Post on 15-Feb-2019
il bambino con nefropatia tra
prevenzione e progressione
del danno renale
UO di Nefrologia e Reumatologia Pediatrica con Dialisi
Dipartimento Materno-Infantile
AOU Policlinico ldquoG Martinordquo - Messina
Carmelo Fede
Percorsi del Valdinoto 2017
I reni
Dimensioni cm 10x6x4Peso 300 gr (1200 pc)Filtrato 200 ltdie drsquoacquaRiassorbimento 999die
Regola generale per la formazione delle urine
Escrezione di urine diluite Escrezione di urine concentrate
Riassorbimento di soluti dalla
parte distale del nefrone
senza riassorbimento di
acqua
Elevati livelli plasmatici di ADH
Formazione di un gradiente
midollare per formare un
gradiente osmotico necessario al
riassorbimento di acqua in
presenza di elevati livelli di ADH
Min=50mOsml
Fino a 20 ldie
Max=1200mOsml
Non meno di 05ldie
NB La capacitagrave di modificare il volume di acqua escreto
indipendentemente dallrsquoescrezione di soluti egrave fondamentale
200 milioni di anni fa
20000 anni fa
Lrsquoessere umano come noi lo conosciamo egrave comparso sulla terraferma circa 20000 anni fa dopo una evoluzione durata
5-6 milioni di anni epoca di comparsa dello Scimpanzegrave
FUNZIONI DEL RENE
deg Rimozione prodotti di scarto
deg Rimozioni dei fluidi in eccesso
degOmeostasi idro-elettrolitica
degControllo Pressione Arteriosa
degProduzione globuli rossi
degMantenimento ossa sane
~ 10 della popolazione
generale
Epidemia di
malattia renalecronica (CKD)
World
Health
Organization
IL SOMMERSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA
bull
Pz con MRC conosciuta
Possibilitagrave di agire sui fattori modificabilidella progressione del danno renale e sulla comparsa della co-morbilitagrave
Pz con MRC sconosciuta
Accelerazione della progressione del danno renalemaggiore incidenza e gravitagrave di co-morbilitagrave
Malattia renale cronica
Stadio GFR Conseguenze metabolico-cliniche
1 Danno renale con GFR
normale o
gt 90 Alterazioni legate alla malattia di base
2 Danno renale con GFR
lievemente
60-89 Aumento del paratormone
3 Moderata GFR
30-59 Alterazioni calcio-fosfororduzione della poproteinlipasiipertro
fia ventricolare sx
anemia
4 Severa GFR 15-29 Aumento lipemia
acidosiiperkaliemia
5 Pre-uremia
Uremialt15 o Dialisi Iperazotemia
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
I reni
Dimensioni cm 10x6x4Peso 300 gr (1200 pc)Filtrato 200 ltdie drsquoacquaRiassorbimento 999die
Regola generale per la formazione delle urine
Escrezione di urine diluite Escrezione di urine concentrate
Riassorbimento di soluti dalla
parte distale del nefrone
senza riassorbimento di
acqua
Elevati livelli plasmatici di ADH
Formazione di un gradiente
midollare per formare un
gradiente osmotico necessario al
riassorbimento di acqua in
presenza di elevati livelli di ADH
Min=50mOsml
Fino a 20 ldie
Max=1200mOsml
Non meno di 05ldie
NB La capacitagrave di modificare il volume di acqua escreto
indipendentemente dallrsquoescrezione di soluti egrave fondamentale
200 milioni di anni fa
20000 anni fa
Lrsquoessere umano come noi lo conosciamo egrave comparso sulla terraferma circa 20000 anni fa dopo una evoluzione durata
5-6 milioni di anni epoca di comparsa dello Scimpanzegrave
FUNZIONI DEL RENE
deg Rimozione prodotti di scarto
deg Rimozioni dei fluidi in eccesso
degOmeostasi idro-elettrolitica
degControllo Pressione Arteriosa
degProduzione globuli rossi
degMantenimento ossa sane
~ 10 della popolazione
generale
Epidemia di
malattia renalecronica (CKD)
World
Health
Organization
IL SOMMERSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA
bull
Pz con MRC conosciuta
Possibilitagrave di agire sui fattori modificabilidella progressione del danno renale e sulla comparsa della co-morbilitagrave
Pz con MRC sconosciuta
Accelerazione della progressione del danno renalemaggiore incidenza e gravitagrave di co-morbilitagrave
Malattia renale cronica
Stadio GFR Conseguenze metabolico-cliniche
1 Danno renale con GFR
normale o
gt 90 Alterazioni legate alla malattia di base
2 Danno renale con GFR
lievemente
60-89 Aumento del paratormone
3 Moderata GFR
30-59 Alterazioni calcio-fosfororduzione della poproteinlipasiipertro
fia ventricolare sx
anemia
4 Severa GFR 15-29 Aumento lipemia
acidosiiperkaliemia
5 Pre-uremia
Uremialt15 o Dialisi Iperazotemia
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Regola generale per la formazione delle urine
Escrezione di urine diluite Escrezione di urine concentrate
Riassorbimento di soluti dalla
parte distale del nefrone
senza riassorbimento di
acqua
Elevati livelli plasmatici di ADH
Formazione di un gradiente
midollare per formare un
gradiente osmotico necessario al
riassorbimento di acqua in
presenza di elevati livelli di ADH
Min=50mOsml
Fino a 20 ldie
Max=1200mOsml
Non meno di 05ldie
NB La capacitagrave di modificare il volume di acqua escreto
indipendentemente dallrsquoescrezione di soluti egrave fondamentale
200 milioni di anni fa
20000 anni fa
Lrsquoessere umano come noi lo conosciamo egrave comparso sulla terraferma circa 20000 anni fa dopo una evoluzione durata
5-6 milioni di anni epoca di comparsa dello Scimpanzegrave
FUNZIONI DEL RENE
deg Rimozione prodotti di scarto
deg Rimozioni dei fluidi in eccesso
degOmeostasi idro-elettrolitica
degControllo Pressione Arteriosa
degProduzione globuli rossi
degMantenimento ossa sane
~ 10 della popolazione
generale
Epidemia di
malattia renalecronica (CKD)
World
Health
Organization
IL SOMMERSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA
bull
Pz con MRC conosciuta
Possibilitagrave di agire sui fattori modificabilidella progressione del danno renale e sulla comparsa della co-morbilitagrave
Pz con MRC sconosciuta
Accelerazione della progressione del danno renalemaggiore incidenza e gravitagrave di co-morbilitagrave
Malattia renale cronica
Stadio GFR Conseguenze metabolico-cliniche
1 Danno renale con GFR
normale o
gt 90 Alterazioni legate alla malattia di base
2 Danno renale con GFR
lievemente
60-89 Aumento del paratormone
3 Moderata GFR
30-59 Alterazioni calcio-fosfororduzione della poproteinlipasiipertro
fia ventricolare sx
anemia
4 Severa GFR 15-29 Aumento lipemia
acidosiiperkaliemia
5 Pre-uremia
Uremialt15 o Dialisi Iperazotemia
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
200 milioni di anni fa
20000 anni fa
Lrsquoessere umano come noi lo conosciamo egrave comparso sulla terraferma circa 20000 anni fa dopo una evoluzione durata
5-6 milioni di anni epoca di comparsa dello Scimpanzegrave
FUNZIONI DEL RENE
deg Rimozione prodotti di scarto
deg Rimozioni dei fluidi in eccesso
degOmeostasi idro-elettrolitica
degControllo Pressione Arteriosa
degProduzione globuli rossi
degMantenimento ossa sane
~ 10 della popolazione
generale
Epidemia di
malattia renalecronica (CKD)
World
Health
Organization
IL SOMMERSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA
bull
Pz con MRC conosciuta
Possibilitagrave di agire sui fattori modificabilidella progressione del danno renale e sulla comparsa della co-morbilitagrave
Pz con MRC sconosciuta
Accelerazione della progressione del danno renalemaggiore incidenza e gravitagrave di co-morbilitagrave
Malattia renale cronica
Stadio GFR Conseguenze metabolico-cliniche
1 Danno renale con GFR
normale o
gt 90 Alterazioni legate alla malattia di base
2 Danno renale con GFR
lievemente
60-89 Aumento del paratormone
3 Moderata GFR
30-59 Alterazioni calcio-fosfororduzione della poproteinlipasiipertro
fia ventricolare sx
anemia
4 Severa GFR 15-29 Aumento lipemia
acidosiiperkaliemia
5 Pre-uremia
Uremialt15 o Dialisi Iperazotemia
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
20000 anni fa
Lrsquoessere umano come noi lo conosciamo egrave comparso sulla terraferma circa 20000 anni fa dopo una evoluzione durata
5-6 milioni di anni epoca di comparsa dello Scimpanzegrave
FUNZIONI DEL RENE
deg Rimozione prodotti di scarto
deg Rimozioni dei fluidi in eccesso
degOmeostasi idro-elettrolitica
degControllo Pressione Arteriosa
degProduzione globuli rossi
degMantenimento ossa sane
~ 10 della popolazione
generale
Epidemia di
malattia renalecronica (CKD)
World
Health
Organization
IL SOMMERSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA
bull
Pz con MRC conosciuta
Possibilitagrave di agire sui fattori modificabilidella progressione del danno renale e sulla comparsa della co-morbilitagrave
Pz con MRC sconosciuta
Accelerazione della progressione del danno renalemaggiore incidenza e gravitagrave di co-morbilitagrave
Malattia renale cronica
Stadio GFR Conseguenze metabolico-cliniche
1 Danno renale con GFR
normale o
gt 90 Alterazioni legate alla malattia di base
2 Danno renale con GFR
lievemente
60-89 Aumento del paratormone
3 Moderata GFR
30-59 Alterazioni calcio-fosfororduzione della poproteinlipasiipertro
fia ventricolare sx
anemia
4 Severa GFR 15-29 Aumento lipemia
acidosiiperkaliemia
5 Pre-uremia
Uremialt15 o Dialisi Iperazotemia
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
FUNZIONI DEL RENE
deg Rimozione prodotti di scarto
deg Rimozioni dei fluidi in eccesso
degOmeostasi idro-elettrolitica
degControllo Pressione Arteriosa
degProduzione globuli rossi
degMantenimento ossa sane
~ 10 della popolazione
generale
Epidemia di
malattia renalecronica (CKD)
World
Health
Organization
IL SOMMERSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA
bull
Pz con MRC conosciuta
Possibilitagrave di agire sui fattori modificabilidella progressione del danno renale e sulla comparsa della co-morbilitagrave
Pz con MRC sconosciuta
Accelerazione della progressione del danno renalemaggiore incidenza e gravitagrave di co-morbilitagrave
Malattia renale cronica
Stadio GFR Conseguenze metabolico-cliniche
1 Danno renale con GFR
normale o
gt 90 Alterazioni legate alla malattia di base
2 Danno renale con GFR
lievemente
60-89 Aumento del paratormone
3 Moderata GFR
30-59 Alterazioni calcio-fosfororduzione della poproteinlipasiipertro
fia ventricolare sx
anemia
4 Severa GFR 15-29 Aumento lipemia
acidosiiperkaliemia
5 Pre-uremia
Uremialt15 o Dialisi Iperazotemia
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
~ 10 della popolazione
generale
Epidemia di
malattia renalecronica (CKD)
World
Health
Organization
IL SOMMERSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA
bull
Pz con MRC conosciuta
Possibilitagrave di agire sui fattori modificabilidella progressione del danno renale e sulla comparsa della co-morbilitagrave
Pz con MRC sconosciuta
Accelerazione della progressione del danno renalemaggiore incidenza e gravitagrave di co-morbilitagrave
Malattia renale cronica
Stadio GFR Conseguenze metabolico-cliniche
1 Danno renale con GFR
normale o
gt 90 Alterazioni legate alla malattia di base
2 Danno renale con GFR
lievemente
60-89 Aumento del paratormone
3 Moderata GFR
30-59 Alterazioni calcio-fosfororduzione della poproteinlipasiipertro
fia ventricolare sx
anemia
4 Severa GFR 15-29 Aumento lipemia
acidosiiperkaliemia
5 Pre-uremia
Uremialt15 o Dialisi Iperazotemia
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
IL SOMMERSO DELLA MALATTIA RENALE CRONICA
bull
Pz con MRC conosciuta
Possibilitagrave di agire sui fattori modificabilidella progressione del danno renale e sulla comparsa della co-morbilitagrave
Pz con MRC sconosciuta
Accelerazione della progressione del danno renalemaggiore incidenza e gravitagrave di co-morbilitagrave
Malattia renale cronica
Stadio GFR Conseguenze metabolico-cliniche
1 Danno renale con GFR
normale o
gt 90 Alterazioni legate alla malattia di base
2 Danno renale con GFR
lievemente
60-89 Aumento del paratormone
3 Moderata GFR
30-59 Alterazioni calcio-fosfororduzione della poproteinlipasiipertro
fia ventricolare sx
anemia
4 Severa GFR 15-29 Aumento lipemia
acidosiiperkaliemia
5 Pre-uremia
Uremialt15 o Dialisi Iperazotemia
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Malattia renale cronica
Stadio GFR Conseguenze metabolico-cliniche
1 Danno renale con GFR
normale o
gt 90 Alterazioni legate alla malattia di base
2 Danno renale con GFR
lievemente
60-89 Aumento del paratormone
3 Moderata GFR
30-59 Alterazioni calcio-fosfororduzione della poproteinlipasiipertro
fia ventricolare sx
anemia
4 Severa GFR 15-29 Aumento lipemia
acidosiiperkaliemia
5 Pre-uremia
Uremialt15 o Dialisi Iperazotemia
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Meccanismidi adattamentoalla riduzionedella funzionerenale
A creatinina
B urea fosfato potassio
acido urico idrogeno ecc
C sodio acqua
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Valutazione della Filtrazione Glomerulare
bullTecniche infusionali (inulina o Cr51-EDTA)
gold standard ma invasiva e laboriosa
bull cretU x diuresi 1440
creatSx
173
Supcorporea
bull Formula di Schwartz lungh (cm) x K CreatS
K= 04 prematuri
045 nati a termine lt 1a
05 gt1a lt2aa
055 gt2aa lt13aa
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Incidenza Malattia Renale
Cronica in Pediatria
96 Casi 1000000 bambiniannoVFGlt 90 mlmin173mq
Acta Paediatr 2008
Nefrologia e Reumatologia
Pediatrica con Dialisi
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
pz MRC pz in dialisi
Ipodisplasia con UM 436 2 71
senza UM 139 125
Glomerulonefriti croniche 26 61
Glomerulosclerosi Focal 18 46
SN Congenita 11 19
Glomerulonefrite membranosa 03 08
LES 11 19
Malattia Renale Policistica 50 34
Nefronoftisi 34 80
SAlport 15 34
Cistinosi 18 34
Nefropatie ereditarie 38 49
Sindrome Emolitico Uremica 36 34
Necrosi corticale 41 30
Da farmaci 12 08
Nefriti interstiziale idiopatica 20 34
Miscellanea non-ereditaria 19 30
Sconosciute 33 44
Cause di MRC
575
69
155
152
231
395
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Malformazioni urinarie associate ad
ipodisplasia in bambini in MRC
Reflusso Vescico-
Ureterale
Valvole Uretra
Posteriore
Ipoatresia uretrale
Stenosi giuntale
Megauretere
ostruttivo
Ureterocele
Duplicazioni vie
urinarie
Altre
Italkid Pediatrics 2003
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Quali possibili trattamenti possono rallentare i
meccanismi di progressione del danno verso
lrsquoinsufficienza renale cronica
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
UM eo
Displasie
38
GN primitive e
secondarie
21
Nefropatie
ereditarie
22
Altre 18
Diagnosi primitiva di pazienti pediatrici in
dialisi (Registro Italiano di Dialisi Pediatrica)
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Stadi di MRC (secondo K-DOQI)
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
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12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
SEGNI CLINICI DI SOSPETTO
DI MALATTIA RENALE IN PEDIATRIA
Neonati e 1deg - 2deg anno di vita
Anoressia vomito scarso accrescimento
Disidratazione ed acidosi metabolica
A qualsiasi etagrave scarso accrescimento
Fattori di rischio per malattia renale
arteria singola ombelicale malformazione
genitali esterni ano imperforato malformazioni
padiglioni auricolari megacolon aganglionare
difetti cardiaci congeniti assenza di muscolatura
della parete addominale etc
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
GLI STRUMENTI COMUNI PER LA
DIAGNOSTICA NEFROLOGICA IN PEDIATRIA
Esame delle urine
Azotemia creatininemia
Clerance della creatinina
Test di funzionalitagrave tubulare
Imaging
Ecografia
Scintigrafia con 99mTc-DMSA
Cistouretrografia minzionale
Biopsia renale
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
A) Non la prima minzione del mattino(la stasi notturna in vescica puograve far
scomparire cilindri o alterare cellule)
B) Urine emesse da meno di 2 ore (per evitare che batteri contaminanti
assumano lrsquoeventuale glucosio e fermentando alterino il pH)
Quale urina
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Modificazioni urinarie dopo emissione
1 h 2 h 5 h 24 h
pH
Urea(trasf NH3) 10 20 35 60
Ac Urico
Batteri
Emazie -
Leucociti
Cilindri -
Cristalli (1) Urine di PS gt_ 1015 conservate a + 20degC
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE RENALE
ESAME DELLE URINE
Urine raccolte al mattino a riposo analisi a fresco
Colore
Concentrazione osmotica o PS
pH
Proteinuria glicosuria ematuria emoglobinuria etc
Glicosuria chetonuria
Esame microscopico
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
ComeMani puliteLavare i genitaliAsciugare con panno pulitoPrelievo metagrave gettoArchDisChild 2013
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
METODI DI RACCOLTA DELLE URINE
bull raccolta con sacchetto
bull mitto medio
bull puntura soprapubica
bull cateterismo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Sensibilitagrave e Specificitagrave dei test urinari
TEST SENSIBILITArsquo (range)
SPECIFICITArsquo (range)
Esterasi leucocitaria 83 (67ndash94) 78 (64ndash92)
Nitriti 53 (15ndash82) 98 (90ndash100)
Esterasi o Nitriti pos 93 (90ndash100) 72 (58ndash91)
Microscopia GB 73 (32ndash100) 81 (45ndash98)
Microscopia batteri 81 (16ndash99) 83 (11ndash100)
Esterasi o Nitriti o Microscopia positivi 998 (99ndash100) 70 (60ndash92)
Esterasi leucocitaria = aspecifico
Ntriti POSITIVO = buona probabilitagrave Nitriti + esterasi leucocitaria POSITIVI = alta probabilitagrave IVU
Microscopia neg o esterasi leuc e nitriti neg non esclude lrsquoIVU
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Il colore delle urine
bull Colore rosso - Febbre elevata-Ematuria
-Mioglobinuria-Emoglobinuria-PorfirinuriandashEmosiderinuria-Presenza di coloranti -(alimentari farmaci)
Colore giallo intenso - Urobilina
- Bilirubina- Farmaci
- Presenza di coloranti
Colore verde
- Bilirubina- Sulfamidici
- Indometacina
- Amitriptilina
Colore brunoscuro tendente al nero
- Emoglobina
- Alcaptone
- Melanina
- Levodopa
- Porfirina
Colore blu- Coloranti (blu di metilene)
Pannolino rosso IVU da Serratia
Pannolino roseo Scarica di urati
Pannolino Blu Ipercalcemia familiare
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Non tutto ciograve che egrave rosso egrave sangue
PSEUDOEMATURIA urine rosseassenza di GR allrsquoesame urine
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
DD Ematuria
Ematuria Hb-u MHb-u Pigm-u
OSSERVAZIONE
(urine rosse)+ + + +
STICK URINE
(Eme)+ + + -
ES URINE al MO
SEDIMENTO (GR)+ - - -
Nefrologia e
Reumatologia
Pediatrica
Universitagrave di
Messina
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Ematuria
bull Glomerulare gt 80 GR
dismorfici eo acantociti gt 4
bull Post-glomerulare 80 GR
isomorfici
Nefrologia e Reumatologia Pediatrica
Universitagrave di Messina
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
pH urinario
bull Cause di urine acidebull Dieta iperproteica
bull Intensa attivitagrave sportiva
bull Iperpiressia
bull Digiuno
bull Ingestione di more o mirtilli
bull Acidosi respiratoria
bull Acidosi metabolica
bull Alcalosi ipopotassiemica
bull Ipercorticosurrenalismo
bull Tubercolosi renale
bull Fenilchetonuria
bull Alcaptonuria
bull Farmaci (metionina cloruro drsquoammonio)
Cause di urine alcaline Dieta ricca di vegetali e frutta
Infezioni delle vie urinarie
Alcalosi metabolica
Acidosi tubulare
Iperaldosteronismo primitivo
Morbo di Cushing
Farmaci (bicarbonati citrati acetazolamide)
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
TUBULOPATIE
ACIDOSI TUBULARI
ANION GAP NORMALE
(Na + + K + ) - (Cl-
+ HCO3 -
) = 12 mEq L
ricordare
ACIDOSI METABOLICA IPERCLOREMICA CRONICA
ma
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
ACIDOSI TUBULARE
(tipo II) PROSSIMALE
ACIDOSI METABOLICA MODERATA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO lt 55
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
DEFICIT DI SECREZIONE DI H+
BICARBONATURIA
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
ACIDOSI TUBULARE
(tipo I) DISTALE
ACIDOSI METABOLICA SEVERA
IPOKALEMIA
ANION GAP NORMALE
pH URINARIO gt 6 IPERCALCIURIA
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Modificazioni della densitagrave urinaria
bull AUMENTO (IPERSTENURIA)
Con Poliuria
bull Glicosuria
bull Amiloidosi renale
Con Oliguria
bull Disidratazione
bull Glomerulonefrite acuta
DIMINUIZIONE (IPOSTENURIA)
Con Poliuria Iperidratazione
Ripresa funzione tubulare dopo IRA
Nefrite interstiziale
Nefronoftisi
Ipercalcemia con ipercalciuria
Con Oliguria Digiuno
MANCANZA DI OSCILLAZIONI FISIOLOGICHEDIE (ISOSTENURIA)
Pielonefrite
IRC
Intossicazione da Piombo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
emissione eccessiva di urine in un tempo stabilito
Adulti gt2 Lmq24 ore
bambini gt 40 mlKg24h
lattanti 0-2 anni gt 100 mlKg24h
ldquopollachiuriardquoemissione frequente di una quantitagrave
totale normale di urina
POLIURIA
La poliuria si associa spesso a polidipsia e nicturia
mentre la pollachiuria no
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Quando sospettare poliuriapolidipsia nei bambini piugrave piccoli
Difficoltagrave allrsquoalimentazione
Mancato accrescimento
Irritabilitagrave
Nicturia
Sazietagrave legata a sola introduzione di liquidi
Ridotto apporto calorico
Disidratazione borderline
Primi segni da non sottovalutare
nel lattante
Suzione vigorosa e vomito
Febbre senza causa apparente
Stipsi ostinata
Pannolino eccessivamente bagnato di
urine
La diagnosi puograve essere difficile
a causa della aspecificitagrave dei sintomi
ATTENZIONE
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
NEFRONOFTISI ndash CLINICA
Sintomi di esordio (presenti gt80 dei casi)
Iniziano mediamente intorno ai 6 anni
bull poliuria
bull polidipsia
bull ridotta concentrazione delle urine
bull enuresi secondaria
Successivamente
bull anemia
bull ritardo di crescita
A causa dei modesti sintomi e la mancanza di edema
ipertensione o IVU crsquoegrave spesso un ritardo nella diagnosi
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
bull rappresenta la piugrave frequente causa genetica di insufficienza renale
terminale (IRT) nei primi 30 anni di vita
bull incidenza 150mila nati vivi
bull trasmessa in maniera autosomica recessiva
bull 6 geni NPHP1 (crom 2) NPHP2 (crom 9) NPHP3 (crom 3)
NPHP4 (crom 1) NHPH5 (crom 3) NHPH6 (crom 12)
bull 3 forme cliniche
NEFRONOFTISI
bull Infantile
(NPHP2inversina)
bull Giovanile
(NPHP1 NPHP3
NPHP4 NPHP5)
bullAdolescenziale
IRT ad unrsquoetagrave tra 1-3 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 13 anni
IRT ad unrsquoetagrave media di 19 anni
bull Se non si sviluppa IRT entro lrsquoetagrave di 25 aa ipotesi di Malattia
Cistica Midollare Renale
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Coinvolgimento retinicoAplasia verme cerebellareFibrosi epaticaAnomalie scheletricheSitus inversus
S di Senior-Loken
S di Joubert
S di Meckel-Gruber
S di Bardet-Biedl
s Alstrom Eliis Van Creveld Jeune
NEFRONOFTISI
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
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tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Paz Anno di nascita
Etagrave diagnosi Quadro clinico esordio
Quadro clinico attuale
1 MR 1977 15aa IRC+cecitagrave (Leber)
Tx
2 SV 1989 10aa IRC Tx
3 KK 1990 10aa IRC Tx
4 FF 1987 13aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
5 SD 1997 8aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
6 SA 1998 11 aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
7 CM 2000 10aa IRC+Cerebropatia (Joubert)
Tx
8 EG 2000 12aa IRC Tx
9 EC 2003 9aa Poliuria e Ipertensione
arteriosa
IRC
CASISTICA NEFRONOFTISI UO NEFROLOGIA e REUMATOLOGIA PEDIATRICA CON DIALISI
AOU G MARTINO MESSINA
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
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2
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Epidemiology
INFANT MORTALITY CHILDHOOD NUTRITION AND ISCHAEMIC HEART
DISEASE IN ENGLAND AND WALES
D J P Barker and C Osmond
MRC Environmental Epidemiology Unit University of Southampton
Southampton General Hospital Southampton SO9 4XY United Kingdom
le aree geografiche a piugrave alto tasso di mortalitagrave infantile in Gran
Bretagna agli inizi del 1900 coincidevano e quelle a piugrave alta
incidenza di morte per cardiopatia ischemica e di coronaropatia nellrsquo
etagrave adulta
bambini con peso alla nascita lt25 Kg presentavano quasi il doppio
delle probabilitagrave di morire di malattie coronariche rispetto a quelli
con peso alla nascita gt35 Kg
10 May 1986 Pages 1077-1081
IPOTESI DI BARKER
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Am J Hypertens 1988 Oct1(4 Pt 1)335-47
Glomeruli and blood pressure Less of one more the other
Brenner BM Garcia DL Anderson S
Renal Division Brigham and Womens Hospital Boston MA 02115
DEFICIT
CONGENITO
NEFRONI
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
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di m
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en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Ersquo ormai documentata la stretta correlazione tra il numero di nefroni presenti alla nascita e il peso neonatale
Un peso alla nascita lt3deg percentile si associa a una riduzione di circa il 35 del numero di nefroni alla nascita
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
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en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Basso peso alla nascita
GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Nefrina
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
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Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
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Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Basso Peso alla Nascita
Ipertensione ed iperfiltrazione glomerulare
Ipertensione sistemica ed albuminuria
Glomerulosclerosi
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
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ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
SGA eo BASSO PN E
TIPO E DECORSO DELLA SN
SGA eo basso PN17 Bambini
AGA eo PN normale65 Bambini
CD 69 (plt005)
CS 97
CD 44Fede C PedNeph
In corso di stampa
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
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tivo
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ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Polimorfismi delezioni mutazioni etc etchelliphellip
eNOS
VEGF
TGFβ
GH sintetasi
p53
cicline
p21
p27
RAS
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
ch
io r
ela
tivo
di m
ort
en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Ipertensione arteriosa
Alterazione del
metabolismo
lipidico
Diabete
Alterazione dei meccanismi
della
coagulazione
Anomalie dello sviluppo placentare
Parto Pretermine ndash SGA
Infezioni
IPOSSIA E
STRESS
OSSIDATIVO
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
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16
2
24
28
lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
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en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Rallentamento della progressione del danno renale
Trattamento della malattia di base Riduzione della pressione arteriosa con
farmaci attivi sulla pressione glomerulare Riduzione della proteinuria Riduzione dellrsquoapporto di proteine () Correzione della dislipidemia Riduzione del peso corporeo Correzione precoce dellrsquoanemia
() indicata solo nelle forme proteinuriche
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
Ris
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en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
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Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
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Compromissione della crescita staturale
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Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Sindrome Uremica
Apparato Endocrino
e Metabolico
Equilibrio Acido base
e Idro elettroliticoApparato
Cardiovascolare
Apparato
Respiratorio
Emopoiesi
Sistema Nervoso
Apparato Cutaneo
Apparato
Gastrointestinale
Apparato
Muscolo-scheletrico
Segni e Sintomi uremici
Malattia Renale Cronica (IRC)
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
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Fosforo serico (mgdl)
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Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
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Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
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Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Pi
PTH Resistenza Resistenza Calcitriolo
Secrezione di PTH
Iperplasia paratiroidi
Aumentato rischio
di calcificazioni
Aumento
mortalitagrave
Calcitriolo Ca++
Conseguenze dellrsquoiperfosfatemia
Colecalciferolo
0
04
08
12
16
2
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
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en= 3490 Pazienti con IRC
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Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
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nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Colecalciferolo
0
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
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en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
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Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
0
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lt 25 25-299 30-349 35-399 40-449 45-499 gt50
Fosforo serico (mgdl)
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en= 3490 Pazienti con IRC
Kestenbaum B J Am Soc Nephrol 16520-528 2005
Rischio relativo di morte per livelli di fosforo
nei pazienti con MRC
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
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Nei disegni effettuati da due
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trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Conseguenze dellrsquoosteodistrofia renale
Anemia
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
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NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
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con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
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Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
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trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
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nefropatico che consenta di garantire una condizione
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ldquoSOPRAVVIVERErdquo
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Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Anemia
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Malattia Renale Cronica (MRC)
Terapia dietetica
Restrizione proteicabull-Fabbisogno minimo per lrsquoetagrave
- proteine ad elevato valore biologico
(ricche di aminoacidi essenziali)
Apporto caloricobull- 100 RDA
(peso ideale etagrave sesso)
Ottimizzazione dellrsquoapporto di acqua e salibull- Bilancio idrico
- Na+
- K+- CaP
- Acidosi
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Stato
nutrizionale
Alterazioni delle funzioni
biochimiche e fisiologiche
Mortalitagrave
Qualitagrave vita
Morbiditagrave
Immunocompetenza
Ospedalizzazione
Infezioni
Astenia
Funzioni muscolari
Sintomi clinici
Crescita
Funzione cardiaca
Disfunzione cellulare
MRC
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
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Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
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Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
680 pz da 14 centri USA e Canada che hanno iniziato la PD nel 1990-92
Declino della funzione renale e malnutrizione
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Compromissione della crescita ponderale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Compromissione della crescita staturale
nellrsquoIRC
NAPRTCS 2007
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Influenza del grado di IRC sulla crescita
staturale
NAPRTCS 2007
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Confronto crescita staturale e funzione renale
in bni gt1 anno in IRC sottoposti a trattamento
con GH vs bni gt1 anno in IRC non trattati
NAPRTCS 2007
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
MRC e identitagrave psicocorporea
La patologia renale cronica la specificitagrave del
trattamento dialitico ed il trapianto drsquoorgano incidono
profondamente sulla rappresentazione dellrsquoidentitagrave
soggettiva comportando difficoltagrave emotive relazionali e
adattative
Spesso la fistola artero-venosa
viene simbolizza quale nucleo
conflittuale della propria
condizione di malattia e di
sofferenza psicofisica
Nei disegni effettuati da due
nostri pazienti un ragazzo in
dialisi da 4 anni ed una
ragazza che ha effettuato il
trapianto da 12 anni
lrsquoomissione del braccio coincide
con lrsquoarto in cui egrave stata
impiantata la fistola
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo
Lrsquoapproccio multidisciplinare
Lrsquoesperienza di malattia si inscrive spesso in modo
indissolubile nel vissuto e nellrsquoidentitagrave soggettiva di
questi pazienti Ersquo di fondamentale importanza
pertanto una presa in carico globale del paziente
nefropatico che consenta di garantire una condizione
di benessere non solo fisico ma anche psichico per
una qualitagrave di vita che non sia soltanto un
ldquoSOPRAVVIVERErdquo