NUOVE PROSPETTIVE NELLA PREVENZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI

Dott. P. Bellotti

Le malattie cardiovascolari sono provocata dall'accumulo sulle pareti delle arterie di colesterolo ed altre sostanze, che

costituiscono la placca aterosclerotica.

Le malattie cardiovascolari sono provocata dall'accumulo Le malattie cardiovascolari sono provocata dall'accumulo sulle pareti delle arterie di colesterolo ed altre sostanze, chesulle pareti delle arterie di colesterolo ed altre sostanze, che

costituiscono la costituiscono la placca aterosclerotica.

L’EVOLUZIONE DELLE MALATTIE CVS

Cappuccio Fibroso SottileCappuccio Fibroso SottileCore Lipidico Core Lipidico

Placca Instabile

TromboTromboTrombo

Rottura di placca

La progressione della malattia cardiovascolare

EndstageEndstage Heart DiseaseHeart Disease

Congestive Heart FailureCongestive Heart Failure

Ventricular DilationVentricular Dilation

RemodelingRemodeling

Arrhythmia & Loss of MuscleArrhythmia & Loss of Muscle

Myocardial InfarctionMyocardial Infarction

Myocardial IschemiaMyocardial Ischemia

CADCAD

AtherosclerosisAtherosclerosis

Endothelial DysfunctionEndothelial Dysfunction

Risk FactorsRisk Factors

Coronary ThrombosisCoronary Thrombosis

Le Malattie CardiovascolariLe Malattie Cardiovascolari

Altre Cause70%

Altre Cause70%

Malattie Cardiovascolari

30%

Malattie Cardiovascolari

30%

•• In Italia, 160.000 persone ogni anno sono colpite da un attacco cardiaco (una persona ogni 3-4 minuti).

• Ogni anno muoiono 235.000 persone per malattie cardiovascolari.

Malattie Cardiovascolari

44%

Altre Cause56%

Nel mondo, le malattie cardiovascolari costituiscono la principale causa di morte.

Ogni anno muoiono 15 milioni di persone per malattie cardiovascolari.

Perché fare prevenzione delle MCV?

• Le malattie cardiovascolari sono la principale causa di morte prematura in Europa, e contribuiscono agli alti costi della spesa sanitaria

• La patologia sottostante è solitamente l’aterosclerosiche si sviluppa insidiosa prima dei sintomi

• Le terapie, una volta avvenuto l’evento (IMA, MI, Stroke), risultano essere spesso solo palliative

• L’incidenza di queste malattie è fortemente correlata con lo stile di vita e la modifica dei fattori di rischio è in gradodi ridurre mortalità e morbilità.

1. Pazienti già affetti da cardiopatia ischemica, arteriopatiaperiferica o cerebrovasculopatia (prevenzione secondaria)

2. Soggetti asintomatici ad alto rischio di malattie CV:– con multipli fattori di rischio, che abbiano un rischio di evento

cardiovascolare fatale a 10 anni > 5%, calcolato con lo SCORE- Pazienti con livelli di un singolo fattore di rischio particolarmente

elevati (Colesterolemia totale > 320 mg/dl; LDL > 240 mg/dl; PA > 180/110 mmHg)

- Pazienti con diabete tipo 1 o 2 e microalbuminuria

3. Parenti di pz con aterosclerosi precoce o aterosclerosi precoce

IN QUALI PAZIENTI FARE LA PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE?

In quelli ad alto rischio di eventi:

AREA

SCORE

• The Seventh Report of The Joint National Committeeon Prevention, Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: JNC 7 (JAMA; 2003; 289, 2560 -2572)

• 2003 ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension (Journal of Hypertension; 2003; 21, 1011-1053)

• European guidelines on cardiovascular diseaseprevention in clinical practice (European Heart Journal; 2003; 24, 1601-1610) (SISTEMA score)

Che cosa è lo SCORE?

• Lo SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) è una nuova carta del rischio, che permette di stabilire il rischio di sviluppare un evento cardiovascolare fatale nei prossimi 10 anni

• E’ basata su studi eseguiti su popolazioni europee e presenta una versione per i paesi ad alto rischio (Europa centro-settentrionale) e una per i paesi a basso rischio (Europa Mediterranea)

• Appena pubblicata la carta Italiana (progetto CUORE)

WWW.cuore.iss.it si può scaricare la nuova carta del rischio

• Nello SCORE sono integrati i seguenti fattori di rischio: Sesso, Età, Fumo, Pressione arteriosa sistolica, Colesterolemia

• Poiché lo SCORE predice gli eventi fatali, la soglia perché un paziente sia definito “ad alto rischio” è posta al di sopra del 5%, invece del 20% utilizzato nelle carte precedenti.

Tabelle per lo SCORE di rischio

CARTA DEL RISCHIO ITALIANO 2004WWW.cuore.iss.it

FATTORI DI RISCHIO CORONARICOFATTORI DI RISCHIO CORONARICOFATTORI DI RISCHIO CORONARICO

• Fumo• Ipercolesterolemia• Ipertensione arter. • Sedentarietà• Sovrappeso• Diabete mellito • Stress negativo

•• FamiliaritàFamiliarità

•• SessoSesso

•• EtàEtà

NON MODIFICABILI MODIFICABILI

Importante agire sui principali fattori di rischio coronarico:

FUMOFUMOFUMO

•• IlIl fumofumo danneggia il cuore danneggia il cuore favorendo l'favorendo l'aterosclerosiaterosclerosi e la e la trombosi.trombosi.

•• I fumatori di due pacchetti di I fumatori di due pacchetti di sigarette al giorno hanno sigarette al giorno hanno un'incidenza di morte per un'incidenza di morte per cardiopatia cardiopatia ischemicaischemica di 2di 2--3 3 volte maggiore rispetto ai non volte maggiore rispetto ai non fumatori.fumatori.

•• Smettere di fumare Smettere di fumare riduce il rischio riduce il rischio coronaricocoronarico..

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

• Fumo• Ipercolesterolemia

• Ipertensione arteriosa • Sedentarietà• Sovrappeso

• Diabete mellito • Stress negativo

•• FumoFumo•• IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

•• Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa •• SedentarietàSedentarietà•• SovrappesoSovrappeso

•• Diabete mellito Diabete mellito •• Stress negativoStress negativo

Target Colesterolo Ematico

• Prevenzione primaria:- Colesterolemia totale < 190 mg/dl - Colesterolemia LDL < 115 mg/dl

• Prevenzione secondaria e diabetici: - Colesterolemia totale < 175 mg/dl - Colesterolemia LDL < 100 mg/dl

• Colesterolemia HDL < 40 mg/dl nell’uomo o < 46 mg/dl nella donna e Trigliceridemia > 150 mg/dl indicano un aumento del rischio cardiovascolare.

Cosa fare in caso di ipercolesterolemia (I)

• Se colesterolo totale > 190 mg/dl: Valutare il rischio cardiovascolare totale.

• Se il paziente è a basso rischio: Modifiche dello stile di vita e controllo almeno ogni 5 anni

• Se il paziente è ad alto rischio: Modifiche dello stile di vita, valutazione di colesterolemia HDL, LDL e trigliceridemia; controllo dopo 3 mesi.

• Se dopo 3 mesi colesterolo totale > 190 mg/dl e LDL > 115 mg/dl : Modifiche dello stile di vita e terapia medica subito

• Se dopo 3 mesi colesterolo totale < 190 mg/dl e LDL < 115 mg/dl: Proseguire la modifiche dello stile di vita con follow-up annuale. Se il rischio cardiovascolare rimane alto considerare terapia medica

Cosa fare in caso di ipercolesterolemia (II)

ALIMENTI CONSIGLIATIALIMENTI CONSIGLIATIALIMENTI CONSIGLIATI

• Pesce

• Frutta e verdura

• Legumi (fagioli, piselli, ceci, ecc.)

• Carni magre (pollo senza pelle, coniglio, vitello)

• Latte scremato e prodotti caseari magri

•• PescePesce

•• Frutta e verduraFrutta e verdura

•• LegumiLegumi (fagioli, piselli, ceci, (fagioli, piselli, ceci, ecc.)ecc.)

•• Carni magreCarni magre (pollo senza (pollo senza pelle, coniglio, vitello)pelle, coniglio, vitello)

•• Latte scrematoLatte scremato e e prodotti prodotti caseari magri caseari magri M ILK

GY O R TU

M ILK

GY O R TU

ALIMENTI SCONSIGLIATIALIMENTI SCONSIGLIATIALIMENTI SCONSIGLIATI• Carni grasse (maiale, oca, anitra)

• Insaccati (salcicce, wurstel, salame)– preferire gli insaccati magri

come prosciutto crudo magro, bresaola, speck

• Grassi di derivazione animale(burro, lardo, strutto e panna)

– preferire gli oli vegetali, come l'olio di oliva, di mais, di semi di girasole.

• Carni grasse (maiale, oca, anitra)

• Insaccati (salcicce, wurstel, salame)– preferire gli insaccati magri

come prosciutto crudo magro, bresaola, speck

• Grassi di derivazione animale(burro, lardo, strutto e panna)

– preferire gli oli vegetali, come l'olio di oliva, di mais, di semi di girasole.

• Latte non scremato e prodotti Latte non scremato e prodotti caseari intericaseari interi..

•• FormaggiFormaggi,, specie se specie se a pasta dura e a pasta dura e stagionatistagionati (bel paese, groviera, (bel paese, groviera, provolone)preferire i prodotti freschi, provolone)preferire i prodotti freschi, come ricotta, fiocchi di latte, ecc.come ricotta, fiocchi di latte, ecc.

•• Cibi ad elevato contenuto di Cibi ad elevato contenuto di colesterolocolesterolo (uova, cervello, fegato(uova, cervello, fegato, , rognone, crostacei)rognone, crostacei)

LA DIETA MEDITERRANEALA DIETA MEDITERRANEA

• Elevato consumo di frutta, verdura, legumi, cereali, olio di oliva

• Consumo moderatamente alto di pesce

• Consumo da basso a moderato di latticini

• Basso consumo di carne, pollame e grassi saturi

• Consumo moderato di alcool, 1 bicchiere di vino o birra ai pasti.

• Elevato consumo di frutta, verdura, legumi, cereali, olio di oliva

• Consumo moderatamente alto di pesce

• Consumo da basso a moderato di latticini

• Basso consumo di carne, pollame e grassi saturi

• Consumo moderato di alcool, 1 bicchiere di vino o birra ai pasti.

M I LK

GY O RTU

M I LK

GY O RTU

ASTAPASTAPASTAPASTAP

Pravastatina

Troppo pochi pz trattati con statine !

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

• Fumo• Ipercolesterolemia

• Ipertensione arteriosa • Sedentarietà• Sovrappeso

• Diabete mellito • Stress negativo

• Fumo• Ipercolesterolemia

• Ipertensione arteriosa • Sedentarietà• Sovrappeso

• Diabete mellito • Stress negativo

IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSA

•• La riduzione dei valori di La riduzione dei valori di

pressione arteriosa riduce il pressione arteriosa riduce il

rischio di:rischio di:

–– ictus (50%)ictus (50%)

–– insufficienza cardiaca (50%)insufficienza cardiaca (50%)

–– cardiopatia cardiopatia ischemicaischemica (15%)(15%)

Classificazione dell’ipertensione arteriosa

CATEGORIA PA SISTOLICA PA DIASTOLICA

Ottimale < 120 < 80Normale 120-129 80-84Normale alta 130-139 85-89Ipert. Grado 1 140-159 90-99Ipert. Grado 2 160-179 100-109Ipert. Grado 3 > 180 > 110Ipert. Sist.Isolata

> 140 < 90

CATEGORIA PA SISTOLICA PA DIASTOLICA

Ottimale < 120 < 80Normale 120-129 80-84Normale alta 130-139 85-89Ipert. Grado 1 140-159 90-99Ipert. Grado 2 160-179 100-109Ipert. Grado 3 > 180 > 110Ipert. Sist.Isolata

> 140 < 90

IPERTENSIONE E RISCHIO CVS

Gestione dell’ipertensione arteriosa

• Se PAS > 180 mmHg e/o PAD > 110 mmHg: Modifiche dello stile di vita e terapia medica subito

• Se PAS > 140 mmHg e/o PAD > 90 mmHg (ma PAS <180 e PAD <110): valutare il rischio cardiovascolare totale Se il paziente è ad alto rischio o ha danno d’organo: Modifiche dello stile di vita e terapia medica subito

• Se il paziente è a basso rischio e senza danno d’organo: modifiche dello stile di vita e controlli pressori per alcuni mesi (3-12)

• Se dopo alcuni mesi PAS > 150 mmHg e/o PAD > 95 mmHg: terapia medica

• Se dopo alcuni mesi PAS 140-149 mmHg e/o PAD 90-94 mmHg: terapia medica solo se preferito dal paziente.

Terapia anti-ipertensiva (I)

• Obiettivi della terapia: PA < 140/90 mmHg (PA < 130/80 mmHg nei pazienti diabetici)

• Per iniziare e proseguire la terapia sono indicati: Diuretici, BetaDiuretici, Beta--bloccanti, ACE inibitori, Calciobloccanti, ACE inibitori, Calcio--antagonisti e ATII antagonistiantagonisti e ATII antagonisti

• Alfa bloccanti e altri antiipertensivi sono indicati nella terapia di associazione

• Il trattamento può essere iniziato con basse dosi di un singolo farmaco o di una associazione di due farmaci. Per lo più, sono necessari due o più farmaci per ottenere il risultato.

• I principali benefici della terapia anti-ipertensiva sono dovuti alla riduzione della pressione arteriosa “per se”

• La scelta dei farmaci da usare deve essere basata su vari fattori, quali: - Preferenze e precedenti esperienze del paziente con farmaci anti-ipertensivi - Profilo di rischio cardiovascolare - Eventuale presenza di danno d’organo o di patologie concomitanti

- Costi della terapia

Terapia anti-ipertensiva (II)

Indicazioni elettive delle principali classi di farmaci antiipertensivi

• Diuretici: Scompenso, Ipertensione sistolica isolata, Ipertensione nell’anziano.

• Beta-bloccanti: Angina, Post-IMA, Scompenso, Gravidanza, Tachiaritmie.

• Calcio-antagonisti: Ipertensione sistolica isolata, Ipertensione nell’anziano, Angina, Vasculopatia periferica.

• ACE-inibitori: Scompenso, Disfunzione VS, Post-IMA, Nefropatia non diabetica, Diabete tipo 1 con nefropatia.

• ATII antagonisti: Diabete tipo II con nefropatia Microalbuminuria diabetica, Tosse da ACE-I.

Associazioni di farmaci antiipertensivi

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

• Fumo• Ipercolesterolemia

• Ipertensione arteriosa • Sedentarietà• Sovrappeso

• Diabete mellito • Stress negativo

•• FumoFumo•• IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

•• Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa •• SedentarietàSedentarietà•• SovrappesoSovrappeso

•• Diabete mellito Diabete mellito •• Stress negativoStress negativo

SEDENTARIETA'SEDENTARIETA'SEDENTARIETA'

• La scarsità o l'assenza di attività fisica aumenta il rischio di sviluppare una malattia cardiovascolare

• L'allenamento fisico:

– tonifica i muscoli

– aiuta a prevenire l’obesità

– riduce la frequenza cardiaca e la pressione sotto sforzo

– riduce il colesterolo

•• La scarsità o l'assenza di attività La scarsità o l'assenza di attività fisica aumenta il rischio di fisica aumenta il rischio di sviluppare una malattia sviluppare una malattia cardiovascolarecardiovascolare

•• L'allenamento fisico:L'allenamento fisico:

–– tonifica i muscolitonifica i muscoli

–– aiuta a prevenire l’obesitàaiuta a prevenire l’obesità

–– riduce la frequenza cardiaca e riduce la frequenza cardiaca e la pressione sotto sforzola pressione sotto sforzo

–– riduce il colesteroloriduce il colesterolo

Henry Rousseau, Giocatori di palla ovaleHenry Rousseau, Giocatori di palla ovale

•• Fai un'Fai un'attività fisica attività fisica regolareregolare (almeno (almeno 30 minuti al giorno 30 minuti al giorno di attività aerobica di attività aerobica come la come la marciamarcia, la , la corsacorsa, il , il ciclismociclismo, il , il nuotonuoto e gli e gli esercizi esercizi a corpo liberoa corpo libero).).

SE VUOI STAR BENE

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

• Fumo• Ipercolesterolemia

• Ipertensione arteriosa • Sedentarietà• Sovrappeso

• Diabete mellito • Stress negativo

•• FumoFumo•• IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

•• Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa •• SedentarietàSedentarietà•• SovrappesoSovrappeso

•• Diabete mellito Diabete mellito •• Stress negativoStress negativo

SOVRAPPESO CORPOREOSOVRAPPESO CORPOREOSOVRAPPESO CORPOREO

Fernando Botero, Donna sedutaFernando Botero, Donna seduta

Dipende da una eccessiva alimentazionee da una ridotta attività fisica

L'aumento del peso corporeo aumenta il lavoro del cuore e concorre allo sviluppo dell'ipertensione e delle malattie metaboliche

Per valutarlo si usa il BMI (Body Mass Index)

BMI = Peso/statura

Sovrappeso: BMI > 25 Kg/m2 Obesità: BMI > 30 Kg/m2

E’ patologica anche una circonferenza addominale > 102 cm negli uomini e > 88 cm nelle donne.

•• Per ridurre il peso Per ridurre il peso corporeo si corporeo si raccomanda un raccomanda un programma programma combinato di combinato di attività fisicaattività fisica e e dieta a basso dieta a basso contenuto di contenuto di caloriecalorie..

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

• Fumo• Ipercolesterolemia

• Ipertensione arteriosa • Sedentarietà• Sovrappeso

• Diabete mellito• Stress negativo

•• FumoFumo•• IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

•• Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa •• SedentarietàSedentarietà•• SovrappesoSovrappeso

•• Diabete mellitoDiabete mellito•• Stress negativoStress negativo

Diabete mellito

•• Diabete tipo 1: terapia Diabete tipo 1: terapia insulinicainsulinica, dieta, dieta

•• Diabete tipo 2: dieta, Diabete tipo 2: dieta, riduzione del riduzione del sovrappesosovrappeso, , attività fisica. attività fisica. Terapia medica se queste Terapia medica se queste misure non sono misure non sono sufficientisufficienti

Valori desiderabili

Glic. < 110

PA <130/80

C.Tot <175

C.LDL <100

Valori desiderabili

Glic. < 110

PA <130/80

C.Tot <175

C.LDL <100

La sindrome metabolica“PZ ad alto rischio”

• Per porre la diagnosi di sindrome metabolica devono essere presenti tre o più delle seguenti caratteristiche:

1. Circonferenza di vita >102 cm nell’uomo, >88 cm nella donna

2. Livelli di trigliceridemia > 150 mg/dl3. Colesterolemia HDL <40 mg/dl nell’uomo, <50

mg/dl nelle donna4. Pressione arteriosa >130/85 mmHg5. Glicemia >110 mg/dl

FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILIFATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI

• Fumo• Ipercolesterolemia

• Ipertensione arteriosa • Sedentarietà• Sovrappeso

• Diabete mellito • Stress negativo

•• FumoFumo•• IpercolesterolemiaIpercolesterolemia

•• Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa •• SedentarietàSedentarietà•• SovrappesoSovrappeso

•• Diabete mellito Diabete mellito •• Stress negativoStress negativo

Lo stress occasionale non rappresenta generalmente un pericolo per la salute, mentre periodi prolungati stimolano la produzione di adrenalina che provoca un aumento della frequenza cardiaca e

della pressione arteriosa.

Il controllo dello stress può ridurre gli effetti negativi sul cuore.

Lo stress occasionale non rappresenta generalmente un pericolo Lo stress occasionale non rappresenta generalmente un pericolo per la salute, mentre periodi prolungati stimolano la produzioneper la salute, mentre periodi prolungati stimolano la produzione di di adrenalinaadrenalina che provoca un aumento della che provoca un aumento della frequenza cardiacafrequenza cardiaca e e

della della pressione arteriosapressione arteriosa..

Il controllo dello stress può ridurre gli effetti negativi sul cIl controllo dello stress può ridurre gli effetti negativi sul cuore.uore.Edouard Manet, Le déjeuner sur l’herbeEdouard Manet, Le déjeuner sur l’herbe

Quale atteggiamento nei confronti dei pzad elevato rischio cardiovascolare?

(prevenzione primaria)

• Utilizza lo SCORE per definire il livello di rischio cardiovascolare totale

• Consiglia rilevanti modifiche dello stile di vita (sospensione del fumo, dieta sana, aumento dell’attività fisica)

• Considera l’eventuale necessità di ridurre la pressione arteriosa, ridurre la colesterolemia e controllare la glicemia.

Quale atteggiamento nei confronti dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica?

(prevenzione secondaria)

• Consiglia rilevanti modifiche dello stile di vita (sospensione del fumo, dieta sana, aumento dell’attività fisica)

• Prescrivi Aspirina e Statine

• Considera l’eventuale necessità di Anti-ipertensivi, Beta-bloccanti e ACE-inibitori