BY SANDIN AND SMITH

STANDING BALANCE BY BOHANNON

Pagina

127

FISIOTERAPIA • impostazione degli obiettivi riabilitativi secondo un logico

algoritmo di gradualità “step by step” tipica delle procedure riabilitative

• assegnazione di eventuali ausili, per la postura nel letto, i trasferimenti e gli spostamenti ( tipo di carrozzina, deambulatore ecc)

• entro il terzo giorno dal ricovero il fisioterapista condivide il programma riabilitativo con l’utente e i suoi familiari, formulando, ove opportuno, un calendario di incontri di formazione per il caregiver

Pagina

128

1°giorno:

Presa in carico valutativa

Il fisioterapista ha accesso al paziente su indicazione del medico competente entro 24 /48 ore lavorative dalla richiesta.

Paziente:

• COSCIENTE

• NON COSCIENTE

Pagina

129

Paziente COSCIENTE

• valutazione funzionale e somministrazione delle scale

• valutazione delle problematiche respiratorie

• mobilizzazione passiva e attiva finalizzata

• verticalizzazione precoce con rieducazione alla stazione eretta e allo schema corretto del passo

• miglioramento nell’autonomia delle attività quotidiane nella “cura di sé” coadiuvati dal personale di assistenza

• rieducazione al cammino valutando l’utilizzo di ausili

Pagina

130

Paziente NON COSCIENTE

• mobilizzazione passiva ai quattro arti

• rotolamento sui decubiti laterali

• strategie posturali

• gestione delle problematiche respiratorie

• movimentazione in carrozzina dotata di sistema posturale basculante

• stimolazioni plurisensoriali

Pagina

131

2°giorno e successivi

• rivalutazione per monitorare eventuali modificazioni del quadro clinico e di conseguenza del programma riabilitativo individuale pianificato

• applicazione del programma riabilitativo aggiornato in equipe

• valutazione della situazione socio-abitativa del paziente e comunicazione con i familiari

Pagina

132

FISIOTERAPIA • quotidianamente il fisioterapista compila il “Diario

Riabilitativo”, nel quale annota il tempo dedicato al trattamento effettuato, le tecniche utilizzate ed eventuali modifiche

• le modifiche al trattamento impostato e gli obiettivi raggiunti vengono segnalati sulla scheda “ Programma Riabilitativo Individuale” (pri)

• le modifiche in merito alle posture e agli ausili da adottare vengono segnalate agli infermieri e agli O.S.S. mediante procedura scritta (Scheda di Gestione Integrata)

• la frequenza delle rivalutazioni viene stabilita in considerazione dell’andamento clinico del paziente

Pagina

133

PROGETTO riabilitativo individuale (PRI)

Elaborato dell'equipe riabilitativa multiprofessionale (medico, infermiere, fisioterapista, logopedista, ecc.)

OBIETTIVI GENERALI:

• guarigione dall’evento patologico

• recupero funzionale completo ove possibile

• adattamento funzionale (quando il recupero avviene tramite la riorganizzazione funzionale degli organi o apparati coinvolti)

• adattamento comportamentale (quando l’intervento recupera una parte accettabile di funzione attraverso lo sfruttamento di compensi)

Pagina

134

PRESTAZIONI EROGATE DALLA STRUTTURA:

• rieducazione delle funzioni motorie

• rieducazione delle funzioni cognitive

• rieducazione delle funzioni cardio-respirarorie

• rieducazione delle funzioni vescico-sfinteriche

• rieducazione delle funzioni digestive

• rieducazione delle funzioni sensoriali

• rieducazione della funzione audiofonologica e del linguaggio

• rieducazione delle attività della vita quotidiana e occupazionale

• educazione e tutoraggio al paziente e ai caregivers

Pagina

135

PROGRAMMA riabilitativo individuale (pri)

DEFINISCE:

– tempistica, modalità, azioni e condizioni necessarie per il raggiungimento degli obiettivi identificati

– pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure farmacologiche

– Pianificazione, eventuali modifiche e completamento delle cure riabilitative

• (riportate su diario medico e su diario fisiochinesiterapico)

Pagina

136

So-ge-com Milano Explora Padova Settembre 2002

Universo regionale

Circa 1000 casi,

first-ever stroke,

seguiti per 1 anno

dopo l’evento.

Cortesemente da L. Tesio

Pagina

137

Recupero funzionale dopo degenza riabilitativa (FIM Ammissione/Dimissione)

ICTUS sinistri (emiparesi destra)

1

2

3

4

5

6

7Comprensione

Espressione

Rapporto con gli altri

Memoria

Soluzione di problemi

Nutrirsi

Alvo

Vescica

Letto-sedia-carrozzina

Rassetarsi

W.C.

Vestirsi su

Lavarsi

Cammino-carrozzina

Igiene perineale

Vestirsi giù

Vasca o doccia

Scale

-DIMOSTRAZIONE DI EFFICACIA DELL’INTERVENTO RIABILITATIVO

-POSSIBILE RICLASSIFICAZIONE DEL CASE-MIX RIABILITATIVO

Cortesemente da L. Tesio, modificata

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138

Esperienza Mantova

Nel 2006 l’ASL e gli Erogatori, nell’ambito della continuità JCI ospedale – territorio, si sono posti l’obiettivo di definire un percorso in rete per il paziente con ictus, in linea con il Piano Regionale Cardio-cerebro-vascolare 2005 – 2007.

Obiettivo specifico:

Incremento della % di pazienti dimessi da neurologia e medicine con esiti di ictus e ricoverati in continuità (0-5 giorni) in strutture riabilitative sanitarie e sociosanitarie (Riferimento SPREAD 2005: …circa il 40% sopravvive con disabilità…)

Cortesemente, E. Politano - ASL Provincia di Mantova

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139

Esperienza Mantova

A) Monitoraggio della % di pazienti dimessi con DRG 014 e ricoverati in continuità (0-5 giorni) in strutture riabilitative sanitarie e sociosanitarie (incrocio codice fiscale)

41,78%

30,85%27,47%

0

10

20

30

40

50

2005 2006 2007

B) Monitoraggio della % di ricoveri per MDC 01 sul totale dei ricoveri

nelle riabilitazioni specialistiche

Malattie e dist. del Sistema Nervoso Anno 2005 Anno 2006 Anno 2007

MDC O1 27,4% 24,86% 29,83%

Cortesemente, E. Politano - ASL Provincia di Mantova

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140

RIORDINO DELLA RETE DELLE ATTIVITA’ DI RIABILITAZIONE (DGR N. VII/19883 DEL 16.12.2005)

E ADEMPIMENTO ATTUATIVO (DGR N. VIII/6501 DEL 04.08.2005)

AREE

Area della riabilitazione specialistica

Area della riabilitazione generale e geriatrica

Area della riabilitazione di mantenimento

REQUISITI

Requisiti minimi e di accreditamento specifici:

Strutturali e tecnologici, Organizzativi

SISTEMI

Sistema di classificazione e aree di intervento

Modalità di accesso

Modalità di pagamento

REGIMI

Ricovero oridnario e day hospital

Regime diurno continuo

Ambulatoriale

Domiciliare in area generale e geriatrica

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141

DETERMINAZIONI IN ORDINE ALLA VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ AVANZATA DELLE ATTIVITA’ SANITARIE DI RICOVERO ORDINARIO PER ACUTI E DI RIABILITAZIONE RELATIVAMENTE ALL’ESERCIZIO 2007 – APPROVAZIONE INDICATORI E METODO

DGR N. VIII/6682 DEL 27.02.2008

Indicatori di qualità utilizzati e metodo di valutazione

1) % di pazienti con evento indice

2) % di ricoveri ripetuti

3) tempo medico die/paziente

4) tempo terapista / tempo infermiere + tempo oss + altro personale assistenza

5) Tempo infermiere / tempo oss + altro personale assistenza

6) % tempo dedicato alla formazione del personale medico

7) % tempo dedicato alla formazione del personale infermieristico

8) % di letti in stanze singole o doppie

9) % di posti letto monitorizzati

10) % di rispondenza al programma regionale di rilevazione della customer satisfaction

11) % pazienti con ricovero per acuti precedente (evento indice) contraddistinto da diagnosi complessa (lista diagnosi ex DGR VII/16827/2004, diagnosi oncologica, trapiantati e casi con soglia della degenza > 50 giorni)

12) % pazienti con degenza compresa entro la soglia di degenza del DRG e soglia degenza del DRG -20%

13) % pazienti extraregionali

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142

APPROVAZIONE DEL DOCUMENTO “APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI RIABILITATIVI IN RAPPORTO ALL’ATTUALE OFFERTA DI DEGENZA IN REGIONE LOMBARDIA” DA UTILIZZARE PER STABILIRE L’APPROPRIATEZZA DEI RICOVERI IN RIABILITAZIONE SPECIALISTACA E GENERALE GERIATRICA DI PAZIENTI DI TIPO NEURO/OSTEMUSCOLARE

DGR N. 6910 DEL 26.06.2008

CONCETTI CHIAVE

1) Fase del processo riabilitativo (riabilitazione intrinseca o adattativa)

2) Livello di disabilità e quantitativo di risorse necessario per emendarla

3) Controllo della comorbilità

4) Identificazione della fragilità

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143

PERCORSO

TERAPEUTICO

RIABILITATIVO

DEI PAZIENTI

POST-ICTALI ?

1 diagnosi molti livelli di disabilità

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144

MMG RSA

STROKE UNITS

ALTRE UO x ACUTI UO RIAB SPEC (SANITA’)

UO RIAB SPEC (FAMIGLIA)

UO RIAB GEN GER (SANITA’)

UO RIAB GEN GER (FAMIGLIA)

DAY SERVICE RIABILITATIVO

DIURNATO CONTINUO

DOMICILIARE (SANITA’ ?)

DOMICILIARE art.26

DOMICILIARE (ADI – voucher)

AMBULATORIO art 26

AMBULATORIO art. 25

Triage da Acuti

Triage da Spec.

Triage da Gen. Ger.

1 diagnosi molte strade

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145

CHI SONO I PAZIENTI POST-ICTALI

SONO ANZIANI O MOLTO ANZIANI

Pagina

146

CHI SONO I PAZIENTI POST-ICTALI

E DI SOLITO SUBISCONO SOLO UN RICOVERO IN ACUTO

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147

DA DOVE VENGONO:

Poche UO dimettono molti pazienti

ricoveri uo acuti drg 014

81

27 20 18 9 99 21 2846 32

48

12

77

141

253

353

532

0

100

200

300

400

500

600

1-50 51-100 101-200 201-300 301-400 401-700

n°uo

n°pz*100

MEDIA pz

Pagina

148

E DOVE VANNO Poche UO dimettono molti pazienti

RICOVERI RIABILITATIVI drg 012 / 014

63

3010 6

3042

24 2547

139

243

414

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0-100 101-200 201-300 >300

n°uo

n°pz*100

MEDIA pz

Pagina

149

PAZIENTI DIMESSI

DA UO

RIABILITAZIONE;

10725DA UO ACUTI;

16305

QUAL È IL RAPPORTO NUMERICO TRA RICOVERI IN ACUTO E RICOVERI IN

RIABILITAZIONE

Pagina

150

QUAL È IL RAPPORTO A VALORI TRA RICOVERI RIABILITATIVI E PER ACUTI

COSTO DEL RICOVERO X 10000

COSTO DA UO

AC; 5804,2 COSTO DA UO

RIAB; 13785,2

Pagina

151

1072

5

16305

3911

,74

1832,39

1378

5,2

5804,2

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

N°PZ GG X 100 EURX10000

STROKE 2007

NUMERO PAZIENTI, GIORNATE PRESENZA E REMUNERAZIONE

RICOVERI IN RIAB

SPEC

RICOVERI TUTTE

UO ACUTI

RICOVERI, GIORNATE E VALORIZZAZIONE

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152

Costo singolo

episodio di

ricovero

Durata del

ricovero in giorni

Costo per

giorno

UUOO x

ACUTI

3560 11,2 318

UUOO x

RIAB

12853 36,5 352

COSTO

ponderato (1 ac + 2/3 riab)

12189

35,5

552,7

Quanto costa il ricovero di un ictus ?

Pagina

153

Drg 012 : C’ È DIFFERENZA TRA SPECIALISTICA E GEN GERIATRICA

DRG

012

N°PZ Euro

die

Euro

ricov

GG

deg

Spec 10427

328 12007 36,6

GenGger 576 150 5164 34,5

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154

PERCORSI RIABILITATIVI NELLO STROKE

CONCLUSIONI

-Il monitoraggio dei percorsi riabilitativi è di fondamentale

importanza per una corretta programmazione sanitaria

-il case-mix riabilitativo deve considerare, oltre alla diagnosi,

disabilità e comorbidità, dato che il concetto di outcome non

può essere limitato al solo aspetto funzionale

-Il sistema di rilevamento attraverso le SDO deve essere

integrato con strumenti aggiuntivi per identificare ed

impostare correttamente i percorsi