Onco-geriatria, possibilità e limiti

Capace di intendere e di volere?

GIOTI

24 novembre 2016

Nicola Grignoli

PhD, psicologo FSP

Servizio di psichiatria

e psicologia medica OSC

Agire ragionevolmente ?

La mitologia della capacità decisionale

Valutazione del discernimento

Codice civile svizzero

Art. 16

È capace di discernimento, nel senso di questa legge,

qualunque persona che non sia priva della capacità di

agire ragionevolmente per effetto della sua età infantile o

di disabilità mentale, turba psichica, ebbrezza o stato

consimile.

Definizione

Agire ragionevolmente

o

razionalmente

?

NEK/CNE, Direttive del paziente, 2011

Agire ragionevolmente?

1. equivale all’incompetenza legale (curatela)

2. é discussa se un paziente decide contro il parere medico

3. non é necessario valutarla sino a quando la decisione del paziente é contraria a quella del medico

4. la capacità di discernimento é “tutto o niente”

5. i deficit cognitivi danno a un’incapacità di discernimento

6. l’incapacità di discernimento é permanente

7. i pazienti non informati sono incapaci di discernimento

8. i pazienti psichiatrici sono incapaci di discernimento

9. i pazienti ricoverati coattivamente sono incapaci di discernimento

10. lo psichiatra é il solo specialista del discernimento

Miti da sfatare

e capacità di discernimento

Ganzini 2004

2004/2013

(…)

(…)

(…)

Le quattro condizioni seguenti devono essere tutte

rispettate affinché il paziente possa essere giudicato capace

di discernimento:

• Capacità di comprensione• Capacità di giudizio• Capacità di ragionamento• Capacità di espressione

Queste devono essere valutate in colloquio con il paziente e

in rapporto a una domanda precisa.

Valutazione

capacità di discernimento

Valutazione

capacità di discernimento

La capacità di comprensione:

il paziente deve poter comprendere l’informazione data dal

medico e capace di poter dimostrare questa comprensione.

Attenzione a:

• dare l’informazione in maniera comprensibile per il

paziente (livello di scolarizzazione, lingua, memoria)

• lasciare la possibilità di fare domande

• lasciare un lasso di tempo di riflessione (durata variabile)

• solo il medico responsabile della presa a carico conosce le

informazioni da dare: la valutazione non può essere

delegata interamente allo psichiatra

La capacità di giudizio:

il paziente deve essere in misura di riconoscere e di

presentare il problema di salute specifico, le conseguenze

probabili del trattamento e dell’assenza di trattamento.

L’anosognosia, l’ideazione delirante o un deficit cognitivo

severo possono influenzare questa componente della

capacità di discernimento.

Valutazione

capacità di discernimento

La capacità di ragionamento:

il paziente deve essere in grado di manipolare

l’informazione in maniera razionale per determinare la sua

scelta: saper comparare le alternative, valutare le

conseguenze, rispettare una coerenza logica.

I pazienti che non sono in grado di spiegare il processo che

li ha portati alla scelta sono spesso incapaci di

discernimento. Questo criterio valuta il processo, non il

risultato.

Valutazione

capacità di discernimento

La capacità di espressione:

il paziente deve essere in misura di esprimere una scelta e

di mantenerla, deve essere in misura di resistere alla

pressione esercitata da altri su di sé.

Il paziente che modifica sovente la propria scelta potrebbe

essere incapace di discernimento.

Valutazione

capacità di discernimento

Strumenti di misura

1.Aid to Capacity Evaluation (ACE)

2.Hopkins Competency AssessmentTool (HCAT)

3.Understanding Treatment Disclosure (UTD)

4.Ability to Consent Questionnaire (ACQ)

5.Assessment of Capacity of Everyday Decision Making (ACED)

6.Capacity to Consent to Treatment Instrument (CCTI)

7.Cognitive Competency Test (CCT)

8.Cognitive Questionnaire (CQ-M)

9.Decision Making Rating Scale (DMRS)

10.Fazel/Silberfeld Questionnaire

11.Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI)

12.MacArthur Competency Assessment Test (MacCAT-T)

13.Medical Decision Making Capacity Instrument (D.CAPCTY)

14.Schmand Vignettes

15.Specific Capacity instrument

16.Structured Interview for Competency/Incompetency Assessment Testing and Ranking Inventory (SICIATRI)

17.Vellinga Vignettes

Sessums et al., JAMA, 2011

Questionario di SilberfeldDomande Risposte

1. Può darmi un riassunto della situazione? Problema cronico (1) o

Problema acuto (1)

2. Quale trattamento desidera (se fosse in questa

situazione)?

Risposta chiara (1)

3. Può citare un’altra possibilità di scelta? Un’altra scelta di trattamento (1)

4. Quali sono i rischi della sua scelta? Una ragione valida (1)

5. Quali sono i problemi associati alla sua scelta? Un problema (1)

6. Che cosa significherà la sua scelta per la sua

famiglia?

Per il paziente (1)

Per la famiglia (1)

7. Quale effetto a corto termine avrà il suo

trattamento ?

Effetto a corto termine (1)

8. Riesce a pensare ad un effetto a lungo termine ? Effetto a lungo termine (1)

9. Può ripetere quale trattamento desidera? Ripetizione della domanda 2 (1)

Totale:Min 6/10Silberfeld et al., J Am Geriatr Soc, 1993

Wasserfallen et al., BMS, 2004

…in pratica

• Modificazione improvvisa dello stato mentale

(es. stato confusionale acuto)

• Rifiuto di un trattamento raccomandato quando le ragioni del rifiuto non sono chiare

• Consenso precipitato a trattamento invasivo quando le ragioni del consenso non sono chiare

• Nella prassi della proposta terapeutica in onco-geriatria?

Incapace

di intendere e di volere?

nicola.grignoli@ti.ch

Grazie!