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CHIRURGIA DELLCHIRURGIA DELL’’OBESITOBESITÀÀ GRAVEGRAVE
Perché :LL’’obesitobesitàà grave incrementa il rischio di grave incrementa il rischio di mortalitmortalitàà per aumentata incidenza di diverse per aumentata incidenza di diverse patologie patologie !!
Corso formazione specifica in Medicina Generale
Ordine Medici di Reggio Emilia 27-5-09
Dott.Angela Codifava
La chirurgia bariatrica è trattamento multidisciplinare dell’obesità grave
delle altre opportunità terapeutiche
solo dopo il fallimentofallimento
•Il principio si basa sulla diminuzione dell’assorbimento intestinale, sul restringimento dello stomaco o sulla combinazione dei due principi
INDICE DI MASSA CORPOREA E GRADI DI OBESITÀ
MODERATA : IMC uguale o maggiore di 30 kg/m²;SEVERA : IMC compreso tra 35 e 40 kg/ m²;PATOLOGICA : IMC uguale o maggiore di 40 kg/ m²;SUPER-OBESITA’: IMC tra 50 e 60 kg/ m²;SUPER/SUPER-OBESITA’: IMC oltre 60 kg/ m²;
PESO (kg)PESO (kg)
IMC (o BMI) = IMC (o BMI) = ————————————————
ALTEZZAALTEZZA²² (m(m²²))
INDICAZIONIINDICAZIONI
• età compresa tra 18 e 60 anni (salvo eccezioni);
• OBESITA’ PATOLOGICA : IMC uguale o maggiore di 40 kg/ m²;
• Obesità stabile o ingravescente da almeno 5 anni, malgrado il trattamento medico;
• IMC (BMI) uguale o maggiore di 35 kg/ m² in presenza di COMORBIDITÀ (ipertensione, diabete i tipo2,disturbi respiratori, artropatie radiologicamente documentate).
CONTROINDICAZIONICONTROINDICAZIONI
cause endocrine;cause endocrine;dipendenze (alcool o altre sostanze);dipendenze (alcool o altre sostanze);presenza di trapianti dpresenza di trapianti d’’organo;organo;tumori;tumori;cirrosi o epatiti croniche documentate;cirrosi o epatiti croniche documentate;dialisi;dialisi;problemi psicopatologici o disturbi del problemi psicopatologici o disturbi del
comportamento alimentare;comportamento alimentare;valutata incapacitvalutata incapacitàà o impossibilito impossibilitàà di di
comprendere e/o cooperare.comprendere e/o cooperare.
finalizzati al restringimento della cavitàgastrica, allo scopo di impedire l’eccessivo apporto di alimenti,
anticipando il senso di sazietà con un ostacolo di tipo meccanico
RESTRITTIVIRESTRITTIVI
Controindicati in pazienti: Sweet eaters Binge eatersControindicati in pazienti: Sweet eaters Binge eaters
Snakers Scarsa compliance a restrizioni dieteteticheSnakers Scarsa compliance a restrizioni dietetetiche
Scarsa compliance al followScarsa compliance al follow--up Superobesiup Superobesi
BENDAGGIO GASTRICO CALIBRABILEBENDAGGIO GASTRICO CALIBRABILELaparoscopic Adjustable Silicone Gastric BandingLaparoscopic Adjustable Silicone Gastric Banding (LASGB)(LASGB)
• Facile realizzazione• Laparoscopia• Calibrabile• Reversibile• Spinta commerciale
15-20 ml
COMPLICANZE INTRAOPERTORIE COMPLICANZE INTRAOPERTORIE DEL BENDAGGIO GASTRICODEL BENDAGGIO GASTRICO
perforazioni visceraliemorragia (fegato, milza, vasi brevi, a. epatica sin., vasi frenici)impossibilità ad eseguire manovre adeguate per scarso spazio operatorio da eccesso adip
Mortalità• Precoce = 0,05 % (2/2807)• Tardiva = 0,09 % (1/1085)
< 2%
MORBILlTMORBILlTÀÀ DOPO BENDAGGIO GASTRICODOPO BENDAGGIO GASTRICO
Complicanze postoperatorie precoci• Perforazione digestiva o fistola (esofago o
stomaco)• Dilatazione acuta e scivolamento precoce• Complicazioni respiratorie (PNX, embolia p.)• Ematoma, infezione
Chevallier J.-M:, Douard R. Rapport du 106 congrè AFC 2004
2,2 %
MORBIDITMORBIDITÀÀ DOPO BENDAGGIO GASTRICODOPO BENDAGGIO GASTRICO
Chevallier J.-M:, Douard R. Rapport du 106 congrè AFC 2004
Complicanze postoperatorie tardive :• Scivolamento tardivo e dilatazione della tasca• Migrazione intragastrica• Dilatazione esofagea• Complicanze di catetere e port (infezione,
rottura del catetere, deconnessione, rotazione)
• Complicanze funzionali (pirosi, vomito)
•5-11%
LA GASTROPLASTICA LA GASTROPLASTICA VERTICALE CALIBRATAVERTICALE CALIBRATA
VBG sec Mason VBG sec Mc Lean
COMPLICANZE INTRAOPERATORIE COMPLICANZE INTRAOPERATORIE NELLA GASTROPLASTICA VERTICALE NELLA GASTROPLASTICA VERTICALE
CALIBRATACALIBRATA• Emorragie (ligamento epato-gastrico, linee di
sutura, milza e primo vaso gastrico breve)• Lesioni da cauterizzazione o stiramento della
parete gastrica o esofagea (vanno riparate e drenate)
• Lesioni da cauterizzazione del n. vago
COMPLICANZE POSTOPERATORIE COMPLICANZE POSTOPERATORIE PRECOCI NELLA GASTROPLASTICA PRECOCI NELLA GASTROPLASTICA
VERTICALE CALIBRATAVERTICALE CALIBRATA
• Emorragia• Fistola da deiscenza di linea di sutura
meccanica• Perforazione gastrica ascrivibile a lesioni
misconosciute in fase operatoria
2,5 – 14 % laparotomia1,6 – 7,6 % laparoscopia
COMPLICANZE POSTOPERATORIE COMPLICANZE POSTOPERATORIE TARDIVE NELLA GASTROPLASTICA TARDIVE NELLA GASTROPLASTICA
VERTICALE CALIBRATAVERTICALE CALIBRATA
• Intolleranza alimentare (carne, pane, pasta)• Stenosi neo-piloro• Erosione e/o migrazione della benderella (1-2 %)• Vomito, reflusso gastro-esofageo (1-2 %)
Deiscenza sutura verticaleDeiscenza sutura verticalegastroplastiche sec. Masongastroplastiche sec. Mason
Vari pazienti mantengono il risultato
Calibrofistola gastro-gastrica Compliance
Il Pallone Intragastrico nella Il Pallone Intragastrico nella Terapia della ObesitTerapia della Obesitàà
Materiale plasticoMateriale plasticoForma cilindricaForma cilindricaBordi taglientiBordi taglientiGonfiato ad ariaGonfiato ad aria
Taylor intragastric balloonTaylor intragastric balloon
EduardEduard--Garren bubbleGarren bubble
I Precedenti:I Precedenti:
••SiliconeSilicone••SfericoSferico••Gonfiato Gonfiato con liquidocon liquido
LL’’attuale (BIB)attuale (BIB)
unun’’alternativa al alternativa al trattamento chirurgico !trattamento chirurgico !
un intervento Cosmetico !un intervento Cosmetico !
un trattamento definitivo ! un trattamento definitivo !
Il BIB non Il BIB non èè ::
ma ma èè un trattamento efficace un trattamento efficace
IndicazioniIndicazioni
--Selezione dei candidati alla chirurgia restrittivaSelezione dei candidati alla chirurgia restrittiva
BIB TESTBIB TEST
--Riduzione del rischio operatorioRiduzione del rischio operatorio
--NecessitNecessitàà di un rapido calo ponderaledi un rapido calo ponderale
--Trattamento di Trattamento di ““Attesa Attesa ““ in minorenniin minorenni
ControindicazioniControindicazioni
--Pregressi interventi resettivi gastrointestinaliPregressi interventi resettivi gastrointestinali
-- ulcera peptica gastrite od esofagiteulcera peptica gastrite od esofagite
--Ernia iatale > 5 cmErnia iatale > 5 cm
--Assunzione anticoagulanti,f.gastrolesivi, cortisoniciAssunzione anticoagulanti,f.gastrolesivi, cortisonici
--Diatesi emorragicheDiatesi emorragiche
--Dipendenza da alcool o drogheDipendenza da alcool o droghe
--GravidanzaGravidanza
--Turbe psichicheTurbe psichiche
••Nausea e vomito persistenti (3 %)Nausea e vomito persistenti (3 %)
••Dolori addominaliDolori addominali
••Ulcera peptica (1 %) Ulcera peptica (1 %)
••Ulcera da decubito (1 %)Ulcera da decubito (1 %)
••Crisi vagaliCrisi vagali
••Meteorismo ( 8 %)Meteorismo ( 8 %)
••Desufflazione del BIB (4 %)Desufflazione del BIB (4 %)
••Perforazione gastricaPerforazione gastrica
••EmorragiaEmorragia
••Occlusione intesinaleOcclusione intesinale
ComplicanzeComplicanze
Interventi mistiBy-pass gastro-digiunale (Mason - Ito 1966)
Associava riduzione del volumedello stomaco con una gastro-digiunostomia
Storia del GBPStoria del GBPM.DeitelM.Deitel Surgery for the Morbidly obese patientSurgery for the Morbidly obese patient
Dall’osservazione che i pazienti operati di gastrectomia subtotale (sec. Billroth II), per ulcera peptica, dimagrivano e manifestavano sazietàprecoce, Mason realizzò il by-pass gastrico, come alternativa tecnica alla chirurgia bariatrica restrittiva.
GBP Mason, University of Iowa, 1966GBP Mason, University of Iowa, 1966
Per la sua complessitàtecnica e complicanze che ne potevano conseguire, non riscosse immediato successo.
Laparoscopic Gastric ByLaparoscopic Gastric By--passpass
Nel 1994 Wittgrove e Clark furono i primi a realizzare un by-pass gastrico con accesso laparoscopico
INDICAZIONI DEL BYINDICAZIONI DEL BY--PASS GASTRICOPASS GASTRICO
BMI > 50 kg/m²
Fallimento di una pregressa procedura restrittiva
Disordini metabolici (diabete II tipo, iperlipidemie)
Disturbi del comportamento alimentare (scarsa compliance ai regimi dietetici dei restrittivi)
Sweet eaters: sindrome post-cibale
FisiopatologiaFisiopatologiaM. Koopmans, A Sclafani (1981)M. Koopmans, A Sclafani (1981)
CiboCibo
Segnali nervosi o umoraliSegnali nervosi o umorali
Riduzione appetitoRiduzione appetitoe calo ponderalee calo ponderale
IleoIleo
diencefalodiencefalo
(N. Scopinaro,Attualit(N. Scopinaro,Attualitàà in Chirurgia Bariatrica, 2001)in Chirurgia Bariatrica, 2001)
Assenza di cibo nello stomaco e nel duodeno
GRELINA
IpotalamoNeuropeptidi:Neuropeptidi:NPY/AgRPNPY/AgRP
Grelina: relina:
famefame
EFFETTO ORESSIZZANTEEFFETTO ORESSIZZANTE
++
Ormone prodotto da cellule localizzate nel tubo Ormone prodotto da cellule localizzate nel tubo gastroenterico prevalentemente a livello del fondo gastrico e gastroenterico prevalentemente a livello del fondo gastrico e del duodenodel duodeno
++
Il fondo gastrico produce la grelinaIl fondo gastrico produce la grelina
Il fondo gastrico non èpiù stimolato a produrre la grelina
Valori soppressi di grelina dopo il GBPValori soppressi di grelina dopo il GBP
ByBy--passpass Gastrico:Gastrico: FisiopatologiaFisiopatologia
MortalitMortalitàà 0,6%0,6%
GRELINAGRELINA
Stomaco e duodeno Stomaco e duodeno sempre vuotisempre vuoti
GRELINAGRELINA
FAMEFAME
Override inhibitionOverride inhibition
(Cummings, Arch. Surg. 2003)(Cummings, Arch. Surg. 2003)
Assunzione ciboAssunzione cibo
Frequenza dei pastiFrequenza dei pasti
ByBy--passpass GastricoGastrico:: FisiopatologiaFisiopatologia
EFFETTO EFFETTO DEL GASTRIC BYDEL GASTRIC BY--PASSPASSSULLE COMORBIDITSULLE COMORBIDITÀÀ
Schauer PR; Ann Surg 2000
96 %96 %IpercolesterolemiaIpercolesterolemia
83 %83 %IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia
89 %89 %ArtrosiArtrosi83 %83 %Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria
96 %96 %RGERGE
93 %93 %Apnea del sonnoApnea del sonno
88 %88 %IpertensioneIpertensione100 %100 %Diabete II tipoDiabete II tipo
GUARIGIONE O MIGLIORAMENTO
COMORBIDITÀ
Diversione bilioDiversione bilio--pancreatica pancreatica con duodenal switch con duodenal switch (Hess e Marceau)(Hess e Marceau)
Numerose casistiche riportate in letteratura documentano Numerose casistiche riportate in letteratura documentano ll’’efficacia della BPD con effetti costanti in termini di:efficacia della BPD con effetti costanti in termini di:•• Calo ponderale e mantenimento dellCalo ponderale e mantenimento dell’’%EWL nel tempo%EWL nel tempo•• Risoluzione delle patologie associateRisoluzione delle patologie associate•• Miglioramento della qualitMiglioramento della qualitàà di vitadi vita
La BPD La BPD èè una procedura molto efficace ma pericolosa una procedura molto efficace ma pericolosa se male utilizzata, con alta incidenza di effetti collateralse male utilizzata, con alta incidenza di effetti collaterali i
e complicanze, anche gravi.e complicanze, anche gravi.
La maggior parte delle complicanze e degli effetti La maggior parte delle complicanze e degli effetti collaterali della BPD sono prevedibili e curabili con:collaterali della BPD sono prevedibili e curabili con:•• Adattamento della procedura al pazienteAdattamento della procedura al paziente•• Opportune correzioni dieteticheOpportune correzioni dietetiche•• SupplementazioniSupplementazioni•• FollowFollow--up adeguatoup adeguato
Malnutrizione proteica ricorrente, calo ponderale Malnutrizione proteica ricorrente, calo ponderale eccessivo, diarrea / intolleranza ai problemi legati eccessivo, diarrea / intolleranza ai problemi legati allall’’alvo possono richiedere una procedura di revisione alvo possono richiedere una procedura di revisione o di restaurazione.o di restaurazione.
LAPAROSCOPIA IN CHIRURGIA BARIATRICALAPAROSCOPIA IN CHIRURGIA BARIATRICA
VANTAGGI• Diminuito trauma per il paziente e minor
immunodepressione • Minor incidenza di laparocele• Minor incidenza di aderenze• Minori complicanze respiratorie• Minore dolore postoperatorio• Miglior risultato estetico• Degenza più breve
CONCLUSIONI GENERALICONCLUSIONI GENERALI
Chirurgia bariatrica trattamento multispecialisticoLavoro di équipe endocrinologi psicologi e psichiatri
dietologi e nutrizionisti internisti chirurghi, infermieri e fisioterapisti
La selezione dei pazienti candidati rigida per: limitare le complicanze e migliorare i risultati Collaborazione follow-up dei pazienti operati