PRESENTAZIONE DI UN CASO - SID Italia · 2019-05-24 · – 0,5% negli uomini e 0,4% nelle donne...

TERESA MEZZACentro per le Malattie Endocrine

e Metaboliche

PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO ESEMPLIFICATIVO

Diapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

Per ricevere la versione originale si prega di scrivere a siditalia@siditalia.it

DISCLOSURE

La dott.ssa TERESA MEZZA dichiara di NON aver ricevuto negli ultimi due anni compensi o

finanziamenti da Aziende Farmaceutiche e/o Diagnostiche.

Francesco C. Anamnesi (1)

• Età: 67 anni• Sesso: M• Peso: 82 kg Altezza: 182 m BMI: 24,7 kg/m2• Motivo del ricovero: Tireotossicosi da Amiodarone in paziente affetto

da fibrillazione atriale parossistica.• Da 4 giorni: tachicardia, astenia e dispnea per sforzi lievi• Riferisce calo ponderale di circa 7 kg nell’ultimo mese

Anamnesi (2)

• Fattori di rischio e comorbidità: ipertensione arteriosa, diabete mellito tipo 2 (diagnosticato 2 anni prima non in terapia farmacologica), dislipidemia, ex-fumatore (stop 2 anni fa)

• Familiarità per ipertensione arteriosa e m. cerebrovascolari (madre con ictus a 65 anni)

• Anamnesi patologica remota:– 2013: ricovero per polmonite– 2013: IMPIANTO DI PACE-MAKER BI-VENTRICOLARE DEFIBRILLATORE– 2010: IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA– 1991: colecistectomiaDiapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

Esami ematochimici

Creatinina 0.8 mg/dleGFR (secondo CKD/EPI) 92.4 ml/min/1,73m2

HbA1c 7.5 %Colesterolo totale 75 mg/dlColesterolo HDL 25 mg/dl

trigliceridi 60 mg/dlColesterolo LDL calcolato 38 mg/dl

microalbuminuria 30 mg/gHb 12.1 g/dlTSH <0.01 uUI/mlFT3 7.5 pg/mlFT4 40.5 pg/ml

Terapia Domiciliare:

- esomeprazolo 40 mg- propafanone 150 mg x 2- amiodarone 200 mg, 1 cp die- cardioaspirina 100 mg- warfarin 5 mg secondo INR- allopurinolo 150 mg- dutasteride 0,5 mg- ezetimibe + simvastatina 10/20 mg

Ecocardiogramma

ventricolo sinistro di normali dimensioni e spessori lievemente aumentati, funzione sistolica ai limiti inferiori,

EF 50%, insufficienza mitralica moderata.

Data Colazione Pranzo Cena

prima 2h dopo Prima 2h dopo prima 2hdopo

Giorno 1 113 129 150

Giorno 2 121 154 152

Giorno 3 134 162 148

Giorno 4 126 189 163

Giorno 5 166 171

Giorno 6 124 136

Giorno 7 125 145 151

Profili glicemici durante il ricovero

Quale terapia?

Terapia domiciliare

• tiamazolo 5 mg, 1 cp tre volte die (ore 8-14-20)• perclorato di potassio 200 mg, 1 cp per 3 volte die

(6-14-20)• prednisolone 25 mg, 1 cp alle 8• prednisolone 5 mg, 1 cp alle 16 per 1 settimana.

• metformina 1000 mg, 2 cp dieDiapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

Dopo 3 mesi controllo endocrinologico

• Il paziente aveva saltato il controllo ambulatorialediabetologico dopo 1 mese

- Recuperati 4 kg (- 7 kg da esordio tireotossicosi)- Riferito benessere- Non reca in visione profili glicemici

Controllo ambulatoriale endocrinologico dopo 3 mesi

Glicemia a digiuno 168HbA1c 8.2 %

colesterolo totale 100 mg/dlColesterolo HDL 35 mg/dl

microalbuminuria 60 mg/gHb 12.1 g/dlTSH 0.01 uUI/mlFT3 2.3 pg/mlFT4 21.5 pg/ml

Terapia domiciliare modificatacome segue:

• prednisolone ridotto a 5 mg, 2 volte die

• Immodificata terapia con tireostatici

Quale terapia?

In aggiunta a metformina 2 grSi prescrive linagliptin 5 mg

Dopo 6 mesi…settembre 2014

Creatinina 1.05 mg/dleGFR (secondo CKD/EPI) 73 ml/min/1,73m2

HbA1c 6.9 %AST 75 mg/dlALT 55 mg/dl

Incremento ponderale di circa 10 kgBMI: 27.7

Sospesa terapia cortisonica da 2mesi, continua terapia conantitiroidei.

Lamenta discomfort toracicocorrelato a sforzi fisici moderati,dispnea parossistica notturna edoccasionali episodi di cardiopalmo.

Ecografia addome: quadro di steatosiepatica di grado moderato

Profili glicemici in visione

Visita diabetologica

Data Colazione Pranzo Cenaprima 2h dopo Prima 2h dopo prima 2hdopo

Giorno 1 110 140Giorno 2 137 165Giorno 3 112 176 102 165Giorno 4 120 168Giorno 5 100 144 160Giorno 6 107 178 113Giorno 7 123 101 153Giorno 8 157 174Giorno 9 106 155 133 178Giorno 10 121 154

Controlli annuali successivi…

• Francesco C. continua terapia con metformina e linagliptin

• Compenso metabolico stabile Hb glicata tra 6.8 e 7.0 % per circa 2-3 anni

• Con la dieta riesce a perdere qualche Kg (BMI variabile tra 26-27)

Dicembre 2017

Francesco C. viene ricoverato in medicina interna per insufficienza respiratoria con quadro clinico di edema polmonare acuto.

• Parametri emodinamici:

PA 89/56 mmHg.FC 70 bpm.

• All'esame obiettivo:

ROC: attività cardiaca aritmica, toni parafonici, soffio meso-sistolico 2-3/6 su mesocardio.ROT: MV aspro diffuso, ronchi e gemiti telespiratori in sede basale.ROA: addome globoso per adipe, peristalsi valida, addome trattabile.Edemi declivi improntabili.Polsi periferici iso-normosfigmici.Lieve turgore delle giugulari.Diapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

Elettrocardiogramma

ECG: fibrillazione atriale con blocco di branca destro e abnorme deviazione assiale sinistra

Rx torace

impegno interstiziale bilaterale maggiore in sede medio basale ed a destra con soffusione pleurica bilateraleDiapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

Ecocardiogramma

• Esame eseguito in ritmo di FA alla FC di 70 bpm.• Severa dilatazione del ventricolo destro, normocontrattile (L/2 49 mm, TAPSE

22mm), dilatazione biatriale.• Trascurabile insufficienza tricuspidale.• Moderata ipertensione polmonare.• VCI dilatata, non collassante con l'inspirium.• Ventricolo sinistro di normali volumi e con funzione contrattile globale conservata,

di spessori ai limiti superiori della norma.• Valvola aortica normocontinente.• Insufficienza mitralica moderata.• Non versamento pericardico.• EF 40%Diapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

Esami ematochimici

HbA1c 7,0%colesterolo totale 75 mg/dlColesterolo HDL 25 mg/dl

NT-proBNP 1384 pg/mlmicroalbuminuria 157 mg/g

Hb 8,4 g/dl

Modifiche di terapia

• Modifiche di terapia durante il ricovero:– furosemide mg 2 fl ev 3 vv die–O2 tp al 35% in ventimask

Linee guida ACC/AHA per la diagnosi e il trattamento dello scompenso cardiaco negli adulti

Si sostituisce linagliptin 5 mg

Data Colazione Pranzo Cena

prima 2h dopo Prima 2h dopo prima 2hdopo

Giorno 1 100

Giorno 2 61 96 99 96

Giorno 3 78 79 92

Giorno 4 88 139

Giorno 5 103 122 139

Giorno 6 128 93

Giorno 7 133

Profili glicemici

Quale terapia?

SGLT2-i e diuretici

SGLT2-i

Diuretici dell’ansa

Tiazidici

Risparmiatori di potassio

SGLT2-i come diuretico

SGLT2-i

glicosuria

riduzione massa grassa

Riduzione HbA1c

natriuresi

riduzione PA

riduzione volume

plasmatico

Rajasekeran et al, Kidney International 2016

Dapagliflozin come diuretico

3 gruppi

- placebo- dapagliflozin- idroclorotiazide

Lambers HJ et al, Diabetes, Obesity and Metabolism 2013

Modifica di terapia

Si prescrive dapagliflozin 10 mg 1 cp al mattino

• Miglioramento della sintomatologia dispnoica• Riduzione della terapia con O2: O2tp al 28% durante le ore diurne e 35% durante

le ore notturne• Riduzione degli edemi declivi• Sostituzione progressiva della terapia con furosemide ev a quella per os• Calo ponderale di 5 kg • Buon controllo del profili glicemici

Dopo 20 giorni

scompenso cardiaco e diabete

• 24% dei pazienti con scompenso cardiaco ha DM • 40% dei pazienti ospedalizzati con scompenso cardiaco e ridotta FE ha DM

• Scompenso cardiaco e DM: – 0,5% negli uomini e 0,4% nelle donne– > 65 anni: 1,5-2%

• Peggiore prognosi:– Aumentata mortalità CV– Ospedalizzazioni per scompenso cardiaco– Durata del ricovero maggiore

Nieminen MS et al, Eur Heart J 2006

diabete è un fattore di rischio indipendenteper scompenso cardiaco

Nichols GA, et al. Diabetes Care. 2001;24:1614–1619.

0<45 45–54 55–64 65–74 75–84 85–94 95+

Age at baseline

Incidence:Diabetes patients

Control patients

0<45 45–54 55–64 65–74 75–84 85–94 95+

Age at baseline

0 Prevalence:Diabetes patients

Control patients

lo scompenso in pazienti diabetici è associatoa un maggior rischio di morte

Bertoni AG, et al. Diabetes Care. 2004;27:699–703.

0 1 2 4

Diabetes with incident heart failure(n=46,720)

Diabetes, without heart failure(n=69,083)

P <0.001

• 115,803 pazienti anzianisenza precedente riscontrodi scompenso cardiacoseguiti per 5 anni

• La sopravvivenza era significativamente inferiorein quelli che avevano avutoscompenso cardiaco

le persone con diabete e scompenso a FE conservata o ridotta hanno aumentato rischio di mortalità ed eventi CV

MacDonald MR et al. Eur Heart J. 2008;29:1377-1385.

CV death or hospitalization due to HF(Cumulative incidence, %)

Follow-up(years)

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Diabetes (low EF)

Diabetes (preserved EF)No diabetes (low EF)

No diabetes (preserved EF)

All-cause mortality(Cumulative incidence, %)

Follow-up(years)

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5

Diabetes (low EF)

Diabetes (preserved EF)No diabetes (low EF)

No diabetes (preserved EF)

scompenso sottodiagnosticato in pazienti con diabete

Boonman-de Winter LJ, et al. Diabetologia. 2012;55:2154–2162.

No heart failure; 420

Heart failure (HFrEF); 28

Heart failure (HFpEF); 133

28% di persone con diabete ha scompenso non diagnosticato

• Maggiore prevalenza a frazionedi eiezione conservata

• Maggior rischio in:− Con età maggiore− Donne− BMI ≥30 kg/m2

− Dispnea− affaticabilità− ipertesiDiapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

SGLT2-i prevengono ospedalizzazioni per scompensocardiaco

1. Zinman B, et al. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128. 2. Neal B, et al. N Engl J Med. 2017;377:644-657.

HR=0.65 (95% CI: 0.50-0.85)P=0.002

Placebo

Empagliflozin

0Month

6 12 18 24 30 36 42 48

EMPA-REG OUTCOME1

hospitalization for HFCANVAS2

hospitalization for HF7

HR=0.67 (95% CI: 0.52-0.87)

Placebo

Canagliflozin

0Month

6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78

In CVD-REAL, SGLT2i è associato a menoospedalizzazioni per scompenso cardiaco rispetto ad

altre classi

*Kosiborod M, et al. Circulation. 2017;136:249–259.

-0,5 0,5 1,5

Outcome N No. of events HR (95% CI)

Favours SGLT2 inhibitor Favours oGLD

All-cause death

All-cause death or hHF

215,622

309,056

215,622

0.49 (0.41, 0.57)

0.61 (0.51, 0.73)

0.54 (0.48, 0.60)

All-cause death and hHFfor SGLT2 inhibitors vs oGLDs1

• 13% of patients had established CVD*

• Compared to oGLDs, SGLT2 inhibitors were associated with a 39% reduction in hHF

prognosi peggiore nei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco

• L’ospedalizzazione per scompensocardiaco rappresenta un marker di prognosi sfavorevole1

• Vero sia per scompenso con FE conservata che ridotta2

• Importante prevenire le ospedalizzazioni per scompensocardiaco.

1. Solomon SD et al. Circulation. 2007;116:1482-1487; 2. Nanayakkara S et al. Clin Med Insights Cardiol. 2018; 12: 1179546817751609; 3. Carson PE et al. JACC: Heart Failure Jun 2015, 3 (6) 429-441

I-PRESERVE Trial

ospedalizzazioni ripetute peggiorano ulteriormente la prognosi

40% died after discharge from a HF hospitalization

3rd ospedalizzazione

ospedalizzazione

Time Since Discharge (Months)

0-1 1-3 3-6 6-12 12+

Adapted from Solomon SD et al. Circulation. 2007;116:1482-1487.

FLASHBACK su Caso Clinico

SETTEMBRE 2014SETTEMBRE 2018

Creatinina 1.05 mg/dleGFR (secondo CKD/EPI) 73 ml/min/1,73m2

HbA1c 6.9 %AST 75 mg/dlALT 55 mg/dl

Incremento ponderale di circa 10 kgBMI: 27.7

Sospesa terapia cortisonica da 2 mesi,continua terapia con antitiroidei.

Lamenta discomfort toracico correlato asforzi fisici moderati, dispneaparossistica notturna ed occasionaliepisodi di cardiopalmo.

Ecografia addome: quadro di steatosiepatica di grado moderato

metformina 2 gr + linagliptin 10 mgDiapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

Ecocardiogramma (gennaio 2014)

ventricolo sinistro di normali dimensioni e spessori lievemente aumentati, funzione sistolica ai limiti inferiori, EF 50%, insufficienza mitralica moderata.

Quale terapia?

Popolazione a basso rischio CV, dapagliflozin ha mostratosignificativa riduzione delle ospedalizzazione per scompenso

cardiaco rispetto a placebo.hHF/CVD

HR 95% CI P value

0.83 (0.73, 0.95) 0.005Patie

0 1 2 3 4 5

Placebo (496 Events)

DAPA 10 mg (417 Events)

Number of events

DAPA 10 mg(N=8582)

Placebo(N=8578)

CV death 245 249

Hospitalization

for HF212 286

Composite of hHF/

CV death

417 496

1.21.00.80.6

Favors DAPA

Favors Placebo

hHF per CV history

Dapa previene scompenso indipendentemente da precedente storia CV e di scompenso

Overall population

Wiviott SD et al. Online ahead of print. N Engl J Med. 2018

0.78 (0.63, 0.97)

Hazard ratio (95% CI)

Favors Dapagliflozin

Favors Placebo

0.64 (0.46, 0.88)

0 0,5 1 1,5

Established CV Disease (eCVD)

Multiple Risk Factors (No eCVD)

0.73 (0.61, 0.88) Overall population

0 0,5 1 1,5

0.73 (0.55, 0.96)

Favors Placebo

Prior HF*

0.73 (0.58, 0.92)No prior HF

hHF per HF history

0.73 (0.61, 0.88)

Effetto protettivo renale di dapa simile in pazienti in prevenzione primaria e secondaria

Wiviott SD et al. Online ahead of print. N Engl J Med. 2018

0.79 (0.66, 0.94)

Favors Placebo

0.74 (0.60, 0.91)

0 0,5 1 1,5 0 0,5 1 1,5

0.55 (0.41, 0.75)

Favors Placebo

0.51 (0.37, 0.69)

composite Renal & CV death composite Renal

Overall population

CV history

0.76 (0.67, 0.87) 0.53 (0.43, 0.66)Overall population

CV history

composite Renal: composite of ≥40% decrease in eGFRa to <60 mL/min/1.73 m2, ESRD, or renal deathDiapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

Gliflozine e perdita di massa grassa

Week BL 4 8 12 18 26 36 44 52

-5.7%*(-4.7 kg)

-5.2%*(-4.4 kg)

* p <0.001

Change in Body Composition (DXA Analysis Subgroup, N=312)

cana100 mgglimepiride

cana300 mg

Weight Loss Over Time

BL Mean Body Weight (kg): 86.6N =1450

Based on ANCOVA model, data prior to rescue (LOCF)

Weight changes relative to glimepiride in DXA analysis subgroup (-5.3 kg and -5.0 kg for CANA 100 mg and 300 mg, respectively) were similar to overall cohort.

cana100 mg

glimepiride

cana300 mg Fat MassLean Mass

1.021.06

-0.89 -1.12

-2.89 -2.51

Cefalu WT et al. Lancet 382:941, 2013

EMPAREG: ALT con empagliflozin

Sattar N et al.: Diabetologia 61:2155, 2018 doi: 10.1007/s00125-018-4702-3

empagliflozin

placebo

SGLT2-i riducono NASHliver-to-spleen attenuation ratio

L/S, liver-to-spleen attenuation ratio; Alt, alanine aminotransferase; Glu, fasting glucose; CPR, C-peptide immunoreactivity; VFA, visceral fat mass area

Shibuja T et al.: DOM 20:438, 2018 doi: 10.1111/dom.13061

Canagliflozin riduce contenuto TG intraepaticoabsolute changes relative changes

Cusi K et al.: DOM in press doi: 10.1111/dom.13584

all patients(n = 51)

NAFLD(n = 37)

all patients(n = 51)

NAFLD(n = 37)

p = 0.09

p = 0.05

p = 0.35

p = 0.09

Cusi K et al.: DOM in press doi: 10.1111/dom.13584

-15 -10 -5 0 5 -15 -10 -5 0 5 -15 -10 -5 0 5change in body weight (%)

HbA1c and BW Disp. Ind. and BW IHTG and BW

placebocanagliflozin

r=0.42 p=0.002 r=0.49 p<0.001 r=0.58 p<0.001

Canagliflozin riduce contenuto TG intraepatico

SGLTi in NASH: ongoing studies

summary • Vantaggi del trattamento con SGLT2i in Francesco C.

- prevenzione eventi cardiovascolari- prevenzione ospedalizzazione per scompenso- prevenzione peggioramento funzione renale- calo ponderale e miglioramento steatosi epatica- effetto diuretico

• Vantaggi del trattamento con SGLT2i in Francesco C. da settembre 2014

- prevenzione scompenso cardiaco- prevenzione peggioramento funzione renale- calo ponderale e miglioramento steatosi epaticaDiapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

take home messageDPP-IV farmaci sicuri ma nessun effetto su prevenzione scompenso ed eventi

CV indipendentemente dal rischio

SGLT-2i efficaci anche in prevenzione primaria, statificazione del rischio utile

ma non indispensabile

SGLT-2i preferibili in tutti i pazienti, almeno per eGFR>60 (vedremo dopo

CREDENCE)Diapositiva preparata da TERESA MEZZA e ceduta alla Società Italiana di Diabetologia.

TERESA MEZZACentro per le Malattie Endocrine

e Metaboliche

PRESENTAZIONE DI UN CASO CLINICO ESEMPLIFICATIVO

PRESENTAZIONE DI UN CASO - SID Italia · 2019-05-24 · – 0,5% negli uomini e 0,4% nelle donne...

Documents

Transcript of PRESENTAZIONE DI UN CASO - SID Italia · 2019-05-24 · – 0,5% negli uomini e 0,4% nelle donne...

IL SEGNO E LA PROGNOSI NEL CORPUS HIPPOCRATICUM ... segno e la prognosi nel... · IL SEGNO E LA PROGNOSI NEL CORPUS HIPPOCRATICUM I QUADERNI DEL RAMO D’ORO ON-LINE n. 1 (2008) 260

Negli ultimi anni l’Organizzazione Mondiale della … · Web viewLa prognosi è peggiore per i carcinomi puri, rispetto a quelli misti. Nello studio di NabilIsmaili con pazienti

BIOLOGIA MOLECOLARE E POTENZIALI EFFETTI SULLA PROGNOSI DEL GLAUCOMA C. Bianchi.

Comportamento/Umore Annarita Milone - adhd.marionegri.it · • La specifica comorbidità influenza quadro clinico, evoluzione, prognosi, trattamento • L’ADHD aggrava l’espressione

Esito/Prognosi. Trovare una strada dalla ricerca alla pratica clinica.

La chirurgia delle metastasi linfonodali del collo-Bianchini · Estensione extralinfonodale rischio di recidiva del 15%-32% e verosimilmente a peggiore “disease-specific survival”

CHE COSA E LAUTISMO? Definizione, Epidemiologia, Eziopatogenesi, Prognosi, Interventi, Falsi interventi, Integrazione scolastica. A cura del Dott. Mauro.

Presentazione di PowerPoint€¦ · - Nel meridione d’Italia la incidenza dei tumori è minore di quella del Nord-Centro, ma la prognosi è peggiore - A 5 anni dalla diagnosi, sopravvive

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA Ospedale S.Anna S. Fermo della Battaglia (CO) 30.5.2013 CLINICA E PROGNOSI N. Checcarelli – M. Guidotti.

L™episodio di ricovero a) Paziente con nuova diagnosi di ... · scompenso cardiaco Nel corso delle ultime tre decadi le ospedalizzazioni per SC sono aumentate di 3 volte. 0 100

Ciclo di Seminari - unipa.it didattici/CRT_seminario.pdf · Note di epidemiologia • Rispetto a dieci anni fa le ospedalizzazioni per insufficienza cardiaca sono aumentate di 2,5

IL SEGNO E LA PROGNOSI NEL CORPUS HIPPOCRATICUM ... · IL SEGNO E LA PROGNOSI NEL CORPUS HIPPOCRATICUM I QUADERNI DEL RAMO D’ORO ON-LINE n. 1 (2008) 260 filosofici, ma da diverso

Marco Tullio Cicerone. Marco Tullio Cicerone Dopo il giudizio negativo del Momsen (superficiale giornalista nel senso peggiore del termine poco lungimirante,in.

La responsabilità professionale dell’odontoiatra vol1/Malapratica_vol_1.… · Forma scritta per rischio dell’integrità fisica Informazione su diagnosi, prognosi, ... mità

Sindrome Nefrosica: patogenesi, decorso e prognosi - asnit.org · Sindrome Nefrosica: patogenesi, decorso e prognosi 29 Ottobre 2011 Napoli – Villa Floridana . 2 Condizione morbosa

pallamanopressano.files.wordpress.com file · Web viewComincia nel modo peggiore possibile il campionato di Serie A1 per le trentine della pallamano, Pressano e Mezzocorona. Le due

POLITECNICO DI MILANO - politesi.polimi.it · Lo scompenso cardiaco, lo stadio avanzato e il VAD Lo scompenso cardiaco è la diagnosi primaria al mondo con più di un milione di ospedalizzazioni

Idrocef. Normolteso La Riabbilitazione - demenza.org · team anche il paziente e la sua famiglia ... Prognosi Riabilitativa • Prognosi riabilitativa sfavorevole certa, prima dell’intervento.

Vinci Il Tuo Peggiore Nemico vinciiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii

Epatite Cronica da HCV Storia Naturale, Prognosi e Terapia · 2016-07-08 · Epatite Cronica da HCV Storia Naturale, Prognosi e Terapia Guido A. Gubertini II Divisione di Malattie