PRESCRIZIONE PER INVIO PRIMO LAVORO DI PROVA (FOTOCOPIARE)

Definitivo

Laboratorio IncaricatoPrescrizioneNumero /Data

Studio Odontoiatrico PrescrittoreI ,-----,-----~--------------------

Ritiro I Consegna Lavori Visto ad Uso Laboratorio:

PazienteData di Spedizione I Arrivo

OF Età , , , Morfologia Viso OvOData Conseana Prova Prova

OM

Anamnesi del Paziente (malattie infettive, intolleranze, ecc.)

Data Consegna DefinitivoONO OSI

SI INVIA AL LABORATORIO IL SEGUENTE MATERIALE

Alginato Polietere Modelli I Moncone Tit. I Impianto Installato I IMPRONTEDISINFETTATECONONo

OSiEmail foto AnaloghiSilicone A Cere

Si richiede il seguente dispositivo medico:

Cerchiare (O) i denti monconi e barrare (X) i denti intermedi11 21

18 17 16 15 14 13 12 Il 21 22 23 24 25 26 27 28 C(~c:2~~48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 FORMA APPOGGIO INTERMEDIO

o Zirconia HT Supertraslucente IntegraleO Zirconia HT con faccetta in ceramicaO Ceramica con struttura in Zirconia HTO Composito con struttura in Zirconia HTO Ceramica Ibrida con struttura in Zirconia HTO Composito con struttura in Fibra BiomedicaO Ceramica Ibrida con struttura in Fibra BiomedicaO Preparazione di Moncone in PrelimaturaO Elemento PMMA Provvisorio LucidatoO Elemento PMMA Provvisorio LD (lunga durata)O Elemento PMMA Provvisorio LD EsteticoO Elemento PMMA Opale per provaO Elemento in PMMA Trasparente Calc.O Elemento Intarsio in Zirconia HTO Elemento Intarsio in CompositoO Elemento Intarsio in Ceramica IbridaO Elemento Maryland in Zirconia HTO Elemento Maryland in CompositoO Moncone Titanio per Impianto:

O Altro:

CARATTERIZZAZIONI

38 o37

[ COLORE VITA

..Mis ... ,..,.,...." ...." .., .."

N" Iscr. AlboFirma Medico Prescrittore

SPAZIO RISERVATO AL LABORATORIO

DATA F.L: ESECUTORE CONTROLLO

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